Klasifikasi Gagal Ginjal AkutGGA Prarenal Hipovolemiaa. Peningkatan pengeluaran cairan ekstrasel ; perdarahanb. Pengeluaran cairan saluran cerna ; muntah, diare, fistula enterokutanc. Pengeluaran cairan melalui ginjal; diuretik, diuresis osmotik, hipoadrenalisme, diabetes insipidus nefrogenikd. Sekuestrasi ekstravaskular; luka bakar, pankreatitis, hipoalbuminemia berat (hipoproteinemia)e. Penurunan asupan; dehidrasi, gangguan status mental Perubahan hemodinamika ginjal yang menyebabkan hipoperfusia. Keadaan curah jantung rendah: penyakit miokardium, katup dan perikardium (termasuk tamponade), hipertensi pulmonal atau emboli paru masif yang menyebabkan gagal jantung kanan dan kiri, gangguan aliran balik vena (sindrom kompartemen abdominal atau ventilasi tekanan postif)b. Vasodilatasi sistemik; sepsis, obat antihipertensi, afterload reducers, anafilaksisc. Vasokonstriksi ginjal; hiperkalemia, katekolamin, inhibitor kalsineurin, amfoterisin Bd. Gangguan respons autoregulasi ginjal: inhibitor siklooksIgenase (obat AINS), inhibitor angiostensin converting enzyme (ACE) atau penyekat reseptor angiostensin IIe. Sindrom hepatorenalGGA Intrinsik Obstruksi renovaskular (bilateral atau unilateral pada pasien dengan batu ginjal)a. Obstruksi arteri renalis; plak aterosklerotik, trombosis, emboli, aneurisma diseksi, vaskuitis pembuluh besarb. Obstruksi vana renalis; trombosis atau kompresi Penyakit glomerulus atau pembuluh daraha. Glomerulonefritis atau vaskulitisb. Lain-lain: mikroangiopati trombotik, hipertensi maligna, penyakit kolagen vaskular (lupus eritematosus sistemik, skleroderma), koagulasi intravaskular diseminata, preeklamsia Nekrosis tubular akuta. Iskemia; penyebab sama seperti untuk GGA prarena, tetapi umumnya cedera pemicunya lebih parah dan/atau lebih berkepanjanganb. Infeksi; dengan atau tanpa sepsisc. Toksin1. Eksogen; radiokontras, inhibitor kalsineurin, antibioik (aminoglikosida), kemoterapi (sisplatin), anti jamur (amfoterisin B), etilen glikol2. Endogen; rabdomiolisis, hemolisisGGA Pascarenal (obstruksi) Ureter (bilateral atau unilateral pada pasien dengan batu ginjal); batu, bekuan darah, papila yang luruh, kanker, kompresi eksternal (fibrosis retroperitoneal) Leher kandung kemih; neurogenic bladder, hipertrofi prostat, batu, bekuan darah, kanker Uretra: striktur atau katup kongenital

Daftar pustaka:Sudoyo, Aru W., et al., ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II, edisi V. Jakarta: EGC

Bagaimana sistem imun pada kasus Imunopatogenesis glomerulonefritisGlomerulonefritis adalah penyakit akibat respon imunologik dan hanya jenis tertentu saja yang secara pasti telah diketahui etiologinya. Proses imunologik diatur oleh berbagai faktor imunogenetik yang menentukan bagaimana individu merespons terhadap suatu kejadian. Secara garis besar dua mekanisme terjadinya GN yaitu circulating immune complex dan terbetuknya deposit kompleks imun secara in-situ. Antigen yang berperan pada pembentukan deposit in-situ dapat berasal dari komponen membran basal glomerulus (MBG) sendiri (fixed-antigen) atau substansi dari luar yang terjebak pada glomerulus (plated-antigen)Mekanisme pertama apabila Ag dari luar memicu terbetuknya Ab spesifik, lalu membentuk kompleks imun Ag-Ab yang ikut dalam sirkulasi. Kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang lalu akan berikatan dengan kompleks Ag-Ab. Kompleks imun yang mengalir dalam sirkulasi akan terjebak pada glomerulus dan mengendap di sub-endotel dan mesangium. Aktivasi sistem komplemen akan terus berjalan setelah terjadi pengendapan kompleks imun. Mekanisme kedua apabila Ab secara langsung berikatan dengan Ag yang merupakan komponen glomerulus. Alternatif lain jika Ag-non glomerulus yang bersifat kation terjebak pada bagian anionik glomerulus, diikuti dengan pengendapan Ab dan aktivasi komlemen secara lokal. Selain kedua mekanisme tersebut GN dapat dimediasi oleh imunitas seluler (cell-mediated immunity). Studi eksperimental membuktikan bahwa sel T dapat berperan langsung terhadap tiumbulnya proteinuria dan terbentuknya kresen pada GN kresentikDaftar pustaka:Sudoyo, Aru W., et al., ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II, edisi V. Jakarta: EGC

Pembentukan edema pada sindrom nefrotikSindrom nefrotik adalah kelainan glomerulus dengan ciri proteinuria (kehilangan protein melalui urin 3,5 g/hari), hipoalbuminemia, edema dan hiperlipidemia. Pasien dengan sindrom nefrotik juga mengalami volume plasma yang meningkat terkait dengan defek intrinsik ekskresi natrium dan air. Hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik berhubungan dengan kehilangan protein sehingga terjadi penurunan tekanan osmotik menyebabkan perpindahan caitan intravaskular ke interstisium dan memperberat pembentukan edema. Pada kondisi tertentu, kehilangan protein dan hipoalbumin Retensi natrium dan air oleh ginjaldapat sangat berat sehingga volume plasma menjadi berkurang yang menyebabkan penurunan Defek intrinsik ekskresi natrium dan airPenurunan VDAEhipoalbuminemiaGangguan fungsi ginjalProteinuriaPenurunan LFGperfusi ginjal yang juga merangsang retensi natrium dan air.

mekanisme retensi natrium dan air

ada 2 mekanisme yang menyebabkan terjadinya edemamekanisme underfilling adalah mekanisme edema yang disebabkan rendahnya kadar albumin serum yang mengakibatkan rendahnya tekanan osmotik plasma, kemudian akan diikuti peningkatan transudasi cairan dari kapiler ke ruang interstisial sesuai dengan hukum Starling, akibatnya volume darah yang beredar akan berkurang (underfilling) yang selanjutnya mengakibatkan perangsangan sekunder sistem renin angiostensi aldosteron yang meretensi natrium dan air pada tubulus distalis

proteinuria

hipoalbuminemia

Tekanan osmotik plasma menurun

Volume plasma menurun

retensiANP menurunRetensi airADH meningkat

Sistem renin angiostensin

Retensi Na

Edema

Skema hipotesis underfilling

Mekanisme overfillingPada beberapa pasien sindrom nefrotik terdapat kelainan yang bersifat primer yang menggangu ekskresi natrium pada tubulus distalis, sebagai akibatnya terjadi peningkatan volume darah, penekanan sistem renin angiostensin dan vasopresin. Kondisi volume darah yang meningkat yang disertai dengan rendahnya tekanan osmosis plasma mengakibatkan transudasi cairan dari kapiler ke interstisial sehingga terjadi edema.

Pembentukan edema pada gagal jantung kongestifGagal jantung kongestif ditandai kegagalan pompa jantung. Saat jantung mulai gagal memompa darah, darah akan terbendung pada sistem darah vena dan saat yang bersamaan volume darah pada arteri mulai berkurang. Pengurangan pengisian arteri ini (direfleksikan pada VDAE ) akan direspons oleh reseptor volume pada pembuluh darah arteri yang memicu aktivasi sistem saraf simpatis yang mengakibatkan vasokonstriksi sebagai usaha untuk mempertahankan curah jantung yang memadai. Akibat vasokonstriksi maka suplai darah akan diutamakan ke pembuluh darah otak, jantung dan paru, sementara ginjal dan organ lain akan mengalami penurunan aliran darah. Akibatnya VDAE akan berkurang dan ginjal akan menahan natrium dan air.Kondisi gagal jantung yang sangat berat juga akan terjadi hiponatremia. Ini terjadi karena ginjal lebih banyak menahan air dibanding natriu. Pada keadaan ini ADH akan meningkat dengan cepat dan akan terjadi pemekatan urin. Keadaan ini diperberat oleh tubulus proksimal yang menahan air dan natrium secara berlebihan sehingga produksi urin akan sangat berkurang. Di lain pihak ADH juga akan merangsang pusat rasa haus menyebabkan peningkatan masukan air Pembentukan edema pada sirosis hepatisSirosis hepatis ditandai oleh fibrosis jaringan hati yang luas dengan pembentukan nodul. Pada sirosis hepatis, fibrosis hati yang luas yang disertai distorsi struktur parenkim hati menyebabkan peningkatan tahanan sistem porta diikuti dengan terbentuknya pintas portosistemik baik intra maupun ekstra hati. Jika perubahan struktur parenkim berlanjut, vasodilatasi semakin berat menyebabkan tahanan perifer semakin menurun. Tubuh akan menafsirkan seolah-olah terjadi penurunan VDAE. Reaksi yang dikeluarkan untuk melawan keadaan ini dengan meningkatkan tonus saraf adrenergik. Hasil akhirnya adalah aktivasi sistem vasokonstriktor dan anti diuresis yakni sistem RAA, saraf simpatis dan ADH . peningkatan ADH akan menyebabkan retensi air. Aldosteron akan menyebabkan retensi garam sedangkan sistem saraf simpatis dan angiostensin akan menyebabkan penurunan LFG dan meningkatkan reabsorbsi garam pada tubulus proksimal.

EdemaEdema

ETIOLOGISekitar 75% GNAPS timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yangdisebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedangtipe 2, 49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit. Infeksi kuman streptokokus betahemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar10-15%.5Streptokokus sebagai penyebab GNAPS pertama kali dikemukakan oleh Lohlein padatahun 1907 dengan bukti timbulnya GNA setelah infeksi saluran nafas, kuman Streptokokus betahemolyticus golongan A dari isolasi dan meningkatnya titer anti-streptolisin pada serumpenderita. Protein M spesifik pada Streptokokus beta hemolitikus grup A diperkirakanmerupakan tipe nefritogenik. Protein M tipe 1, 2, 4 dan 12 berhubungan dengan infeksi salurannafas atas sedangkan tipe 47, 49, dan 55 berhubungan dengan infeksi kulit.3Faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinyaGNAPS. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukandisebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain diantaranya:4, 51. Bakteri: Streptokokus grup C, Meningococcocus, Streptoccocus viridans, Gonococcus,Leptospira, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi, dll2. Virus: Hepatitis B, varicella, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis epidemika3. Parasit: Malaria dan toksoplasmaStreptokokusStreptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara khas membentukpasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya. Merupakan golongan bakteri yangheterogen. Lebih dari 90% infeksi streptokokus pada manusia disebabkan oleh Streptokokushemolisis grup A.3-5, 10 Grup ini diberi nama spesies S. pyogenes. Bakteri ini hidup padamanusia di tenggorokan dan juga kulit. Penyakit yang sering disebabkan diantaranya adalahfaringitis, demam rematik dan glomerulonefritis.10S. pyogenes -hemolitik grup A mengeluarkan dua hemolisin, yaitu:a. Streptolisin OStreptolisin O merupakan suatu protein (BM 60.000) yang aktif menghemolisis dalamkeadaan tereduksi (mempunyai gugus-SH) tetapi cepat menjadi tidak aktif bila adaoksigen. Streptolisin O bergabung dengan antistreptolisin O, suatu antibodi yang timbulpada manusia setelah infeksi oleh streptokokus yang menghasilkan streptolisin O.Antibodi ini menghambat hemolisis oleh streptolisin O. Titer serum antistreptolisin O(ASO) yang melebihi 160-200 unit dianggap abnormal dan menunjukkan adanya infeksistreptokokus yang baru saja terjadi atau adanya kadar antibodi yang tetap tinggi setelahserangan infeksi pada orang yang hipersensitifitas.1, 3, 10b. Streptolisin SStreptolisin S merupakan suatu zat penyebab timbulnya zona hemolitik disekitar kolonistreptokokus yang tumbuh pada permukaan lempeng agar darah. Streptolisin S bukanantigen, tetapi zat ini dapat dihambat oleh penghambat non spesifik yang sering adadalam serum manusia dan hewan.1, 10

Gambar 1. Bakteri Streptokokus

Dapus:1. Madaio MP, Harrington JT. The diagnosis of glomerular diseases: acuteglomerulonephritis and the nephrotic syndrome. Arch Intern Med. 2001;161(1):25-34.3. Rodriguez B, Mezzano S. Acute postinfectious glomerulonephritis. Dalam: Avner ED,Harmon WE, Niaudet P, Yashikawa N, penyunting. Pediatric nephrology. edisi ke-6. Berlin:Springer; 2009. h. 743-55.4. Simckes AM, Spitzer A. Poststreptococcal acute glomerulonephritis. Pediatr Rev.1995;16(7):278-9.5. Smith JM, Faizan MK, Eddy AA. The child with acute nephritis syndrome. Dalam: WebbN, Postlethwaite R, penyunting. Clinical paediatric nephrology. edisi ke-3. New York: Oxford;2003. h. 367-80.10. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol Rev.2000;13(3):470-511.PencegahanMengingat terapi AKI yang belum sepenuhnya memuaskan,maka pencegahan sangat penting untuk dilakukan.Walaupun demikian sampai saat ini, tidak ada pencegahanumum yang dapat diberikan pada seorang dengan penyakitdasar yang dapat menyebabkan AKI,seperti usia lanjut danseseorang dengan PGK. Pencegahan AKI terbaik adalahdengan memperhatikan status hemodinamik seorang pasien,mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegahpenggunaan zat nefrotoksik maupun obat yang dapatmengganggu kompensasi ginjal pada seseorang dengangangguan fungsi ginjal. Dopamin dosis ginjal maupun diuretiktidak terbukti efektif mencegah terjadinya AKI.14,19,2714.Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, epidemiology andoutcomes of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol.2008;3:844-861.19.Gill N, Nally Jr JV, Fatica RA. Renal failure secondary to acutetubular necrosis. Chest. 2005;128;2847-2863.27.OLeary MJ, Bihari DJ. Preventing renal failure in the criticallyill:There are no magic bullets-just high quality intensive care. BrMed J. 2001;322:1437-9.

Manifestasi klinis (1,2,3,4)Protenuria : > 3.0 gr/24 jam. Perubahan pada membrana dasar glomerulus menyebabkan peningkatan permebilitas glomerulus terhadap protein plasma yaitu albumin.Hipoalbuminemia : albumin serum 3,5 g/1,73m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemi ( 40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam; biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari. Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien dengan tipe yang lain. Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum < 2.5 g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. Kadar kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 1-3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria. HematuriaHematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik. Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan SNKM. Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.

Hipertensi a. Gangguan keseimbangan natrium (sodium homeostasis) Gangguan keseimbangan natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi ringan dan sedang. b. Peranan sistem renin-angiotensin-aldosteron biasanya pada hipertensi berat. Hipertensi dapat dikendalikan dengan obat-obatan yang dapat menurunkan konsentrasi renin, atau tindakan nefrektomi. c. Substansi renal medullary hypotensive factors, diduga prostaglandin. Penurunan konsentrasi dari zat ini menyebabkan hipertensi2 Copy and WIN : http://ow.ly/KNICZHipertensiPatogenesis hipertensi ginjal sangat kompleks. LEDINGHAM (1971) mengemukakan hipotesis mungkin akibat dari dua atau tiga faktor berikut:a.Gangguan keseimbangan natrium (sodium homeostasis)Gangguan keseimbangan natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi ringan dan sedang.b.Peranan sistem renin-angiotensin-aldosteron biasanya pada hipertensi berat. Hipertensi dapat dikendalikan dengan obat-obatan yang dapat menurunkan konsentrasi renin, atau tindakan drastis nefrektomi.c.Substansi renal medullary hypotensive factors, diduga prostaglandin. Penurunan konsentrasi dari zat ini menyebabkan hipertensi

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 17. Philadelphia; 2004. h 1813-1814 Copy and WIN : http://ow.ly/KNICZ

Copy and WIN :http://ow.ly/KNICZCopy and WIN :http://ow.ly/KNICZHipertensi selalu terjadi meskipun peningkatan tekanan darah mungkin hanya sedang. Hipertensi terjadi akibat ekspansi volume cairan ekstrasel (ECF) atau akibat vasospasme masih belum diketahui dengna jelas.1,2EdemaEdemaEdemaEdemaEdema