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10.04.2018
1
Schmerzbehandlung mit Opioiden –Bewährtes und Neues
Dr. sc. med. Monika KirschAPN [email protected]
Bern, 22. März 2018
20. Schweizer Onkologiepflegekongress
Der Rote Faden
1. Das WHO Stufen-Modell: Die Treppe rauf und runter?
2. Opiate in der Schmerztherapie: Fluch und Segen
3. Der Einsatz von Methadon in der Onkologie: Ein Statement aus
schmerztherapeutischer Sicht
4. Worauf es ankommt: Wie können wir als Betreuungsteam wirksam
sein?
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 2
10.04.2018
2
Happy Birthday Onkologiepflege Schweiz!
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 3Bildquelle: https://www.pickerd.de/rezept/blumige-fondant-torte/
Happy Birthday WHO Stufenschema!
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 4Bildquelle: https://www.pickerd.de/rezept/blumige-fondant-torte/
10.04.2018
3
Das WHO Stufenschema:Die Treppe rauf und runter?!
Prävalenz von Schmerz bei Krebs –Vergleich zweier Meta-Analysen
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 6
33%
39%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2007 2016
Nach Abschluss der Therapie
59%55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2007 2016
Während der Therapie
64%66%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2007 2016
Fortgeschrittene Erkrankung
van den Beuken-van Everdingen, M. H., et al. (2007). Prevalence of pain in patients with cancer: a systematicreview of the past 40 years. Ann Oncol, van den Beuken-van Everdingen, M. H et al. (2016). Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage
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4
Hat sich nichts verändert? (1)
� Opiate in der Schmerztherapie sind entabuisiert
� Aufmerksamkeit in Forschung/Berufsbildung ↑
� Mehr Wissen zu Schmerzmechanismen bei Krebs
� Neue therapeutische Behandlungsmethoden
� z.B. Neuropathische Komponente Tumorschmerz
� z.B. Erforschung multimodaler Behandlungsansätze
� z.B. Entwicklung schnellwirksamer Opioide
� Neuentwicklungen in Antitumor-Therapie
� Toxizität↓ versus Menge ↑ versus neue Ansätze mit NW↑
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 7
Hat sich nichts verändert? (2)
� Unsere Patienten und Patientinnen
� Erhöhte Aufmerksamkeit und Information
� Weniger Tabu über Schmerz zu sprechen
� Längeres Überleben
� Therapien↑
� Multimorbidität ↑
� Globaler Verbrauch von Opioiden ist gestiegen
Onkologiepflege Schweiz 822.03.2018
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5
Vielzahl von Opiatpräparaten
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 9
Und welches wirkt am besten?
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 10
� European Association for Palliative Care
� Evidenzbasierte Guidelines für die Tumorschmerztherapie:
� Vergleichbare Effiziens
� Morphin
� Oxycodon
� Fentanyl
� Buprenophin
Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. 2012 Lancet Oncology; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC.
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6
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Nicht-opioid-
AnalgetikaNSAID
schwacheOpioide+ Nicht-opioid-
Analgetika
starkeOpioide+ Nicht-opioid-
analgetika• Paracetamol• Ibuprofen• Metamizol
• Tramadol• Codein
• Fentanyl• Morphin
WHO-STUFENSCHEMAFÜR TUMORSCHMERZ
22.03.2018 11Onkologiepflege Schweiz
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Stufe 4
Nicht-opioid-
AnalgetikaNSAID
schwacheOpioide
Tramadol+ NSAID
starkeOpioideOraleTrans-
dermaleSysteme+NSAID
PCANerven-
Blockaden,
Epidurale & intrathekaleAnalgesie,
Neurolyse,
Spinal Cord Stimulator
ADAPTIERTESWHO-STUFENSCHEMAFÜR TUMORSCHMERZ
Vargas-Schaffer, G. (2010). Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can Fam Physician, 56(6), 514-517, e202-515. 22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 12
10.04.2018
7
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Stufe 4
Nicht-opioid-
AnalgetikaNSAID
schwacheOpioide
Tramadol+ NSAID
starkeOpioideOraleTrans-
dermaleSysteme+NSAID
PCANerven-
Blockaden,
Epidurale & intrathekaleAnalgesie,
Neurolyse,
Spinal Cord Stimulator
22.03.2018 13
Stufe 2 kann über-sprungenwerden!
Bandieri, E., et al. (2016). Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. Journal of Clinical Oncology, 34(5), 436-442.
Onkologiepflege Schweiz
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Stufe 4
Nicht-opioid-
AnalgetikaNSAID
schwacheOpioide
Tramadol+ NSAID
starkeOpioideOraleTrans-
dermaleSysteme+NSAID
PCANerven-
Blockaden,
Epidurale & intrathekaleAnalgesie,
Neurolyse,
Spinal Cord Stimulator
Vargas-Schaffer, G., & Cogan, J. (2014). Patient therapeutic education: placing the patient at the centre of the WHO analgesic ladder. Can Fam Physician, 60(3), 235-241.
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 14
10.04.2018
8
Fallbeispiel 1
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 15
� 51 jährige Patientin mit Melanom
� Metastasen in Lunge, Gehirn und BWK 1
� Refraktäre Schmerzsituation
� Transtec 125 ug TTS und Bubrenophin Reserve
Opiat-insensitiver Schmerz? Total Pain?
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 16Bildquelle: www.laye.org/wie-man-angste-und-schmerz-transformiert/
10.04.2018
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Ausgewählte Adjuvantien (1)
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 17
� Antidepressiva
� Sedierend: Amitriptylin (Saroten), Trimipramin (Surmontil), Trazodon
(Trittico)
� Antriebssteigernd: Duloxetin (Cymbalta), Venlafaxin (Effexor),
� Clomipramin (Anafranil), Fluoxetin (Fluctine), Citalopram (Seropram)
� Antikonvulsiva
� Gabapentin (Neurontin), Pregabalin (Lyrica), Carbamazepin
(Tegretol)
Ausgewählte Adjuvantien (2)
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 18
� Ketamin
� Lokalanästhetika (Lidocain TTS oder Gel)
� Glucokortikoide (Dexamethason, Prednisolon)
� Biphosphonate
� Tranquillantien: Benzodiazipine
� Capsacain
� Muskelrelaxantien : Baclofen (Lioresal))
� Cannabinoide
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Opiate in der Schmerztherapie: Fluch und Segen
Gestiegener Opioidgebrauch
� Globaler Opioidkonsum Anstieg von 28 auf 42 mg pro Kopf zwischen
2005 und 2012
� Substanzmissbrauch weit verbreitet → 10% in U.S. Bevölkerung
Erhöhte Morbidität bei Patienten mit chronischen Erkrankungen unter
Opioidtherapie
� Missbrauchs- und Suchtpotential für Betroffene und Dritte
Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings.NSDUH Series H-41, HHS Publication No. (SMA) 11- 4658. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy KB, et al: Pain and aberrant drug-related behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse. Clin J Pain 22:173-181, 2006
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 20
10.04.2018
11
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 21
Fallbeispiele 2
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 22
Misslicher/falscher
Gebrauch =
Missuse
Sucht =
Addiction
Missbrauch =
Abuse
10.04.2018
12
Wie häufig kommt das vor?
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 23
Misslicher/falscher
Gebrauch =
Missuse
Sucht =
Addiction
Missbrauch =
Abuse
21-29% (CI 13-38%)
8-12% (CI 3-17%)
0.08-81%
Vowles et al.. 2015. Pain Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis..
Grundsätzliches
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 24
� Eine Opiattherapie > 3 Monate sollte nur bei Ansprechen fortgeführt werden
� Eine Tagesdosis von > 120 mg Morphin Äquivalenz sollte nur in
Ausnahmefällen überschritten werden
� Von einer Langzeittherapie (>26 Wochen) profitieren nur ca. 25 % der
Patienten
� Risikoerhebung für Missbrauch vor Start der Therapie
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Screening für Suchtgefährdung!
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 25Webster LR, Webster R. Predicting aberrant behaviors in Opioid‐treated patients: preliminary
validation of the Opioid risk tool. Pain Med. 2005; 6 (6) : 432
Der verantwortungsvolle Umgang mit Opioiden = Ein Auftrag für die Patientenedukation
� Gute Patienteninformation und Begleitung
� Verantwortungsvoller Umgang mit Opioiden ist wichtig →
Verwendung, Lagerung, Entsorgung
� Alternative Behandlungsmethoden erwägen
� Ziele gemeinsam festlegen
� Ausschleichen der Opioide
� Richtwert circa 20 % pro Woche
� Reduktion an Entzugssymptomatik anpassen
Onkologiepflege Schweiz 2622.03.2018
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Wer mehr wissen möchte…
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 27
Der Einsatz von Methadon in der Onkologie: Ein Statement aus schmerztherapeutischer Sicht
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22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 29
Risiken & Nebenwirkungen von Methadon im Vergleich zu Morphin
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 30
Morphin Methadon
Anzahl Patienten 37742 6014
Neustart Opiat 76% 72%
Mittlers Alter 48 Jahre 48 Jahre
Rückenschmerz/Muskuloskeletaler Schmerz 90% 90%
Mediane Dosis/Tag 90mg 40mg
Überdosis Risiko Verdoppelt
Risiko Mortalität HR 1,46
Risiko Mortalität wenn Methadon ≤ 20mg /d HR 1,59
Ray WA, Chung CP, Murray KT, Cooper WO, Hall K, Stein CM. Out-of-Hospital Mortality amongPatients Receiving Methadone for Non-Cancer Pain. JAMA internal medicine. 2015;175(3):420-427..
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Stellungnahme der DGHO: Methadon bei Krebspatienten: Zweifel an Wirksamkeit und Sicherheit
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 31
Krebsliga Schweiz
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 32https://www.krebsliga.ch/medien/medienmitteilungen/pages/2017/methadon-in-der-krebstherapie-einschaetzung-der-krebsliga/
10.04.2018
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Worauf es ankommt: Wie können wir als Betreuungsteam wirksam sein?
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 34
Ersichtliche Zeichen/
Erklärungen/Ursachen/
Auswirkungen von Schmerz
Nicht ersichtliche Erklärungen/
Ursachen/Auswirkungen von Schmerz
10.04.2018
18
Bio-psycho-soziales Modell der Schmerzen
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 35
Umfassende Schmerzanamnese
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 36
10.04.2018
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� Grundlage einer effizienten Schmerztherapie ist die Diagnostik der auslösenden Ursache bzw. des Schmerzmechanismus und die umfassende Schmerzanamnese
Stellen einer Arbeitsdiagnose
Onkologiepflege Schweiz 3722.03.2018
Erstellen eins Schmerzbehandlungsplans
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 38
• Kausale Therapie der Schmerzursache
• Medikamentöse Therapie
• Nicht-Medikamentöse Massnahmen z.B.
• Physikalische Massnahmen
• Physiotherapie, Manuelle Therapie
• Psychologische Unterstützung (z.B. Kognitive Verhaltestherapie,
Hypnotherapie
• Psychosoziale Massnahmen
• Pflegeinterventionen
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Fallbeispiel 3
� Frau B, 65 Jahre� Invasives (Adenokarzinom) der Mamma links,
aktuell: Radiotherapie� Perianaler extramammärer Morbus Paget
aktuell: Radiotherapie der Perianalregion� Anamnestisch Status nach Ovarialkarzinom mit Adnexektomie und
Hysterektomie sowie adjuvante Chemotherapie 2005
� Jetziges Leiden:stechender Schmerz submammär, perianal, vaginal Pruritus mit Defäkationschmerz und Dysurie
� Arbeitsdiagnose:Perianaler Schmerz & Brustschmerz bei Gewebstoxizität durch Bestrahlung
Onkologiepflege Schweiz 3922.03.2018
Medikation
� Ibuprofen 600 mg Filmtbl 1-0-0-0� MST 10 mg Tbl 1-0-0-1� Movicol Sach. 2-0-0-0
Reserve� Novalgin 500 mg Tbl max 6/d� Morphin 10 mg max stdl. und vor Hautpflege und RT
� Hautpflege:� Lalugen plus Crème (Antibiotika, Sulfonamid, topisch mit
Hyaluronsäure-Sulfadiazine silber, Kombinationen)� Topische Anwendung von Lidocain Salbe (evtl. in Kombination mit
Cortison) oder Proctoglyvenol Salbe/Supp� DK Einlage?, suprapubischer Katheter
Onkologiepflege Schweiz 4022.03.2018
10.04.2018
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Medikamentöse Therapie
Integratives Behandlungsmodell des Schmerzes
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 41
Glaube
Psyche
Energie
Information
Biochemie
Anatomie
z.B. Soziale Arbeit
z.B. Gebet
psychoonkologische, sexualtherapeutische
Betreuung, Körperbild, Gesprächsbereitschaft
Behandler, Achtsamkeit,
z.B. Autogenes Training
Schreiber, R. (2016). Gesichter des Schmerzes: Möglichkeiten und Grenzen der Schmerzmedizin (ISBN: 978-3-03787-208-6 ed.). Zürich: Careum
Beratung zu Pflegethemen: Kleidung, Lagerung, Polsterung,Kühlungen wohltuend?
Entspannung
Schlussfolgerung
1. Das WHO-Stufenschema: Wichtig und Richtig – immer in
Kombination mit nicht-medikamentösen Massnahmen
2. Obacht! bei Opioidgebrauch beim chronischen Schmerz /
insbesondere bei «long-term» Survival
3. Methadoneinsatz bei Krebspatienten benötigt sensible
Überwachung
4. Dem Eisberg auf den Grund gehen –
durch die Kombination von medikamentösen &
nicht-medikamentösen Interventionen
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 42
10.04.2018
22
22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 43
Ein grosser Dank für die Unterstützung bei der Erstellung der Präsentation gilt PD Dr. Wilhelm Ruppen Department Anästhesiologie, Universitätsspital Basel
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!