M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti

3. KLINIČKE KARAKTERISTIKE INFEKTIVNIH BOLESTI

Infektivne bolesti pripadaju prema etiologiji u egzogene bolesti, uzrokovane živim

uzročnicima, dok su endogene, uglavnom metaboličke bolesti predmet proučavanja

interne medicine u užem smislu. U kliničkom pogledu obilježene su svojom posebnom

simptomatologijom, tijekom pojavljivanja simptoma i evolucijom, što ih često razlikuje

od drugih, koji puta sličnih bolesti.

A) SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI

Infektivne bolesti očituju se klinički brojnim subjektivnim i objektivnim simptomima.

Ovi simptomi nastaju djelovanjem mikroorganizama i njihovih toksina (egzogenih

pirogena) te produkata upale, koji uzrokuju stvaranje citokina (endogenih pirogena), na

čitav organizam. Glavni endogeni pirogeni su interleukin 1 (IL-1), faktor nekroze

tumora alfa (TNF-), -interferon (ITF-) i interleukin 6 (IL-6). Prvo se javljaju opći

simptomi koji su zajednički svim infektivnim bolestima i najizraženiji su na početku

bolesti, za vrijeme tzv. invazivnog stadija, kada se bolesnici i najjadnije osjećaju. U

težini, mogu varirati u svom ukupnom i pojedinačnom intenzitetu, no kako se javljaju u

svim infektivnim bolestima, na temelju njih se ne može postaviti dijagnoza bolesti. Te

činjenice liječnik mora biti svjestan i nakon temeljite anamneze, kliničkog pregleda i

eventualnih osnovnih laboratorijskih pretraga, to objasniti bolesniku i njegovoj rodbini,

umiriti ga te upozoriti da se ponovno javi ako se pojave novi simptomi. Nakon općih

simptoma javljaju se u većine infektivnih bolesti specijalni simptomi, kao znak

lokalizacije infekta u jednom od organa ili organskih sustava, na temelju kojih se

uglavnom postavlja radna dijagnoza, a koji put i konačna (etiološka) dijagnoza

infektivne bolesti.

1

U opće simptome infektivnih bolesti ubrajaju se:

1. opći algički sindrom;

2. vrućica s popratnim simptomima;

3. poremećenje funkcija središnjega živčanog sustava;

4. poremećenje funkcija probavnog sustava;

5. poremećenje funkcija kardiovaskularnog sustava;

6. promjene u krvi;

7. povećanje slezene;

8. promjene u mokraći;

9. promjene u metabolizmu organizma;

10. febrilni herpes.

OPĆI SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI

1. Opći algički sindrom

Poremećenje općeg stanja bolesnika očituje se nizom subjektivnih simptoma kao

što su: opći osjećaj bolesti, slabost, pretučenost, nevoljkost, glavobolja, bolovi u

križima, udovima, mišićima i zgobovima. Opći algički sindrom nije nužno vezan za

vrućicu i može se pojaviti i bez nje, a katkad ga nema u bolesti s vrućicom. Objektivno

se ovo stanje očituje pasivnim držanjem bolesnika zbog adinamije i prostracije. Taj je

sindrom kvantitativno i kvalitativno izraženiji u akutnih nego u kroničnih infektivnih

bolesti. Opisani je sindrom osobito izražen u početku infektivnih bolesti, za vrijeme tzv.

invazivnog stadija, a kasnije gubi na intenzitetu. Osim toga, algički je sindrom obojen i

kvalitativno različito u različitih infektivnih bolesti. Očituje se to najčešće u tome što su

pojedini elementi od kojih je on sastavljen u pojedinim bolestima različito izraženi.

2

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti 2. Vrućica s popratnim simptomima

Povišenje tjelesne temperature pripada među najmarkantnije simptome

infektivnih bolesti i stoga ima veliko dijagnostičko značenje. Ono doduše nije specifičan

simptom tih bolesti, no kako je konstantan pratilac infektivne bolesti i kako je infekt

najčešći uzrok vrućici, treba u bolesnika s povišenom temperaturom misliti u prvom

redu na infektivnu bolest. No, treba imati na umu da se ona javlja i u nizu drugih stanja

koja nisu direktno povezana s infektom kao što su: 1. upalna neinfektivna stanja npr.

kolagenoze, vaskulitisi, granulomatozne bolesti, hemolitička stanja, tireoiditis,

disekantna aneurizma, embolije pluća, resorptivne temperature; 2. neoplazme (solidni

tumori, metastaze, Pell - Ebsteinova vrućica); 3. ijatrogene temperature u svezi s

lijekovima (engl. "drug-fever"); 4. bolesti metabolizma (familijarna mediteranska

groznica, porfirija, hiperlipidemije s pankreatitisom); 5. centralni poremećaj

termoregulacije (tumor mozga, cerebrovaskularni inzult, neka psihijatrijska stanja); 6.

periferni poremećaj termoregulacije (hipertireoza, feokromocitom). Vrućica je i zbog

toga važan simptom jer se može, na jednostavan način, termometrijom objektivno

ustanoviti. Općenito je prihvaćeno da je normalna bazalna tjelesna temperatura čovjeka

do 37 °C mjerena bukalno (oralno). No, "normalna" temperatura pokazuje tijekom dana

tzv. diurnalne varijacije koje se, mjerene oralno, mogu kretati do 37,2 °C ujutro i do

37,8 °C u ostalim razdobljima dana. Rektalne su temperature oko 0,6 °C više od oralne,

a aksilarne mjerene 7 minuta približno jednake oralnima. Diurnalni ritam (nikto-

hemeralni ciklus) konstantan je za svakog čovjeka i ima karakteristične dnevne

oscilacije s maksimumom tjelesne temperature između 17 i 20 sati i minimumom

između 3 i 5 sati. To je kolebanje tjelesne temperature posljedica promjene metabolizma

i mišićne aktivnosti, koje također imaju danju maksimum, a noću minimum i čovjek ga

zadržava u zdravlju i bolesti. Izostanak diurnalnog ritma u "bolesti" može pobuditi

3

liječnika na sumnju da se radi o simulaciji i lažnoj temperaturi. Normalna je temperatura

različita u pojedinim razdobljima ljudskog života. Tako novorođenčad imaju normalnu

aksilarnu temperaturu do 37,7 °C, a djeca koji put sve do puberteta do 37,4 °C. U žena

postoji kolebanje tjelesne temperature već prema menstrualnom ciklusu i za vrijeme

ovulacije se ona povisuje za 0,5 °C.

Koliki je povoljan efekt vrućice s obzirom na djelovanje medijatora febrilnog

procesa, nije jasno. U febrilnim stanjima je opažena ubrzana aktivacija imunosnog

odgovora stimulirana s IL-1, uz bolju kemotaksiju, fagocitozu i antibakterijsku aktivnost

polimorfonuklearnih leukocita.

Nastanak vrućice ima tipičan tijek koji je posljedica različitog prilagođavanja

hipotalamičkog termostata na višu razinu. Ako je ovaj naglo prilagođen na višu razinu,

nastaju zbog impulsa iz termolegulacijskog centra reakcije koje se u normalnim

prilikama vide pri izlaganju organizma hladnoći. Zbog lučenja adrenalina nastaje snažna

vazokonstrikcija krvnih žila kože, erekcija dlaka i drhtavica. Zbog toga se izdavanje

topline smanji, a produkcija poveća. Bolesnik ima subjektivni osjećaj hladnoće i kažemo

da ima zimicu. Tjelesna temperatura raste tako dugo dok ne dosegne razinu na koju je

udešen termolegulacijski centar u hipotalamusu, kada bolesnik više ne osjeća hladnoću.

Kada je razlika između temperature termostata i stvarne temperature velika, trešnjom

mišićne mase oslobađa se dodatna količina energije, što opažamo kao objektivni

simptom ili tresavicu. Vrućica se očituje osjećajem vrućine, sve do ponovnog

udešavanja hipotalamičkog termostata na nižu razinu. Ako se to zbiva brzo, nastaje

kritički pad temperature, zbog obilnog izdavanja topline vazodilatacijom i znojenjem.

Prilagođavanje termostata na nižu razinu ne mora se razvijati naglo i ta niža razina ne

znači uvijek i prilagođavanje na normalnu razinu. Različita dinamika i razina

4

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti prilagođavanja hipotalamičkog termostata uzrokuje raznovrsne temperaturne krivulje,

kakve se viđaju u infektivnih bolesti.

Objektivno se vrućica očituje zažarenim licem, ubrzanim disanjem, ubrzanim

bilom, toplom kožom i povišenjem temperature. Od subjektivnih simptoma najvažniji su

osjećaj vrućice, suhoća u ustima i žeđa. Katkad se povišenje temperature ne odražava

subjektivno na bolesnika i on osjeća da ima vrućicu samo po tome što mu dolaze do

svijesti druge pojave koje u većini slučajeva prate vrućicu, kao prijespomenuti opći

algički sindrom, osjećaj lupanja srca zbog tahikardije ili iznenadno euforično

raspoloženje. S kliničkodijagnostičkog stajališta važno je pri analizi vrućice obratiti

pozornost na: početak vrućice, visinu vrućice, dnevne oscilacije temperature, kretanje

temperature u tijeku bolesti (temperaturnu krivulju), trajanje povišene temperature, je li

bila praćena groznicom i tresavicom te način kako vrućica završava.

a) Početak vrućice liječnik obično ne vidi jer bolesnik dolazi k njemu uglavnom

kada je temperatura već povišena. Međutim, na temelju podataka dobivenih u anamnezi

taj se početak može rekonstruirati. Početak vrućice je dijagnostički važan, jer on obično

označava i početak infektivne bolesti, a može biti postupan ili nagao. Primjeri naglog

početka vrućice su krupozna pneumonija, leptospiroze, erizipel, malarija i rekurens, a

primjer postupnog početka trbušni tifus, kala-azar i bruceloza.

b) Visina vrućice; ako je izmjerena temperatura bolesnika aksilarno od 37,1 °C

do 37,9 °C govorimo o subfebrilnoj temperaturi, od 38 °C do 39,9 °C o febrilnoj, a ako

je ona 40 °C i viša, o visoko febrilnoj temperaturi (hiperpiretičnoj). U pravilu imaju

akutne infektivne bolesti visoke temperature, a subakutne i kronične niže temperature ili

im je tijek afebrilan. Kao primjer mogu se navesti s jedne strane vrućice u tijeku

trbušnog tifusa, pjegavca i ospica, a s druge strane temperature u tijeku tuberkuloze,

luesa, lepre i amebijaze. Neke od akutnih infektivnih bolesti karakterizirane su u svom

5

klasičnom obliku osobito visokim temperaturama (typhus abdominalis, typhus

exanthematicus, pneumonia cruposa itd.). Druge opet, kao difterija i bacilarna

dizenterija, obično nemaju tako visoke temperature. Iz toga proizlazi da se težina

infektivnih bolesti ne smije prosuđivati samo po visini vrućice. Međutim u iste bolesti

visina temperature donekle ovisi o težini bolesti. Vrlo visoke temperature, koje se kreću

iznad 40 °C i koje ostaju neko vrijeme na toj visini, zovu se hiperpiretičnim

temperaturama. Letalna gornja granica temperature je oko 43 °C. Hiperpiretične

temperature su obično znak osobito teškog, hipertoksičnog oblika infektivne bolesti ili

direktne afekcije termoregulacijskog centra u hipotalamusu. Stoga ove temperature

mogu imati i dijagnostičko značenje te uputiti na primarnu lokalizaciju infekivnog

procesa u mozgu, odnosno na moždanim opnama, kada se osobito često pojavljuju prije

smrti (agonalno). U infektivne bolesti koje su često praćene hiperpiretičnim

temperaturama mogu se ubrojiti: gram-negativna bakteriemija, pijelonefritis, legionarska

bolest, bakterijski meningitis, virusni encefalitis, tetanus, trbušni tifus i malarija.

Visina vrućice ovisi i o dobi bolesnika. Tako djeca, zbog intenzivnijeg bazalnog

metabolizma, za vrijeme akutnih infektivnih bolesti imaju uglavnom više temperature

nego odrasli, a starci mogu imati tijekom akutnih infektivnih bolesti, pa štoviše i

najtežih, niske ili normalne temperature. To je znak njihove slabije reaktivnosti na

infekt. Visina vrućice ovisi i o kondiciji bolesnika. I mlađi ljudi, ako su iscrpljeni ili

slabo ushranjeni, mogu reagirati na infekt, slično starcima, niskim temperaturama. Iz

toga proizlazi da ne samo hiperpiretične nego i niske temperature mogu biti prognostički

loš znak. Visina temperature ovisi i o stanju kardiovaskularnog sustava bolesnika. Ako

se radi o teškom infektu koji je doveo do šoka, mogu bolesnici biti i hipotermni. Još su

stari liječnici znali za "križanje krivulje temperature i pulsa" kao loš prognostički znak, u

slučaju zatajivanja kardiovaskularnog sustava (šok), kada puls raste, a temperatura pada.

6

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti Niska temperatura može biti i znak prigušenja infekta kemoterapijom, posljedica

provođenja antipireze ili davanja kortikosteroida.

c) Dnevne oscilacije temperature

Pri analizi vrućice važno je paziti i na razlike temperature u tijeku dana. One su

važne s dijagnostičkog i prognostičkog stajališta. Prema dnevnom kretanju temperature

razlikuju se febris continua, febris remittens i febris intermittens. O kontinui govorimo

onda kada je bolesnik febrilan, a razlike su temperature tijekom dana manje od jednog

stupnja. Febris remittens ima razlike u tijeku dana veće od jednog stupnja, ali

temperatura ne pada na normalu, dok kod febris intermittens bar jednput tijekom dana

temperatura pada na normalne vrijednosti. U pojedinih bolesti temperaturne krivulje

obično su sastavljene od više tipova dnevne temperature. Tako na početku bolesti

temperature najčešće remitiraju, u razvijenoj bolesti poprimaju oblik kontinue ili

intermitentne temperature, a na kraju (faza regresije) ponovno remitiraju. Osim toga

neke se bolesti odlikuju temperaturom određenog tipa. Pneumonia cruposa, typhus

exanthematicus, typhus abdominalis, bakterijski meningitisi, virusni encefalitsi i sepsa s

intravaskularnim ishodištem imaju uglavnom kontinuirane temperature. U sepsi

ekstravaskularnog ishodišta češći je intermitentan oblik dnevne temperaturne krivulje uz

tresavicu (tzv. septičke temperature), koja nastaje kao posljedica povremenog prodora

bakterija (upale mokraćnih i žučnih kanala, bronhiektazije) u krvnu struju. Bruceloze se

odlikuju temperaturnim periodima koji su najčešće sastavljeni od remitirajućih

temperatura. U tijeku malarije, osobito tercijane i kvartane, viđamo najčešće

intermitentne temperature.

d) Kretanje temperature tijekom bolesti (temperaturna krivulja)

Različite akutne infektivne bolesti imaju obično i različite temperaturne krivulje,

pa stoga kretanje temperature tijekom bolesti ima i dijagnostičko značenje.

7

Temperaturne se krivulje u infektivnih bolesti, općenito uzevši, mogu svrstati u nekoliko

tipova: monofazna, bifazna i polifazna (rekurirajuća) temperaturna krivulja.

Najčešća, monofazna temperaturna krivulja karakterizirana je stubastim

početkom (stadium incrementi), kontinuom na visini bolesti (stadium acmes) i stubastim

padom temperature (stadium decrementi). Obično se kao prototip te krivulje navodi

Slika 3.1

temperaturna krivulja u tijeku trbušnog tifusa, a slične su i u mnogih drugih akutnih

infekata kao pjegavca, streptokoknih bolesti, pa i prilikom egzacerbacije kroničnih

infektivnih bolesti (tuberkulozni rasap).

Bifazna temperaturna krivulja karakterizirana je dvjema fazama temperature.

Niz akutnih infektivnih bolesti ima bifaznu temperaturnu krivulju, no patogeneza tih

faza nije uvijek jednaka te stoga one mogu imati različito značenje. Tako se bifazne

temperaturne krivulje vide u virusnih infektivnih bolesti organa. U njih prva faza

označuje generalizaciju virusa, a druga faza bolest dotičnog organa. Kao primjer za to

može se navesti bifazna temperaturna krivulja tijekom poliomijelitisa, krpeljnog

meningoencefalitisa i limfocitnog koriomeningitisa. Sličan je i tijek leptospiroze, gdje

Slika 3.2

druga faza bolesti također označava simptome središnjega živčanog sustava (SŽS),

najčešće serozni meningitis. Druga faza bolesti u parotitisu obično znači zahvaćanje

drugog organskog sustava, najčešće serozni meningitis ili orhitis, ako se radi o bolesniku

8

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti

Slika 3.3

koji je prošao pubertet. Bifazna temperaturna krivulja nalazi se i tijekom morbila gdje

prva temperaturna faza označuje generalizaciju virusa u inicijalnom stadiju, a druga faza

stadij erupcije. U nekih bolesti prva temperaturna faza znači lokalnu bolest, a druga

generalizaciju infekta. To vrijedi npr. za kliničku sliku salmoneloza koje mogu početi

gastroenteritisom i nastaviti se, zbog prodora bakterija u krv, poslije perioda latencije,

Slika 3.4

slikom paratifusa. Druga temperaturna faza označava katkad recidiv prvotne bolesti

(trbušni tifus) ili komplikaciju prvotne bolesti (pneumonija u tijeku influence), pa se to

očituje ponovnim porastom temperature. Drugi temperaturni zubac može biti i rezultat

modificiranja prirodnog tijeka bolesti, koja inače ima monofaznu temperaturnu krivulju,

nedovoljno provedenom antibiotskom terapijom bakterijske bolesti ili modifikaciju

krivulje davanjem antipiretika i kortikosteroida. I sama terapija može, kao rezultat

alergijskih zbivanja na lijek, postati uzrokom pojave drugog temperaturnog zupca kao

medikamentna bolest (engl. drug-fever). U nekim bifaznim krivuljama temperaturne su

faze samo naznačene, bez jasno odijeljene druge faze nekom cezurom ili latencijom.

Tada se govori o sedlastim temperaturnim krivuljama, kao što je to slučaj tijekom kozica

u odraslih, gdje druga faza temperature odgovara eruptivnom stadiju bolesti. Prototip

sedlaste krivulje je i temperaturna krivulja u tijeku dengue.

Rekurirajuća temperaturna krivulja u najširem smislu riječi je višekratno

izmjenjivanje febrilnih i afebrilnih perioda, pri čemu mogu postojati varijacije u trajanju

i u tipu vrućice. Vrućica može rekurirati u pravilnim razmacima ili nepravilno.

9

Reprezentanti triju tipova rekurirajućih temperatura jesu: 1. febris intermittens

(quotidiana, tertiana i quartana). Taj tip temperaturne krivulje nalazi se uglavnom u

tijeku malarije tercijane i kvartane. Temperaturni periodi sastoje se od zubaca

intermitentne temperature, koji su povezani s biološkim ciklusom malaričnih parazita u

eritrocitima. Malarija pripada

Slika 3.5

bolestima s rekurirajućom temperaturom i zbog toga što naginje recidivima, koji nastaju

nakon kraće ili duže latencije. Krivulje temperature u malarije, kada se ustale malarični

napadaji, toliko su karakteristične da se po njima može postaviti dijagnoza bolesti i zbog

toga imaju obilježje specijalnog simptoma, što znači iznimku u infektivnim bolestima. 2.

Febris recurrens nalazi se u istoimene bolesti. U tog tipa temperature vrućica počinje

naglo s tresavicom i ostaje kao kontinua obično 5−7 dana, a nakon toga kritički pada.

Afebrilni period traje također 5─7 dana, a nakon toga nastaje nova febrilna ataka.

Febrilni i afebrilni periodi se izmjenjuju tako da febrilni bivaju kraći, a afebrilni duži. 3.

Febris undulans je tip temperature s valovitom krivuljom vrućice, nepravilna trajanja.

Temperatura je obično remitentna i intermitentna, ali se nakon nekog vremena spusti na

normalnu ili nižu razinu, a zatim poslije kraćeg ili dužeg vremena ponovno raste. Javlja

se

Slika 3.6

u tijeku malteške groznice i Bangove bolesti. Rekurirajuće temperature tipa rekurensa ili

bruceloze mogu se javiti i u tijeku drugih infektivnih bolesti, kao kala-azara, volinjske

10

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti groznice, sodoka, meningokokne i gonokokne sepse, infekcija žučnih i mokraćnih

putova, trbušnog tifusa, recidivirajućih tromboflebitisa i tuberkuloze.

Na kraju treba spomenuti da su glede današnjih terapijskih mogućnosti

temperaturne krivulje mnogih infektivnih bolesti manje tipične, jer su modificirane

specifičnim liječenjem. Štoviše, danas se u mnogih infektivnih bolesti rijetko vidi cijeli

tijek bolesti jer liječenje može biti toliko djelotvorno da već na početku bolesti nastupi

pad temperature.

e) Trajanje vrućice

Općenito se može reći da vrućica u akutnih infektivnih bolesti traje kratko

vrijeme, a u subakutnih i kroničnih dulje ili dugo. Međutim i tzv. akutne infektivne

bolesti mogu se prema dužini vrućice podijeliti u tri grupe. Tako u nekih vrućica traje

kratko, do 7 dana i nazivaju se kratkotrajnim febrilnim bolestima, npr. nekomplicirana

gripa, angina, morbus minor u enteroviroza, papatači-groznica, benigne leptospiroze, Q-

groznica, epidemični hepatitis itd. Nadalje, ima akutnih infektivnih bolesti u kojih, ako

se ne liječe, vrućica traje srednje dugo od tjedan dana do nekoliko tjedana. Ovamo se

ubrajaju krupozna pneumonija, erizipel, pjegavac, trbušni tifus i druge. Konačno, ima

infektivnih bolesti subakutnog tijeka u kojih se febrilne atake mogu ponavljati i jednu,

dvije, pa čak i više godina. U tu se grupu bolesti ubrajaju bruceloza, kala-azar, malarija

tercijana i kvartana, kronični oblici tuberkuloze itd. Trajanje vrućice ima stoga i izvjesnu

dijagnostičku važnost, jer se diferencijalnodijagnostički, s obzirom na trajanje

febriliteta, uzimaju u razmatranje ili odbacuju određene infektivne bolesti.

f) Svršetak vrućice

Svršetak vrućice je uglavnom litičan (postupan). U rjeđim slučajevima je kritičan

(nagao), npr. u krupoznoj pneumoniji ili egzantemu subitum. U takvim slučajevima

temperatura može pasti i na subnormalne vrijednosti.

11

g) Zimica (ili groznica) i tresavica

Zimicom ili groznicom označuje se subjektivni osjećaj hladnoće u bolesnika pri

usponu temperature. Ta je pojava rezultat reakcije koja u normalnim prilikama nastaje

pri izlaganju organizma hladnoći. Zbog lučenja adrenalina javlja se snažna

vazokonstrikcija krvnih žila kože, “ježenje kože” i erekcija dlaka te se izdavanje topline

smanji, a produkcija poveća. Ako je hipotalamički termostat reprogramiran na visoku

razinu i temperatura se penje visoko, može doći do trešnje mišićne mase da bi se

osigurala dodatna količina energije za porast temperature. To stanje ima određene

subjektivne i objektivne simptome. Bolesnici osjećaju jaku zimu i tresu se. Tresavica

traje obično 1/2 sata, a i više. Bolesnik se u tom stanju osjeća posve jadan i klonuo,

oronula je izgleda, blijed, koža mu je hladna, oznojena i naježena, tijelo mu se trese i on

cvokoće zubima. Tresavica može biti tako jaka da se prenosi i na krevet. Puls je ubrzan i

mekan zbog konstrikcije perifernih krvnih žila. Stoga pojavu zimice (groznice),

cvokotanja zubiju ili tresavice čitavog tijela treba liječnik u anamnezi posebno

razmotriti, jer se ti termini neadekvatno zamjenjuju. Prava tresavica i cvokotanje

zubiju u febrilnog bolesnika s laboratorijskim parametrima bakterijske infekcije

uvijek su sumnjivi na bakteriemiju, dok se ona hemokulturama ne isključi!

Pokazalo se da nakon ulaska bakterija u optok krvi zimica i temperatura nastupaju nakon

oko sat vremena. Tresavica se javlja i tijekom viremije ili prodiranja drugih

mikroorganizama (ne samo bakterija) u krvnu struju.

Međutim, patogeneza tresavice nije jedinstvena. Ona ima u infektivnih bolesti

različio značenje, već prema tome da li se javlja na početku bolesti ili u njezinu tijeku.

Na početku nekih infektivnih bolesti, npr. u krupozne pneumonije, povratne groznice,

leptospiroza itd., javlja se tzv. inicijalna tresavica. Ona je znak naglog povišenja

temperature, a ima i znatno dijagnostičko značenje zbog toga što se javlja samo u nekih

12

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti infektivnih bolesti. Nadalje, u tijeku malarije tresavice su uzrokovane istodobnim

raspadom većeg broja eritrocita. Tresavica može biti i znak komplikacija koje se javljaju

tijekom infektivnih bolesti, npr. gnojenja, hospitalne bakteriemije, tromboflebitisa,

pneumonije itd. Konačno, ona može značiti i recidiv bolesti kao u malarije, rekurensa

itd.

h) Znojenja

Znojenja su obično znak pada temperature. Javljaju se u tijeku noći i u prvim

jutarnjim satima, osobito onda ako dnevna temperatura jače oscilira, kao u bolesnika s

remitirajućim i intermitirajućim temperaturama, npr. u bruceloze i nekih septičkih

stanja. Noćno se znojenje, kao čest nespecifičan simptom HIV-infekcije, opisuje kao

opetovano, najmanje dvo tjedno, profuzno, takvog intenziteta da je bolesnikova noćna

odjeća potpuno mokra. U tijeku trbušnog tifusa znojenja se javljaju pot kraj bolesti u

stadiju intermitentnih temperatura. Nadalje, dobro su poznata znojenja na kraju

infektivnih bolesti, osobito onda ako temperatura kritički pada (profuzna znojenja).

Tijekom infektivnih bolesti SŽS-a, kada su bilo uzročnikom ili njegovim toksinima

zahvaćeni izravno vegetativni centri, javljaju se znojenja bez veze s kretanjem

temperature (encefalitisi, tetanus). Podražajem vegetativnih centara objašnjava se i

pojačano znojenje u rekonvalescenciji infektivnih bolesti.

3. Poremećenje funkcija središnjega živčanog sustava

Bolesnici mogu tijekom infektivnih bolesti pokazivati različite stupnjeve

kvalitativnog i kvantitativnog poremećaja svijesti, uz pojavu somnolencije, amnezije,

konfuznog stanja, delirija, tifoznog stanja i prigodnih cerebralnih napada. Ovi simptomi

odraz su difuznog poremećaja funkcije neurona, koji može biti uzrokovan kombinacijom

metaboličkih poremećaja, kao što su: toksemija, hipoksija, hipoglikemija, zatajivanje

bubrega, elektrolitski disbalans (osobito Na, Ca, Mg), dehidracija, poremećaj acidobazne

13

ravnoteže, hipovitaminoza (osobito aneurina, nikotinske kiseline, cijanokobalamina) itd.

Citokini, bilo direktno kao TNF-β, ili indirektno kao TNF-α preko produkcije

prostaglandina djeluju na oslobađanje neurotransmitera i aktiviraju sporovalne neurone

moždane kore i retikularne formacije te tako utječu na stanje svijesti. Izbijanju ovakvih

poremećaja znatno pridonose, osobito u starijih ljudi, preegzistentni poremećaji

cerebralne cirkulacije, oštećenja i bolesti mozga, slabovidnost i gluhoća, nuspojave pri

davanju brojnih lijekova, boli, strah od nastale bolesti, neizvjesnost, poremećaj sna i

strana bolnička sredina na koju posebice stariji bolesnik nije navikao.

Konfuzijom se naziva stanje u kojem bolesnik ne može jasno i koherentno

misliti, percipirati i djelovati, usporen je, dezorijentiran, dekoncentriran, ne registrira

adekvatno događaje oko sebe i ne može ih se kasnije sjetiti. Konfuzija je znak difuzne,

najčešće kortikalne moždane disfunkcije i može biti, osobito u starijih bolesnika, uvod u

somnolenciju i kasnije komu. Težak oblik konfuznog stanja koji se javlja u tijeku

infektivnih bolesti nazivamo status typhosus kada je bolesnik kontinuirano febrilan,

depresivan, apatičan, adinamičan i psihomotorički sputan. Kada se uz konfuzno stanje

javi i nemir (agitacija) s nesanicom, halucinacijama, tremorom, strahom, a često i s

emoconalnim poremećajima, takvo stanje nazivamo delirijem. U težim slučajevima

delirij se može javiti s jakim psihomotoričkim uzbuđenjem, koje može prijeći u tešku

agitaciju tako da bolesnik postane agresivan i ugrožava okolinu i samoga sebe. Ovakva

stanja vidimo najčešće u alkoholičara. Delirij je češći u stanjima s visokom

temperaturom, pa se obično javlja poslije podne i u noći, a prema jutru se gubi. No, kao

što je naglašeno, delirantna stanja nisu uzrokovana samo vrućicom te je stoga naziv

febrilni delirij zapravo pogrešan. U prilog tome govori činjenica da se delirij može

pojaviti prije povišenja temperature ili nakon pada vrućice, a i to da su bolesnici s

infektivnim bolestima katkad delirantni i onda ako im temperatura uopće nije bila

14

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti povišena. Amnezija je termin koji upotrebljavamo ako postoji izoliran poremećaj

gubitka pamćenja i nemogućnost zapamćivanja osobito svježih događaja unatoč

normalnoj svijesti i pažnji. U starijih bolesnika može uz navedena stanja otprije postojati

kronični sindrom demencije u kojem je prisutna globalna intelektualna deterioracija

takvog stupnja da onemogućava normalni svakodnevni život bolesnika. Opisane smetnje

teško je katkad razlučiti i tijekom bolesti mogu se isprepletati. Osim toga, katkad je

teško povući granicu između delirija i prave psihoze. Treba, naime, znati da infektivne

bolesti mogu, u osoba koje imaju za to predispoziciju, precipitirati reaktivne psihoze.

Prigodni cerebralni napadi javljaju se najčešće u obliku febrilnih konvulzija,

afektivnih respiratornih cerebralnih napada i vazomotorne sinkope. Uzrokovani su u

ovom slučaju akutnim infektom u osoba koje ne boluju od epilepsije i prestaju s

nestankom infektivne bolesti. Premda se katkad jave više puta, nema kroničnosti kao

jednog od bitnih obilježja epilepsije, ali se svrstavaju među epileptičke sindrome. Djeca

imaju i inače niži epileptogeni prag, koji se u febrilitetu i nastalim metaboličkim

promjenama u SŽS-u još više snizuje, što rezultira izbijanjem generaliziranih toničko-

-kloničkih konvulzija s gubitkom svijesti. Češće su u dječaka i nasljeđuju se

autosomno--dominantno, no s vrlo varijabilnom penetracijom i ekspresijom. Febrilne

konvulzije mogu biti jednostavne (tipične) i složene (atipične). Jednostavne se javljaju u

djece između prve do četvrte godine života, s najviše dva napadaja u visokoj temperaturi

koja nije uzrokovana akutnom infekcijom SŽS-a, napad je grand mal tipa i traje do 20

minuta uz normalan neurološki status prije i nakon napadaja. Obično se javljaju na

početku bolesti kada temperatura naglo raste, često prije nego što su roditelji

temperaturu uopće zamijetili. Češće se javljaju uz neke virusne infekcije npr. exanthema

subitum. 2 − 4% sve djece doživi ataku febrilnih konvulzija, no prognoza je dobra, jer

se samo u oko 5% njih javlja kasnije epilepsija. Složene febrilne konvulzije imaju bar

15

jedno od sljedećih obilježja: javljaju se već u prvoj i nakon četvrte godine života, u tri ili

više napadaja, mogu trajati dulje od 20 minuta, napad može biti parcijalnog tipa,

neurološki status može biti abnormalan prije ili nakon napadaja (osobito uz Toddovu

kljenut) i EEG-ski nalaz može biti patološki. Složene febrilne konvulzije imaju veći

rizik (20 − 30%) od razvoja epilepsije u kasnijoj dobi. U mlađe dojenčadi češća je

klinička slika parcijalnih (fragmentarnih) konvulzija kao posljedica izbijanja koja

migriraju preko različitih regija mozga. Očituju se kao kratki tonički ili klonički,

najčešće pojedinačni trzajevi izmjenično različitih dijelova tijela s gubitkom svijesti ili

bez njega, atonijom, cijanozom, krkljanjem i grimasiranjem. Važno je naglasiti da se u

vrućici često javljaju konvulzije i zbog direktne zahvaćenosti SŽS-a uzročnikom u tijeku

meningitisa i meningoencefalitisa (specijalni simptom), što znači da febrilne konvulzije

nisu isto što i konvulzije koje se javljaju u tijeku febriliteta, koje su znatno širi pojam.

One podrazumijevaju uz febrilne konvulzije, hipokalcemičke, konvulzije uz upalne

bolesti SŽS-a, prvi napad epilepsije (često u febrilitetu), febrilne sinkope, afektivne

napadaje i jaku tresavicu. Stoga treba u pravilu svako dijete u prvoj ataci febrilnih

konvulzija lumbalno punktirati da bi se isključila akutna infekcija SŽS-a. Ako se u

djeteta zna da je sklono febrilnim konvulzijama, od tog se pravila odstupa samo onda

ako postoji jasan uzrok febriliteta (npr. streptokokni faringitis, exanthema subitum).

Posebno treba biti oprezan pri prosudbi konvulzija ako je dijete pod antibiotskom

terapijom koja može prikriti (maskirati) meningitis. Afektivni respiratorni cerebralni

napadi (afektivne krize) javljaju se u 3 − 5% djece od dojenačke dobi do kraja četvrte

godine života i izazvani su nekim vanjskim povodom koji dovodi dijete u afekt bijesa,

straha ili boli (strana hospitalna sredina, vađenje krvi, lumbalna punkcija) pri čemu ono

plače ili vrišti, izgubi dah i pomodri. Nastaje apneja u ekspiriju uz pojavu cijanoze ili

rjeđe bljedila uz bradikardiju, gubitak svijesti i opću mlohavost. Katkad se na ove

16

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti simptome koji najčešće traju 10 − 20 sekundi nadoveže tonički grč ili, još rjeđe, i

klonički trzaji. Napad spontano prestaje. Vazomotorička sinkopa je kratkotrajan, često

nepotpun hipoksični gubitak svijesti zbog smanjenog dotoka krvi u mozak. Nastaje zbog

iznenadnog pada krvnog tlaka kada zbog vazodilatacije nastale prevagom tonusa

parasimpatikusa i/ili zbog djelovanja citokina tijekom infektivne bolesti aktualni

volumen cirkulirajuće krvi postane premalen da bi ispunio prošireni vaskularni bazen.

Krv zaostaje u donjim dijelovima tijela, a cirkulacija u mozgu je naglo smanjena. Vrlo je

česta pojava u djece, osobito školske dobi i u visokih odraslih osoba. Javlja se u

infektivnim bolestima za vrijeme febriliteta ili u vrućim razdobljima, pri naglom dizanju

iz ležećeg ili sjedećeg položaja, tijekom bolnih podražaja, u strahu, uzbuđenju ili

prilikom izazivanja vazovagalnih refleksa (povraćanje, defekacija). Sinkopa nastupa s

omaglicom, relativno polako tako da se bolesnik uspijeva pripremiti ili skloniti i rijetko

kada se ozlijedi pri padu. Kada bolesnik dospije u horizontalan položaj, puls je slabo

punjen, spor i jedva se palpira, tlak je izrazito nizak, zjenice miotične a disanje plitko. U

ležećem stanju tlakovi se izjednače i mozak biva dovoljno opskrbljen krvlju tako da

bolesnik ili potpuno ne izgubi svijest (čuje glasove oko sebe) ili brzo dolazi k svijesti, te

nije konfuzan kao bolesnik nakon epileptičnog napadaja. U nesvjesnom stanju bolesnik

se može pomokriti ili imati nekoliko grčeva, osobito ako ne dospije u ležeći položaj ili

ako ga okolina pridržava u stojećem položaju, kada se zbog moždane ishemije može

pojaviti i pravi epileptički napadaj.

Svi toksini i citokini koji se oslobađaju u početnoj fazi bolesti, kad je toksemija i

najjača, jesu vazodilatatori. Tako se u bolestima s izraženom toksemijom zbog povišenja

intrakranijalnog tlaka javlja i pozitivan meningitički sindrom, bez direktne zahvaćenosti

SŽS-a uzročnikom. Ovu pojavu nazivamo meningizmom (pozitivan meningitički

sindrom) i ona se može od meningitisa odijeliti jedino lumbalnom punkcijom. Uopće,

17

svi nabrojeni opći simptomi SŽS-a češće se javljaju u tijeku infektivnih procesa na

mozgu i moždanim ovojnicama. Stoga, valja biti oprezan i pri najmanjoj sumnji da

se radi o specijalnom simptomu zahvaćenosti SŽS-a infektivnim procesom

potrebno je izvršiti dijagnostičku lumbalnu punkciju!

4. Poremećenje funkcija probavnog sustava

Među opće simptome infektivnih bolesti spada i "obložen jezik". Naslage na

jeziku nastaju u bolesnika s infektivnom bolešću uglavnom zbog toga što bolesnik nema

apetita i ne uzima dovoljno krute hrane, pa se površina jezika ne čisti mehanički i ne

troše se vršci orožnjelih filiformnih papila. Tako se stvara splet u čijim se očicama

zadržava hrana. Jezik je isprva bijelo obložen, ali ako je bolest teža i dulje traje, naslage

mogu postati suhe, debele, smeđe i ispucane ("fuliginozan", "tifozni", "septički" jezik).

Debele se naslage na jeziku zbog slabe higijene usne šupljine kontaminiraju bakterijama

i tako nastaje foetor ex ore. Debele naslage na jeziku i foetor ex ore obično su znak teške

iscrpljujuće infektivne bolesti.

Drugi podatak koji se može dobiti s jezika je suhoća jezika. Za to mogu postojati

opći i lokalni uzroci. Od općih uzroka najvažniji su dehidracija bolesnika koja se javlja u

težim stanjima i smanjena sekrecija žlijezda slinovnica koja može biti d uzrokovana

ehidracijom, ali i općom intoksikacijom. Od lokalnih je uzroka suhoće jezika česta je

nemogućnost disanja na nos, pa febrilan bolesnik disanjem na usta intenzivno isušuje

jezik. Suhoći jezika pridružuju se i suhoća ostale sluznice usta, te usana. Usne su

ispucale i pokrivene naslagama.

Katkad se tim općim infektivnim simptomima na jeziku pridružuju i znakovi

lokalnog upalnog procesa (specijalni simptomi stomatitisa i glositisa). U tom slučaju

jezik može poprimiti karakterističan izgled, što može imati i dijagnostičko značenje, kao

18

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti npr. malinasti jezik u tijeku škrleta. Slične promjene na jeziku javljaju se i u tijeku

ospica, a i za vrijeme samostalnih stomatitisa (stomatitični malinasti jezik).

Zbog vazodilatacje sluznice želuca javlja se kao opći simptom infektivnih bolesti

gastritis praćen mučninom, dispeptičnim smetnjama želuca i inicijalnim povraćanjem.

Sličnim promjenama zahvaćena je i sluznica crijeva, što može rezultirati pojavom

nekoliko proljevastih stolica, osobito u djece, starijih ljudi i alkoholičara. Neiskusnijeg

liječnika ovi simptomi mogu zavesti (lažno vodeći simptomi), tako da olako

dijagnosticira gastroenterokolitis, a radi se o općim simptomima neke sasvim druge

bolesti. Opstipacija, koja se također može javiti, vjerojatno je posljedica poremećaja

vegetativnog sustava zbog toksemije.

5. Poremećenje funkcija kardiovaskularnog sustava

Za vrijeme infektivnih bolesti javljaju se kao opći simptomi i promjene na

kardiovaskularnom sustavu. Glavni medijatori upale, npr. citokini, histamin, kinini,

većina prostaglandina, endorfini jesu vazodilatatori, što rezultira padom perifernog

otpora. Da bi se ispunio prošireni krvožilni bazen i održao minutni volumen, povećava

se količina cirkulirajuće krvi, a raste udarni volumen i frekvencija srca. Ovo stanje tzv.

hipercirkulacije u infektu očituje se klinički tahikardijom, zvonkim srčanim tonovima

(prvim tonom na apeksu i drugim tonom nad a. pulmonalis), zatim pojavom

akcidentalnih sistoličkih šumova, jačom vaskularizacijom kože te povećanom

amplitudom krvnog tlaka. Osim toga, u febrilnih bolesnika nerijetko se javlja zbog

hipotonije arterijske stijenke dikrotija pulsa, koja se najbolje uočava u bolesnika koji

imaju relativnu bradikardiju.

S povišenjem bazalnog metabolizma koje prati vrućicu uz stanje hipercirkulacije

javlja se tahikardija. Obično se za svaki stupanj povišenja temperature puls ubrzava za

osam udaraca u minuti. U vrijeme kad još nije postojala termometrija kao klinička

19

metoda pretrage, liječnici su ustanovljavali povišenje temperature uz ostalo i po pulsu.

Frekvencija bila ide obično paralelno s povišenjem temperature. Međutim, u nekih

infektivnih bolesti frekvencija bila zaostaje za visinom temperature pa govorimo o

relativnoj bradikardiji. Ako frekvencija pulsa odgovara povišenju temperature,

govorimo o relativnoj tahikardiji, a ako je viša od frekvencije predviđene za temperaturu

o apsolutnoj tahikardiji. Budući da se relativna bradikardija ili apsolutna tahikardija

nalaze obično samo u nekih infektivnih bolesti, te pojave imaju i stanovito dijagnostičko

značenje. Tako je općenito poznata relativna bradikardija u tijeku trbušnog tifusa. Nalazi

se obično u muškaraca mlađe i srednje dobi, a rjeđe u žena, djece i staraca. I neke druge

akutne infektivne bolesti mogu u svom tijeku pokazivati relativnu bradikardiju

(influenca, hepatitis, bacilarna dizenterija). Ona se npr. može iskoristiti za

diferencijaciju trbušnog tifusa od milijarne tuberkuloze i sepse, jer je u posljednjih dviju

bolesti frekvencija bila viša nego što bi odgovaralo temperaturi (apsolutna tahikardija).

Relativna bradikardija javlja se koji put i u bolesnika s meningitisom zbog pojačanog

tonusa vagusa izazvanog povišenjem endokranijalnog tlaka. Stimulacija vagusa izgleda

da ima važnu ulogu i u drugim navedenim infektivnim bolestima. Ta relativna

bradikardija koja je, kako je rečeno, svojstvena nekim infektivnim bolestima ne smije se

zamijeniti s apsolutnom bradikardijom kada je frekvencija pulsa ispod 50/min, koja se

javlja u nekih febrilnih bolesnika zbog direktnog oštećenja miokarda (npr.

atrioventrikularni blokovi zbog miokarditisa) ili pogoršanja preegzistentne srčane

bolesti.

U nekih infektivnih bolesti javlja se, kao što smo napomenuli, apsolutna

tahikardija (škrlet, sepse, pjegavac, difterija). Ona u tih bolesti, kao i u tijeku drugih

akutnih infektivnih bolesti, pobuđuje sumnju kliničara na oštećenje kardiovaskularnog

sustava, pa prema tome nema samo dijagnostičko već i prognostičko značenje.

20

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti Apsolutna tahikardija, pogotovo ako je visoka, opasna je za organizam. Ta opasnost leži

u neekonomičnome radu srčanog mišića, jer je zbog tahikardije dijastola skraćena, pa se

srce slabije puni i tako izbacuje manju količinu krvi. Posljedica toga je da srce slabije

hrani i sebe i ostala tkiva, što uz povećane metaboličke zahtjeve organizma u infektu

može dovesti do degeneracije srčanog mišića i parenhimatoznih organa. Osobito je

diferencijalnodijagnostički važna apsolutna tahikardija u tijeku pjegavca jer omogućuje,

do stanovite granice, diferencijaciju pjegavca od trbušnog tifusa, koja nije uvijek laka jer

su te bolesti katkad klinički slične i javljaju se pod sličnim epidemiološkim okolnostima.

Kao što smo napomenuli, sistolički je tlak na početku infektivnih bolesti obično

povišen zbog povećane količine cirkulirajuće krvi i porasta udarnog volumena. Međutim

to povišenje zbog djelovanja medijatora upale ne traje dugo, pa krvni tlak (sistolički i

dijastolički) pada obično na normalu i niže. To se zbiva zbog: 1. popuštanja tonusa

srčanog mišića (pada sistolički tlak); 2. popuštanja tonusa arteriola i pada perifernog

otpora (pada dijastolički tlak). Najčešći uzroci pada krvnog tlaka tijekom infektivnih

bolesti su sinkopa, infekciozno-toksički i hipovolemijski šok, direktno oštećenje stijenki

krvnih žila uzročnikom, oštećenje miokarda i popuštanje tonusa žila zbog intoksikacije

vazomotoričkih centara u meduli oblongati. Stoga pad krvnog tlaka u infektologiji ima

prognostičko značenje, pa ga s pravom smatramo lošim znakom kardiovaskularne

insuficijencije, koja je, ako se ne može suzbiti, najčešće direktni uzrok smrti bolesnika.

U nekih infektivnih bolesti hipotenzija je gotovo redovit simptom pa i kada bolest nije

komplicirana, npr. virusne hemoragijske groznice i pjegavac. Krvni tlak u tih bolesti

pada zbog toga što su patološkim procesom zahvaćene sitne krvne žile, a javlja se i

miokarditis (pjegavac).

Opisane pojave na kardiovaskularnom aparatu mogu pratiti manje-više sve

infektivne bolesti i same su za sebe dovoljna opasnost za ispravno funkcioniranje

21

kardiovaskularnih i ostalih organa. Ta opasnost, međutim, biva to veća što je infekt teži i

dugotrajniji, osobito ako zahvaća ljude s preegzistentnim kardiovaskularnim bolestima

(npr. akvirirane i kongenitalne srčane greške, kardiomiopatije).

6. Promjene u krvi

U infektivnim bolestima nalaze se u krvi bolesnika promjene, koje doduše nisu

tipične niti karakteristične za infekt, jer se nalaze i u bolestima koje nisu uzrokovane

živim uzročnicima, no u zajednici s drugim simptomima imaju znatnu dijagnostičku

vrijednost. Te se promjene odnose na tekući i na stanični dio krvi. U ovom ćemo ih

poglavlju iznijeti s kliničkog stajališta, onako kako se one tumače u svakodnevnoj praksi

u procjeni i diferencijalnoj dijagnostici infektivnih bolesti, bez pretenzija da zalazimo u

dublju patofiziološku bit opisivanih promjena.

a) Promjene u tekućem dijelu krvi

Od promjena u tekućem dijelu krvi (serum i plazma) od općeg su medicinskog i

dijagnostičkog značenja promjene u krvnim bjelančevinama koje se odražavaju i u

promjeni sedimentacije eritrocita što svakodnevno rabimo u dijagnostici i prognozi

infektivnih i drugih bolesti. Proteini plazme su heterogena skupina proteina čija je

sinteza pod striktnom genskom kontrolom, no na njih utječu stanje uhranjenosti,

hormonalni čimbenici i upalna zbivanja u organizmu. U infektivnim bolestima mijenja

se uglavnom odnos između albumina i globulina, i to tako da se smanjuju vrijednosti

albumina, a povisuju vrijednosti globulina. Raste nivo fibrinogena i drugih reaktanata

akutne faze u plazmi. U klinici se za kvalitativna i kvantitativna određivanja pojedinih

frakcija bjelančevina upotrebljava elektroforeza seruma. Tako dobivena slika serumskih

bjelančevina korisna je u dijagnostici i prognozi infektivnih bolesti. Promjene

koncentracije proteinskih frakcija u infektivnim bolestima treba uvijek promatrati

povezano, jer se često događaju promjene raznih frakcija, pri čemu može doći ili do

22

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti promjene apsolutnih koncentracija ili samo do relativnih promjena međusobnih odnosa.

Elektroforezom se proteini mogu razdvojiti na nekoliko skupina, tako da slika

normalnog seruma pokazuje pet vrpca: albumin, 1, 2, i -globuline. Na

elferogramu plazme vidi se i šesta frakcija fibrinogena. Povišena koncentracija ukupnih

proteina (hiperproteinemija) javlja se prilikom dehidracije (što je česta pojava u

infektivnim bolestima), paraproteinemije i mijeloma, u kroničnim bolestima (cirozi

jetre), sarkomu, kroničnim infektivnim i autoimunim bolestima (kolagenoze). U

stanjima dehidracije, zbog hemokoncentracije, postoji ravnomjerno povišenje

koncentracije svih proteina. Snižena koncentracija proteina (hipoproteinemija) javlja se

pri prekomjernoj hidrataciji, gubitku proteina iz organizma, smanjenoj sintezi proteina

ili pojačanom katabolizmu (npr. teški infekt, nefrotski sindrom i dijabetes melitus). U

teškom infektu, npr. tetanusu ili septičkom stanju, zbog pojačanog autokatabolizma

albumina, na koje otpada

50 − 60% ukupnih proteina, nastaje teška hipoalbuminemija koja rezultira

hipoproteinemijom. Kako albumini imaju važnu ulogu u održavanju onkotskog tlaka,

mogu se pojaviti edemi. S druge strane, za albumine se u krvi veže većina antibiotika i

drugih lijekova, tako da u ovako teškim stanjima može drastično pasti poluvrijeme

izlučivanja antibiotika i bolesnik ostaje određeni vremenski period tijekom dana bez

terapije, što može biti uzrok neuspjeha liječenja.

Elektroforeza serumskih proteina razlikuje se, već prema tome je li bolest u

akutnoj, subakutnoj ili kroničnoj fazi. Reakcija akutne faze očituje se sniženjem

koncentracije albumina i povišenjem koncentracije alfa1 i alfa2-globulina i to je

nespecifičan nalaz koji prati upalne procese, maligne tumore, posttraumatska,

postoperativna stanja i autoimune bolesti. Bolesnici s karcinomom jetre imaju katkad

povišenu koncentraciju -fetoproteina (frakcija 2-makroglobulina), kojeg inače u

23

odraslih osoba ima samo u tragovima, a može biti povišen i u cirozi jetre i hepatitisu. -

globulini se javljaju u povišenim koncentracijama u opstrukciji žučnih vodova i

nefrotskom sindromu, a katkad i u trudnoći. Porast -globulina može odražavati porast

-lipoproteina, koji čine glavni dio ove globulinske frakcije. U -globulinima nalaze se i

komponente komplementa kojih ima dvadesetak i stvaraju se u jetri, a uloga im je da

pospješuju fagocitozu i simptome akutne upalne reakcije. U takvim stanjima može doći

do pada koncentracije C3-frakcije komplementa. Pri kontroli upalnih stanja može

katkada koristiti mjerenje specifičnih proteina akutne faze, npr. 1-antitripsina, C-

reaktivnog proteina (CRP) i haptoglobina.

U subakutnoj i kroničnnoj fazi infektivnih bolesti nalazi se uglavnom ili

isključivo povišenje koncentracije -globulina, npr. u kala-azaru, subakutnom

bakterijskom endokarditisu, kroničnoj tuberkulozi, AIDS-u, kroničnom hepatitisu.

Snižene koncentracije -globulina nalaze se u slučajevima proteinurije ako se gube i -

globulini (nefroza), ili kad je smanjena njihova sinteza, što se javlja u stanjima

malapsorpcije i malnutricije te u osoba s primarnim ili stečenim defektom stvaranja -

globulina. Značenje i važnost porasta -globulina tijekom infektivnih bolesti vidi se i po

tome što ljudi koji u krvi nemaju -globulina (prirođena ili stečena agamaglobulinemija)

naginju infektima, ne mogu se imunizirati, i što se -globulini iz seruma odraslih mogu

upotrijebiti u profilaksi nekih infektivnih bolesti (morbili, varicela, hepatitis, tetanus,

botulizam, rabies).

U obrani od uzročnika infektivnih bolesti sinergistički sudjeluju imunoglobulini,

komplement i proteini akutne faze. Imunoglobulini se nalaze većim dijelom u frakciji

-globulina i nosioci su humoralne imunosti. Poznati su razredi imunoglobulina IgA,

IgM, IgG, IgE i IgD. IgM je isključivo u -globulinima, IgG se proteže na

24

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti imunoelferogramu u i -globulinsku frakciju, dok se IgA proteže kroz cijelo područje

globulina. Nedostatak imunoglobulina je samo jedan od aspekata defektne imunosti.

Sedimentacija eritrocita (SE) jest pretraga kojom određujemo brzinu taloženja

crvenih krvnih stanica. Njezina visina zavisi od krvnih bjelančevina, osobito od njihova

međusobnog odnosa (povećana količina fibrinogena znatno ubrzava sedimentaciju),

površinske napetosti krvi, koncentracije iona, volumnog postotka krvnih stanica,

veličine, oblika i električnog naboja eritrocita, količine lipida, pH krvi i drugih, još

nepoznatih, čimbenika. Za određivanje sedimentacije postoje makrometode i

mikrometode, ovisno o količini krvi koja se ispituje, tj. da li se upotrebljava veća

količina krvi iz vene, ili manja iz jagodice prsta ili resice uha. Metodom po Westergrenu

normala za muškarce mlađe od 50 godina je 0 −15 mm/sat, za žene 0 − 20 mm/sat. Za

muškarce starije od 50 godina 0 − 20 mm/sat, za žene 0 − 30 mm/sat. Svakako valja

napomenuti da je SE u detekciji bolesti u starijih ljudi od ograničene vrijednosti, jer su u

zdravih žena od 70 do 89 godina starosti nađene individualno velike varijacije SE

eritrocita (Westergren), čak do 69 mm/sat. Fiziološki SE je ubrzana u graviditetu, za

vrijeme menstruacije, poslije većih obroka i poslije vrućih kupelji. Određivanje brzine

SE nije ni specifičan ni potpuno točan test, pa je dobivene rezultate potrebno uvijek

oprezno interpretirati u sklopu kliničke slike i drugih nalaza. Unatoč nespecifičnosti,

određivanje brzine SE eritrocita je vrlo koristan test za procjenu i praćenje tijeka

infektivnog procesa. Da bi se brzina sedimentacije eritrocita mogla ispravno

primjenjivati u dijagnostici, praćenju i prognozi infektivnih bolesti, važno je znati da

organizam ne reagira na infekt tako brzo visinom sedimentacije, kao što npr. reagira

promjenama u bijeloj krvnoj slici ili rastom CRP-a. SE postaje mjerodavna za procjenu

nekog kliničkog stanja istom 2 - 3 dana nakon izbijanja kliničkih simptoma. Isto tako se

SE i vraća na normalu kasnije nego promjene u krvnoj slici. Katkad zbog te latencije SE

25

doseže maksimalne vrijednosti istom nakon pada temperature ili kada je bolesnikovo

stanje već znatno poboljšano. Ubrzanje SE je u različitih infektivnih bolesti različito te

je stoga njezina visina od stanovite pomoći u njihovoj diferencijalnoj dijagnostici. Ona

je jedan od ključnih laboratorijskih parametara prema kojima uz apsolutni broj leukocita

(L) i diferencijalnu krvnu sliku (DKS) prosuđujemo radi li se o bakterijskoj ili virusnoj

bolesti. Kao općenito, može se uzeti pravilo da je SE u bakterijskim bolestima srednje

visoka do visoka, dok je u virusnim tek lagano povišena ili čak normalna. Nadalje,

visoke SE imaju bolesti u kojih dolazi do jače eksudacije u organima ili do njihova

razaranja. Tako će, primjerice, teški virusni encefalitis u tijeku kojeg dolazi do

propadanja moždanog tkiva, premda se radi o virusnoj bolesti, najčešće imati visoku SE

i leukocitozu sa skretanjem ulijevo. SE može biti znatno povišena i pri bakterijskim

upalama koje zahvaćaju velike serozne opne, npr. meningitis, pleuritis, peritonitis,

sinovitis. Ona je veoma korisna pri diferencijalnoj dijagnostici infektivnih bolesti koje

se manifestiraju samo općim infektivnim sindromom, bez jasnih specijalnih simptoma,

npr. trbušnog tifusa i paratifusa, pjegavca i sepsa. Neke od tih bolesti, kao tifus,

paratifus i pjegavac, pokazuju u ranom stadiju bolesti obično niže vrijednosti SE, dok

bakterijske sepse i endokarditisi imaju obično već na početku više vrijednosti. Nadalje,

praćenje promjena visine SE tijekom bolesti služi kliničaru kao orijentacija o uspješnosti

provedene terapije. Ubrzana SE ne mora biti uvijek izraz osnovne bolesti, već može biti

i znak komplikacije koja se razvila tijekom bolesti, npr. upale pluća ili tromboflebitisa.

Konačno, visoka SE odmah na početku bolesti može značiti da bolest ili traje duže nego

što to bolesnik anamnestički navodi, ili je u pozadini još neka druga, npr. maligna

bolest.

b) Promjene na staničnim elementima krvi

26

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti Od promjena na staničnim elementima krvi u infektivnim bolestima od veće su

dijagnostičke važnosti promjene na leukocitima, dok su obično promjene na eritrocitima

i trombocitima od manjeg dijagnostičkog značenja. Na ovom ćemo se mjestu osvrnuti,

zbog osobitog svakodnevnog praktično-kliničkog značenja u diferencijalnoj dijagnostici

i prognozi infektivnih bolesti, samo na neke promjene u bijeloj krvnoj slici.

Broj leukocita (L) se normalno kreće od 4,5 do 9,0 x 109, s graničnim

vrijednostima od 4,0 do 10,0 x 109. Pad L ispod 4,0 x 109 naziva se leukopenija, a

povišenje brija L iznad 10,0 x 109 naziva se leukocitoza. Leukocitoza je u infektivnih

bolesti najčešće posljedica povećanja broja neutrofila i javlja se uglavnom kao odgovor

organizma na bakterijsku infekciju. Međutim, leukocitoza može nastati i zbog povećanja

broja limfocita (pertusis, infektivna mononukleoza, infektivna limfocitoza) i eozinofila

(trihineloza, larva migrans). Leukopenija je najčešće posljedica niskog broja neutrofila,

dakle neutropenije. Javlja se uglavnom kao odgovor organizma na virusne infekcije ili u

posebno teških bakterijskih infekcija, kada je smanjena ili čak nestala regenerativna

sposobnost koštane srži, ili je degeneracija (propadanje) L u periferiji tolika da koštana

srž ne može nadoknaditi gubitak L. Često se nalazi u oboljelih od tifusa, kala-azara,

milijarne tuberkuloze, teških septičkih stanja, infekata u alkoholičara, agranulocitoze itd.

U infektivnih bolesti nalazi se prilično velika raznolikost bijele krvne slike, a ta je

uvjetovana različitim čimbenicima, u prvom redu prirodom uzročnika, no i raznolikom

reakcijom makroorganizma na infekt. Od velike je praktične važnosti da se za vrijeme

neutrofilne faze obično mijenja slika neutrofila, i to u tom smislu da se javlja veći broj

još nedozrelih neutrofilnih stanica s nesegmentiranom ili štapićastom jezgrom -

skretanje (pomak) u lijevo u neutrofilnoj krvnoj slici. Ta se pojava može javiti uz

leukocitozu i leukopeniju.

27

Leukocitoza sa skretanjem u lijevo znak je, s jedne strane, dobre regenerativne

sposobnosti koštane srži na infekt i, s druge strane, ukazuje kliničaru na brzu dinamiku

infekcije, jer je makroorganizam, da se adekvatno obrani, morao izbaciti iz koštane srži

još nezrele, za borbu protiv bakterijske invazije nedovoljno sposobne neutrofile. Ta se

pojava javlja često u tijeku koknih sepsi, gnojnih meningitisa, empijema, peritonitisa itd.

Leukopenija sa skretanjem u lijevo znak je kočenja u sazrijevanju neutrofila i

slabe regenerativne sposobnosti koštane srži kao reakcije na infekt, a javlja se npr. u

tijeku trbušnog tifusa, težih virusnih bolesti, teških infekcija u alkoholičara itd. Skretanje

neutrofila u lijevo znak je svakako teže toksemije i težeg oblika bolesti, u kojoj se javlja.

Stoga, ovakav nalaz u DKS navodi kliničara na oprez i ima dijagnostičko i prognostičko

značenje. Kao što je vidljivo, promjene u L i DKS odraz su interakcije između

obrambenih sposobnosti makroorganizma s jedne strane, te naravi i virulenciji uzročnika

s druge strane. Te modifikacije ovise o različitim čimbenicima. Prvenstveno o naravi

uzročnika: bakterijske bolesti, osobito kokne, dovode do većih promjena, osobito u

neutrofilnoj krvnoj slici (leukocitoza, neutrofilija); virusne bolesti mijenjaju manje

krvnu sliku (leukopenija, limfocitoza). U nekih parazitarnih bolesti, npr. trihineloza i

fasciolijaza, javlja se eozinofilija. Zatim o virulenciji uzročnika: što je infekt teži, to je i

neutrofilija jača, a limfopenija izrazitija. Osobito teške, generalizirane infektivne bolesti

pokazuju jako skretanje u lijevo. Ako infekt ostane lokaliziran (fokalni infekti), redovito

nema jačih promjena u krvnoj slici. Kao posljedica lokalizacije infekta u koštanoj srži

(tuberkuloza, sepsa, kala-azar) mogu se javiti leukopenija ili čak panmijeloftiza.

Zahvaćanje infektom limfatičkog sustava u infekcioznoj mononukleozi rezultira

leukocitozom zbog limfocitoze. Oblik upale djeluje tako da gnojne upale i nekroza tkiva

izazivaju obično jače neutrofilne leukocitoze, dok su, ovisno o obliku bolesti, promjene

u DKS-u obično izraženije u akutnih nego u kroničnih infektivnih bolesti. U većini

28

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti akutnih bolesti nalaze se izrazita neutrofilija i limfopenija, dok su kronične bolesti

karakterizirane umjerenom neutrofilijom, a broj limfocita u krvnoj slici je ili normalan

ili povećan. Mitigirani oblici bolesti pokazuju malene promjene u krvnoj slici.

7. Povišenje slezene (tumor lijenis)

Povišenje slezene spada među opće simptome, jer se prema anatomskim

nalazima gotovo u svakom težem infektu nalazi tumor lijenis. Ono je u infektivnih

bolesti shvatljivo ako se ima na umu građa i funkcija slezene kao organa koji sudjeluje

u: 1. imunosnim reakcijama i produkciji protutijela, 2. odstranjivanju istrošenih

(dotrajalih) krvnih stanica, stranih tvari i mikroba, 3. hematopoezi i 4. portalnoj

cirkulaciji. Normalna je slezena po građi donekle slična limfnom čvoru, teži oko 150

grama, veličine je 12x7x2 cm i u zdravog odraslog čovjeka u pravilu nije palpabilna. S

druge strane, opipljiva slezena ne mora uvijek biti i povećana. Promjene koje se u

infektivnih bolesti zbivaju u slezeni u patološkofiziološkom smislu jesu upala (splenitis),

a klinički se očituju njezinim povišenjem (tumor lijenis). Glavni patološki supstrat tih

splenitisa su hiperemija, eksudacija i proliferacija. U akutno nastalom povećanju

slezene, jače su izražene hiperemija i eksudacija pa je slezena uglavnom mekane

konzistencije, dok u kroničnih dolazi više do izražaja proliferacija retikuloendotelnog

sustava (RES), limfnog tkiva i veziva, pa je slezena tvrđa. Katkad dolazi i do

proliferacije eritropoetskog i mijelopoetskog tkiva. U recidivirajućih infektivnih bolesti

slezena postaje izrazito velika i može dovesti do sindroma hipersplenizma. Povećanje

slezene ovisi i o dobi bolesnika. U dječjoj dobi i u mladosti slezena se na infekt vrlo

lako i izdašno povećava. Poslije pedesete godine života ona fiziološki involuira, pa su

povećanja slezene kao reakcija na infekt poslije tog doba znatno manja. Isto tako ni

novorođenče ne reagira na infekt povećanjem slezene. Katkad se palpacijom povećanje

slezene neće moći ustanoviti iako ono zapravo postoji. To će biti npr. onda ako je

29

slezena vrlo mekana ili iz drugih uzroka nije pristupačna palpaciji (adipositas,

deformacije prsnog koša itd.). Pri palpaciji slezene gleda se na njezinu veličinu,

konzistenciju i oblik. Veličina slezene ima samo u ekstremnim slučajevima

dijagnostičku vrijednost, a oblik ako je nepravilan, može upućivati i na lokalne uzroke

povećanja (apsces, krvarenje). Konzistencija slezene, kako je napomenuto, ima veće

dijagnostičko značenje. Tako je u akutnih bakterijskih sepsa povećana slezena mekana, u

trbušnom tifusu i paratifusu srednje tvrda, a u kroničnih infektivnih bolesti (endokarditis

lenta, malarija, kala-azar) izrazito tvrda. Oslanjajući se na patogenetsku klasifikaciju

infektivnih bolesti, može se reći da do povećanja slezene dolazi u cikličkih infektivnih

bolesti i onih s tendencijom širenja (generalizacije) infekta. Pri tome je važno

napomenuti da s kliničkog stajališta tumor lijenis nema jednako značenje u virusnim i

bakterijskim infektivnim bolestima. Pojava tumora lijenis u tijeku bakterijske bolesti

svakako o je pasniji simptom, jer znači da je uzročnik vjerojatno prodro u krv

(bakteriemija), odnosno da je došlo do sepse. Zbog toga je tumor lijenis u tijeku

cikličkih bakterijskih bolesti (tifus i paratifus abdominalis, bruceloza) redovita pojava.

Kada se javlja u tijeku virusnih cikličkih infektivnih bolesti (morbili, rubeola, hepatitis,

infektivna mononukleoza), tumor lijenis je više-manje očekivana manifestacija bolesti

koja služi uglavnom kao argument u prilog dijagnozi. Tumor lijenis javlja se redovito i u

tijeku općih infektivnih bolesti koje prenose vektori tzv. krvne bolesti kao npr. malarija,

povratna groznica, pjegavac, kala-azar i papatači-groznica. Slezena neće biti povećana u

tijeku lokalnih bolesti (difterija, bacilarna dizenterija), kao ni tijekom streptokoknih,

stafilokoknih i drugih bakterijskih infekcija ako ostanu lokalizirane. Ako se slezena

naglo povećava ili ako je došlo do perisplenitisa, bolesnici osjećaju bol pod lijevim

rebrenim lukom, a slezena je bolna na palpaciju. Kada je slezena velika, može doći,

nakon traume, grublje palpacije ali i spontano, do rupture kapsule s krvarenjem u

30

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti trbušnu šupljinu. Veličina slezene može se odrediti, osim palpatorno, i ultrazvukom,

kompjutoriziranom tomografijom, magnetskom rezonancijom i scintigrafijom, tako da

se njezino povišenje može otkriti iako nije palpabilna. U infektivnih bolesti s tumorom

slezene javlja se njezino povećanje i u recidivu bolesti. Dapače, perzistencija tumora

lijenis u nekih bolesti i nakon pada temperature može nagovještavati recidiv (trbušni

tifus) ili prelazak bolesti u kronični oblik (infektivna mononukleoza). Nakon

dugotrajnih, osobito recidivirajućih infekata, može povećanje slezene ostati trajno

(malarija, generalizirana tuberkuloza). Konačno treba napomenuti da u nekim bolestima

povećanje slezene nije opći simptom u smislu kako je to dosad prikazano, već specijalni,

zbog direktnog zahvaćanja organa uzročnikom (npr. septički infarkt, apsces ili

tuberkulom slezene). Povećanje slezene ima u dijagnostici infektivnih bolesti veliko

značenje, no mora se promatrati u kontekstu s ostalim simptomima. Konačno, i

odsustnost tumora lijenis ima svoje dijagnostičko značenje.

8. Promjene u mokraći

U normalnom se urinu u fiziološkim uvjetima u 24 sata nalazi 150 − 200 mg

proteina. Prisutnost više od 5 do 10 leukocita u svakom vidnom polju analiziranog

sedimenta centrifugiranog urina upućuje na upalu, a 5 ili više eritrocita u čitavom

preparatu sedimenta mokraće ili u 1 mm3 nativnog urina smatra se nalazom koji se

može javiti kao posljedica oštećenja bilo kojeg dijela mokraćnog sustava od bubrega do

uretre. Kako su glavni medijatori upale i bakterijski toksini vazodilatatori, prolazi kroz

proširene kapilare glomerula u tijeku infektivnih bolesti, osobito onih s izraženim općim

simptomima, i znatno više proteina i staničnih elemenata nego u fiziološkim uvjetima.

Osim navedenih promjena, u patološkoanatomskom smislu razvija se i reverzibilna

degeneracija bubrežnog epitela. Stoga nije nikakva rijetkost, posebno na početku

infektivne bolesti kada je toksemija i najjača, pojava tzv. febrilne proteinurije, ali se uz

31

to u svakom vidnom polju sedimenta centrifugiranog urina može naći i do dvadesetak

pojedinačnih leukocita i eritrocita te nekoliko hijalinih (albuminskih) cilindara. Ovakav

lažno vodeći nalaz može neiskusnog kliničara, koji nije upoznat s općim simptomima

infektivnih bolesti u mokraći, zavesti na krivi dijagnostički trag da ocijeni kako se radi o

specijalnom simptomu infekcije urinarnog trakta. Kliničar treba u takvom slučaju upitati

bolesnika ima li polakisurične i/ili disurične tegoba, te tijekom pregleda obratiti

pozornost na eventualnu bolnost u lumbalnom predjelu bubrežnih loža. Ako su svi ovi

simptomi negativni, nalaz u mokraći će biti shvaćen kao opći simptom, a ako je i jedan

od njih pozitivan, tada treba ozbiljno uzeti u razmatranje moguću infekciju mokraćnog

sustava. Pri tome treba biti kritičan pri kvalifikaciji disurije kao specijalnog simptoma,

jer visoko-febrilni bolesnici često navode peckanje pri mokrenju vrućeg urina. Za

vrijeme infektivnih bolesti obično se i smanjuje dnevna količina urina, pa je mokraća

febrilnog bolesnika jače koncentrirana i u njoj se lako istalože soli (sedimentum

lateritium), pa bolesnici često navode da imaju mutan urin, što treba razlikovati od

pijurije. U dvojbenim slučajevima pomoći će ponavljanje nativnog nalaza urina, jer ako

se radilo o općem simptomu, nalaz u mokraći će se brzo, u roku od nekoliko dana

(ovisno o tome kojom brzinom opada toksemija), znatno poboljšati ili normalizirati. I

nalaz negativne urinokulture potvrdit će da se radilo o općem simptomu. Definitivna

potvrda ovog razmišljanja bit će pojava pravih specijalnih simptoma neke druge bolesti.

9. Promjene u metabolizmu organizma

Poremećaj metabolizma čini jednu od ključnih karika u lancu patoloških

zbivanja, osobito u tijeku dugotrajnih, teških i generaliziranih infektivnih bolesti (npr.

septična stanja, tetanus, AIDS), dok ima manje značenje u kratkotrajnih i blažih

infektivnih bolesti. Bazalni metabolizam je povišen zbog toga što se energija pojačano

troši za sintezu velike količine novih proteina (oko 30 proteina akutne faze) i stanica

32

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti bijele loze potrebnih za obranu od infekcije, mišićne aktivnosti potrebne za nastanak

vrućice, hiperaktivnosti simpatičkoga živčanog sustava i hormonalnih poremećaja, zbog

čega se mijena tvari makroorganizma povećava, npr. u sepsi za 35 − 40%. Treba imati

na umu da se u infektu energija ne troši samo na reakcije koje koriste organizmu u

obrani (npr. produkciji enzima koji dovode do stvaranja baktericidnih radikala kisika),

nego su i sve druge enzimatske reakcije ubrzane desetak puta. S druge strane, zbog

gubitka apetita (anoreksije), kao rane manifestacije infekta, unos se kalorija drastično

smanjuje. Eksperimenti s davanjem citokina pokazali su da isti citokini koji dovode do

vrućice (poglavito IL-1 i TNF-) dovode i do inapetencije. Štoviše, IL-1 inducira

stvaranje sporih valova u mozgu, što objašnjava zašto klonulost obično prati vrućicu i

anoreksiju u infektu. San tako reducira metaboličke potrebe smanjenjem fizičke

aktivnosti i metabolizma u mišićima na najmanju moguću mjeru. U početku infektivne

bolesti, da bi se zadovoljili svi metabolički zahtjevi, djelovanjem pirogenih citokina,

dolazi do prebacivanja metabolizma iz anaboličke faze u kataboličku. Skup ovih

brojnih fizioloških poremećaja nazivamo reakcija akutne faze (vidi poglavlje 8.1).

Povećanje metabolizma proteina očituje se povećanim izlučivanjem dušika, sumpora i

fosfora u urinu, a u krvi se, češće u starijih bolesnika, obično nalaze povišene vrijednosti

mokraćevine i neproteinskog dušika. Povišenje dušičnih spojeva u krvi obično je

posljedica povećanja njihove produkcije i dehidracije (prerenalna azotemija), a rjeđe

znak direktnog oštećenja bubrega (renalna azotemija).

Tijekom infektivnih bolesti može doći do poremećaja u prometu ili čak većeg

gubitka ekstracelularne tekućine i elektrolita znojenjem, povraćanjem i proljevom,

katkad do te mjere da se smanje procesi aktivnog transporta. Pod takvim okolnostima

mnogi intracelularni elektroliti prelaze u ekstracelularnu tekućinu. To osobito vrijedi za

ion kalija, pa će u tim stanjima znatno porasti koncentracija ekstracelularnog kalija, a

33

također, fosfata, sulfata i magnezija. Visoka razina iona kalija u krvi ima ozbiljne

posljedice, osobito za funkciju srca, uzrokujući progresivnu dilataciju i njegovo

slabljenje. Brzo nadoknađivanje izvanstanične tekućine infuzijama izotonične otopine

natrijeva klorida ili glukoze može, s druge strane, kalij toliko brzo uvesti u stanice da

mu koncentracija u plazmi padne na veoma nisku vrijednost. Česti su i ozbiljniji

poremećaji acidobazne ravnoteže, uglavnom u smislu acidoze. Prilikom dugotrajnog

ležanja izlučuje se kalcij u većoj mjeri iz organizma, a to dovodi do osteoporoze i

stvaranja kamenaca u mokraćnim putovima.

10. Febrilni herpes (herpes febrilis)

Infektivna bolest i vrućica mogu aktivirati latentnu herpes simpleks virusnu

(HSV) infekciju. Zbog nejasnih uzroka to se znatno češće događau tijeku nekih

infektivnih bolesti ili u svezi s nekim uzročnicima, tako da febrilni herpes ima stanovito

dijagnostičko značenje. Međutim, kako je grupa bolesti tijekom kojih se herpes javlja

prilično velika, može se on ubrojiti s određenim ograničenjima među opće infektivne

simptome. Najčešće se javlja na usnama i nosu kao herpes labialis et nasalis, rjeđe u

genitalnoj regiji i na drugim mjestima. Bolesnici se zaraze HSV-om obično već u

djetinjstvu ili u mladosti. U većine taj prvi infekt prolazi latentno, a u manjeg se broja

očituje kao stomatitis aphtosa ili gingivostomatitis herpetica (drugi oblici HSV-infekcije

su rjeđi). I nakon latentne i nakon manifestne primarne infekcije ostane virus u

stanovitog broja ljudi u latentnom stanju godinama ili doživotno u ganglijskim

stanicama cerebralnih živaca, najčešće u ganglionu nervusa trigeminusa. Različiti

endogeni i egzogeni momenti kao npr. infektivna bolest, menstruacija, traume, psihički

stresovi, mogu poremetiti ravnotežu između virusa i domaćina te dovesti do aktivacije

virusa koja se klinički očituje kao herpes simplex na sluznici ("groznica") ili koži.

Pojava febrilnog herpesa u tijeku infektivne bolesti ima diferencijalnodijagnostičko

34

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti značenje, jer se on u tijeku nekih akutnih infektivnih bolesti obično javlja, a u drugih ga

nema, ili se javlja samo izimno (tablica 2). Nijedan od navedenih općih simptoma nije

sam po sebi karakterističan za infektivnu bolest, jer se može naći i u drugih, nezaraznih

bolesti, no

_______________________________________________________________________Tablica 3.1 Febrilni herpes i neke akutne infektivne bolesti

Herpes vrlo čest Herpesa nema ili je rijedak

pneumokokne infekcije typhus abdominalis meningokokne infekcije rikecioze infekcije s E. coli bruceloze malaria tertiana malaria tropica malaria quartana pertussis obična prehlada morbilli influenca varicella leptospiroze scarlatina diphteria

tuberculosis miliaris dysenteria bacillaris

psittacosis poliomyelitis

ipak se grupiranje spomenutih simptoma u praksi i njihov tijek (najizraženiji su na

početku bolesti) najčešće susreće u infektivnih bolesti, pa u slučaju takve konstelacije

simptoma treba misliti u prvom redu na infektivnu bolest.Većina općih simptoma može

pod određenim okolnostima poprimiti karakter specijalnih simptoma i obrnuto, o čemu

će biti govora u poglavlju o specijalnim simptomima. U nekih infektivnih bolesti javljaju

se na početku i kataralni simptomi respiratornih putova, i to ne samo u infekcija

respiratornog trakta (morbili, meningitis epidemica). Neke egzantematične bolesti mogu

katkad u inicijalnom stadiju, dakle još prije početka infektivnog egzantema, razviti

prolazni i nekarakteristični egzantem (preegzantem). Osobito u djece, javljaju se koji

35

puta (npr. u tijeku salmoneloznog gastroenterokolitisa, adenoviroza itd.) zbog

hiperplazije limfatičkog aparata crvuljka simptomi slični apendicitisu

(pseudoapendicitis). Kako su navedeni simptomi, iako formalno spadaju u opće

simptome, više iznimka a ne pravilo, nismo ih uvrstili u glavne grupe općih simptoma.

SPECIJALNI SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI

Uz prije navedene opće simptome, u većine infektivnih bolesti nalaze se u

daljnjem razvoju i specijalni simptomi. Specijalni simptomi infektivnih bolesti su oni

koji upućuju na organ ili organski sustav koji je zahvaćen bolešću. Naime, u ovoj

fazi infektivne bolesti uzročnik zahvaća bolešću jedan ili više organskih sustava, što

ovisi o načinu širenja i o organotropiji uzročnika, tj. o afinitetu uzročnika za pojedine

organe. Ovaj afinitet ovisan je uglavnom o receptorima koje posjeduju pojedini

uzročnici za fiksiranje na ciljne stanice organa. Budući da je sjedište patološkog procesa

u različitih bolesti različito, ti simptomi služe kao putokaz pri postavljanju radne, a

zatim i konačne dijagnoze, pa ih stoga nazivamo i vodećim simptomima. Najčešće

prisutni specijalni simptomi koji se javljaju pri zahvaćanju infektivnom bolešću

različitih organa ili organskih sustava navedeni su na tablici 3.

Posebnu pažnju liječnik mora obratiti specijalnim simptomima središnjeg

živčanog sustava, zbog toga što progresija bolesti može biti brza i smrtni ishod može

nastupiti za nekoliko sati. Neki simptomi meningealnog sindroma kao što su glavobolja,

povraćanje, fotofobija i vagus-puls nastaju zbog povišenja intrakranijalnog tlaka. Drugi

kao reaktivne kontrakture ili spazmi muskulature različitih regija, posljedica su upale, to

jest podražaja meninga. Povišenje tonusa ovih mišića u lakšim je slučajevima

menigitisa, a osobito u početku bolesti ili seroznom meningitisu, samo djelomično

izraženo pa se može ustanoviti jedino pomoću znakova meningitisa, koji upozoravaju na

36

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti povišen tonus muskulature.Tako zbog spazma muskulature šije nastaje ukočenost šije i

pozitivan gornji Brudžinskijev simptom; zbog spazma leđne muskulature ukočenost

hrptenice (ortotonus ili opistotonus); zbog povišenja tonusa fleksora koljena pozitivan

Kernigov i donji Brudžinskijev simptom; zbog povišenja tonusa trbušnih mišića

uvučenje trbuha. Ukočenost šije ispituje se tako da lijevom rukom pokušamo izvršiti

flektsiju glave bradom do sternuma dok desnu ruku držimo na sternumu i ako opisanu

radnju ne možemo izvesti simptom je pozitivan. U bolesnika koji je pri svijeti za

ispitivanje je najprovokativniji sjedeći položaj (Slika 3.7).

Slika 3.7 Položaj ruku liječnika pri ispitivanju ukočenosti šije (znak je pozitivan)

Kernigov znak ispituje se u ležećem položaju, tako da je natkoljenica flektirana prema

trupu za 90○, a potkoljenica prema natkoljenici takođe za 90○. Znak je pozitivan ako se,

zadržavajući natkoljenicu u vertikalnom položaju ne može izvršiti potpuna ekstenzija

potkoljenice u koljenu (više od 135○ ) zbog refleksnog spazma ekstenzora.

Slika 3.8 Početni položaj za ispitivanje Kernigovog znaka

Slika 3.9 Pozitivan Kernigov znak

Slika 3.10 Negativan Kernigov znak

Gornji Brudžinskijev znak ispituje se u ležećem položaju, tako da lijevom rukom

izvšimo pasivnu fleksiju glave i šije, a desnu ruku položimo na grudni koš kako se ne bi

odizao od podloge. Znak je pozitivan ako bolesnik pri tome izvrši spontanu fleksiju obje

noge u koljenu i kuku. Donji Brudžinskijev znak (kontralaterali refleks) je pozitivan

ako bolesniku u ležećem položaju izvršimo fleksiju kuka i koljena prema trbuhu a on pri

37

Slika 3.11 Donji Brudžinskijev znak i kontralateralni refleks

(A) Ispitivač vrši fleksiju kuka i koljena prema trbuhu

(B) Bolesnik spontano flektira suprotnu nogu u koljenu

(C) Recipročni kontralateralni Brudžinskijev refleks vidljiv je na istoj nozi kada se

potkoljenica, koja je bila spontano savijena u koljenu, spontano ekstendira

tome spontano flektira suprotnu nogu u koljenu. Recipročni kontralateralni

Brudžinskijev refleks vidljiv je na istoj nozi i nastavak je kontralateralog refleksa, kada

se potkoljenica, koja je bila spontano savijena u koljenu, spontano ekstendira (refleks

sliči laganom udarcu nogom). Osim već spomenutih simptoma, može biti prisutan i

“simptom tronožca” kada se bolesnik pri pokušaju da sjedne u krevet podupire s obje

ruke ispružene prema natrag, a trup čini treću nogu tronožca. Iz istih se razloga javlja i

Slika 3.12 Pozitivan “simptom tronožca”

Slika 3.13 Bolesnik u sjedećem položaju ne može poljubiti koljeno skvrčeno 135○

(engl. Knee-kiss)

simptom kada bolesnik u sjedećem položaju ne može poljubiti koljeno skvrčeno 135○

(engl. Knee-kiss). Kao posljedica upale i podražaja stražnjih korjenova spinalnih živaca

javlja se hiperestezija kože i mišića.

Iz iznesenoga je vidljivo da mnogi od općih simptoma mogu biti i specijalni.

Tablica 3.2 Specijalni simptomi infektivnih bolesti

38

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti ORGAN ILI ORGANSKI SUSTAV SIMPTOMI

1. Središnji živčani sustav Glavobolja, povraćanje, fotofobija ukočenost šije, Kernigov znak, gornji i donji Brudžinski, kvalitativni i kvantitativni poremećaj svijesti, pareze, paralize

2. Gornji dišni putevi Grlobolja, hunjavica, gnojni iscjedak iz nosa ili uha, bol u uhu, afte, promuklost, stridorozno disanje, lavežni kašalj

39

3. Donji dišni putevi Kašalj, iskašljaj, probadanje u prsima pri

disanju, dispneja, hropci, krepitacije, produžen ekspirij, muklina na plućima

4. Urinarni sustav Polakisurija, disurija, boli u lumbalnim ložama, bolna sukusija bubrega, krv na kraju mokrenja, mutna mokraća, leukociturija

5. Genitalni sustav Bolnost i promjene na koži i sluznicama spolnih organa, bolnost i otok ingvinalno, gnojan iscjedak ili iscjedak neugodna mirisa iz uretre ili vagine, bolnost u donjem dijelu trbuha, testisu ili epididimisu

6. Gastrointestinalni sustav Mučnina, povraćanje, boli u trbuhu, tenezmi, lažni pozivi, dijaroične stolice različita izgleda, npr. vodenaste, sa sluzi, krvi

7. Kardiovaskularni sustav Tahikardija, šumovi na srcu, osobito dijastolički, mukli tonovi, galopni ritam, aritmije, perikardijalno trenje, dispneja, bolnost i crvenilo u predjelu krvnih žila itd.

8. Koštano-zglobni sustav Bolnost, crvenilo i otekline u predjelu kostiju i zglobova, bolnost pri aktivnom i pasivnom pomicanju, oštećenje funkcije

9. Limfatički sustav Oteklina, bolnost i ev. gnojenje limfnih čvorova, limfatički upalni tračci na koži, crvenilo, bolnost i otok kože, ev. bolnost i otok slezene.

10. Hepatobilijarni sustav Žutica, povećanje i bolnost jetre i žučnog mjehura, boli koje se šire pod desnu lopaticu

11. Bolesti slinovnica Oteklina, crvenilo i bolnost u predjelu slinovnica, boli pri žvakanju, gnoj iz Stenonova kanala

12. Kožni sustav Različiti osipi (punktirani, makulozni, papulozni, vezikulozni, pustulozni, hemoragični), različite lokalne upalne promjene na koži

Vrućica kao tipičan opći simptom, tijekom ustaljenih malaričnih napadaja poprima

karakteristike specijalnog simptoma. Poglavito se to često zbiva s povraćanjem i

proljevom, koji se mogu prikazati kao lažno vodeći simptomi. Povraćanje može biti opći

simptom probavnog sustava, a i specijalni simptom zahvaćanja najčešće središnjega

40

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti živčanog ili probavnog sustava. Pri procjeni radi li se o općem ili specijalnom simptomu,

govoreći sasvim općenito, kliničar se služi pri donošenju odluke uglavnom trima

osnovnim kriterijima: 1. vrijeme javljanja promatranog simptoma − javi li se promatrani

simptom u prva 24 − 48 sati bolesti, kada su opći simptomi najizraženiji, vjerojatno se

radi o općem simptomu; što se simptom kasnije javlja, to je vjerojatnije da se radi o

specijalnom simptomu; 2. ponašanje promatranog simptoma tijekom bolesti − regresija

simptoma govorit će u prilog općem simptomu, a progresija ili njegovo duže vremensko

perzistiranje u prilog specijalnom simptomu; 3. koji se drugi, posebice specijalni

simptomi, javljaju zajedno s promatranim simptomom te da li se promatrani simptom

može uklopiti u specijalne simptome oštećenja promatranog organa ili organskog

sustava. Potrebno je svakako naglasiti da pri promatranju svakog simptoma treba uzeti u

obzir i dinamiku bolesti koja, primjerice u nekim slučajevima fulminantnih sepsa i

gnojnih meningitisa, može biti izrazito brza, tako da do pojavljivanja specijalnih

simptoma protekne jedva nekoliko sati. Ovo odjeljivanje općih od specijalnih simptoma

ima za kliničara veliku praktičnu vrijednost, jer se na temelju pojavljivanja specijalnih

simptoma zna da je bolesnik ušao u fazu razvijene bolesti, te se može postaviti radna i

kasnije etiološka dijagnoza bolesti. Na kraju treba istaknuti da, kao što je to već

napomenuto, neke infektivne bolesti nemaju specijalnih simptoma, već se u cijelom svom

tijeku (ako nisu komplicirane) prezentiraju samo općim simptomima. To su infektivne

bolesti u kojih je infekt generaliziran, često cikličke bolesti. Iz onoga što je prije rečeno

jasno je da je njihova klinička dijagnoza teška jer nemaju vodećeg simptoma. Međutim, i

one se mogu donekle klinički diferencirati na temelju početka bolesti, kvantitativnih i

kvalitativnih razlika u infektivnom sindromu, a osobito po tijeku bolesti.

41

B) EVOLUCIJA I TIJEK INFEKTIVNIH BOLESTI

Osim svojom simpomatikom infektivne su bolesti obilježene u kliničkom

pogledu i svojom posebnom evolucijom i prirodnim tijekom po kojem se većinom mogu

razlikovati od drugih sličnih, neinfektivnih bolesti. S toga gledišta može se infektivna

bolest, općenito, podijeliti u nekoliko stadija:

1. Stadij inkubacije (primarne latencije infekta) koji traje od ulaska mikroorganizama i/ili

njihovih toksina u makroorganizam do prvih simptoma bolesti;

2. Inicijalni (invazivni) stadij koji traje od pojave općih do pojave specijalnih simptoma

bolesti;

3. Stadij razvijene bolesti koji traje od pojave specijalnih simptoma do početka njihova

povlačenja;

4. Stadij regresije bolesti koji traje od početka povlačenja specijalnih simptoma do

nestanka

svih simptoma bolesti ili zaostajanja njezinih posljedica;

5. Stadij rekonvalescencije koji traje do restitucije ad integrum, tj. do potpunog oporavka

organizma u stanje prije početka bolesti ili zaostajanja trajnih posljedica.

Prilikom razmatranja ovih kliničkih stadija bolesti treba uvijek infektivnu bolest

promatrati kao borbu dvaju sudionika: mikroorganizma i makroorganizma. Stoga će i

težina kliničke slike bolesti ovisiti s jedne strane o sposobnosti mikroorganizma da

izazove bolest (njegovoj virulenciji) i imunobiološkim kvalitetama makroorganizma da

se odupre toj invaziji. Tako će primjerice i jedan neinvazivni uzročnik kao Pneumocystis

carinii u kondicioniranom, imunosno oslabljenom makroorganizmu (AIDS) uzrokovati

tešku, pa i smrtonosnu infekciju.

1. Stadij inkubacije (primarne latencije infekta)

42

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti Infektivna bolest ne javlja se odmah nakon infekcije, već između infekcije i

početka bolesti postoji određena latencija, koja se zove inkubacijom. Inkubacija je u

različitih infektivnih bolesti različito duga. Općenito se može reći da je ona duga u

kroničnih, a kratka u akutnih infektivnih bolesti. Međutim, i među akutnim infektivnim

bolestima neke imaju kratku inkubaciju do 7 dana, druge srednje dugu 7 − 14 dana i

treće dugu, više od 2 tjedna (tabl. 3). Osim toga, inkubacija u iste akutne infektivne

bolesti može biti manje ili više varijabilna (trbušni tifus, tetanus), a u drugih

Tablica 3.3 Dužina inkubacije u nekih akutnih infektivnih bolesti

KRATKA SREDNJE DUGA DUGA (do 7 dana) (7 − 14 dana) (14 dana i više)

streptokokne bolesti pertussis Q-groznica meningitis epidemica typhus abdominalis rubeola salmoneloze typhus exanthematicus varicella dysenteria bacillaris leptospiroses parotitis epidemica cholera morbilli hepatitis epidemica botulizam exanthema subitum hepatitis B i C anthrax poliomyelitis rabies malleus malaria mikoplazma erysipeloides amoebiasis pneumonije tularemia obična prehlada influenza febris pappataci

prilično normirana (morbili). Iako je inkubacija klinički latentni stadij bolesti, ona je i

aktivni stadij jer u organizmu dolazi do niza različitih zbivanja. Da bi došlo do kliničke

pojave bolesti, mikroorganizmi se moraju razmnožiti do nekog kritičnog broja i/ili

proizvesti kritičnu količinu toksina, čemu se obrambene snage makroorganizma opiru.

Dužina inkubacije, osobito u bolestima s varijabilnom inkubacijom, bitno ovisi o

infektivnoj dozi mikroorganizama. Ako je ta doza vrlo visoka, može doći, u nekih

infektivnih bolesti (enteroviroze, influenza) i do proboja postojećega bazičnog

43

imuniteta. Resorpcija uzročnika i toksina utječe uvelike na dužinu inkubacije u

bolestima u kojih uzročnici i/ili toksini ulaze u tijelo preko rana (npr. tetanus, rabies).

Što je mogućnost resorpcije uzročnika i toksina veća, a ciljni organski sustav bliže rani,

inkubacija će biti kraća i obrnuto. Kad se još izvan organizma stvorila dovoljna količina

toksina (npr. u hrani kontaminiranoj stafilokokima), bit će inkubacija osobito kratka. U

inkubaciji se zbivaju i drugi biološki procesi koji karakteriziraju uglavnom sve cikličke

bakterijske i virusne infektivne bolesti. Da bi se dobio uvid u te biološke procese,

prikazat ćemo patogenetski tijek zbivanja u trbušnom tifusu, kao tipičnoj cikličkoj

infektivnoj bolesti. Nakon zaražavanja prolaze bacili tifusa kroz epitel donjeg dijela

ileuma pinocitozom i razmnožavaju se najprije u limfnom tkivu crijeva i mezenterija, a

odatle odlaze u krv (primarna bakteriemija). Krvlju dolaze mikrobi u druge organe, u

prvom redu u jetru i slezenu, i tu se stvaraju nova žarišta, iz kojih također uzročnici

odlaze u krv, pa bakteriemija biva jačom (sekundarna bakteriemija) i bacili tifusa

preplave cijeli organizam. Kao posljedica bakteriemije javljaju se u krvi protutijela u

većoj mjeri, pa mikrobi postupno nestaju, i to najprije iz krvi, a onda i iz tkiva. Prvi

simptomi bolesti u svezi su s pojavom sekundarne bakteriemije. Prema tome se

razmnožavanje mikroba u limfnom sustavu crijeva i mezenterija, primarna bakteriemija

i stvaranje sekundarnih fokusa zbivaju u inkubaciji. Ta patogenetska shema najljepše

ilustrira ono što je već prije spomenuto, tj. da je inkubacija aktivni stadij bolesti i da se u

njoj bolest priprema. Shema patogeneze trbušnog tifusa da se primijeniti, kao što

rekosmo, i na mnoge druge bolesti, npr. brucelozu i mnoge virusne bolesti. Ona prema

tome ima opće značenje, pa može poslužiti za razumijevanje patogeneze velikog dijela

infektivnih bolesti. Iz nje se vidi i to da primarni afekt spada u inkubaciju, što nije

odmah uočljivo u bolestima u kojih se on nalazi u unutarnjim organima.

44

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti U biološke procese koji se zbivaju u inkubaciji spada i npr. biološki ciklus

malaričnog parazita, koji se nakon ulaska u krv najprije razmnožava u jetrenim

stanicama (preeritrocitni ciklus); nakon toga počinje svoj razvoj u eritrocitima

(eritrocitni ciklus), a istom se tada javljaju prvi klinički simptomi bolesti. U nekih

bolesti su kliničke manifestacije izraz preosjetljivosti makroorganizma na

mikroorganizme. U tim slučajevima inkubacija odgovara vremenski senzibilizaciji

makroorganizma na mikroorganizam. To vrijedi u prvom redu za infektivne bolesti koje

imaju normiranu i manje-više jednaku dužinu inkubacije (morbili, rubeola i druge).

Konačno, valja napomenuti da jedan od uzroka variranja inkubacije može biti i

dvostruka infekcija. Tako škrlet, varićela i hripavac produžuju inkubaciju morbila.

Inkubacija može u nekih bolesti biti veoma produžena i zbog toga što je infektivna

bolest ostala za neko vrijeme latentna (npr. malarija, tetanus, rabies). U zaključku se

može reći da nema jedinstvenog tumačenja za tijek i dužinu inkubacije. Čimbenici koji

uvjetuju tijek i trajanje inkubacije u različitih bolesti su različiti, ovisni o samoj prirodi

uzročnika i interakciji mikroorganizma prema makroorganizmu. No, poznavanje dužine

inkubacije u različitih i istih infektivnih bolesti ima višestruko značenje:

a) Dijagnostičko značenje inkubacije važno je zbog toga što se na temelju

poznavanja dužine inkubacije neke bolesti mogu odmah isključiti iz diferencijalno-

-dijagnostičkog razmatranja, a druge uključiti. Tako npr. u grupnih otrovanja hranom

ako je uzrok otrovanja toksin stafilokoka, inkubacija je do 6 sati, a ako je to infekt

uzrokovan salmonelama, inkubacija je najčešće 12 − 36 sati.

b) Prognostičko značenje inkubacije dolazi do izražaja u onih bolesti gdje je

inkubacija varijabilna, primjerice u tetanusu. Vrlo teški tetanus imat će inkubaciju kraću

od 8 dana, srednje teški od 9 − 13 dana, a laki tetanus dulju od 13 dana.

45

c) Epidemiološko značenje inkubacije važno je u slučajevima kada znamo o

kojoj se bolesti radi i na temelju dužine inkubacije možemo locirati mjesto i izvor zaraze

(npr. trbušnog tifusa) te tako spriječiti izbijanje epidemije. Daljnje epidemiološko

značenje dužine inkubacije očituje se u određivanju dužine karantene, odnosno

opservacije eksponiranih ljudi. U tom je slučaju važna najduža inkubacija dotične

bolesti, jer se prema njoj određuje dužina trajanja karantene, izolacije i nadzora.

2. Inicijalni (invazivni) stadij bolesti

Inicijalna ili početna faza infektivne bolesti traje od javljanja prvih (općih)

kliničkih simptoma bolesti do pojave specijalnih simptoma. Budući da su u inicijalnom

stadiju izraženi samo opći simptomi infekta, zajednički za sve infektivne bolesti i

uglavnom nema još specijalnih simptoma bolesti, jasno je da je dijagnoza infektivne

bolesti u tom stadiju vrlo teška (zasnovana uglavnom na epidemiološkim podacima i

trajanju inkubacije), a često i nemoguća. Karakteristika je inicijalnog stadija i u tome što

se u njemu, ako dođe do generalizacije infekta, mogu uzročnici naći u krvi

(bakteriemija, viremija). Klinički se to očituje sindromom toksemije i otokom slezene. U

nekih bolesti u kojih su uzročnici ušli u organizam kroz kožu ili vidljive sluznice nalaze

se i promjene na mjestu ulaska uzročnika u organizam − primarni afekt, npr. antraks,

tularemija, lues, lajmska borelioza itd. Inicijalni stadij bolesti traje uglavnom samo

nekoliko dana, izuzetno nešto duže (hripavac). Bolesti koje imaju izrazito brzu

dinamiku, obično počinju brutalno − naglo i imaju kratak, koji puta neprimjetan

inicijalni stadij (npr. fulminantne sepse, bakterijski meningitisi, krupozna pneumonija).

Bolesti koje počinju postepeno imaju u pravilu i duži stadij inicijalnih simptoma

(hripavac, infektivna mononukleoza). Inicijalni simptomi mogu biti i izrazito blagi, tako

da ih bolesnik ne zamijeti, nego se čini da bolest počinje specijalnim simptomima

(serozni meningitisi). Češće se to zbiva u djece, gdje npr. varicela može početi direktnim

46

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti izbijanjem osipa, tj. specijalnim simptomom. U nekih je bolesti inicijalni stadij jasno

odijeljen od stadija razvijene bolesti (morbili) ili, štoviše, formira samostalni stadij

bolesti (npr. morbus minor u enteroviroza, febrilni oblik leptospiroze, prva faza

krpeljnog meningoencefalitisa). Međutim u većine infektivnih bolesti početni stadij,

obično postepeno (pojavom specijalnih simptoma), prelazi u stadij razvijene bolesti.

3. Stadij razvijene bolesti

Stadij razvijene bolesti određen je specijalnim simptomima bolesti i traje od

njihova pojavljivanja do početka njihova povlačenja. U tom se stadiju na temelju

anamneze, specijalnih simptoma i osnovnih nalaza postavlja radna dijagnoza (koji put i

konačna dijagnoza) infektivne bolesti, a kasnije s pomoću diferencijalnodijagnostičkog

postupka i konačna etiološka dijagnoza. Stoga je osobito važno odijeliti opće od

specijalnih simptoma infektivne bolesti, jer po specijalnim simptomima kliničar zna da

je bolesnik ušao u fazu razvijene bolesti i postavlja dijagnozu. To koji put nije lako jer

se, kao što je napomenuto, neki od općih simptoma mogu prikazati kao lažno vodeći

simptomi bolesti i zavesti kliničara na krivi dijagnostički put, osobito u općih

infektivnih bolesti, npr. trbušnog tifusa. No, pojavljivanje tifoznog sindroma (adinamija,

tifozno depresivno konfuzno stanje), rozeola, tumor lijenis, leukopenija s

aneozinofilijom itd., omogućit će postavljanje dijagnoze bolesti. Specijalni su simptmi

navedeni na tablici 3.

4. Stadij regresije bolesti

Stadij regresije bolesti počinje povlačenjem specijalnih simptoma i traje do

nestanka specijalnih i općih simptoma bolesti ili zaostajanja posljedica infektivne

bolesti. U tom stadiju bolest kreće nabolje ili postepeno − litički ili naglo − kritički,

katkad nakon prolaznog pogoršanja u fazi razvijene bolesti (perturbatio praecritica). U

fazi regresije opći i specijalni simptomi postupno iščezavaju, a javlja se potreba za snom

47

i apetit. Zbog velikih oscilacija pri padanju temperature i prevage parasimpatikusa

bolesnici se u tom stadiju bolesti znoje i ako je znojenje profuzno, dovodi na koži do

sudamina (miliaria crystallina). Iako se na koncu ovog stadija bolesti opći i specijalni

simptomi uglavnom povlače, poneki od tih simptoma mogu zaostati, npr. kljenuti nakon

encefalitisa itd., pa tada govorimo o posljedicama infektivne bolesti.

Ako se opći i specijalni simptomi bolesti u stadiju regresije pogoršaju tada

govorimo o rekrudescenciji bolesti. Do pogoršanja infektivnih bolesti može doći ako

liječenje nije dovoljno dobro provedeno ili ako bolesnik preranim ustajanjem,

neprikladnom prehranom ili na koji drugi način optereti oboljele organe. Do

rekrudescencije mogu dovesti i promjene u samom uzročniku bolesti, npr. razvijanje

rezistencije ili tolerancije na antibiotike i kemoterapeutike.

5. Stadij rekonvalescencije

Stadij rekonvalescencije traje od nestanka općih i specijalnih simptoma do

povratka organizma u ono stanje u kojem je bio prije izbijanja infektivne bolesti

(restitutio ad integrum). Kada to zbog zaostajanja posljedica infektivne bolesti nije

moguće, stadij rekonvalescencije traje do prestanka oporavka tih posljedica, dakle do

njihova fiksiranja. To je stadij anaboličkih procesa u kojem se bolesnik postepeno

oporavlja, snaga mu se vraća, panniculus adiposus se povećava, a muskulatura koja je

tijekom dugotrajnih bolesti atrofirala dobiva postupno svoj stari volumen.

Rekonvalescenciju je kao stadij bolesti teško vremenski definirati, jer ona i u istih

bolesti može trajati različito dugo. Dužina rekonvalescencije ovisi o težini bolesti i

njezinu trajanju, o pojavi komplikacija i posljedica, o kondiciji bolesnika prije početka

bolesti te o liječenju, prehrani i njezi za vrijeme bolesti. Ona je posebice duga u

infektivnim bolestima SŽS-a, u kojih može trajati i duže od godinu dana. No, liječnik

mora uvijek imati na umu da je rekonvalescencija stadij bolesti, i ako se radi o

48

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti bolesnicima koji na poslu obavljaju težak fizički rad, treba o svim ovim parametrima

dobro razmisliti prije donošenja suda o radnoj sposobnosti.

Ponovno javljanje simptoma iste bolesti u stadiju rekonvalescencije nazivamo

recidiv ili relaps bolesti. Recidivima ili relapsima posebno su sklone neke bolesti, kao

što su trbušni tifus, malarija, bruceloza i rekurens. Međutim, do recidiva bolesti može

katkad doći i u rekonvalescenciji drugih infektivnih bolesti iz istih uzroka zbog kojih se

javljaju i rekrudescencije. Recidivi su obično lakši od prvotne bolesti i simptomi se

mogu samo parcijalno izraziti (parcijalni recidivi), no mogu u iscrpljenog bolesnika biti

tako teški da mu ugroze život i dovedu do smrti. Mogu se javiti i dugo vremena nakon

preboljele bolesti (malarija, pjegavac).

Komplikacije infektivnih bolesti

Uz rekrudescencije i recidive tijek infektivne bolesti mogu remetiti i

komplikacije. Tim nazivom označuju se sva ona nepredviđena i neuobičajena patološka

zbivanja u tijeku infektivne bolesti koja su izravno ili neizravno uvjetovana samom

infektivnom bolešću. Komplikacije mogu biti različite geneze i dovesti do trajnih

oštećenja organa, a katkad mogu biti i uzrokom smrti. Prema genezi mogu se svrstati u

one uzrokovane samim uzročnikom i one koje su nastale djelovanjem drugih čimbenika.

U komplikacije uzrokovane samim uzročnikom možemo ubrojiti: a) osobitu

akcentuaciju neke redovite pojave u tijeku infektivne bolesti, posebno onda ako se radi o

organu čija je funkcija važna za život bolesnika. Kao primjer može se spomenuti teži

encefalitis u tijeku parotitisa. Naime serozni meningitis u tijeku parotitisa česta je

pojava, no ako se javi teški encefalitis, označit ćemo to komplikacijom. b) O

komplikaciji se govori i onda ako je patološkim procesom ili toksemijom zahvaćen neki

važniji organ, koji nije redovito pogođen bolešću. Do afekcije takvog organa dolazi

katkad zbog toga što je organ otprije oštećen (locus minoris resistentiae), npr.

49

endokarditis na oštećenim zaliscima nastao u tijeku sepse, ili zato što uzročnik pokazuje

stanovitu organotropnost, npr. upala žučnog mjehura i bubrega u tijeku trbušnog tifusa.

c) Komplikacije mogu nastati i zbog senzibilizacije organa i tkiva prema uzročniku

osnovne bolesti, npr. glomerulonefritis i reumatska groznica nakon streptokoknih

bolesti, ili zbog senzibilizacije organizma na tkivo samog oštećenog organa, npr.

postinfektivni encefalitisi u tijeku niza virusnih egzantemskih i neegzantemskih bolesti

(morbili, rubeola, varicela, epidemični parotitis, infektivna mononukleoza), ili kao

precipitirajući faktori u genski predodređenih osoba, npr. Reiterov sindrom u nosilaca

antigena HLA B27 nastao nakon infekcije klamidijama, ureaplazmama, šigelama,

salmonelama, kampilobakterom i jersinijama.

U komplikacije uzrokovane drugim uzrocima možemo ubrojiti: a) sekundarne

infekcije koje, zbog svoje važnosti, zauzimaju posebno mjesto među komplikacijama

infektivnih bolesti. Njihova se važnost najbolje vidi po tome što u nekih infektivnih

bolesti (influenca, morbili, AIDS itd.) težina bolesti i letalitet ovise baš o njima. U

akutnih infektivnih bolesti sekundarni se infekti javljaju najčešće u stadiju regresije

bolesti. b) Do komplikacija može doći i zbog toga što infektivne bolesti općenito, bez

obzira na svoju etiologiju, stvaraju dispoziciju za neka patološka stanja. Ta se stanja

češće javljaju tijekom teških infekcija. Ovamo se mogu ubrojiti npr. tromboza vena

nogu, koja se javlja osobito u starijih ljudi; precipitacija alkoholnog delirija u potatora;

polineuritis u dijabetičara i alkoholičara itd.

c) Komplikacije se mogu javiti i zbog toga što bolesnik nije ispravno njegovan,

npr. dekubitusi, gnojni infekti žlijezda slinovnica, atelektaze i nakupljanje sekreta u

respiratorno insuficijentnih bolesnika itd.

d) Do komplikacija može doći i zbog lošeg održavanja unutrašnjeg ekvilibrija

bolesnika, npr. nastanka hipokaliemije i zbog toga popuštanja srca; kvalitativno i

50

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti kvantitativno deficijentne prehrane s razvojem hipoproteinemije i edema te različitim

hipovitaminozama; razvoja ekstrarenalne azotemije zbog dehidracije itd.

e) Komplikacije se mogu javiti i kao posljedica terapije infektivnih bolesti, npr.

alergijske manifestacije, gljivične infekcije i disbiotski proljevi u tijeku davanja

antibiotika; agranulocitoza zbog primanja aminopirina ili fenacetina; serumska bolest

kao posljedica terapije životinjskim serumom itd.

Varijacije tijeka infektivne bolesti

Ako promatramo klinički tijek više slučajeva iste infektivne bolesti, vidjet ćemo

da on pokazuje znatne varijacije. To je i razumljivo, jer oblik kliničke bolesti ne ovisi

samo o virulenciji uzročnika već i o bolesniku i njegovoj okolini. Bolesnici mogu

pripadati raznim dobnim grupama, dolaze iz različitih miljea i iz različitih

socioekonomskih prilika, neki su u boljoj neki u lošijoj kondiciji. Varijacije kliničke

slike neke bolesti uvjetovane su i geografskim položajem kraja u kojem se javljaju,

klimom i sezonom. Tako se, primjerice, škrlet ne javlja u tropskim predjelima zbog toga

što je lizogeni fag koji inducira -hemolitički streptokok grupe A na lučenje eritrogenog

toksina termolabilan. Amebijaza, koja je u tropima karakterizirana teškom kliničkom

slikom (amebna dizenterija) i čestim komplikacijama (hepatitis), u umjerenom je pojasu

znatno blaža bolest. Poznato je da kliničke slike infektivnih bolesti variraju u dužim

razdobljima (patomorfoza, "genius epidemicus" neke bolesti). Prema tome, ista

infektivna bolest ne očituje se uvijek jednakom kliničkom slikom, a te varijacije odnose

se na težinu bolesti tako da oblici iste bolesti mogu biti lagani, srednje teški i teški.

Razumljivo je da između tih kategorija postoje prijelazi te da je takva razdioba do

stanovite granice proizvoljna, a zahtijeva i stanovito iskustvo. No ipak je ona u praksi

većinom provediva.

51

a) Lakši oblici neke bolesti odlikuju se manjim poremećajem općeg stanja

bolesnika i blagim simptomima oboljelog organa ili organskog sustava, pa ih nazivamo

ambulatornima. U tih su bolesnika i komplikacije bolesti uglavnom odsutne (npr. typhus

levissimus, typhus ambulatorius; lagani oblici kolere zvani kolerine). Lakši oblici bolesti

s inače tipičnim simptomima nazivaju se katkad mitigiranima (morbilli mitigati).

Rudimentarnima (oligosimptomatskim) nazivaju se oni oblici bolesti kada se ona ne

ispolji potpuno, već samo nekim svojim simptomima. Obično u lakše oblike bolesti

spadaju i abortivni oblici u kojih se bolest nakon klasičnog početka ne razvija do kraja,

već završava povoljno prije vremena. Pritom najčešće i ne dolazi do potpunog razvoja

specijalnih simptoma (npr. abortivni oblik tifusa). U epidemiološkom pogledu takvi su

oblici važniji nego teški oblici bolesti jer nisu vezani uz krevet i jer ostaju neprepoznati.

Od tih oblika postoje prijelazi prema supkliničkim ili latentnim infekcijama.

b) Srednje teški oblici bolesti pokazuju obično klasičnu sliku bolesti. U tih se

bolesnika mora računati s komplikacijama i letalnim ishodom. Slika bolesti je u srednje

teških oblika, štono se kaže, "kao u knjizi".

c) Teški oblici bolesti karakterizirani su izrazitom toksemijom. U njih se često

javljaju komplikacije, poremećaji vitalnih funkcija, a svršetak im je nerijetko smrtan.

Oblici bolesti s osobito teškom kliničkom slikom i ranim letalnim ishodom nazivaju se

hipertoksičnim ili fulminantnim. U posve kratkim oblicima bolesti, u kojih smrt nastupi

u svega nekoliko sati, upotrebljava se i atribut siderans (npr. cholera siderans). To se

događa zbog toga što tada toksemični sindrom dominira nad specijalnim simptomima

bolesti koji se, osim toga, često zbog rane smrti bolesnika ne dospiju potpuno razviti.

Simptomi malignog sindroma su hipertermija, poremećaj svijesti s toksičnom

encefalopatijom, konvulzije, često povraćanje, profuzni proljevi, različiti toksični

52

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti eritemi, rani toksoinfektivni šok, često s diseminiranom intravaskularnom i potrošnom

koagulacijom sa supsekventnom hemoragičnom dijatezom i azotemija.

Ishod infektivne bolesti

Ishod infektivne bolesti može biti različit. Većina infektivnih bolesti završava

ozdravljenjem. Najčešće je to ozdravljenje praćeno i uništenjem mikroorganizama koji

su izazvali bolest. U niza bolesti može nastupiti ozdravljenje i bez uništenja

mikroorganizama koji su izazvali bolest, tako da oni i dalje ostaju u makroorganizmu,

ali nisu (trenutno) za njega više patogeni jer ih imunosni sustav drži pod kontrolom.

Međutim, ti su mikroorganizmi i dalje virulentni, pa mogu, ako oslabi imunosna

sposobnost makroorganizma, ponovno izazvati recidiv bolesti. Tako rikecije, koje su

nakon preboljenja pjegavca zaostale u tijelu u latentnom stanju, mogu u nekim

slučajevima uzrokovati kasni recidiv pjegavca, tzv. Brillovu bolest. Virus varicele, koji

se zadržao u jednom od ganglija živčanog sustava nakon preboljenja bolesti, može u

odraslog izazvati herpes zoster. To vrijedi i za virus herpes simpleksa. Oba ova virusa, a

i drugi mikroorganizmi (npr. bacil tuberkuloze, toksoplazma, citomegalovirus itd.)

mogu se u makroorganizmu koji je obolio od HIV-infekcije ponovno aktivirati i izazvati

bolest. Nakon preboljenja citomegalovirusne bolesti ovaj se virus može godinama lučiti

u urinu, genitalnom sekretu i slini. Zaostali mikroorganizmi mogu uzrokovati i bolesti

nekih organa. Tako uzročnik tifusa može u čovjeka koji je prebolio trbušni tifus izazvati

kronične upale žučnog mjehura i žučnih vodova i biti indirektno uzrok kalkulozi žučnog

mjehura. No, osobito u slučajevima kada već postoji kalkuloza žučnog mjehura ili

bubrega uzročnik tifusa može uzrokovati trajno kliconoštvo fecesom ili urinom.

Bolest može prijeći i u kronični oblik, npr. kronična infektivna mononukleoza,

kronična upala bubrega, kronični hepatitis itd. Nakon preboljenja infektivne bolesti

mogu, kao što smo već napomenuli, zaostati trajne posljedice (npr. kljenuti poslije upala

53

SŽS-a, gluhoća, hidrocefalus itd.). Konačno, ishod može biti letalan. Smrt može

nastupiti zbog težine same bolesti ili zbog komplikacija.

LITERATURA:

1. Fališevac J. Opća klinička infektologija. 5. dopunjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga, 1988:36-76.

2. Mackowiak P.A., Wasserman S.S. A study of physicians' perceptions of body temperature in health and disease. South. Med. J. 1995;88:934–938.

3. Mackowiak P.A. Concepts of fever. Arch. Intern. Med. 1998;158:1870–1881.

4. Mackowiak P.A. Editorial response: Assaulting a physiological response. Clin. Infect. Dis. 1997;24:1214–1216.

5. Schmidt J.R., Rasmussen A.F. Jr. The influence of environmental temperature on the

course of experimental herpes simplex infection. J. Infect. Dis. 1960;107:356–360.

6. Falkow S. The microbe's view of infection (Editorial). Ann. Intern. Med. 1998;129:247–248.

7. Wilson M., Seymour R., Henderson B., i sur. Bacterial perturbation of cytokine networks. Infect. Immun. 1998;66:2401–2409.

8. Trey J., Kushner I. The acute phase response and the hematopoietic system: The role of cytokines. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 1995;21:1–18.

9. Gabay C., Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N. Engl. J. Med. 1999;340:448–454.

10. Souba W.W. Nutritional support. N. Engl J Med. 1997;336:41–48.

KLJUČNE RIJEČI

Aabortivni oblici infektivnih bolesti 38adinamija 2,algički sindrom 2-fetoprotein 17atipični oblici infektivnih bolesti 38

Bbakteriemija 9

C

54

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti cholera siderans 38

Ddijagnoza 1,- radna dijagnoza 1,- konačna (etiološka) 1,"drug-fever" 2

Eegzogene bolesti 1,ekološki čimbenicievolucija i tijek infektivnih bolesti 30- inicijalni (invazivni) stadij 34- inkubacija 31- recidiv (relaps) 36- rekrudescencija 35- stadij razvijene bolesti 34- stadij regresije 35

Ffebris 7- continua 7- intermittens 7- remittens 7febrilni herpes 26foetor ex ore 13fulminantni oblici infektivnih bolesti 38

G

Hherpes febrilis 26hiperpiretične temperature 4,hipertoksični oblici infektivnih bolesti 38hiperproteinemija 16hipoproteinemija 17hipotalamički termostat 3

Iinkubacija 31ishod 39

Jjezik i infektivne bolesti- fuliginozan 13- malinasti 13- obložen 13- septički 13-tifozan 13

55

Kkarantena 33kliconoštvo 39komplikacije 36- locus minoris resistentiae 37

kortikosteroidi 7križanje krivulje temperature i pulsa 5

Llažno vodeći simptom 13, 14, 23,

Mmaligni sindrom 38meningizam 12metabolizam u tijeku infektivnih bolesti 24miliaria crystallina 35mitigirana bolest 38mokraća 23

N

NJ

Ookolina, utjecaj na tijek infektivne bolesti 37opći algički sindrom 2, opći simptomi infektivnih bolesti 1,organotropija 27

Pperturbatio praecritica 35poremećenje funkcija kardiovaskularnog sustava 14- akcidentalni šumovi na srcu 14- bradikardija 14- dikrotija pulsa 14- krvni tlak 15- tahikardija 14poremećenje funkcija probavnog sustava 13- jezik 13- povraćanje 13- proljev 13

poremećenje funkcija središnjega živčanog sustava 10 - konfuzija 10 - prigodni cerebralni napadi 11, - status typhosus 10 - delirij 10, - amnezija 11, - febrilne konvulzije 11, - afektivni respiratorni cerebralni napadi 12,

56

M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti - vazomotorna sinkopa 12 - meningizam 12,promjene u krvi 16promjene u metabolizmu 24- citokini 24- proteini akutne faze 25- reakcija akutne faze 17, 24, promjene u mokraći 23- febrilna proteinurija 23- hijalini cilindri 23- sedimentum lateritium 23pseudodijabetes 25povećanje slezene (tumor lijenis) 21- promjene u tekućem dijelu krvi 16- elektroforeza serumskih proteina 16- promjene u staničnim elementima krvi 19- leukocitoza 20- leukopenija 20- skretanje ulijevo 20

Rreakcija akutne faze 17, 24- 1-antitripsin 17- CRP 17- haptoglobin 17

Ssedimentacija eritrocita 18simptomi infektivnih bolesti 1,- opći 1,- specijalni 27srednje teški oblici infektivnih bolesti 38sudamina 35

Ššok, toksoinfektivni 39

Ttahikardija u tijeku infektivnih bolesti 14- apsolutna 14- relativna 14temperatura 3,- bazalna tjelesna temperatura 3,- diurnalni ritam (nikto-hemeralni ciklus) 3,- hiperpiretična 4,- hipotalamički termostat 3- lažna temperatura 3temperaturna krivulja 6,

57

- monofazna 6,- bifazna 6,- sedlasta 7,- Pell-Ebsteinova 2,- febris intermittens 7,- febris recurrens 9- febris undulanas 10,

tijek infektivne bolesti 30teški oblici infektivnih bolesti 38tresavica 3, 8,tumor lijenis 21

Uurin 23

Vvarijacije infektivne bolesti 37vodeći simptomi 28vrućica 2, - kontinua 4,- remitentna 4,- intermitentna 4,- trajanje 8,Zzimica 3, 8,znojenje 9,

58