KLINI ČKE KARAKTERISTIKE INFEKTIVNIH BOLESTI Prof. dr. sc. Miroslav Lisić

Što razlikuje infektivne bolesti od drugih, koji puta sličnih bolesti ? 1. Evolucija (tijek pojavljivanja simptoma). 2. Posebna simptomatologija. • OPĆI SIMPTOMI – najizraženiji su na početku bolesti – mogu varirati u svom ukupnom i pojedinačnom intenzitetu – zajednički su za sve infektivne bolesti – javljaju se u početnoj ili inicijalnoj fazi infektivnih bolesti • Ako se opći i specijalni simptomi bolesti u stadiju regresije pogoršaju tada govorimo o rekrudescenciji bolesti. • Ponovno javljanje simptoma iste bolesti u stadiju rekonvalescencije nazivamo recidiv ili relaps. • SPECIJALNI SIMPTOMI – nastaju zbog lokalizacije infekta u jednom ili više organa ili organskih sustava – javljaju se u fazi razvijene bolesti – na osnovu njih postavlja se RADNA i zatim KONAČNA (ETIOLOŠKA) dijagnoza - Odjeljivanje općih od specijalnih simptoma ima za kliničara veliku praktičnu vrijednost, jer se na temelju pojavljivanja specijalnih simptoma zna da je bolesnik ušao u fazu razvijene bolesti, te se može postaviti radna i kasnije etiološka dijagnoza bolesti. - Neke infektivne bolesti nemaju specijalnih simptoma, već se u cijelom svom tijeku (ako nisu komplicirane) prezentiraju samo općim simptomima. To su infektivne bolesti u kojih je infekt generaliziran, često cikličke bolesti (tifoidni oblik bolesti).

OPĆI SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI 1. Opći algički sindrom 2. Vrućica s popratnim simptomima (zimica i tresavica) 3. Poremećaj funkcija središnjeg živčanog sustava 4. Poremećaj funkcija probavnog sustava 5. Poremećaj funkcija kardiovaskularnog sustava 6. Promjene u krvi 7. Povećanje slezene 8. Promjene u mokraći 9. Promjene u metabolizmu organizma; 10. Febrilni herpes 1. Opći algički sindrom • Izraženiji je u akutnih nego u kroničnih infektivnih bolesti – opći osjećaj bolesti – slabost – pretučenost – nevoljkost

– glavobolja – bolovi u križima, udovima, mišićima i zglobovima

2. Vrućica • Normalna bazalna tjelesna temperatura čovjeka je do 37°C mjerena bukalno (oralno) • Tzv. diurnalne varijacije se, mjerene oralno, mogu kretati od 36°do 37,3°C, • Rektalne su temperature oko 0,6°C više od oralne • Aksilarne su približno jednake oralnim Diurnalni ritam (nikto-hemeralni ciklus) • je konstantan za svakog čovjeka i ima karakteristične dnevne oscilacije, • maksimum tjelesne temperature izmeñu 17 i 20 sati, • minimum izmeñu 3 i 5 sati. S kliničkodijagnostikog stajališta važno je pri analizi vrućice obratiti pažnju na: • Početak vrućice (nagao ili postepen) • Visinu vrućice • Dnevne oscilacije temperature • Kretanje temperature u tijeku bolesti (temperaturnu krivulju)

• Trajanje povišene temperature • Da li je bila praćena groznicom i tresavicom • Način kako vrućica pada

Dnevno kretanje temperature • Febris continua – bolesnik je febrilan, a razlike su temp. tijekom dana manje od jednog stupnja • Febris remittens - razlike u tijeku dana veće od jednog stupnja, ali temp. ne pada na normalu • Febris intermittens - bar jednom tijekom dana temperatura pada na normalne vrijednosti Temperaturne krivulje • Monofazna temperaturna krivulja karakterizirana je stubastim početkom (stadium incrementi), kontinuom na visini bolesti (stadium acmes) i stubastim padom temperature (stadium decrementi) • Bifazna temperaturna krivulja • Rekuriraju ća temperaturna krivulja

3. Poremećaj funkcija središnjeg živčanog sustava Bolesnici mogu tijekom infekcioznih bolesti pokazivati različite stupnjeve kvalitativnog i kvantita-tivnog poremećaja svijesti, uz pojavu: • somnolencije • amnezije • konfuznog stanja

• delirija • tifoznog stanja • prigodnih cerebralnih napada

Simptomi CNS-a su odraz difuznog poremećaja funkcije neurona (ENCEFALOPATIJA) kojem može biti uzrok kombinacija metaboličkih poremećaja: • Toksemija • Hipoksija • Hipoglikemija • Uremija • Diselektrolitemija • Dehidracija

•Poremećaj A-B ravnoteže •Hipovitaminza

– aneurina – nikotinske kiseline – cijanokobalamina – itd.

KONFUZNO STANJE je znak difuzne, najčešće kortikalne moždane disfunkcije u kojem bolesnik ne može: – jasno i koherentno misliti, percipirati i djelovati – usporen je – dezorijentiran – dekoncentriran

– ne registrira adekvatno dogañaje oko sebe – ne može ih se kasnije sjetiti – može biti uvod u somnolenciju i kasnije komu

STATUS TYPHOSUS je težak oblik konfuznog stanja Bolesnik je febrilan, dezorijentiran u vremenu, prostoru i prema osobama • depresivan • apatičan

• adinamičan • psihomotorno sputan

DELIRIJ je oblik konfuznog stanja karakteriziran: - febrilitetom - dezorijentacijom u vremenu, prostoru i po osobama – nemirom (agitacija) – nesanicom

– halucinacijama – tremorom – strahom – emoconalnim poremećajima – jakim psihomotornim uzbuñenjem

– može prijeći u tešku agitaciju tako da bolesnik postane agresivan i ugrožava okolinu i samoga sebe Prigodni cerebralni napadaji javljaju se najčešće u obliku: - febrilnih konvulzija - afektivnih respiratornih cerebralnih napada - vazomotorne sinkope • u osoba koje ne boluju od epilepsije

• prestaju nestankom infekciozne bolesti • nema kroničnosti kao jednog od bitnih obilježja epilepsije

Febrilne konvulzije: • javljaju se najčešće u djece u dobi izmeñu 6 mjeseci i kraja treće godine života (inače niži epileptogeni prag) • u visokoj temperaturi • nisu uzrokovani akutnom infekcijom SŽS-a

• rezultiraju izbijanjem generaliziranih toničko-kloničkih konvulzija s gubitkom svijesti • češće su u dječaka • nasljeñuju se autosomno-dominantno, no s vrlo varijabilnom penetracijom i ekspresijom

Afektivni respiratorni cerebralni napadi (AFEKTIVNE KRIZE) • javljaju se u 3-5% djece od dojenačke dobi do kraja četvrte godine života • izazvani su nekim vanjskim povodom koje dovodi dijete u afekt bijesa, straha ili boli - vañenje krvi, lumbalna punkcija • plače ili vrišti, nastaje apneja uz pojavu cijanoze, bradikardiju, gubitak svijesti i opću mlohavost • najčešće traje 10-20 sekundi • može se nadovezati tonički grč, rjeñe klonički trzajevi VAZOMOTORNA SINKOPA je kratkotrajni, često nepotpuni gubitak svijesti zbog smanjenog dotoka krvi u mozak. MENINGIZAM je pozitivan meningitički sindrom u bolestima s izraženom toksemijom nastao zbog pojačane propusnosti krvnih žila meninga i povišenja intrakranijalnog tlaka bez direktne zahvaćenosti SŽS-a uzročnikom. 4. Poremećaj funkcija probavnog sustava •POVRAĆANJE •PROLJEV •OPSTIPACIJA 5. Poremećaj funkcija kardiovaskularnog sustava • STANJE HIPERCIRKULACIJE – tahikardija(za svaki stupanj povišenja temperature puls ubrzava za 8-10 udaraca u minuti) – pojačanim srčanim tonovima (I apex, II pulm.) – akcidentalni sistolički šumovi – pulsus celer et altus • Relativna i absolutna bradikardija (typhus abd., influenza, dyseteria bacill., meningitisi,hepatitis) • Relativna i absolutna tahikardija • HIPOTENZIJA 6. Promjene u krvi SEDIMENTACIJA ERITROCITA • Metodom po Westergrenu normala za muškarce mlañe od 50 godina je 0-15 mm/sat, za žene 0-20 mm/sat • Za muškarce starije od 50 godina 0-20 mm/sat, za žene 0-30 mm/sat • U detekciji bolesti u starijih ljudi od ograničene vrijednosti • U zdravih žena od 70 -89 godina starosti nañene su velike varijacije sedimentacije eritrocita (Westergren), čak do 69 mm/sat • Njena visina zavisi od: – Krvnih bjelančevina, osobito njihovog meñusobnog odnosa (povećana količina fibrinogena znatno ubrzava sedimentaciju) – Površinske napetosti krvi – Koncentracije iona

– Volumnog postotka krvnih stanica – Veličine i oblika eritrocita – Električnog naboja eritrocita – Količine lipida – pH krvi i drugih još nepoznatih čimbenika

PROMJENE U BIJELOJ KRVNOJ SLICI • broj LEUKOCITA od 4,5 -9,0 x 109 • granične vrijednosti od 4,0 do 10,0 x 109

• ispod 4,0 x 109 - leukopenija • iznad 10,0 x 109 - leukocitoza

- u infekcioznim bolestima odvijaju po odreñenom biološkom pravilu uvjetovanom općom vegetativnom reakcijom organizma i mogu se podijeliti u tri temeljne faze: 1. INICIJALNA (adaptacijska) faza traje 24 - 48sati kada makroorganizam još nije spoznao prirodu uzročnika koji ga je napao i filogenetski podešava obranu protiv bakterijske invazije koja ga može brzo ugroziti reagirajući:neutrofilijom, limfopenijom i aneozinofilijom. 2. BORBENA (KRITIČNA) se faza obrane, kao reakcija na stres, odvija pod utjecajem simpatikusa i lučenja kortikosteroida (neutrofilija, aneozinofilija); makroorganizam spoznaje prirodu uzročnika koji ga je napao i organizira obranu podešavajući diferencijalnu bijelu krvnu sliku prema: – uzročniku (neutrofilija, limfocitoza, monocitoza, eoz.) – svojim obrambenim sposobnostima (leukocitoza, leukopenija) 3. Faza OZDRAVLJENJA (savladavanja infekta) karakterizirana je: – vraćanjem neutrofilije u normalu – limfocitozom – kao “zora zdravlja” pojavljuju se eozinofili –dolazi do prevage parasimpatikusa • promjene u broju leukocita i diferencijalnoj krvnoj slici odraz su intereakcije izmeñu obrambenih sposobnosti makroorganizma te naravi i virulenciji uzročnika. Narav uzročnika: - Bakterijske bolesti, osobito kokne, dovode do većih promjena, naročito u neutrofilnoj krvnoj slici (leukocitoza, neutrofilija). - Virusne bolesti mijenjaju manje krvnu sliku (leukopenija, limfocitoza). - U nekih parazitarnih bolesti, npr. trihineloza i fasciolijaza, javlja se eozinofilija. Virulencija uzročnika: •Što je infekt teži, to je i neutrofilija jača, a limfopenija izrazitija. - Osobito teške, generalizirane infektivne bolesti pokazuju jako skretanje u lijevo (>5% nesegmentiranih leukocita). - Ako infekt ostane lokaliziran (fokalni infekti), redovito nema jačih promjena u krvnoj slici. Lokalizacija infekta: - Kao posljedica lokalizacije infekta u koštanoj srži (tuberkuloza, sepsa, kala-azar) mogu se javiti leukopenija ili čak panmijeloftiza. - Zahvaćanje infektom limfatičkog sistema u infekcioznoj mononukleozi rezultira leukocitozom zbog limfocitoze. • Gnojne upale i nekroza tkiva izazivaju jače neutrofilne leukocitoze. 7. Povećanje slezene (tumor lienis) • S kliničkog stajališta tumor lijenis nema jednako značenje u virusnim i bakterijskim infektivnim bolestima. • U bakterijemiji i sepsi povećana slezena je mekana jer RES fagocitira bakterije i nastaje splenitis.

• U tijeku bakterijske bolesti svakako je opasniji simptom, jer znači da je uzročnik vjerojatno prodro u krv (bakteriemija), odnosno da je došlo do sepse. Zbog toga je tumor lijenis u tijeku cikličkih bakterijskih bolesti (tifus i paratifus abdominalis, bruceloza) redovita pojava. • U virusnih cikličkih infektivnih bolesti s viremijom (morbili, rubeola, hepatitis, infektivna mononukleoza), tumor lijenis je očekivana manifestacija bolesti koja služi uglavnom kao argument u prilog dijagnozi, a nastaje zbog proliferacije limfatičkih folikula. • Tumor lijenis javlja se redovito i u tijeku općih infektivnih bolesti koje prenose vektori, tzv. krvne bolesti, kao npr. malarija, povratna groznica, pjegavac, kala-azar i papatači-groznica. 8. Promjene u mokraći - U normalnom se urinu u fiziološkim uvjetima nalazi 150-200 mg proteina u 24-satnoj mokraći. - Prisutnost > 3 leukocita za muškarca i > 5 L za ženu u svakom vidnom polju (SVP) analiziranog sedimenta centrifugiranog urina upućuje na upalu. • Prisutnost > 2 eritrocita u SVP sedimenta nativnog urina smatra se značajnim nalazom koji se može javiti kao posljedica oštećenja bilo kojeg dijela mokraćnog sustava od bubrega do uretre. • Prisutnost jedino proteinskih (albuminskih) cilindara uz febrilitet i albuminuriju smatra se normalnim nalazom. 9. Promjene u bazalnom metabolizmu - Bazalni metabolizam je izraženije povišen zbog vrućice, stvranja 30 reaktanata akutne faze, hiperaktivnosti simpatičkog živčanog sustava i hormonalnih poremećaja. • Mijena tvari makroorganizma povećava se za nekih 20 -50%, a koji puta i više. - Rezerve ugljikohidrata se brzo iscrpljuju. - Razvija se hiperglikemija koja pokazuje toleranciju na inzulin. - Lipoliza i utilizacija masti kao energije se pojačava, što dovodi do porasta slobodnih masnih kiselina i ketoacidoze. 10. Febrilni herpes (Herpes febrilis) Herpes vrlo čest •Pneumokokne infekcije •Typhus abdominalis •Meningokokne infekcije •Rikecioze •E. coli infekcije •Bruceloza •Malaria •Obična prehlada •Leptospiroza •Scarlatina

Herpesa nema ili je rijedak •Pertussis •Tbc. miliaris •Dysenteria bacillaris •Psittacosis •Morbilli •Varicella •Poliomyelitis - - -

Mnogi od općih simptoma mogu biti i specijalni simptomi ! - Temperatura, kao tipičan opći simptom, tijekom ustaljenih malaričnih napadaja poprima karakteristike specijalnog simptoma, - Povraćanje može biti opći simptom toksemije probavnog sustava, a i specijalni simptom zahvaćanja najmanje dva organska sustava; središnjeg živčanog i probavnog sustava. Pri procjeni, radi li se o općem ili specijalnom simptomu, kliničar se služi uglavnom s tri osnovna kriterija: 1. VRIJEME JAVLJANJA PROMATRANOG SIMPTOMA Javi li se promatrani simptom u prva 24 - 48 sati bolesti, kada su opći simptomi najizraženiji, vjerojatno se radi o općem simptomu. Što se simptom vremenski kasnije javlja, to je vjerojatnije da se radi o specijalnom simptomu. 2. PONAŠANJE PROMATRANOG SIMPTOMA TIJEKOM BOLESTI Regresija simptoma govorit će u prilog općeg simptoma, a progresija ili njegovo duže vremensko perzistiranje u prilog specijalnog simptoma. 3. KOJI SE DRUGI, POSEBICE SPECIJALNI SIMPTOMI, JAVLJAJU ZAJEDNO S PROMATRANIM SIMPTOMOM Da li se promatrani simptom može uklopiti u specijalne simptome oštećenja promatranog organa ili organskog sustava?

SPECIJALNI SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI • oni simptomi koji ukazuju na ORGAN ili ORGANSKI SUSTAV koji je zahvaden bolešću • služe kao putokaz pri postavljanju RADNE, a zatim i KONAČNE DIJAGNOZE, pa ih stoga nazivamo i VODEĆIM SIMPTOMIMA Središnji živčani sustav • Glavobolja • Povraćanje • Fotofobija • Ukočenost šije

• Kernigov znak •Kvalitativni i kvantitativni poremećaj svijesti • Pareze i paralize

Gornji dišni putevi • Grlobolja • Hunjavica • Gnojni iscjedak iz nosa ili uha • Bol u uhu

• Afte • Promuklost • Stridororozno disanje • Lavežni kašalj

Urinarni sustav • Polakisurija • Disurija • Bolovi u lumbalnim ložama • Bolna sukusija bubrega

• Krv na kraju mokrenja • Mutna mokraća • Leukociturija

Genitalni sustav • Bolnost i promjene na koži i sluznicama spolnih organa • Bolnost i otok ingvinalno

• Gnojan ili iscjedak neugodna mirisa iz uretre ili vagine • Bolnost u donjem trbuhu • Otok testisa ili epididimisa

Gastrointestinalni sustav • Mučnina, povraćanje • Boli u trbuhu • Tenezmi

• Lažni pozivi • Dijaroične stolice različitog izgleda npr. vodenaste, sa sluzi, krvi

Kardiovaskularni sustav • Tahikardija • Šumovi na srcu osobito dijastolički • Mukli tonovi • Galopni ritam

• Aritmije • Perikardijalno trenje • Dispneja • Bolnost i crvenilo u predjelu krvnih žila itd.

Koštano zglobni sustav • Bolnost, crvenilo i otekline u predjelu kostiju i zglobova • Bolnost pri aktivnom i pasivnom pomicanju • Oštećenje funkcije Limfati čki sustav • Oteklina, bolnost i eventualno gnojenje limfnih čvorova • Limfatički upalni tračci na koži

• Crvenilo, bolnost i otok kože • Eventualno bolnost i otok slezene

Hepatobilijarni sustav • Žutica • Povećanje jetre

• Bolnost jetre i žučnog mjehura • Bolovi koji se šire pod desnu lopaticu

Bolesti slinovnica • Oteklina, crvenilo i bolnost u predjelu slinovnica, • Boli pri žvakanju • Gnoj iz Stenonijevog kanala Kožni sustav • Različiti osipi (punktirani, makulozni, papulozni, vezikulozni, pustulozni, hemoragični) • Različite lokalne upalne promjene na koži (primarni afekti, erizipel itd.)