Klinický význam Klinický význam mléčných mléčných bakterií bakterií

izolovaných z izolovaných z hemokulturhemokultur

izolovaných z izolovaných z hemokulturhemokultur

Alena Ševčíková Alena Ševčíková OKM, FN BrnoOKM, FN Brno

Pavel ŠvecPavel ŠvecCCM MU BrnoCCM MU Brno

Mléčné bakterieMléčné bakterie(LAB (LAB -- lacticlactic acidacid bacteriabacteria))

• Skupina bakterií se společnou vlastností tvorby kyseliny mléčné při fermentaci cukrů

• Součást mikroflóry DÚ, GIT, vaginy• Potraviny, prostředí• Startovací kultury• Probiotika

• Klasická taxonomie bakterií byla založena na morfologii, fyziologických vlastnostech, později na složení buněčné stěnyna složení buněčné stěny

• Molekulárně biologické metody se staly důležitým nástrojem v taxonomii a dramaticky změnily i taxonomii LAB

Současná taxonomie LAB Současná taxonomie LAB zahrnuje druhy z rodů:zahrnuje druhy z rodů:

• Carnobacterium• Enterococcus• Lactobacillus• Lactococcus

• Pediococcus• Streptococcus• Tetragenococcus• Vagococcus• Lactococcus

• Leuconostoc• Oenococcus

• Vagococcus• Weissella

Internacional Journal of Food Microbiology 36 (1997) 1-29

• Morfologie• Přirozená rezistence

ke glykopeptidům• Negativní kataláza

• API 50CH• API 50CH (bioMérieux)

• Molekulárně biologické metody – REP-PCR– Analýza celkových

buněčných proteinů SDS-PAGE

V letech 2000 V letech 2000 –– 2003 ve FN Brno bylo 2003 ve FN Brno bylo vyšetřeno 59 845 hemokultur,vyšetřeno 59 845 hemokultur,

12 768 (21,3 %) kultivačně pozitivní12 768 (21,3 %) kultivačně pozitivní

Poměrné zastoupení kmenů izolovaných z hemokultur

0,7% Gram + koky 8 0732,4% 0,7%

0,3%

63,2%

33,4%

Gram + koky 8 073(63,2 %)Gram - bakterie 4 270 (33,4 %)Candida sp. 303 (2,4 %)Anaeroby 89 ( 0,7 %)

LAB 33 ( 0,3%)

Počet izolátů LAB Počet izolátů LAB z hemokultur z hemokultur

v letech 2000 v letech 2000 -- 20032003

• 30 kmenů LAB• 15 pacientů• 11 mužů, 5 žen• 11 mužů, 5 žen• Nejmladší 3 měsíční chlapec• Nejstarší 92 letá žena• Věkový průměr 28,9 let

Věkové rozvrstvení pacientůVěkové rozvrstvení pacientů

2,5

3

3,5

4

0

0,5

1

1,5

2

5 let 25 50 nad

mužiženy

Mléčné bakterie izolované z Mléčné bakterie izolované z hemokultur hemokultur

(počet pacientů/počet izolátů)(počet pacientů/počet izolátů)

• Lcb. fermentum (1/1)• Lcb. plantarum (1/3)• Lcb. paracasei

ssp.paracasei (1/1)

• Lcb. sakei ssp.carnosus (1/1)

• Lcb. curvatus (1/1)• Weissella confusa ssp.paracasei (1/1)

• Lcb. rhamnosus (2/6)• Lcb. salivarius ssp.

salivarius ( 1/1)• Lcb. citreum (1/1)• L. mesenteroides

(2/2)• L. lactis (2/5)

• Weissella confusa (1/1)

• L. pseudomesenteroides (1/7)

Jednorázová izolace LABJednorázová izolace LAB• Tři muži s popáleninami

–2,5 let (Lcb. paracasei, ssp. paracasei), 13%, CŽK, 1 hem, ve směsi se SKN, AIM, 20. den propuštěn

–18 let (Lcb. citreum), 50 %, el. proudem, pád –18 let (Lcb. citreum), 50 %, el. proudem, pád ze tří metrů, intubace, operační revize, 1hem, UNA, 30. den překlad na rehabilitaci

–49 let (L. mesenteroides), 30%, opaření, intubace, CVK, z jiných hem SKN, 1x MRSA, při th VAN, MER, 1 hem z CVK, CIP, MER, po 16 dnech bez ATB, propuštěn

Jednorázová izolace LABJednorázová izolace LAB• Dva muži po těžkém úrazu s

polytraumaty–18 let (Lcb. curvatus), pád z druhého

patra, pneumotorax, neurochirurgická operace, patra, pneumotorax, neurochirurgická operace, CVK, 2 hem, CIP+AMP, 7. den přeložen na neurologii

–55 let (L. lactis), autonehoda, kraniocerebrální poranění, fraktury, intubace, 2x z hem SKN, 3 hem, TAZ+CIP, febrilní přeložen na ARO mimo Brno

Jednorázová izolace LABJednorázová izolace LAB• Čtyři pacienti s maligním procesem

–49 letá žena (Lcb. rhamnosus), 2 roky po resekci ovarií pro adenoca, přijata pro mukositidu po chemoterapii, s metastázami po mesenteriu, 4. den po izolaci Lcb. a th mesenteriu, 4. den po izolaci Lcb. a th AIM+NET umírá v důsledku obstrukčního ileu

–4 letý chlapec (Weissella confusa), neuroblastom s diseminací do skeletu, neutropenie po chemoterapii, jejunostomie, MER, TEI, MTR, při febrilní špičce 1 hem, po 1 měsíci dočasně propuštěn domů

Jednorázová izolace LABJednorázová izolace LAB• Čtyři pacienti s maligním procesem

–12 letý chlapec (Lcb. sakeissp.carnosus), recidiva ependymomu, po druhém cyklu chemoterapie febrilní druhém cyklu chemoterapie febrilní neutropenie, bez předchozí ATB terapie, po nasazení TAZ, propuštěn domů

–67 muž (Lcb. salivarius ssp. salivarius), únava, leukopenie, hepatosplenomegalie, febrilie, 2x SKN, přes terapii ATB koagulopatie, MOS, exitus. susp. maligní lymfoproliferace

Jednorázová izolace LABJednorázová izolace LAB–4 letý chlapec (L. mesenteroides),

bronchopneumonie s 6 denní anamnézou, febrilie 40, kašel, v z nosu Str. pneumoniae, po CRX rychlá úprava, propuštěn domů

–92 letá žena (Lcb. fermentum) přijata pro –92 letá žena (Lcb. fermentum) přijata pro bradyfibrilaci síní, rozvoj CMP, koma, intbace, 1x ve směsi s viridujícími koky a SKN, AIM, nereaguje na léčbu, zástava srdeční, exitus

Opakované nálezy Opakované nálezy • Dvě děti po operaci střevního traktu pro

vrozený volvulus, se sy krátkého střeva– 3 měsíční chlapec (Lcb. rhamnosus), živen částečně nasogastrickou sondou, částečně parenterálně přes zavedený port, CTX, VAN, 3x izolace z portu, po 3 měsících opět 2x z izolace z portu, po 3 měsících opět 2x z periferie i z portu, poté 2x ve směsi s Ps. aeruginosa, výměna portu

– 6 měsíční děvče (L. lactis), opakované ileozní stavy, VAN, AMI, 4x izolace z CVK i z periferie s odstupem 1 měsíce, po terapii AIM propuštěna domů

Opakované nálezy Opakované nálezy • 25 letá žena (L.

pseudomesenteroides) lymfom, chemoterapie, autotransplantace, febrilní neutropenie, v rozmezí tří dnů odebráno 7 hem, 5x izolace ze subclavie, AIM+GEN, po 20 dnech 5x izolace ze subclavie, AIM+GEN, po 20 dnech znovu febrilie, 2x záchyt z vena femoralis, CIP+AMP, poté Enterococcus faecium, VAN+PNC, pokles febrilií, o měsíc později propuštěna

Opakované nálezy Opakované nálezy • 37 letá žena (L. plantarum) těžké astma

bronchiale, kortikodependentní, imunodeficience, sekundární dřeňový útlum, v hemo postupně: KLPN, STAU, E. faecalis, E. coli, poté 2x z periferie L. ve směsi se SKN, o týden později periferie L. ve směsi se SKN, o týden později znovu 2x z periferie L., o 10 dní později PSAE, exitus

Minimální inhibiční koncentraceMinimální inhibiční koncentraceMICMIC

Pac. PNC AMP CTX IMI ERY CLI GEN CIP COT MTR VAN TEI

kapsle 0,250 0,750 >32 1,500 >256 32,000 1,500 0,500 >32 >256 >256 >256

3m/M 2,000 3,000 >32 4,000 0,125 0,380 6,000 1,500 >32 >256 >256 >256

6m/F 0,250 0,380 0,380 1,500 0,190 0,190 6,000 1,500 >32 >256 >256 >256

25/F 0,380 0,500 1,000 1,000 0,190 3,000 0,125 2,000 >32 >256 >256 >256

37/F 1,000 0,380 0,250 0,032 0,064 0,190 1,000 6,000 0,094 >256 >256 >25637/F 1,000 0,380 0,250 0,032 0,064 0,190 1,000 6,000 0,094 >256 >256 >256

2,5/M 0,250 0,500 16,000 0,750 0,094 0,094 6,000 0,750 0,500 >256 >256 >256

18/M 0,125 0,250 0,250 0,750 0,190 <0,016 0,750 3,000 >32 >256 >256 >256

49/M 0,500 0,750 >32 6,000 0,125 0,047 0,250 3,000 >32 >256 >256 >256

18/M 0,023 0,023 >32 0,250 0,047 <0,016 2,000 0,750 >32 >256 >256 4,000

55/M 0,125 0,250 0,380 1,500 0,190 0,190 4,000 0,750 >32 >256 >256 >256

49/F 0,250 0,500 >32 0,750 0,064 0,500 3,000 0,500 3,000 >256 >256 >256

12/M 0,380 0,250 >32 0,250 0,064 <0,016 1,500 4,000 >32 >256 >256 4,000

4/M 0,380 0,500 3,000 0,064 0,125 0,064 3,000 0,500 >32 >256 >256 >256

67/M 0,125 0,190 0,380 0,023 0,125 0,250 6,000 1,000 >32 >256 >256 >256

4/M 0,500 0,750 >32 4,000 0,094 0,032 0,094 3,000 >32 >256 >256 >256

92/F 0,380 0,250 >32 0,032 0,064 0,023 0,750 12,000 >32 >256 >256 >256

MIC MIC –– PNC, AMP, CTX, IMIPNC, AMP, CTX, IMI

0

1

2

3

4

5

6

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

AMP

0

1

2

3

4

5

6

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

PNC

MIC

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

CTX

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

IMI

MIC

MIC MIC –– ERY, CLI, GEN, CIPERY, CLI, GEN, CIP

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

ERY

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

CLI

MIC MIC

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

GEN

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

CIP

MIC MIC –– COT, MTR, VAN, TEICOT, MTR, VAN, TEI

0

2

4

6

8

10

12

14

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

COT

02468

101214161820

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

MTR

MIC MIC

02468

101214161820

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

VAN

02468

1012141618

Počet kmenů

256 64 16 4 1 0,25 0,06 0,02

MIC

TEI

ZávěrZávěr• LAB jsou považovány za nepatogenní

mikroorganismy s nízkou virulencí• Vzácně se mohou uplatnit jako oportunní

patogeny u imunokompromitovaných pacientů • Izolace LAB byla spojena s klinickými příznaky,

febriliemi, třesavkou u pacientů ve vážném • Izolace LAB byla spojena s klinickými příznaky,

febriliemi, třesavkou u pacientů ve vážném klinickém stavu, s předchozí terapií VAN nebo širokospektrými ATB, u dvou dětí bez ATB

• V našem souboru došlo ke třem úmrtím, které ale zřejmě nebyly v přímé souvislosti s kultivačními nálezy LAB