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KLINISCHE LEITLINIE

Hautschutz und Hautpflege beim

Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen

Abgrenzung: Neugeborene > 32 Schwangerschaftswochen Wundbehandlung Chronische Hauterkrankungen Temperaturmanagement AUTORINNEN:

Stoffel Lilian, Pflegeexpertin HöFa II, Universitäts- Kinderklinik, Inselspital Bern, cand. MNSc (Leitung)

Dinten-Schmid Barbara, Pflegeexpertin HöFa II, Universitätsspital Zürich

Körner Astrid, FA Intensivpflege, Pflegeexpertin HöFa II, Universitäts-Kinderspital beider Basel

Schütz Natascha, BScN, cand. MNS, FA Intensivpflege, Universitäts-Kinderkliniken Zürich ERWEITERTE ARBEITSGRUPPE:

Burgermeister Carole, HöFa I, Universitäts-Kinderklinik, Inselspital Bern

Emmenegger Ulrike, cand. BScN, FA Intensivpflege, Universitäts-Kinderspital beider Basel

Nicolai Heide, FA Intensivpflege, Stationsleitung Universitätsspital Zürich

Schlüer Anna Barbara, MScN, cand. PhD, Universitäts-Kinderkliniken Zürich KONSULTATIVE MITARBEIT:

Hygiene: M. Thür, Beraterin für Infektionsprävention und Spitalhygiene, UKBB

Apotheke: Dr. phil. nat. R. Buxtorf, Institut für Spitalpharmazie, Universitätsspital Basel

Apotheke: Dr. pharm. P. Vonbach, Universitäts-Kinderkliniken Zürich

Dermatologe: Dr. med. J. Izakovic, Dermatologische Praxis, Konsiliararzt im UKBB

Rechtsdienst Bern: Frau Andrea Eicher, Rechstanwältin

Neonatologie: PD Dr. med. M. Nelle, Abteilungsleiter, Universitäts-Kinderklinik, Inselspital Bern

Neonatologie: Prof. Dr. med. C. Bührer, Universitäts- Kinderklinik beider Basel ERSTELLUNGSDATUM: EVALUATION 1: 11.05.2009 01.07.2010

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1. VERNEHMLASSUNG (20.10.2008): Bucher U., Prof. Dr. med. Chefarzt, Universitätsspital Zürich Draber S., Leitende Pflegefachfrau, Universitäts-Kinderkliniken, Bern

Faucheré J.- C., PD Dr. med. Leitender Arzt, Universitätsspital, Zürich

Ferdico S., Dipl. Pflegefachfrau, Universitätsspital, Zürich

Feuz I., Stationsleitung, Universitäts-Kinderkliniken, Zürich

Grossen I., FA Intensivpflege, Instruktionspflegefachfrau, Universitäts-Kinderkliniken, Bern

Hirscher A., FA Intensivpflege, Stationsleitung, Universitäts-Kinderkliniken, Zürich

Nelle M., PD Dr. med. Abteilungsleiter, Universitäts-Kinderkliniken, Bern

Pfeifer E.M., Leitung Pflegedienst, Universitäts-Kinderspital beider Basel

Schneckenburger V., HöFa I, Universitäts-Kinderkliniken, Bern

Schöpflin D., Ausbildnerin, Universitäts-Kinderspital beider Basel

Viljanen M., FA Intensivpflege, Universiäts-Kinderspital beider Basel

Von Arx F., Pflegeexpertin BScN, Universitäts-Kinderkliniken, Zürich

Zandee J., Stationsleitung, Universitäts-Kinderkliniken, Zürich

Zimmermann C., FA Intensivpflege, Stationsleitung, Universitäts-Kinderkliniken, Bern 2. VERNEHMLASSUNG (30.11.2008) Bossart S.; Pflegeexpertin HöFa II, Kantonsspital Chur

Brunner C., Pflegeexpertin BScN, cand. MSN, Kinderspital Triemli, Zürich

Flury M., Pflegeexpertin MScN, Kinderspital, Luzern

Grädel B., Pflegeexpertin MScN, Universitäts-Kinderkliniken, Bern

Herzog S., Pflegeexpertin, MNS, Kantonsspital Winterthur

Ullmann F., Pflegeexpertin Höfa II, Kantonsspital Baden

Verdan C., Pflegeexpertin Höfa II, Kantonsspital Aarau

Weber V., Pflegeexpertin, Höfa II, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen DANKSAGUNG: Wir danken den Leitungen des Pflege- und medizinischen Dienstes für ihre Unterstützung.

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INHALTSVERZEICHNIS

1. EINLEITUNG 4

Ziel der klinischen evidenz-basierten Leitlinie 4

Hintergrund und Problembeschreibung 4

2. METHODE DER ENTWICKLUNG DER KLINISCHEN LEITLINIE 6

3. MASSNAHMEN ZUR EFFEKTIVEN HAUTPFLEGE / -SCHUTZ 8

Einschätzung des Hautzustandes 8

Öl- und Emulsionstherapie 9

Hautschutzverbände und Pflasterprodukte 11

Transepidermaler Wasserverlust (TEWL) 13

Bade- und Waschpraxis 14

4. ÜBERPRÜFUNG DER KLINISCHEN EVIDENZ-BASIERTEN

LEITLINIE 15

5. LITERATUR 15

ANHANG 1 – 3

- Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) (Anhang 1)

- Umgebungsfeuchtigkeitstabelle im Inkubator (Anhang 2)

- Kurzversion Klinische Leitlinie „Hautschutz und Hautpflege beim Frühgeborenen

< 32 Schwangerschaftswochen“ (Anhang 3)

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1. EINLEITUNG

1.1 Ziele der klinischen evidenz-basierten Leitlinie

• Das Pflege- und Ärzteteam verfügt über die theoretischen Kenntnisse zum Thema

Hautschutz und Hautpflege bei Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen.

• Sie unterstützt eine evidenz-basierte und einheitliche Hautpflegepraxis.

1.2 Hintergrund und Problembeschreibung

Die Haut ist das Haus, in dem wir leben. Sie dient als schützendes Element und

muss ihrerseits geschützt werden, wenn alle Funktionen erhalten bleiben sollen

(Sparshott, 2000). Sie ist das grösste Organ des Menschen und hat eine Vielzahl

wichtiger Aufgaben zu erfüllen. Als Barriere schützt sie vor Infektionen, Schmutz,

chemischen Substanzen, UV-Strahlung und vor mechanischer Belastung. Sie dient

der Temperaturregulierung, hat eine Isolationsfunktion, reguliert die Wasser- und

Elektrolytbalance und fungiert als Tastorgan (Houska-Lund & Durand, 2002).

Beim anatomischen Aufbau der reifen Haut werden drei Hautschichten unterschie-

den: die Epidermis (Oberhaut) ist die äusserste Grenzschicht der Haut, die eigentli-

che Schutzhülle gegenüber der Umwelt. Sie besteht von innen nach aussen aus dem

Stratum basale, dem Stratum spinosum, dem Stratum granulosum und dem Stratum

corneum. Die Nachfolgende Dermis (Coreum, Lederhaut) setzt sich aus dem Binde-

gewebe, dem Stratum papillare und dem Stratum reticulare zusammen. Die Subcutis

(Unterhautfettgewebe) besteht aus läppchenförmig aufgebautem Fettgewebe (Mach,

1995).

Ungefähr 9% aller Geburten (Bundessamt für Statistik, 2008) erfolgen vor der vollen-

deten 37. Schwangerschaftswoche (SSW). Bei circa 1,5% der zu frühgeborenen Kin-

der handelt es sich um unreife Frühgeborene mit einem Gestationsalter unter der

vollendeten 32. SSW (Bundessamt für Statistik, 2008). Die hohe Überlebenschance

dieser unreifen Frühgeborenen ist unter anderem auf die Fortschritte in der neonata-

len Intensivpflege und Intensivmedizin zurück zuführen. Dennoch bleibt das Grund-

problem unreifer Frühgeborener die Unreife von Organsystemen und Organfunktio-

nen (Koletzko, 2000). Die Haut des Frühgeborenen weist physiologische und anato-

mische Besonderheiten auf, die mit Risiken verbunden sind. Sie ist das grösste Or-

gan des Frühgeborenen und macht ca. 13% des Körpergewichtes aus, im Gegensatz

zu 3% beim Erwachsenen (Klaus & Fanaroff, 1987 zit. in Houska-Lund & Durand,

2002).

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Es werden vier Besonderheiten der Haut des Frühgeborenen beschrieben: Die Un-

terentwicklung des Stratum corneum, die dermale Instabilität, der hohe pH-Wert in

der postnatalen Phase und der ernährungsbedingte Mangel an z.B. Zink (Houska-

Lund & Durand, 2002).

Circa ab der 27. – 29. SSW sind alle anatomischen Strukturen der Haut angelegt,

aber noch nicht ausgereift. Erst in der 34. SSW und der anschliessend weiteren in-

trauterinen Reifung bis zum regulären Geburtstermin bildet das Stratum corneum ei-

nen ausreichenden Schutz. Nach der Geburt findet ein beschleunigter Reifungspro-

zess der Haut statt, so dass ungefähr zwei bis vier Wochen postnatal, ungeachtet

des Grades der Frühgeburtlichkeit, die Epidermisschutzfunktion gewährleistet ist

(Rutter, 1996).

Die Folgen der unreifen Epidermis, insbesondere des Stratum corneums sind vielfäl-

tig. Es besteht ein unzureichender Schutz vor Toxinen und Infektionen durch Bakteri-

en, Viren und Pilze (Houska-Lund & Durand, 2002). Inhaltsstoffe der örtlich ange-

wandten Substanzen, z.B. Medikamente, Desinfektionsmittel, Pflegeprodukte und

Pflasterprodukte können perkutan absorbiert werden und toxische Reaktionen her-

vorrufen.

Die dermale Instabilität vergrössert die Verletzungsgefahr. Daher kann es beim Zug

auf die Epidermis, z.B. beim Entfernen von Pflaster oder Verbänden, zum Lösen der

Epidermis von der darunter liegenden Dermis kommen (Houska-Lund & Durand,

2002).

Der physiologische mittlere pH-Wert bei einem reifen Neugeborenen ist 6,34. Inner-

halb der ersten drei bis vier Lebenstage, während der Körper einen Säureschutzman-

tel entwickelt, fällt der pH-Wert auf etwa 4,95. Diese Entwicklung kann beim Frühge-

borenen bis zu 3 Wochen dauern (Fox et al., 1998).

Rutter (1996) beschreibt die Haut des unreifen Frühgeborenen folgendermassen: Die

Haut erscheint rot und glänzend. Die Rötung stammt von der blutreichen Dermis, die

leicht und offensichtlich durch die wenig entwickelte Epidermis durchscheint. Venen

und Venolen sind prominent. Das Glänzen kommt durch den hohen transepidermalen

Wasserverlust (TEWL), der zu einer feuchten Hautoberfläche führt. Innerhalb der ers-

ten zwei Wochen postnatal verändern sich dieses Erscheinungen der Haut. Durch die

rasche Entwicklung der Epidermis kommt es zu einer Zunahme der Hautblässe weil

die Venen in der Dermis verdeckt werden und der sinkende TEWL führt zu einer tro-

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ckenen Hautoberfläche. Einige Tage nach der Geburt ist oft ein Schälen der Haut und

eine Hautschuppung zu beobachten. Gelegentlich treten auch Hautschädigungen in

den Hautfalten, insbesondere der Fussknöchel und Handgelenke auf. Eine Haut-

schädigung wird definiert als Veränderung der Epidermis (Oberhaut) und/oder der

Dermis (Lederhaut) (NANDA International, 2005).

Die Pflege auf einer neonatologischen Intensivstation

Ein Frühgeborenes erlebt in den ersten 14 Lebenstagen durchschnittlich 325 Inter-

ventionen (Cignacco et al., 2007). Um die lebensunterstützenden und –überwachen-

den Sensoren auf der Haut zu fixieren, benötigen unreife Frühgeborenen, obwohl sie

eine kleinere Hautoberfläche aufweisen, die gleiche Menge an Pflaster wie reife Neu-

geborene. Mit am weitesten verbreitet sind Verletzungen der Haut durch die Pflaster-

applikation und -entfernung. Konsequenzen, die aufgrund der Verletzungen und der

Unreife der Haut entstehen, äussern sich durch Probleme in der Temperaturregulati-

on und im Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewicht. Die mit der Ernährung zugeführ-

ten Kalorien werden für die Heilung des geschädigten Gewebes gebraucht. Die Kin-

der empfinden ein körperliches Unbehagen und Schmerzen. Es besteht eine poten-

tielle Toxizität von absorbierten Substanzen (z.B. Alkohol, Chlorhexidin) sowie Irritati-

onen durch Seifen, Badezusätze und Körperlotionen. Ausserdem stellt die geschädig-

te Haut eine Eintrittspforte für Bakterien, Viren und Pilze dar, welche zu lokalen oder

systemischen Infektionen führen können (Rutter, 1996; Houska-Lund & Durand,

2002).

2. METHODE DER ENTWICKLUNG DER KLINISCHEN LEITLINIE

Die Entwicklung dieser Klinischen Leitlinie basiert auf der klinischen Expertise der

Mitglieder dieser Arbeitsgruppe, vorhandenen Hautkonzepte und Evidence von sys-

tematischen Literaturreviews, Forschungsartikeln und Expertenberichten. Grundlage

für die vorliegende klinische Leitlinie ist die Evidence der systematischen Literaturre-

view zu den folgenden Themen: Assessment zur Erhebung der Hautbeschaffenheit,

Bade- und Waschpraxis, Emulsionstherapie, Hautschutzverbände/Pflasterprodukte

und verschiedene Forschungsartikel zum Thema Transepidermaler Wasserverlust

(TEWL). Die Suche dazu erfolgte über die Datenbanken MedLine, CINAHL und

Cochrane Library. Die Literatursuche in Deutsch, Englisch, Französisch und Italie-

nisch umfasste die Periode von 1992–2008. Zudem wurde eine Literatursuche von

Hand in der Universitätsbibliothek Insel Bern vorgenommen.

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Die Studienresultate wurden mit einer Peergruppe aus der Praxis im Hinblick auf die

Umsetzung der Resultate in die klinische Praxis diskutiert.

Zur Einteilung der Evidenzstufen wurde die Skala der US Agency for Health Care Po-

licy and Research AHCPR (1992) verwendet.

Die Evidenzstufen wurden den Graden A, B und C zugeordnet und werden im nach-

folgenden Text wieder verwendet.

Tabelle 1: Skala der Evidenzstufen der AHCPR

Stufen Evidence- Typ

Ia Evidence aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien (RCT)

Ib Evidence aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie (RCT)

IIa Evidence aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht randomisierten , kontrol-lierten Studie

IIb Evidence aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie

III Evidence aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien (z.B. Fall-Kontrollstudien

IV Evidence aufgrund von Berichte, Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskon-ferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten (ohne transparen-ten Beleg)

Grad Entspricht Evidence Stufen

Empfehlung

A Ia, Ib Ist belegt durch schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine RCT enthält

B IIa, IIb, III Ist belegt durch gut durchgeführte, nicht randomisierte, klinische Studien

C IV Ist belegt durch Berichten, Meinungen von Expertenkreisen, Kon-sensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Auto-ritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin.

(übersetzt durch E. Wütrich, Inselspital Bern, 2006)

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3. MASSNAHMEN ZUR EFFEKTIVEN HAUTPFLEGE / -SCHUTZ

3.1 Einschätzung des Hautzustandes

Situationsbeschreibung:

Durch Anwendung eines Assessment-Instrumentes wird eine systematische Beurtei-

lung der Haut gewährleistet, welche schneller zu präventiven Massnahmen führt

(Hawkins, 2003). Die Studie von Lund et al. (2001) zeigt deutlich, dass das Einschät-

zen wichtig ist, weil es die Veränderungen der Hautbeschaffenheit vor und nach den

einzelnen Interventionen beschreibt. Zudem zeigen die Ergebnisse einer Evaluati-

onsstudie die Unerlässlichkeit einer evidenz-basierten Hautpflegerichtlinie für Früh-

geborene mit integriertem Assessment-Instrument auf (Lund et al., 2001).

In der Literatur werden insgesamt vier Instrumente von Perez-Woods & Malloy

(1992), Lane & Drost (1993) Lund et al. (2001) und Houska-Lund & Osborne (2004)

vorgestellt. Davon sind zwei validiert (Perez-Woods & Malloy, 1992; Houska-Lund &

Osborne, 2004). Das Messinstrument von Perez-Wood & Malloy (1992) ist in der

Handhabung sehr aufwendig. Das Instrument, „Neonatal Skin Condition Score“

(NSCS) von Lund et al. (2001) und Houska-Lund & Osborne (2004) ist zwar valide

und reliabel, jedoch beachtet dieses Instrument nicht den Feuchtigkeitszustand der

Haut des extremen Frühgeborenen sondern nur die Trockenheit. Leider sind alle vier

Instrumente nur in englischer Sprache verfügbar. Aus diesem Grund verwendet die

neonatologische Intensivstation des Universitäts-Kinderspitals beider Basel (UKBB)

das modifizierte Instrument erstellt in Anlehnung an Lane & Drost (1993), Donahue et

al. (1996), Dollision & Beckstrand (1995) und Lund et al. (2001). Die Anwendung die-

ses adaptierten, nicht validierten Assessment-Instrumentes hat sich in der Praxis

sehr bewährt. Das Instrument ist in die deutsche Sprache übersetzt.

Ziele

• Eine systematische Einschätzung der Hautbeschaffenheit in den ersten 28 Le-

benstagen wird standardmässig durchgeführt und an der ärztlichen Visite thema-

tisiert

• Veränderungen der Hautbeschaffenheit werden erkannt und präventive als auch

therapeutische Interventionen werden eingeleitet

• Die kontinuierliche Dokumentation ist gewährleistet.

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Massnahmen

• Mindestens ein Mal täglich oder bei Bedarf Einschätzung der Hautbeschaffenheit

mittels Score. Die Hautbeurteilung wird zusätzlich bezüglich Ausmass, Aussehen,

Lokalisation, ev. Geruch beschrieben C

• Ist der Score ≥ 2, wird dieser 8-12 Stunden später wiederholt C

Tabelle 2: Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) C

Kategorie Indikator

0 Normale, intakte, feuchte Haut

1 Leichte, trockene Haut, leichtes Erythem (= Hautrötung)

2 Trockene, schuppige Haut Erythem Rauhe Hautstruktur Oberflächliche Fissuren (=Risse)

3 Sehr trockene, sehr schuppige Haut Dermatitis (=Hautentzündung) Tiefe Fissuren

Erstellt durch A. Körner, Pflegeexpertin UKBB (2005)

3.2 Öl- und Emulsionstherapie

Situationsbeschreibung:

Laut einer nationalen Umfrage werden in den schweizerischen Neonatologieabteilun-

gen die verschiedensten Pflegeprodukte zur Hautpflege unsystematisch eingesetzt

(Nicolai, 2003). In der Literatur werden die Anwendung von Aquaphor ® und Euce-

rin ® sowie Sonnenblumenöl beschrieben. Aquaphor und Eucerin sind in Europa

nicht erhältlich und deren Anwendung ist umstritten.

In Bangladesh und Ägypten wurde die Anwendung des Sonneblumenöls bei Frühge-

borenen <33 SSW erforscht (Darmstadt et al., 2004; Darmstadt et al., 2005; Darm-

stadt et al., 2007, Darmstadt et al, 2008). Diese Intervention bewirkte eine signifikante

Reduktion der Infektionsrate. Die Studien Darmstadt et al. (2005, 2007) weisen eine

hohe Evidenz auf und überzeugen durch die hohe Zahl des Samples und der durch-

geführten Blut- und Hautkulturen. Zudem wird in der NICU des Universitäts-

Kinderspitals beider Basel seit vier Jahren zur Hautschutzpflege erfolgreich Sonnen-

blumenöl angewendet ohne Zunahme der Infektionsrate.

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Ziel

• Die Hautintegrität ist erhalten und Infektionseintrittspforten sind reduziert

Massnahmen

• Bei der Planung des Einölens ist die Berücksichtigung der physiologischen Kon-

stitution und des psychomotorischen Verhaltens des Frühgeborenen wichtig A

• Einmal täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ (ohne Gesicht) einölen. Dosierung:

4 g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg A, C

• Sonnenblumenöl wird mit den getränkten Händen der Pflegefachperson durch

Halten der zu ölenden Körperteile aufgetragen (keine streichenden Bewegungen)

C

• Zwei Tage vor einer geplanten Operation das Einölen unterlassen C

• Einhaltung des Konzeptes vom Minimal Handling C

Tabelle 3: Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) C

Kategorie Indikator Massnahmen

0 Normale, intakte, feuchte Haut Bis zum 28. Lebenstag 1x täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ einölen (4 g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg) A

1 Leichte, trockene Haut, leichtes Erythem (= Hautrötung)

Bis zum 28. Lebenstag 1x täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ einölen (4 g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg) A

2 Trockene, schuppige Haut Erythem Rauhe Hautstruktur Oberflächliche Fissuren (=Risse)

2x täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ einölen (4 g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg) A

3 Sehr trockene, sehr schuppige Haut Dermatitis (= Hautentzündung) Tiefe Fissuren

2-3x täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ einölen (4g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg) A

Erstellt durch A. Körner, Pflegeexpertin UKBB (2005), erweitert durch Autorinnen (2008)

Beachten:

• Phototherapie ist keine Kontraindikation für die Ölapplikation

• Bei Problemen mit der Haftung von Pflastern (Elektroden, Magensonden usw.)

diese Stellen beim Einölen aussparen

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3.3 Hautschutzverbände und Pflasterprodukte

Situationsbeschreibung:

Verschiedene Hautschutzverbände und Pflasterprodukte werden zur Fixierung der

lebensunterstützenden und –überwachenden Sensoren, wie beispielsweise zentral-

venöse Katheter, Ernährungssonde, Endotrachealtubus, Sauerstoffstättigungssensor

auf der Haut angewendet. Die Vielfalt der Materialien ist enorm gross, dagegen sind

die Kenntnisse über geeignete und weniger geeignete Pflasterprodukte, sowie deren

korrekte Applizierungs- und Entfernungstechnik weniger ausgeprägt. Häufig entste-

hen Hautirritationen und Hautverletzungen nach der Entfernung der Pflaster. Diese

können technisch bedingt sein, jedoch hängen sie auch wesentlich mit der Unreife

der Epidermis der kleinen Frühgeborenen zusammen. Gerade diese Verletzungen

können die Eintrittspforten für Infektionen sein.

Prinzipiell werden unter Berücksichtigung des Gestationsalters von allen Autoren die

Anwendung der beiden Pflasterprodukte semipermeable Pflaster und Hydrokolloid

zur präventiven und therapeutischen Anwendung empfohlen (Donahue, 1996, Manci-

ni, 1994). Die Auswahl des geeigneten Pflasters ist genauso wichtig wie die Fach-

kenntnisse über das Vorgehen bei der Pflasterapplikation und dessen Entfernung.

Das Pflaster soll langsam und sorgfältig entfernt werden. Lund et al. (2001) empfeh-

len die Pflasterentfernung mittels einem mit warmem Wasser oder Natrium Chlorid

0,9% getränkten Baumwolltupfer oder Öl durchzuführen. Die prophylaktische Anwen-

dung von Hydrokolloidverbänden im Genitalbereich zeigt zwar gute Resultate (Mahler

et al., 2004), erscheint jedoch fragwürdig in der praktischen Umsetzung.

Bei Frühgeborenen < 28. SSW ist eine stärkere Haftaffinität bekannt, deshalb wird

auf eine vorsichtige Anwendung von Pflasterprodukten hingewiesen (Hennik, et al.

2002). Für die gleiche Patientengruppe sollte keine Benzoe Tinktur zwecks Haut-

schutzes angewendet werden (McLean et al., 1992).

Auf Grund der genannten Erkenntnisse empfehlen die Autorinnen den Pflaster-

gebrauch auf ein Minimum zu beschränken. Die korrekte Anwendung der Produkte

erfolgt gemäss der Herstelleranweisung.

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Ziele

• Die Hautintegrität wird erhalten

• Bewusste Auswahl und korrekte Anwendung der Pflasterprodukte und Haut-

schutzverbände

Massnahmen

• Keinen Alkohol und kein Benzin für die Hautreinigung verwenden. Sollte die Ver-

wendung von Lösungsmitteln bei stark haftenden Pflastern trotzdem nötig sein, so

muss es nachfolgend mit sterilem oder unsterilem Wasser abgespült werden

(richtet sich nach der Intervention) B

• Pflasteranwendung zur Fixierung von Sensoren, etc. über gestörten Hautarealen

vermeiden C

• Nach jeglichen Blutentnahmen (kap. / venös BE) zur Blutstillung Tupfer anstatt

Pflaster verwenden B

• Zur Pflasterentfernung warmes Wasser, NaCL 0,9%, oder wenig Sonnenblumenöl

„Ph. Eur.“ verwenden B, C

• Bevorzugt EKG-Elektroden mit Hydrogelpflaster verwenden, z.B. Klear Trace ®;

Temperaturreflektoren, z.B. Neo Guard ® oder Hydrokolloidverband, z.B. Varihe-

sive ® Extra dünn, als Schutz unter einem gewöhnlichen Pflaster B

• Hydrokolloidverband zum Schutz der Haut unter einem gewöhnlichen Pflaster wie

z. B: Leukoplast ®, Fixomull ® Stretch oder als Wundverband verwenden. Bspw.

bei Ernährungssonden, Nabelvenenkathetern B

• Ein transparenter elastischer polyurethaner Verband z.B. Opsite ® wird zum Fi-

xieren und Schützen von zentralen Kathetern (ZVK, Silastic-Fadenkatheter) und

peripheren Kathtereinstichstellen, sowie über offene Hautläsionen benutzt A

• Die Applikationsdauer der Opsite ® Folienverbände beträgt 7 – 10 Tage gemäss

Herstellerhinweis B

• Entfernung des semipermeablen Verbandes, z. B: OpSite ® :einen Tupfer mit

warmem Wasser befeuchten, den Verband damit benetzen, diesen dann dehnen

und abziehen A

• Die Verwendung von Haftmitteln (z.B. Benzoe Tinktur) vermeiden A, B

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3.4 Transepidermaler Wasserverlust (TEWL)

Situationsbeschreibung

Es besteht ein Zusammenhang zwischen TEWL und Gestationsalter, insbesondere

während der ersten Lebenstage. Zum Beispiel beschreibt Marshall (1997), dass der

TEWL bei frühgeborenen Kindern der 25. SSW bis fünfzehn Mal höher sein kann als

bei einem Termingeborenen. Bei den extrem kleinen Frühgeborenen kann dieser

enorme Flüssigkeitsverlust zu schwerwiegenden Symptomen wie Dehydration, Elekt-

rolytverschiebung und Temperaturinstabilität und damit zu ernsthaften Komplikatio-

nen führen.

Der wichtigste Einflussfaktor im Zusammenhang mit dem TEWL ist die relative

Feuchtigkeit der Umgebungsluft (Hammarlund 1982, zitiert in Marshall, 1997). Gay-

lord et al. (2001) und Flenady & Woodgate (2008) empfehlen die Pflege der Frühge-

borenen in einem befeuchteten Doppelwandinkubator, da dadurch eine Reduktion

des zu Beginn sehr hohen TEWL und somit eine bessere Temperaturregulation statt-

finden kann. Doch zu beachten ist, dass wiederum eine zu hohe Luftfeuchtigkeit die

Hautreife negativ beeinflusst (Agren et al, 2006), weshalb in den ersten 7 Tagen eine

hohe Luftfeuchtigkeit von 85-90 % eingestellt werden soll mit anschliessender Reduk-

tion bis auf 50 % (Agren et al, 1998; Kjartansson, 1995).

Grundsätzlich reduzieren Polyurethanfolienverbände den TEWL (Bhandari et al,

2005; Mancini et al, 1994). Zurzeit wird die Praxistauglichkeit diskutiert und deshalb

noch nicht empfohlen.

Ziele

• Der TEWL wird positiv beeinflusst.

• Ein standardisiertes Befeuchtigkeitsmanagement der Umgebungsluft wird einge-

halten.

Massnahmen

• Pflege der Frühgeborenen <32. SSW in einem doppelwandigen Inkubator A, B

• Die Umgebungsluft in einem doppelwandigen Inkubator wird wie folgt befeuchtet

A, B, C:

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Tabelle 4: Umgebungsfeuchtigkeitstabelle im Inkubator A und C

Lebenstage Umgebungsfeuchtigkeit in %

1-7 85 – 90 A

8 - 11 80 C

Ab dem 12. Lebenstag tägliche Feuchtigkeitsreduktion um 5% bis minimal 50% C

Erstellt durch Autorinnen (2008)

Beachten:

• Die Umgebungstemperatur im Inkubator steht im engen Zusammenhang mit der

Umgebungsfeuchtigkeit und muss ev. angepasst werden.

• Die Umgebungsfeuchtigkeit im Inkubator muss ebenfalls individuell angepasst

werden, wenn erkennbar ist, dass das Frühgeborene sich nicht mehr in seiner

Thermoneutralzone befindet.

Als Thermoneutralzone bezeichnet man jenen Bereich der Umgebungstempera-

tur, in dem der Organismus den kleinsten Energieumsatz und damit den gering-

sten Sauerstoffverbrauch hat.

• Die Feuchtigkeitseinstellung kann durch das verwendete Inkubatormodell

und/oder vom Raumklima beeinflusst sein.

3.5 Bade- und Waschpraxis

Situationsbeschreibung

Bis anhin wurden aus hygienischen Aspekten und um das vermeintliche Wohlbefin-

den des Kindes zu steigern, die Kinder täglich gebadet / gewaschen. Die Studiener-

gebnisse bestätigen diese Ausführungen jedoch nicht (Franck et al., 2000; Quinn et.

al., 2005). Die Keimbesiedelung nimmt nicht zu, auch wenn das Reinigungsintervall

auf 4 Tage ausgedehnt wird.

Aus Stressstudien von Black und Murray (2002, zitiert in Liaw et al., 2006) ist be-

kannt, dass Kinder Energie- und Wärmeverlust aufweisen (Horns & Smith, 2001),

was sich negativ auf das Wachstum und auf den Genesungsprozess auswirkt. Peters

(1998), Lee (2002) und Liaw et al. (2006) zeigen in ihren Ergebnissen eine Stresszu-

nahme: die Kinder erschöpfen sich und benötigen zusätzlichen Sauerstoff.

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Ziele:

• Schutz und Aufrechterhaltung der intakten Haut

• Stressreduktion/ Minimal Handling

• Stabilität des Wärmehaushaltes

Massnahmen:

• Bei der Planung des Badens / Waschens ist die Berücksichtigung der physiologi-

schen Konstitution und des psychomotorischen Verhaltens des Frühgeborenen

wichtig A

• Baden /Waschen im Intervall von vier Tagen durchführen A

• Generell keine Reinigungszusätze verwenden A; bei starker Verschmutzung oder

trockener Haut einige Tropfen Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ dem Waschwasser bei-

fügen C

• Einhaltung des Konzeptes vom Minimal Handling C

Beachten:

• Die Kontrolle von gefährdeten Hautarealen (wie Hautfalten) muss täglich durchge-

führt werden und entsprechend gepflegt werden

4. ÜBERPRÜFUNG DER KLINISCHEN LEITLINIE

Die Leitlinie „Hautschutz und Hautpflege beim Frühgeborenen < 32 Schwanger-

schaftswoche“ wird alle 5 Jahre durch die Pflegeexpertinnen der an der Leitlinie be-

teiligen Kliniken überprüft und allenfalls den neuesten Erkenntnissen angepasst.

5. LITERATUR

Agren, J.; Sjörs, G.; Sedin, G.: Transepidermal water loss in infants born at 24 and 25 weeks

of gestation. Acta Paediatr 1998; 87: 1185-90.

Agren, J.; Sjörs, G.; Sedin, G.: Ambient humidity influences the rate of skin barrier maturation

in extremely preterm infants. Pediatrics 2006; May: 613-17.

16

Bhandari, V.; Brodsky, N.; Porat, R.: Improved Outcome of Extremely Low Birth Weight In-

fants with Tegaderm® Application to Skin. J of Perinatology 2005; 25: 276-281.

Bundesamt für Statistik: Studie über Mineralöle in Humanmilch und Brustsalben. Bulletin

2004; 1 / 2: 8.

Bundesamt für Statistik (2008) Ermittlung der Geburtenzahl 1970 – 2007, Neuchâtel

Campbell, J. R.; Zaccaria, E.; Baker, C. J.: Systemic Candidiasis in Extremely Low Birth

Weight Infants Receiving Topical Petrolatum Ointment for Skin Care: A Case-Control

Study. Pediatrics 2000; 105 (5), 1041–1045.

Chollopetz da Cunha, M.; Procianoy, R.: Effect of bathing on skin flora of preterm newborns.

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Anhang 1 Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) C

Kategorie Indikator Massnahmen

0 Normale, intakte, feuchte Haut Bis zum 28. Lebenstag 1x täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ einölen (4 g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg) A

1 Leichte, trockene Haut, leichtes Erythem (= Hautrötung)

Bis zum 28. Lebenstag 1x täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ einölen (4 g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg) A

2 Trockene, schuppige Haut Erythem Rauhe Hautstruktur Oberflächliche Fissuren (=Risse)

2x täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ einölen (4 g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg) A

3 Sehr trockene, sehr schuppige Haut Dermatitis (= Hautentzündung) Tiefe Fissuren

2-3x täglich mit Sonnenblumenöl „Ph. Eur.“ einölen (4g/kg Körper-Gewicht entspricht 4,4 ml/kg) A

Erstellt durch A. Körner, Pflegeexpertin UKBB (2005), erweitert durch Autorinnen (2008)

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Anhang 2 Umgebungsfeuchtigkeitstabelle im Inkubator A und C

Lebenstage Umgebungsfeuchtigkeit in %

1-7 85 – 90 A

8 - 11 80 C

Ab dem 12. Lebenstag tägliche Feuchtigkeitsreduktion um 5% bis minimal 50% C

Erstellt durch Autorinnen (2008)

Datum: 11.05.2009

Autorin: AG „Hautschutz und Hautpflege Basel, Bern, Zürich“ Anhang 3

Kurzversion Klinische Leitlinie „Hautschutz und Hautpflege beim Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen“

THEMA INTERVENTIONEN

Einschätzung des Hautzustandes S. 8

1x tgl. Swiss Neonatal Skin Score (SNSS) bis zum 28. LT; ist der Score ≥ 2, Wiederholung nach 8-12 Stunden

Öl- und Emulsionstherapie S. 9

1x tgl. mit Sonnenblumenöl einölen (4g = 4,4 ml/kg Körpergewicht) Bei SNSS ≥ 2: 2x tgl. mit Sonnenblumenöl einölen Bei SNSS ≥ 3: 2-3x tgl. mit Sonnenblumenöl einölen Cave: Bei der Planung des Einölens ist die Berücksichtigung der physiologischen Konstitution und des psychomotorischen Verhaltens des Frühgeborenen wichtig 2 Tage vor OP das Einölen unterlassen

Hautschutzverbände und Pflasterprodukte S.10

Entfernung polyurethaner Verband (Opsite) mit warmem Wassertupfer und Dehnung Pflasterentfernung mit Wasser, NaCl 0,9%, Sonnenblumenöl, kein Alkohol/ Benzin (falls Verwendung unumgänglich, mit Wasser nachreinigen) Blutstillung nach ven./ kap. Blutentnahmen mit Tupfer statt Pflaster Hydrokolloidverband (Varihesive, Comfeel) unter Pflaster kleben Transparenter, elastischer polyurethaner Verband (Opsite) zum Fixieren/ Hautschutz von zentralen und peripheren Kathetern Haftmittel vermeiden (Benzoe Tinktur)

Transepidermaler Wasserverlust (TEWL) S. 12

Verwendung doppelwandiger Inkubator Befeuchtung 1. -7. Lebenstag 85% - 90% Befeuchtung 8.- 11. Lebenstag 80% Ab 12. Lebenstag tägliche Feuchtigkeitsreduktion um 5% bis minimal 50%

Bade- und Waschpraxis S.14

Intervall von 4 Tagen Keine Reinigungszusätze Bei starker Verschmutzung, trockener Haut einige Tropfen Sonnenblumenöl in Wasser Cave: Bei der Planung des Baden /Waschen ist die Berücksichtigung der physiologischen Konstitution und des psychomotorischen Verhaltens des Frühgeborenen wichtig

Alle Interventionen sind im Protokoll klar ersichtlich und nachvollziehbar