KIỂM SOÁT NHP HAY TẦN SỐ TRONG ĐIỀU TR RUNG NHĨvnha.org.vn/upload/hoinghi/B7_RNKSnhiptanso.pdf · Kết luận: Chọn kiểm soát nhp hay tần số ? 3. Một tỷ lệ

KIỂM SOÁT NHỊP HAY TẦN SỐ

TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

TS BS TÔN THẤT MINH

PGĐ BV TIM TÂM ĐỨC

RUNG NHĨ LÀ LOẠI RỐI LOẠN NHỊP

RẤT THƯỜNG GẶP

RN anh hương lên:

1 trong sô 25 ngươi trương thanh >60 tuổi.1

1 trong sô 10 ngươi trương thanh >80 tuổi.1

6,8 triêu BN ơ Châu Âu va Hoa Ky bị rung nhĩ *1,2

* EU 2001, US 2006, both cited in 2006 guidelines

1. Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;38:1231-1265.

4,5 triêu

2,3 triêu

0 1 2 3 4 5

US

EU

3

Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

0.1 0.2 0.4 0.9 1.0

1.7 1.7

3.0 3.4

5.0 5.0

7.3 7.2

10.3

9.1

11.1

0

2

4

6

8

10

12

< 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85

Tuôi (năm)

Ty l

ê h

iên

mă

c %

TỶ LỆ MẮC RUNG NHĨ TĂNG DẦN THEO TUỔI

Nam

Nư

TỶ LỆ MẮC RUNG NHĨ DỰ ĐOÁN ĐẾN NĂM 2050

Ở HOA KỲ SẼ TĂNG GẤP 2,5 LẦN

Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Ng

ươ

i tr

ươ

ng

th

an

h b

i R

N (

triê

u)

Năm

2050 2045 2040 2035 2030 2025 2020 2015 2010 2005 2000 1995 1990 0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

2.08 2.44

2.26 2.66

2.94 3.33

3.80

4.34 4.78

5.16 5.42 5.61

Cơ chế Rung nhĩ

Hậu qua của Rung nhĩ

Cơ tim và huyết động:

Huyết động giảm.

Cơ tim: chức năng co bóp của nhĩ và thất đều giảm

Thuyên tăc:

Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ:

Giảm vận tốc dòng máu tại nhĩ và tiểu nhĩ.

Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand ơ nhĩ và tuần hoàn.

Tăng hoạt tính tiểu cầu và yếu tố đông máu như tăng

fibrinogen và D-dimer ơ bênh nhân rung nhĩ.

Tình trạng cản âm tự phát (spontaneous echocontrast). Ở

bênh nhân rung nhĩ, yếu tố dự đoán độc lập quyết đinh

mức độ cản âm tự phát gồm kích thước nhĩ trái, chức

năng thất trái, nồng độ fibrin và Hct, vận tốc dòng máu

trong tiểu nhĩ.

7

Xếp loại triêu chứng rung nhĩ (thang điểm EHRA)

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

Chiến lược Điều trị Rung nhĩ hiên nay

• Dư phong thuyên tăc-

huyết khôi

• Kiểm soat nhịp tim

• Kiểm soat tân sô tim

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906

Cac bước điều trị rung nhĩ


So sanh KS nhịp & KS tân sô. NC AFFIRM

So sanh KS nhịp & KS tân sô. NC RACE

Van Gelder IC et al N Engl J Med 2002; 347:1834

Kiểm soat nhịp hay tân sô


Khuyến cao kiểm soat tân sô rung nhĩ

TL: Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nov, 2011 13

Điều trị RN mới phát hiên

2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF.

Điều trị Rung nhĩ cơn tai phat (Recurrent paroxysmal AF)



Điều trị RN dai dẵng tai phat & RN mạn tính

Điều trị Rung nhĩ ơ BN suy tim

Andrew E. Darby et al; Circulation 2012, 125:945=957

Không nên cho hơn 2 trong 3 loại thuốc Ư/C ß, Digoxin, Amiodarone (hay bất cứ

loại thuốc khác co tác dụng Ư/c dẫn truyền) vì có thể gây nhip chậm, Blốc NT độ

III, vô tâm thu (class II - level C) ESC 2012

KIỂM

SOÁT

TẦN

SỐ

THẤT

Ở BN

SUY

TIM

19

Kiểm soat tân sô tim

(Chọn lưa thuôc dưa trên lôi sóng & bênh nền)


20

Hướng dẫn của ESC 2010: chọn lưa thuôc

kiểm soat tân sô


21

Kiểm soat tân sô tim tôi ưu


Kiểm soat nhịp hay tân sô

Class I :

KSTS: BN lớn

tuổi, EHRAs=1

KSN: EHRA ≥ 2

KSTS khi KSN

có RN tái phát

có TS thất đạt


Tiến trình chuyển nhịp cho BN rung nhĩ

Chuyển nhịp bằng sôc điên


Chuyển nhịp bằng thuôc


Khuyến cao chuyển nhịp bằng thuôc đ/v RN mới khơi phat

Phat đồ chuyển nhịp RN mới khơi phat

ĐT thuôc chông loạn nhịp va/hay ĐTT căt đôt để duy trì nhịp xoang

Kiểm soat nhịp bằng căt đôt

Chỉ đinh Class I:

RN kịch phat tai phat có

triêu chứng đang điều trị

thuôc (Amiodarone,

Dronedarone, Flecaine,

Propafenone, sotalol) mà

cân phai KSTS hơn nưa.

CĐ được thưc hiên ơ TT

có kinh nghiêm

Thuôc chuyển nhịp


THUỐC KIỂM SOÁT NHỊP TIM THEO TÌNH TRẠNG BỆNH

TRONG RUNG NHĨ

Nguyên tăc sử dụng thuôc chông loạn nhịp để

duy trì nhịp xoang

1. Treatment is motivated by attempts to reduce AF-related symptoms.

2. Efficacy of antiarrhythmic drugs to maintain sinus rhythm is modest.

3. Clinically successful antiarrhythmic drug therapy may reduce rather than eliminate recurrence of AF.

4. If one antiarrhythmic drug ‘fails’ a clinically acceptable response may be achieved with another agent.

5. Drug-induced proarrhythmia or extra-cardiac side-effects are frequent.

6. Safety rather than efficacy considerations should primarily guide the choice of antiarrhythmic agent.

33

Thuôc được khuyến cao kiểm soat nhịp


Tỷ lê RN tai phat thấp nhất với Amiodarone

Roy D et al N Engl J Med 2000; 342-913

Vai tro của Amiodarone trong cac hướng dẫn

ACCF /AHA/ESC Guidelines 2011

• Duy trì nhịp xoang

Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of

Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011

Kết luận: Chọn kiểm soat nhịp hay tân sô ?

• Kết qua nhưng N/C lâm sang cho thấy rằng KS nhịp hoặc tân

sô đều có thể chấp nhận được, với tỷ lê tử vong va ĐQ tương

đương nhau. Tuy nhiên đa sô tac gia muôn ap dụng pp KS tân

sô cho phân lớn BN (1), đặc biêt RN tai phat.

• Khuynh hướng chọn KS tân sô do nhưng yếu tô sau:

1. Kết qua N/C AFFIRM va RACE cho thấy tương đương nhau,

va có lẽ tôt hơn với KS tân sô, yêu câu chông đông cũng như

nhau. Một meta-analysis của 5 N/C cho thấy tử vong do mọi

nguyên nhân thấp hơn với K/S tân sô (13.0% vs 14.6% với KS

nhịp). Tỷ lê ĐQ thì tương đương (3.5% vs 3.9%).

2. Biến chứng gây loạn nhịp của cac thuôc chông loạn nhịp, cũng

như cac biến chứng do căt đôt qua catheter.

(1) Kapil Kumar, MD et al Rhythm control versus rate control in atrial

fibrillation 2012 UpTodate

Kết luận: Chọn kiểm soat nhịp hay tân sô ?

3. Một tỷ lê tai phat RN đang kể khi đang dùng thuôc chông loạn nhịp để điều trị duy trì sau khi chuyển nhịp xoang. Tỷ lê tai phat phat hiên trên lâm sang từ 20-60% /năm (1).Nếu theo dõi liên tục dai hạn tỷ lê tai phat lên đến 90%, nhiều cơn RN kéo gai hơn 48 giơ (2). Nguy cơ RN tai phat cao nhất ơ BN có cao huyết ap, lớn nhĩ trai, RN kéo dai hơn 1 năm, hoặc suy tim. (3)

4 Rung nhĩ mới phat hiên:Theo AAFP/ACC guideline: không sử dụng thương quy thuôc chông loạn nhịp để điều trị duy trì sau khi chuyển nhịp (4).

5 BN > 80 tuổi chiếm 30% BN rung nhĩ. KS nhịp thương không thích hợp vì nhưng lý do sau:

. Họ thương nhạy với tac dụng phụ gây loạn nhịp của thuôc.

. RN thương đã la mạn tính (1) Roy D et al. N Engl J Med 2000; 342:913 (2)Israel CW et al. Am J Coll Cardiol 2004; 43:47

(3) Ditrich HC et al. Am J Cardiol 1989; 63:193 (4) McNamara et al.Ann Intern Med 2003;139:1018

• XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

Documents

KIỂM SOÁT NHP HAY TẦN SỐ TRONG ĐIỀU TR RUNG NHĨvnha.org.vn/upload/hoinghi/B7_RNKSnhiptanso.pdf · Kết luận: Chọn kiểm soát nhp hay tần số ? 3. Một tỷ lệ