Klinisch neurologisch onderzoek en motorische evaluatie Dr. Faes Franny COS Gent Dienst Kinderneurologie UZ Gent

Klinisch neurologisch Klinisch neurologisch onderzoek en onderzoek en motorische evaluatiemotorische evaluatie

Dr. Faes FrannyDr. Faes Franny

COS GentCOS GentDienst Kinderneurologie UZ GentDienst Kinderneurologie UZ Gent

1. Waarom,wat,hoe?1. Waarom,wat,hoe?

Developping is a continuing, Developping is a continuing, complex, interrelated proces of complex, interrelated proces of

change ( C. HIGGINGS)change ( C. HIGGINGS)

WaaromWaarom onderzoek ? onderzoek ?

Bijdrage tot diagnostisch procesBijdrage tot diagnostisch proces Follow-up risico-kinderenFollow-up risico-kinderen Interventieplan opstellenInterventieplan opstellen Herevaluatie ( evolutie? bijsturen interventie? Herevaluatie ( evolutie? bijsturen interventie?

op punt stellen diagnose)op punt stellen diagnose) Screening van populatieScreening van populatie

Hoe?Hoe?

Anamnestische gegevensAnamnestische gegevens ‘‘Informele’ observatieInformele’ observatie Klinisch neurologisch onderzoekKlinisch neurologisch onderzoek Systematisch kwalitatief motorisch onderzoek Systematisch kwalitatief motorisch onderzoek

al dan niet ondersteund door testen al dan niet ondersteund door testen

WatWat ? Systematisch kwalitatief ? Systematisch kwalitatief motorisch onderzoekmotorisch onderzoek

Evolutie van de reflexenEvolutie van de reflexen Spontane houdingSpontane houding Spontane bewegingSpontane beweging TonusevaluatieTonusevaluatie

Passieve tonusPassieve tonus Actieve tonusActieve tonus

Systematisch kwalitatief motorisch Systematisch kwalitatief motorisch onderzoekonderzoek

AsymmetrieAsymmetrie HoudingsveranderingenHoudingsveranderingen Posturale controle in verschillende Posturale controle in verschillende

houdingenhoudingen HoofdcontroleHoofdcontrole SchoudergordelcontroleSchoudergordelcontrole BekkencontroleBekkencontrole RompcontroleRompcontrole

Centraal in motorisch onderzoekCentraal in motorisch onderzoek

Wat kan kind?Wat kan kind? Wat kan het niet?Wat kan het niet? Hoe voert het kind iets al dan niet uit?Hoe voert het kind iets al dan niet uit? Wat is noodzakelijk ( missing link)?Wat is noodzakelijk ( missing link)? Wat is primair probleem?Wat is primair probleem? Wat is secundair probleem?Wat is secundair probleem?

Belang: correcte interpretatie van Belang: correcte interpretatie van verkregen infoverkregen info

MultidisciplinairMultidisciplinair Interdisciplinair Interdisciplinair OuderparticipatieOuderparticipatie

2. Motorische ontwikkeling2. Motorische ontwikkeling

EmbryologieEmbryologie

Neuro-anatomieNeuro-anatomie

Neuro-fysiologieNeuro-fysiologie

OntwikkelingsmodellenOntwikkelingsmodellen

FunctiedomeinenFunctiedomeinen

2. Motorische ontwikkeling : 2. Motorische ontwikkeling : embryologieembryologie

3-4w PCL 1aire neurulatie3-4w PCL 1aire neurulatie 2-3m PCL prosencephale ontwikkeling2-3m PCL prosencephale ontwikkeling 3-4m PCLneuronale proliferatie3-4m PCLneuronale proliferatie 3-5m PCL neuronale migratie3-5m PCL neuronale migratie 5m PCL-term : organisatie5m PCL-term : organisatie partus en postnataal : myelinisatiepartus en postnataal : myelinisatie

2. Motorische ontwikkeling : 2. Motorische ontwikkeling : Neuro-anatomieNeuro-anatomie

Hersenschors systeem en pyramidebanenHersenschors systeem en pyramidebanen

Basale ganglia systeemBasale ganglia systeem

Cerebellair systeem en vestibulair apparaat Cerebellair systeem en vestibulair apparaat (evenwicht)(evenwicht)

Perifeer CNS en spierenPerifeer CNS en spieren


Hersenschors systeem en Hersenschors systeem en pyramidebanenpyramidebanen : de motorische schors : de motorische schors en de corticospinale banen (tractus en de corticospinale banen (tractus corticospinalis – tractus pyramidalis)corticospinalis – tractus pyramidalis) ~ beweging - spiertonus~ beweging - spiertonus

Hersenkamers of ventrikels

Periventrikulaire zone

Parasagittale zone

Witte stof



Basale ganglia systeem : Basale ganglia systeem : Het extra- Het extra- pyramidale systeem : de basale ganglia pyramidale systeem : de basale ganglia

~ coordinatie van beweging – besturing van ~ coordinatie van beweging – besturing van houding – precisie in beweging - spiertonushouding – precisie in beweging - spiertonus




Cerebellair systeem en vestibulair apparaat Cerebellair systeem en vestibulair apparaat (evenwicht) : (evenwicht) :

~ bewegingscoordinatie, evenwicht, ~ bewegingscoordinatie, evenwicht, stabiliteit, proprioceptiestabiliteit, proprioceptie

Cerebellair systeemCerebellair systeem a. palleocerebelluma. palleocerebellumb. neocerebellumb. neocerebellumc. vermisc. vermisd. hemisferend. hemisferen




Cerebellair systeem en vestibulair apparaat Cerebellair systeem en vestibulair apparaat (evenwicht)(evenwicht)

Perifeer CNS en spierenPerifeer CNS en spieren

2. Motorische ontwikkeling : 2. Motorische ontwikkeling : Neuro-fysiologieNeuro-fysiologie

1.1.Hersenschors systeem CREATIEHersenschors systeem CREATIE

2.2.Basale ganglia systeem PROGRAMMATIEBasale ganglia systeem PROGRAMMATIE

3.3.Cerebellair systeem MODULATIECerebellair systeem MODULATIE


EmbryologieEmbryologie Neuro-anatomieNeuro-anatomie Neuro-fysiologieNeuro-fysiologie OntwikkelingsmodellenOntwikkelingsmodellen

Neuro-maturatie theorie Neuro-maturatie theorie

Motorische systeemtheorie Motorische systeemtheorie

Combinatie : Edelman’s Neuronal Group Combinatie : Edelman’s Neuronal Group Selection TheorySelection Theory



Neuro-maturatie theorieNeuro-maturatie theorie ( Gesell, Peiper, ( Gesell, Peiper, Illingworth): Illingworth): - toenemende controle cortex- toenemende controle cortex

- regels : proximale-distale, - regels : proximale-distale, cephalocaudale ontwikkelingcephalocaudale ontwikkeling

- ervaring gelimiteerde rol- ervaring gelimiteerde rol- mijlpalen- mijlpalen- resultaat : - resultaat :

ontwikkelingsdiagnose=test van mijlpalenontwikkelingsdiagnose=test van mijlpalen

2. Motorische ontwikkeling2. Motorische ontwikkeling EmbryologieEmbryologie Neuro-anatomieNeuro-anatomie Neuro-fysiologieNeuro-fysiologie OntwikkelingsmodellenOntwikkelingsmodellen

Neuro-maturatie theorie Neuro-maturatie theorie Motorische systeemtheorie Motorische systeemtheorie (Thelen, Ulrich) :(Thelen, Ulrich) :

- Motorisch gedrag is resultante van - Motorisch gedrag is resultante van alle participerende subsystemenalle participerende subsystemen- Bewegingen worden door de taak - Bewegingen worden door de taak beinvloedbeinvloed- Systemen vertonen autonome, zelf-- Systemen vertonen autonome, zelf-organiserende eigenschappenorganiserende eigenschappen- Subsystemen kunnen asynchroon - Subsystemen kunnen asynchroon ontwikkelenontwikkelen

Beperkingen : bepaald door organisme, omgeving en taakBeperkingen : bepaald door organisme, omgeving en taak



Neuro-maturatie theorie Neuro-maturatie theorie Motorische systeemtheorieMotorische systeemtheorie Combinatie : Edelman’s Neuronal Group Combinatie : Edelman’s Neuronal Group Selection Theory (Edelman en Hadders):Selection Theory (Edelman en Hadders):

Neuronal group selection theory Neuronal group selection theory

1.1. Primaire variabiliteitPrimaire variabiliteit Corticale en subcorticale neuronale systemen worden genetisch Corticale en subcorticale neuronale systemen worden genetisch

aangelegd aangelegd

de primaire neuronale repertoiresde primaire neuronale repertoires het neuronale systeem exploreert dan zelf door een hele grote het neuronale systeem exploreert dan zelf door een hele grote

variabiliteit aan bewegingen die nog zeer algemeen en weinig variabiliteit aan bewegingen die nog zeer algemeen en weinig doelgericht zijndoelgericht zijn

Hieruit ontstaat afferente sensorische informatieHieruit ontstaat afferente sensorische informatie Bij het aanleren van om het even welke beweging worden dus Bij het aanleren van om het even welke beweging worden dus

eerst alle mogelijkheden van de primaire repertoires eerst alle mogelijkheden van de primaire repertoires uitgeprobeerd zodat het bewegingspatroon aanvankelijk heel uitgeprobeerd zodat het bewegingspatroon aanvankelijk heel variabel is (vb bij aanleren van kruipen)variabel is (vb bij aanleren van kruipen)

Vnl tijdens de ZS en zuigelingenleeftijdVnl tijdens de ZS en zuigelingenleeftijd

2. Selectiefase2. Selectiefase

• het meest effectieve motorische patroon wordt geselecteerd met bijhorende het meest effectieve motorische patroon wordt geselecteerd met bijhorende neuronale groepenneuronale groepen

• in de selectiefase is er een tijdelijke vermindering aan variabiliteit aan in de selectiefase is er een tijdelijke vermindering aan variabiliteit aan bewegingenbewegingen

• tijdens zuigelingenleeftijd of op functie-specifieke leeftijdentijdens zuigelingenleeftijd of op functie-specifieke leeftijden

3. Secundaire variabiliteit

• meer en meer functie-specifieke synapsen worden gevormd

• de complexiteit van de neuronale circuits neemt toe

• de beweging wordt zeer doelgericht en is afgestemd op de omgeving

2. Motorische ontwikkeling2. Motorische ontwikkeling EmbryologieEmbryologie Neuro-anatomieNeuro-anatomie Neuro-fysiologieNeuro-fysiologie OntwikkelingsmodellenOntwikkelingsmodellen Functiedomeinen :Functiedomeinen : 1.1. BasismotoriekBasismotoriek2.2. PraxiePraxie3.3. Cognitieve ontwikkelingCognitieve ontwikkeling4.4. Sociale ontwikkelingSociale ontwikkeling5.5. Aandacht-geheugenAandacht-geheugen6.6. Taalontwikkeling (technisch-symbolisch)Taalontwikkeling (technisch-symbolisch)7.7. Perceptuele ontwikkeling-multisensorisch (visueel, auditief, Perceptuele ontwikkeling-multisensorisch (visueel, auditief,

tactiel, …)tactiel, …)8.8. Lees- en schrijftaalLees- en schrijftaal

2. Klinisch neurologisch onderzoek 2. Klinisch neurologisch onderzoek en motorische evaluatieen motorische evaluatie

How a child does a thing is as How a child does a thing is as important as doing it or not doing it.important as doing it or not doing it.

A. GesellA. Gesell


Is geen volwassen neurologisch onderzoek Is geen volwassen neurologisch onderzoek bij kleine mensen. De voornaamste redenen bij kleine mensen. De voornaamste redenen daarvoor zijn :daarvoor zijn :

de normale functieontwikkelingde normale functieontwikkeling de slaap-waakcyclus bij zuigelingende slaap-waakcyclus bij zuigelingen huilende kinderen spreken niet, kijken (zien) niet huilende kinderen spreken niet, kijken (zien) niet

en geven hun motorische vaardigheden niet prijs, en geven hun motorische vaardigheden niet prijs, dus ‘kennis ‘ makendus ‘kennis ‘ maken

verlies van functie is vaak niet verlies van een verlies van functie is vaak niet verlies van een verkregen functie,maar verlies van functie die nog verkregen functie,maar verlies van functie die nog verkregen moet worden, voorspellen is daarom verkregen moet worden, voorspellen is daarom moeilijkermoeilijker


AnamneseAnamnese biografische gegevens en familiale biografische gegevens en familiale aandoeningen (partus, aandoeningen (partus, consanguiniteit,ontwikkeling, retardatie of consanguiniteit,ontwikkeling, retardatie of regressie)regressie) klachtenpatroon (motoriek, tijdszin,ruimtelijk klachtenpatroon (motoriek, tijdszin,ruimtelijk inzicht, lateraliteit, aandacht en inzicht, lateraliteit, aandacht en overbeweeglijkheid, sensaties zoekend, verbaal overbeweeglijkheid, sensaties zoekend, verbaal geheugen, spraak-taalproblemen, visueel-geheugen, spraak-taalproblemen, visueel-ruimtelijk geheugen, lezen en schrijven) en ruimtelijk geheugen, lezen en schrijven) en psychosociale problemen(gezinssituatie, psychosociale problemen(gezinssituatie, opvallend gedrag in de peuter-kleutertijd, opvallend gedrag in de peuter-kleutertijd, socialisatie, algemene socialisatie, algemene aanpassing,seksualiteit,schoolaanpassing)aanpassing,seksualiteit,schoolaanpassing)


Vaststellen van de ontwikkeling adhv de Vaststellen van de ontwikkeling adhv de mijlpalen voor mijlpalen voor

zintuiglijke functieszintuiglijke functieslichaamsbeheersinglichaamsbeheersinghandvaardigheidhandvaardigheidtaaltaal enz.enz.

Neurologisch en neuromotoor onderzoekNeurologisch en neuromotoor onderzoek


Neurologisch en neuromotoor onderzoekNeurologisch en neuromotoor onderzoek

1.1. Evaluatie van tonus en krachtEvaluatie van tonus en kracht2.2. Evaluatie van posturale controle en Evaluatie van posturale controle en

evenwichtsreactiesevenwichtsreacties3.3. Perifere peesreflexenPerifere peesreflexen4.4. Coordinatie en kwaliteit van willekeurige Coordinatie en kwaliteit van willekeurige

bewegingen (observatie motore patronen)bewegingen (observatie motore patronen)

5.5. Craniale zenuwenCraniale zenuwen6.6. Primitieve reflexenPrimitieve reflexen

BASIS KLINISCH NEUROLOGISCH BASIS KLINISCH NEUROLOGISCH ONDERZOEKONDERZOEK

1. Evaluatie van tonus en kracht1. Evaluatie van tonus en kracht

Onderste ledematenOnderste ledematen Abductie in de heupenAbductie in de heupen PopliteahoekPopliteahoek HamstringsHamstrings Flexie-extensie knieFlexie-extensie knie Gastrocnemius-soleus-complex (actieve en Gastrocnemius-soleus-complex (actieve en

passieve voetdorsiflexie )passieve voetdorsiflexie )

Bovenste ledematenBovenste ledematen Actieve en passieve flexie en extensie in alle Actieve en passieve flexie en extensie in alle

gewrichten : schouder,elleboog en polsgewrichten : schouder,elleboog en pols

1. Evaluatie van 1. Evaluatie van tonus en krachttonus en kracht

RompRomp Spontaan gangpatroonSpontaan gangpatroon Uitgangshouding grove en fijne motoriekUitgangshouding grove en fijne motoriek Posturale controle – posturale tonusPosturale controle – posturale tonus Actieve tonus :Actieve tonus :

In bolletje draaien en aanhoudenIn bolletje draaien en aanhouden In buiklig arm,hoofd en benen optillenIn buiklig arm,hoofd en benen optillen In handen- en knieënstand :1 arm en 1 been In handen- en knieënstand :1 arm en 1 been

strekken strekken

1. Evaluatie van t1. Evaluatie van tonus en krachtonus en kracht

Houdingstonus en krachtHoudingstonus en kracht

Vlug laten opstaan vanuit ligVlug laten opstaan vanuit lig Observeren van bewegingsdynamiek, Observeren van bewegingsdynamiek,

snelheid en kwaliteit van het snelheid en kwaliteit van het bewegingstransfertbewegingstransfert

Kracht in handen,armen en benenKracht in handen,armen en benen

Dissociatie van bewegingenDissociatie van bewegingen

2. Evaluatie van posturale contrôle 2. Evaluatie van posturale contrôle en evenwichtsreactiesen evenwichtsreacties

2.1 Statisch evenwicht2.1 Statisch evenwicht

UnipodaalstandUnipodaalstand Op de tenen staanOp de tenen staan Rombergproef (PROPRIOCEPTIE !)Rombergproef (PROPRIOCEPTIE !)

2. Evaluatie van posturale contrôle en 2. Evaluatie van posturale contrôle en

evenwichtsreactiesevenwichtsreacties 2.2 Dynamisch evenwicht2.2 Dynamisch evenwicht

TeengangTeengang HielgangHielgang Stappen op één lijnStappen op één lijn Op de tenen stappen op één lijnOp de tenen stappen op één lijn Achterwaarts stappen Achterwaarts stappen Springen over een lijnSpringen over een lijn Springen van een krukjeSpringen van een krukje HinkelenHinkelen Stoppen na lopenStoppen na lopen Vlug achterom kijkenVlug achterom kijken Een duwtje gevenEen duwtje geven Op-of afstappen van een bewegend vlakOp-of afstappen van een bewegend vlak

Cave ! Hyperkinetisch gedrag

of motor impersistence

Bij het zien van veel meebewegingen en gebrek aan bewegingsprecisie, coördinatie en dissociatie moet je naast de diagnose van milde cerebrale parese zeker ook denken aan hyperkinesie of motor impersistence. Hiermee bedoel ik dat kinderen met onvoldoende volgehouden aandacht en ADHD-gedrag vaak groteske meebewegingen vertonen.

Deze kinderen kan je vrij gemakkelijk differentiëren door zeer gestructureerd te werken.

3. Perifere reflexen3. Perifere reflexen

KniepeesreflexenKniepeesreflexen AchillespeesreflexenAchillespeesreflexen Voetzoolreflexen (teken van Babinski)Voetzoolreflexen (teken van Babinski) RossolimoRossolimo VoetclonusVoetclonus Biceps-en tricepspeesreflexenBiceps-en tricepspeesreflexen

4. Coordinatie en kwaliteit van 4. Coordinatie en kwaliteit van bewegenbewegen

DissociatieDissociatie VariabiliteitVariabiliteit Adaptatie aan de omgevingAdaptatie aan de omgeving RomprotatieRomprotatie MiddellijnorganisatieMiddellijnorganisatie

Coördinatie :

= de vaardigheid om onafhankelijk bewegende lichaamsdelen die betrokken zijn in een complex bewegingspatroon te integreren tot één vloeiende succesvolle beweging om een doel te bereiken (oog-hand, oog-voet, algemene lichaamscoördinatie vb. springen).

Daarnaast is ook het ritme (vloeiendheid in beweging) en bewegingssnelheid (reactietijd (1), bewegingstijd (2) en responstijd (1+2)) van belang.

4. Coordinatie en kwaliteit 4. Coordinatie en kwaliteit van bewegenvan bewegen

Onderste ledematenOnderste ledematen Stappen, trap op en af Stappen, trap op en af Springen met armen en benen synchroon of Springen met armen en benen synchroon of

alternerend open en dichtalternerend open en dicht VoetafrolVoetafrol Voorwaarts springen, springen in de hoogteVoorwaarts springen, springen in de hoogte

Bovenste ledematenBovenste ledematen Diadochokinesis (vlugge pro-supinatiebeweging)Diadochokinesis (vlugge pro-supinatiebeweging) Stereognosie : aantikken van de vingersStereognosie : aantikken van de vingers VingerneusproefVingerneusproef Vinger-vingerproefVinger-vingerproef KralenbordjeKralenbordje Schrijven- tekenenSchrijven- tekenen

5. Craniale zenuwen 5. Craniale zenuwen

n.facialis (VII)n.facialis (VII) n.abducens (VI)n.abducens (VI) n.trigeminus (V)n.trigeminus (V) n.oculomotorius (III)n.oculomotorius (III) n.trochlearis (IV)n.trochlearis (IV) n.olfactorius (I)n.olfactorius (I) n.opticus (II)n.opticus (II) n.vestibulocochlearis (VIII)n.vestibulocochlearis (VIII) n.glossopharyngeus (IX)n.glossopharyngeus (IX) n.vagus (X)n.vagus (X) n.accessorius (XI) n.accessorius (XI) n.hypoglossus (XII)n.hypoglossus (XII)

5. Craniale zenuwen 5. Craniale zenuwen

Facialis : mimiekFacialis : mimiek Lachen ,boos kijken,fronsen,bolle Lachen ,boos kijken,fronsen,bolle

wangen,fluiten,tanden tonenwangen,fluiten,tanden tonen

Abducens en Abducens en oculomotorius :oogbewegingoculomotorius :oogbeweging

Buccofaciale praxie :Buccofaciale praxie : tong beweging ,tong uitsteken ,klakkentong beweging ,tong uitsteken ,klakken

Steeds letten op Steeds letten op fasciculatiesfasciculaties !!

3. Stoornissen 3. Stoornissen

Cerebrale pareseCerebrale parese Genetische afwijkingen (gendefecten, Genetische afwijkingen (gendefecten,

chromosomaal)chromosomaal) Neurometabole aandoeningenNeurometabole aandoeningen Neuromusculaire aandoeningenNeuromusculaire aandoeningen Na traumaNa trauma Na vasculaire problemenNa vasculaire problemen (Developmental coordination)(Developmental coordination) ……

Cerebral palsyCerebral palsy

DDefinitie :efinitie :

‘‘Cerebral palsy describes a group of disorders of Cerebral palsy describes a group of disorders of the development of movement and posture, the development of movement and posture, causing activity limitation, that are attributed to causing activity limitation, that are attributed to non-progressive disturbances that occured in the non-progressive disturbances that occured in the developing fetal or infant brain. The motor developing fetal or infant brain. The motor disorders of cerebral palsy are often disorders of cerebral palsy are often accompanied by disturbances of sensation, accompanied by disturbances of sensation, cognition, communication, perception, and/or cognition, communication, perception, and/or behaviour, and/or by a seizure disorder.’ behaviour, and/or by a seizure disorder.’

DMCN 2005,47: 571-576 (proposed definition)DMCN 2005,47: 571-576 (proposed definition)


DDefinitie :efinitie :

een stoornis in beweging en houdingscontrole (posturaliteit) en motorische functie

de stoornis is blijvend maar niet onveranderlijk in de tijd

gevolg van een insult dat zich voordoet bij het zich ontwikkelende immature brein

Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE) DMCN

2000,42:816-824


- DDefinitie efinitie

- Incidentie : 1.5-2.5 / 1000Incidentie : 1.5-2.5 / 1000

- Kliniek - ClassificatieKliniek - Classificatie : : - tonus - tonus - distributie - distributie - ernst- ernst

Cerebral palsyCerebral palsy- DDefinitie efinitie


- Kliniek - Classificatie : Kliniek - Classificatie : - tonus- tonus

Normale tonus : Normale tonus : - hoog genoeg om tegen de zwaartekracht in te gaan- hoog genoeg om tegen de zwaartekracht in te gaan- laag genoeg om selectieve, geisoleerde - laag genoeg om selectieve, geisoleerde bewegingen te maken bewegingen te maken

Abnormale tonus :Abnormale tonus : -onmogelijkheid om voldoende tonus op te wekken -onmogelijkheid om voldoende tonus op te wekken in een deel van het lichaam en ondertussen in andere delen van het in een deel van het lichaam en ondertussen in andere delen van het lichaam de tonus verlagen voor beweginglichaam de tonus verlagen voor beweging

- hypertonie- hypertonie- hypotonie- hypotonie- wisselende tonus (athetosis, - wisselende tonus (athetosis, dystonie)dystonie)




- Kliniek - Classificatie :Kliniek - Classificatie : - tonus- tonus- distributie :- distributie :

- QuadriplegieQuadriplegie- DiplegieDiplegie- HemiplegieHemiplegie- Dubbele HemiplegieDubbele Hemiplegie- MonoplegieMonoplegie

Cerebral palsyCerebral palsy- DDefinitie efinitie


- Kliniek - Classificatie : Kliniek - Classificatie : - tonus - tonus - distributie - distributie - ernst- ernst

- - Mild (licht verhoogd in rust, variatie van Mild (licht verhoogd in rust, variatie van beweging bij inzetten van een beweging, wordt minder beweging bij inzetten van een beweging, wordt minder naarmate tijd verstrijkt, verlies van selectiviteit, naarmate tijd verstrijkt, verlies van selectiviteit, asymmetrie)asymmetrie)

- Matig (matige tonusverhoging in rust, tonus - Matig (matige tonusverhoging in rust, tonus neemt toe bij beweging, opwinding, spreken)neemt toe bij beweging, opwinding, spreken)

- Ernstig (proximale co-contractie, verlies van - Ernstig (proximale co-contractie, verlies van beweging)beweging)


-spastische cerebrale parese--spastische cerebrale parese-

Pathologische reflexen (verhoogde Pathologische reflexen (verhoogde reflexen :pyramidale tekenen : reflexen :pyramidale tekenen : hyperreflexie, ERZ, PC, Babinski, hyperreflexie, ERZ, PC, Babinski, RossolimoRossolimo Snelheidsafhankelijke toename van Snelheidsafhankelijke toename van spiertonus en vaak gepaard gaand met spiertonus en vaak gepaard gaand met spasmen (ongecontroleerde, repetitieve, spasmen (ongecontroleerde, repetitieve, onvrijwillige contracties van de onvrijwillige contracties van de skeletspieren)skeletspieren)localisatie : pyramidebanenlocalisatie : pyramidebanen..\..\Mijn video's\cp1.wmv..\..\Mijn video's\cp1.wmv

Cerebral palsyCerebral palsy-dyskinetische cerebrale parese-

abnormaal patroon van houding en/of bewegingongecoördineerde,veralgemeende,onwillekeurige bewegingenposturale tonus !!localisatie : basale ganglia

Cerebral palsyCerebral palsy-dyskinetische cerebrale parese-

DystoonDystoonHypertonie bij activiteit, lage tonus in rustHypertonie bij activiteit, lage tonus in rustTonus-changing-syndrome met sterke Tonus-changing-syndrome met sterke invloed van houdingspatronen (ATNR)invloed van houdingspatronen (ATNR)Typisch overstrekken van vingers en flexie Typisch overstrekken van vingers en flexie polspols

Choreo-athetose Choreo-athetose Hyperkinesie (verhoogde activiteit, stormy Hyperkinesie (verhoogde activiteit, stormy movement, ongecoordineerd, onwillekeurig)movement, ongecoordineerd, onwillekeurig)Hypotonie (meestal lage tonus), Hypotonie (meestal lage tonus), fixatiehypertoniefixatiehypertonie


-atactische cerebral palsy-

abnormaal patroon van houding en/of bewegingverlies van de spiercoördinatie zodat bewegingen uitgevoerd worden met abnormale sterkte, ritme en accuraatheidonstabiliteit,evenwicht- en coördinatieproblemen , tremor, dysmetrie

localisatie :cerebellum

Is er toegenomen spanning Is er toegenomen spanning

in 1 of meerdere ledematen ?in 1 of meerdere ledematen ?

ja

neen

BeideLichaamshelften?

ja neen

SpastischBilaterale CP

SpastischUnilaterale CP

Is de tonus Variabel ?

ja

Dyskinetische CP

Dystone CP

Choreo-athetose

neen

Veralgemeende Hypotonie ?

ja neen

AtactischeCP

Niet te classificeren




- Kliniek – ClassificatieKliniek – Classificatie

- Etiologie : - circulatoir-ischemische problemen Etiologie : - circulatoir-ischemische problemen in de pre-, peri- en/of postnatale factorenin de pre-, peri- en/of postnatale factoren

Cerebral palsyCerebral palsy Circulatoir–Circulatoir–ischemische hersenletselsischemische hersenletsels

1. Diffuse ischemische hersenletsels1. Diffuse ischemische hersenletsels

Pretermen :Pretermen : - periventrikulaire leukomalacie- periventrikulaire leukomalacie 1. Focale necrose1. Focale necrose

2. Diffuse witte stof schade2. Diffuse witte stof schade- germinale matrixbloeding- germinale matrixbloeding

A termen :A termen : -parasagittale necrose (verlengd partiele -parasagittale necrose (verlengd partiele asfyxie)asfyxie)

-basale kernen (acute diepe -basale kernen (acute diepe asfyxie)asfyxie)

2. 2. Focale en multifocale ischemische necrose (veneus, Focale en multifocale ischemische necrose (veneus, arterieel, multicystische encephalomalacia)arterieel, multicystische encephalomalacia)

Developmental Coördination DisorderDevelopmental Coördination Disorder (DCD)(DCD)

DCD een functionele diagnose…DCD een functionele diagnose…

Het belang van verschillende diagnostische niveaus Het belang van verschillende diagnostische niveaus

De beperkingen van de huidige definiëringDe beperkingen van de huidige definiëring

Onderliggende fysiopathologische mechanismenOnderliggende fysiopathologische mechanismen

de link naar co-morbiditeitde link naar co-morbiditeit

DCD: hoe is de term ontstaan ?DCD: hoe is de term ontstaan ?

De kinderen met ‘onhandige motoriek’ of ‘minor De kinderen met ‘onhandige motoriek’ of ‘minor developmental motor disorders’ werden door tal van developmental motor disorders’ werden door tal van professionelen uit zeer verschillende invalshoeken professionelen uit zeer verschillende invalshoeken onderzocht : artsen,therapeuten en psychologenonderzocht : artsen,therapeuten en psychologen

Dit leidde tot een veelheid aan termen Dit leidde tot een veelheid aan termen

afhankelijk vanafhankelijk van de tijdsepisodede tijdsepisode het land en het land en de achtergrond en interesse van de onderzoekerde achtergrond en interesse van de onderzoekerontstonden volgende termen :ontstonden volgende termen :

Developmental apraxia (Orton,1937)Developmental apraxia (Orton,1937) Clumsy Child Syndrome (Walton,1961)Clumsy Child Syndrome (Walton,1961) Minimal Brain Damage (Paine,1962)Minimal Brain Damage (Paine,1962) Choreiform syndrome (Prechtl,1962)Choreiform syndrome (Prechtl,1962) Motor Coordination problems (Cratty,1981)Motor Coordination problems (Cratty,1981) Minimal cerebral,neurological dysfunctionMinimal cerebral,neurological dysfunction Developmental Dyspraxia; Dyspraxia :Zoia,2000Developmental Dyspraxia; Dyspraxia :Zoia,2000 DAMP(DAMP(Disorder of attention,motor performance and perception Disorder of attention,motor performance and perception

Gillberg;1982)Gillberg;1982) SDD-MF SDD-MF (WHO:specific Developmental Disorder of motor function;1992) (WHO:specific Developmental Disorder of motor function;1992)

DCD : Developmental coordination disorder DCD : Developmental coordination disorder (APA,DSM IV (APA,DSM IV 1994); (International consensus meeting on Children and Clumsiness)1994); (International consensus meeting on Children and Clumsiness)

De term DCDDe term DCD

Toen reeds bleek duidelijk uit de verschillende termen Toen reeds bleek duidelijk uit de verschillende termen dat er verscheidene aspecten waren aan de dat er verscheidene aspecten waren aan de problematiek :problematiek :

het motore uitvoeringsprobleemhet motore uitvoeringsprobleem het planningsprobleem in ruimte en tijdhet planningsprobleem in ruimte en tijd aandacht en motivatieaandacht en motivatie

Deze ‘stoornis’ werd dan opgenomen in de DSM IV Deze ‘stoornis’ werd dan opgenomen in de DSM IV met volgende criteria :met volgende criteria :

Developmental Coördination DisorderDevelopmental Coördination Disorder

DSM-IV DSM-IV (APA, 1994)(APA, 1994)

A. A. Dagelijkse activiteiten, die motorische coördi-natie Dagelijkse activiteiten, die motorische coördi-natie vereisen, worden duidelijk slechter verricht dan vereisen, worden duidelijk slechter verricht dan men, op grond van chronologische leeftijd en men, op grond van chronologische leeftijd en gemeten intelligentie zou verwachten. Dit kan tot gemeten intelligentie zou verwachten. Dit kan tot uiting komen in een aanmerkelijke vertraging in het uiting komen in een aanmerkelijke vertraging in het bereiken van de motorische ‘mijlpalen’ (bvb. lopen, bereiken van de motorische ‘mijlpalen’ (bvb. lopen, kruipen, zitten, enz…), dingen laten vallen, kruipen, zitten, enz…), dingen laten vallen, ‘houterigheid’, zwakke sportprestaties of een ‘houterigheid’, zwakke sportprestaties of een zwakke schrijfmotoriek.zwakke schrijfmotoriek.

Developmental Coördination Developmental Coördination DisorderDisorder

B. B. De stoornis beschreven in criterium A, interfereert significant met De stoornis beschreven in criterium A, interfereert significant met schoolse activiteiten of activiteiten in het dagelijkse leven.schoolse activiteiten of activiteiten in het dagelijkse leven.

C.C. De stoornis is niet toe te schrijven aan een algemene medische De stoornis is niet toe te schrijven aan een algemene medische aandoening (bvb. cerebrale parese, hemiplegie of spierdystrofie) aandoening (bvb. cerebrale parese, hemiplegie of spierdystrofie) en valt ook niet binnen de criteria van pervasieve en valt ook niet binnen de criteria van pervasieve ontwikkelingsstoornissen. ontwikkelingsstoornissen.

D.D. Als er sprake is van mentale retardatie, zijn de motorische Als er sprake is van mentale retardatie, zijn de motorische moeilijkheden erger dan die welke doorgaans met mentale moeilijkheden erger dan die welke doorgaans met mentale retardatie geassocieerd zijn.retardatie geassocieerd zijn.

DCD beschrijving volgens de DSM IVDCD beschrijving volgens de DSM IV

Ontgoochelend !Ontgoochelend !

De DSM IV beschrijft enkel uitvoeringsproblemenDe DSM IV beschrijft enkel uitvoeringsproblemen Het aspect planning staat niet duidelijk omschrevenHet aspect planning staat niet duidelijk omschreven Het aspect motivatie en aandacht vinden we niet terug Het aspect motivatie en aandacht vinden we niet terug

!! Contrast met de oorspronkelijke tekst over DCDContrast met de oorspronkelijke tekst over DCD

DCD : Developmental coordination disorder (APA,DSM IV 1994); DCD : Developmental coordination disorder (APA,DSM IV 1994);

(International consensus meeting on Children and Clumsiness(International consensus meeting on Children and Clumsiness))

De ‘international consensus group’ koos voor de term DCD De ‘international consensus group’ koos voor de term DCD omdat :omdat :

de primaire kenmerken van de stoornis hiermee het best de primaire kenmerken van de stoornis hiermee het best getypeerd worden met name het aspect getypeerd worden met name het aspect coördinatiestoorniscoördinatiestoornis

De term coördinatie houdt de notie in van:De term coördinatie houdt de notie in van: intentionaliteitintentionaliteit organisatie van de actie in ruimte en tijd organisatie van de actie in ruimte en tijd Het feit dat een motore actie een opeenvolging betekent van Het feit dat een motore actie een opeenvolging betekent van

bewegingselementenbewegingselementen de motore actie aangepast moet zijn aan omgevingsfactoren de motore actie aangepast moet zijn aan omgevingsfactoren

De motorische activiteit vereist een proces van De motorische activiteit vereist een proces van bewegingscontrole op verschillende hiërarchische niveausbewegingscontrole op verschillende hiërarchische niveaus

Planning

Aandacht;motivatie

DCD beschrijving volgens de DSM IVDCD beschrijving volgens de DSM IV

Verwarring omtrent criterium C !Verwarring omtrent criterium C !

C. De stoornis is niet toe te schrijven aan een algemene C. De stoornis is niet toe te schrijven aan een algemene medische aandoening (bvb. cerebrale parese, hemiplegie of medische aandoening (bvb. cerebrale parese, hemiplegie of spierdystrofie) en …spierdystrofie) en …valt ook niet binnen de criteria van pervasieve valt ook niet binnen de criteria van pervasieve ontwikkelingsstoornissen.ontwikkelingsstoornissen.

Uit criterium C blijkt het Uit criterium C blijkt het door elkaar halendoor elkaar halen van functionele, van functionele, klinisch symptomatische diagnostiek en etiologische klinisch symptomatische diagnostiek en etiologische diagnostiek !diagnostiek !DCD is een cluster van symptomen en geen unieke fysiopathologische entiteit !Dit geldt ook voor de brede gedragsfenotypes ADHD en AUTISME

DCD beeld vinden we wel degelijk terug bij DCD beeld vinden we wel degelijk terug bij

kinderen met ‘gekende medische kinderen met ‘gekende medische aandoeningen ’aandoeningen ’

Functionele diagnosen sluiten elkaar niet uit en Functionele diagnosen sluiten elkaar niet uit en comorbiditeit is meer regel dan uitzonderingcomorbiditeit is meer regel dan uitzondering

Waarom zegt de definitie Waarom zegt de definitie niet samen met niet samen met

’pervasieve ontwikkelingsstoornissen’’pervasieve ontwikkelingsstoornissen’ en geeft en geeft ze geen restricties bij vb ADHD dit lijkt ze geen restricties bij vb ADHD dit lijkt willekeurig bepaaldwillekeurig bepaald

Een andere moeilijkheid is dat :Een andere moeilijkheid is dat :

Geen enkele testbatterij of klinisch criteriumGeen enkele testbatterij of klinisch criterium deze deze ‘aandoening’ ondubbelzinnig kan ‘bewijzen’‘aandoening’ ondubbelzinnig kan ‘bewijzen’

Hier schuilt dan ook Hier schuilt dan ook het gevaarhet gevaar van van ‘monodisciplinaire ‘ diagnostiek ‘monodisciplinaire ‘ diagnostiek

vb zich uitsluitend op het resultaat van de vb zich uitsluitend op het resultaat van de Movement ABC baseren om een groep kinderen Movement ABC baseren om een groep kinderen te selecteren en deze dan te vergelijken met zgn te selecteren en deze dan te vergelijken met zgn ‘controlegroepen’‘controlegroepen’

Besluit over term DCD en DSM IV criteria :Besluit over term DCD en DSM IV criteria :

DCD is :DCD is : BruikbareBruikbare functionelefunctionele diagnose diagnose Leidraad totLeidraad tot behandelingbehandeling Belang van Belang van erkenning van een groep kinderenerkenning van een groep kinderen die anders uit de boot die anders uit de boot

vallenvallen MAAR !MAAR !

Fysiopathologisch Fysiopathologisch zeer heterogene groepzeer heterogene groep ‘‘gekende medische diagnose’gekende medische diagnose’ of of ‘bepaalde comorbiditeit‘bepaalde comorbiditeit’’ sluit de sluit de

functionele diagnose DCD niet uitfunctionele diagnose DCD niet uit

Opletten voor het ‘ door elkaar halen’ van diagnostische niveau’sOpletten voor het ‘ door elkaar halen’ van diagnostische niveau’s Opletten om in studies geen fouten te maken in selectie van doelgroep ! Opletten om in studies geen fouten te maken in selectie van doelgroep !

Movement ABC alleen is onvoldoende als criterium en selecteert een Movement ABC alleen is onvoldoende als criterium en selecteert een neurologisch zeer heterogene groepneurologisch zeer heterogene groep

Extreem belang van Extreem belang van GRONDIG NEUROLOGISCH ONDERZOEKGRONDIG NEUROLOGISCH ONDERZOEK Nood aan onderzoek op Nood aan onderzoek op ETIOLOGISCH DIAGNOSTISCH NIVEAUETIOLOGISCH DIAGNOSTISCH NIVEAU

Developmental Coördination DisorderDevelopmental Coördination Disorder (DCD)(DCD) Onderliggende fysiopathologische mechanismenOnderliggende fysiopathologische mechanismen

de link naar co-morbiditeitde link naar co-morbiditeitTwee grote groepenTwee grote groepen

1. Diffuus ischemisch lijden = exogeen ischemisch (voorbeeldgroep : 1. Diffuus ischemisch lijden = exogeen ischemisch (voorbeeldgroep : extreme prematuriteit/gecompliceerde ZS)extreme prematuriteit/gecompliceerde ZS) 2. Genetische predispositie (Familiaal - Naar analogie met vb dyslexie, 2. Genetische predispositie (Familiaal - Naar analogie met vb dyslexie, ADHD, ASS…)ADHD, ASS…)

Groep 1 : DCD en diffuus ischemisch lijden Neuronal selection group theoryNeuronal selection group theory

Overgang naar de praktijk hypothesen !Overgang naar de praktijk hypothesen !

Bij Bij CP CP zien we posturale insufficiëntie,stereotiep bewegen,weinig variatie : zien we posturale insufficiëntie,stereotiep bewegen,weinig variatie : bij deze kinderen is er weinig tot geen functioneel relevante activiteit door bij deze kinderen is er weinig tot geen functioneel relevante activiteit door een stoornis reeds in de een stoornis reeds in de primaire (sub)corticale netwerkenprimaire (sub)corticale netwerken

Bij Bij DCDDCD is er mogelijks een stoornis in de is er mogelijks een stoornis in de secundaire secundaire variabiliteitvariabiliteit.Daardoor .Daardoor bewegen kinderen met DCD te variabel en niet genoeg taak-specifiek,er is bewegen kinderen met DCD te variabel en niet genoeg taak-specifiek,er is een minder goede fijne tuning van doelgerichte bewegingen.Dit kan ook een een minder goede fijne tuning van doelgerichte bewegingen.Dit kan ook een gevolg zijn van een minder goede sensorische input.gevolg zijn van een minder goede sensorische input.

Een groep kinderen met DCD situeren zich binnen dit Een groep kinderen met DCD situeren zich binnen dit neurologische spectrumneurologische spectrum

Vaak zijn er bij deze kinderen Vaak zijn er bij deze kinderen Mineure neurologische tekenen bij KNO Mineure neurologische tekenen bij KNO Complex Minor Neurological Dysfunction ( Hadders)Complex Minor Neurological Dysfunction ( Hadders)

Problemen in de neuronale netwerken geven motore poblemen maar ook Problemen in de neuronale netwerken geven motore poblemen maar ook problemen in cortico-striato-thalamo-corticale loops en cerebello-thalamo-problemen in cortico-striato-thalamo-corticale loops en cerebello-thalamo-corticale pathways corticale pathways

invloed op : planning van de beweging invloed op : planning van de beweging het motorisch geheugen het motorisch geheugen aandachtsfuncties aandachtsfuncties het leren maar ook het leren maar ook sociaal-emotionele en pragmatische vaardigheden !sociaal-emotionele en pragmatische vaardigheden !

Co-morbiditeit is regel in deze groep !Co-morbiditeit is regel in deze groep !

De stoornis wordt veroorzaakt door een De stoornis wordt veroorzaakt door een genetische genetische predispositiepredispositie die een probleem veroorzaakt in de die een probleem veroorzaakt in de neuromodulatieneuromodulatie

Bij deze groep ligt geen ‘schade’ aan de oorsprong van Bij deze groep ligt geen ‘schade’ aan de oorsprong van de problemen maar een stoornis in de problemen maar een stoornis in

informatieverwerking door een genetische ‘aanleg’informatieverwerking door een genetische ‘aanleg’ Ook link naar comorbiditeit omdat de ‘modulatiestoornis’ Ook link naar comorbiditeit omdat de ‘modulatiestoornis’

niet noodzakelijk beperkt blijft tot 1 hersengebiedniet noodzakelijk beperkt blijft tot 1 hersengebied Belang van nieuwe inzichten in oorzaken van Belang van nieuwe inzichten in oorzaken van

ontwikkelingssstoornissen …ontwikkelingssstoornissen …

Groep 2 : DCD en genetische predispositie


Tot voor kort :Tot voor kort :

Pogingen om alle neuro-wetenschappelijke bevindingen over Pogingen om alle neuro-wetenschappelijke bevindingen over ontwikkelingsstoornissen zoals vb DCD,ADHD ed. ontwikkelingsstoornissen zoals vb DCD,ADHD ed.

tot 1 tot 1 KERNDEFICIETKERNDEFICIET te herleiden te herleiden liefst anatomisch gelocaliseerd in de hersenenliefst anatomisch gelocaliseerd in de hersenen

NU :NU :

Meer en meer theorie van de Meer en meer theorie van de endofenotypesendofenotypes


Endofenotypes Endofenotypes zijn (erfelijk) bepaalde ‘kwantitatieve’ zijn (erfelijk) bepaalde ‘kwantitatieve’ kenmerken die een index zijn voor de voorbeschiktheid kenmerken die een index zijn voor de voorbeschiktheid van een individu om een stoornis te ontwikkelen: van een individu om een stoornis te ontwikkelen: kunnen neuropsychologisch en/of neurofysiologisch zijnkunnen neuropsychologisch en/of neurofysiologisch zijn

Bij een endofenotype zijn minder genen betrokken dan Bij een endofenotype zijn minder genen betrokken dan bij het brede fenotype vb DCD en de kans op detectie bij het brede fenotype vb DCD en de kans op detectie van genen is grotervan genen is groter

Men denkt niet de aan – of afwezigheid van vb DCD te Men denkt niet de aan – of afwezigheid van vb DCD te kunnen koppelen aan de aan – of afwezigheid van 1 kunnen koppelen aan de aan – of afwezigheid van 1 neurologisch deficiet maar men hoopt neurologisch deficiet maar men hoopt

neurofysiologische dysfunctiesneurofysiologische dysfuncties te kunnen definiëren die te kunnen definiëren die wijzen op een bepaalde wijzen op een bepaalde genetische variantgenetische variant die de die de persoon meer kwetsbaar maken voor het ontwikkelen persoon meer kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van DCDvan DCD

Groep 2 : DCD en genetische predispositieDE LINK NAAR DE COMORBIDITEIT…DE LINK NAAR DE COMORBIDITEIT…

• Bepaalde ENDOFENOTYPES en de hieraan verwante genen

komen voor bij verschillende stoornissen

Vb ADHD – autisme autisme – taalstoornis ADHD – DCD…

• De klinisch diagnostische grenzen zijn eerder kunstmatig vanuit etiologisch standpunt• Klinische clusters zijn therapeutisch wel erg belangrijk

Meerdere studies tonen aan dat co-morbiditeit meer regel is Meerdere studies tonen aan dat co-morbiditeit meer regel is dan uitzonderingdan uitzondering ::

1.1. Co-occurrence of developmental delays in a screening study of 4-year-old finnish Co-occurrence of developmental delays in a screening study of 4-year-old finnish children (DMCN 2004,46:436-443) Riitta Valtonen et al.children (DMCN 2004,46:436-443) Riitta Valtonen et al.

gedrag motore problemen taalproblemengedrag motore problemen taalproblemen2.2. DCD +ADHD = DAMP (Gillberg,1998;Kadesjö 2001;2004)DCD +ADHD = DAMP (Gillberg,1998;Kadesjö 2001;2004)

Bij DCD 50% ADHD en omgekeerd bij ADHD 50% DCDBij DCD 50% ADHD en omgekeerd bij ADHD 50% DCD3.3. 101 kinderen met 101 kinderen met ASSASS en nl intelligentie en nl intelligentie (Sturm et al DMCN 2004,46:444-447)(Sturm et al DMCN 2004,46:444-447)

75 % DCD 75% DAMP75 % DCD 75% DAMP

4.4. Natural outcome of ADHD with DCD at 22 y: a Natural outcome of ADHD with DCD at 22 y: a controlled,longitudinal,community-based studycontrolled,longitudinal,community-based study

(Rasmussen J of the Am Ac of child & adolescent Psychiatry.39(11):1424-(Rasmussen J of the Am Ac of child & adolescent Psychiatry.39(11):1424-1431,nov20001431,nov2000))

In de ADHD/DCD groep 58% poor outcome tov 13% in de ADHD groepIn de ADHD/DCD groep 58% poor outcome tov 13% in de ADHD groep

EXTREEM BELANG VAN MULTIDISCIPLINAIRE DIAGNOSTIEK !

NLD

Tourette

OCD

Autismespectrumstoornis

DCD

Spraak-entaalstoornis

Neurologisch epilepsie

probleem

Hechtings-stoornis

Asperger DAMP

ODDCD

Lees-

Schrijf-

rekenstoornis

depressieADHD

Klinische clusters van symptomen BELANG verschillendeDiagnostische niveaus !!!

Fysiopathologischeoorzaken:zeer heterogeen !!

LiteratuurLiteratuur

*Neurology of the newborn- 4e editie, J.J. Volpe*Neurology of the newborn- 4e editie, J.J. Volpe*Diseases of the central nervous system-2e editie, J. *Diseases of the central nervous system-2e editie, J.

AicardiAicardi*The neurological assessment of the preterm and full-*The neurological assessment of the preterm and full-

term newborn infant-2e editie, LMS Dubowitzterm newborn infant-2e editie, LMS Dubowitz*Motor assessment of the developing infant, MC Piper-J *Motor assessment of the developing infant, MC Piper-J

Darrah-Saunders company-ISBN 0-7216-4307-8Darrah-Saunders company-ISBN 0-7216-4307-8*Kind in ontwikkeling, RAC Bilo-Elsevier-ISBN 90-352-*Kind in ontwikkeling, RAC Bilo-Elsevier-ISBN 90-352-

19491949*Persoonlijke nota’s Bobath-cursus*Persoonlijke nota’s Bobath-cursus

Documents

Klinisch neurologisch onderzoek en motorische evaluatie Dr. Faes Franny COS Gent Dienst Kinderneurologie UZ Gent