KÖK HÜRE NAKLİ YAPILAN HASTADA İMMÜNİZASYONkithemsireleri.com/FileUpload/ds394642/File/8... · Kızamık , Kabakulak ve Kızamıkçık Aşıları (MMR) anlı aşı (yetişkin+çocuk+adölesan)

I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ

SİBEL ÇİFTÇİ ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KEMİK İLİĞİ NAKLİ VE KÖK HÜCRE TEDAVİ MERKEZİ

KÖK HÜCRE NAKLİ YAPILAN HASTADA İMMÜNİZASYON


İMMÜNİZASYON:

Yapay olarak hastalıklardan korunmanın sağlanması ya da bağışıklık oluşturulması işlemidir.

İMMÜN YETMEZLİK:

Bağışıklık sisteminin yetersiz kaldığı durumlarda mikroplara karşı yeterli savaş verilememesidir.


Kök hücre nakli diğer tedavi yaklaşımlarına dirençli hematolojik maligniteler için küratif bir tedavi yöntemidir.

Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) tedavisi sırasında viral ve bakteriyel enfeksiyonlar önemli düzeyde morbidite ve mortalite nedenidir.

Hematology 2011


HKHN sonrası konağın sahip olduğu doğal ve kazanılmış bağışıklık ortadan kalkmakta, bağışıklık hafızası yitirilmektedir,

İmmün yetmezliği olan hastalarda;

sağlıklı kişilere oranla daha fazladır.

Ljungman P Bone Marrow Transplant. 2009;44:521-6.

-Enfeksiyonlara duyarlılık -Enfeksiyonun şiddeti ve süresi -Komplikasyonlar -Mortalite


İMMÜN SİSTEMİN YENİDEN YAPILANMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Altta yatan hastalık

Uygulanan tedaviler

Nakil öncesi hazırlık rejimleri

- Kemoterapi

- Radyoterapi

Transplant hücre tipi (periferik, kemik iliği, kord kanı)

Transplantasyon tipi (otolog,allogeneik)

Mackall C,BMT.2009


İMMÜN SİSTEMİN YENİDEN YAPILANMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

HLA uyum derecesi

Nakil sonrası süre

İmmünsüpresif tedavinin yoğunluğu

Kronik GVHH varlığı

Alıcının yaşı

Donörün immünitesi

Aşı doz sayıları

Mackallc,BMT.2009


HKHN’den sonra matür immün fonksiyonların

yeniden kazanılması zamanla olur;

Sitotoksik ve fagositik fonksiyonlar 100 gün

T ve B lenfositlerin fonksiyonlarını kazanması

1 yılı bulabilmektedir

Mackall C, Background to hematopoietic cell transplantation, including post transplant

immune recovery. BMT 2009; 44:457-62


HKHN Alıcılarında B Hücre Geri Dönüşümü

B hücre sayısı nakilden sonra 1-3 ay sıfıra yakındır. Normale dönmesi 3-12 ay olabilmektedir.

Nakil sonrası ritüksimab tedavisi B hücre düzelmesini, sonuncu dozdan sonra 6 ay geciktirebilir.


immune recovery. BMT 2009


HKHN Alıcılarında T Hücre Geri Dönüşümü

T hücre sayısı nakil sonrası 1-3 ay düşüktür (CD4+<200hücre /µL)

CD4+ sayısında düzelmeyi;

GVHH varlığı

Hasta yaşı etkiler

Kronik GVHH olmayan 18 yaş altında nakilden 6-9 ay

sonra CD4+ hücre sayısı >200 hücre /µL düzelebilir.




HKHN Alıcılarında T Hücre Geri Dönüşümü

Yetişkinlerde ise özellikle GVHH olanlarda CD4+ hücre sayısının >200 hücre /µL olması için 2 yıl süre gerekmektedir.




İMMÜN SİSTEMİN GERİ DÖNÜŞÜMÜ

Allogeneik ve Otolog HKHN sonrası alıcının aşılanmadığı durumlarda aşı ile önlenebilen hastalıklara ait antikor titreleri 1-10 yıllık süreçte azalmaktadır.

Bu nedenle HKHN alıcılarında aşılama, enfeksiyon ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmak için önemlidir.


İmmünite kaybı Allogeneik HKHN’ de Otolog HKHN’e oranla daha fazladır.

İmmün yapılanma otolog HKHN sonrası birkaç ay içerisinde tamamlanırken, allogeneik HKHN’de bu süreç 1 yıldan uzun sürebilmektedir.


HKHN hastasının yeniden bağışıklanması için immün durumunun düzeyi;

CD4+ hücre miktarı

İmmünglobülin düzeyi yeterli olmalıdır

CD4+<100/µL olması durumunda;

Birçok inaktif , subunit veya rekombinant aşı ile bağışıklama başarısızlıkla sonuçlanmış.

Bone Marrow Transplant. 2009


GVHH olanlarda aşılar (canlı aşı hariç) ertelenmemelidir.

Otolog ve Allogeneik HKHN yapılan hastaya, HKHN’den 2 yıl sonra;

- GVHH olmaması

- İmmünsüpresif tedavinin kesilmesinden 6 ay geçmesi durumunda,

canlı aşı yapılabilir.

Bone Marrow Transplant. 2009


İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA

ENFEKSİYON ETKENLERİ

Bakteriyel etkenler

Pnömokok

Hemofilus influenza Tip B

Meningokok

Difteri

Tetanoz

Boğmaca


İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA ENFEKSİYON ETKENLERİ

Viral etkenler

İnfluenza

Hepatit A

Hepatit B

Poliovirüs

Kızamık

Kızamıkçık

Kabakulak


İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA

ENFEKSİYON ETKENLERİ

Suçiçeği

Human Papillomavirüs

Tick-Borne-Encephalitis (Kene Kaynaklı Ensefalit)


Evidence-Based Rating Systems Used in the Hematopoietic Cell Transplantation(HCT) Guidelines(2)

Strength of recommendation

Category Definition ____

A Should always be offered

B Should generally be offered.

C Evidence for efficacy is insufficient to support for or against use, or evidence

might not outweigh adverse consequences , or cost of the approach. Optional.

D Moderate evidence for lack of efficacy or for adverse outcome supports a recommendation

against use. Should generally not be offered.

E Good evidence for lack of efficacy or for adverse outcome supports a recommendation against

use. Should never be offered.

Quality of evidence supporting the recommendation

I Evidence from at least one well-executed, randomized, controlled trial.

II Evidence from at least one well-designed clinical trial without randomization; cohort or

case–controlled analytic studies (preferably from more than one center); multiple time-series

studies; or dramatic results from uncontrolled experiments.

III Evidence from opinions of respected authorities based on clinical experience, descriptive

studies or reports of expert committees. ___________________________________________

Biol Blood Marrow Transplant 15:1143-1238,2009


Kanıtın Gücü Kanıt Seviyesi Tanımı

A kesinlikle önerilir

B genellikle önerilir

C opsiyonel

D genellikle önerilmez

E kesinlikle önerilmez

Kanıtın Kalitesi

I en az bir randomize çalışma

II en az bir non-randomize veya vaka kontrol veya kontrolsüz çalışma

III uzman görüşü

Evidence-Based Rating Systems Used in the Hematopoietic Cell Transplantation(HCT) Guidelines(2)


HKHT Sonrası Aşılama


Hemofilus İnfluenza Tip B

Konjuge aşı

Kök hücre alıcılarında 6. ayda başlanarak toplam 3 doz konjuge HIB aşısı yapılmalıdır. Ardışık dozların 1-3 aylık aralarla yapılması önerilmektedir. 18. ay ek 1 doz yapılmalıdır.

kanıt düzeyi yetişkin BII çocuk ve adölesan BII

Conference Report\ Vaccine 29(2011) 2825-2833


Difteri, Tetanoz Aşısı

Toksoid aşı

Tüm HKHN alıcıları difteri-tetanoz toksoidi ile

toplam 3 kez aşılanmalıdır. Aşılamaya 6-12. ayda

başlanmalıdır.

Ardışık dozlar 1-3 aylık aralarla uygulanmalıdır.

18. ay ek 1 doz uygulanmalıdır.


Difteri, Tetanoz Aşısı

Td: tam doz tetanoz toksoid/dozu azaltılmş difteri toksoid

TD: tam doz tetanoz toksoid / tam doz difteri toksoid

Nakil sonrası Td cevapsız olabilir, TD kullanılabilir.

kanıt düzeyi yetişkin BII çocuk ve adölesan BII



Boğmaca Aşısı

Asellüler aşı

HKHN sonrası asellüler boğmaca aşısı (bordetella pertussis) 6. ayda başlamalıdır. Aylık aralıklarla 3 doz verilmelidir. 18. ayda ek 1 doz uygulanmalıdır.

Monovalan boğmaca aşısı bulunmadığından kombine aşı kullanılmalıdır. (DTaP veya DTaP-Hib-IPV yetişkinler için, DTaP-IPV-HBV/Hib çocuklar ve adölesan için)

kanıt düzeyi yetişkin BIII çocuk ve adölesan BII



Pnömokok Aşısı

Konjuge pnömokok aşısı PCV (prevenar7 , synflorix 10, prevenar 13)

Polisakkarid pnömokok aşısı PPV

(pneumo23, pneumovax23)

HKHN alıcılarına 6. ayda başlanarak toplam 3 doz 18. ayda ek 1 doz uygulanmalıdır.


Pnömokok Aşısı

3 doz PCV aşısından sonra 1 doz PPV immün cevabı genişletmek, etkinliği artırmak amacıyla daha yararlıdır.

kanıt düzeyi yetişkin BI çocuk ve adölesan AII



Meningokok Aşısı

Polisakkarit aşı / Konjuge aşı

Çocuklar ve yetişkinlerde HKHN sonrası 6-12. ayda başlanarak 3 doz yapılır.

Sınırlı sayıda pediatrik çalışmada HKHN sonrası 12-18. ayda başlayan 3 doz meningokok tip C konjuge aşısı önemli immün tepkiler göstermiştir. Yetişkinlerde immunojeniktir.

kanıt düzeyi yetişkin CIII çocuk ve adölesan CIII



Kızamık , Kabakulak ve Kızamıkçık Aşıları

(MMR)

Canlı aşı (yetişkin+çocuk+adölesan)

Atenüe aşı (çocuk+adölesan)

HKHN’den sonra MMR aşısının üç antijenine karşı da immünitenin kaybolduğu veya oldukça azaldığı gösterilmiştir.

HKHN alıcılarına 24. aydan sonra 2 doz MMR aşısı önerilmektedir. Aktif GVHH varlığında ve immünsüpresif tedavi alanlarda kontrendikedir.


Kızamık , Kabakulak ve Kızamıkçık Aşıları (MMR)

kanıt düzeyi (immunocompetent) yetişkin CII/III çocuk ve adölesan BII

kanıt düzeyi (HKHN sonnrası < 24 ay, aktif kGVHH, immünsüpresyon) yetişkin EIII çocuk ve adölesan EIII



İnfluenza Aşısı

İnaktif aşı

HKHN’den 4-6 ay sonra uygulanır.

Her yaştaki HKHN alıcılarına hayat boyu mevsimsel inaktif influenza aşısı önerilir.

Toplumda salgın durumunda

Birinci doz HKHN’den sonra 6 aydan önce verildi ise

9 yaş altında

1 ay arayla 2 doz önerilmektedir.


İnfluenza Aşısı

GVHH ve immünsüpresyon devam ettikçe yıllık aşı programına devam edilmelidir

Diğer aile üyeleri ve sağlık çalışanlarının aşılanması önerilir

Kanıt düzeyi yetişkin AII çocuk ve adölesan AII



Hepatit A Aşısı

İnaktif aşı

HKHN sonrası antikor kaybı bildirilmiştir. HKHN’den 6-12 ay sonra;

Endemik bölgelerde yaşayanlara ve seyahat edenlere

Mesleki maruziyet nedeniyle risk altında olanlara 3 doz ve 1 ek doz aşı yapılmalıdır


Hepatit A Aşısı

Tüm pediatrik HKHN alıcılarında hepatit A aşısı 2 doz kullanılabilir.

Kanıt düzeyi yetişkin CIII çocuk ve adölesan CIII



Hepatit B Aşısı

İnaktif aşı

Hepatit B markerları negatif tüm hastalara HKHN’den 6 ay sonra başlanarak 3 doz 1 ay arayla, ilk dozdan 12 ay sonra(18.ay) ek 1 rapel doz HBV aşısı yapılmalıdır.

HKHN sonrası erken dönemde yapılan HBV aşısı genellikle etkisizdir.


Hepatit B Aşısı

Vericinin nakil öncesi aşılanması durumunda erken yanıt oluşabilir. Bu durumda da uzun dönem bağışıklığın sağlanması için ek aşılama gereklidir.

Yüzey antijeni (HBsAg) negatif /yüzey kor antikoru (HBcAb) pozitif olan alıcılarda nakil sonrası bağışıklığın kaybına bağlı reaktivasyon gelişebilir. Bu nedenle bu hasta grubuna erken aşılama düşünülmelidir.


Hepatit B Aşısı

HBV antikorları göstermeyen hastalara, HBsAg

pozitif vericiden HKHN yapılması planlandığında;

Alıcı nakil öncesi aşılanmalı

Lamivudin tedavisi başlanmalı

(immünsüpresif tedavi kesildikten 6-12 ay sonrasına kadar devam

edilmelidir.)

Aşı sonrası antikor titresi <10 IU/L ise, kök hücre infüzyonundan hemen önce HBIG(0,06 ml/kg ) yapılmalıdır


Hepatit B Aşısı

Aylık ALT ve HBV DNA izlemi yapılmalı ,HBV DNA pozitifleşmesi durumunda antiviral tedavi modifiye edilmelidir.

Kanıt düzeyi yetişkin BII çocuk ve adölesan BII



Polio Aşısı

İnaktif aşı HKHN’ den 6 ay sonra inaktif polio aşısı aylık

aralıklarla 3 doz, HKHN’den 18 ay sonra ek 1 doz uygulanmalıdır.

(intranazal ve oral polio aşısı canlı aşı olduğu için kullanımı kontrendike EIII)

Kanıt düzeyi yetişkin BII çocuk ve adölesan BII



Varisella Zoster Aşısı ( Suçiçeği Aşısı) ( VZV)

Suçiçeği (varivax) (canlı aşı)

Zona (zostavax) (canlı-atenüe aşı)

Güvenlik ve etkinliğine dair veriler sınırlıdır.

Canlı aşı kritelerine uyan HKHN hastalarına uygulanabilir.

HKHN alıcılarında transplantasyondan sonra 24. aydan önce yapılması kontrendikedir.


Varisella Zoster Aşısı ( Suçiçeği Aşısı) ( VZV)

Reaktivasyonu önlemek için uzun süre asiklovir tedavisi gerekmektedir.

kanıt düzeyi yetişkin Q çocuk ve adölesan EIII (< 24 ay, aktif GVHH veya immünsüpresyon) CIII (> 24 ay , aktif GVHH veya immünsüpresyon yoksa)



Human Papillomavirüs Aşısı

İnaktif Aşı

HKHN’den 6-12 ay sonra başlanarak HPV aşısı ile 3 doz aşılama düşünülebilir.

GVHH olan ve imünkompromize erkek ve yetişkin erkek ve kadınlarda da aşılama avantajlı olabilir.

Kanıt düzeyi yetişkin CIII çocuk ve adölesan CIII Conference Report\ Vaccine 29(2011) 2825-2833


Tick-Borne-Encephalitis (Kene Kaynaklı Ensefalit)

İnaktif Aşı

HKHN’den 6-12 ay sonra başlanarak 3 doz aşılama yapılabilir.

Endemik alanlarda lokal durumlarda uygun olabilir.

Nakil sonrası aşılanıldığında beklenilen immün cevaba neden olabileceğine dair veriler yoktur.

Kanıt düzeyi yetişkin CIII çocuk ve adölesan CIII



BCG Aşısı


KONTRENDİKE


Serolojik İzlem

Aşı sonrası test

Aşı cevabının değerlendirilmesi

Ek dozlara gerek olup olmadığının saptanması

Uzun dönem takip sırasında cevabın devamlılığını göstermek amacıyla önerilebilir

HBV, kızamık, kızamıkçık ve varisella için aşı öncesi seroloji kontrolü yapılması önerilmektedir.


Serolojik İzlem

HBV, kızamık ve varisella için aşı sonrası antikor titresinin kontrol edilmesi ve buna göre ek dozların yapılması önerilmektedir

HBV, kızamık, tetanoz, difteri ve polio bağışıklık durumu 4-5 yılda bir kontrol edilmelidir

İlk 4 yıllık süreçte pnömokok antikor ölçümü 2 yılda bir yapılmalıdır


Donör Aşılaması

Tetanoz , difteri, PCV, H. Ġnfluenza Tip B aĢılarının

nakil sonrası immüniteyi güçlendirdiği gösterilmiĢ

ancak rutin uygulama için öneri yoktur.


Kemik İliği Nakli Merkezlerinin Kendilerine Ait Uygun ve Uygulanabilir HKHN Aşı Programının Olması ve Seroloji İle Takip Edilmesi Önerilir




KİT HASTALARINDA AŞILAMA

1.doz 2.doz 3.doz

Hepatit B +12.ay +13-14.ay +18-24.ay

Td +12.ay +14.ay

IPV +12.ay +14.ay

Tdap+IPV +24.ay

Hib +12.ay +14.ay +24.ay

KPA +12.ay +14.ay

PPA +24.ay

Hepatit A +12.ay +18.ay

İnfluenza aşısı +6-12.ay (yıllık yapılmaya devam edilir)

MMR >+24.ay ( ilk dozdan 4-8 hafta sonra 2. doz önerilir)

Suçiçeği >24.ay

Meningokok

BCG KONTRENDİKE


Hepatit B aşısı: Sağlık ocaklarında bulunuyor

(Engerix-B, HBvaxPRO, GenHevac B,Euvax-B,Hepevax-Gene)

Td: Erişkin tipde difteri-tetanoz aşısı sağlık ocağında bulunuyor

IPV:Bu aşı yurt dışından getirtiliyor

(Imovax polio)

Tdap+IPV: Aileye eczaneden aldırılacak

(Adacel polio)

Hib: Aileye eczaneden aldırılacak

(Hiberix,Act-Hib)

KPA: Konjuge pnömokok aşısı .Sağlık ocağında bulunuyor

(Prevenar 13)

PPA: Polisakkarid pnömokok aşısı. Aileye eczaneden aldırılacak

(Pneumo 23, pneumovax 23)


Hepatit A: Aileye eczaneden aldırılacak

(Havrix, Avaxim erişkin form)

İnfluenza aşısı: Aileye eczaneden aldırılacak

(Fluarix, Vaxigrip)

MMR aşısı: Aileye eczaneden aldırılacak

(Priorix, MMR II)

Suçiçeği aşısı: KİT sonrası 24. aydan sonra uygulanabileceği önerilmektedir

Meningokok aşısı: Ülkenin meningokok aşılaması ile ilgili genel önerilerine bu

hastalarda da uyulması önerilmektedir


NOT:

Aşılama yapılmayan hastalarda 12-18 ay arasında antikorlar negatifleşebilir

Bu aşılama tablosu normal seyirde giden immunsupresif tedavisi kesilmiş, GVHH olmayan hastalar için geçerlidir

MMR ve suçiçeği canlı aşılardır. İmmünsüpresif tedavi kesildikten 6 ay sonra yapılmalıdır (hasta mutlaka 24.ayını doldurulmuş olmalıdır.)

Son IVIG den en az 6 ay geçmiş olmalıdır

IVIG aşılamaya immün cevabı bozar, immünizasyon sonrasında kaçınılmalıdır


NOT:

İnfluenza canlı aşı olmadığı için sezonundaki bütün hastalara yapılmalıdır

GVHH tedavisi alan hastalarda immunsüpresif kesildikten 3 ay sonra aşıları başlanabilir

Canlı aşılar 24.ayını doldurmuş olması şartı ile immunsüpresif kesildikten 6 ay sonra yapılabilir

Aile bireylerine ilk yıl canlı aşı yapılmamalıdır; mutlak yapılması gerekiyorsa nakil hastası 8-12 hafta canlı aşı uygulanan birey ile aynı ortamı paylaşmamalıdır




KAPADOKYA URANOS RESTAURANT AKġAM YEMEĞĠ

SAAT 17.45 de GEN-KÖK’TEN SERVĠSLER HAREKET EDECEKTĠR

Documents

KÖK HÜRE NAKLİ YAPILAN HASTADA İMMÜNİZASYONkithemsireleri.com/FileUpload/ds394642/File/8... · Kızamık , Kabakulak ve Kızamıkçık Aşıları (MMR) anlı aşı (yetişkin+çocuk+adölesan)