Klasifikacije mentalnih poremećaja

Razvoj psihijatrijske klasifikacije

• Kraepelin (1899): psihoze

dementija manično- praecox depresivna

↘↘↘ paranoidna hebefrena katatona

• SZO (1949) – klasifikaciji bolesti i uzroka smrti (ICD-6) dodat je i deo sa psihološkim poremećajima

• APA (1952) – DSM-I daje svoju klasifikaciju

Klasifikacije u prvoj polovini XX veka

• Odražavaju teorijska stanovišta dinamskih I psihosocijalno orjentisanih psihijatara, posebno Adolfa Mejera

• Dijagnoze imaju minornu ulogu u kliničkoj praksi• Ne postoji jasna granica između poremećaja i normalnosti – svi ljudi su u nekom stepenu i/ili nekad u

životu poremećeni• Ne postoje jasne granice između lakših (neuroza) i težih poremećaja (psihoza).• Psihoanaliza (psihijatrija) širi polje delovanja na nekliničke fenomene (probleme življenja).

DSM-III (1980)

• Revolucija u psihijatriji

• Nova klasifikacija je:• kategorijalna, • Sindromološka • empirijski zasnovana, • ateoretična, • multiaksialna, • validna i pouzdana, • usklađena sa ICD-9 (1977).

DSM-III revolucija

• Uzrok - kriza psihijatrije 70-tih godina

• Antipsihijatrija • Fondovi za socijalno osiguranje finansiraju lečenje trivijalnih problema sa nepoznatom

efikasnošću• Razvoj psihofarmaka – farmaceutske kuće zahtevaju precizne dijagnoze• Preuzimanje psihoterapije od strane suparničkih struka• Nezadovoljstvo istraživača stanjem u klasifikaciji• Kompjuterizacija u istraživanjima

Nastanak DSM-III

• Spitzer, R. krajem 70-tih dobija zadatak da revidira DSM-II tako da ga usaglasi sa ICD-9. • Njegove ambicije su međutim bile da objektivizira klasifikaciju i uvede operacionalne definicije

poremećaja • Klasifikacija je trebalo da približi psihijatriju ostalim medicinskim granama. • Približavanje medicini je ujedno i približavanje biološkoj i farmakološkoj orjentaciji

DSM-III revolucija

• DSM-III nastaje po uzoru na (od psihoanalize potisnutu) Krepelinovu klasifikaciju • Preuzet je dijagnostički model iz medicine gde je dijagnoza „kamen temeljac medicinske prakse i

kliničkog istraživanja”• Naglašavaju se kategorije bolesti, a ne kontinuumi sa nejasnom granicom između normalnog i

nenormalnog ponašanja i između pojedinih poremećaja - sindromološki pristup • Klasifikacija je bazirana na vidljivim simptomima, a ne etiološkim mehanizmima koji im leže u osnovi –

cilj je da odražava trenutno stanje stvari, a to je nedovoljno poznavanje etiologije - ateoretičnost. Krajnja perspektiva je otkrivanje etioloških činilaca

Revidirajući prethodnu klasifikaciju Špicer polazi od Fajnerovih kriterijuma (Feighner,1972) za sledeće poremećaje:

• Primarni afektivni poremećaji Alkoholizam • Sekundarni afektivni poremećaji Zavisnost od droga • Shizofrenija Mentalna retardacija • Anksiozna neuroza Homoseksualnost • Opsesivno kompulzivna neuroza Transseksualizam • Fobična neuroza Transseksualizam • Histerija Anoreksija nervoza • Antisocijalni poremećaj ličnosti

Ishod revolucije

• Do sredine osamdesetih, preokret od psihosocijalnog, dimenzionalnog, dinamskog, ka kategorijalnom, na simptomima baziranom gledištu na mentalne poremećaje, je bio kompletan.

• Sledeće revizije (DSM-III-R i DSM-IV-TR) su samo još više učvrstile transformaciju psihijatrije i mentalnog zdravlja koja je počela osamdesetih sa DSM-III.

• ICD-9 i ICD-10 prate isti trend, kao i trend sve većeg međusobnog približavanja• Jača pretpostavka da ključni simptomi mentalnih poremećaja proizilaze iz nekog oblika poremećenog

funkcionisanja mozga. • Zato psihoterapija postaje primaran domen kliničkih psihologa, savetnika i socijalnih radnika. • Psihofarmakološka terapija postaje „privatno vlasništvo” medicinski obučenih psihijatara.

Doprinosi DSM-III

• Mentalno zdravstvene profesije konačno imaju zajednički jezik, koji takođe olakšava i komunikaciju sa fondovima koji plaćaju troškove lečenja i sa organizacijama koje plaćaju istraživanja u oblasti mentalnog zdravlja i psihofarmakologije.

• Klasifikacija čini ogroman podsticaj za istraživanja. Farmaceutske kuće se posebno brinu za popularizaciju i dominaciju DSM-III, jer se farmaci bez dokazane efikasnosti ne mogu reklamirati i prodavati.

• DSM-III, kao i njeni sledbenici iniciraju veliki broj istraživanja koja za cilj imaju proveru validnosti i pouzdanosti poremećaja koji su ušli u klasifikaciju, kao i poremećaja koji su potencijalni kandidati za ulazak u naredne revizije.

Kritike sadašnjih klasifikacija

KomorbidnostHeterogenost unutar kategorijaProblem praga i mehanizma zaprocenu težineNOSPouzdanostValjanostEtičnost

Izmene u novim klasifikacijama DSM-V i ICD-10

Nema revolucionarnih izmena, osnov su prethodne klasifikacije, na koje se “nadograđuju”:

• Dimenzionalnost, kod nekih, poremećaja• Procena transdijagnostičkih dimenzija nezavisno od dijagnoze • Nove dijagnoze: ogorčenost, kompulzivna kupovina, internet zavisnost, predmenstrualna disforija• Izbacuju se iz nomenklature: agorafobija bez paničnih napada, većina podvrsta sch...• Najveće promene pretpeli poremećaji ličnosti i sch • Dalje približavanje ICD i DSM klasifikacije – izbacivanje osa

Nova definicija poremećaja (DSM-V)

A Bihejvioralni ili psihološki sindrom ili obrazac koji se javlja kod osobe B. Posledica koga je klinički značajan distres (bolni simptom) ili nesposobnost ( oštećenje jedne ili više važnih oblasti funkcionisanja) C. Koji ne sme biti samo očekivani odgovor na uobičajene stresore i gubitkeD. Koji odražava psihobiološku disfunkciju koja mu je u osnoviE. Koji nije primarno rezultat socijalne devijacije ili konflikta sa društvomF.Kada se odlučauje da li da se mentalno/psihijatrijsko stanje doda ili ne doda nomenklaturi, potencijalna dobrobit (npr.bolja nega pacijenta, stimulišu se nova istraživanja) mora prevazilaziti potencijalne štete (npr. povredu neke individue, zloupotrebu dijagnoze)Neki alternativni modeli prikazivanja (grupa) mentalnih poremećaja

Telegenova grupa, faktorska istraživanja emocija Integrativni hijerarhijski model anksioznih i depresivnih poremećaja(Watson, 2005)

Panično –agorafobični spektar (Cassano i sar, 1995, 1997, 1999)

Domeni panično-agorafobičnog spektra Separaciona anksioznost Panični simptomi Poremećaji definisani kriterijumima DSM ili ICDOsetljivost na stres Osetljivost na supstance Poremećaji koji pripadaju spektru Anksiozna iščekivanja Agorafobija Ostale fobije Osetljivost/potreba za (raz)uveravanjem

Opsesivno-kompulzivni spektar poremećaja (Hollander, 2005)

Preokupiranost telom i izgledom Neurološki poremećaji OCD DismorfofobijaDepersonalizacijaAnoreksijaHipohondrijaza Seksualne kompulzijeTrihotilomanijaPatološko kockanjeKleptomanijaSamopovređivanjeTuretov sindromAutizam i dr. Impulsivni poremećaji

Veza dimenzija FFM i PL na nivou osnovnih dimenzija (Bagby et.al., 2005)

Cloninger-ova (1999) “Kocka karaktera”:

Podtipovi karaktera koji nastaju ukrštanjem dimenzija karaktera

shizofrenija

• shizofrenija

• od grčkih reči:

schizein – rascepati, razdeliti

phren - duša

• koncept shizofrenije uveli: Kraepelin – dementia praecox; Bleuler – shizofrenija

• “četiri A” (E.Bleuler):

1. apatija- zaravnjenost afekta2. asocijacije – por. u asocijativnom toku3. autizam4. ambivalencija/ fragmentirani emocionalni odgovori5. shizofrenija (Sch)

Schneider,u simptome I reda uvodi: sumanutosti i halucinacijeShizofrenija – grupa psihotičnih poremećajaporemećaji u: emocijama,kogniciji (mišljenje,percepcija,pažnja) , ponašanju, socijalnom funkcionisanjuneurokognitivni poremećaj, sa različitim simptomima i znacima koji su odraz propadajućih efekata fundamentalnog kognitivnog deficita

Shizofrenija – kognitivni simptomi

• Poremećaj pažnje (povezan sa psihomotornim nemirom i poremećajima mišljenja po formi i/ili odraz preokupacije sumanutim idejama i halucinacijama)

• Poremećaji izvršnih funkcija – poremećaj sposobnosti da odabere zadatak i počne njegovo izvršavanje; ne može da formuliše plan (povezano sa oskudnim govorom, zaravnjenim afektom i aspontanošću); poremećaj sposobnosti davanja adekvatnih odgovora (povezano sa poremećajem mišljenja po formi)

• Poremećaj radne memorije – ponašanje se ne zasniva na unutrašnjim idejama i mislima već je rukovodjeno spoljašnjim (irelevantnim) stimulusima

• podela prema manifestaciji simptoma- pozitivni (produktivni) i

- negativni (neproduktivni)

pozitivni simptomi Sch• nepovezan (disociran govor)-do salate od reči• sumanute ideje

+ ideje o “posedovanju misli”• halucinacije• paratimija i paramimija

• poremećaji volje /ambivalencija, ambitendencija

negativni simptomi sch

• bezvoljnost – hipobulija/abulija, nedostatak volje/interesovanja/motivacije za svakodnevne aktivnosti (briga o sebi)

• alogija – “siromaštvo” govora, do mutizma• anhedonija• zaravnjenost afekta(praznina)• narušenost pažnje – nemogućnost koncentracije• DRUGI SIMPTOMI: katatoni simptomi, neadekvatan afekat

3 dimenzije shizofrenih simptoma

1. Psihotična dimenzija: halucinacije i sumanutosti (gubitak “ego granica”)2. Dezorganizovana dimenzija: poremećaji mišljenja po formi, dezorganizovano (bizarno) ponašanje,

katatoni fenomeni, neadekvatan afekat3. Negativna dimenzija: alogija, zaravnjen afekat, hipobulija/abulija, apragmatizam, anhedonija,

poremećaji pažnje

• podela Sch prema DSM-IV

1. Dezorganizovana Sch2. Katatona Sch3. Paranoidna Sch4. Nediferencirana Sch5. Rezidualni tip• simptomi moraju trajati najmanje 6 meseci: 1 mesec aktivna faza simptoma, uglavnom pozitivnih; pre

toga tzv prodromalna faza; posle toga tzv rezidualna faza

dezorganizovana (hebefrena) Sch• difuzni,regresivni simptomi• halucinacije i sumanutosti (sadržaj: seksualne, hipohondrijske/cenestetske, religiozne, persekutorne,

često bizarne) – profuzne, dezorganizovane• govor disociran – do salate od reči• dezorganizovano ponašanje (nemogućnost socijalnog funkcionisanja)• zaravnjen afekatKatatona Sch• poremećaj u “motornom funkcionisanju” od katatonog stupora do uznemirenosti (pomame)• ekstremni negativizam ili mutizam• čudni voljni pokreti, manirizam, stereotipije• eholalija, ehopraksijaParanoidna Sch• prisustvo sumanutosti – najčešće persekucija ili gransioznih sum. ideja, ljubomore• akustičke, jasne halucinacije• ideje odnosa i interpretativne sumanutosti• mogu emocionalno biti “očuvani”(emocionalno reagovati na spoljašnje dogadjaje); rigidni i formalni u

interpersonalnom kontaktu• često razdražljivi, nasilni, uznemireni do agitacijeNediferencirana Sch• sumanutosti• halucinacije• dezorganizovan govor (iskliznuće, disocijacija)• poremećaj u ponašanju• zaravnjenost afekta, bezvoljnost, alogija• nema simptoma dezorganizovane, katatone ili paranoidne schRezidualna Sch• Nema “simptoma aktivne faze / uglavnom pozitivnih”• mogu trajati neki od negativnih simptoma• zaravnjen afekat • neobično/ekkscentrično ponšanje

epidemiologija

• prevalneca izmedju 0,5% do 1%• u bilo kojim godinama, ali najčešće 20-tim

(ranije kod muškaraca), za žene oko 27-me• godine kada se bolest javlja pod uticajem genetskih i spoljašnjih faktora• redje se: žene, ostvaruju pratnerske ili seksualne relacije; pripadaju nižoj socioekonomskoj klasi• 1 od 10 izvrši suicid

Tok i ishod

• Premorbidna ličnost – shizoidne karakteristike kod ¼ obolelih• Prodromalna faza (nekoliko meseci-nekoliko godina) – socijalno povlačenje, diskretne promene u

ponašanju i emocijama, neefikasnost, bezvoljnost, čudne ideje i preokupacije• Faza aktivnih simptoma• Nakon “prve epizode” periodi poboljšanja i pogoršanja (progresija poremećaja)

• Rezidualna faza – dominiraju negativni simptomi• 10% pacijenata izvrši suicid

Etiologija - biološki faktori, genetika

• predispozicija se prenosi genetski• porodične studije: genetska predispozicija + okruženje• 1 roditelj sch – šanse za decu 5%-6%• brat ili sestra Sch – drugi brat ili sestra 10% šansi za Sch• 46% šanse za decu ako oba roditelja imaju Sch• 46% konkordantnost za identične blizance• nasledjivanje- poligensko i multifaktorijalno

Etiologija - biološki faktori, neuropatologija

• Povećanje bočnih komora mozga (povezano sa lošim premorbidnim funkcionisanjem i kognitivnim simptomima), proširenje sulkusa, atrofija mozga

• Abnormalnosti pojedinih delova mozga: talamusa, temporalnog režnja, hipokampusa i bazalnih ganglija (narušena funkcionalna povezanost ovih regiona mozga)

• Hipofrontalnost- korelira sa izraženim negativnim simptomima• Neuropatološki supstrat se može videti kod primomanifestacije, u premorbidnom periodu – ovo upućuje

na pretpostavku da je shizofrenija neurorazvojni poremećaj

Etiologija - biološki faktori, neuropatologija

• Sch kao neurorazvojni pormećaj: poremećaj u bilo kojoj fazi razvoja mozga: migracija neurona, formiranje sinapsi i neuronalnih mreža, apoptoza neurona

• Na neurorazvojne mehanizme tokom trajanja poremećaja nadovezuju se neurodegenerativni mehanizmi• Faktori koji dovode do poremećaja razvoja u CNS-u – genetski faktori, virusne infekcije (intrauterino),

oštećenja CNS-a tokom radjanja

Etiologija - biološki faktori, neurobiohemija

• Poremećaj u neurotransmisiji dopamina, serotonina i glutamata• Nejasno da li su poremećaji neurotransmisije uzrok poremećaja ili patofiziološki korelat• Delovanje antipsihotika zasnovano na poremećajima neurotransmisije

Etiologija- psihosocijalni faktori

• Sadejstvo bioloških i psihosocijalnih faktora• Životni dogadjaji koji prethode ispoljavanju (promena okruženja i/ili sticanje nove socijalne uloge) – kod

predisponiranih osoba• Odrastanje u odredjenoj porodičnoj sredini• Patoplastični uticaj psihosocijalnih faktora

Shizofrenija

Kriterijumi prema ICD-10

Od sledećih kriterijuma dovoljan je 1 jasan simptom za dg.:

• a) Eho misli, nametanje ili oduzimanje misli i emitovanje misli • (b) Sumanute ideje upravljanja uticaja I pasivnosti, -osoba ima osećaj da joj se telo ili ekstremiteti,

misli ili aktivnosti dešavaju pod uticajem neke sile – bez njihove volje• (c) Halucinatorni glasovi koji komentarišu pacijentovo ponašanje ili diskutuju o pacijentu između

sebe ili postoje druge vrste halucinacija koje dolaze iz delova tela• (d) trajne sumanutosti drugih vrsta koje nisu kulturološki objašnjive i potpuno su nemoguće • Glasovi koji komentarišu

Čuju se za vreme ili nakon aktivnosti.

• Domaćica je čula glas koji dolazi iz kuće preko puta • Glas teče neprekidno, ravno i monotono opisujući sve što ona radi, uz primesu kritičkih komentara• “Ona guli krompir, dobila je žulj od noža, ne želi taj krompir, vraća ga nazad, jer misli da ima

duguljast oblik kao penis, ona ima prljave misli, ona guli krompir, sada ga pere” • Doživljaj oduzimanja misli

‘Razmišljam o svojoj majsci i iznenada misli mi isisava frenološki vakuum ekstraktor i ne ostaje mi ništa u glavi, um mi je prazan.”

Ozvučene misli (emitovanje misli)

Student, 21 godinu star, kaže:

• “Dok razmišljam, misli mi napuštaju glavu na nekoj vrsti mentalne trake na kasi. Svi oko mene treba samo da propuste traku kroz svoj um i znaće moje misli”

• Nametanje (ubacivanje) misli • “ Gledam napolje kroz prozor i mislim kako bašta izgleda lepo i trava je baš fina, ali misli Krisa Evansa

ulaze u moj mozak. Nema drugih misli, samo njegove... On koristi moj um kao ekran i projektuje svoje misli na njega kao kad bljesneš svetlo na sliku.

Kriterijumi prema ICD-10

Od sledećih simptoma potrebno je bar 2 za dg.

(e)trajne halucinacije u bilo kom modalitetu kada su udružene bilo sa sumanutostima bez jasnog afektivnog sadržaja ili trajnim precenjenim idejama, ili kada se javljaju svaki dan nedeljama ili mesecima

(f) blokovi ili ubacivanja u misoni tok što rezultuje nekoherentnošću, digresijama, neologizmima.

(g) katatono ponašanje kao uzbuđenje, manirizmi, voštana fleksibilnost, negativizam, mutizam, stupor

(h)"negativni" simptomi, kao apatija, osiromašen govor, zaravnjen ili neadekvatan afekat što rezultuje socijalnim povlačenjem i otežanim socijalnim ponašenjem (ne zbog lekova ili depresije)

značajna i trajna promena u opštem kvalitetu nekih aspekata ponašanja kao npr. gubitak interesovanja, besciljnost, preokupiranost sobom i socijalno povlačenje

Bar 1 iz prve ili bar 2 iz druge grupe simptoma potrebno je da su prisutni bar mesec dana za dg.

Ako su simptomi prisutni manje od 1 mesec - akutni shizofreniformni psihotični poremećaj

Jednomesečni period se odnosi samo na jasno prisustvo simptoma iz prethodne liste, a ne i druge oblike izmenjenog ponašanja u prodromalnoj fazi

B. Socijalno/profesionalno nefunkcionisanje

C. Trajanje 6 meseci (bar 1 mesec aktive faze i preostalo vreme prodromalni i/ ili rezidualni simptomi)

D. Isključiti shizoafektivni i afektivni poremećaj

E. Isključiti stanja uslovljena zloupotrebom supstanci i opštezdravstvenim faktorima

F. Isključiti pervazivne razvojne poremećaje (npr. autizam) kao objašnjenje simptoma

Dodatni kriterijumi u DSM-IV

Kliničke osobine SCH koje su zasnovane na uverljivoj istraživačkoj dokumentaciji

Empirijski podržane kliničke manifestacije grupisane su u sledeće domene

Pozitivni simptomi Negativni simptomi Dezorganizacija mišljenja i ponašanja Afektivni simptomi Motorni simptomi i katatonija Kognitivni simptomi Anksioznost Nedostatak uvida Minorne telesne abnormalnosti Neurološki znaci

Rajiv Tandon, Henry A. Nasrallah, Matcheri S. Keshavan

Pozitivni simptomi

Pozitivni simptomi (simptomi poremećaja kontakta sa realnošću) Halucinacije (najčešće persekucije i ideje odnosa) Sumanutosti (najčešći preteći i optužujući glasovi) Specifičnost za SCH – neusaglašenost sa afektom i bizarni sadržaj Dopaminergična mezolimbička hiperaktivnost je osnova Najosetljiviji su na farmakoterapiju

Negativni simptomi Podrazumevaju otupljivanje ili gubitak niza afektivnih i konativnih funkcija

Oštećenje afektivne ekspresije (zaravnjen afekat) Abulija Anhedonija Redukovana potreba za društvom Primarni (sch) i sekundarni (soc. deprivacija, neuroleptici, depresija) negativni simptomi

Koncepcije odnosa sch i negativnih simptoma Kategorijalna – dve vrste sch Dimenzionalna – prisutni su kod svih u različitom stepenu

Otporni na neuroleptike Nedovoljno jasna patofiziologija u osnovi

Dezorganizovano mišljenje i ponašanje

Formalni poremećaji mišljenja koji se odnose na raspad logične, progresivne i cilju usmerene prirode misaonog procesa (ranija terminologija disociran misaoni tok)

okolišavno, tangencijalno mišljenje neologizmi, agramatizmi salata od reči osiromašen misaoni sadržaj

Poremećaji ponašanja – neusklađen afekat, čudno oblačenje Nisu specifičan niti ključan simptom sch Heritabilnost visoka Loša prognoza Nepoznat precizan mehanizam u osnovi poremećaja

Afektivitet

Problemi u afektivnom doživljavanju i izražavanju Afektivitet neprimeren situaciji Afektivna zaravnjenost, neizmoduliranost, hladnoća Emocionalna uzbuđenost i preosetljivost Depresivno raspoloženje (kao deo poremećaja, zbog uvida, zbog komorbidne depresije, kao

nuzefekat th.)

Motorni simptomi i katatonija

Abnormalnosti u razmerama i prirodi ponašanja Psihomotorna usporenost Ekscesivna aktivnost Manirizmi, stereotipije, čudne poze i gestovi Katatoni fenomeni (eho-fenomeni, automatska poslušnost, voštana savitljivost, negativizam) Sumnja se na dopaminergičnu aktivnost

Kognitivna oštećenja

Kognitivna oštećenja su visoko prevalentna Razlika u odnosu na normalnu kontrolu je robustna Deficit većinom generalizovan uz specifične deficite u:

Epizodičkoj memoriji Brzini obrade Verbalnoj fluentnosti pažnji, Egzekutivnim funkcijama i radnoj memoriji ToM

Deficiti su prisutni premorbidno, kod srodnika i nejverovatnije su u vezi sa genetskom podložnošću poremećaju

Sa terapijom se blago ublažava, mada je prisutan tokom celog života Deficit je prediktor lošijeg ishoda Deficit je teži i trajniji nego kod afektivnih poremećaja, ali nije kvalitativno drugačiji

Nedostatak uvida Suštinska karakteristika sch – veruju da nemaju poremećaj, simptome objašnjavaju drugim uzrocima,

negiraju potrebu za lečenjem U vezi je sa funkcionalnim ishodom i reagovanjem na tretman

Minorne somatske anomalije Kozmetičke, ektodermalne abnormalnosti (glave, lica, ruku i stopala) koje sugerišu moguće prentalne

incidente. Nisu u vezi sa težinom poremećaja ili dominantnim simptomima Kroskulturno su potvrđene U inekom stepenu su nasledne Nejasna veza sa poremećajem Neurološki znaci

“Meki” – nelokalizovani deficiti koji ne ukazuju na oštećenje posebnog dela mozga (mada grubo upućuju na mali mozak, prednji režanj, prefrontalni korteks, i parijetalni režanj)

slabija motorna lateralizacija, češća levorukost i ambideksteri prisustvo primitivnih refleksa Otežano nizanje radnji u kompleksnim motornim zadacima Deficiti u senzornoj integraciji

“Tvrdi” –upućuju na poremećaj u nekom delu mozga Motorne abnormalnosti u vezi sa piramidalnom i ekstrapiramidalnom disfunkcijom Hipoalgezija snižena osetljivost za bol Olfaktorne anomalije Okulomotorne abnormalnosti

Tok poremećaja prema ICD-10 Kontinuirani Epizodičan sa progresivnim deficitom Epizodičan sa stabilnim deficitom Epizodičan remitentan (bez deficita u remisiji) Nekompletna remisija Kompletna remisija

Tok shizofrenije

1 potpuna remisija2 periodičan sa kompletnim remisijama3 periodičan sa nekompletnim remisijama

4 kontinuiran (hroničan)

Tok – tipične faze u razvoju poremećaja Premorbidna faza Prodromalna faza Prva psihotična epizoda (psihotični šub)

Inter-epizodična remisija Ponovljene epizode Stabilna faza – plato

Vrste shizofrenije po ICD-10

F20 Shizofrenja F20.0 Paranoidna shizofrenia F20.1 Hebefrena shizofrenia F20.2 Katatona shizofrenia F20.3 Nediferencirana shizofrenija F20.4 Postshizofrena depresija F20.5 Rezidualna shizofrenija F20.6 Simplex shizofrenija F25 Shizoafektivni poremećaj

Podtipovi koji će se najverovatnije zadržati u budućim klasifikacijama

Psihoza usled opšteg medicinskog stanja Shizofreniformni poremećaj Shizoafektivni poremećaj Poremećaj sa sumanutošću Kratkotrajni psihotični poremećaj Novi poremećaj - Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome

Sindrom blagig psihotičnih simptoma ili Sindrom rizika za psihozu

ShizofrenijaShizofrenijaTok poremećaja i epidemiologijaTok poremećaja prema ICD-10 Kontinuirani Epizodičan sa progresivnim deficitom Epizodičan sa stabilnim deficitom Epizodičan remitentan (bez deficita u remisiji) Nekompletna remisija Kompletna remisija

Premorbidna faza

Prethodi pojavi poremećaja Kašnjenje u motornom razvoju, poremećaji pažnje, slabije akademsko postignuće, socijalno povlačenje, emocionalna isključenost Lošije premorbidno funkionisanje u vezi sa ranijim javljanjem sch i bogatijom kliničkom slikom

Prodromalna faza

Rani početak Trajanje od nekoliko meseci do nekoliko godina Kognitivni deficit, negativni i depresivni simptomi Blaži znaci poremećaja (pozitivni simptomi)

Što su snažniji pozitivni simptomi i soc. izolacija, to je verovatniji razvoj sch

Prevencija razvoja iz subpsihotičnih prodromalnih simptoma do razvijene sch kliničke slike

Prva psihotična epizoda

Od 15 do 45 godine (najčešće od 18-30) Raniji početak u vezi sa bogatijom kliničkom slikom i lošijom prognozom Prvoj epizodi mogu (a ne moraju) prethoditi stresogene situacije, upotreba psihoaktivnih supstanci Dolazi do porasta pozitivnih simptoma čije povlačenje prate depresivni simptom

Hronicitet i oporavak

Nakon prvog šuba, tok sch zavisi od osobe do osobe Obično smena egzacerbacija i remisija sa različitim stepenom oporavka Pri dugom trajanju pozitivni simptomi se ublažavaju, a negativni naglašavaju Kognitivni simptomi su stabilni tokom vremena, afektivni variraju u odnosu na javljanje pozitivnih Najveći pad funkcionalnosti je primetan pri početnim fazama sch Nakon prvih godina nastaje plato (karakteriše ga ili remisija ili hronicitet), te dolazi do stabilizacije

Ishod

Povoljniji nego što se prvo mislilo Kreće se od potpunog oporavka preko različitih stepena oporavka pa do ozbiljno narušenog stanja i suicida

Prediktori povoljnijeg ishoda:

Akutni početak bolesti Dobro kognitivno fjonisanje Odsustvo zloupotrebe supstanci Ženski pol Kasnije javljanje bolesti

Ishod

Povećan mortalitet (suicid kod muškaraca, kardiovaskularne bolesti kod žena , nezgode, smanjena briga o zdravlju...)

Povišen rizik za suicid

5 % izvrše suicid, najviše na početku oni koji su dobro premorbidno funkcionisali i imaju dobar uvid

Faktori koji povećavaju rizik od suicida kod sch: depresivni poremećaj, istorija pokušaja suicida, zloupotreba supstanci, muški pol, slaba reakcija na tretman, impulsivnost, medicinske bolesti... Protektivni faktori: porodična podrška, očuvanost soc. života

Ishod i komorbiditet

Nasilno ponašanje

Nasilno ponašanje u vezi sa jačinom poz. simptoma, zloupotrebom supstanci i impulsivnosću Mala, ali statistički značajna povezanost Često bivaju žrtve nasilj

Povećano javljanje komorbiditeta

Anksioznost (soc. fobija, OKP, GAP, panični, PTSP) Depresivnost PL ? Zloupotreba supstanci (alkohol, nikotin, kanabis - riziko faktor)

Ishod i komorbiditet

Smanjen rizik za neke bolesti (kancer, dijabetes...) Smanjena verovatnoća zapošljavanja (siromaštvo, beskućništvo) Umanjen kvalitet života (2/3 nikada se nije venčavalo, smanjeni kontakti sa porodicom, mali broj prijatelja, smanjeno kognitivno

fjonisanje, snižen osećaj subjektivnog zadovoljstva, nedovoljna pomoć socijalnih službi)

Rekonceptualizacija sch

Da li je postojeći konstrukt sch koristan?

Jedna od dg sa najvišom intersubjektivnom saglasnošću Slična konceptualizacija širom sveta Etiologija nejasna, tretman umereno efikasan Velika heterogenost podtipova

Heterogenost sch - problem ili rešenje?

Da li je sch jedan ili više poremećaja? Podtipovi su vremenski nestabilni Ne diskriminišu u pogledu na prognozu ili reakciju na tretman Ne pomažu u objašnjenju heterogene etiologije sch Alternativno dihotomne podele na one sa dobrom/lošom prognozom, rani/kasni početak... Mogućnost definisanja sch posmatrajući stadijume poremećaja

EpidemiologijaIncidenca i prevalenca

Razlika između incidence i prevalence Tačno određivanje distribucije zavisi od pouzdanosti i validnosti dg/diferencijalne dg Incidenca Stabilna tokom vremena WHO 10-th nation study 16-40/100 000/god. širi kriterijum 7-14/100 000/god. uži kriterijum

Meta analitička studija 1965-2001 15.2/100 000/god. Urbane sredine (”breeder/selection hypothesis”, “social drift”) migracije (druga nacija, rasa - veći rizik) muški pol (u razvijenim zemljama)

Prevalenca 2-10/1000 Prosečna dužina trajanja sch oko 30 god. Veća u razvijenijim zemljama Nema razlike po polovima!

Genetska osnova sch Genetski doprinos etiopatogenezi sch Heritabilnost visoka, oko 80% Doprinos potencijalno velikog broja suspektnih gena, ne jednog Ni jedan gen nije neophodan niti dovoljan za razvoj sch Pojedine genetske varijacije povezane sa povećanim rizikom od sch

(nedovoljna replikacija ne dozvoljava proglašavanje pojedine alalske varijacije odgovornom za sch)

Situacioni riziko faktori Prenatalni period * prvo i početak drugog tromesečja Infekcije kod majke (influenca, rubeole...); Loša ishranjenost; Značajni stresori Hipoksija pri porođaju Rođenje u kasnu zimu/rano proleće Traumatsko iskustvo u detinjstvu Povreda glave Odvajanje od ili gubitak roditelja Migracije / Život u gradu Upotreba psihoaktivnih supstanci* (ispoljavanje simptoma kod vulnerabilnih osoba)

Pitanja o riziko faktorima na koja treba odgovoriti Kakva je uloga interakcije genetskih i situacionih faktora u nastanku sch? Da li je neki faktor povezan sa javljanjem sch zato što predstavlja medijator ili moderator rizika? Uticaj kog faktora onda moderira/objašnjava? Da li navodni faktor objašnjava rizik za ravoj sch ili za ekspresiju sch?

Afektivni poreme ć aji

Klasifikacija

ICD-X DSM-IV

Manična epizoda Bipolarni poremećaj Bipolarni afektivni poremećaj Ciklotimija

Depresivna epizoda Distimija Rekurentni depresivni poremećaj Major depresija Perzistentni afektivni poremećaji

Afektivni poremećaji koji će se pojaviti u DSM-V

o Mešoviti anksiozno-depresivni poremećajo Poremećaj predmenstrualne disforije o Depresivni poremećaj ličnostio Specifikator mešovitih karakteristika

Osnovne kategorije afektivnih poremećaja u ICD

Manična epizoda Bipolarni afektivni poremećaj Pojedinačna manična epizoda Ponovljene epizode manije i depresije tako dimamo

Depresivna epizoda Naizmenične epizode manije Pojedinačna depresivna epizoda Naizmenične epizode manije i depresije Rekurentni depresivni poremećaj Ponovljene depresivne epizode Principi klasifikacije afektivnih poremećaja u ICD-10

Specijalne osobine• Sa psihotičnim karakteristikama• Sa somatskim (endogenim) obeležjima • Sa katatonim obeležjima• Sa atipičnim obeležjima

Sa postpartalnim početkom Tip epizode

• Manična • Depresivna • Mešovita

Težina• Blaga• Umerena• teška

Epizoda: manična

Afekat Euforičan, iritabilan

Govor i mišljenje

Povišen impuls za govorom, beg ideja, pun planova, grandizne ideje, sumanute ideje saobražene afektu, hiperoptimizam, distraktibilnost

Biološke funkcije

Smanjena potreba za snom, apetit povišen ili snižen, povišen libido, povišena energija

Percepcija Pojačani utisci – živost boja, zvukova, a u težim slučajevima moguće su halucinacije

Ponašanje Preterano aktivan, impulsivnost, prekomerno trošenje novca, agresivnost, dezinhibiranost (i seksualna), opasne prijatne aktivnosti

Trajanje Minimum 1 nedelja, Med=4 meseca

Epizoda: depresivna

Afekat Nizak skoro stalno, anhedonija, anksioznost (često),

Govor i mišljenje Usporeni, siromašni, pesimizam, snižena koncentracija i pažnja, beznadežnost, bezvrednost, suicidalne ideje ili namere, moguće afektivno saobražene sumanutosti

Biološke funkcije Poremećen san, anergija, poremećen apetit i libido

Percepcija Moguće halucinacije u težim slućajevima

Ponašanje Izbegavanje soc. Interakcije, zapuštenost, agitacija ili retardacija, moguće akcije u pravcu suicida

Trajanje min 2 nedelje, Med.= 6 meseci

Specijalne osobine:Manija Psihotičnost

Sumanute ideje Ekspanzivne, veličine Religiozne Persekucije i ideje odnosa (ređe)

Halucinacije Saglasne sa afektom Neasglasne sa afektom (ređe)

Katatona obeležjaSpecijalne osobine: depresija

Psihotičnost Sumanute ideje

Krivice Grešnosti Propasti Hipohondrijske Nihilističke Odnosa

Halucinacije Saglasne sa afektom Neasglasne sa afektom (ređe)

Somatski simptomi (melanholični, vitalni, biološki ili endogenomorfni)

• Gubitak interesovanja• Gubitak emocionalne reaktivnosti

na pozitivne draži• Buđenje dva sata ranije• Lošije ujutro• Retardacija, agitacija• Gubitak apetita, težine• Gubitak libida

Tok Rekurentni Bipolarni Hronični Tok: bipolarni

Premorbidno česti anksiozni poremećaji, ADHD, senzitivnost, strašljivost, promenljivost raspoloženja, poremećaji sna

Početak – ne pre 12 god., u proseku srednja adolescencija Epizode često počinju nakon stresa, ali nije nužno Prva epizoda češće depresivna, kao i nekoliko posle nje 90% maničnih ima više od jedne manične epizode Bipolarni imaju više punih epizoda nego unipolarne dep. Nakon epizoda, pune remisije Remisije su gore ako imaju psihotične karakteristike Remisije se sa godinama skraćuju Depresije su nakon srednjih godina češće i duže

Tok: rekurentni

Premorbidno: depresivni, zavisni, ili anankastični ili ... Početak mnogo kasniji, u proseku u petoj deceniji (ICD) ali po nekim autorima i srednjim 20-tim (Ingram

& Trenary, 2004) Epizode traju između 3 i 12 meseci Remisije potpune, ali epizode mogu preći u hroničan tok, posebno u starijim godinama Remisije se skraćuju sa svakom narednom epizodom 80% osoba sa prvom epizodom doživi i sledeću Posle godinu dana od početka epizode, 40% je još uvek depresivno, 20% u delimičnoj remisiji, 40% u

punoj remisiji

Specifikatori toka

Longitudinalni

Sezonski (jesenje depresije, prolećne manije) Sa brzim smenjivanjem (4 i više epizoda godišnje)Epidemiološki podaci Bipolarni, životna prevalencija 0,4 – 1,6% Odnos m:ž oko 1:1Ostale kategorije afektivnih poremećaja

Perzistentni afektivni poremećaji Distimija - blaga depresija bar 2 godine Ciklotimija - smenjivanje blagih depresivnih i hipomaničnih epizoda

Ostali termini u vezi afektivnih poremećaja

• Major depresija – depresivna epizoda ili rekurentni poremećaj• Bipolarni poremećaj u DSM –IV

Bipolarni I Bipolarni II

Unipolarni afektivni poremećaj (unipolarne depresije) Hipomanija – blaga, nepsihotična manija Minor depresija – blaži oblik depresivne epizode Endogena depresija (melanholija) Reaktivna depresija – depresivna reakcija na stres Neurotska depresija – psihogenog porekla

POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA(afektivni poremećaji)

RASPOLOŽENJE - dugotrajni, prožimajući, unutrašnji doživljaj osećanja (emocija)

• poremećaji raspoloženja

Patološki izmenjeno raspoloženje ka depresiji ili (hipo)maniji• depresivni poremećaji (samo depresivne epizode)

depresija nije tuga • bipolarni por. (manično- depresivni)

((hipo)manične + depresivne epizode; + mešovite epizode) (hipo)manija nije “sreća”

• važno napraviti jasnu diferencijaciju – depresivno vs. bipolarno – jer su manifestacije bolesti i tok koncepti lečenja potpuno različiti

• kod manifestacije depresivne epizode obavezno pacijenta pitati o ranijim vremenskim periodima kada je bio neuobičajeno dobro raspoložen, aktivan, nije spavao...

• ŽIVOTNA PREVALENCA ZA SVE POREMEĆAJE RASPOLOŽENJA – 19,3%

depresivni poremećajidepresivna epizoda rekurentni depresivni poremećaj distimija

Značaj depresije• oko 15% depresivnih izvrši suicid / 80% svih suicida• pod uticajem socijalnih i kulturoloških faktora broj depresivnih osoba varira (ratovi, migracije ...)• IV najvažniji uzrok onesposobljenja od svih bolesti

• IV najskuplja medicinska bolest (USA,1993 – 44 milijarde $) (Hall i Wise,1995)• depresije kod LOP: oko 20% (McDaniel i sar,1995) • depresije najčešći mentalni poremećaj u primarnoj zdravstvenoj zaštiti• 50% se ne dijagnostikuje !!!! problemi u “prepoznavanju” -pacijenti-• 1/3 depresivnih osoba nikada ne zatraži pomoć lekara• ne žale se na psihičke /emotivne tegobe – stigma psihijatrijskog poremećaja; “znak slabosti”• iznose brojne,različite telesne tegobe : bolovi u ledjima, zglobovima, glavobolje, problemi sa varenjem i

stolicom itd.komorbiditet depresije i psihijatrijskih poremećajaDepresija najčešće udružena sa:

• simptomima anksioznosti – 90%• anksioznim poremećajima – oko 50%• alkoholizmom – 50% / zloupotrebom PAS• poremećajem ličnosti komorbiditet depresije i telesnih bolesti(naročito kod starijih osoba)• Kardiološke bolesti - depresija povećava rizik od koronarne bolesti i mortalitet nakon infarkta miokarda• Depresija nakon šloga – 30%-35%; povećan mortalitet• Depresija i dijabetes melitus - 8%-27%• Depresija tokom onkoloških bolesti• Depresivna pseudodemencija - više ispoljeni kognitivni znaci depresije depresivna epizoda (F32 MKB-10)

Trajanje najmanje 2 nedelje:“Tipični” simptomi

• DEPRESIVNO RASPOLOŽENJE • GUBITAK INTERESOVANJA I ZADOVOLJSTVA • SMANJENJE ENERGIJE – POVEĆANA ZAMORLJIVOST I UMANJENA AKTIVNOST

drugi simptomi:• oštećena koncentracija i pažnja• smanjeno samopouzdanje i samopoštovanje• osećanje krivice i bezvrednosti• sumoran i pesimistički pogled na budućnost• ideje o samopovredjivanju ili suicidu• poremećen san• snižen apetitdepresivna epizodaintenzitet (težina) • blaga depresivna epizoda (F32.0)• umereno jaka depresivna epizoda (F32.1)• teška depresivna epizoda bez psihotičnih simptoma (F32.2)• teška depresivna epizoda sa psihotičnim simptomima (F32.3)

depresivna epizoda sa psihotičnim simptomima

• sumanute ideje / krivice, bede, propasti (pretećih katastrofa), hipohondrijske ...• halucinacije - najčešće akustičke• depresivni stupor

epidemiologija depresija• životni rizik za depresije: 25% ♀ ; 13% ♂ (Kessler,1994) • prevalenca za depresivni poremećaj: 2,6%-5,5% ♂ ; 6%-11,8% ♀ (Kessler,1994)• najveća stopa oboljevanja izmedju 25 i 44 godine života

depresivni poremećajtok • početak epizode - postepen• trajanje nelečene epizode : 6-24 meseca• ishod: 70% puna remisija; 20% rezidualni simptomi ;10% hronificirani• ishod: 15% suicid -10 puta više pokušaja• 50 - 60% naredne depresivne epizode! distimija • hronična depresija - najmanje 2 godine• blago izraženi simptomi - ima i “dobrih” dana• sniženo raspoloženje, umor, gubitak interesovanja i zadovoljstva, neodlučnost, osećaj neadekvatnosti• 2% populacije u 1 godini; 2x češće žene• početak u ranoj adolescenciji

depresivni poremećajidiferencijalna dijagnoza • telesne bolesti: šlog, hipotireoidizam, Kušingova bolest, CA pankreasa• lekovi: antihipertenzivi, kortikosteroidi, oralni kontraceptivi, kardiološki• kod apstinencije od alkohola, lekova ili droga (tranzitorna depresija)• mentalni poremećaji: bipolarni, shizofreni, anksiozni, alkoholizam, demencija

bipolarni por. (manično-depresivni• manična / hipomanična /mešovita epizoda• bipolarni poremećaj - obavezno (hipo)manična (+ depresivna ep.) • ciklotimija

karakteristike: • rekurentan (ponavljajući) / epizodičan poremećaj• jedna ili više maničnih, hipomaničnih, mešovitih epizoda

hipomanična epizoda • trajanje - najmanje nekoliko dana• blage smetnje u funkcionisanju

simptomi:

DEPRESSION

NORMAL MOOD

MANIAHYPOMANIA

MIXED EPISODE

• umereno povišeno rasp. / iritabilnost• povećanje energije i aktivnosti (kreativnost)• povećanje samopouzdanja, optimizam• povećan libido, smanjeno spavanjemanična epizoda • trajanje najmanje nedelju dana• grubo narušeno funkcionisanje

simptomi:• abnormalno povišeno raspoloženje / iritabilnost• povećano samopouzdanje - optimizam, precenjene idejemanična epizodasimptomi: • smanjena potreba za spavanjem• povećan impuls za govor• ubrzan misaoni tok - bujica / beg ideja• povišena - distraktibilna pažnja• povećana energija, hiperaktivnost (agitacija, nemir, agresivno ponašanje)• gubitak socijalnih inhibicija i uvida /RIZIČNO PONAŠANJEmanična epizodapsihotični simptomi: • sumanute ideje (veličine, paranoidne, religiozne...)• ekscesivna hiperaktivnost - fizičko iscrpljenje• halucinacije (najčešće akustičke)• manični delirijum - zbunjeno, agitirano stanjemešovita epizoda • trajanje najmanje 2 nedelje• funkcionalno onesposobljava• mešavina / brzo smenjivanje (nekoliko sati ili dana) maničnih, hipomaničnih i depresivnih simptomabipolarni poremećajepidemiologija: • prevalenca : 1,1% – 2,5% (3% - 6,5%) • M = Ž• godine na početku bolesti: između 20 i 30 (u proseku 21)bipolarni poremećajtok

početak poremećaja:• naglo (puna kl. slika za nekoliko dana) • češće manična ili hipomanična epizoda• 5 - 20% - nekoliko depresivnih epizoda (“pseudounipolarna depresija”)• > 10% pacijenata samo manične ili hipomanične epizode (“unipolarna manija”)

nelečena manična epizoda: 2ned. - 4mesrekurentnost (ciklicitet):

• > 90% - ima više od jedne epizode• prosečan broj epizoda između 6 i 9• manične epizode: svake 2 - 4 godine

ishod: • po pravilu dobra remisija

• 10 - 35% rezidualni simptomi / hronifikacijabipolarni poremećajkomorbiditet: • oko 60% - zloupotreba psihoaktivnih supstanci (alkohol, lekovi, marihuana kokain)• poremećaj ličnosti (border-line, histrionični)bipolarni poremećajdiferencijalna dg:

medicinske bolesti:• CNS - lupus, TU, šlog, MS ...• endokrinološke (hipertireoza...)

lekovi i psihoakt. supstance:• kortikosteroidi, amfetamin, preparati štitne žlezde• alkohol, kokain

psihički poremećaji:• unipolarna depresija• shizofrenija• shizoafektivni poremećaj• zloupotreba psihoaktivnih supstancibipolarni poremećajznačaj i težina

• 10-ti na WHO rang listi onesposobljenja• 15% suicida (depresivna / mešovita ep.)• skraćenje prosečnog ljudskog veka: 9 god.• 14 god. smanjena radna sposobnost• patnja porodice (57 - 73% - razvod)

bipolarni poremećaj problemi dijagnostike

• neprepoznavanje - pacijent i porodica, lekar (?!)• 8 - 10 god. od prvih simptoma do prave dijagnoze• od 3 psihijatra do prave dg• naročito loša dijagnostika hipomanije bipolarni poremećaj posledice “loše” dijagnostike

• sve pomenuto u “značaju i težini”• pogrešno lečenje• teraporezistentnost / hronifikacija• “teži” poremećaj• veći broj hospitalizacija• češće “komplikacije” - SUICID, komorbiditet...ciklotimija

• perzistentna nestabilnost raspoloženja - najmanje 2 godine• lošije funkcionisanje nego ranije• smenjivanje blagih depresivnih i hipomaničnih perioda• rizik za razvoj BP - 33%• počinje u mlađem životnom dobu

poremećaji raspoloženjapoboljšanje prepoznavanja

• znanje o poremećajima raspoloženja !!!• sveobuhvatna istorija bolesti (informacije i od rodbine)• eksplicitna pitanja o simptomima, suicidalnim planovima, ranijim epizodama• pažljiva opservacija ponašanja i govora• podaci o telesnim bolestima i lekovima• telesni pregledporemećaji raspoloženjaetiologija: • kompleksna interakcija bioloških i psihosocijalnih faktora

BIOLOŠKI faktori:• genetski : porodične studije - 2-3 puta češće

blizanačke studije - monozigotni b.: bipolarni-70%, depresivni- 50%• neurobiološki/neuropatološki : putevi koji povezuju prefrontalni korteks sa bazalnim ganglijama,

talamusom, hipotalamusom, moždanim stablom; limbički sistem - girus cingulate, amigdala, hipokampus (gubitak glijalnih ćelija i neurona)

• poremećaji raspoloženjaetiologija

BIOLOŠKI faktori:• neurobiohemijski faktori : depresije – smanjenje 5-HT i NA transmisije; bipolarni - poremećaj funkcije

NA, 5-HT i DA; GABA-nedovoljna aktivnostPSIHOSOCIJALNI faktori:

• stresni životni dogadjaji• disfunkcionalna primarna porodica• temperament• pol (ženski)• nizak socioekonomski status• negativan kognitivni stil

Paranoidni poremećajiMarina Oros

01.12.2010.Paranoidne ideje: terminološka “zbrka” U užem smislu – persekucije U širem smislu – sve sumanute ideje Za koga sve kažemo da je paranoidan:

– ideje, poremećaj, ličnost

ICD 10 Paranoidna shizofrenija Perzistentni poremećaj sa sumanutošću Drugi akutni pretežno psihotični poremećaji sa sumanutošću Indukovani poremećaj sa sumanutošću Paranoidni poremećaj ličnosti

Paranoidna sch (F20.0) Najčešći tip sch Dominacija relativno stalnih sumanutih ideja koje su često praćene halucinacijama, najčešće akustičkim i

poremećajima percepcije Najčešći simptomi:

– Sumanute ideje proganjanja, odnosa, uzvišenog porekla, mesijanstva, telesnih promena ili ljubomore– Glasovi koji prete ili naređuju, ili neverbalne akustičke halucinacije poput zviždanja, pevušenja ili smeha– Halucinacije mirisa ili ukusa ili seksualne i druge telesne senzacije. Mogu se javiti i vizuelne halucinacije,

ali nisu dominantne

Perzistentni poremećaj sa sumanutošću (paranoja, paranoidna psihoza) F22.0 Sumanuti sadržaj čini jednu ili najuočljiviju karakteristiku (upadljivo odsustvo drugih psihopatoloških

fenomena: halucinacija, zaravnjenog afekta, dezorganizovanog govora...) Jedna jedina ili skup međusobno povezanih sumanutih ideja (sistem) koje su perzistentne Minimum 3 meseca – a često ceo život

Sadržaj sumanutih ideja može biti povezan sa životnom situacijom pacijenta Početak u srednjem životnom dobu, najčešće posle 40. godine (retko u ranom odraslom)

Sumanute ideje su isključivo ličnog karaktera, kulturno neprimerene Sadržaj sumanutih ideja promenljiv Izuzimajući diferentnu temu, osoba deluje neupadljivoVrste sumanutih ideja:PersekucijeHipohondrijskeGrandiozneMesijanskeKverulantske (ideje nepriznatog prava)Sumanuta ljubomoraErotomanskeDismorfofobijaIdeje pronalazaštva

Epidemiologija Incidenca 0.7 – 3.0 Prevalenca 24-30/100 000 Kod psihijatrijskih bolesnika 1-4%

Početak najčešće 34-45 godine Akutno ili postepeno Nešto češće kod žena (55%) Prognoza: najbolja za rani akutni početak

Kod žena početak na starijem uzrastu nego kod muškaraca Neka istraživanja sugerišu: imigranti, udovice, muškarci u celibatu

Diferencijalna dijagnoza Poremećaji u kojima se sreću sumanute ideje: alkoholizam, PAS (naročito stimulansi CNS-a), delirijum,

demencija, HIV infekcija, moždani tumor, epilepsija, afektivni poremećaj, sch/shizoafektivni poremećaj PAS – akutno i hronično Alkoholizam - često povezan sa ljubomorom, persekutivnim idejama Kognitivni poremećaji – demencija, delirijum (tranzitorne sumanutosti) Indukovani psihotični poremećaj – sumanutosti u prisustvu inukatora, identične sumanute ideje dvoje

emotivno bliskih ljudi, nestajanje simptoma po razdvajanju

Diferencijalna dijagnoza: afektivni poremećaji afekat može biti “jak”, ali ga pacijent sa sumanutim poremećajem ne doživljava kao problem, Depresija: sumanutosti su povezane sa afektom, ciklični poremećaj, vegetativni simptomi (apetit, spavanje,

libido) Kod sumanutog poremećaja-posledično depresivan afekta, ali nema depresivnog kognitivnog stila Često komorbidno! Manične epizode:grandiozne ideje kongruentne sa afektom!, iritabilnost, distraktibilnost pažnje, povišena

energija

Diferencijalna dijagnoza: sch Ideje bizarne Zaravnjen ili neadekvatan afekat Halucinacije dominantne Poremećaj mišljenje –dezorganizovanost

Diferencijalna dijagnoza: paranoidni PL obilje paranoidnih karakteristika Ideje precenjene, ne sumanute Ideje su nesistematizovane, promenljive, nisu tako uporne Dekompenzacija

Etiologija Nepoznata Redak poremećaj, heterogen Etiologija sumanutosti nije objašnjena, a javlja se kod mnogih poremećaja U porodici pacijenta sa ovim poremećajem – češći paranoidni PL, paranoidne karatketristike ličnosti

Rizik faktori Jedini potvrđeni rizik faktor: psihijatrijski poremećaji u porodici Starost, senzorno oštećenje, socijalna izolovanost, intreperosonalna hipersenzitivnost, imigracija – prediktori

ili markeri poremećaja?

Teorije sumanutosti Sumanute ideje nastaju zbog poremećaja motivacije (psihodinamski mehanizam, socijalna atribucija) Sumanute ideje su rezultat kognitivnog deficita koji onemogućava zaključivanje (poremećaj mišljenja) Sumanute ideje nastaju kroz normale kognitivne procese kao objašnjenje nenormalnih perceptualnih

doživljaja (psihobiološki mehanizam, hipoteza nenormalnih iskustava)Drugi akutni pretežno psihotični poremećaji sa sumanutošću F23.3 Akutni psihotični poremećaj u kom su relativno stabilne sumaute ideje ili halucinacije glavni simpomi, ali ne

ispunjavaju kriterijume za sch. Sumanute ideje proganjanja ili odnosa su česte, a halucinacije su obično auditivne

Početak psihotičnih simptoma akutan sumanute ideje prisutne većinu vremena od početka psihotičnog stanja Trajanje ne duže od 3 meseca Ne ispunjava kriterijume sch paranoidna reakcija, psihogena paranoidna psihozaIndukovani poremećaj sa sumanutošću F24 Stari nazivi: folie à deux, indukovano paranoidni ili psihotični poremećaj, simbiotska psihoza, ludilo u dvoje Zajenički poremećaj za 2 ili više osoba koje su u bliskoj emotivnoj vezi Samo jedan član boluje od pravog psihotičnog poremećaja (najčešće sch, ali ne nužno) sumanute ideje su kod druge osobe indukovane nestaju kada se indukovani odvoji od indukatora

Sumanute ideje su obično hronične; persekutivne ili granidiozne sadržine Redak poremećaj Javlja se pod određenim okolnostima: izolovanost jezikom, kulturom ili geografski od drugih Indukator i indukovani su emotivno povezani, Iindukovani podređen i zavisan manje inteligentan, naivan, pasivan, nižeg sampouzdanja Najčešće 2 sestre, muž-žena, majka-dete

Paranoidni poremećaj ličnosti F60.0Karakteristike: Preterana osetljivost na odbijanje i osujećivanje Tendencija ka stalnoj kivnosti tj. nezaboravljanje uvreda, povreda i omalovažavanja Sumnjičavost i izražena tendencija da se iskrivi doživljaj pogrešnim shvatanjem neutralnih ili prijateljskih

radnji drugih kao neprijateljskih ili prezirućih Ratobornost i uporno insistiranje na sopstvenim pravima, neprimereno aktuelnoj situaciji Česta sumnjičavost, bez opravdanja, u vezi sa seksualnom vernošću partnera Tendencija ka doživljavanju preterane sopstvene važnosti, koja se ispoljava perzistirajućim egocentričnim

stavom Preokupiranost nepotvrđenim „konspirativnim“ objašnjenjima događaja oko sebe ili u svetu uopšte ekspanzivno paranoidna, fanatička, kverulantska i senzitivno paranoidna ličnost Hvala na pažnji!

Poremećaji ličnosti

Istorija koncepta i terminologije Teorija o 4 temperamenta sa preovlađujućim telesnim tečnostima (Galen, Hipokrat) (2. vek n.e.) Manie sans delire – agresija, uzrujanost (manija) bez oštećene inteligencije (delirijum) (Pinel, 19. vek).

Slično moral insanity (Prichard) Hereditarna degeneracija (francuzi, 19. vek) Rani psihoanalitičari: karakter neuroza Strukturalno dinamski pristup: poremećaji ličnosti na dimenziji organizacije i zrelosti mehanizama

(Psihoanaliza, Kernberg)

Psihopatija (Koch, Schneider, Henderson)

Šnajderova lista psihopatija

hipertimni depresivni nesigurni fanatici sa niskim samopoštovanjem afektivno labilni eksplozivni uvrnuti abulični (bezvoljni) astenični

Kernbergov kontinuum organizacije ličnosti:

• psihotična • granična• neurotična• normalana

Hendersonovi tipovi psihopata:

• kreativni• bezvoljni• antisocijalni• Poremećaji ličnosti su (DSM-IV):

• Trajan obrazac doživljavanja i ponašanja koje značajno odstupa od očekivanja kulture individue.

• Manifestuje se kao nefleksibilni odgovor na širok spektar ličnih i socijalnih situacija.

• Ovi obrasci ponašanja su često povezani sa značajnim stepenom patnje, ali ne uvek, kao i sa problemima u socijalnim, okupacionim ili drugim oblastima funkcionisanja.

• Javljaju se u detinjstvu i adolescenciji, stabilni su i produžavaju se tokom odraslog doba.

Poremećaji ličnosti su (DSM-IV):

Ovaj obrazac se manifestuje u dve ili više od sledećih oblasti:

o Kognitivnom funkcionisanjuo Afektivitetuo Interpersonalnom funkcionisanjuo Kontroli impulsa

Podela PL

Klasteri poremećaja ličnosti – DSM-IV Klaster A (“ekscentrici”):

Zajedničke karakteristike ovih poremećaja su da predstavljaju pervazivan obrazac: ◦ Abnormalnog kognitivnog funkcionisanja (pr.sumničavost)◦ Izražavanja selfa (”čudan govor”)◦ Odnošenja prema drugim ljudima (osamljivanje, izdvajanje)

Klaster B (“dramatici”):• Zajedničke karakteristike ovih poremećaja je da predstavljaju pervazivan obrazac:◦ kršenja socijalnih normi (npr.kriminogeno ponašanje)◦ impulsivnosti, ekscesivne emocionalnosti ili “acting out” reakcija ◦ grandioznosti Klaster C (“anksiozni”):

Zajedničke karakteristike su da postoji:◦ pervazivni obrazac intezivnog /abnormalnog straha od npr. socijalnih relacija ili separacije◦ potreba za kontrolom◦ Definicija poremećaja ličnosti u DSM-V

◦ PL predstavljaju neuspeh u razvoju osećaja samo-identiteta i kapaciteta za interpersonalno funkcionisanje koji bi bili adaptivni u kontekstu kulturnih normi i očekivanja društva individue.

PL u DSM-VDijagnoza zahteva četvorostruku procenu

1.Definicija:

Poremećaj adaptacije se manifestuje kao:◦ Oštećen osećaj identiteta (integracije identiteta, self-koncepta i samousmerenosti)◦ Neuspeh u ostvarivanju efikasnog socijalnog funkcionisanja (empatije,

intimnosti,kooperativnosti, kompleksnosti i integracije reprezentacija drugih)

Poremećaji ličnostiKlaster A“ekscentrici”shizotipalni

shizoidni

paranoidni

Klaster B“dramatici”

antisocijalni

granični

narcistički

histrionični

Klaster C“strašljivci”

zavisni

izbegavajući

anankastični

Adaptivni neuspeh je povezan sa jednom ili više ekstremno naglašenih crta Adaptivni neuspeh je relativno stabilan u vremenu i konzistentan u nizu situacija a početak je bar u

adolescenciji ako ne i ranije. Adaptivni neuspeh nije isključivo posledica drugog mentalnog poremećaja Niti je fiziološki efekat supstance ili medicinskog stanja (npr. povrede glave)

Epidemiološki podaci i rizik faktori

Demografske varijable i PL

Klaster A

OR

Klaster B

OR

Klaster C

OR

Bilo koji PL OR

Pol

• Muški 5.0* 1.4 1.7* 2.5*

• Ženski 1.0 1.0 1.0 1.0

Starost 0.8* 0.6* 1.1 0.8*

Obrazovanje 0.8* 0.7* 0.8* 0.8*

Bračni status

• U braku 1.0 0.8 0.9 0.9

• Razveden/

udovac 1.2 1.4 1.5* 1.3

Tipovi

Antisocijalni/ psihopatskiIzbegavajući

GraničniOpsesivno-kompulzivniShizotipalni

0 - Bez oštećenja1- blago oštećenje2 – umereno oštećenje3 – ozbiljno oštećenje4 – ekstremno oštećenje

Domeni crta ličnosti

Negativna emocionalnost

introverzijaantagonizamdezinhibicija

kompulsivnostshizotipija

• Samac 1.0 1.0 1.0 1.0

Komorbiditet

Oko 50% osoba sa nekim poremećajem ličnosti ima i neki poremećaj sa ose I. Najčešće idu zajedno: Granični i depresija; Depresivni i depresija; Izbegavajući i socijalna fobija; Klaster B i zloupotreba supstanci; Klaster B i C i poremećaji ishrane i somatoformni; Klaster C i anksiozni poremećaji i hipohondrijaza; Klaster A i Shizofrenija

Starost i tok kod PL

Za dijagnozu je potrebna starost od 18 god. Najveća prevalencija u adolescenciji i ranim odraslim godinama. Klaster C kasnije počinje, kasnije dostiže vrh krivulja prevalencije Većina osoba sa PL ispoljava karakteristike PL i u detinjstvu Sa starošću, najviše se gube karakteristike PL kod klastera B, impulsivnost se najranije smanjuje Klaster A se u srednjim godinama ređe pojavljuje na klinikama (osim zbog SCH) Najtrajniji je klaster C

Antisocijalni (disocijalni) PL i

Istorija konstrukta manie sans délire (manija bez delirijuma) moral insanity (moralno ludilo) moralna imbecilnost konstituciona degeneracija kongenitalna delinkvencija konstitucionalna inferiornost • crta psihopatije• psihopatska ličnost• psihopatija • antisocijalni PL • dissocijalni PL

• Cleckley (1941): “Mask of Insenity” – 16 osobina psihopata:

1. Neautentičan šarm i dobra inteligencija2. Odsustvo sumanutosti i drugih znakova iracionalnog mišljenja3. Odsustvo “nervoze” ili neurotskih manifestacija4. Nepouzdanost5. Neiskrenost6. Nedostatak žaljenja i sramote7. Neadekvatno motivisano antisocijalno ponašanje8. Slabo prosuđivanje i nemogućnost učenja iz grešaka9. Patološka egocentričnost i nesposobnost da se voli

10. Opšte siromaštvo u afektivnom reagovanju11. Specifičan gubitak uvida12. Neodgovaranje na ljudske relacije13.Neprimereno ponašanje sa ili bez alkohola14. Retka su izvršena samoubistva15. Seksualni život bezličan, trivijalan i slabo integrisan16. Neuspeh da se sledi bilo kakav životni plan

Merenje psihopatije PCL-R (Hare, 1991)

Kriterijumi za antisocijalni (DSM) i dissocijalni (ICD) PL

DSM:

Poremećaj ličnosti pre 15 god. Od 15 god. ili ranije postoji pervazivni obrazac kršenja prava drugih pervasive pattern of disregard for,

and violation of, a ispoljava se kroz tri od sledećeg: 1. neuspeh u adaptiranju na socijalne norme – protivzakoniti akti 2. Neiskrenost – laganje, aliasi, varanje radi profita 3. Impulsivnost 4. Iritabilnost i agresivnost - tuče i ispadi 5. Bezbrižnost u pogledu svoje i tuđe bezbednosti 6. Neodgovornost – ne zadržava posao ili poštene načine zarađivanja 7. Nedostatak kajanja – indiferentnost ili racionalizacija povređivanja krađa ili maltretiranja drugih

Psihopatija

Faktor 1Interpersonal.no/

afektivni

Faktor 2Socijalna devijacija

Interpersonalni

Afektivni Životni stil

Antisocijalnigrandioznost

patološko laganjemanipulativnostizveštačeni šarm

površan afekatnedostatak empatijeneprihvatanje odgovornostinedostatak kajanja i krivice

Slaba kontrola ponašanjarani problemi u ponašanjumaloletnička delikvencijaprekršaji uslovnog oslobađanjaraznovrsnost kriminalnih dela

potreba za stimulacijomparazitski

životni stilbez realnih dugoročnih

ciljevaImpulsivnostneodgovornost

ICD:

Tri od sledećih: 1. Neosetljiva nebriga za tuđa osećanja, neempatija; 2. Nepoštovanje socijalnih normi, pravila i obaveza 3. Nesposobnost za duge veze 4. Nizak prag frustracione tolerancije i nizak prag za pražnjenje agresije 5. Nesposobnost za doživljaj krivice i učenje iz iskustva-kazne 6. Sklonost da se drugi krive i da se racionalizuju svoji postupci 7. Iritabilnost

Epidemiološki podaci

Prevalencija APL u populaciji 2-3% u zapadnim zemljama Niža prevalencija u nordijskim zemljama i UK U zatvorima 50-80% APL, ali svega 15% psihopata Odnos APL i DPL u opštoj populaciji APL – 1,8 DPL - 3,8 (Švedska) Odnos polova – kod muškaraca 4-5 puta češći Najveća prevalencija kod osoba od 25-44 godina U značajnoj vezi je sa napuštanjem škole, beskućništvom, povišenim mortalitetom u srednjim godinama Prevalencija je viša u gradu nego u selima Najviši komorbiditet sa zloupotrebom supstanci Poremećaj opada u srednjim godinama, ali 20% u 45 godini i dalje zadovoljava kriterijume za APL

DEMENCIJA I DELIRIJUM

DEMENCIJA

• laički termini: senilnost, skleroza• def.: postepena deterioracija intelektualnih spososbnosti do momenta kada je narušeno socijalno i

radno funkcionisanje• psihička funkcija koja je najviše izmenjena: PAMĆENJE• najpre je narušeno neposredno pamćenje (pamćenje skorašnjih dogadjaja),a potom i ostali segmenti

pamćenja(dezorjentacija)• narušeno prosudjivanje i donošenje odluka• narušenost kognitivnog funkcionisanja (inkoherentan govor;narušeno mišljenje; poremećaj pažnje i

koncentracije itd)• uočljivo izmenjeno ponašanje

• postepeno narušavanje emocionalnog funkcionisanja: emotivna zaravnjenost, slaba kontrola impulsa, izlivi besa

• narušenost svesti :konfuzno-zbunjena stanja

podela na osnovu uzroka:

- primarne demencije:

- cerebro(vaskularne) demencije (ateroskleroza, šlog, TU mozga itd)

- Alchajmerova bolest/demencija:

a. presenilna (pre 65-te godine života)

b. senilna (posle 65-te godine života)

- druge (Pikova d.; posle infekcija mozga...)

- sekundarne – nema direktne lezije mozga

Alchajmerova demencija

- ireverzibilne promene moždanog tkiva- neuroni “zarobljeni” plakovima, neurofibrilarna zamršenost, degenracija neurona, Hirano tela u

hipokampusu; gubitak holinergičnih neurona - 50% svih demencija- poremećaj pamćenja(amnezija)+ afazija, apraksija, agnozija, poremećaj u izvršnim

funkcijama(planiranje,organizovanje, apstraktno mišljenje)- presenilna – nasledna(mutacije na hromozomima 1,14 i 21)Alchajmerova demencija/tok i ishod

- počinje postepeno- na početku tok je fliktuirajući/sa poboljšanjima i pogoršanjima, kasnije progredijentan- 8-10 godina nakon prepoznavanja simptoma dolazi do smrti- “pokušaji” lečenja sa holinergičnim supstancama+simptomatska terapija (anksioznost,nesanica,

vaskularne demencije- neke mogu biti reverzibilne – npr. nakon operacije hematoma, ili nakon šloga (u zavisnosti u kom delu je

šlog i kako ide restitucija), ako je aterosklerotski plak i krvnim sudovim ekstracerebralno – operacija- uspeh lečenja zavisi od prethodne dužine “patnje” moždanog tkiva,lokalizacije itd.- psihotični simptomi) vaskularne demencije

- neke mogu biti reverzibilne – npr. nakon operacije hematoma, ili nakon šloga (u zavisnosti u kom delu je šlog i kako ide restitucija), ako je aterosklerotski plak i krvnim sudovim ekstracerebralno – operacija

- uspeh lečenja zavisi od prethodne dužine “patnje” moždanog tkiva,lokalizacije itd.-

sekundarne demencije

- manifestacija uglavnom ista- lečenje zavisi od uzroka i patoanatomske narušenosti moždanog tkiva- leči se osnovna bolest- najčešće (parcijalno) reverzibilnedelirijum

- sinonimi: akutno konfuzno stanje, akutni moždani sindrom- poremećaj svesti, narušena pažnja i promene u kogniciji- razvija se brzo – nekoliko sati ili dana nakon delovanja uzročnika- dezorjentacija,konfuzno-zbunjeno stanje, globalna kognitivna narušenost funkcionisanja (iluzije,

halucinacije i sl.), nemir do agitacije ili ekscesivna somnolencija• uzroci:

- teške telesne bolesti- operacije (nakon operacija- kod starijih osoba naročito)- lekovima uzrokovana delirantna stanja- metaboličke promene (hiper/hipoglikemije, poremećaj metabolizma kod bolesti jetre ili bubrega)- kliničku sliku delirijuma daju i brojne neurološke bolesti:apscesi mozga,povrede glave, nakon epi napada- lečenje osnovnog uzroka- oprez sa lekovima – izbegavati više lekova, izbegavati anksiolitike (ako je potrebno davati kratkotrajne

benzodiazepine), ako je potrebno smirivati agitiranog pacijenta – antipsihotike (haloperidol)- prognoza zavisi od uzroka- najčešće reverzibilna stanja

Neurološki poremećaji

• Neurološki poremećaji Akutni

• Simptomatska, organska psihoza• Delirijum

▫ Afekat straha▫ Psihomotorna agitacija▫ Pomućenje svesti▫ Obmane čula

• Promene mogu biti reverzibilneHronični

• Demencije• Mogu biti:

▫ Kortikalne – u prvom planu su kognitivni deficiti▫ Subkortikalne – u prvom planu su promene u ponašanju i afektivitetu ▫ Opšte i nespecifične

Vrste neuroloških poremećaja

• Cerebralne infekcije

• Traumatske povrede mozga

• Cerebrovaskulani akcidenti

• Tumori mozga

• Degenerativna oboljenja

Cerebralne infekcije

Akutni moždani psihosindrom

Vrste cerebralnih infekcija Bolest

• Encefalitis • Meningitis• Cerebralni apscesi

Uzrok • virusna infekcija mozga

• upala moždanih ovojnica• lokalizovana upala mozga

Simptomi • iritabilnost, konvulzije, delirijum• temperatura, glavobolja, pospanost, ukočenost vrata, iritabilnost, deficiti memorije• Glavobolje, slabost mišića, promene vida, problemi ravnoteže ili koordinacije, napadi

Primeri cerebralnh infekcija Bolest

• Bakterijski meningitis• Hiv infekcija• Varijanta Kreutzfeldt-Jakobove bolesti

Uzrok • Bakterijska (npr. Hib), upala moždanih ovojnica• Infekcija mozga HIV-1 virusom• Spongiformna encefalopatija kortikalnih i subkortikalnih struktura

Posledice • Slepilo, gluvost, kognitivna oštećenja: usporenost, vizuomotorna oštećenja, depresija (može biti i

reverzibilna)• Kognitivne i motorne poteškoće

• Minimalne – slabije pamćenje, računanje itd.• HIV demencija - teže

• Promene raspoloženja, i ponašanja, memorije, konfuznost, smrt u roku od 4 meseca od prve pojave simptoma

Traumatske povrede mozga

Vrste povreda mozgainfekcija Povreda

• Komocija –(potres mozga)• Kontuzija – nagnječenje• Penetrantne povrede mozga

Uzrok • Zatvorena povreda glave – nema strukturalnih povreda• Udarac izaziva oticanje i krvne podlive koji pritiskaju mozak• Otvorena povreda glave, prskanje lobanje i pucanje ovojnica

Simptomi • Gubitak svesti (ređe i kraće), konfuznost, glavobolja mučnina, zamućen vid, amnezija, perseveracije• Moguća je koma, konvulzije, delirijum, kognitivna oštećenbja • Opasne po život. Javljaju se trajne promene u afektivitetu, ponašanju, socijalniom ponašanju, osobinama

ličnosti Tipovi hematoma. Epiduralni hematom je krvni ugrušak izmedju kosti lobanje i omotaca mozga (dura mater); subduralni hematom je ugrušak izmedju omotaca mozga i mozga; intracerebralni hematom je ugrušak unutar mozgaCerebrovaskularni akcidenti

Cerebrovaskularni akcident (CVA) -Šlog – vrste i uzroci

• embolija

• tromboza Infarkt - ishemijski šlog – začepljenje krvnog suda • aneurizme Hemoragija Pucanje krvnog suda

Ishemijski i hemoragični šlog

Znacci i posledice šloga

• Trnjenje, slabost paraliza jedne strane tela• Nerazumljiv govor ili nerazumevanje govora, • Zamućen vid ili gubitak vida• Konfuznost, nestabilnost• Afazija, agnozija, apraksija• Paraliza• Kognitivna oštećenja• Emotivna labilnost, tupost ili depresija• Treći uzrok smrti

Tumori mozga

Vrste • Metastaze sa drugih organa• Primarni tumopri mozga

Simptomi • U početku

▫ Glavobolje▫ Pospanost▫ Mučnina

• Kasnije▫ Problemi pažnje i pamćenja▫ Dezorjentisanost▫ Loša motorna koordinacija▫ Abnormalni refleksi

• Drugi mentalni poremećaji sa ose I i ose II

Degenerativna oboljenja mozga

• Hronični organski psihosindrom • Degenerativna obolenja• Odlikuje ih klinička slika demencije koja podrazumeva:

▫ Postepenu, polaganu opštu deterioraciju kognitivnog emocionalnog i fizičkog funkcionisanja▫ Obično počinje u starijem dobu (7% onih preko 65 i 30% onih preko 85 god.)▫ Izazivaju ih organske promene u mozgu

Demencija u Alchajmerovoj bolestiKortikalna demencija

• Klinička slika - progresivno slabljenje:▫ Kratkotrajne memorije▫ Afazija, apraksija, agnozija▫ Otežano zaključivanje, donošenje odluka▫ Dezorjentisanost▫ U kasnijim fazama sve veća konfuznost, ▫ afektivna inkontinentnost▫ bihejvioralna otkočenost

Rizik faktoriStarostPol (ženski)Genetika –Alchajmer i druge demencijeIstorija povrede glaveNizak edukativni status

• Protektivni faktori– Fizička aktivnost– Duvan?– Alkohol (malo)– Vitamini B6 i B12

Prosečno trajanje bolesti 8-10 godina

• Hipoteze o uzrocima Alchajmerove bolesti • Razvoj beta-amiloidnih plakova koji moguće zbog abnormalne sinteze proteina u mozgu. Ovi proteini se

gomilaju i ubijaju zdrave neurone• Neurofibrilarni čvorovi – abnormalno skupljanje spiralnih vlakana usled čega se javljaju greške u

prenošenju impulsa i eventualno ubijanja neurona• Pogođene su oblasti mozga zadužene za proizvodnju neurotransmitera acetilholina – snižena nivo –

memporijski i ostali deficiti Parkinsonova bolestSubkortikalna demencija Simptomi:Tremor i uvrtanje ruku, šaka i glaveUsporenost, teškoće započinjanja radnje i duže trajanjeUkočenost mišića i otežano kretanje75% Parkinsoničara razvija demenciju:problemi pamćenja, učenja, koncentracije, zaključivanje, socijalno povlačenje, apatijaUzrociOštećenje bazalnih ganglija, pogotovo dela supstantia nigra – zaduženog za stvaranje dopamina – problemi koordinacije Epidemiologija

• 4 000 000 ljudi u svetu pati od Parkinsonizma• Početak nakon 50 god.• Muškarci marginalno brojniji

Hantingtonova bolest Subkortikalna demencija

SimptomiNespretnostHoreatični pokreti (čudno uvrtanje udova)Karakterne promene – primitivnost, afektivna labilnostKasnije – kognitivne promene i puna demencija Uzroci Greška na 4. hromozomu – stvara se mutant Hantingtin – protein koji vodi uništavanju neurona u bazalnim ganglijama Epidemiologija:

▫ Prevalencija - 5-10 obolelih na 100 000

▫ Ne počinje pre 35▫ Nema polnih razlika

Vaskularna demencija ZaboravnostNerazgovetan govor,DekoncentrisanostDezorjentisanostVrtoglavice, slabost ekstremitetaUzroci – oslabljeno snabdevanje delova mozga zbog blokiranje krvnih sudova usledNaslaga na zidovima (ateroskleroza)TrombaAneurizme EpidemiologijaDruga demencija po učestalosti u svetu, Nakon AlchajmerovePočetak nakon75 najčešćeČešće oboljevaju muškarci nego žene

Multipla skleroza

SimptomiŠirok spektar kognitivnih i bihejvioralnih simptoma zavisno odzahvaćenog dela mozgaMotorikaPercepcijaKontrola nad telesnim funkcijamaAfektivitet - depresijaKognitivne funkcijePažnjaMemorijaBrzina obrade informacija UzrociUništavanje mijelinskog omotača neurona u bilo kom delu mozgaAtrofija mozga Epidemiologija

• prevalencija 2 do 150 na 100,000 • češće kod žena• Početak u tridesetim