KLİNİK TOKSİKOLOJİ DERNEĞİkliniktoksikolojidernegi.org/wp-content/uploads/2018/03/...1 SUNUŞ Klinik Toksikoloji Derneğinin 15. Kongresi, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesinin

GENETİĞİ DEĞİŞTİRİLMİŞ ORGANİZMALAR (GDO)

BİTKİSEL ÜRÜN - İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

ANESTEZİDE TOKSİSİTE

ZEHİRLİ HAYVANLAR

MADDE BAĞIMLILIĞI

KKOONNGGRREE BBİİLLDDİİRRİİLLEERRİİ

ÖÖZZEETT KKİİTTAABBII

15-19 Mayıs 2010 / OTTOMAN HOTEL, ANTAKYA

KKLLİİNNİİKK TTOOKKSSİİKKOOLLOOJJİİ DDEERRNNEEĞĞİİ

XXVV.. KKOONNGGRREESSİİ

1

SUNUŞ

Klinik Toksikoloji Derneğinin 15. Kongresi, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesinin katkılarıyla 15-19 Mayıs 2010'da, doğal güzellikleri, kültürel ve tarihi zenginlikleriyle tanıdığımız ANTAKYA’da gerçekleştirilmektedir.

Bu bilimsel toplantıda, “Genetiği değiştirilmiş organizmalar”, ”Bitkisel ürünler ile ilaç etkileşimleri”, “Anestezide toksisite”, “Zehirli hayvan sokmaları” ve “Madde bağımlılığı” ülkemizdeki saygın bilim insanlarınca, ağırlıklı olarak ele alınacak konular arasında yer almaktadır.

Kongre Düzenleme Kurulu tarafından seçilen sınırlı sayıdaki bildiriler sözlü olarak sunulacaktır.

Her toplantımızda olduğu gibi 15. Kongremizin de katılımınız ve katkılarınızla bilimsel düzeyi yüksek, samimi ve sıcak bir ortamda gerçekleşmesini diliyor, saygılarımızı sunuyoruz.

Başkan, Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ

Klinik Toksikoloji Derneği Yönetim Kurulu adına

http://www.kliniktoksikolojidernegi.org

DÜZENLEME KOMİTESİ

Prof. Dr. M. Şerefettin CANDA (MKU Rektörü)

Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT

Prof. Dr. Ülkü AYPAR

Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ

Prof. Dr. Selim TURHANOĞLU

Prof. Dr. Aysun YILMAZLAR

Doç. Dr. Hülya ULUSOY

Doç. Dr. Lale KARABIYIK

Doç. Dr. Çetin KAYMAK

Doç. Dr. R.Hakan ERBAY

2

KLİNİK TOKSİKOLOJİ DERNEĞİ 15. KONGRESİ

BİLİMSEL PROGRAM

15 Mayıs 2010 Cumartesi

16.00-18.00 GELİŞTİRME KURSU - ZEHİRLENMELER

"Tanı Yöntemleri”. Doç.Dr.Seval İzdeş

“Tedavi Uygulamaları”. Doç.Dr.Çetin Kaymak

“Bir Bilene Soralım”. Prof.Dr.Gürayten Özyurt

19.00-22.00 AÇILIŞ KOKTEYLİ

16 Mayıs 2010 Pazar

09.00-09.15. AÇILIŞ

18.00-18.45 Prof. Dr. Gürayten Özyurt Oturumu

Oturum Bşk. Prof.Dr.Ülkü Aypar

“Dünyada ve Ülkemizde Klinik Toksikolojinin Durumu”. Prof.Dr.Mustafa Gönüllü

09.45-11.00. PANEL I – GDO

Oturum Bşk. Prof.Dr.Ali Günerli

“GDO’lu Ürünlerin Kullanım Alanları Nelerdir?”. Prof.Dr.Semih Erkan

“Çevre Açısından Değerlendirilmesi”. Prof.Dr.Yusuf Karsavuran

“İnsan Sağlığı Açısından Değerlendirilmesi” Prof.Dr.Hüsnü Kürşat

11.00 – 11.15. ARA

11.15 – 12.30 . PANEL II –ANESTEZİDE TOKSİSİTE

Oturum Bşk. Prof.Dr.Saadet Özgen

“Anestezik İlaçlarda Toksisite Sorunları”Doç.Dr.Lale Karabıyık“

“İnteraktif Olgu Tartışmaları” Doç.Dr.Hülya Ulusoy, Doç.Dr.R.Hakan Erbay

12.30 – 14.00. ÖĞLE YEMEĞİ

14.00 – 15.15. PANEL III –ZEHİRLİ YILANLAR

Oturum Bşk. Prof.Dr.Selim Turhanoğlu

“Yılan Hikayesi”, Prof.Dr.Hamit Hancı

“Ülkemizdeki Zehirli Yılanlar”, Dr.Aziz Avcı

“Yılan Zehirlenmelerinde Tedavi”, Doç.Dr.Nazım Doğan

15.15 – 15.30. ARA

15.30 – 17.00. SÖZLÜ BİLDİRİ SUNUMLARI

Oturum Bşk. Prof.Dr.Atalay Arkan, Prof.Dr.Aysun Yılmazlar

17 Mayıs 2010 Pazartesi

09.00-10.30. PANEL IV – MADDE BAĞIMLILIĞI

Oturum Bşk. Prof.Dr.Atilla Ramazanoğlu

“Psikolojik Boyutu Nedir”, Prof.Dr..Dilek Özcengiz

“Yasal Olan Maddelerle Bağımlılık”,. Prof.Dr.Aliye Esmaoğlu

”Yasal Olmayan Maddelerle Bağımlılık”,. Prof.Dr.Dilek Memiş

10.30 – 10.45. ARA

10.45 – 11.30. KONFERANS

Oturum Bşk. Prof.Dr. Gürayten Özyurt

“Bitkisel Ürünler ile İlaç Etkileşimlerinin Yaratabileceği Toksisite”, Prof.Dr.Semra Şardaş

11.30 – 12.00. KAPANIŞ OTURUMU

12.30. Sosyal Program 2: Antakya – Harbiye gezisi

18 Mayıs 2010 Salı Sosyal program 3 Halep gezisi

19 Mayıs 2010 Çarşamba AYRILIŞ

3

GELİŞTİRME KURSU: ZEHİRLENMELER

TANI YÖNTEMLERİ

Doç.Dr. Seval İzdeş

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA

1968 yılında Ankara’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1991’de Gazi Ün. Tıp Fakültesinden mezun oldu. 1992-1997’de aynı Üniversitenin Anestezi Kliniğinde asistan, 1997’de uzman olarak çalıştı. 1998’de Acil Yardım ve Travmatoloji Eğitim Hastanesinde anestezi uzmanı, 1999’de Başasistan, 2001’de Şef Yardımcısı olarak çalıştı. 2000’de Mayo Clinic’de bulundu. 2001-2007’de GUEF F.Toksikoloji Anabilim Dalında doktora yaptı. 2004’de Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Şef Yardımcısı görevine atandı. Halen bu görevi sürdürüyor.

ZEHİRLENMELERDE TANI YÖNTEMLERİ

Ülkemizde ve dünyada sık karşılaşılan zehirlenmeler; hızlı, doğru tanı ve tedavi uygulanmazsa mortalite ve morbiditeye neden olabilen ciddi klinik problemlerdir. Zehirlenen ya da zehirlendiğinden şüphelenilen hastanın önce yaşamsal bulguları ve bilinç durumu değerlendirilmeli ve gerekiyorsa hemen acil tıbbi tedaviye başlanmalıdır. Daha sonra alınabiliyorsa hastadan ve yakınlarından öykü alınmalı ve hastanın fizik muayenesi yapılmalıdır.

Zehirlenme olgularından ve yakınlarından hikâye almak zor, hatta bazen olanaksız olduğu için, zehirlenmeye yol açan etkenin belirlenmesi güç olabilir. Ancak zehirlenmeye neden olan etkenlerin çoğu, kendilerine özgü bazı belirti ve bulgulara yol açarlar. Hastanın genel görünümü, vücut ısısı, deri ve göz bulguları, nörolojik, pulmoner ve kardiyovasküler sistemi, gastrointestinal aktivitesi, üriner retansiyonu, ekstremite bulguları gibi fizik muayene bulgularından yararlanılarak zehirlenmeye yol açan toksik etken tanımlanabilir. Hangi toksinin zehirlenmeye yol açtığının belirlenmesini kolaylaştırmak ve uygulanacak tedavi yaklaşımını ve antidot uygulamasını hızlandırmak amacıyla, fizik muayene bulgularından yararlanılarak toksidrom adı verilen toksikolojik sendromlar tanımlanmıştır. Bununla birlikte, maruz kalınan toksik etkenlerin sayısının sürekli artması, birçok toksik madde için ortak zehirlenme bulgularının olması ve belirtilerin kişiden kişiye değişmesi nedeniyle, zehirlenmeye yol açan toksik etkenin kesin tanısı için, ortaya çıkan belirtiler tek başına yeterli olmayabilir. Bu nedenle kesin tanı ancak laboratuvar testlerinin desteğinde konulmalıdır.

Toksikolojik tarama testleri, zehirlenmelerde hem tanı koyma hem de antidot veya eliminasyon tedavilerinin takibi ve sonlandırılmasında önemlidirler. İdeal bir toksikolojik test; klinik açıdan güvenilir olmalı, hızlı ve kolay uygulanabilmeli, özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek olmalı, doğruluğu ve etkileşimleri tanımlanmış olmalıdır. Laboratuvarda doğrudan zehirlenilen maddeye yönelik toksikolojik testler yapılmasının yanı sıra, hastada zehirin etkisiyle değişen biyokimyasal ve hematolojik bozuklukları belirlemek için de değişik testler, radyolojik görüntülemeler ve elektrokardiyogram gibi yöntemler de sıklıkla kullanılmaktadır. Bu konuşmada zehirlenme tanısında genel yaklaşım ilkeleri, klinik ve laboratuvar yöntemleri ayrıntılı olarak sunulacaktır.

4


TEDAVİ UYGULAMALARI

Doç.Dr.Çetin KAYMAK

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA

1970 yılında Ankara’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1994 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 1996-2000 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde asistanlık eğitimini tamamladı. 2000-2005 yılları arasında uzman olarak görev yaptı. 2001-2007 yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı’nda doktora eğitimini tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru unvanını aldı. 2005 yılında Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve başladı. 2007 yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent unvanını almıştır. 2008 yılında S.B.Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde Şef Yardımcısı olarak göreve başlamıştır. Halen aynı klinikte görev yapmaktadır.


TEDAVİ UYGULAMALARI

Toksik ajanların istenmeyen etkileri kimyasal maddenin ya da toksik etkili biyotransformasyon ürünlerinin biyolojik sistemlerde yeterli konsantrasyonlara ulaşmasıyla ortaya çıkmaktadır. Maruziyet sonucu oluşan toksik cevap, ajanın fiziksel özelliklerine, vücuda giriş yoluna ve maddeye olan kişisel yatkınlığa bağlıdır. Amerika’da zehirlenmeler, evde non-travmatik ölümlerin en sık karşılaşılan 3. nedeni olarak tespit edilmiştir. Zehirlenme vakaları hastaneye başvuran otuz beş yaş altı non-travmatik koma nedenleri arasında en yaygın neden olup acil servis başvurularının yaklaşık %10’unu ve yoğun bakım hastalarının yaklaşık %5’ini kapsamaktadır. Zehirlenme vakalarında genel mortalite %0.04 olarak tespit edilmiştir. Ülkemizde yaklaşık olarak yılda otuz bin kadar zehirlenme olgusunun hastanelere başvurduğu ve acil ve yoğun bakım servislerindeki insidansı yaklaşık olarak %3 olarak tespit edildiği bildirilmiştir.

Zehirlenme vakalarındaki temel tedavi prensipleri her vakaya göre değişmekle beraber temel tedavi yöntemleri belirlenmiştir. Bu tedavi yöntemleri hastanın stabilizasyonu, klinik değerlendirme, toksik madde absorbsiyonunun engellenmesi (kusturma, gastrik lavaj, aktif kömür, katartik ve prokinetikler, tüm barsak irrigasyonu), toksik madde eliminasyonunun hızlandırılması (alkali, zorlu ve ozmotik diürezis ve ileri destek tedavileri-hemodiyaliz, hemofiltrasyon, plazmaferezis), antidot tedavisinin uygulanması yanı sıra semptomatik ve destekleyici tedavi olarak sıralanabilir.

Sonuç olarak; zehirlenme vakalarında toksik ajanın tipinin yanı sıra yaş, cinsiyet, akut fizyolojik ve kronik hastalık skorlaması (APACHE), Glaskow Koma Skorlaması (GKS) gibi değerlendirme sistemleri mortalite açısından belirleyici olmaktadır. Akut zehirlenmelerin önemli bir kısmının takip ve tedavisi acil servisten yapılabilmektedir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi zehirlenme olguları için çok önemlidir. Nörolojik durumun hızla kötüleşmesi; solunum ve metabolik komplikasyonların da devreye girdiğini gösterir. Ağır zehirlenme vakalarında gözlenen hipoventilasyon nedeniyle akut zehirlenme tablosundaki bir hastada aspirasyon pnömonisi ve akut pulmoner ödem tablosu dikkate alınarak solunum ritmi ve frekansı kontrol altında tutulmalıdır.

5


BİR BİLENE SORALIM

Prof.Dr.Gürayten ÖZYURT

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA 1943 yılında Bursa’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Bursa’da tamamladı.1966 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi. 1969 yılında Hacettepe Tıp Fakültesinde başladığı uzmanlık eğitimini tamamladı. 1970-1974 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde anesteziyoloji uzmanı olarak çalıştı. 1975 tarihinde Bursa Tıp Fakültesinde Doçent, 1981 yılında Profesör unvanını aldı. 1982 yılında Reanimasyon Ünitesini kurdu.1996 yılında Klinik Toksikoloji Derneğini ve Uludağ Zehir Danışma Merkezini kurdu. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında sürdürdüğü görevinden bu yılın Ocak ayı içerisinde emekli olmuştur. Evli ve iki kız çocuk annesidir.

6

PROF. DR. GÜRAYTEN ÖZYURT OTURUMU

OTURUM BAŞKANI

Prof.Dr.Ülkü AYPAR

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, ANKARA

1946’da Konya’da doğdu. Orta öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1971 yılında Ankara Üniversite Tıp Fakültesi’nden mezun olan Dr. Aypar, aynı yıl Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Araştırma Görevlisi oldu. 1974 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Uzman olan Dr. Aypar yine aynı yıl öğretim görevlisi kadrosuna atandı. 1979’da doçent, 1987 yılında da Profesör unvanını aldı. Dr. Aypar 1987’den bu yana Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı ve Ameliyathaneler Sorumlusu görevlerini sürdürmektedir. Nöroanestezi ile ilgilenen Prof.Dr.Ülkü Aypar’ın 3 kitabı ve 100’u askın ulusal ve uluslararası yayını bulunmaktadır. Dr. Aypar, daha önceki yıllarda yönetim kurulu üyeliği ve 2. başkanlık görevlerini üstlendiği Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Başkanlığı görevini de yürütmüştür.

7

PROF. DR. GÜRAYTEN ÖZYURT OTURUMU

DÜNYADA VE ÜLKEMİZDE KLİNİK TOKSİKOLOJİNİN DURUMU

Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şefi, İZMİR

Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı 1949’da Ürgüp’te doğdu. İlk ve ortaokulu Ürgüp’te, lise ve üniversite öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1972 yılında Ankara Üniversite Tıp Fakültesi’nden mezun olan Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ, 1978 yılına kadar Çarşıbaşı/Trabzon sağlık ocağı hekimliği yaptı. 1978-1981 arası, Gevher Nesibe Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Araştırma Görevlisi oldu. 1981 yılında uzman olan Dr.Gönüllü, Erciyes Üniversitesi’nde öğretim görevlisi kadrosuna atandı. 1983 yılında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesine atanarak burada 1987 yılında Doçent, 1992 yılında Profesör unvanını aldı. 1995 – 2000 yılları arasında Pamukkale Üniversitesinde görev yaptı. Otuzyedi yıllık meslek hayatının 30 yılı Üniversite gecen Dr.Gönüllü, bu arada anabilim dalı başkanlığından rektör yardımcılığına kadar pek çok idari ve akademik görevleri üstlendi. 2007 yılında Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı olarak da seçilen Dr.Mustafa GONULLU evli ve 3 çocuk babasıdır. Halen Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şefi olarak görevini sürdürmektedir.

DÜNYADA VE TÜRKİYEDE KLİNİK TOKSİKOLOJİNİN DURUMU

Dünyada, toksikolojinin başlangıcını insanlık tarihi ile birlikte başlatmak olasıdır. Onaltıncı yüzyılda Paracelsus’un zehiri tanımlayan “Her madde zehirdir, zehir olmayan madde yoktur; ilacı zehirden ayıran dozudur” sözleriyle, modern toksikolojinin temeli, atılmıştır. Alfred Swaine Taylor (1806-1880) ise aynı konuda “Küçük dozda bir zehir ilaçtır; yüksek dozda bir ilaç, zehirdir” demektedir.

Bu yüzyılın başına kadar, dünyamızda kullanılan kimyasalların sayısı birkaç bini geçmezken, 20.yüzyıldaki hızlı gelişmeler, kullanılan kimyasalların sayısını da hızla arttırmıştır. Bugün büyük bölümü sentetik olmak üzere 60.000’in üzerinde kimyasal maddenin çeşitli amaçlar için kullanıldığı bilinmektedir. Kullandığımız bu kimyasalların başlıcaları; İlaç aktif maddesi (4.000), İlaç yardımcı maddesi (2.000), Kozmetik (3.000), Gıda katkı maddesi (2.600), Tarım ilacı (1.500) ve endüstriyel kimyasal (48.000) olarak dağılım göstermektedir (1984).

Birleşmiş Milletler Çevre Programı’nın (UNEP) verilerine göre, bu sayıya her yıl 1.000 in üzerinde yeni kimyasalın eklendiği de bildirilmektedir. Kimyasal sayısındaki bu artışın yanı sıra üretilen toplam miktarlarında da hızlı bir artış söz konusudur. Dünyadaki kimyasal madde üretimi, 1950 yılında 7 milyon ton iken, bu rakam 1970 yılında 63 milyon tona, 1985 yılında 250 milyon tona ulaşmıştır. Bugün ise bu rakamın 400 milyon tonu aştığı tahmin edilmektedir.

Kimyasal kullanımındaki bu hızlı artış toplumsal kemofobi olarak adlandırabileceğimiz bir gelişmeyi de beraberinde getirmiştir. Kemofobinin oluşmasında kimyasal madde kullanımındaki artışın yanı sıra kimyasalların yol açtığı trajik olayların da rolü büyüktür.

8

Toksikoloji, kimyasalların üretim öncesi ve sonrası zararsızlık limitlerini belirleyen bir bilim dalıdır. Günümüzde, modern yaşamın sürdürülmesinin bir gereği olarak kimyasalların artan miktarlarda kullanılması ve bunların yarattığı tehlikeler toksikolojinin önemini giderek arttırmıştır.

Her gelişen bilim dalı gibi toksikoloji de alt dallara ayrılarak gelişmesini sürdürmektedir. Uygulama alanları dikkate alındığında bazıları aşağıda sıralanan alt dalları bulunmaktadır;

Klinik Toksikoloji Veteriner Toksikoloji Forensik Toksikoloji Mesleki Toksikoloji Çevresel Toksikoloji Analitik Toksikoloji Toksinoloji Biyokimyasal Toksikoloji Farmasötik Toksikoloji Gıda Toksikolojisi Aquatik Toksikoloji Genel Toksikoloji Afet Toksikolojisi Fitotoksikoloji

Klinik Toksikoloji: Başta ilaç, kozmetik, tarım ilacı, gıda katkı maddeleri, ev temizlik malzemesi ve endüstriyel kimyasallar olarak çok geniş bir alana yayılan bu ve benzeri maddeler, doza bağımlı olarak toksik etki gösterebilmektedirler. Klinik toksikoloji ise bu maddelerle meydana gelen zehirlenmelerin tedavisini üstlenen ve yeni tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi ile uğraşan, toksikolojinin alt dallarından birisidir. Klinik Toksikoloji, dünyada ilk defa 1968 yılında, Amerikan Klinik Toksikoloji Akademisi’nin kurulmasıyla, bilimsel olarak gündeme gelmiştir.

Bugün 15. Bilimsel Toplantısını gerçekleştirmekte olduğumuz, Klinik Toksikoloji Derneği ise, 16 Mayıs1996 tarihinde kurulmuştur. Derneğin şu anda kayıtlı 114 üyesi bulunmaktadır.

Klinik Toksikoloji Derneğimizin kuruluşunun amacı:

Klinik Toksikoloji ile ilgili bilimsel konuları görüşmek, tartışmak, yayınlamak;

Klinik Toksikoloji alanındaki çalışmaları teşvik etmek, bu konuda doktorların daha yüksek düzeylerde eğitimlerinde yol gösterici olmak;

Dernek mensuplarının faaliyetlerini koordine etmek;

Üyeler arasında işbirliğini kurmak ve bunu teşvik etmek;

Eğitim amaçlı panel, sempozyum ve kongre düzenlemek olarak kısaca özetlenebilir.

Zehirlenme olguları Yoğun bakım ünitelerimizin önde gelen yatış nedenleri arasındadır. Erişkin acil servislere başvuran olguların %0,5 - %3,7 sini intoksikasyonlar oluşturmaktadır. Bu olguların demografik özellikleri incelendiğinde etken madde, zehirlenme biçimi ve bölgesel farklılıklar saptanmaktadır. İleriye yönelik sağlık politikaların oluşturulabilmesinde epidemiyolojik çalışmalara ait veriler oldukça önem taşır. Örneğin, 1996 yılında İngiltere’de, epidemiyolojik çalışmalarda parasetamol ile zehirlenmelerin ilk sırada olduğunun gösterilmesi üzerine, alınan önlemler sonucunda (yasal kısıtlama), 2000 yılında hem olgu sayısının hem de alınan parasetamol dozunun düştüğü bilinmektedir.

Burada ülkemizde son zamanlarda yapılan bazı çalışmalara ait verilere değinmek istiyorum

Hastanelerin acil servislerine başvuranların önemli bir kısmını bu olgular oluşturmaktadır. Değişik çalışmalarda acil servisle başvuran olguların %0,5 - %3.7 sini intoksikasyonlar oluşturmaktadır. Acil servislere başvuran zehirlenme olgularının %5 – 22 sinde YBÜ gereksinim duyulmaktadır. YBÜ ye yatırılan intoksikasyon olgularının mortalite oranı etiyolojiye bağlı olmakla birlikte %2 - %76 arasında değişiklik göstermektedir.

Epidemiyolojik açıdan intoksikasyon olgularının incelendiği çalışmalarda; akut zehirlenmelerin daha çok kadınlarda ve 15-35 yaşlar arasındaki kişilerde sık görüldüğü, en sık nedenin ilaç kullanımı olduğu ve suisid girişimlerinin en çok başvurulan yol olduğu bildirilmektedir. Diğer ilginç bir nokta ise suisid girişiminde bulunan bir hastada bu girişimi ileride tekrarlama olasılığı bulunmaktadır. Owens ve arkadaşlarının 2005 yılında yayınladıkları, 16 yıllık bir süreyle izlenmiş, 976 suisid girişimi geçiren hastaları içeren çalışmalarında, bunların %3,5 sinin bu eylemi tekrarlayarak öldükleri rapor edilmiştir.

9

Yapılan tüm epidemiyolojik çalışmalarda, ilaç alımı ile gelişen intoksikasyonların ilk sırada ve %60 - %75 arası sıklıkta olduğu bildirilmektedir.

Zehirlenme nedenleri, ülkelere ve yörelere göre farklılık göstermektedir. Batı ülkelerinde alkol ve narkotik maddelerle zehirlenmeler ilk sırada yer alırken ülkemizde ilaç zehirlenmeleri ilk sırayı almakta bunu ise gıda zehirlenmeleri, CO ve böcek ilaçları ile zehirlenmeler izlemektedir.

Tüm dünyada ve ülkemizde akut intoksikasyonlar önemli bir sağlık sorunu oluşturmayı sürdürmektedir. Gelişmiş ülkelerde suisid amaçlı ilaç alımları yaygın iken, gelişmekte olan ülkelerde böcek ilacı ve organofostatlar ile intoksikasyonlar ön plana çıkmaktadır. Ülkemizdeki intoksikasyon olguları hakkında bilgilerimiz sınırlıdır. Ancak son zamanlarda olgu sunumları dışında epidemiyolojik çalışmaların yapıldığı, Sağlık bakanlığının da intoksikasyon olgularını topladığı bilinmektedir.

10

PANEL I – GDO

OTURUM BAŞKANI

Prof.Dr.Ali GÜNERLİ

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, İZMİR

Menemen İZMİR’de 13.01.1946 tarihinde doğdu. İlk ve orta öğrenimini Menemen Ortaokulu’nda, lise öğrenimini Karşıyaka Erkek Lisesinde 1964 yılında tamamladı. 1964-1970 yılları arasında tıp eğitimimi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yaptı. 1972-1973 yıllarında Sağlık Bakanlığı Gördes- Manisa Hükümet tabipliği, 1973-1976 yılı sonuna kadar Çivril- DENİZLİ Verem Savaş Dispanseri Başhekimliği görevlerinde bulundu. 1977 yılında Almanya’da Goethe Enstitüsü’nde 4 ay süre ile Almanca dil kurslarına katıldı. 1977 yılında başladığım Anesteziyoloji ve Reanimasyon ihtisasını St.Elisabeth Krankenhaus Julich a.m. Rhein’de, Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi rotasyonumu Aachen Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tamamladı. 1983 yılında Almanya’da uzmanlık belgesini aldı. 31.07.1984 tarihine kadar aynı hastanede başasistan olarak görev yaptı. 1984 yılı Kasım ayında Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında denklik sınavına girerek Türkiye’de uzman oldu. 1985 tarihinde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında araştırma görevlisi kadrosunda uzman olarak göreve başladı. 08.07.1985 tarihinde uzman kadrosuna atandım. 1987 tarihinde Yard. Doç, 1989 tarihinde Doçent, 1995 yılında Profesör oldu. Halen aynı yerde öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır.

E-posta: [email protected]

11

PANEL I – GDO

GDO’LU ÜRÜNLERİN KULLANIM ALANLARI NELERDİR?

Prof.Dr. Semih ERKAN

Ege Üniversitesi, Ziraat Fakültesi Dekanı, Bitki Koruma Bölümü Öğretim Üyesi, İZMİR

Ege Üniversitesi Ziraat Fakültesi Bitki Sağlığı Bölümü’nü 1973 yılında bitirdi. 1973-1977 yılları arasında Ege Bölge Zirai Araştırma Enstitüsü’nde (Menemen) görev yaptıktan sonra, 1977 yılında E.Ü.Z.F. Fitopatoloji ve Zirai Botanik Kürsüsü’ne asistan olarak girdi. 1983 yılında doktora tezini tamamladı. 1987 yılında doçent ve 1993 yılında ise profesör unvanlarını aldı. Yurt dışındaki üniversite ve araştırma kuruluşlarında kısa ve uzun süreli olarak fitopatoloji, bitki virüs hastalıkları, tohum patolojisi, ilaçlama tekniği konularında incelemeler ve çalışmalar yaptı. Uzmanlık alanları ile ilgili olarak 4 kitabı ve 150’ye yakın makale ve bildiriye sahiptir. Üniversite ve fakültede değişik kademelerde dekanlık, müdür yardımcılığı, kurul üyelikleri vb. idari görevler üstlendi.

12

PANEL I – GDO

ÇEVRE AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Prof.Dr. Yusuf KARSAVURAN

Ege Üniversitesi, Ziraat Fakültesi, Bitki Koruma Bölümü Öğretim Üyesi, İZMİR

Malatya’da 1955 yılında doğdu. Öğrenimini İzmir’de sürdürüp Ege Üniversitesi Ziraat Fakültesi Bitki Sağlığı Bölümü’nden 1977 yılında mezun oldu. Üniversite öğrenimini tamamladıktan sonra Van’da ve İzmir’de Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’na bağlı kuruluşlarda görev yaptıktan sonra, 31 Ocak 1979 tarihinde Ege Üniversitesi Ziraat Fakültesi Entomoloji ve Zirai Zooloji Kürsüsü’nde asistan olarak çalışmalarına başladı ve 1986 yılında Doktora öğrenimini tamamladı. Aynı fakültenin Bitki Koruma Bölümü Entomoloji Anabilim Dalı’nda 1994 tarihinde Üniversite Doçenti unvanına hak kazandı. Son olarak ta 2000 yılında Profesör kadrosuna atandı. Halen E.Ü. Ziraat Fakültesi Bitki Koruma Bölümü Entomoloji Anabilim Dalı’nda çalışmalarını sürdürmektedir.

GDO (Genetiği Değiştirilmiş Organizma)'lu ÜRÜNLERİN ÇEVRE AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Bir canlı türüne başka bir türden doğrudan veya dolaylı olarak gen aktarılması veya doğal genetik yapıya müdahale ile yeni genetik özellikler kazandırılmasını sağlayan modern biyoteknoloji teknikleri gen teknolojisi uygulamalarından birisidir. Gen teknolojisi kullanarak doğal süreçlerle elde edilmesi mümkün olmayan, yeni özellikler kazandırılmış organizmalara da Genetiği Değiştirilmiş Organizma (GDO) adı verilmektedir.

Genetiği değiştirilmiş organizmalar, genetik özellikleri yapay biçimde değiştirilmiş veya farklı genlerin birleştirilmesi ile oluşturulmuş bitkiler, hayvanlar ve mikroorganizmalardır. Bu yolla farklı koşullara dirençli organizmalar yaratılmış olmaktadır. GDO içeren veya GDO’lardan üretilen gıda ve hayvan yemlerine de genetiği değiştirilmiş gıda ve yemler, kısaca GDO’lu (Transgenik) ürünler denilmektedir.

Gen teknolojisinden, öncelikle insan sağlığı, tarım (bitkisel üretim, hayvansal üretim), çevre ve endüstri alanlarında yararlanılmaktadır. Günümüzde bitkisel üretimde gen teknolojisinden yararlanmanın genel olarak, verimliliğin artırılması, pestisit kullanımının azaltılması, toprak ve suyun korunması, kirli toprakların temizlenmesi, ürün kalitesinin artırılması gibi ana konular üzerinde yoğunlaştığı dikkati çekmektedir.

Gen teknolojisi uygulanan bitkiler, doğada yetişen diğer bitkilerden farklı olarak genetik yapılarında kendi türlerine ait olmayan genleri taşımaktadırlar. Bu bitkilerin yetiştirildiği ve tüketildiği ülkelerde, başta sağlık olmak üzere çevre ve pahalılık, tek tip çeşit ve ilaç kullanımı, tohumluğun her yıl yenilenmesi, çeşit karışımı, transgenik çeşit yetiştirilen ülke konumuna gelinmesi gibi sosyo-ekonomik yapı üzerinde önemli riskler söz konusudur.

GDO’lu ürünler, insan sağlığının yanı sıra çevreyi ve özellikle doğal biyolojik zenginlikleri de olumsuz etkilediği için önemli bir çevre sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle GDO’lu (Transgenik) bitkiler üzerinde en çok tartışılan konuların başında, çevreye verebileceği zararlar gelmektedir. Bilim adamlarının çoğu, transgenik bitkilerin ekolojik zararlarının olabileceği görüşünde birleşmektedirler. Özellikle Avrupa Birliği ve diğer bazı ülkelerde transgenik bitkilerin insan sağlığı ve çevre üzerine olumsuz etkileri çok yoğun bir şekilde tartışılmaktadır. Çevre üzerindeki olumsuz etkilerin başında, transgenik bitkilerin ekosistemdeki diğer canlılarla etkileşimi gelmektedir. Transgenik bitkilerin olumsuz etkilerinin ortaya konması uzun yıllar sürecek gözlemlere ve araştırmalara dayanacağı için ne yazık ki tartışmaların çoğu sonuçsuz kalabilmektedir.

13

GDO’ların çevreye olan olumsuz etkileri genel olarak, toprak ve su kirliliği, fauna, flora ve mikroorganizmalarda değişim, biyoçeşitliliğin bozulması ve gen kaçışı olarak belirtilebilir.

Toprak ve su kirliliği: GDO’lu bitkilerin kalıntılarındaki toksik maddelerin toprağa ve suya geçtiğine ilişkin çok sayıda araştırma sonucu bulunmaktadır. Bu nedenle toksinlerin, diğer organizmaların besin zincirine katılmaları da söz konusudur. Bt genlerinin ürettiği endotoksinlerin toprakta 33 hafta kaldığı belirlenmiştir. Yüksek dozda antibiyotikle kaplanan GDO’lu bitkilerin tohumlarıyla, toprakta antibiyotik miktarı önemli düzeyde artabilmektedir.

Faunada değişim: GDO’lu bitkiler faunada yararlı bazı türlerin yok olmasına ve bu yolla yeni bazı zararlıların görülmesine neden olabilmektedir. Bilindiği gibi, dayanıklı çeşitlere karşı zararlılar zamanla tepkilerini değiştirebilmektedir. Bu durumda hem GDO’lu bitkiler etkisiz hale gelmekte, hem de biyolojik savaşta Bt bakterilerinden yararlanma olanağı da ortadan kalkabilmektedir.

Florada değişim: Bitkilere kazandırılan yeni özellikler, bu bitkilerin bulundukları ortamda floranın bozulmasına, doğal türlerde genetik çeşitlilik kaybına, ekosistemdeki tür dağılımının ve dengesinin bozularak genetik kaynakları oluşturan yabani türlerin yok olmasına neden olabilecektir. Genetik olarak değiştirilmiş bitki polenlerinin rüzgar, kuş, arı ve diğer böcekler gibi canlılar tarafından taşınmasıyla kilometrelerce uzaktaki bitki türleri de etkilenecek ve genetik bir kirlilik ortaya çıkabilecektir.

Mikroorganizmalarda değişim: Markör genlerdeki antibiyotiklere dayanıklılık genlerinin toprak bakterilerine geçmesi ya da terminatör teknolojisi gereği toprağa verilen yüksek dozdaki antibiyotiklerin baskısı nedeniyle dayanıklı yeni bakteri tiplerinin oluşma olasılığı her zaman vardır. Virüslere dayanıklı olarak geliştirilen transgenik bitkilerin, virüslerin daha virülent tiplerinin ortaya çıkmasına neden olabileceği deneysel olarak kanıtlanmıştır.

Biyoçeşitliliğin bozulması: Canlılar üzerinde yapılan genetik değişiklikler, ekolojik dengelerin ve biyolojik çeşitliliğin bozulmasına neden olabilecek, yerel türler için azalma hatta yok olma tehlikesi ortaya çıkabilmektedir.

Gen kaçışı: Arılar, kuşlar, böcekler ve rüzgar gibi bitkilerde tozlaşmayı sağlayan etkenler, GDO' lu polenleri alıp çevredeki tarlalara taşıyabilmektedir. Diğer tarlaya bulaşan genler oradaki üründe de genetik değişikliğe neden olabilmektedir. "Gen kaçışı" adı verilen bu bulaşma sonucunda tarımın sürdürülebilirliği açısından çok büyük önem taşıyan genetiği değiştirilmemiş bitkiler giderek azalabilecektir. GDO'ların aktarılmış genleri, çevresindeki geleneksel ve organik ürünler için tehlike oluşturabilmektedir.

Variyabilite ve beklenmeyen sonuçlar: Ekosistemler son derece karışık ve kompleks bir yapıya sahiptir. Transgenik bitkilerin ekosisteme girmesi, düzeli ve dengede olan bu besin zincirini belirli bir oranda değiştirecektir. Bu değişim sonucunda ekosistemde bulunan bazı türler olumsuz etkilenebilecek ve aralarındaki ilişkiler bozulabilecektir. Genetik yapıdaki değişiklik besin zinciri yoluyla ekosistemdeki diğer türleri ve işlevlerini de etkileyebilmektedir.

Sonuç olarak, günümüzde modern gen teknolojileri, tarımsal üretimin artırılmasında önemli olanaklar sağlamaktadır. Ancak bu olumlu yanına rağmen değişik alanlarda görülen olumsuzluklarından etkilenmemek ya da en az etkilenmek için gerekli önlemler alınmalıdır. Bunlarla beraber insan ve çevre sağlığını ön plana çıkaracak ve disiplin altına alacak hukuk kuralları belirlenmeli, biyogüvenlik kavramı hukuk kapsamında kabul edilmeli ve kanunlarla korunmalıdır.

Modern gen teknolojisinin kullanılmasına başlanmadan önce, zengin gen kaynaklarına sahip olan ülkemizde, biyoteknolojinin öncelikli alanlarının saptanması ve bu alanlarda gerekli altyapının oluşturulması, uzman araştırıcı ve uygulayıcıların yetiştirmesi gerekmektedir. Ayrıca teknolojik gelişmelere paralel olarak, gerek bu tekniklerin ve ürünlerin geliştirilmesi sırasında gerekse bunların doğada uygulanmasında biyogüvenlikle ilgili yasal düzenlemelerin yapılması ve bu mevzuatı hazırlayacak, uygulayacak kişilerin eğitilmesi yararlı olacaktır.


14

PANEL I – GDO

İNSAN SAĞLIĞI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Prof.Dr.Hüsnü KÜRŞAT

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD, Öğretim Üyesi, ERZURUM

Genetiği Değiştirilmiş Organizmaların (GDO) İnsan Sağlığı Açısından Değerlendirilmesi Genetiği değiştirilmiş gıda veya organizma terimi, insan ve hayvanların tüketimi için en son moleküler biolojik tekniklerle yaratılan bitkilere denilmektedir. Bu bitkilerin laboratuar şartlarında herbisitlere direnç veya besin değerleri gibi arzu edilen özellikleri arttırılır. GD gıdaların avantajları: zararlı böceklere direnç, herbisitlere tolerans, hastalıklara direnç, soğuğa tolerans, kuraklığa ve tuzluluğa tolerans, besin ve vitamin kaynağının arttırılması gibi. Örneğin, sadece tek bir tür ürünle (pirinçle) beslenen üçüncü dünya ülkelerinde malnutrisyon çok sık görülmektedir. Pirinç malnütrisyonu önlemek için gerekli olan tüm besinleri içermez. Genetiği değiştirilmiş pirinç ise hem besin değeri açısından, hem de vitamin ve mineral açısından zengindir. Örneğin üçüncü dünya ülkelerinde vitamin A eksikliğine bağlı körlük çok yaygındır. İsveç Bitki Bilimleri Teknoloji Enstütüsünden bilim adamları yüksek miktarda beta karoten (vitamin A) içeren “golden” pirinç denen bir tür geliştirdiler. Bu pirincin ayni zamanda demir içeriği de arttırıldı. GD’li gıdalara karşı oluşan kuşkular şunlardır: Çevreye zarar, insan sağlığına zarar ve ekonomik çekinceler. İnsan sağlığı üzerine GO’lu gıdaların etkileri şunlar olabilir: Allerji riski: Burada GD’li bitki ile beslenen özellikle duyarlı kişilerde yeni alerjenlerin ve alerjik reaksiyonların ortaya çıkabileceğine dair endişeler vardır. İnsan sağlığı üzerine bilinmeyen etkiler: Yabancı bir gen içeren besinlerin insan sağlığı üzerine umulmadık ve olumsuz yan etkilerinin olabileceğine dair gittikçe artan bir endişe vardır. Sonuç olarak; GD’lı gıdalar dünyadaki açlık ve malnutrisyon problemini çözebilirler, çevreyi kimyasal pestisit ve herbisit gibi ilaçlarla kirlenmekten koruyabilirler. Ancak bu tip gıdalarla beslenmeye karşı toplumlarda haklı olarak büyük bir önyargı bulunmaktadır. Kaynaklar:

1. Deborah B. Whitman. Genetically modified foods:Harmful or helpful?Released April 2000.(http://www.csa.com/discoveryguides/gmfood/overwiev.php)


15

PANEL II –ANESTEZİDE TOKSİSİTE

OTURUM BAŞKANI

Prof.Dr. Saadet ÖZGEN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, ANKARA

16

PANEL I – GDO

ANESTEZİK İLAÇLARDA TOKSİSİTE SORUNLARI

Doç.Dr.Lale KARABIYIK

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, ANKARA

Aydın- Nazilli’de doğdu. İlk öğrenimimi Nazilli’de orta öğrenimini ise Ankara’da tamamladıktan sonra Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında Tıpta Uzmanlık eğitimini, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalında ise Doktora eğitimini tamamladı. Evli ve bir oğlu bulunmakta ve halen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında görev yapmaktadır.

ANESTEZİK İLAÇLARDA TOKSİSİTE SORUNLARI

Farmakolojik ajanların modern anestezi uygulamalarında kullanılmasıyla birlikte, özellikle karaciğer ve böbrek başta olmak üzere çeşitli organ toksisiteleri görülmeye başlanmıştır. “Toksisite” genel anlamda ksenobiyotiklerin organizmada/biyolojik sistemlerde meydana getirdikleri olumsuzluklardır. Kimyasal madde ya da fiziksel etkenlerin biyolojik sistemlere zarar verme kapasitesi olarak da tanımlanır. Toksisite; kalıcı ya da geçici, akut ya da kronik, ani ya da gecikmiş nitelikte meydana gelebilir. Maruz kalınan ajanın kendisi, maruz kalan bireyin özellikleri ve maruz kalma koşulları, toksisiteyi etkileyen başlıca faktörlerdir.

Toksik etki: madde ile biyolojik sistemin ilk karşılaştıkları yerde “lokal toksisite” ya da absorbe olarak dağılan maddenin meydana getirdiği “sistemik toksisite” şeklinde meydana gelir. Toksik etkinin meydana geldiği organa “hedef organ” denir ve toksik maddenin bu organlarda her zaman yüksek konsantrasyonda bulunması gerekmez. Toksik etki; yalın toksik etki, özel toksik etki, dayanıksızlık reaksiyonları, allerjik reaksiyonlar, idiosenkrazi ve genetik farklılığa bağlı meydana gelen toksik etkiler olarak sınıflandırılabilir. Toksisite oluşumu için; maruz kalınan süre, ksenobiyotiğin organizmaya giriş yolu, maruziyetin sıklığı ve özellikle ksenobiyotiğin dozu önemlidir. Maddelerin biyotransformasyonu sırasında meydana gelen toksik metabolitler toksik yanıtları meydana getirirler.

İnhalasyon anesteziklerinin toksisitesi; toksik miktarlarda metabolitlerin intrasellüler birikimi, sistemik duyarlılık/immün yanıt oluşturan hapten oluşumu, serbest radikal reaksiyonlarını tetikleyen ve doku makromolekülleri ile kovalen bağlar oluşturan reaktif ürünlerin oluşumu olmak üzere üç temel mekanizmaya dayanır. Tüm bu mekanizmalar, anesteziklerin metabolizması, üretimin artması ve atılımın azalması sonucunda metabolitlerin birikmesi ile doğrudan ilişkilidir. Metabolitlerin doğrudan ya da dolaylı etkileriyle doku hasarlanması meydana gelir. Çok sayıda ardışık aynı ilaçla anestezi uygulamaları bu etkinin sıklığını artırır.

İnhalasyon anestezikleri sitokrom P450 sistemi ile metabolize olma oranlarına ve bu metabolizma yolaklarında meydana gelen trifluoroasetik asit ve florid gibi metabolitlere bağlı olarak toksik etkilerini gösterirler. Sitokrom P450 sistemini indükleyen diğer ilaçlarla birlikte alındıklarında toksik etki daha da artar.

Anestezikler genellikle karaciğerde metabolize oldukları için en çok etkilenen hedef organ da karaciğer olmaktadır. Anestezik ajanlar birbirlerinden farklı oranlarda metabolize olmakta ve metabolize olduklarında toksik etkileri olan aktif metabolitler meydana gelmektedir. Biyotransformasyon sonucunda ortaya çıkan aktif metabolitler düşük farmakolojik etkiye sahip olmakla birlikte, toksik özellik gösterebilmektedirler.

İnhalasyon anestezikleriyle oluşan akut toksik etkilerin başında hafif bir disfonksiyondan ciddi hepatik nekroza kadar değişebilen hepatotoksik etki gelir. İnhalasyon anestezikleri, doğrudan toksik etkiyle

17

hepatotoksisite oluştururken, karaciğer kan akımını değiştirerek dolaylı etkiyle de karaciğer disfonksiyonuna yol açabilirler. Preoperatif olarak kişide kronik karaciğer hastalığı, viral enfeksiyonlar, septisemi ve ciddi yanıkların bulunması, intraoperatif dönemde hipoksi, hiperkarbi ve hipertansiyon meydana gelmesi karaciğer hasarının artmasına neden olur.

İnhalasyon anesteziklerinin biyodegradasyon oranı arttıkça, nefrotoksik ve hepatotoksik olabilme potansiyelleri de artış gösterir. Serum florid miktarı, her bir anestezik moleküldeki flor atomu ve metabolize olma oranı ile doğrudan ilişkili olup, belli düzeyi aştığında nefrotoksisite nedeni olabilir. Anestezik metabolitler hepatik proteinlere kovalen bağlanması ve oluşan antikorların hepatik nekroz meydana getirmesi şeklinde gelişen immünotoksik etki; halotan >izofluran >sevofluran >desfluran sırası ile meydana gelir. Reaktif metabolitler, hücresel lipidlere ve proteinlere kovalen bağlandıkları gibi, DNA’ya da bağlanabilirler. Bu durumda meydana gelen DNA hasarı karaciğer ve böbrek üzerindeki uzun süreli etkiden sorumludur.

Teratojenik etkisi olan azot protoksit, ortamda çalışanlarda bile spontan düşük ve doğumsal anomalilere neden olabilmektedirler. İnhalasyon anesteziklerinin gerek uygulandıkları hastalarda gerekse ortamda çalışanlarda geri dönebilen özellikte genotoksik etki gösterdikleri bilinmektedir.

Tüm inhalasyon anestezikleri: idrar çıkışını, glomerüler filtrasyon hızını, böbrek kan akımını ve elektrolid atılımını azaltırlar. Bu etkiler genellikle sempatik sinir sistemi, kardiyovasküler ve endokrin sistemdeki değişikliklere sekonder olarak meydana gelir. Özellikle moleküler yapısında flor bulunan anestezikler, metabolizmaları sonrasında ortaya çıkan floridin doğrudan etkisiyle nefrotoksik etki gösterebilirler. Nefrotoksisite ile serum florid düzeyleri arasında ilişki olmakla birlikte; genetik heterojenite, ilaç etkileşimleri ve önceden varolan böbrek hastalığı nedeniyle, aynı florid düzeyleri farklı bireylerde farklı etkiler gösterir.

İnhalasyon anestezikleri alkali bazlı karbon dioksit absorbanları tarafından degrade edilirler ve bu degradasyon sonucunda toksik etki gösterebilen karbonmonoksit ve compound A gibi toksik ürünler meydana gelir. Absorbanların ısısı yükseldikçe ve taze gaz akımı azaldıkça daha yüksek miktarlarda meydana gelen compound A, vinil eter yapısında olup özellikle hayvanlarda nefrotoksik etki gösterebilen bir maddedir. Soda-lime ile etkileşim sonucunda compound A’ya degrade olan sevofluran hepatotoksisiteden çok nefrotoksisite potansiyeline sahiptir.

Lokal anestezikler de santral sinir sisteminde ve kardiyovasküler sistemde önce stimülasyon ardından depresyon şeklinde gelişen sistemik toksik etki gösterebilirler. Bu nedenle her bir lokal anesteziğin kullanımında kendisine ait maksimum dozun aşılmamasına özen gösterilmelidir. İntravenöz yoldan kullanılan anestezik ilaçların da başta allerjik reaksiyon şeklinde olmak üzere özellikle doza ve ilaç etkileşimlerine bağlı toksik etkiler meydana getirebildikleri bilinmektedir.

Sonuç olarak, toksisite sorunları yaratabilen ksenobiyotikler oldukları bilinen anestezik ilaçlar, toksik etkiyi artıran tüm faktörler dikkate alınarak hastalara uygulanmalıdır. Ayrıca nadir meydana gelebilen bu toksik etkilerin letal sonuçlanabileceği de unutulmamalıdır.

18


İNTERAKTİF OLGU TARTIŞMALARI

Doç.Dr.Hülya ULUSOY,

KTÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

Yoğun Bakım Bilim Dalı Öğretim Üyesi, TRABZON

1989’da Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 1989-1992 yıllarında Trabzon Merkez 2 No’lu Sağlık Ocağı’nda Pratisyen Hekim olarak görev yaptı. 1996 yılında KTÜ Tıp Fakültesinde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı oldu. 1999 yılında aynı anabilim dalında Yardımcı Doçent kadrosuna atandı. 2004 yılında doçentlik sınavını vererek Anesteziyoloji ve Reanimasyon doçenti oldu ve aynı anabilim dalında Doçentlik kadrosuna atandı. Halen bu görevine devam etmektedir. İngilizce bilmektedir, evli ve bir çocuk annesidir.

Panel II- Anestezide Toksisite: İnteraktif Olgu Tartışmaları

Anestezide Advers İlaç etkileri ve Toksisite sorunları ile ilgili deneyimler olgu raporları veya vaka serileri şeklinde literatürde yerini bulmaktadır.

Çok geniş farmakolojik yelpazeye sahip anestezik ilaçların her bir alt grubunun (indüksiyon ajanları, hipnotikler ve antogonistleri, nöromuskuler blokerler ve antogonistleri, narkotikler ve antigonistleri, major tranklizanlar, lokal anestezikler, antikolinejikler gibi) kendine özgü olası yan etkileri yanında; beklenmedik advers etkileri de günlük anestezi uygulamalarında karşılaşılabilir bir durumdur.

Sıklıkla anestezi deneyimi birden fazla ve çeşitte ilacın birlikte hastaya özgü bir protokolle verilmesini gerektirdiğinden; “advers etkilerin kaynağını” tahmin ve tesbit etmek güç olabilir. Bu konuda “olgu deneyimleri” özellikle ayırıcı tanı ve hızlı destek tedavi açısından, kaynak bilginin kısıtlı olduğu bu alanda, önemli bir veri niteliği taşımaktadır.

Olgular interaktif tartışılacaktır.

19


İNTERAKTİF OLGU TARTIŞMALARI

Doç.Dr. R.Hakan ERBAY

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD, Öğretim Üyesi, DENİZLİ

Afyon, 25.01.1964 doğumlu. İlk ve orta öğrenimini İzmir’de tamamladı. 1987 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Diyarbakır Çermik ile Ergani’de mecburi hizmet ve sonrasında Manisa Saruhanlı’da pratisyen hekimlik yaptı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dallarında uzmanlık eğitimini 1996 yılında tamamladı. Aynı kurumda 1,5 yıl öğretim görevlisi olarak çalıştıktan sonra 1997’de Yard. Doç. unvanını aldı. 1998’de Siirt 3.Komando Tugayında Askerlik görevini yerine getirdi ve 1999 Mayıs ayında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyeliği görevine döndü. 2005 yılında Doçentlik unvanını aldı ve halen aynı kurumda görev yapmaktadır.

PANEL II- ANESTEZİDE TOKSİSİTE: İNTERAKTİF OLGU TARTIŞMALARI

OLGU 1.

Bu olgumuz direk laringoskopi ve biyopsi amacıyla genel anestezi uygulanan bir hastanın postoperatif derlenme sorunu nedeni ile yoğun bakım ünitesine alınışı ve burada 17 gün takip ve tedavisi süreci ile ilgilidir.

Larinks kanseri öntanısı ile 52 yaşında erkek hastaya KBB tarafından genel anestezi altında direk laringoskopi ve biyopsi planlandı. Hastanın preanestezik bakısı haricen normal bir boyun anatomisi, Mallampati 2 ve ASA II olarak değerlendirildi. KBB hekimleri de entübasyon güçlüğüne yönelik herhangi bir özellik belirtmedi.

Ameliyathanede 2.5 mg/kg propofol ve 1.5 mg/kg süksinil kolin ile anestezi indüksiyonu uygulandıktan sonra entübasyon yapılmaya çalışıldı. Larinksteki kitle ve yapışıklık nedeni ile birkaç kez denenmesine rağmen hasta entübe edilemedi. Bunun üzerine maske ile ventile edilmeye devam edilerek KBB hekimlerinden acil olarak hemen trakeostomi açılması istendi. Acil trakeostomi açıldıktan sonra havayolu güvenliği sağlandı ve hastanın biyopsi işlemi gerçekleştirildi. Bu işlemler sırasında ve özellikle entübasyon girişimleri yapılırken hastanın SpO2 değeri çok kısa sürelerle (15-20 sn kadar) birkaç kez %70 düzeylerine kadar düştü, ancak sonra tekrar normal değerlerine ulaştı. Bir sorun olabileceği düşünülmeksizin uyandırılma işlemine geçildi.

Hastanın spontan solunumu gelmesi ve vital bulgularının normal olarak seyretmesine karşın bilincinin ameliyat masasında 45 dakika gibi uzun sürede yerine gelmemesi üzerine solunum ve vital bulguların daha iyi izlenebilmesi ve tedavi edilebilmesi için hasta YBÜ’ne alındı.

1. Gün: Hastaya YBÜ’de kürarize ve sadatize edilerek MV uygulandı. Taşikardi dışında organ ve sistemlerde patoloji saptanmadı.

YBÜ’de izlenirken 4-5 saat sonra Hastanın yoğun bakım ünitesinde takibi sırasında tonik klonik tarzda nöbetleri gözlendi. Nöroloji konsültasyonu istendi. Önerileri doğrultusunda Depakin Chorono 500 mg 2x1 oral başlandı. Tekrarlayan entübasyon girişimleri sırasında olası hipoksi düşünüldü. Kranial BT istemleri de; normal sınırlarda beyin BT olarak raporlandı. Akşam saat 19 00'da hastanın myoklonusu olması üzerine tekrar nöroloji konsültasyonu istendi. Nörolojinin önerisi doğrultusunda hastaya depakin yüklemesi ardından da depakin infüzyona geçildi.

20

2. Gün: Hastanın genel durumu iyi değildi. Hematemez olması üzerine hastaya gastroenteroloji tarafından endoskopik skleroteapi yapıldı. Myoklonik nöbetleri sürüyordu. Nöbetler için propofol infuzyonu başlandı. Kardiyoloji ve nörolojiye tekrar danışıldı. ek önerileri olmadı. Mekanik ventilatör ile solunum desteklendi.

3. - 9. Gün: Genel durumda değişiklik yoktu. Myoklonik nöbetleri devam etti. Propofol infuzyonu sürdürüldü. 3.gün tekrar kranial BT çekildi ve bir patoloji saptanmadı. MV sürdürüldü. 8.günde çekilen kranial BT sonucunda da patoloji saptanmadı. Larinks biyopsi raporu küçük hücreli karsinom olarak geldi.

10. - 12. Gün: Genel durumu kötü. myoklonik nöbetleri devam ediyordu. Propofol kesilerek pentotal başlandı. Mekanik ventilatör desteği sürdürüldü.

13. - 16. Gün: Genel durumu daha iyi idi. Spontan solunumları güçlendi, CPAP moduna alındı.

17. Gün: Genel durumu biraz daha düzeldi. T-tüpe alındı. Öğleden sonra KBB yataklı servisine gönderildi.

Hasta daha sonra hastaneden sekelsiz olarak taburcu edildi.

TARTIŞMA

Hastanın güç entübasyon nedeni ile acil trakeostomiye giden süreçte anestezide klinik ve laboratuar olarak hipoksik bir süreç yaşandığına dair bir kuşkumuz olmamasına, bu arada herhangi bir arrest yaşanmamasına rağmen hastanın 10-15 dakikalık bir biyopsi işlemi için ameliyathaneye gelmesi entübe edilemediği için acil trakeostomi açılması ve sonrasında bilincin açılmaması ve arkasından nöbetlerin başlaması nedeni ile hipoksik beyin üzerinde kuşkular ve öntanılar yoğunlaştı ve araştırıldı.

Tonik klonik ve arkasından myoklonik nöbetlerin gözlenmesi nedeniyle santral deşarjları baskılamak için ve myoklonus tedavisinde önerildiği (1,2,3) için propofol infüzyonuna başlandı. Ancak günler içinde hastanın genel durumunda düzelme olmaması ve myoklonik nöbetlerin sürmesi nedeni ile literatürde propofole bağlıda gelişebildiği belirtilen myoklonusların tedavisi için propofol kesilerek thiopental infüzyonuna geçildi (4,5,6).

Hastanın propofol kesildikten sonra düzelmesi ve sekelsiz olarak taburcu edilmesi nedeni ile propofole bağlı uzamış myoklonik aktivite olduğu sonucuna varıldı.

OLGU2.

Börek taşı kırma (ESWL) için sedasyon ve analjezi istenen bir hasta için kliniğimizde bir çalışma protokolü olarak uygulanan 3 mg/kg/ saat propofol infüzyon, 10 µg bolus verdikten sonra 0,025 µ/kg/dk remifentanil sürekli infüzyon hızında verilmesi planlandı. Hastaya 20 dk içinde toplam 60 mg propofol ve 1,5 µg remifentanil aldıktan sonra hastanın bilinci kapanmaya başladı. Solunum sorunu yoktu ve rahat nefes alıyordu. İlaç uygulaması derhal kesildi. Monitörde kalp ritmi ve kalp atım sayısı normaldi. Oksijen satürasyonu 90-95 arasında seyrediyordu. Hastaya maske ile oksijen verildi. Öncelikle ilaç dozu ile ilişkili bir hata olup olmadığı kontrol edildi ve hiçbir hata olmadığı görüldü. Ayrıca ESWL için analjezi gereksinimini sağlamak üzere literatürde benzer yayınlar mevcuttur.

Hastaya maske ile oksijen vermeye devam edildi. Hastanın solunumun biraz sıklaşması (18-25/dk) ve oksijen satürasyonunun çok kısa bir süre (15-20 sn) 85-90 arasında seyretmesi üzerine solunum balonu ile de solunumu desteklendi ve oksijen satürasyonları düzeldi. Solunumu desteklemeye devam ettik. İlacın normalde etkisi 5-10 dk gibi bir sürede tamamen geçmesi gerektiği düşüncesi ile solunumu destekleyerek beklerken hastanın bilincinin açılacağını umuyorduk. Yaklaşık bir saat kadar süre sonra hastanın bilincinin açılmaması üzerine olası bir solunum komplikasyonunu önlemek üzere hastayı oksijen desteği ile yoğun bakım ünitesine naklettik.

Hasta YBÜ’de sedatize edilerek solunumun desteklenmesi için entübe edildi, mekanik ventilatöre bağlandı ve SIMV modunda destek verildi. İlk 4 gün bilinci kapalı SpO2 normal sınırlarda olarak izlendi. Hastanın yakınlarından alınan anamnez ile hastada normal doğum sonrası geç uyanma öyküsü olduğu ve yaklaşık 5-6 aydır ellerinde güçsüzlük olduğunu ifade ettiği ancak nörolojik incelemede bir sorun saptanmadığı ifade edilmiştir. YBÜ’de ilk muayenesinde sistem bulguları normal bulunmuş, ağrılı uyarana yanıt olduğu belirtilmiştir. YBÜ’ne yatışının 5. günü, 6. günü ve 11. günü solunum ve arkasından kardiyak arrest geçiren hastaya KPR uygulanmış ve dödürülmüştür. Daha sonra klinik durumu gittikçe stabilleşen hasta 110. gününde bir bakım hastası özelliklerinde, nörolojik durum genellikle E2-4M3-4Vt olarak kaydedilmiş ve başka bir hastaneye nakledilmiştir.

TARTIŞMA

Hastanın sağlık karnesi ve dış eczanelerin bilgisayarlarında sorgulanarak son bir buçuk yılda kullandığı ilaçlara ulaşılmış, 64 kalem farklı doz ve etken maddede ilaç reçete edildiği anlaşılmıştır. Bu nedenle hasta genç yaşta olmasına karşın pek çok ilaç kullanmış olarak karşımıza gelmiştir. Ancak hasta ön değerlendirmede sadece hipertansiyon için bazen ilaç kullandığını ifade etmiştir. Bu noktada teorik olarak

21

pek çok farklı etken madde içeren ilaçların kullanılan analjezik ilaçlarla birlikte kötü ilaç etkileşimleri de hastaya zarar verecek boyutta olabileceği düşünüldü. Ayrıca reçetesiz satılan bitkisel kökenli ve Güney Doğu Asya kökenli birçok bitkisel ilacın da (herbal medicine) toplumumuz tarafından kontrolsüz biçimde kullanıldığı açıktır. Ayrıca özellikle bayan hastalar bu tür ürünler kullandıklarını gizleyebilmekte ve bilgi vermemektedir. Literatürde herbal ilaçlarla anestezik ve analjezik ilaçların da kötü etkileşebildiği belirtilmektedir (7-11).

Son yıllarda Eczacılık Fakültelerince gündeme getirilen bir konu da ilaca bağlı istenmeyen, beklenmeyen, kötü etkilerin görülebilmesi nedeniyle bu tür verilerin bildirilerek bir kaynakta toplanması ve kötü ilaç etkileri (adverse drug reactions) nedeniyle gerektiğinde ilacın kontrollü kullanımı ya da tümden kullanımdan kaldırılması uygulamalarına gidildiği belirtilmektedir. Bu amaçla Farmakovijilans Derneği (ilacı izleme, kötü etkilerine karşı uyanık olma) kurulmuş ve Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü antetli ilacın kötü etkilerini bildirme formları hastane eczanelerine gönderilmeye başlanmıştır. Bu tür advers (kötü, istenmeyen) ilaç etkileri ilacın bilinen yan etkileri dışında, beklenmeyen, istenmeyen ve doza bağımlı olmayan aşırı duyarlık reaksiyonlarını, idiosenkratik ilaç reaksiyonlarını, ilaca aşırı yanıt vermeyi, zararlı etkileri ve ölüme kadar gidebilen ilaç reaksiyonlarını kapsamaktadır. Bu talihsiz durum ile çeşitli ilaçların dünyada her yıl 2 milyonun üzerinde advers etki görüldüğü, 100.000 kişinin ölümüne yol açtığı, ölüm nedenleri arasında 4.-6. sırada bulunduğu bildirilmektedir. Bu noktada “vulnera omnez, ultima nekat” (hepsi yaralar, sonuncusu öldürür) sözü çok düşündürücüdür (12).

Bu bilgiler ışığında genç hastamızın ve ailesinin yaşadığı bu üzücü ve talihsiz tabloyu ilaç advers reaksiyonu olarak idiosenkratik (beklenmeyen, istenmeyen, öngörülemeyen, önceden bilinmeyen) olabileceğini düşünüldü.

OLGU3.

Üroloji tarafından hipospadias onarımı için operasyon planlanan 3 yaşındaki hastaya sevofluran ile inhalasyonel anestezi indüksiyonu sonrası gerekli rutin anesteziyolojik işlemler uygulandı. Ameliyat bitiminin ardından hasta sorunsuz olarak derlenmeye alındı. Gerekli süre burada izlendikten sonra bilinci açık ve koopere olan hasta yatağına gönderildi.

Serviste postoperatif rutin order ile metoklopramid ve ulcuran yapılan bir süre sonra yakını tarafından hastanın fenalaştığı hemşireye bildirilmiş. Hemşirenin hastayı ciddi görerek hekimlere haber vermiş. Hemen arkasından birkaç dakika içinde de hasta siyanoza girerek solunum arresti gelişmiş. Anesteziye haber verildikten sonra hastaya ulaşıldığında hasta siyanotik ve solunum arresti mevcuttu. Hızla resüsitasyon başlandı. Kalp monitörize edildi. Kardiak arrest de gelişen hastaya 40 dakika kadar KPR uygulandı. KPR uygulamasına dirençli bir arrest idi. Kalp atımları geri döndükten sonra ambu ile ventile edilerek hemen YBÜ’ne alındı.

Hastanın kan gazlarında asidemi, hipoksi, hiperkarbi gözlendi. Tedavi ile kangazları normalize oldu. Mekanik ventilatör desteği ile ve bilinç kapalı olarak izlenmeye başlandı. Hasta ertesi sabaha karşı tekrar kardiyak arrest geçirdi ve yapılan tüm KPR işlemlerine yanıt vermeyerek eksitus kabul edildi.

Hastanın yapılan adli otopsisinde spesifik hir hipoksi kaynaklı ölüm nedeni gösterilemedi.

TARTIŞMA

Bu hastanın anestezi işlemleri ve farmakolojisi ile ilişkili olarak gözükmese de burada anılmasının yararlı olduğunu düşünüyorum. Çünkü postoperatif servis orderları ile de hastalarda yaşamı tehdit eden kötü ve istenmeyen ilaç etkileri ya da belki de etkileşimleri görülebilmektedir (13-16).

Yaptığımız literatür taramasında gerek metoklopramid gerekse de H2 reseptör blokerleri ile kardiyak arrestlerin görülebildiği bildirildiğini gördük (13-16). Hastamızda görülen bu durumu da büyük bir talihsizlik olarak idiosenkratik, önceden tahmin edilemeyen ya da öngörülemeyen kötü ya da istenmeyen (advers) ilaç reaksiyonu olarak değerlendirdik.

KAYNAKLAR

1. Wijdicks EF. Propofol in myoclonus status epilepticus in comatose patients following cardiac resuscitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 Jul; 73(1):94-5.

2. Mizuno J, Sugimoto S, Tsutsui T, Machida K, Sakai K. [Efficacy of propofol in controlling myoclonus during rewarming in a brain hypothermia patient] Masui 2002; 51:186-9.

3. Quinio P, Bouche O, Rossignol B, de Tinteniac A. Propofol in the management of myoclonus syndrome induced by chloralose poisoning. Anesthesiology 1995; 83:875.

4. Schneider R, Reebye U, Choi C, Kalman D. Seizure-like activity and prolonged central nervous system side effects after intravenous sedation. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:1277-82.

22

5. Jeon HW, Kang JH, Kim HS, Jo HY, Kim SH. A case of propofol-induced delayed-onset refractory myoclonic seizures. J Clin Neurol. 2007 Sep; 3(3):154-7. Epub 2007 Sep 20.

6. Nimmaanrat S. Myoclonic movements following induction of anesthesia with propofol: a case report. J Med Assoc Thai 2005 Dec; 88(12):1955-7.

7. Medina HJ, et al. Remifentanil as a single drug for extracorporeal shock wave lithotripsy: a comparison of infusion doses in terms of analgesic potency and side effects. Anesth Analg. 2005;101(2):365-70.

8. Burmeister MA, et al. Dolasetron prophylaxis reduces nausea and postanaesthesia recovery time after remifentanil infusion during monitored anaesthesia care for extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Anaesth. 2003;90(2):194-8.

9. Beloeil H, et al. Remifentanil compared with sufentanil during extra-corporeal shock wave lithotripsy with spontaneous ventilation: a double-blind, randomized study. Br J Anaesth. 2002;89(4):567-70.

10. Burmeister MA, et al. A comparison of anaesthetic techniques for shock wave lithotripsy: the use of a remifentanil infusion alone compared to intermittent fentanyl boluses combined with a low dose propofol infusion. Anaesthesia. 2002;57(9):877-81.

11. Sá Rêgo MM, et al. Remifentanil administration during monitored anesthesia care: are intermittent boluses an effective alternative to a continuous infusion? Anesth Analg. 1999;88(3):518-22.

12. http://www.farmakovijilansdernegi.org: Prof.Dr.Semra Sardaş. Farmakovijilans.

13. Hennessy S, Leonard CE, Palumbo CM, Bilker WB, Newcomb C, Kimmel SE. Diagnostic codes for sudden cardiac death and ventricular arrhythmia functioned poorly to identify outpatient events in EPIC's General Practice Research Database. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Dec; 17(12):1131-6.

14. Grenier Y, Drolet P. Asystolic cardiac arrest: an unusual reaction following iv metoclopramide. Can J Anaesth. 2003 Apr; 50(4):333-5. English, French.

15. Tung A, Sweitzer B, Cutter T. Cardiac arrest after labetalol and metoclopramide administration in a patient with scleroderma. Anesth Analg. 2002; 95:1667-8

16. Bentsen G, Stubhaug A. Cardiac arrest after intravenous metoclopramide - a case of five repeated injections of metoclopramide causing five episodes of cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46:908-10.


23

PANEL III –ZEHİRLİ YILANLAR

OTURUM BAŞKANI

Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD, Öğretim Üyesi, ANTAKYA

24


YILAN HİKAYESİ

Prof.Dr.Hamit HANCI

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD, Öğretim Üyesi, ANKARA

YILAN HİKAYESİ

Son Asur kralı Asurbanipal'in kütüphanesinde bulunan eski bir Sümer metninde, yılanla kartal arasında geçen şu efsane anlatılır:

Kuş, komşusu yılana, "Gel" dedi, "Barış ve dostluk yemini edelim ve ona uymayanın üstüne güneş tanrısı Şamaş'ın laneti yağsın."Güneş tanrısının huzurunda yemin ettiler ve yeminlerini lanetle mühürlediler:

Sonra yavruları oldu. Yılanınki bir karaağaç gölgesinde, kuşunki bir Dağ doruğunda doğdu. Ve kuş yabani bir boğa veya eşek yakaladığında, yılan bundan yedi, çekildi ve yavruları yedi. Yılan yabani bir keçi veya antilop yakaladığında, ulu kartal yedi, çekildi ve yavruları yedi. Ta ki bir gün, kartalın yavruları tüylenip de kötü düşünceler kuşun aklına gelinceye kadar.

Ve efsane böylece devam eder.

Yılan, hekimliğin yanı sıra hemşirelik, eczacılık, veteriner ve diş hekimliğinin mesleki sembolü olan bir yaratıktır. Bunun neden sembol olarak seçildiği yanıtı ise genellikle birkaç cümleyi geçmemektedir.

Bu çalışmamızda Yılanı tüm yönleriyle derinlemesine ele almak konuyu çok genişletip Prof.Dr.Fuat Yöndemli’nin aktarımı ve Evliya Çelebi'nin tabiriyle olayı "yılan hikayesi gibi" uzatmak amacımız olacaktır. Bu nedenle her konuya kıyısından kenarından dokundurma yapılarak bir özet verilecektir.

Yılan görünüş itibariyle pek sevimli olmayan, hatta "soğuk" olarak tanımlanan bir canlıdır. Gerçekte, yeryüzünde yılanlar kadar kendisine zıt anlamlar yüklenen bir başka yaratık bulmak mümkün değildir. Bir yanda "tanrı" kabul edilip kendisine tapınılırken, diğer tarafta "insanoğlunun Cennet'ten çıkarılmasının baş suçlusu", "şeytan" olarak değerlendirilmektedir.

Yılan kelimesi, etimolojik olarak Çince'deki "lung" kelimesinden Türkçe'ye geçmiştir.

San'at tarihinde bu yaratığı ifade için ayrıca luu, ejder, ejderha, nek, mar, soğulcan, evran (evren), dragon, griffon... gibi daha pek çok isim kullanılmaktadır.

Gerek yılan, gerekse onun dev şekli olan ejder (veya ejderha) sureti antik çağlara ait mitolojilerde çok yaygın bir semboldür.

Bütün Eski Yakın Doğu'da olduğu gibi Eski Mısır'da da yılan, ilahi bir varlık sayılmaktadır. Antik Mısır'ın yılan suretindeki ilahesinin adı Lütufkar Uto veya Wazit’dir. Buna mukabil bütün Mısır'da şeytan olarak tanınan Apophis de yılan suretindedir.

Eski Mısır san'atında görülen bir başka yılanlı tasvir ise, kuyruğunu ısırarak halka şeklini alan yılan motifidir.

Kuyruğunu ısıran veya yutan yılan yani "uroborus". Uroborus: Sonum Başlangıcımdır.

Bu simgeye Roma'dan Hindistan'a, Mısır’dan Çin'e kadar geniş bir coğrafyada rastlanır ve genel olarak ebedi dönüşü, döngüsel zamanı ve hayatı, bölünmezliği ve sonsuzluğu simgeler. Budistler onu samsara döngüsüyle özdeşleştirmişlerdir.

Eski Mısır'da Tıbbın İki Sembolü: Yılan ve Hekim İmhotep’tir.

25

Tıb kelimesinin orijinini aldığı Teb (Thebai) şehrinin totemi yılandır. Teb şehri ise Eski Mısır'ın en önemli sağlık merkezidir. Ayrıca Milattan üçbin yıl evvel Mısır'da yaşamış İm-Hotep in, tarihte bilinen ilk hekim olduğu iddia edilmektedir. Adı “Sulh ve Sukundan Gelen” anlamında olan bu hekim, engin tıbbi bilgisinin yanı sıra mimari ve astroloji'de de söz sahibi, yazarlık ve rahiplik yapan, çok yönlü bir alimdir.

San'at tarihiyle ilgili eserler, yılanın tıp sembolü olarak ilk defa kullanılmasının Sümer'lerde görüldüğünü belirtmektedir.Sümer tanrılarından birinin adı "Hayat Ağacının Hakimi" manasına gelen Ningişzida'dır. Bu tanrının sembolü olan ağaca sarılmış haldeki biri erkek biri dişi iki yılandır.

Sopanın hayat ağacını, yani hayatı; yılanın ise gençliği temsil ettiği bu motif, binlerce yıl boyunca çeşitli ülkelerde yalnız sopa veya sopa-yılan, ya da birbirine sarılmış iki yılan halinde koruyucu ve şifa verici bir sembol olarak resimlerde, kabartmalarda kullanılmış ve Asklepios kültünden bu yana da hekimliğin amblemi olmuştur.

Genelde kabul görmüş olan ilk tıp büyüğü Aesculapius'dur.

Homeros, Asklepios hakkında şu efsaneyi anlatır: Lapitler'in kralının kızı Koronis, Apollon'dan hamile kalır. Apollon'un kardeşi Artemis, bir ihaneti yüzünden koronis'i okla vurarak öldürür. Apollon çocuğunu kurtarmak için kadının karnını yarar. Ölmek üzere olan çocuğu kurtarır ve at-adam kahin Khiron'a teslim eder. Kahin bu çocuğa Asklepios adını verir. Asklepios, tükenmez şifa çareleriyle meşhur Khiron'un yanında eğitim görür. Hocasından sadece cerrahlığı değil, hastalara ilaç yapmayı, şifalı otlardan dertlere deva bulmayı ve hatta ölüleri diriltmeyi öğrenir. Ölüleri diriltmesi üzerine Zeusun gazabıyla yıldırım çarpmasıyla öldürülen Asklepios daha Sonra yine Zeus tarafından tıp tanrısı olarak ilan edilir. Tıp amblemlerinde yer eden, ve tarihi M.Ö. 3000'lere uzanan yılan figürü de, Asklepios ve O'nun asası ile bütünleşmiştir. Ölümünden sonra Asklepios adına iki yüzden fazla mabed (Asklepion) kurulur. Asklepion'ların açılışı için izin almaya gelen hey'etlere, hekimlerle beraber kutu içinde bir yılan gönderme adeti vardır.Asklepion'ların giriş kapısı üzerinde "Buraya ölümün girmesi yasaktır" ibaresi yazılıdır. Hekimler imparatoru Galen in, iyileşmeyeceği görüşüyle Asklepion'a kabul etmediği hasta intihar amacıyla, İki yılanın zehirlerini boşalttığı tastan içer. Ancak ölmeyip, iyileşmeye başlar. Galen İyileşen hastaya: "Yılan zehirinin aynı zamanda şifa verici olduğunu düşünüyor, fakat hastalarda denemeye cesaret edemiyordum. Benim bu düşüncemi haklı çıkardın. Bundan sonra Asklepion'un sembolü çifte yılan olacaktır" der.

Asklepios'a göre hekim yılan gibi dilsiz olmalı, kimsenin sırrını başkasına söylememeli, sabır ve sükunet içinde çalışmalıdır. Asa ile temsil edilmesi, tababet tahsilinin kısa sürede öğrenilmeyip, ihtiyarlayıp asaya dayanıncaya kadar hekimin öğrenmeye ve tecrübe kazanmaya ihtiyaç duyduğunu belirtmek içindir. Diğer taraftan asa, iyilik tanrılarının remzidir. Yılan ise kötülük tanrılarının alametidir. Asaya sarılmış yılan, iyilik ve kötülük ilahlarının bir araya gelmesi demektir. Bundan dolayı hayat ağacının bir modifikasyonu olan asa (veya Eskülap'ın sopası), Batı'da da kendisine sarılmış yılanla beraber sağlık bilimlerini (hekimlik, dişhekimliği, eczacılık ve veterinerlik) temsil eder.

Türkiye'de bu yılanlı asanın ilk defa resmi olarak kullanılması, 1836 yılına isabet eder. Sultan II. Mahmud, bu tarihte, Mekteb-i Tıbbiye talebelerinin, ilk defa resmi kıyafet olarak yakalarına yılanlı asa (caduceum) işlenmiş elbiseler giymesi hakkında ferman çıkarmıştır.

Eski Grekler'de elçilerin kullandığı defne veya zeytin dalından asaya sarılmış çifte yılan ile kanadlı caduceum ise, onlara emniyet ve masuniyet sağlayan barış ve ticaret sembolü idi.

Yakın zamanlarda başka bir Yunanlı tanrı Hermes'in (diğer adıyla Merkür) asası (caduceus) da tıbbın sembolü olarak kullanılmaktadır.

Hermese, abisi Apollon zenginlik ve servetin sihirli asasını verir. Asa, uyuşmazlık içinde olan herhangi iki şeyi uzlaştırma gücüne de sahiptir. Hermes yeni asasını denemek için birbirlerine öfkeyle tıslayan iki yılanın arasına sokar. Yılanlar kavgalarını unutup, asanın etrafına sarılırlar ve o günden sonra hep asanın üzerinde kalırlar. Ayrıca çift yılanlı Hermes'in "caduceus"unun üzerinde de bir çift kanat bulunmaktadır.

Dünyada adli tıp ve adli bilimlerin de sembolü de yılandır. Burada tıp ve adalet sembollerinin birleşmesi göze çarpmaktadır.

Eski Türkler arasında da yılan sağlık ve mutluluk sembolü olmuştur. Sağlık kuruluşlarının kapılarında çifte yılan sembolü vardır. Anadolu'da Selçuklu Hastaneleri buna örnektir.

Hastalık kötülük ve ceza demektir. Kötülükler yeraltından gelir; yılan da yeraltında yaşamaktadır. Yılan aynı zamanda gücü, kudreti ve koruyuculuğu simgelemektedir. Öldürücü olması ona karşı korkuyla karışık bir saygı duyulmasına neden olmuştur.

Yılanlar ve sürüngenler birçok kültürde rastladığımız ortak sembollerdir. Kızılderililer'e göre yılan; deri değiştirerek doğum, yaşam ve ölüm arasındaki metamorfozu simgeler. Böylece tarih boyunca yılana atfedilen özellikler doğurganlık, ölümsüzlük, sağlık, hekimlik, sağduyu sahibi olmak, bilgelik, kehanet, iyi talih, fiziksel güç ve hız, olarak sıralanabilir. Şifalı bitkilerde açıkça gözlenen tabiatın iyileştirici kudretini en

26

yakından tanıyan, en iyi bilen canlının da, yeraltında yaşadığı için bu bitkilerle çok yakın komşuluk halinde bulunan yılan olduğu kabul edilerek, hekimlik sembolü kendisine yakıştırılmaktadır.

İslam ülkelerindeki Lokman Hekim kıssası, Gılgamış efsanesini hatırlatan motifler taşır. Yiyenlere ebedi hayat, ölümsüzlük bahşeden otu, Lokman Hekim, araştırmaları sonunda Çukurova bölgesinde bulur. Keşfinin heyecanıyla köprüden geçerken düşürdüğü otu Lokman Hekim eline geçiremeden bir yılan yer. Bundan dolayı yılanın ölümsüzlük, yaşama gücü ve sağlığı temsil ettiğine inanılır.

Yılan, bilhassa zehirli yılan ölüm sembolüdür. Ancak ölümün zıddı olan hayatı da hatırlatmaktadır. Dolayısıyla yılan, hayat ve sağlığı aynı anda remzetmek için kullanılan bir motif hüviyetini kazanmaktadır

Uzak Doğu Yin-yang felsefesinde çift başlı yılan motifinde bir yılan başı hayatı, öbür yılan başı ise ölümü temsil etmektedir. Dolayısıyla çift başlı yılan, zehir ile panzehiri hatırlatan bir örnektir. Babillilerin ulusal destanında Gılgamış, ölümsüzlüğü elde etmek için yeraltından ölümsüzlük otunu çıkarır. Ancak bir fırsatını bulan yılan bunu yer. Yılanın çok yaşayan hayvan olması bundandır. Aztekler, çıngıraklı yılana özel bir önem verirlerdi. Hatta çıngıraklı Yılan tarafından ısırılan Aztekler, toplumda itibarlı bir mevkie yükseltilirdi. Yılan tarafından ısırıldığı halde ölmeyen kimseleri, ilahlarla temasa Geçmiş seçkin kimseler olarak kabul ederlerdi.

Hem Maya, hem de Aztek kültürünün efsanevi kahramanı olarak kabul edilen beyaz renkli ve iri burunlu Quetzalcoatl'ın sembolü, tüylü yılandır. Tüylü Yılan motifi birçok mefhumun yanı sıra bilgi, şiir ve şifanın sembolü olarak kullanılmıştır.

Grek mitolojisinde Medusa, baktığı insanları taşa çeviren bir kadındır. Phorkos'un kızları olan üç Gorgon'dan biri olan Medusa'nın başı, saç yerine yılanlarla kaplıdır! Gorgonlar, saçları yılan olan dişi canavarlardır. Onları gören erkekler taşa dönüşür.

Orta Asya Türk boyları arasında olumlu vasıflar taşıyan bir yaratık Olarak kabul edilen yılan veya ejderha motifi, daha sonra korkunç ve zararlı, bir Hayvan hüviyetine bürünür. Ejderha, yılanın mübalagalı surette büyütülmüş, korkunçlaştırılmış ve stilize edilmiş, tamamen hayali ve efsanevi bir modelidir.

Türk hikayelerinde yılan sıklıkla insanoğluna karşı hürmetkar, sabırlı, misafirperver, dost, yardımcı, merhametli, affedici ve bilge bir mahluktur. Gerektiğinde insanoğlu uğruna -Şahmeran efsanesinde olduğu gibi- kendini feda etmektedir.

Yılanın dili çatallıdır. Çatal dil ise dedikodu ve arabozuculuk işaretidir. Bundan dolayı dedikodu, arabozuculuk yapan kimselere yılan dilli denir. Bir yerin ıssız, tenha olmasını ifade için kullanılan deyimin tamamı, "kuş uçmaz, kervan geçmez, yılan bağırsağını sürümez " şeklindedir.

İstanbul Boğazı'ndaki Kız Kulesi hakkındaki efsaneye göre bir kahin, imparator Konstantin'e, kızını bir yılanın sokarak öldüreceği kehanetinde bulunur. Konstantin, bu kehanetin oluşumuna engel olmak için İstanbul Boğazı'nda, deniz ortasında yaptırdığı bir kuleye (Kız Kulesi) kızını saklar. Ancak Kuleye gönderilen bir üzüm sepetine saklanan zehirli bir yılan, kızı sokarak öldürür! Aynı efsane, Silifke sahillerinde, kıyıdan birkaç yüz metre uzakta Bulunan Kızkalesi hakkında da anlatılmaktadır.

Selçuklu Mimarisinde Darüşşifalarda yılan motifleri bulunmaktadır.Mar kelimesi farsça "Yılan" manasına gelmekte olup, Maristan (Yılan Yurdu) kelimesiyle duvarlarında yılan sureti bulunan bina, yani hastahane kastedilmektedir. Dolayısıyla yılanlara atfedilen sağlık, şifa ve afiyet manaları da böylece hatırlatılmakta, tedavi ettirilmektedir. Darüşşifalara maristan yani yılanlı bina denmesinin bir başka sebebi ise, yılanların kötülük ve hastalıkları yutarak iyilik ve şifa dağıttıklarına inanılmasından dolayıdır. Zaten Selçuklular devrinde inşa edilen hastahanelerin hemen hepsinin kapısında çifte yılan motifi bulunmaktadır.

Anadolu Selçukluları devrinin en mühim sosyal, kültürel, sınai, iktisadi ve siyasi teşekkülü olan Ahi Teşkilatı'nın kurucusu Şeyh Nasiruddin Mahmud'un efsanevi adı "Ahi Evren (Evran)"dır. Evren kelimesi kainat, alem ve yılan, ejder manalarını taşımaktadır.

Debbağların "Pir"leri olarak kabul ettikleri Ahi Evren, kitapları ve hakkında anlatılan efsanelerden anlaşıldığına göre yılandan kırbaç ve panzehir imal eden bir hekimdir.

Yılan zehrinin kendisine zarar vermemesi, bünyesinde onun zehrini tesirsiz hale getiren panzehirin varlığıyla izah edilmiş ve çok eski zamanlardan Beri yılandan panzehir elde edilmeye çalışılmıştır. Ord.Prof.Dr. A. Süheyl Ünver, yılanın, bilhassa birbirine sarılmış Çifte yılanın Ortaasya Türkleri arasında saadet, sağlık, uğur ve şifa sembolü telakki edildiğini belirtir.

Anadolu halkı yılandaki şifa verici gücün Eyyub Peygamberle ilgili Olduğuna inanır. Halk inancına göre Eyyub Peygamber'in yarasına düşen kurtlar, vücudunu yiyerek delik deşik etmişler. Eyyub Peygamber bu ızdıraba sabretmiş. Sonunda çilesini tamamlayınca, topuğunu yere vurması vahyedilmiş. Vurduğu yerden çıkan su ile yıkanmış. Eyyub Peygamber yıkanırken, vücudunu kemiren kurtlar yere düşerek bir kısmı sülük, bir kısmı ise yılana dönüşmüş. Anadolu halkı bundan dolayı sülüğün de şifalı olduğuna inanır.

27

Onaltıncı asırda bazı Avrupa şehirlerini sık vuku bulan veba Salgınlarından korumak için hususi sikke (madeni para) basıldığı bilinmektedir. Bu paraların bir yüzünde yılan resmi altında "Yılana bakan yaşayacaktır" yazılıdır. Avrupa'da yılanların bir çok hastalığın tedavisinde ilaç Anamaddesi olduğuna inanılmaktaydı. Bu çeşit ilaçların en meşhuru theriacum (tiryak)tır. Bu ilaç, resmi farmasötik kodekste 1908 yılına kadar yer almıştır!

Evliya Çelebi Mısır'daki Sa'di dervişlerinin zehirli yılanları nasıl yakaladıklarını, etinden nasıl tiryak, ilaç yaptıklarını Seyahatname'sinde anlatır. Anadolu'da bulunan birçok yılanlı göl, yılanlı çermik gibi isimler Taşıyan yerlerde canlı yılanların şifa bahşedici, tedavi edici özeliğinden günümüzde hala faydalanılmaktadır.

Yılanlar vasıtasıyla tedavi edilen hastalıklar arasında bulunan "Erizipel"e halkımızın "Yılancık" demektedir. Anadolu folklorunda, erizipele tutulanların yaralarına "yılan veya yılancık taşı" denilen bir taş sürüldüğü takdirde, hastalığın iyileşeceğine inanılmaktadır.

Halen dünyada 2500 kadar yılan türü yaşamaktadır. Bunlardan ancak üçte Biri insanlar için az veya çok derecede zehirlidir. Çok tehlikeli olanlar İse bütün yılan türlerinin %7'sini geçmez.

Yılanların sokmasının, esas itibariyle, insanları öldürmeye değil, Yılanın beslenmesine matuf olduğunu unutmamak gerekir. Güvenliği tehdit edilmedikçe, hiç bir zehirli yılan, insana saldırmaz, uzaklaşmayı tercih eder. Ölüm olayları yılanı yakalamak, öldürmek veya saklandığı yerde Avlamak gibi faaliyetler sırasında, yılanın kendini savunması sonucunda oluşmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde akrep sokmasından ölenlerin sayısı, yılan ısırmasından hayatını kaybedenlerden daha fazladır.

Yılan motifi, tüm medeniyetlerde kendisine büyük önem ve kutsallık atfedilen esrarengiz bir semboldür. Antik Maya, Aztek, Çin ve Mısır medeniyeti gibi maddi olduğu kadar Batıni ilimlerde de ileri olan bütün büyük medeniyetlerde hep bir yılan motifiyle karşılaşmak, son derece enteresan ve ortak bir vakıadır.

KAYNAKLAR

1. Hancı İH. Nedir Bu Ölüm Dedikleri. Ölüme Felsefi Bakışlar. Manisa Barosu Dergisi.

2. Yöndemli F. Tarih Boyunca Yılan Piramit Yayınları, 2004.

3. Yöndemli, Fuat: Yılan Motifi: Hekimliğin Milletlerarası Sembolü. Türk Kültürü, 26: 299, 177- 179, 1988.

4. Hançerlioğlu O. Felsefe Sözlüğü Remzi Kitabevi

5. Hançerlioğlu O. Toplumbilim Sözlüğü Remzi Kitabevi

6. Gılgamış Destanı. Cumhuriyet Kitapları. Çev. Muzaffer Ramazanoğlu

7. Bayat AH. Tıp ve Eczacılık Sembolü Yılan. İzmir Eczacı Odası Bülteni Mart1983.

8. Watanabe T. Adli Tıp Atlası.

9. Coelho P. Simyacı

10. Molenaar JG: Zehirli Yılanlar: Tehlikeli ve İlginç. Onganorama, 20, 1, 16- 21.

11. Tuncel M Beydağları Efsane söyler. 1999

12. http://www.beyazyildiz.com/astrologum/yilan.htm 27 Haziran 2003

13. Arapkirli Z. http://www.ntvmsnbc.com/news/201092.asp Tatlı dil ve yılan

14. Coşkun N: Dilde yılan modası Yeni Asır Gazetesi

15. www.kadinlar.com/moda

16. www.ondokuz.gen.tr

17. www.ondokuzbiz.com

18. www.hermetiks.org

19. Gökovalı Ş.Tıp Tarihi ve Semboller Konferansı 1997, İzmir.

Not: Makalemizin hazırlanmasında önemli ölçüde yararlandığımız Prof.Dr.Fuat Yöndemli’ye teşekkürü özel bir borç bilirim. Kendisi hem makaleleriyle hem de sohbetleri ve sözel verdiği bilgilerle makalemize renk katmıştır.

28

PANEL III –ZEHİRLİ YILANLAR ÜLKEMİZDEKİ ZEHİRLİ YILANLAR

Dr. Aziz AVCI

Adnan Menderes Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, AYDIN

Adıyaman, 18.08.1977 doğumlu. Atatürk Lisesinden mezun olduktan sonra Dokuz Eylül Üniversitesi, Buca Eğitim Fakültesi Biyoloji Öğretmenliği Bölümünü 1999’da tamamladı. Yüksek lisansını (1999–2003) ve doktorasını (2003–2008) Adnan Menderes Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsünde tamamladı. İyi derecede İngilizce bilen Dr.Aziz Avcı’nın çalışma konuları, herpetoloji, ve sürüngen sistematiğidir.

TÜRKİYE’ DE YAŞAYAN ZEHİRLİ YILANLAR VE YAYILIŞLARI

Özet:

Ülkemiz, coğrafik konumu nedeniyle üç kıtanın üzerinde bir köprü görmektedir. Bu nedenle değişik coğrafik özelliklere sahiptir. Gerek bu nedenle gerek buzul dönemlerden kalma endemik bölgelere sahiptir. Bu nedenlerden dolayı Türkiye, hem fauna (hayvan) hem de flora (bitki) açısından oldukça zengin bir görünüme sahiptir. Ülkemizde 6 familyaya ait toplam 52 tür yılan bulunmaktadır. Bunlardan üç familyaya ait toplam 16 tanesi zehirlidir.

Yılanlar, omurgalı hayvanların Reptilia (Sürüngenler) sınıfı, Squamata (Pullular) takımına dahildir. Squamata adını taşıyan Ordo (Takım), ayrıca iki Subordo (Alttakım)’ ya ayrılır; bunlardan biri Kertenkeleler (Lacertilia), diğeri Yılanlar (Ophidia)’dır.

Bugün dünyada 3149 kadar tür yılan yaşamaktadır. Bunlardan ancak 1/3’ü insanlar için az ya da çok derecede tehlikelidir. Çok tehlikeli olanlar ise bütün yılan türlerinin %8’ini geçmez. Türkiye’de 6 familyaya ait toplam 52 tür yılan vardır. Bu türlerden ancak 16 tanesi zehirlidir.

Tablo 1. Türkiye’deki yılan familyaları ve tür sayıları

Genel olarak zehirli yılanlarda, zehir aygıtı olarak üç kısım bulunur. 1- Zehir bezi, 2- Zehir kanalı, 3- Zehir dişi. Bu kısımların şekil ve yapıları cins ve türlere göre oldukça değişiktir. Ayrıca ağızda yalnız yutmaya

29

yarayan ve yüzeyleri düz olan dişler de mevcuttur. Bütün bu özellikler göz önünde tutularak zehirli yılanları üç gruba ayırmak mümkündür.

I- Solenoglypha: Bu gruba Viperidae (Engerekgiller) ile Crotalidae (Çıngıraklı Yılanlar) familyaları dahildir. Söz konusu iki familyaya Solenoglypha adının takılması bunlardaki zehir dişinin bir özelliğinden ileri gelir. Eski Yunanca iki kelimeden yapılmış olan Solenoglyph tabiri, “Boru şeklinde oluk” manasına gelir. Bu grup yılanlarda zehir dişi kapalı bir oluk şeklindedir.

Bütün olarak zehir aygıtı incelenecek olursa, Solenoglypha’ da başın yan kısımlarında ve umumiyetle gözün alt ve yan tarafında büyük birer zehir bezi mevcuttur. Bezin ön kısmı zehir kanalı şeklinde uzamıştır. Kanalın ucu bir kılıf (yumuşak doku) ile sarılmış olan zehir dişinin kaide kısmına açılır. Dişin iç tarafında bir kanal bulunur. Bu kanal dişin kaide ve uç tarafına yakın iki yerde dışarıya açılır. Yılan ısırınca, zehir bezini saran kaslar kasılarak bez içinde bulunan zehirli sıvı, zehir kanalı ile zehir dişine geçer ve dişin battığı dokuya dökülür

II- Proteroglypha: Bu gruptaki yılanların zehir dişleri önde bulunduğu için bu isim verilmiştir. Bazılarında oluk kapanarak iç tarafa çökmüştür. Bir at nalının iki serbest ucunun birleşmesi gibi. Bu gruba Elapidae (Kobralar) ve Hydrophidae (Deniz Yılanları) familyaları dahildir.

III- Opisthoglypha: Söz konusu gruba bu ismin verilmesinin sebebi, zehir dişlerinin çenenin arka tarafında bulunmasından ileri gelir. Bu dişlerin yüzey kısımları olukludur. Bu gruba çok büyük bir familya olan Colubridae’ye ait bazı türler girer. Umumiyetle Opisthoglypha’ e mensup yılanlar fazla tehlikeli sayılmazlar. Çünkü yılan ısırsa bile zehir dişleri arkada bulunduğu için çok kere batmaz.

Tablo2. Türkiye’deki zehirli yılan türleri

Colubridae Elapidae Viperidae Malpolon monspessulanus (Çukurbaşlı Yılan)

Walterinnesia morgani (Çöl Kobrası)

Macrovipera lebetina (Koca Engerek)

Telescopus fallax (Kedi Gözlü Yılan)

Montivipera albizona (Beyaz Benekli Engerek)

Telescopus nigriceps (Siyah Başlı Kedi Gözlü Yılan)

Montivipera raddei (Ağrı Engereği)

Montivipera xanthina (Şeritli Engerek)

Montivipera wagneri (Vagner Engereği)

Vipera ammodytes (Boynuzlu Engerek)

Vipera anatolica (Elmalı Engereği)

Vipera barani (Baran Engereği)

Vipera darevskii (Darevski Engereği)

Vipera eriwanensis (Erivan Engereği)

Vipera kaznakovi (Kafkas Engereği)

Vipera transcaucasiana (Kafkas Boynuzlu Engereği)

Her ne kadar zehirli ile zehirsiz yılanlar arasında kesin bir ayrım yapmak mümkün olmazsa da bu türleri ayırt etmek için coğrafi bölgelere göre hazırlanmış tayin anahtarları vardır. Türkiye’ de yaşayan zehirli yılanların ayırt edici karakterleri şunlardır:

1- Zehirli yılanların üst çenelerinde zehir dişi bulunur. 2- Göz bebekleri dikeydir. 3- Başlarının üzeri küçük pullarla örtülüdür. Zehirsizlerin ise daha büyük plaklarla örtülüdür. 4- Canlı ve güzel renklere sahiptir. 5- Gözleri ile üst çene arasında çok sıralı pul sırası bulunur. 6- Başları üçgen ve boyun bölgeleri bariz bellidir. 7- Vücutları kalın yapılı; kuyrukları kısa ve küttür. 8- Anal plakları tektir. Zehirsizlerde ise iki parçadan oluşur.

30

Colubridae familyasına ait türler Ophistoglypha yılanlar olduklarından insanlar için fazla tehlikeli değillerdir. Bu yüzden “Yarı Zehirli Yılanlar” olarak adlandırılırlar. Bu türlerin genel özellikleri ve yayılış bölgeleri şu şekildedir:

Yarı Zehirli Yılanlarımız:

COLUBRIDAE

Malpolon monspessulanus (Hermann, 1804)

Çukurbaşlı Yılan

Baş üstünde ve gözler arasında boyuna bir çukurluk vardır. Vücut boyu 2 metre kadar olabilir. Ortaları biraz çukur olan sırt pulları gövde ortasında 17 veya 19 sıralıdır. Ventralia (Ventral Pul Sırası) 155-190; supcaudalia (Kuyruk Altı Pulları) 67-102 arasında değişir. Sırt taraf erginlerde yeşilimsi gri kahverengi ve lekesiz, gençlerde zemin renk gri veya kahverengi olup küçük siyahımsı lekelidir. Lekelerin kenarları ince beyaz çizgilidir. Alt taraf beyazımsı veya sarımsı beyaz ve siyah veya gri noktalıdır.

Az bitkili, taşlık ve kuru ortamlarda yaşar. Bahçe veya su kanalı kenarlarında görülür. Besinlerini kertenkele, küçük memeli ve kuşlar teşkil eder. Bir dişi 4-12 yumurta bırakır. Yarı zehirli olan bu türün zehri avladığı küçük hayvanlar için etkilidir. Çünkü zehir dişleri çenenin arka kısmında bulunur ve küçüktür ancak ısırdığı yeri şişirir ve biraz acı verir.

Bu tür Güney Avrupa, Kuzey Avrupa ve Batı Asya’da yayılmıştır. Vertikal dağılışı 1500 m kadardır. Anadolu’nun Karadeniz sahil bölgesi hariç bütün Türkiye’de yayılmıştır. Türkiye’de yaşayan alt türü M. m. insignitus (Geoffroy-St. Hilaire, 1827) adını taşır.

Telescopus fallax (Fleischmann, 1831)

Kedi Gözlü Yılan

İnce boyunlu, göz bebekleri dikey ve vücut uzunluğu genellikle 70-80 cm olan bir yılandır. Sırt pulları gövde ortasında 19, nadiren 21 sıralı, ventralia 169-243; supcaudalia 47-78 arasında değişir. Sırt taraf gri kahverengi ve siyah lekelidir. Lekeler vücut gerisinde soluklaşır. Koyu renkli temporal şerit mevcuttur. Gövde yanları da bir sıra lekelidir. Alt taraf sarımsı beyaz, mermer görünümünde esmer lekelidir.

Güneşli taşlık yamaçlar, yol kenarı ve harabelerde yaşar. Besinlerini kertenkele ve küçük memeliler teşkil eder. Yarı zehirli olan bu yılan da zehir dişleri üst çenenin gerisindedir. Sabahın erken ve akşamın geç saatlerinde avlarını zehri ile bayıltıp yutarlar. Zehirleri insan için tehlikeli değildir. Bir dişi 7-8 yumurta bırakır.

Güney Batı Asya, Balkanlar ve Ege Denizi Adaları’nda yayılmıştır. Vertikal dağılışı 1600 m kadardır. Türkiye’nin batı, güney kısımları ile güneydoğu bölgesinde bulunur.

Telescopus nigriceps (Ahl, 1924)

Siyah Başlı Kedi Gözlü Yılan

Vücut boyu 70–80 cm kadar olabilen ince boyunlu bir yılan türüdür. Gözbebekleri dikey, vücut pulları düzdür. Sırt tarafı sarımsı kahverengi ve iri siyah lekelidir. Başın üstü belirgin siyah lekelidir. Alt tarafı mermer görünümünde, esmer lekelidir.

Güneşli taşlık yamaçlarda yaşar. Yarı zehirli olan bu türün zehir dişleri üst çenenin gerisinde ve küçüktür. Zehirleri yalnız yakaladıkları avları için etkilidir. Sabahın erken ve akşamın geç saatlerinde avlanırlar. Avlarını zehirleriyle bayıltıp sonra yutar. Besinlerini kertenkele ve küçük memeliler oluşturur.

Türkiye’de Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde yalnızca Şanlıurfa ve Kilis İlleri’nde yaşar. Deniz seviyesinden 700 metre yükseklikte görülebilir.

Zehirli Yılanlarımız:

VIPERIDAE

Macrovipera lebetina (Linnaeus, 1758)

Koca Engerek

Vücut boyu 130 bazen 180 cm. kadar olabilen ve kalın yapılı Türkiye’nin en iri engerek türüdür. Başın üst tarafı yalnız karinalı küçük pullarla örtülüdür. Gözbebeği dikey, göz etrafında pul halkasında pul sayısı 14-18 arasında değişir. Karinalı sırt pulları gövde ortasında 25, nadiren 27 sıralı, ventralia 155-180; supcaudalia

31

35-58. Sırt taraf gri veya esmer kahverengi, genellikle bariz iri siyahımsı lekelidir. Bazen iki parçalı olabilen bu lekelerin kenarları esmer şeritle çevrili, orta kısımları tuğla kırmızısıdır. Temporal şeritler soluk renkli, gövde yanlarında da koyu leke sıraları bulunur. Alt taraf hafif pembemsi sarı yahut beyaz ve siyah noktalıdır.

Ormansız düz ova ve taşlık kısımlarda yaşar. Ayrıca harabelerde, tarla ve bahçe aralarında da görülürler. Besinlerini küçük kemiriciler, kuşlar, kertenkele ve yılanlar teşkil eder. Avlarını önce zehirleyip öldürür, sonra yutar. Bir dişi 5-7 yavru doğurur. Zehirli bir türdür ve zehri insanlar için tehlikeli olabilir. Ancak bu yılanın zehirlemesi ile ölüm olayı bilinmemektedir. Bütün yılan türleri gibi rahatsız edilmedikçe insana saldırmazlar. Bazı yabancılar bu yılanı toplayıp yurtdışına götürmektedir.

Kuzey Afrika, Siklat Adaları, Türkiye ile Batı ve Orta Asya türün yayılış alanını teşkil eder. Vertikal dağılışı 2000 m.’ ye ulaşır. Türkiye’de Doğu Akdeniz, Güneydoğu ve Doğu Anadolu Bölgeleri’nde yayılmıştır.

Montivipera albizona (Nilson, Andren & Flardh, 1990)

Beyaz Benekli Engerek

Çok güzel desenli ve vücut boyu 50-70 cm. orta boylu güçlü yapılı bir engerek türüdür. Boyun bariz şekilde ince, başın üstü karinalı küçük pullarla örtülüdür. Gözbebeği dikey, gözün etrafında 10-14 pul bulunur. Sırt pulları karinalı ve gövde etrafında 23 sıralı, ventralia 149-155; supcaudalia 23-30 arasında değişir. Sırt taraf gri veya kahverengi bej olup bariz lekelidir. Lekelerin kenarları koyu, iç kısımları kırmızımsı veya sarımsı kahverengidir. Bu koyu lekelerin arasında türe ismini veren enine beyaz lekeler bulunmaktadır. Temporal şerit bariz, gövde yanlarında da leke sıraları vardır. Alt taraf açık gri ve dağınık koyu lekelidir.

Seyrek bitkili taşlı dağ yamaçlarında yaşar. Daha çok buralardaki akarsulara yakın yerlerde görülür. Besinlerini kemirici, kertenkele ve kuşların teşkil ettiği tahmin edilmektedir. Canlı doğuran tür hakkında henüz fazla bilgi yoktur. Zehirli olan bu türün zehrinin insanlar için tehlikeli olacağı tahmin edilmektedir. Ancak bu yılanın sokması ile ölüm olayı bilinmemektedir. Güzel rengi ve seyrek bulunması nedeniyle türü tasnif eden bilim adamları türün yayılış sahasını kesin bir şekilde vermemişlerdir.

Türkiye’ye endemik olan bu türün dağılış sahası İç Anadolu Bölgesi’nde Sivas-Kayseri civarında Kulmaç Dağları ile Kahramanmaraş’ın dağlık kesimleridir. Vertikal dağılışı 1200-2000 m. arasında değişir.

Montivipera raddei (Boettger, 1890)

Ağrı Engereği

Vücut boyu 100 cm. kadar, baş belirgin üçgen şeklinde ve ince boyunludur. Başın üstü küçük karinalı pullarla örtülüdür. Gözbebekleri dikeydir. Gözlerin etrafını çeviren halkadaki pul sayısı 12-18 arasında değişir. Karinalı sırt pullarının gövde ortasında bir sıradaki sayısı 21-25, ventralia 163-181; supcaudalia 28-35 arasında değişir. Sırt taraf gri kahverengi olup zikzak bant veya köşeli lekeler bulunur. Bu lekelerin kenarları koyu, iç kısımları daha açık renkte, bazen de tamamen siyahımsıdır. Baş yanlarındaki siyahımsı temporal şeritlerden başka gövde yanlarında da bir sıra siyah leke bulunur. Kuyruk üstündeki lekeler uca doğru ince bant şeklini alır. Alt taraf sarımsı beyaz ve siyah nokta veya küçük lekelidir.

Dağlık bölgelerde ormansız ve az bitkili taşlık kısımlarda yaşar. Bazen orman içindeki taşlık yerlerde de görülür. Besinlerini küçük kemiriciler, kuşlar, kertenkele ve yılanlar teşkil eder. Geceleri avlanan bu zehirli engerek türü, gündüzleri taş altlarında gizlenir. Hareketleri ağırdır ve mecbur kalmadıkça sokmazlar. Zehirleri insanlar için tehlikeli olabilir. Ancak bu türün ısırmasıyla ölüm olayının olduğu kesin olarak bilinmemektedir. Bir dişi 3-9 kadar yavru doğurur.

Tür Türkiye, Ermenistan, İran ve Irak’ta yayılmıştır. Vertikal dağılışı 2000 m.’ ye ulaşır. Türkiye’de Kars, Ağrı, Iğdır, Van ve Hakkari illerinin İran ve Irak sınırlarına yakın kısımlarında yayılmıştır.

Montivipera xanthina (Gray, 1849)

Şeritli Engerek

Başı bariz şekilde üçgen ve ince boyunlu, kalın yapılı bir yılandır. Vücut boyu 70-80- cm. nadiren 1 m. kadar. Gözbebeği dikey, gözün etrafında pul sayısı 11-14’dür. Karinalı sırt pulları gövde ortasında 23, bazen 25 sıralıdır. Ventralia 150-170; supcaudalia 25-35 arasında değişir. Sırt taraf gri kahverengi, iri siyahımsı lekelidir. Sırt lekeleri baklava dilimi veya yuvarlağımsı şekilde, bazen de zikzak bant teşkil ederler. Siyah temporal şerit mevcut, gövde yanlarında bir sıra koyu leke yer alır. Sarımsı beyaz olan alt tarafta nokta veya küçük siyah lekeler vardır.

Dağların ormansız ve taşlık kısımlarında yaşar. Bazen orman içi ve harabelerde de görülür. Besinlerini kemiriciler, kertenkele, kuş ve yılanlar teşkil eder. Geceleri avlanır. Avlarını zehirleyip öldürdükten sonra yutar. Bir dişi 2-15 kadar yavru doğurur. Hareketleri ağırdır ve sıkıştırılmadıkça insanı sokmazlar. Zehirleri insanlar için tedavi edilmediği taktirde tehlikeli olabilir. Bu tür de yabancılar tarafından yurtdışına götürülmektedir.

32

Endemik olan bu tür Orta, Güney ve Batı Türkiye’de yayılmıştır. Vertikal dağılışı 2000 m.‘ye ulaşır.

Montivipera wagneri (Nilson-Andren, 1984)

Vagner Engereği

Çok güzel desenli ve vücut boyu 50-90 cm. olan bir engerek türüdür. Boyun bariz şekilde ince, başın üstü karinalı küçük pullarla örtülüdür. Gözbebeği dikeydir. Sırt pulları karinalı ve gövde etrafında 23 sıralı, ventralia 161-170; supcaudalia 23-31 arasında değişir. Sırt taraf gri veya kahverengi bej olup bariz lekelidir. Lekelerin kenarları koyu, iç kısımları kırmızımsı veya sarımsı kahverengidir. Lekeler ayrı veya bitişik, kuyrukta dalgalı bant teşkil eder. Temporal şerit bariz, gövde yanlarında da leke sıraları vardır. Alt taraf açık gri ve dağınık koyu lekelidir.

Seyrek bitkili taşlı dağ yamaçlarında yaşar. Daha çok buralardaki akarsulara yakın yerlerde görülür. Günün erken saatleri ile akşamın geç saatlerinde avlanmaya çıkar. Rahatsız edildiğinde kuvvetli tıslama sesi çıkarır. Besinlerini kemirici, kertenkele ve kuşların teşkil ettiği tahmin edilmektedir. Canlı doğuran tür hakkında henüz fazla bilgi yoktur. Zehirli olan bu türün zehrinin insanlar için tehlikeli olacağı tahmin edilmektedir. Ancak bu yılanın sokması ile ölüm olayı bilinmemektedir. Güzel rengi ve seyrek bulunması nedeniyle yabancıların severek toplayıp götürdükleri bir yılandır.

Tür Türkiye ve Azerbaycan’da yayılmıştır. Vertikal dağılışı 1200-2000 m. arasında değişir. Türkiye’de Kars ve Ağrı’da yayılmıştır.

Vipera ammodytes (Linnaeus, 1758)

Boynuzlu Engerek

Başın ön ucunda yukarı kalkık ve üzeri pullarla örtülü bir boynuz vardır. Vücut boyu genellikle 60-80 bazen de 90 cm veya daha fazla olabilen bir engerek türüdür. Baş üçgen şeklinde ve ince bir boyunla gövdeden ayrılır. Sırt pulları bariz karinalı ve gövde ortasında 21-23 sıralıdır. Ventralia 130-162; supcaudalia 20-42. Sırt taraf gri, sarımsı gri kahverengi, esmer kahverengi zikzak bantlıdır. Bandın kenarları daha koyudur. Kuyruğun uç kısmı pembemsi sarı, gövde yanlarında da bir sıra küçük esmer leke bulunur. Sarımsı beyaz alt tarafta siyah nokta veya küçük lekeler mermer görünüşündedir.

Alçak boylu bitkilerle örtülü kuru ve taşlık kısımlarda yaşar. Ormanların açık yerlerinde görülür. Hareketleri ağırdır. Yüksek ve serin yerlerde gündüz, sıcak bölgelerde gece avlanır. Bilhassa ay ışığında çok sayıda ortaya çıkarlar. Besinlerini küçük kemiriciler, kuşlar, yılan ve kertenkeleler teşkil eder. Üst çenelerinin ön tarafında içi delik zehir dişleri bulunur. Zehirleri insan için tehlikeli olabilir. Ancak üzerine basılmadıkça veya rahatsız edilmedikçe insanı ısırmazlar. Sıcakkanlı avlarını zehirleyip öldürdükten sonra yutarlar. Bir dişi 5-14 kadar yavru doğurur.

Tür Güneydoğu Avrupa ile Batı Asya’da yayılmıştır. Vertikal dağılışı 2000 m’.ye kadar ulaşır. Türkiye’de Trakya, Marmara ve Batı Anadolu Bölgeleri’nde yayılmıştır.

Vipera anatolica Eiselt & Baran, 1970

Elmalı Engereği

Vücut boyu 40–45 cm kadar olabilen küçük bir engerek türüdür. Başın üstü karinasız pul ve plaklarla örtülüdür. Gözbebekleri dikey, sırt pulları karinalıdır. Gövde ortasında dorsal pul sayısı 19’dur. Subcaudalia sayısı 18-23’dür. Sırt tarafın zemin rengi grimsi kahverengi olup üzeri iri siyahımsı lekelidir. Bu lekeler kuyruk ucuna kadar belirgin bir şekilde ilerler. Alt tarafı sarımsı beyaz, siyah noktalı veya küçük lekelidir.

Açık arazide otlu ve taşlı kısımlarda yaşar. Türkiye’deki en küçük engerek türlerinden biridir. Zehirleri insanlar için tehlikeli değildir, ancak büyük acı verebilir. Esas besinlerini böcekler, nadiren kertenkele ve yılan türleri oluşturur. Bir dişi 4–10 kadar yavru doğurur.

Türkiye’de Güneybatı Anadolu Bölgesi’nde yalnızca Elmalı (Antalya) civarında yayılmıştır. Deniz seviyesinden 1900 metre yükseklikte yaşayabilir.

Vipera barani Böhme-Joger, 1983

Baran Engereği

Vücut boyu 55 cm. kadar, başın ucu sivri, arka tarafı geniş ve boynu incedir. Başın üst tarafı önde ve ortada küçük karinasız pullarla diğer kısımları plaklarla örtülüdür. Gözbebekleri dikeydir. Karinalı sırt pullarının gövde ortasında bir sıradaki sayısı 21-23, ventralia 139-145; supcaudalia 30-37 arasında değişir. Türün incelenen örneklerinden biri hariç tümü siyah renklidir. Melanistik formlarda supralabial plaklar üzerinde ve rostrumun uç yan kenarlarında beyaz lekeler bulunur. Normal renkli olan erkek örnekte sırt grimsi kahverengi, üzerinde de boyuna sıra teşkil eden koyu lekeler bulunur. Lekelerin bir kısmı birleşerek zikzak bant teşkil ederler, bazıları da ayrıdır. Kuyruk ucu sarı renklidir.

33

Alçak tepeli fundalık kısımların taşlı bölgelerinde yaşar. Küçük memeli hayvanlarla beslenir. Diğer özellikleri hakkında henüz bilgi mevcut değildir.

Bu tür şimdiki bilgilere göre yalnız Türkiye’de yayılmış endemik bir türdür. Şimdilik türün bilindiği ilk yerin denizden yüksekliği 400 m. kadardır. İlk olarak Sakarya ilinden bulunmuş olan bu engerek türünün daha sonra 1992 yılında üçü melanistik toplam 4 ayrı örneği Silifke civarındaki Toroslardan bulunmuştur. Ancak bu yeni lokalitenin kesin yeri bilinmemektedir. Bu nedenle Türkiye’nin kuzey ve güneyinde bulunan bu yılan türünün yayılışı oldukça ilginçtir.

Vipera darevskii Vedmederja, Orlov & Tuniyev, 1986

Darevski Engereği

Vücut boyu 40-50 cm kadar olabilen küçük bir yılandır. Başın üstü karinasız pul ve plaklarla örtülüdür. Gözbebekleri dikey olup karinalı sırt pulları gövde ortasında 19 veya 21sıralı, ventralia 129-144; supcaudalia 29-38 arasında değişir. Sırt taraf soluk kahverengi veya sarımsı olup, kuyruk sonuna kadar esmer kahverengi zikzak veya dalgalı bantlıdır. Gövde ve kuyruk yanlarında da küçük leke sıraları mevcuttur. Alt taraf siyah zemin üzerinde sarımsı beyaz noktalıdır.

Açık arazide otlu ve taşlı kısımlarda yaşar. Bazen ormanlık ve çalılıklarda da görülür. Esas besinlerini böcekler, nadiren kertenkele ve yılanlar teşkil eder. Bir dişi 4-10 yavru doğurur. Besinlerini önce zehirleyerek öldürür. Zehirleri insan için tehlikeli değil, ancak büyük acı verebilir.

Türkiye ve Ermenistan bu türün yayılış alanını teşkil eder. Vertikal dağılışı 2000 m.’ ye kadar ulaşır. Türkiye’de Kuzeydoğu Anadolu’da Artvin ve Ardahan İlleri’nde yayılmıştır.

Vipera eriwanensis (Reuss, 1933)

Erivan Engereği

Vücut boyu 50 cm. veya biraz daha uzun olabilen küçük bir yılandır. Başın üstü karinasız pul ve plaklarla örtülüdür. Gözbebekleri dikey olup apical ve cantal plaklar başın ön kısmında hafif yukarı kalkık şekildedir. Karinalı sırt pulları gövde ortasında 19 veya 21 sıralı, ventralia 129-143; supcaudalia 32-39 arasında değişir. Sırt taraf soluk kahverengi veya sarımsı olup, kuyruk sonuna kadar esmer kahverengi zikzak veya dalgalı bantlıdır. Gövde ve kuyruk yanlarında da küçük leke sıraları mevcuttur. Alt taraf sarımsı beyaz veya gümüşi renkte olup, siyah noktalı veya küçük lekelidir.

Açık arazide otlu ve taşlı kısımlarda yaşar. Bazen ormanlık ve çalılıklarda da görülür. Esas besinlerini böcekler, nadiren kertenkele ve yılanlar teşkil eder. Biyolojik ve eklojik özellikleri Vipera darevskii ile benzerlik göstermektedir.

Tür, Azerbaycan, Ermenistan ve Türkiye’de dağlık alanlarda 2500-3000 m yüksekliklerde yayılış gösterir. Türkiye’de Kuzeydoğu Anadolu’da yayılmıştır.

Vipera kaznakovi Nikolsky, 1909

Kafkas Engereği

Başı üçgen şeklinde, ince boyunlu ve vücut boyu 50-60, bazen 70 cm. kadar olabilir. Başın üst tarafı karinasız pullarla ve plaklarla örtülüdür. Gözbebeği dikey olup karinalı sırt pulları gövde ortasında 21, nadiren 20 veya 23 sıralı, ventralia 130-140; supcaudalia 22-40’dır. Sırt taraf sarımsı griden kırmızımsıya kadar değişir. Sırtta zikzak veya dalgalı uzunlamasına koyu renkli bant uzanır. Temporal şerit bariz, gövde yanlarında da siyah bant veya küçük lekeler bulunur. Alt taraf siyah, sarımsı beyaz lekelidir. Tamamen siyah melanistik numunelere de rastlanır.

Sık ormanlıklarda taşlık kısımlarda yaşar. Çay bahçelerinde de görülür. Türkiye karasal yılan türleri içinde en fazla nemli yerde yaşayan zehirli yılan türüdür. Besinlerini küçük kemiricilerle kertenkeleler ve kuş yavruları teşkil eder. Zehirli bir tür, başın arka kısmı şişkin olduğundan zehir bezi büyüktür. Zehri insanlar için tehlikeli olabilir. Yabancılar bu yılanı toplayarak ve parayla toplatarak yurt dışına götürmektedir. Bu nedenle populasyon çok azalmıştır. Son yıllarda uluslar arası anlaşmalarla korunmaya alınmıştır.

Kafkasya ve Doğu Karedeniz Bölgesi bu türün yayılış alanını teşkil eder. Vertikal dağılışı 2000 m.ye kadar ulaşır. Türkiye’de yalnız Hopa ve Borçka (Artvin) civarında bulunur.

Vipera transcaucasiana Boulenger, 1913

Kafkas Boynuzlu Engereği

Vücut boyu 90 cm kadar, ince boyunlu bir engerek türüdür. Başın ön ucunda yukarı kalkık ve üzeri pullarla örtülü boynuz şeklinde bir çıkıntı vardır. Bu çıkıntı Baş üçgen şeklinde ve başın üzeri küçük pullarla örtülüdür. Gözbebekleri dikey, sırt pulları karinalıdır. Sırt tarafta Vipera ammodytes’te olduğu gibi koyu renkte

34

zikzak veya dalgalı bant yoktur. Bunu yerine enine ince ve uzun lekeler vardır. Kuyruğun uç kısmı sarımsı yeşil renktedir. Beyazımsı olan alt tarafta siyah nokta veya küçük lekeler mermer görünüşündedir.

Alçak boylu bitkilerle örtülü taşlık kısımlarda veya ormanların açık yerlerinde görülür. Besinlerini küçük kemiriciler, kuşlar, yılan ve kertenkeleler oluşturur. Zehirleri insanlar için tehlikeli olabilir. Biyolojisi Vipera ammodytes’e benzerlik gösterir.

Türkiye’de Kuzeydoğu Anadolu Bölgesi ile İç Anadolu Bölgesi’nin kuzey kısımlarında yayılış gösterir. Deniz seviyesinden 2000 metre yükseklikte yaşayabilir.

ELAPIDAE

Walterinnesia morgani Mocquard, 1905

Çöl Kobrası

Vücut boyu 2 m kadar olabilir. Boyun bariz şekilde ince, başın üstü engereklerden farklı olarak karinasız büyük plaklarla örtülüdür. Gözbebeği yuvarlak, gözler ile supralabialia arasında pul sırası bulunmaz. Sırt pulları gövde ortasında 23 sıralı, ventralia 182-186; Anal plak iki parça halinde olup subkaudalia Türkiye’den ölçülen iki örnekte de 43’dür. Sırt taraf tamamen siyah renkte ve lekesizdir. Alt taraf siyah olup gümüşümsü beyaz tonlar içermektedir.

Seyrek bitkili Kayalık yerler ile Tarla kenarlarında yer alan taşlık ve kayalık biyotoplarda yaşarlar. Günün erken saatleri ile akşamın geç saatlerinde avlanmaya çıkar. Besinlerini kemirici, kertenkele ve kuşlar teşkil ederler. Rahatsız edildiğinde kuvvetli tıslama sesi çıkarır. Zehirli olan bu türün zehri insanlar için oldukça tehlikelidir.

Suudi Arabistan, Kuveyt, Irak, İran’ın güneybatısı, Suriye’nin güneyi ve Türkiye’de yayılış gösterir. Ülkemizde Kilis ve Şanlıurfa’dan bilinmektedir.

Sonuç olarak, maalesef insanlarda yılanlara karşı korkunç bir nefret ve ön yargı vardır. Masallar, efsaneler, deyimler hep yılan düşmanlığı üzerine kuruludur. Oysa bilinenin aksine yılanlar insanlar için son derece faydalı hayvanlardır. Tarımda, bağ, bahçe ve tarlalarda bulunan tarla faresi gibi zararlı kemirgenleri yiyerek beslendiğinden, tarıma faydası dokunmakta ve birçok bilinçli ziraatçı tarafından yılanlar korunmaktadır. Bir farenin bir defada 10 yavru doğurduğunu ve yavruların bir aylık olunca doğurabilecek olgunluğa geldiğini düşünürsek, bir fare ve onun neslinden yılda yaklaşık 15.000 fare üreyecektir ve her gün bir fare yiyen yılanın faydası daha iyi anlaşılacaktır. Tarlalarındaki yılanları öldüren veya ticari maksatlarla yurtdışına satan kişilerin ürünleri, fareler tarafından telef edilmiş ve bunun sonucunda zararlara uğramışlardır. Yurtdışında birçok yerde fare ve diğer kemirgenlerle mücadele etmek için yılanlar kullanılmaktadır.

Türkiye’deki türler 1 m civarında olduğu ve bunların ancak boylarının %30’u kadar bir uzaklığa saldırabilecekleri göz önünde bulundurulursa, yılanın ısırabilmesi için ona 1 metreden daha yakın olmak gerektiği anlaşılır.

KAYNAKLAR:

1. AVCI A, ÜZÜM N, OLGUN K. (2004): A New Record of Vipera barani Böhme & Joger 1983 (Reptilia, Viperidae) from North-Eastern Anatolia, Turkey. Russian Journal of Herpetology, 11 (1): 77–79.

2. AVCI A, ILGAZ Ç, BAŞKAYA Ş, BARAN İ, KUMLUTAŞ Y. (2010): Contribution to The Distribution and Morphology of Pelias darevskii (Vedmederja, Orlov et Tuniyev 1986) (Reptilia: Squamata: Viperidae) in Northeastern Anatolia. Russian Journal of Herpetology, 17 (1): 1–7.

3. BARAN İ. (1976): Türkiye Yılanlarının Taksonomik Revizyonu ve Coğrafi Dağılışları. Tübitak Yay. no. 309: 1-177.

4. BARAN İ. M.K. Atatür (1998): Türkiye Herpetofaunası (Kurbağa ve Sürüngenler). Çevre Bakanlığı-Ankara, ISBN 975-7347-37-X, 1-214.

5. BARAN İ, JOGER U, KUTRUP B, TÜRKOZAN O. (2001): On New Specimens of Vipera barani BÖHME & JOGER, 1983, from Northeastern Anatolia, and İmplications for the Validity of Vipera pontica BILLING, NILSON & SATTLER, 1990 (Reptilia, Viperidae). Zoology in the Middle East, Heidelberg, 23: 47-53.

6. BARAN İ, TOK CV, OLGUN K, İRET F, AVCI A. (2005): On Viperid (Serpentes: Sauria) Specimens Collected from Northeastern Anatolia. Tr. J. of Zoology, 29 (3): 225–228.

7. BARAN İ, KUMLUTAŞ Y, AVCI A, ILGAZ Ç. (2006): Second Record of Walterinnesia aegyptia Lataste, 1887 from Southeastern Anatolia, Herpetozoa, 19 (1/2), 87–90.

8. BAŞOĞLU M, BARAN İ. (1980): Türkiye Sürüngenleri. Kısım II. Yılanlar. - Ege Üniv. Fen Fak. Kitaplar Serisi, İzmir, No 81, 1-218.

9. ENTZEROTH A. (1989): Ein weiteres Belegexemplar von Vipera lebetina (LINNAEUS, 1758) (Serpentes: Viperidae) von der zentralen Südküste der Türkei. Salamandra, 25 (1), 59-61.

35

10. GÖÇMEN B, FRANZEN M, YILDIZ MZ, AKMAN B, YALÇINKAYA D. (2009): New locality records of eremial snake species in southeastern Turkey (Ophidia: Colubridae, Elapidae, Typhlopidae, Leptotyphlopidae). Salamandra, 45 (2), 110-114.

11. GÖÇMEN B, ARIKAN H, YILDIZ MZ, MERMER A, ALPAGUT-KESKİN N. (2009): Serological characterization and confirmation of the taxonomic status of Montivipera albizona (Serpentes, Viperidae) with an additional new locality record and some phylogenetical comments. Animal Biology, 59, 87-96.

12. ILGAZ Ç, BARAN İ, AVCI A, KUMLUTAŞ Y. (2005): Occurrence of Telescopus nigriceps (Ahl, 1924) (Reptilia: Ophidia: Colubridae), the black-headed cat snake, in Turkey., Israel Journal of Zoology, 51 (3): 238–239.

13. ILGAZ Ç, AVCI A, KUMLUTAŞ Y, BARAN İ, ÖZDEMİR A. (2007): New Locality Records Extended the Distribution of Telescopus nigriceps (Ahl, 1924), Black Headed Cat Snake, In Southeastern Anatolia, Turkey., Russian Journal of Herpetology, 14 (3): 207–210.

14. NILSON G, ANDRÉN C. (1986): The Mountain Vipers of the Middle East. The Vipera xanthina Complex (Reptilia:Viperidae). Bonner Zool. Monographien, Nr. 20: 1-90.

15. NILSON G, ANDRÉN C, FLÄRDH B. (1990): Vipera albizona, a New Mountain Viper from Central Turkey, with Comments on Isolating Effects of the Anatolian “Diagonal”. Amphibia-Reptilia, E. J. Brill, Leiden 11: 285-294.

16. NILSON G, RASTEGAR-POUYANI N. (2007): Walterinnesia aegyptia Lataste, 1887 (Ophidia: Elapidae) and The Status of Naja morgani Mocquard 1905. Russian Journal of Herpetology, Vol.14, No.1, pp. 7-14.

17. TOK CV, KUMLUTAŞ Y. (1996): On the Samples of Vipera ammodytes transcaucasiana (Ophidia: Viperidae) Collected from Perşembe (Ordu) in Black Sea Region. Zoology in the Middle East, Heidelberg, 13: 47-50.

18. TOK CV, CİHAN D, AYAZ D. (2002): A New Record of Macrovipera lebetina obtusa (Viperidae) from South-eastern Anatolia. Zoology in the Middle East, Heidelberg, 25: 23-26.

19. UĞURTAŞ İ, PAPENFUSS TJ, ORLOV NL. (2001): New Record of Walterinnesia aegyptia LATASTE, 1887 (Ophidia: Elapidae: Bundarinae) in Turkey. Russian Journal of Herpetology, Vol.8, No.3, pp. 231-237.

E-posta : [email protected], [email protected]

36


YILAN ZEHİRLENMELERİNDE TEDAVİ

Doç.Dr. Nazım DOĞAN

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD, Öğretim Üyesi, ERZURUM

YILAN ZEHİRLENMELERİNDE TEDAVİ

Yılan zehirlenmelerinde tedavi planı; 1. Olay yerinde ilk yardım ve acil tedavi, 2. Sağlık kuruluşuna sevk, 3. Hızlı klinik değerlendirme ve resussitasyon, 4. Özenli klinik değerlendirme ve spesifik tanı, 5. Anamnez, inceleme ve laboratuar testler, 6. Antiserum tedavi, 7. Antiserum cevabının gözlemi: Tekrar doza ihtiyaç olup olmadığının kararı, 8. Destekleyici/yardımcı tedaviler, 9. Sokulan bölgenin lokal tedavisi veya komplikasyonlarının cerrahi tedavisi, 10. Rehabilitasyon 11. Kronik komplikasyonların tedavisi.

Olay yerinde ilk yardım uygulamasından sonra, ilk bilinmesi gereken her yılan ısırığı vakasının muhakkak hastaneye gönderilmesidir. İlk yardımda amaç zehirin sistemik dolaşıma geçişini engellemek, komplikasyonları önlemeye çalışarak hastanın yaşamasını sağlamaya çalışmak ve en erken zamanda sağlık kuruluşuna güvenli sevkini sağlamaktır. Yılan ısırığına maruz kalmış hastayı sakinleştirmek, hareket ettirmemek ve bir elastik bandajla ekstremiteyi sararak atele almak en akılcı ilk yardım uygulamasıdır. Sıkı turnike, herbal teknikler, yılan taşı gibi geleneksel yöntemlerle uygulanan ilk yardım uygulamalarının hepsinin hastaya zararlı olabileceği unutulmamalıdır. Antiserum tedavisi ilk uygulanacak medikal tedavidir. Antiserum tedavisinde, genellikle at serumundan elde edilen ürünler kullanıldığı için erken ve geç alerjik reaksiyonlara karşı dikkatli olunmalıdır. Ülkemizde çoğunlukla Avrupa Engereği ısırığı vakaları olduğu için kullanılan antiseruma karşıda aynı allerjik reaksiyonlar gelişebilmektedir. Antiserum uygulanmasından önce test yapmak, atopik kişilerde alerji için proflaksi uygulamak ve tüm medikal ekipmanı hazır bulundurmak önemlidir. Antiserum tedavisine rağmen rekürrens olabileceğinden hasta yeterli süre gözetim altında, sağlık kuruluşunda tutulmalıdır. Hastaya antiserum tedavisi yapılamıyorsa konservatif tedavi yöntemleri kullanılabilir. Hastanın klinik durumuna göre yoğun bakım tedavisi ve monitörizasyon, mekanik ventilasyon, hemofiltrasyon veya dializ, gerekli olgularda ısırılan bölgenin lokal cerrahi tedavi yöntemleriyle bakımı, kompartman sendromu gelişmiş olgularda fasyotomi, gelişebilecek infeksiyonlara karşı önlemler veya gelişmiş infeksiyonlar için uygun antibiyoterapi, hemostatik bozukluklar gelişmişse taze donmuş plazma, kriopresipitat, taze kan veya platelet solüsyonları gibi spesifik tedaviler uygulanabilir. Ülkemizde bulunmasa da kobra ısırıklarına bağlı nörotoksisite tedavisinde antikolinesterazlar tedavide kullanılmaktadır. Yoğun bakım tedavisi alan hastaların rehabilitasyonu, kronik komplikasyonların tedavisi de yılan zehirlenmesi vakalarda önemlidir. Yılanların bulunduğu bölgelerde yaşayan bireylerin ısırılmamak için alınacak önlemler konusunda eğitimi ve ısırıldıktan sonra doğru, ilk yardım uygulamalarının öğretilmesi özellikle halk sağlığı açısından önemlidir.

E-posta : [email protected]

37

PANEL IV – MADDE BAĞIMLILIĞI

OTURUM BAŞKANI

Prof.Dr. Atilla RAMAZANOĞLU

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD, Öğretim Üyesi, ANTALYA

13.03.1954 yılında Gercüş’te doğdu. Kabataş Erkek Lisesi’ni 1971, I.U. Cerrahpaşa Fakültesi’ni 1977 yılında bitirdi. Aynı fakültenin Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda bir yıl asistan olarak çalıştım. 1980-1984 yılları arasında yine aynı anabilim dalında Almanya’da uzmanlığımı tamamladım. 1987 yılında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde Yrd.Doç. olarak göreve başladım. 1989 da Doçent, 1997’de Profesör oldum. Karaciğer transplantasyonu anestezisi ve yoğun bakımda bilgi ve görgümü arttırmak amacıyla üç kez 3-6 ay sürelerle ABD’de bulundum.1993 yılında Reanimasyon’un kurulmasıyla görevlendirildim. 2003 yılından beri Anabilim Dalı başkanlığını yürütüyorum. Evliyim, bir oğlum var. İngilizce ve Almanca biliyorum.

38


PSİKOLOJİK BOYUTU NEDİR

Prof.Dr. Dilek ÖZCENGİZ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD, Öğretim Üyesi, ADANA

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1985 yılında mezun oldu. 1991 Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı, 2006 yılında Uzman Psikolojik Danışman unvanlarını aldı. Halen ÇÜTF Anesteziyoloji AD’da Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı ve Pediatrik Anestezi direktörü olarak görev yapmaktadır.

BAĞIMLILIĞIN PSİKOLOJİSİ

Bağımlılık’ kelimesi latince ‘adamak; kendini başkasına adamak’ anlamlarına gelen ‘addicere’ kelimesinden türemektedir. Bağımlılığın psikolojik temellerini açıklayan pek çok teori vardır. Bu teoriler, bağımlılığın davranışsal, sosyal veya biyolojik yönlerini ele alıp buna göre inşa edilmişlerdir. Buradan çıkan bir sonuç ile bağımlılığın bir biyopsikososyal bir fenomen olduğu kanaatine varabiliriz (1).

Bağımlılık zarar verici sonuçlar doğurmasına karşın, zorlantılı bir şekilde madde arama ve kullanma ile karakterize süreğen ve tekrarlayıcı bir beyin hastalığıdır. Bu hastalığa zarar verici davranışlar da eşlik etmektedir. Bağımlılık bir sürecin sonunda gelişen bir olgudur. Bağımlılık gelişene kadar kişi bazı evrelerden geçer. Önce denemek amaçlı kullanım, daha sonra sosyal kullanım ve bu aşamadan sonra kötüye kullanım ve bağımlılık ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle alkol ve madde kullanımının erken tanınması ile birçok olumsuz sonucun gelişmesi önlenebilir. Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından hazırlanmış olan tanı sınıflamasında (DSMIV) bağımlılık tanısı aşağıdaki ölçütlerden dayanarak konmaktadır. Buna göre Bağımlılık 12 aylık bir dönem içinde aşağıda sıralanan belirtilerden üç veya daha fazlasının bulunması ile tanımlanır (2).

1. Tolerans gelişmesi (kullanılan madde miktarının aynı etkiyi sağlamak amacıyla giderek artırılması)

2. Madde kesildiğinde ya da azaltıldığında fiziksel veya ruhsal yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması

3. Madde kullanımını denetlemek ya da bırakmak için yapılan ama boşa çıkan sürekli çabalar

4. Maddeyi sağlamak, kullanmak ya da bırakmak için büyük zaman harcama

5. Madde kullanımı nedeni ile sosyal, mesleki ve kişisel etkinliklerin azalması ya da tamamen bırakılması

6. Maddenin tasarlandığından daha uzun ve yüksek miktarlarda alınması

7. Fiziksel ya da ruhsal sorunların ortaya çıkmasına ya da artmasına rağmen madde kullanımının sürdürülmesi

Madde bağımlılığının psikolojik temelinde çaresizlik ve zavallılık yatar. Birey umutsuzca bir çıkış aramaktadır. Bu ya cinsel aşırılık ya da aşırı yeme davranışı olarak ortaya çıkabileceği gibi madde bağımlılığı veya kompülsif davranış modelleri olarak da görülebilir. Bir bağımlı maddenin yarattığı hayal kırıklığını, yoksunluğun stresini tolere edebilen ve periodik olarak maddenin gücünü tekrar tesis edebilen kişidir. Rahatlamayı kaybetmenin paniğini tolere edebilme kapasitesi ve coşku, bir transferans nesnesi olarak maddenin erken nesne ilişkilerinde bozukluk olduğunu düşünmemize neden olur. Madde bağımlılığı “transferansın aşırı bir formuna örnek” olarak görülmektedir. Bağımlılık sahip olma yerine maddeyi alma ve onu kaybetme sürecidir. İyi transferans nesnesini içe almak için nafile bir çabayı gösterir. Bağımlılar sevgi nesnesi tasarımı ile bütünleşmeye can atarken, birincil sevgi nesneleri ile yaşantılarının şekli sonucunda aşırı ambivalansları nedeniyle bu bütünleşmeden çok korkmaktadırlar. Tüm bu ızdırapla başa çıkmanın

39

maladaptif bir yolu olarak, birey uyuşturucunun esiri olur. Artık yaşam şekli maddeyi bulma-tüketme ve yeniden bulma-tüketme döngülerinden ibaret hale gelmiştir. Birey, madde kullanımının fiziksel sağlığını olumsuz etkilediğinin de farkındadır, ama bu da onu durduramaz. Artık “Narsisist Harikalar Diyarında” tablosu oluşmuştur (2).

Bağımlılıktan kurtulmak için neler yapılmalıdır? Gerçekte ilk basamak, uyuşturucudan gençleri nasıl uzak tutarız sorusunun yanıtını bulmakla başlamaktadır. Toplumda madde talebini azaltmak ve maddenin arzını yani bulunabilirliğini azaltmak başlıca önleme yöntemleridir. Bilgilendirme, eğitim, toplumsal çalışmalar önlemede kullanılır. Süreklilik sağlanmadığı sürece bu çalışmaların başarısızlıkla sonuçlanması kaçınılmazdır. Anlık etkinliklerin, kampanyaların başarılı olamadığı gösterilmiştir. Gönüllü insanların bu çalışmalarda yer alması başarıyı artırmaktadır. Özendirmeden kaçınmak gerekir. Bilinçsizce yapılan birçok etkinlikte kişiler maddeye karşı özendirilebilmektedir. Merak uyandırmamak gerekir. Risk gruplarını oluşturan kişilerin (örneğin gençlerin) doğrudan etkinlikler içinde yer almasının sağlanması başarıyı artırmaktadır. Toplumun katılımı ve işbirliği sağlanmalıdır. Her kültüre uygun mesajların seçilmesi ve kullanılması gerekir. Böylece mesajların insanlara ulaşımı daha kolay olabilmektedir. Tüm toplumu sarabilecek tek bir mesaj bulmak imkansızdır(3).

Tedavi uzun bir süreç olduğu için, bu süreç içinde çeşitli aşamaların sırayla geçilmesi gerekir. Bu aşamalar şöyle özetlenebilir:

1. Tedaviye yönlendirme

2. Detoksifikasyon (arındırma)

3. Bağımlılığın terapisi

4. Rehabilitasyon

Kişinin tekrar topluma dönmesinin sağlanması, bozulan dengelerinin kurulması, yeni bir hayat ve davranış biçimini kazanması oldukça zaman alan bir uğraştır. Yeni bir hayat kurma, kurulan bu yeni hayata alışma bu dönemde öğrenilir. Bu dönemde aynı zamanda başlanan terapiler devam etmelidir. Madde bağımlılığından arınmak ve mücadele yaşam boyu süren bir çabayı içerir. Gençlerin korunması, eğitim, toplumun bilinçlendirilmesi, eğitimcilerin ve ebeveynlerin eğitimi önleme sürecinde en etkin yöntemlerdir.

KAYNAKLAR

1. Dodes, L.M. Psychodynamic Practice Vol. 15, No. 4, November 2009, 381–393.

2. Dodes, L.M. On: What can we learn from psychoanalysis and prospective

studies about chemically dependent patients? International Journal of Psychoanalysis, 85, 1507–1508, 2004.

3. Kültegin Ögel. Bağımlılıkta Tedavinin Aşamaları www.yeniden.org.tr .3.4.2010.

40


YASAL OLAN MADDELERLE BAĞIMLILIK

Prof.Dr. Aliye ESMAOĞLU ÇORUH

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, KAYSERİ

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden 1984 yılında mezun oldu. Tıpta uzmanlık eğitimini Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da 1992’de tamamladı. Aynı kurumda 1995 yılında Yard.Doç, 1997 yılında Doçent, 2003 yılında Profesör unvanını aldı.

YASAL OLAN MADDELERLE BAĞIMLILIK

Sigara ve Tütün

Sigara ve tütün bağımlılığı başta Dünya Sağlık Örgütü olmak üzere tüm sağlık otoriteleri tarafından bir hastalık olarak tanımlanmaktadır.

Tütün bitkisi (Nikotina tabacum) içinde çeşitli psikoaktif maddeler bulunur. Tütün içinde 4000 e yakın kimyasal madde vardır. Nikotin tüm bağımlılık yapan maddelerin en tehlikeli ve bağımlılık yaratanıdır.

Tütün ve tütün ürünleri ile her yıl sadece Amerika Birleşik Devletleri”nde 350 bin kişi ölmekte, 22 milyar dolarlık sağlık harcaması yapılmakta, 43 milyar dolarlık işgücü kaybı yaşanmaktadır. Sigaradan ölenlerin toplamı; AIDS, kokain, eroin,alkol, yangın, trafik kazası, cinayet ve İntihar nedeniyle ölenlerin toplamından fazladır.

Sigaranın içerdiği maddeler: Sigaranın içinde insan vücuduna zarar vermeyen hiç bir madde bulunmamaktadır. 4000'den fazla kimyasal maddeden bilinen bazıları

Nikotin, Karbonmonoksit, Arsenik, Metanol, DDT, Kadmiyum Akülerinde, Hidrojen Siyanür, Bütan Gazı, Aseton, Naftalin, Amonyak, Formaldehid.

Sigaranın içerdiğ ikanıtlanmış kanserojen maddeler: Polisiklik aromatik hidrokarbonlar, N-nitrosaminler, aromatik aminler, heterosiklik aromatik aminler, aldehidler, Çeşitli organik maddeler, İnorganik bileşikler

Nikotin

Nikotin (C10H14N2), dünyadaki en yaygın suistimal edilen üç maddeden biridir. Fransız diplomat olan Jean Nicot Portekiz büyükelçiliği yaptığı (1559-1561) yıllarda tütün tohumlarını Fransa’ya yollayarak adını tütünde bulunan aktif maddelerden biri olan Nikotin’e verilmesini sağlamıştır. Doğal olarak renksiz, yakıldığında kahverengi, molekül ağırlığı =162 dalton, toksik kan seviyesi= 50ng/lt, toksik doz, çocuklarda 1-2mg, erişkinlerde 4-8mg dır.

Nikotinin farmakolojik Özellikleri

Absorbsiyonu akciğerler, oral mukoza, deri ve İntestinal yoldandır. Dağılım volümü : 1L/kg, proteine bağlanma : %5-20, Metabolizma: %80-90 kc, Akc ve böbrek (pirimer metaboliti cotinine, nicotine-1-N-oxide, Yarılanma ömrü : 1-4h (sigara içenlerde 2 h), Eliminasyon : %2-35 değişmeden idrarla atılır

Nikotin kaynakları:Tütün ürünleri; Sigara (13-20mg nikotin içerir, bir sigara ile 0.5-2mg alınır), snuff (1gram tütün 14 mg nikotin içerir), puro, pipo tütünü

Sigara bırakma ürünleri: Nikotin sakız, nikotin patch, nicotin nasal sprey ve nikotin insektisid

41

Etkileri

Nikotin reseptörleri, Otonomik ganglionlarda, adrenal medulla, SSS, nöromuskuler kavşak, karotid ve aortik cisim de bulunur.

SSS Etkileri

Multipl, kompleks ve doza bağımlıdır. EEG değişikliklerine neden olur, hafıza ve dikkati artırır, İritabilite ve agresyonu azaltır, çizgili kas tonusunu artırır, derin tendon reflekslerini deprese eder, tremora neden olur (santral ve nöromuskuler sitimulatör etki ile), çok yüksek dozlarda konvülzyona neden olur.

Gastroentestinal Etkileri

Bulantı, kusma (düşük dozlarda bile, tolerans gelişmemiş kişilerde), gastroösefajial reflüyü artırır, yüksek dozlarda diareye neden olur.

Endokrin Etkileri

Katekolamin, vazopressin, growth hormon, ACTH, kortizol, prolaktin, serotonin, betaendorfin düzeyini artırır, amilaz, tripsin, chymotrypsin aktivitesini artırır

Akut Nikotin zehirlenmesi bulguları

Gastroentestinal Sistem:Abdominal ağrı, bulantı, salivasyon, kusma

Geç bulgular (0.5-4h) diare

Respiratuar : Sekresyon artışı, hiperpne

Geç bulgular:Apne, hipoventilasyon

Kardiovasküler Sistem: Hipertansiyon, taşikardi, solgunluk

Geç bulgular:Bradikardi, disritmiler, hipotansiyon, şok

Nörolojik: Agitasyon, anksiyete, bulanık görme, Konfüzyon, işitme bozukluğu başağrısı, hiperaktivite, muskuler fasikülasyon, nöbet, tremor, letarji, kas paralizisi, koma, hiporefleksi, hipotoni

Nikotin zehilenmesinde Tedavi

İlk tedavi

Nikotin solunum depresyonuna ve konvülzyona neden olduğundan hasta kusturulmamalıdır. Orogastrik lavajla dekontaminasyon yapılmalıdır. Aktif kömür verilmelidir (tekrarlayan dozda). Hasta deri yoluyla nikotine maruz kalmışsa (ıslak tütün yaprağı, nikotin pestisid toz) giysiler çıkarılır, hasta yıkanır.

Semptoma yönelik tedavi

Konvüzyonlar → benzodiazepin

Bradikardi → atropin

Hipotansiyon → sıvı replasmanı dopamin noradrenalin

Solunum depresyonu →entübasyon oksijen Pozitif basınçlı ventilasyon

Bronşial sekresyonlar →atropin Nikotin yoksunluğu semptomları

Subjektif semptomlar: Sinirlilik, düşmanlık, anksiyete, bulanık görme, konfüzyon, konstipasyon, şiddetli sigara isteği, rehavet, gastroentestinal problemler, başağrısı, açlık, konsantrasyon bozukluğu, iritabilite, sabırsızlık, uyku bozukluğu

Objektif semptomlar: EEG değişiklikleri, kan basıncında düşme, kalp hızında düşme, psikomotor performansta bozukluk, kısa süreli hafıza bozukluğu, plazma katekolamin düzeyinde düşme, kilo artışı.

Nikotin yoksunluğu semptomlarının tedavisi

Nikotin replasman tedavisi: Nikotin sakız, transdermal nikotin, nasal sprey, oral inhaler

Clonidin (alfa agonist)

Doxepin (antidepresan)

42

Sentralin (serotonin reuptake inhibitörü)

Alkol ve Alkolizm

Alkol dünyada çok kullanılan ve suistimali yüksek olan bir maddedir. Alkol 15-45 yaş arası insanların ölüm sebeplerinin başında gelmektedir. Molekül Ağırlığı: 46D, plazma düzeyi (entoksikasyon için): 50-100mg/dl (10.85-21.7), renksiz, suda ve yağda eriyebilir, hücre membranından kolayca geçer ve tüm organlara ulaşır. Dağılım volümü 0.6L/kg, lethal dozu:erişkinde 5-6gr/kg (toleranssız erişkinlerde), çocuklarda 3gr/kg dır.

Alkolizm

Alkolizm, vucudun alkole bağımlı olduğu kronik davranışsal bir bozukluktur. Amerikan Tıp Birliği 1950 lerden bu yana alkolizmi bir hastalık olarak sınıflamaktadır. Alkol dünyadaki en eski ve en geniş şekilde kullanılan uyuşturucu türüdür. Kanunların yaş sınırlaması olmasına rağmen, alkol gençler tarafından çok kolay elde edilebilir.

''Alkolizm, İçme isteğine engel olamamaktan kaynaklanır. Beyin, dopamin salgılar. Ödül sistemi bunu besler. Alkol alındığında ilk zamanlarda daha çok dopamin salgılanır. Ancak, içki miktarı arttıkça bu salgılama azalır. Azaldıkça da içme isteği artar. O yüzden belirli bir zamandan sonra alınan az alkol kişilere yeterli gelmemeye başlar.

Yeterli dopamin salgılanana kadar insanda içme isteği oluşur. Bu durum, bazı kişilerde 24 saate yayılan bir içme isteğini bile beraberinde getirir. Bu da artık alkolik olunduğu anlamına gelir. Bu aşamadan sonra vücuttaki tüm dengeler bozulmaya başlar.

Alkolizm semptomları

Alkolizmin bazı göstergeleri

Alkol Takıntısı

Alkol bağımlıları içki içebilecekleri zamanı sabırsızlıkla beklerler. Sosyal etkinliklerini alkolün bulunup bulunmamasına göre seçerler ve durmadan içkiden sözederler. Alkolsüz kalmamak için işyerlerinde ve arabalarında içki stoklarlar.

Şikayetleri Geçirmek İçin Alkol Kullanımı

Alkol bağımlıları alkolü genellikle ağrılarını geçirmek, gevşemek ve uyumak için bir ilaç gibi kullanırlar

Tolerans gelişimi

Alkolikler alkole arasıra içenlerden daha dayanıklı olurlar. Dayanıklığın artması, beynin daha yüksek alkol düzeylerine uyum sağlama yeteneğine bağlıdır.

Kontrol Kaybı

Alkol bağımlıları her zaman planladıklarından daha çok içerler. Bir tek kadeh içmek için girdikleri yerde bütün gece kalabilirler. Bu kişiler istemeden zehirlenme aşamasına gelebilirler.

Tek Başına içme

Alkol bağımlıları için grup içinde içmek değil, alkolün kendisi önemlidir. Tek başına içmek alkol bağımlılığının önemli bir göstergesidir.

Sık ve Aşırı Miktarda İçmek

İçki bardağını kafaya dikmek, duble içki ısmarlamak, kendini iyi hissetmek için zehirlenecek kadar içmek alkol bağımlılığının göstergeleridir.

İçki içmek için Bahaneler Yaratmak

Alkolikler içmelerini makul göstermek amacıyla çeşitli bahaneler yaratırlar. Herşey onlar için bir içme gerekçesidir.

Geçici Bellek Kaybı

Alkoliklerde geçici bellek kayıpları görülebilir. Daha sonra da hatırlamadıkları bu dönemlerde neler olduğu üzerine huzursuzluk, kaygı ve suçluluk duyarlar.

İnkar

alkoliklerin bir alkol sorunu olduğu gerçeğini kabul etmezler

Alkolikler başlangıçta alkol içmelerinin kendilerinde ve ailelerinde yarattığı zararları göremezler..

Problemler yaşarlar

43

İlişki, iş, para konularında

Yoksunluk sendromları yaşarlar

Bulantı, terleme ve titreme

Alkolizm Nedenleri

İnsanlar neden içiyorlar? Zevk almak, Duygu durumu düzeltmek, Stresle başa çıkmak, Alkol içme arzusu (craving, aş erme)

Risk faktörleri

Yaş (16 yaşından önce alkole başlayanlar), genetik, sex (erkek), aile öyküsü, emosyonel bozukluklar, psikiyatrik bozukluklar, diğer madde bağımlılıkları, kişilik bozuklukları, sosyal ve kültürel faktörler.

Alkolizmin sistemik etkileri

Karaciğer: Steatoz, Alkolik hepatit, Siroz

Gastroentestinal: Stomatit, ozefajit, diffüz özefagial spazm, mediastinit, akut gastrit kronik hipertrofik gastrit, peptik ülser, hematemez, malabsorbsiyon, daire, akut pankreatit, kronik pankreatit, pankreatik psodokist.

Kardiovasküler: Alkolik kardiomiyopati, beriberi, disritmiler

Endokrin Metabolik: Hiperglisemi, hipoglisemi, metabolik asidoz, respiratuar asidoz, hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi, hipertrigliseridemi, malnutrisyon, hipotermi

Ürogenital : Hipogonadizm, impotans, infertilite

Nörolojik komplikasyonlar: Akut intoksikasyon, alkol yoksunluğu, Wernicke-Korsakoff sendromu, serebellar degenerasyon, polinöropati, miyopati

Psikiyatrik:Suicid, depresyon, manik-depresif bozukluk, alkolik halusinasyonlar.

Kanser riskinde artış: Ağız, farinks,özefagus, lariks, kc, kolon, rektum ve meme

Alkol intoksikasyonunun klinik bulguları

50 mg/dl (hafif) Hafif koordinasyon bozukluğu

100-150mg/dl (hafif-orta) Davranış değişiklikleri Reaksiyon zamanının yavaşlaması Duygulanım değişikliği

150mg/dl Alkol intoksikasyonunun klinik bulguları

200mg/dl (orta) Sendeleyerek yürüme Bulantı, kusma Confusion

300mg/dl (orta-ciddi) Slurred speech Duyu kaybı Görme bozukluğu

400mg/dl (ciddi) Hipotermi Hipoglisemi Zayıf kas kontrolü Zayıf hatırlama Nöbet

700mg/dl (potansiyel letal) Bilinç kaybı Refleks↓ Solunum depresyonu

Metabolik bozukluklar

Hipoglisemi, metabolik asidoz, hipokalemi hipomagnesemi, hiperamilasemi

İntoksike hastaların yönetimi

44

Havayolu korunmalı, dolaşım desteklenmeli, diğer koma nedenleri araştırılmalı

Laboratuar: Kan şekeri, elektrolitler, Ca, Mg, CBC, amilaz, lipaz, ensefalopati varsa amonyak düzeyine bakılmalı

Tedavi

Aktif kömür (alkol yemekle alınmışsa)

Kan şekeri normal ya da düşükse dekstrozlu sıvılar

Tiamin 100mg IV Magnezyum (2gr MgSO4) Kronik alkoliklerde malnütrüsyon ve etanolün yaptığı diürez nedeni ile renal kayıp Folatlı multivitamin (1-5mg) Potasyum fosfat (20-40mEq) pıhtılaşma bozukluğu varsa K vitamini, taze donmuş plazma Hepatik ensefalopati varsa

Lavman, gastroentestinal kanama varsa laktoz sorbitol kombinasyonu ya da 20 g neomisin oral ya da lavmanla

Ateş: Alkoliklerde yüksek ateş agresif olarak değerlendirilmeli Hemodializ: Etanolün dağılım volümü küçük ve molekül ağırlığı düşük olduğu için eliminasyonunu

hızlandırabilir Ancak diğer toksik alkollerle birlikte etanol alınmışsa endikedir Alkolik Ketoasidoz

Kronik alkoliklerde hepatik glikojen depolarının boşalması sonucu akut olarak gelişen bir klinik tablodur. Çok fazla alkol almayı takip eden bir iki gün sonra

Oral alımları↓ Bulantı kusma Dehidratasyon Taşikardi Takipne Hipotansiyon Kan etanol seviyesi düşük ya da tesbit edilemez Serum laktat↑ Metabolik asidoz İdrarda keton (+) olabilir

Alkolik Ketoasidoz tedavisi

Yeterli sıvı replasmanı, glikoz, tiamin

Alkol yoksunluğu semptomları

Otonomik hiperaktivite (terleme, taşikardi) Ellerde tremor Uykusuzluk Bulantı ve kusma Görsel, taktil veya işitsel halüsinasyonlar, illüzyonlar (alkolü bıraktıktan 1-2 gün sonra) Psikomotor ajitasyon Anksiyete Nöbet (alkolü bıraktıktan 2 gün sonra Deliryum tremens: Alkolü kestikten 2-3 gün sonra ortaya çıkar.. Bilinç ve konsantrasyon bozukluğu

Alkol yoksunluğu tedavisi

Benzodiazepinler, Fenobarbital, Propofol, Tiamin (ensefalopatiyi önlemek için),Etanol ? IV, oral, klonidin, dexmedetomidin (deneysel çalışmalarda etkinliği gösterilmiş)

Alkolizm tedavisi

Serotonin uptake inhibitörleri, naltrexone, bromokriptin, lityum, disulfiram, nonfarmakolojik tedavi

45


YASAL OLMAYAN MADDELERLE BAĞIMLILIK

Prof.Dr. Dilek MEMİŞ

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, EDİRNE

Edirne 09 Mayıs 1966 doğumlu. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1989’da mezun olduktan sonra aynı kurumda 1995 yılında Anesteziyoloji uzmanlığını aldı. Trakya Üniversitesi Anesteziyoloji AD’da 1997’de Yrd.Doç., 2003’te Doçent, 2009’da da Profesör unvanını aldı. Yoğun Bakım Sorumluluğu, yerel etik kurul üyeliği ve Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanlığı görevlerini yürüttü.

YASAL OLMAYAN MADDE BAĞIMLILIĞI

Amerikan Psikiyatri Birliği’ne göre madde bağımlılığı (1);

•Yoksunluk belirtileri olması

• Maddeyi alma davranışını denetlemede güçlük

Tolerans gelişim

•Maddeyi bulmak, elde etmek ve belirtilerini gizlemek için aşırı zaman ve çaba harcama

•Madde kullanımı sosyal, ruhsal, fiziksel sorunlara yol açsa da maddeyi almaya devam etme

•Maddeyi almak için güçlü bir istek olması’dır.

Dünya’da ve ülkemizde yasal olmayan madde bağımlılığı hızlı bir artış göstermektedir. Türkiye’de yapılan bir çalışmada, 7681 kişiye, evde anket uygulandığında, alkol ve sigara dışında kalan bağımlılık yapıcı madde kullanımı %0.3, yaşam boyu günde en az bir kere madde kullanımı %1.3 olarak belirtilmiştir. Madde bağımlılığına bağlı ölümler her yıl artış göstermektedir.

En sık maddeye başlama nedenlerini (2);

• Merak ettikleri için, • İçinde bulundukları grup kullanıyor ise, gruba uyabilmek için, • Kendilerinin olgunlaştığını düşündükleri için, • Güvensizlik, yalnızlık, sıkıntı duyguları ile başa çıkamadıkları veya başa çıkma yöntemlerini

bilmedikleri için, • Başarı ve performansı arttırmak, enerjiyi arttırmak için, • Yaratıcılığı arttırmak için olarak sıralayabiliriz.

Madde bağımlılığı kişi, çevre ve maddeyi içeren bir zincirdir ve bu zincir tolerans gelişimi, fiziksel-psikolojik değişiklikler ve yoksunluk kriziyle bir bombaya dönüşür. Etkilenme yerleri beyinde; ventral ön beyin ile ventral orta beyini birbirine bağlayan bir halkanın maddelerin ödüllendirici etkileri ile yakın ilişkisi vardır. Mediyal önbeyin demeti de denilen bu yol ventral tegmental alan ve hipatalamus ile septum ve nukleus akkumbensi birbirine bağlar. Bu lifler dopaminerjik, noradrenerjik ve serotonerjiktir (2,3).

Yasal olmayan madde bağımlılığı yapan maddeler;

1. Opioid tipi 2. Sedatifler 3. Esrar tipi 4. Kokain tipi 5. Psikostimulan tipi 6. Hallüsinojen tipi 7. Solvent-inhalan tipi bağımlılık olarak ayırabiliriz.

Bu maddelerin psikiyatrik olmayan belirtileri;

A-Merkezi sinir sisteminde; Amnezi, ataksi, dizatri, deliryum,sersemlik,koma, koordinasyon bozukluğu, uyuşukluk, nöbetler ve iskemik ataklar

46

B-Kardiyovasküler sistemde; Bradikardi, taşikardi, hipo- veya hipertansiyon, göğüs ağrısı, aritmiler

C-Gastrointestinal sistem; İştah artma/azalma, terleme, ishal, ağız kuruluğu, bulantı/kusma, kilo kaybı

D- Oftalmik; Bulanık/renkli görme, kırmızı gözler, nistagmus, pupillalarda daralma veya genişleme

E-Çeşitli; Nefes darlığı, ateş artması, şeker düşmesi, eklem ağrıları, kas güçsüzlüğü

Bu maddelerin psikiyatrik belirtileri;

A-Afektif; Küntleşme, disfori/öfori, manik, duygu değişikliği

B-Anksiyete; Panik benzer atak, fobiler

C-Psikotik; Fomikasyon, hallusinasyonlar, atılganlık, uygun olmayan cinsel davranışlar, paranoid düşünceler ve hezeyanlar, sinestezi, uzay/zaman algı bozukluğu

D-Çeşitli; Saldırganlık, flashbackler, sosyal ve mesleki fonksiyon bozukluğu, gerginlik, öfke, kişiler arası duyarlık

Geriçekilme belirtileri;

• Anksiyete, iştah azalma/artma • Otonomik aktivite aşırılığı • Aşırı uyku/uykusuzluk • İrritabilite, lakrimasyon • Kemik,kas ağrıları • Psikomotor ajitasyon • Bulantı, kusma, tremor, titreklik, nöbetler • Konsantrasyon boz • Deliryum, depresyon • İshal • Rüyalar, bitkinlik

1-OPİOİD TİPİ BAĞIMLILIK

Papaver somniferumun baş kısmının kurutulmuş özsuyu, 20 çeşit alkaloid, %10 morfin içerir ve güçlü analjeziktir.

Opioidler; Morfin tuzları, petidin, sufentanil, buprenorfin, metadon, pentazosin, fenazosin diasetilmorfin (eroin, smack, horse) içerir.

Opioidler etkisini µ, К, α, ve δ reseptörleri üzerinden gösterir.

Tedavisi; acil, farmakolojik ve psikososyal olmak üzere üç basamaktır.

A-Acil tedavisi (4,5)

Hastalarda bilinç durumu uykuya eğilimli ve kapalı, solunum ve kardiyovasküler sistem depresyonu olup, pupiller myotiktir.

Genel yaklaşımlar

Zehirlenmelerde tedavinin ilk hedefi hastanın hava yolunun açılması, solunumun ve dolaşımın sağlanmasıdır. Tüm olgulara oksijen desteği sağlanmalı, intravenöz yol açılmalıdır. Hipoksi olan olgularda (PaO2<60 mmHg, oksijen satürasyonu<%90), gerekiyorsa endotrakeal veya nozotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Nöbet geçiren olgularda da gastrik lavaj veya aktif kömür uygulamaları sırasında hava yolunu korumak amacıyla da entübasyon yapılabilmektedir. Hipotansiyon, hipertansiyon, taşikardi, bradikardi, hipotermi ve hipertermi uygun şekilde tedavi edilmelidir.

Nöbetlerin kontrolü

Nöbetlerin kontrolü için genellikle benzodiazepinler kullanılır; yetersiz kaldığında fenitoin ve barbitüratlar gerekebilir. Dirençli nöbetlerde, genel anestezi ya da paralitik ajanların kullanılması gerekebilir. Bu durumda, EEG monitorizasyonu yapılması gerekebilir.

Antagonistler

Antidotlar, diğer kimyasalların etkilerini direk veya indirek olarak engelleyen kimyasal maddelerdir. Antidot tedavileri mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır. Komadaki hastalara, özellikle miyotik pupil ve hipoventilasyon varlığında naloksan verilmelidir. Naloksanın erişkinlerdeki ve çocuklardaki dozu 0.8 mg (IM ve IV) ancak narkotik bağımlılığı olanlarda 0.2-0.4 mg ek dozlarla titrasyon yapılmalıdır.

47

İlaç eliminasyonunun hızlandırılması

İlaçların yüksek doz kullanımından sonra hastaların büyük çoğunluğunda barsak dekontaminasyonu teknikleri gereklidir. Akut zehirlenmelerin sınırlı bir kısmında eliminasyonun hızlandırılması gereklidir.

Zorlu diürez ve iyon tuzaklanması; Gastro intestinal sistemden absorbe olan bir ilacın eliminasyonu bazı yöntemlerle hızlandırılabilir. Mannitol gibi bir osmotik diüretik kullanılarak diürez (saatte 2-3 ml/kg) artırılabilir. Bunun yanında iyon tuzaklanması ile ilacı idrarda tutarak ilaç eliminasyonu sağlanabilir.

Ekstrakorporel teknikler; Plazmaferezis, hemodiyaliz, hemofiltrasyon, hemodiyafiltrasyon, hemoperfüzyon gibi yöntemler yer alır.

2-Farmakolojik Tedavi (6)

Arındırma tedavisi; bir maddeye fiziksel bağımlılığı olan bir kişiden bu maddenin ya aniden yada azaltılarak kesilme sürecidir. Amaç;

1)Kişinin bağımlı olduğu ilaç 2) Maddenin etkilerini azaltmak 3) Agonist ilaçlarla tedavi 4) Antagonist ilaçlarla tedavi 5) Yoksunluk belirtilerinin önlenmesidir. Kullanılan ilaçlar;

Klonidin Naltrekson Benzodiazepin ve antipsikotik kullanımı. Lofeksidin kullanımı. Klonidin+naltrekson ile çok hızlı arındırma Anestezi altında hızlı arındırma Hipnoz, akupunktur kullanımı

Opioid Yerine Koyma Tedavisinde ise;

a-Metadon; mu reseptör agonisti, aynı zamanda NMDA reseptör antagonisti, bağımlılık idame programında kullanılır-FDA onaylıdır.

b- Bupranorfin; Kısmi mu reseptör agonisti ve kappa reseptör antagonistidir.

3-Psikososyol Tedavi

• Temelini ayrıntılı bir tedavi programı oluşturur. • Kognitif-davranış tedavileri (CBT,vb), motivasyonu artırma tedavisi (MET), • Davranış terapi (e.g., toplumsal destek, olasılık tedavisi), • Psikodinamik tedavi/kişisel terapi (IPT), davranışların kontrol etmek, olgu tedavisi, • Grup, kişisel ve aile terapileri içerir.

2-SEDATİFLERE BAĞIMLILIK

A.Benzodiazepinler:

Diazepam Lorazepam Alprozolam Klordiazepoksit Fluorozepam vb.

B.Barbitüratlar:

Sekobarbital Pentobarbital

C.Benzer Etkili Maddeler:

Meprobamat Metakualon Glutetimid Kloralhidrat

48

Hastalarda bilinç durumu uykuya eğilimli ve kapalı, solunum ve kardiyovasküler sistem depresyonu olup, pupiller myotiktir.

Barbitürat bağımlılığında (7); Kısa süre etkili barbitüratı yavaş yavaş azaltarak kesme ve bağımlı olduğu barbitürat yerine uzun süre etkili barbitürat olan fenobarbitali vermek ve yavaş yavaş azaltarak kesme yapılır.

Benzodiazepin bağımlılığında ise; Benzodiazepin dozu yavaş yavaş azaltılır, buspiron veya antidepresanlar verilir, karbamazepin, kesilmenin sebep olduğu baygınlıklarda kullanılır ve solunum depresyonunda parsiyel agonist flumazenil kullanılır (8).

3-PSİKOSTİMULAN TİPİ BAĞIMLILIK

A- - Dekstroamfetamin - Methamfetamin - Metilfenidat - Pemolin

B-Benzer Etkili Maddeler:

-Efedrin -Fenillpropanolamin -Khate -Methcathinon (Crank)

C- Türetilmiş Amfetaminler (Halusinojenler):

-MDMA (3,4-metilendioksimethamfetamin) (EXTACY) -MDEA (N-etil 3,4-metilendioksimethamfetamin) -MMDA (5 metoksi-3,4metilendioksimethamfetamin) -DET (dietlhyltryptamine) -DMT (diemthyltyptamine) -DOM (2,5 dimethoxy-4methylamphetamine) -STP -MDA(methilen dioksiamfetamin)

D-Ice : Metamfetaminin saf şeklidir.

Bilinç durumunda ajitasyon, delirium, psikoz, konvülsiyon görülürken, kalp atım hızı ve kan basıncı artmış, pupil boyutu büyümüş ve deri nemlidir.

Amfetamin tedavisinde,

• Gerek akut psikoz, gerekse periferik etkiler için düşük doz haloperidol • Amonyum klorürle idrar asitleştirilir ve atılım hızlandırılır. • Etkiler bir hafta bile süreceğinden yakın takip • Hasta kardiyak aritmi, konvülsiyon, serebrovasküler olaylar ve subaraknoid kanama yönünden

izlenmelidir.

4-KOKAİN TİPİ BAĞIMLILIK

Kokain; Güney Amerika kökenli koka bitkisinin yaprağından elde edilen ve merkezi sinir sisteminin işlevlerini bozarak çalışmasını engelleyen bir zehirli maddedir.Toz halinde burna çekilerek ve sulandırılıp deri altına şırınga etme yoluyla veya sigara gibi içme biçiminde kullanılmaktadır.

Bilinç durumunda ajitasyon, delirium,psikoz, konvülsiyon görülürken, kalp atım hızı ve kan basıncı artmış, pupil boyutu büyümüş ve deri nemlidir.

Tedavisinde (9);

• Benzodiazepinler, anksiyete ve ajitasyonu yatıştırır • GABAerjik ilaçlar (topiramat, tiagabine, baklofen vb), agonist yerine koyma tedavisi (modafinil,

disülfiram, vb) etkili gibi • Parsiyel agonist dopamin D2 reseptör olan aripiprazol, 5-HT3 reseptör antagonisti ondansetron

kullanılabilir • İmmünoterapi; son yıllarda kokain aşısı üzerine çalışmalar sürmektedir • Karbamazepin yine bu dönemde kullanılan ilaçlardan birisidir. • Belirtilere yönelik tedavi yapılır.

Nitroprussid, hipertansiyon krizinde Kalsiyum antagonistleri iskemik ağrı veya EKG değişikliklerinde Antiaritmik ilaçlar kardiak aritmilerde

49

Beta blokerler taşikardi

5-ESRAR (KANNABİS) TİPİ BAĞIMLILIK

Sarıkız, ot, joint, derman, giye, marijuana, gubar, derman da denir.Hint kenevirinin (cannbias Sativa L) yaprak, filiz çiçek ve tohumlarından elde edilir.Hint kenevirinin psikoaktif temel maddesi delta-9 tetrahidrokannabiol (THC)’dir.

Kannabis kullanımı ve psikoz arasına ilişki vardır ve ciddi anksiyete, panik atak, paranoid düşünce ve kişilik bozukluğu oluşur.Bağımlılık yapar, göz kızarmasına, ağız ve boğaz kurumasına, taşikardi ve göğüste sıkışmaya neden olur.Unutkanlığı yol açar, refleksleri bozar, sorun çözme yetisini etkiler ve üreme sisteminde erkeklik hormonu azaltır (10).

Tedavisinde (11);

Temel psikososyal tedavi Temel farmakolojik tedavi Bupropion- antidepresan, NE, DA geri alımını inhibe eder Divalproks-ruh hali değişikliklerini düzenler Nefazodon-antidepresan, postsinaptik 5HT2a reseptörlerini bloke eder Lofeksidin-alfa2 adrenerjik reseptör agonisti Dronabinol-antiemetik ve kanabinoid CB1 reseptör parsiyel agonisti Dronabinol ile kannabislerin aranma, anksiyete, uyku ve kişilik bozukluklarında, geriçekilme bulgularında

azalma olur.

6-HALUSİNOJEN TİPİ BAĞIMLILIK

A-.LSD (Lysergic acid diethylamide) B-.Psilocybin (bazı mantarlardan) C-.Mescalin (Peyot kaktüsü) D-.Harmine ve Harmanine E-.İbogaine F-.Türetilmiş Amfetaminler (DET, DMT, DOM, STP, MDA)

Halusinojenler bazı bitki ve mantarlarda bulunur. Birçok halusinojenin kimyasal yapısı doğal nörotransmitterlerdir (örn acetilkolin, serotonin veya katekolamin gibi). Farklı zamanlarda, farklı kişilerde farklı tepkiler gösterir. Dilate pupil, vücut ısısı artışı, taşikardi, hipertansiyon, uyku bozukluğu, ağız kuruluğu, tremor yapar. Yüksek doz koma ve ölüm nedenidir (12).

Tedavi; semptomatiktir. Epilepsi ve ajitasyon için benzodiazepinler, kut reaksiyonlar için agonist etki yaratmak için alkol kullanılabilir. Anti-PCP antikorları ile pasif immunizasyon yapılabilir.

7-SOLVENT-İNHALAN TİPİ BAĞIMLILIK

Yağda çözünen organik maddelerden oluşan uçucu maddelerin hepsi kan-beyin engelini geçerek bilinç düzeyini etkiler. Nöronal hücre membranının akışkanlığını ve beyin GABA fonksiyonlarını artırarak etki gösterebilir. Maddenin kullanıldığı iş koşulları da bağlılık yaratabilir (mobilya, ayakkabı sanayi). Solunum, beyin, karaciğer, böbrekte hasar, IQ azalma, ağız ve burunda egzama, paranoid bazı bozukluklar görülür. Naylon torbayla çekme sırasında boğulma görülür (13).

Tedavisinde; inhalanların yol açtığı KC, AC, böbrek, hematopoetik ve MSS hasarı maddeyi bırakınca düzelir ama komplikasyonlar takip edilmeli. Epileptik nöbetler için anti-epileptik tedavi uygulanmalı, ikincil gelişen psikiyatrik bozukluklar tedavi edilmelidir. Karbamazepin antipsikotiklere alternatif olabilir ve aile, grup terapileri, uğraşı terapileri uygulanmalıdır.

UNUTULMAMALI

• Madde bağımlılığı ilaçla kesin tedavi edilebilir değildir.

• Yeni bağımlıların oluşması özellikle eğitim yolu ile engellenebilir.

• Gençler ‘hayır’ diyebilecek bir bilince ve güce sahip olmalıdır.

• Gençlerin, madde bağımlısı yapan çevre, sevgi eksikliği, gelecek kaygısı vb sorunlar düzeltilmeli

50

KAYNAKLAR

1. Amerikan Psikiyatri Birliği, Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, 4.basım, 1994.

2. Kayaalp SO. (Ed) İlaç suistimali ve ilaç bağımlılığı. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. 8. baskı, Ankara, Hacettepe-Taş Kitapçılık Ltd Şti, 1998, p.1004-25.

3. Uzbay IT. İlaç bağımlılığı ve suistimali. Farmakoloji Ders Kitabı. Bökesoy TA, Çakıcı İ, Melli M (Eds). Ankara, Gazi Kitabevi Tic Ltd Şti, 2000, p.659-70.

4. Dökmeci AH, Dökmeci İ. Zehirlenmelerde ortaya çıkan başlıca belirtiler ve oluş mekanizmaları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 6-32.

5. Alagöl A, Karamanlıoğlu B. Opiyoid analjeziklerle akut zehirlenmelerde tanı ve tedavi. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 95-100.

6. Nicholls L, Bragaw L, Ruetsch C. Opioid dependence treatment and guidelines. J Manag Care Pharm 2010; 16(1 Suppl B):S14-21.

7. Heberlein A, Bleich S, Kornhuber J, Hillemacher T. Neuroendocrine pathways in benzodiazepine dependence: new targets for research and therapy.Hum Psychopharmacol 2008; 23:171-81.

8. Heberlein A, Bleich S, Kornhuber J, Hillemacher T. Benzodiazepine dependence: causalities and treatment options. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77:7-15.

9. Karila L, Gorelick D, Weinstein A, et al. New treatments for cocaine dependence: a focused review. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:425-38.

10. Hall W. Cannabis use and psychosis. Drug Alcohol Rev 1998; 17:433-44.

11. Vandrey R, Haney M. Pharmacotherapy for cannabis dependence: how close are we? CNS Drugs 2009; 23:543-53.

12. Nichols DE. Hallucinogens. Pharmacol Ther 2004; 101:131-81.

13. Altındağ A, Özkan M, Oto R. İnhalanla ilişkili bozukluklar. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2001; 11: 143-8.

51

KONFERANS

OTURUM BAŞKANI

Prof.Dr. Gürayten ÖZYURT

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinden Emekli Öğretim Üyesi

1943 yılında Bursa’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Bursa’da tamamladı.1966 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi. 1969 yılında Hacettepe Tıp Fakültesinde başladığı uzmanlık eğitimini tamamladı. 1970-1974 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde anesteziyoloji uzmanı olarak çalıştı. 1975 tarihinde Bursa Tıp Fakültesinde Doçent, 1981 yılında Profesör unvanını aldı. 1982 yılında Reanimasyon Ünitesini kurdu.1996 yılında Klinik Toksikoloji Derneğini ve Uludağ Zehir Danışma Merkezini kurdu. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında sürdürdüğü görevinden bu yılın Ocak ayı içerisinde emekli olmuştur. Evli ve iki kız çocuk annesidir.

52

KONFERANS

BİTKİSEL ÜRÜNLER İLE İLAÇ ETKİLEŞİMLERİNİN YARATABİLECEĞ İ TOKSİSİTE

Prof.Dr.Semra ŞARDAŞ

Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı – İSTANBUL

Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı Öğretim üyesi Prof. Dr. Semra Şardaş, Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Birimi’nde 1982 yılında doktorasını tamamlamıştır. 1982-1986 yıllarında Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde Yardımcı Doçentlik,. 1986 yılında Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı’nda Doçentlik unvanını almıştır. 1987 yılında Londra Tıp Fakültesi ‘St. Mary’s Hospital Pharmacology and Toxicology’ Departmanında bir yıl TÜBİTAK Bursu ile 1990-1992 yıllarında İngiltere Newcastle Upon Tyne Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Departmanında bir yıl boyunca British Council desteği ile ortak proje ve araştırmalar yapmıştır. Haziran 1993 itibarıyla Profesörlük kadrosuna atanmıştır. 1994–1997 yıllarında Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dekan Yardımcılığı, 2004–2006 yıllarında Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı Başkalığı görevini üstlenmiştir. Prof. Dr. Semra Şardaş Temmuz 2006’dan itibaren Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi olarak görev yapmaya başlamıştır. Prof. Dr. Semra Şardaş, Sağlık Bakanlığı İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğünde Merkezi Etik Kurul üyeliği ve Farmakovijilans bilimsel komisyonu başkanlığını ve Farmakovijilans Derneği İstanbul Şubesi Başkanlık görevini sürdürmektedir. Uluslararası yayınları, kitap bölümü ve 600 üzerinde sitasyonu, ulusal/uluslar arası dergi editörlüğü mevcuttur. Farmakogenetik, Genotoksisite, Advers İlaç Reaksiyonları Prof. Dr. Semra Şardaş’ın araştırma alanlarıdır.

BİTKİSEL ÜRÜNLER İLE İLAÇ ETKİLEŞİMLERİNİN YARATABİLECEĞİ TOKSİSİTE

Son yıllarda dünyada ve ülkemizde bitkisel ürünlerin doğal olmaları nedeniyle daha güvenli ve daha ekonomik sayılmaları sonucu tüketimleri sağlıklı insanların yanı sıra çeşitli hastalıkların tedavisinde ilaçlarla beraber kullanımında büyük artış gözlenmektedir.

Bitkisel ürünlerin genelde tavsiyeler üzerine sağlıklı koşullara uymayan yerlerden yetkisiz kişilerin önerileri ile alındığı bilinmektedir. Bu ürünlere ait akut ve kronik toksisite çalışmaları dahil hem klinik öncesi hem de klinik çalışma sonuçları yoktur. Ayrıca, standardizasyon ve kaliteleri ile ilgili bilimsel veriler de eksiktir ve sentetik ilaçlar ile tedaviye kıyasla bitkisel ürünlerin güvenliği hakkında bilgi azdır. Dolayısı ile kalite kontrol, etkililik/güvenlilik çalışmalarının yapılmadığı bu ürünler için “tehlikesizdir” ve “bitkisel ürünlerden kaynaklanabilecek advers etkiler sentetik ilaçlara kıyasla daha azdır” düşüncesi ile yaklaşmak yanlıştır.

Günümüzde, internette yer alan bazı ticari sitelerde "bitkiler zararlı olamaz, yalnızca tedavi eder", "doğal, sentetikten daha iyidir", "bitkiler, kesinlikle hastalıkları tedavi etmek için yaratılmıştır" gibi başlıklarla bu ürünler tanıtılmakta ve kullanımı teşvik edilmektedir. Bitkisel ürünlerin kullanımına artan ilgi nedeniyle bu ürünlerin klinik ve istenmeyen etkilerinin bilinmesinde yarar vardır. Bitkisel ürünlere ilişkin doğrudan toksik etkiler, alerjik reaksiyonlar, kirliliklerden ve ilaç ve diğer bitkilerle etkileşmelerden kaynaklanan etkiler sonucu toksisite reaksiyonları ve letal advers etki vakaları bilinmektedir. Özellikle onkoloji, diyabet, hipertansiyon ve diğer pek çok farklı hastalık teşhis ve tedavisinde ruhsatlı beşeri tıbbi ürün (ilaç) kullanan hastaların (sıklıkla 40-60 yaş arası), ilaçlarının yanında bitkisel ürün ve vitamin desteğinden doktor tavsiyesi olmaksızın kullandıkları bilinmektedir.

Toplantının amacına uygun olarak klinik sonuçlar, anestezi ilaçları da dahil olmak üzere, bitkisel destek ürünleri ile etkileşim örnekleri aktarılacaktır. Sarımsak, ginseng, ginko, St John’s worth, Echinacea gibi

53

bitkisel ürünlerin başta olmak üzere anestezi ilaçları ile etkileşimleri sonucu ortaya çıkabilecek istenmeyen etkiler, potansiyel riskler, planlanan cerrahi müdahale öncesi bu ürünlerin kesilmesi gereken süreleri ve bu önemli durumun anestezist tarafından sorgulanması, farkındalığı, gerekliliğine dikkat çekilecektir. Bitkisel ürünlerin de sentetik ilaçlarda olduğu gibi aynı sıkılıkta kalite, etkinlik ve güvenirlik kriterlerini karşılaması gerekmektedir, ayrıca bu ürünlerin farmakoloji, stabilite ve biyoyararlanımlarını tanımlamak için ek çalışmalara gerek vardır. Bitkisel ürünlerin de beşeri tıbbi ürünlere uygulanan düzenlemelere ve gözetime tabii olması gerekmektedir.

Ülkemizde, Fitovijilans çalışmalarının da hızlandırılması bitkisel ilaç kullanımına bağlı amaçlanmamış zararlı etkilerinin aydınlatılmasına, bu etkilerin şiddeti ve sıklığına, ilaç etkileşimlerine ilişkin verilerin ortaya çıkmasına ve farmakovijilans değerlendirmelerine ışık tutacaktır.

54

SÖZLÜ BİLDİRİ SUNUMLARI

OTURUM BAŞKANI

Prof.Dr. Atalay ARKAN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, İZMİR

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1974 yılında mezun oldu. 1984 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalında Uzmanlık aldı. Aynı kurumda 1987 yılında Yard. Doç, 1989’da Doçent, 1995’te Profesör ünvanını aldı. Tıp Fakültesi Yönetim Kurulu Üyeliği yaptı (1993-1996). Halen Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalında Öğretim Üyeliği, Spor Bilimleri ve Teknolojisi Yüksekokulu’nda Yönetim Kurulu Başkanlığı, Yüksekokul Müdürlüğü, Spor Bilimleri ve Teknolojisi Yüksekokulu Beden Eğitimi ve Spor Öğretmenliği Bölümü Bölüm Başkan Vekilliği görevlerini sürdürmektedir.

55


OTURUM BAŞKANI

Prof.Dr.Aysun YILMAZLAR

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, BURSA

1984 yılında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Aynı kurumda 1994 yılında Anesteziyoloji Uzmanlığı eğitimini tamamladı. Yine Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabim Dalında çalışırken 1997 yılında Yrd.Doç, 2001 yılında Doçent ve 2006 yılında Profesör unvanını aldı. Halen Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anesteziyoloji Anabim Dalında Öğretim Üyesi olarak çalışmaktadır.

56


BİLDİRİ 1

Dr. Selcan BAYRAKTAR,

20.05.1980 yılında İstanbul’da doğdu. İlk, orta ve lise eğitimini sırasıyla İstanbul Öğretmen Harun Reşit İlkokulu, İstanbul Ümraniye Anadolu Lisesi’nde tamamladı. 1998 yılında eğitimime başladığı Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 2004 yılında mezun oldu. 13 Haziran 2005 tarihinde Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı’nda uzmanlık eğitimine başladı. Evli ve bir kız çocuk annesi.

OPERE EDİLECEK OLGULARDA BİTKİSEL ÜRÜN KULLANIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Selcan BAYRAKTAR, Belgin YAVAŞCAOĞLU, Gürayten Özyurt

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa

AMAÇ: Son yıllarda, tıbbi ilaçların yanında çeşitli bitkisel ürünler, beslenme destek ürünleri, vitamin ve mineraller yoğun bir şekilde kullanıma girmiştir. “Doğalsa mutlaka güvenilirdir” sloganıyla sunulan bu ürünler, hastalar tarafından çoğunlukla doktor bilgisi ve kontrolü dışında kullanılmakta, yan etki ve toksisitelerinin olmadığına inanılmaktadır. Operasyon yapılacak ve anestezi alacak hastalarda bu tür ürünlerin kullanımı sorunları beraberinde getirebilir.

YÖNTEM: Çalışmamızda, operasyon öncesi olguların bitkisel ürün kullanım sıklığını, kullanılan bitkisel ürünlerin türlerini, bitkisel ürün kullanan olgularda operasyon sırasında karşılaşılabilecek komplikasyonları araştırmayı amaçladık. Anabilim Dalı polikliniğine operasyon öncesi değerlendirme için başvuran sedasyon veya genel anestezi altında operasyon planlanan 140 cerrahi olgu çalışmaya alındı. Olgular ASA ǀ-ǁ grubu, 18-73 yaş aralığında idi. Olguların sosyodemografik verileri, bitkisel ürün kullanımı, ürünlerin satın alındığı yerler, kullanım şekli, sıklığı, kullanım amacı, kullanılan ürünlerin isimleri, kullanım sonucu beklenmeyen etkiler, bitkisel kozmetik kullanımı, satın alındığı yerler, kullanım şekli, sıklığı, kozmetik kullanımından sonra görülen yan etkiler kaydedildi. Olgularda peroperatif gelişen komplikasyonlar saptandı.

BULGULAR: Olguların %54.2’sinin bitkisel ürün kullandığı saptandı. Kadınların erkeklere göre daha çok bitkisel ürün kullandığı belirlendi (p<0.05). Bitkisel ürün kullanan olguların daha ileri yaştaki olgular olduğu görüldü (p<0.05). Operasyon sırasındaki komplikasyonlar incelendiğinde %13.6 olguda hipotansiyon gelişirken, diğer %86.4 olguda herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Sonuç: Bitkisel ürün kullanan olgularda ciddi bir komplikasyon saptanmamış olsa da, hastalar operasyon öncesi mutlaka sorgulanmalıdır. Gerekirse kullanımlarına anestezi uygulaması öncesi ara verilmeli, eğer kullanımlarına devam ediliyorsa yan etki, toksisite ve ilaç etkileşimleri yönünden hastalar izlenmelidir.

57


BİLDİRİ 2

Dr. Düriye Gül BOZDOĞAN

Tokat, 21.08.1981 doğumlu. İlkokul Eskişehir; ortaokul ve lise eğitimini Uşak’ta tamamladı. 2005 yılında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni bitirdi. 2007’ de Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.’da uzmanlık eğitimine başladı.

METİL BROMÜR İNTOKSİKASYONU (OLGU SUNUMU)

Düriye Gül BOZDOĞAN, Filiz KAYMAKÇI, Uğur KOCA, Ali GÜNERLİ

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İZMİR

GİRİŞ: Metil bromür tarımda yaygın kullanılan pestisittir. Toksisite genellikle inhalasyon ve deri yoluyla gerçekleşir. Santral sinir sisteminde ilerleyici fonksiyon kaybına neden olur. Otopsilerde beyin ödemi, meninkslerde hiperemi, subaraknoid, intraserebral kanama, demiyelinizasyon ve nöron kayıpları gösterilmiştir.

OLGU: 44 yaş, erkek. Hasta ani başlayan ajitasyon, bilinç bulanıklığı, denge bozukluğu, amnezi, bulantı, kusma şikayetleriyle hastaneye götürülmüş. Nöroloji uzmanınca değerlendirilen, kan biyokimyası, beyin BT/MRG’ı normal olan hasta serebrovasküler olay tanısıyla nöroloji servisine yatırılmış. Hastanın evindeki odasında metil bromür içeren tarım ilacına ait şişe bulduğunun öğrenilmesiyle bulgular metil bromür zehirlenmesi ile ilişkilendirilmiş. Anestezi uzmanınca değerlendirilen, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Zehir Danışma Merkezi’nin danışılan hastaya 20 saat N-Asetil Sistein uygulanmış. Tekrarlayan muayenesinde ense sertliği, bilateral Babinski refleksi pozitif bulunan hasta DEÜTF Hastanesi’ne sevk edilmiş. Acil serviste Glaskow’u E4M4V2 olan, solunumu bozulan hasta entübe edilip anestezi yoğun bakımda mekanik ventilatöre bağlandı. Geliş beyin BT’si normal olan hastada, gelişinin 9.gününde sağ diyafragma elevasyonu saptandı. Bronkoskopisi normaldi. 12. gününde trakeostomi açıldı. Yoğun bakımda çekilen ilk MR’ındaki korpus kallozumda spleniumda izlenen difüzyon kısıtlamasının, kontrol difüzyon MR’ında, difüzyon artışı şeklinde değiştiği; bulbusta, bilateral dentat nukleusta, pons posteriorunda, mesensefalon posteriorunda tektumda izlenen intensite artım alanlarının gerilediği bunların sistemik intoksikasyona sekonder demyelizasyonla uyumlu olduğu belirtildi (resim 1). EMG’de duysal yanıt amplitüdlerinde üstte, kas amplitüdlerinde altta ufalma saptandı. Yoğun Bakımdaki izleminde beyaz küre ve karaciğer fonksiyon testleri yüksekti. Hasta E4M6Vtr olarak geldiği devlet hastanesine sevk edildi. Hastanın sorunsuz olarak taburcu edildiği öğrenildi.

SONUÇ: Deneysel Metil bromür intoksikasyonlarında glutatyon düzeylerinde azalma gösterilmiş, tedavisinin glutatyon analoğu N-Asetil Sistein, semptomatik ve destekleyici olması önerilmektedir. Kesin tanıda plazma düzeyi bakılmalıdır. Olgumuzda teknik nedenlerle düzey çalışılamadı. MRG bulguları literatürdeki olgulardakilerle benzerdi. Olgumuzda tanı anemnez, semptomlar ve radyolojik bulgularla konuldu.

58

Resim 1

KAYNAKLAR

1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 77: 703-704

2. J Med Assoc Thai 2008; 91 (3): 421-6

59


BİLDİRİ 3

Dr. İlkin ÇANKAYALI

Manisa, 05 Mayıs 1965 doğumlu, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi1988 mezunu. 1996’da ayın fakültenin Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da uzmanlık eğitimini tamamladı. 1996-2000 yılları arasında aynı kurumda uzman hekimlik, 2000- 2007 yılları arasında Acil Servis Başkanlığı yaptı. Halen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında uzman olarak çalışıyor. Evli, 2 çocuk annesi.

DENEYSEL AKUT METANOL İNTOKSİYASYONUNDA NÖROMUSKULER FONKSİYONLAR

MORAL AR, ÇANKAYALI İ, SERGİN D, BOYACILAR Ö

Ege Üniversitesi Zehirlenmeler Araştırma ve Uygulama Merkezi (ZAUM), İZMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İZMİR

GİRİŞ ve AMAÇ: Kaza veya intihar amaçlı gelişen metil alkol intoksikasyonları mortalitelerinin yüksek olması ve nörolojik sekellerinin ağır olması sebebiyle önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Metil alkolün alınmasıyla akut dönemde doza bağımlı olarak metabolik asidoz, kalıcı körlüğe yol açan optik nöropati, solunum yetmezliği, dolaşım yetmezliği ve ölüm gelişmektedir. Direkt toksik etkisinin yanı sıra karaciğerde metabolize olmasıyla açığa çıkan formik asit, mitokondriyal hasarlanma ile ortaya çıkan oksidatif stres ve artan lipid peroksidasyonu nörotoksisitede temel mekanizmayı oluşturmaktadır. Santral sinir sisteminde nörotoksik bir ajan olduğu bilinen metanolün akut dönemde periferik nöromuskuler ileti üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Çalışmamızda; deneysel olarak oluşturulan akut metanol intoksikasyonu modelinde erken dönemde (ilk 24 saat) periferik nöromusküler ileti fonksiyonlarının elektrofizyolojik ölçümlerle araştırılması amaçlandı.

YÖNTEM: EÜTF Hayvan Etik Kurulu onayı alındıktan sonra başlanacak olan çalışma; her biri yaklaşık 200 gr ağırlığında 10 adet Wistar rat üzerinde yapıldı. Ketamin/xylazine anestezisi altında elektrofizyolojik ölçüm kayıtları alınmasını takiben nazogastrik sonda ile 3 g/kg metanol verildi. 24 saat sonra tüm ölçümler tekrarlandı. Elektrofizyolojik Ölçümler: Sol siyatik sinir; Biopac HSTM01 yüzeyel stimülasyon elektrodları (BIOPAC Systems, Inc., Santabarbara, CA, USA) ile siyatik çentikten uyarılarak (10V, 0.1ms, 1Hz), M. Gastrocnemius’ dan Bileşik Kas Aksiyon Potansiyeli (CMAP) kaydı yapıldı. Elde edilen kayıtlardan Biopac BSL Pro version: 3.6.7 programı (BIOPAC Systems, Inc., Santabarbara, CA, USA) ile latency, amplitude ve duration değerleri hesaplandı. Sonuçlar, EÜTF Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim AD’ da değerlendirildi.

BULGULAR:

Tablo 1. M. Gastrocnemius CMAP Ölçümleri

Metanol Öncesi (Ort±SS) (n= 10) Metanol Sonrası (Ort±SS) (n= 9)

CMAP Latency (ms) 0,81±0,11 0,76±0,12

CAMP Amplitude (mV) 9,85±0,98 9,99±0,40

CMAP Duration (ms) 9,86±0,03 9,86±0,045

SONUÇ: Deneysel metanol intoksikasyonunun akut döneminde (ilk 24 saat) möromuskuler ileti fonksiyonlarında elektrofizyolojik bir değişiklik olmadığı gözlendi.

E- mail: [email protected]

60


BİLDİRİ 4

BİR ENDOSÜLFAN İNTOKSİKASYONU OLGUSU

Bilge ÇETİN, Aynur AKIN, Aliye ESMAOĞLU

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D, İZMİR

GİRİŞ: Endosülfan tarım alanlarında yaygın olarak kullanılan organik klorlu bir insektisittir. İnsektisitler arasında en toksik olanlarındandır. Endosülfana toksik düzeyde akut olarak maruz kalındığı zaman; gastrointestinal irritasyon, santral sinir sistemi instabilitesi, respiratuar depresyon ve kardiyovasküler sistem kollapsı gelişebilir. Yapılan çalışmalarda endosülfanın primer etkilerinin santral sinir sistemi üzerine olduğu, özellikle konvülsiyona bütün akut zehirlenme vakalarında rastlandığı görülmüştür. Burada bir endosulfan intoksikasyonu olgusu sunulmaktadır.

OLGU: Onyedi yaşında, öğrenci, bilinç bulanıklığı, solunum sıkıntısı nedeniyle hastaneye götürüldü. Suisid amaçlı endosülfan içtiği anlaşılan hastaya mide lavajı ve aktif kömür uygulanıp Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine sevk edildi. Acil serviste TA: 100/60 mmHg, nabız: 86 atım/dk, ateş: 36.7, şuur kapalı olan hastaya semptomatik tedaviye başlanan hasta acil servise gelişinden 15 dk sonra nöbet geçirdi. Genel durumunun bozulması ve konvülsiyonlarının kontrol altına alınamaması üzerine hasta entübe edilerek, şuur kapalı, konvülsiyonları devam ederken yoğun bakım ünitemize kabul edildi. Hastanın konvülsiyonları midazolam ve pentotal ile kontrol altına alındı. Midazolam infüzyonu ve antiepileptik tedavi başlandı.

Hastanın beyin BT incelemesinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Takiplerinde aritmi ve bradikardi atakları gelişen hastanın bradikardi ataklarına 0.5 mg atropin uygulanarak müdahale edildi. Takibinin üçüncü gününde hastanın kc fonksiyon testlerinde artış görüldü ve altıncı günden sonra düşmeye başladı. Hastanın takibinin üçüncü gününde oral antiepileptik tedaviye geçilerek ekstübe edildi, 10 gün sonra hasta önerilerle taburcu edildi.

TARTIŞMA ve SONUÇ: Endosülfan zehirlenmesinde nörolojik bulgular özellikle konvülsiyonlar ön plandadır. Karaciğer gibi diğer organ disfonksiyonları bazen eşlik edebilir. Endosülfan zehirlenmesi olguları yoğun bakım ünitelerinde uygun yönetimle tamamen iyileşebilir.

61


BİLDİRİ 5

Dr. Zeliha KORKMAZ DİŞLİ

Malatya, 01.03.1979 doğumlu. Eğitimini; Malatya Derme ilkokulu, Malatya Anadolu lisesi ve 1997-2003 yılları arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesinde sürdürdü. Uzmanlık eğitimime son yıl asistanı olarak halen Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Anestezi bölümünde devam etmektedir. İngilizce biliyor.

BEŞ KİŞİLİK AİLEDE CİVA ZEHİRLENMESİNİN UZAMIŞ ETKİLERİ

A. Gülsün PAMUK, Zeliha KORKMAZ DİŞLİ, Hülya GÜNDOĞDU, Ülkü AYPAR

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, ANKARA

AMAÇ: Bu vaka sunumunun amacı nadir görülen, ancak önemli sonuçları olan cıva zehirlenmesinin uzayabilen etkilerine dikkat çekmektir. Değişik derecelerde civa zehirlenmesi bulguları gösteren beş kişilik ailenin ortak bulgularının sunumu ile civa zehirlenmesinin uzun dönem semptomlarına dikkat çekilmeye çalışılmıştır.

OLGULAR: Kasım 2007’de, en küçük oğlan çocuğun eve getirdiği civa ile zehirlenen beş kişilik ailede aynı gece semptomlar başlamış, ancak hikayede civadan bahsedilmemesi ve sorgulanmaması nedeniyle tüm ailede değişik derecelerle görülen zehirlenmenin teşhisi gecikmiştir. İkinci haftada teşhis konulmuş ve başlanan DMSA (Dimerkaptosüksinik asit) tedavisine rağmen tremorlar, kas ağrısı ve güçsüzlük gelişmesi üzerine tüm aile hastanemize sevk edilmiştir. Gelişte bakılan civa seviyelerinin plazmada normal sınırlarda olmasına rağmen (normal değerler 0,6-59g/L iken 32g/L ve 30g/L) idrarda normal sınırların çok üzerinde bulunması üzerine (normal değerler 0,6-59g/L iken hastalarımızda 58g/L ve 202g/L), DMSA ve DMPA (Dietilentriamin pentaasetikasit) tedavilerine yeniden başlanmıştır. Gelişen kronik semptomlar nedeniyle (solunum problemleri, hipertansiyon, taşikardi, ateş, ödem, konstipasyon gibi ek sorunlar) iki erkek çocuğun uzun süre yoğun bakımda, annenin ise serviste izlenmesi gerekmiştir. Kan ve idrar civa değerleri ile takip edilen aileye semptomları kontrol altında tutacak şekilde DMSA verilmeye devam edilmiş, bunun yanında destekleyici tedavi verilmiştir. Taburculuktan sonra da devam eden ağrının ağrı kliniği tarafından bir seneden uzun süre takibi gerekmiş, ortaya çıkan kas sorunları da tamamen geçmemiştir.

TARTIŞMA: Günlük hayatta civa kullanımının azalması ve klinik semptomların çok değişken olması nedeniyle ancak akla geldiğinde teşhis edilebilen civa zehirlenmelerinin uzun süreli tedavi gerektirdiği, serum seviyeleri normalken de şiddetli zehirlenmenin devam edebileceği ve geç dönem bulgularının çok debilite edici olacağı akılda bulundurulmalıdır.

KAYNAK:

1. John F. Fisher, Sherlita N. Amler. Mercury exposure: Evaluation and intervention The ınapropriate use of chelating agents in the diagnosis and the treatment of putative mercury poisining. NueroToxicology 2005; 26: 691-699

62


BİLDİRİ 6

Dr.Dilşad ÖZDEMİR

16.12.1982 yılında Hatay'ın İskenderun ilçesinde doğdu. İlkokulu Azganlık ilköğretim okulunda okudu. Orta ve lise öğrenimime İbni Sina Anadolu Lisesinde başladı. Lise 2-3 üncü sınıfı Elbistan Anadolu Lisesinde tamamladı.14.09.2000 yılında İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1 yıl ingilizce eğitimi aldıktan sonra 6 yıl tıp eğitimini Malatya’da tamamladı. 01.10.2007 de başlayarak 17 ay süre ile K.Maraş'ın Ekinözü ilçesinde pratisyen tabip olarak görev yaptı. 16.08.2009 tarihinde İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon kliniğinde uzmanlık eğitimine başlamış olup, halen İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastansinde asistan doktor olarak görev yapmaktadır.

YOĞUNBAKIM ÜNİTESİNE KABUL EDİLEN AKUT ZEHİRLENME OLGULARININ EPİDEMİYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Mustafa GÖNÜLLÜ1, Selami DOĞAN2, Hüseyin CAN2, Dilşat ÖZDEMİR 1, Murat TURAN 1, Çiğdem GÖKÇE1, Filiz KILIÇCIOĞLU1

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği1, Aile Hekimliği Bölümü2, İZMİR

GİRİŞ: Zehirlenmenin ilk tanımı Paracelcus Tarafından yapılmış olmasına karşın, akut zehirlenme olguları, insanoğlunun varoluşundan beri tüm dünyada sık karşılaşılan önemli sağlık sorunlarından biri olmuştur (1). Hastane mortalite ve morbiditesi açısından önemli sorun oluşturan zehirlenmelerin ülkemizdeki görülme sıklığı, Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre %3,77’dir (2).

Zehirlenmeler ülkelerin sosyokültürel ve ekonomik yapılarına göre etiyolojik ve bireysel farklılıklar göstermektedir (3). Örneğin gelişmiş ülkelerde ilaçlarla olan zehirlenmeler yaygınken, gelişmekte olan ülkelerde organofosfat ve böcek ilacı ile zehirlenmelerin öncelikli sorunları oluşturduğu görülür. Bu da konu ile ilgili yapılan epidemiyolojik çalışmaların önemini arttırmaktadır. Böylece ilgili bölgede hangi zehirlenme türü fazla ise o etiyolojiye yönelik önlemler alınabilir ve yeni sağlık politikaları geliştirilebilir(4, 5). Bu amaçla, Ege bölgesine hizmet veren Yoğun Bakım Ünite’mize (YBÜ), çalışmada zehirlenme olgularını demografik özellikler, etyoloji ve prognoz açısından inceledik.

GEREÇ ve YÖNTEM: İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji Yoğun Bakım Ünitesinde (YBÜ), 01.01.2008-31.12.2009 tarihleri arasında zehirlenme tanısı ile yatarak tedavi gören 112 hastanın dosyası geriye dönük olarak tarandı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, yattığı gün sayısı APACHE II skoru, zehirlenme çeşidi, zehirlenme şekli ve prognoz incelendi. Elde edilen veriler SPSS 15.0 yazılımı ile Ki-Kare testi uygulanarak değerlendirildi. Veriler ortalama ± SS ya da sayı (%) olarak verildi. P<0.05 düzeyi istatistiksel açıdan anlamlı farklılık olarak kabul edildi.

BULGULAR: 01.01.2008-31.12.2009 tarihleri arasındaki 24 aylık sürede YBÜ de toplam 2098 hasta izlenmiş olup, bu olguların 112’sini (%5,3) akut zehirlenme olguları oluşturmaktadır. Zehirlenme olgularının 60’ı (%53,6) kadın, 52’si (%46,4) erkek; yaş ortalaması 33,94±17,58 (15-81) idi. Hastaların yaş dağılımı değerlendirildiğinde 46’sı (%41,1) 15-24 yaş, 21’i (%18,8) 25-34 yaş, 20’si (%17,9) 35-44 yaş, 25’i (%22,3) 45 yaş ve üzerinde bulunmuştur. En fazla zehirlenmenin 15-24 arası yaş grubunda görüldüğü saptanmıştır (p= 0,01), (Tablo-1, 2).

Tablo-1: Olguların yaş gruplarına göre dağılımı

YAŞ GRUPLARI n %

15-24 46 41,1

25-34 21 18,8

35-44 20 17,9

45-+ 25 22,3

63

TOPLAM 112 100

Tablo-2: Olguların cinse göre dağılımı

CİNS n Yüzde (%)

Kadın 60 53.6

Erkek 52 46.4

Toplam 112 100

Olguların 90’ı (%80,4) intihar, 17’si (%15,2) kaza, 5’i (%4,5) alkol alımı sonrası zehirlenme şikayetleri ile YBÜ’ ne yatırılmıştır (Şekil-1).

Şekil-1: Zehirlenme şekli

Zehirlenme olguları arasında ilaç alımı %65,1’lik oranla en sık görülen zehirlenme biçimidir. İlaç dışı en sık rastlanan zehirlenme çeşidi %19,6’lık oran ile organofosfatlı insektisitlerin oral yolla alımıdır (Tablo-3).

Tablo 3: Zehirlenme olgularının alınan maddeye göre dağılımı

Zehirlenme çeşidi Hasta Sayısı (n) Yüzde (%)

İlaç zehirlenmesi 73 65,1

Organofosfatlı insektisitler 22 19,6

Gıda Zehirlenmesi 1 0,9

Toksik gazlar 6 5,4

Alkol 5 4,5

Diğer 5 4,5

Toplam 112 100

İlaç alımı ile gerçekleşen zehirlenmelerde ilk sırada (%48.0) çoklu ilaç alımı yer almaktadır. Tek ilaç ile zehirlenmelerde ilk sırayı antidepressan (%20.6) ilaçlar alırken bunu hipnotik ve sedatiflerin (%13.4) izlediği görülmektedir (Tablo-4).

Tablo-4: İlaç çeşitlerinin dağılımı

KULLANILAN İLAÇ n Yüzde (%)

Antidepresan 15 20,6

Antiepileptik 5 6,8

Kardiyovasküler sistem ilaçları 2 2,8

64

Antipsikotik 2 2,8

Analjezik 4 5,6

Çoklu ilaç 35 48.0

Hipnotik - Sedatif 10 13,4

TOPLAM 73 100.0

Olguların APACHE II skorları ortalaması 10,45±8,87 (4 – 36 arası) saptanmış olup eksitus kabul edilen olguların YBÜ’ne yatışı esnasında APACHE II skorunun 30’un üzerinde olduğu saptanmıştır. (p<0,01)

YBÜ’mizde ortalama kalış süreleri 2,48±2,78 (1-17) gün olan zehirlenme olgularının, 34’ü (%30,4) şifa ile, 9’u (%8) haliyle taburcu edilmiştir; 4 (%3,6) olgu tedaviyi reddederek kendi isteği ile ayrılmıştır; 52 (%46,4) olgu ilk tedavilerinin ardından hastane içi başka kliniğe, 2 (%1,8) olgu ileri tetkik ve tedavi amacıyla başka hastaneye sevk edilmiştir. Olguların 11’i (%9,8) kaybedilmiştir (Tablo-5), (Şekil-2).

Tablo-5: Hastaların hastaneden çıkış şekli

Hasta Sayısı (n) Hasta Yüzdesi (%)

Şifa ile taburcu 34 30,4

Haliyle taburcu 9 8

Tedavi reddi 4 3,6

Hastane içi başka kliniğe sevk 52 46,4

Başka hastaneye sevk 2 1,8

Excitus 11 9,8

TOPLAM 112 100

Zehirlenme türü ile prognoz karşılaştırıldığında; excitus kabul edilen olguların 2’si ilaç zehirlenmesi, 2’si organofosfat zehirlenmesi, 4’ü karbonmonoksit zehirlenmesi, 3’ü metil alkol zehirlenmesi nedeniyle kaybedilmiştir.

Şekil-2: Hastaların hastaneden çıkış şekli

TARTIŞMA: 01.01.2009-31.12.2009 tarihleri arasında 24 aylık sürede hastanemiz YBÜ de toplam 2098 hasta izlenmiş olup, bu olguların 112’sini (%5,3) zehirlenme olguları oluşturmaktadır. Yoğun bakım gereksinimi ülkeler ve bölgeler arasında farklılık göstermektedir. ABD’de %5-30, Avusturya’da %20, Aydın’da Kurt ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %30 olarak bulunmuştur (6-9).

Olguların 60’ı (%53,6) kadın, 52’si (%46,4) erkek; yaş ortalaması 33,94±17,58 (15-81) idi. Hastaların yaş dağılımı değerlendirildiğinde 46’sı (%41,1) 15-24 yaş, 21’i (%18,8) 25-34 yaş, 20’si (%17,9) 35-44 yaş, 25’i (%22,3) 45 yaş ve üzerinde olup en fazla zehirlenmenin görüldüğü yaş grubu 15-24 yaş arasıdır (p= 0,01).

65

Olguların 90’ı (%80,4) intihar, 17’si (%15,2) kaza, 5’i (%4,5) alkol alımı sonrası zehirlenerek YBÜ’ne yatırılmıştır. İntihar nedeniyle zehirlenen olguların %57’sini kadınlar, %43’ünü erkekler oluşturmaktadır. Bu oranlar diğer çalışmalar ile paralellik göstermektedir.

Zehirlenme olguları arasında ilaç alımı %65,1’lik oranla en sık görülen zehirlenme biçimidir. İlaç dışı en sık rastlanan zehirlenme çeşidi %19,6’lık oran ile organofosfatlı insektisitlerdir.

YBÜ’de izlenen olguların 34’ü (%30,4) şifa ile, 9’u (%8) haliyle taburcu edilmiştir; 4 (%3,6) olgu tedaviyi reddederek kendi isteği ile ayrılmıştır; 52 (%46,4) olgu ilk tedavilerinin ardından hastane içi başka kliniğe, 2 (%1,8) olgu ileri tetkik ve tedavi amacıyla başka hastaneye sevk edilmiştir. Olguların 11’i (%9,8) excitus olmuştur.

Çalışmamızda mortalite oranı %9,8 olarak bulunmuştur. Olguların 2’si ilaç zehirlenmesi, 2’si organofosfat zehirlenmesi, 4’ü karbonmonoksit zehirlenmesi, 3’ü alkol zehirlenmesi nedeniyle kaybedilmiştir (p <0,001). Kaynaklarda %0,1; %2,4; %3,9; %27 gibi dağılım gösteren farklı mortalite oranlarına rastlanmıştır (3, 10, 11, 12).

KAYNAKLAR

1. Fathelrahman AI, Ab Rahman AF, Mohd Zain Z. Demographic features of drug and chemical poisoning in northern Malaysia. Clin Toxicol 2005; 43:89-94.

2. State Institute of Statistics. Suicide Statistics. State Instituteof Statistics Prime Ministry Republic of Turkey, 2001.

3. Dorado PS, Martin FJ, Sabugal RG, Caballero V PJ. Epidemiology of acute poisoning: study of 613 cases in Community of Madrid in 1994. Rev Clin Esp 1996; 196:150-6.

4. Turvill JL, Burroughs AK, Moore KP: Change in occurance of paracetamol overdose in UK after introduction of blister packs. Lancet 2000; 355:2048-2049.

5. Cabo Valle M, Marti Lloret JB, Miralles Gisbert S, Marti Ciriquian JL. Etiology of intoxication:Astudy of 557 cases. Eur J Epidemiol 1993; 9: 361-3.

6. Henderson A, Wright M, Pond SM: Experience with acute overdose patients admitted to an intensive unit over six years. Med J Aust, 1993; 158:28-30.

7. Collee GG, Hanson GC. The management of acute poisoning. Br J Anaesth 70: 562-573, 1993

8. McGrath J: A survey of delibrate self-poisoning. Med J Aus 1989; 150:317-324.

9. Kurt I, A. Erpek G, Kurt MN, Gürel A. Epidemiology of Adult Poisoning at Adnan Menderes University. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 5(3): 37 – 40

10. Seydaoglu G, Satar S, Alparslan N. Frequency and mortality risk factors of acute adult poisoning in Adana, Turkey, 1997-2002. Mt Sinai J Med 2005; 72: 393-401.

11. Akkas M, Coskun F, Ulu N, Sivri B. An epidemiological evaluation of 1098 acute poisoning cases from Turkey. Vet Hum Toxicol 2004; 46: 213-215.

12. Juarez- Aragon G, Castanon- Gonzalez JA, Perez-Morales AJ, Montoya Cabrera MA. Clinical and epidemiological characteristics of severe posoning in an adult population admitted to an intensive care unit. Gac Med Mex 1999; 135: 669-675.


66


BİLDİRİ 7

Doç.Dr. Seval İZDEŞ

1968 yılında Ankara’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1991’de Gazi Ün. Tıp Fakültesinden mezun oldu. 1992-1997’de aynı Üniversitenin Anestezi Kliniğinde asistan, 1997’de uzman olarak çalıştı. 1998’de Acil Yardım ve Travmatoloji Eğitim Hastanesinde anestezi uzmanı, 1999’de Başasistan, 2001’de Şef Yardımcısı olarak çalıştı. 2000’de Mayo Clinic’de bulundu. 2001-2007’de GUEF F.Toksikoloji Anabilim Dalında doktora yaptı. 2004’de Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Şef Yardımcısı görevine atandı. Halen bu görevi sürdürüyor.

KARBON MONOKSİT ZEHİRLENMESİNE BAĞLI GELİŞEN ANSTABİL ANGİNA PEKTORİS

(Olgu Sunumu)

Seval İZDEŞ, Ayşe LAFÇI, Orhan KANBAK

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

GİRİŞ: Karbon monoksit (CO) zehirlenmesinin nörolojik bulguları iyi bilinmesine rağmen; kardiyak bulguları, göğüs ağrısının koroner arter hastalığına bağlanması, elektrokardiyografide (EKG) nonspesifik değişikliklerinin olması,

kardiyak enzimlerin düşük tanısal etkinliği gibi nedenlerle çoğu zaman gözden kaçabilmektedir (1). Bu olgu sunusunda koroner arter hastalığı olmayan ve CO zehirlenmesi sonrası anstabil anjina pektoris gelişen olgunun tanı ve tedavi sürecini literatür bilgileri ışığında tartışmayı amaçladık.

OLGU SUNUMU: Özgeçmişinde özellik olmayan, sigara içmeyen 57 yaşında erkek olgunun, göğüs ağrısı yakınmasıyla başvurduğu sağlık kuruluşunda çekilen EKG’sinde V1’de bifazik T dalgası, V2-V6 arasında yaygın ST depresyonu olması üzerine koroner anjiyografi yapılıp, normal olarak değerlendirilmiş. İleri tetkik ve tedavi için hastanemiz koroner yoğun bakım ünitesine sevk edilmiş. Fizik muayenesi normal olan olgu, EKG ve enzim takibine alınmış. Gelişinde ve takibinde kardiyak enzimleri normal olarak belirlenmiş. Ekokardiyografisinde duvar hareket bozukluğuna rastlanmayan olgunun bazal arteriyal kan gazında, karboksihemoglobin (COHb) değerinin %9.8 olması üzerine kliniğimize haber verildi. Alınan ayrıntılı anamnezde CO gazına maruz kaldığı ve kısa süreli bilincini kaybettiği öğrenildi. Beş seans hiperbarik oksijen tedavisi planlandı ve uygulandı. 6 saat sonra COHb değerinin %1.1’e gerilediği, EKG’sinde daha önceki iskemik bulguların kaybolduğu belirlendi. Olgu 5. günde şifa ile taburcu edildi. Bir ay sonraki kontrollerinde olguda herhangi bir patolojik bulgu saptanmadı.

TARTIŞMA ve SONUÇ: Miyokardiyal iskeminin klinik göstergesi olarak tipik anjina pektoris ve EKG’de ST-T değişiklikleri olan ancak koroner anjiyografide koroner arterleri normal olan olgularda, iskemi nedeni olarak CO maruziyetinin de olabileceği düşünülmelidir. Olgumuzda tesadüfen alınan kan gazında COHb değerinin yüksek olduğu belirlenmiş ve geç dönemde tanı konmuştur. Myokardiyal iskemi bulguları olan olgularda başlangıçta dikkatli anamnez alarak olguların değerlendirilmesi, hastaların tedavi planının daha uygun olmasını sağlayacak ve komplikasyonları azaltacaktır.

KAYNAK

1. Gandini C, et al. Clinical Toxicology 2001; 39: 35-44.

67


BİLDİRİ 8

Araş.Gör. Hülya KARACA 1980 yılında Malataya’ da doğdu. 2003 yılında İnönü Üniversitesi Biyoloji bölümünden mezun oldu. Yüksek lisans eğitimini Anadolu Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü’nde tamamladı. Aynı enstitüye bağlı olarak doktorasını yapmaktadır. Anadolu Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’nda Araştırma görevlisi olarak çalışmaktadır.

BAZI ANTİFUNGAL BENZİMİDAZOL TÜREVLERİNİN BRİNE SHRİMP TESTİ İLE TOKSİSİTELERİNİN BELİRLENMESİ

Yusuf ÖZKAY1, Yağmur TUNALI2, Hülya KARACA2, İlhan IŞIKDAĞ1

Anadolu Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasötik Kimya AD1 ve

Farmasötik Mikrobiyoloji AD2 Yunus Emre Kampüsü, 26470 Eskişehir

Benzimidazole türevleri ilaç ve eczacılık alanlarında yaygın olarak kullanılan önemli bileşiklerdendir. Benzimidazol bileşiklerinin antimikrobial, antituberküler, antikanser ve antihelmintik biyolojik aktiviteleri ile ilgili bir çok çalışma bulunmaktadır, İmidazol ve triazoller bilinen diğer azol türevi bileşiklerdir ve içerdikleri farmakophor gruplar ile kemoteropatik öneme sahiptirler.

Bu çalışmada benzimidazol, imidazol, triazol ve bunların bioesterleri olan tetrazol, thiadizol, benzoxazollerden kombine bir system sentezlenmiştir. Sentezlenen bileşiklerin antimikrobial çalışmaları yapılarak, bu bileşiklerin farklı Candida türleri üzerinde referans ilaç ketakanazole göre daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Biyolojik aktiviteye sahip bileşiklerin pratik kullanımlarda düşük toksisiteye sahip olmaları önemlidir. Sentezlenen bileşiklerden önemli antifungal aktiviteye sahip olanların toksisite testleri, hızlı uygulanan ve çabuk sonuç veren Artemia salina ile Brine Shrimp toksisite testi ile belirlenmiştir. Çalışmanın sonucunda bileşiklerimizden 5g ve 5 i’ nin çok toksik; 5a, 5c ve 5d’ nin toksik olmadığını gözlemlenmiştir.


68


BİLDİRİ 9

Dr. Mesut KARACA

Kütahya-Gediz, 07.10.1972 doğumludur. İlk, orta ve lise öğrenimini aynı ilçede tamamladı. Tıp eğitimini 1990-1996 yılları arasında İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde tamamladı. 1996-2006 yılları arasında Sağlık Bakanlığında sağlık ocağı ve acil servis hekimi olarak çalıştı. 2006 yılında Karadeniz Teknik Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da ihtisasa başladı. Halen bu kurumda Araştırma Görevlisi olarak görevini devam ettirmekte olup, evli ve iki çocuk babasıdır.

METİL ALKOL İNTOKSİKASYONU: OLGU SUNUMU

Hülya ULUSOY, Mesut KARACA, Cevahir ARDUÇ, Abdullah ÖZDEMİR, Engin ERTÜRK

KTÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, TRABZON

GİRİŞ: Metil alkol odunun distilasyonu ile elde toksik bir sıvıdır. Zehirlenmesi genellikle kazara, bilinçli olarak intihar veya kötüye kullanım amaçlı en çok oral yolla alım şeklinde olur. Toksik doz 20-250 ml olup beyin ve beyin sapı ödemi, putaminal nekroz gibi zehirlenme belirti ve bulguları en erken 12-24 saat sonra ortaya çıkar (1). Akut intoksikasyon oluştuğunda ciddi metabolik asidoz gelişmekte, metanolun metabolitleri olan formaldehit ve formik asit toksik etki oluşturarak, belirgin visuel ve santral sinir sistemi semptomları ortaya çıkarmaktadır (2). Tedavisinde gastrik lavaj, etanol, fomepizol ve hemodializ kullanılır. Bu çalışma ile olgu eşliğinde metil alkol intoksikasyonlarının gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

OLGU: 34 ve 38 yaşlarında Gürcüstan uyruklu iki erkek kardeş evlerinde yerde baygın halde bulunmuş.. Arkadaşları tarafından Rize Devlet Hastanesi acil servisine götürülürken büyük kardeş yolda kaybediliyor. Acil serviste hasta yakınlarının verdiği anemnezde hastaların her birinin yaklaşık 250 ml ispirto içtikleri belirleniyor. Bunun üzerine hastaya metil alkol intoksikasyonu tanısı konularak ilk müdahalesinden sonra fakültemiz acil servisine sevk ediliyor. Fakültemiz acil servisindeki ilk muayenesinde; genel durumu kötü, bilinç konfü, ajite ve huzursuzdu. Türkçe bilmediği için hastayla iletişim kurulamadı ve koma puanı değerlendirilemedi. TA: 140/85 mmHg, Nb:96/dk SS: 24/dk idi. Hastanın fotofobisi vardı. Laboratuvar değerlendirmesinde AKG’de pH: 7.164, pO2: 165, pCO2: 9.0, HCO3: 3,2 biyokimyada glukoz:231 mg/dl, BUN: 30 mg/dl, amilaz: 25 U/L, sodyum:125 mmol/l, klorür: 87 mmol/l, lökosit 27700, diğer parametreler normal sınırlarda idi. Buradaki metil alkol düzeyi 42 mg/dl, etil alkol düzeyi: 4 mg/dl idi.Hasta yoğun bakım ünitemize alınarak entübe edilerek mekanik ventilasyon desteği sağlandı. Bikarbonat açığı hesaplanarak replase edildi. Hiponatremisi %3 NaCl ile düzeltidi. Hastanemizde fomepizol olmadığı için kullanılamadı. Yatışının 2. saatinde CVVHDF'a başlandı. Ayrıca intravenöz steril etil alkol hazırlanıncaya kadar NG’den %45'lik etil alkol 150 ml 6 saat arayla 2 kez verildi. Daha sonra intravenöz steril %10'luk etil alkolden (4x500 cc iv) toplam 6 kez verildi. Hasta 3. günde ekstübe edildi. Hastanın yapılan göz muayenesinde görme kaybı belirlendi. 8. günde hasta taburcu edildi. Taburcu edilirken körlük dışında sistemik patolojisi yoktu.

SONUÇ: Metil alkol intoksikasyonunun mortalitesi ve morbiditesi oldukça yüksektir. Bu nedenle mutlaka erken tanı ve yoğun bakım şartlarında agressif tedavi yaklaşımı gerekir. Tedavisinde asidozla mücadele, oral ve parenteral etil alkol, iv fomepizol ve diyaliz etkilidir.

KAYNAKLAR

1. http://vantipdergisi.yyu.edu.tr/99-4/1.%20Olgusunumu.pdf

2.http://web.deu.edu.tr/noroloji/TND1996(1,2)metil.htm


69


BİLDİRİ 10

LİTYUM ZEHİRLENMESİ (Olgu Sunumu)

Filiz KILIÇCIOĞLU1, Hüseyin CAN2, Mustafa GÖNÜLLÜ1, Çiğdem GÖKÇE1, Selami DOĞAN2

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği1, Aile Hekimliği Bölümü2, İZMİR

GİRİŞ: Lityum 19. yüzyıldan buyana tıpta kullanılan, doğada bulunan alkali bir metaldir. Günümüzde bipolar duygudurum bozukluklarında ve dirençli depresyon ataklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Dar bir tedavi aralığına sahip olduğu için toksisite durumlarına sık rastlanılır (1). Lityum toksisitesi, kaza veya suisidal girişim nedeniyle yüksek doz alımlarda meydana gelebilir (2). Olası yan etkilerinin bulunması lityum kullanımına engel oluşturmamaktadır. Fakat lityumun organlar üzerindeki etkilerinin iyi bilinmesi gerekir. Akut lityum zehirlenmesi olgularının %95’inde nörolojik bulgular gözlenir, nörotoksik belirtiler 1-4 gün içinde gelişir (3). Olguların çoğunda lityum kesilse bile nörotoksik belirtiler ilerlemeye devam eder, lityumun toksik düzeylerine kişi ne kadar uzun süre maruz kalırsa nörotoksik belirtilerin sekel olarak kalma olasılığı o kadar yüksektir (4). En sık görülen nörotoksik belirtiler ataksi, dizartri, hiperrefleksi, spastisite, parkinsonizm, koreoatetoz, anizokori, göz kapağında retraksiyon, nistagmus, epileptik nöbet, deliryum, tremordur (3,4,5). Biz acil servise yakınları tarafından evde boş ilaç kutuları görülerek, intihar etmiş olması ihtimali ile getirilen, ayrıntılı anamnezinde suicidal amaçlı 9 adet sodyum valproat-valproik asit tablet, 5 adet risperidon tablet, 3 adet hidroksizin HCL, 15 adet lityum karbonat kapsül içtiği, toksik dozda (4500 mg) lityum alımına rağmen ajitasyon ve tremor dışında bulgusu olmayan bir olguyu sunduk.

OLGU: 32 yaşında, kadın hasta. Eşi tarafından evde boş ilaç kutularının görülmesi ve ajitasyonunun olması üzerine intihar ettiği düşünülerek acil servisimize getirildi. Hastanın özgeçmişinden bipolar duygudurum bozukluğu tanısıyla 4 yıl boyunca ketiapin tablet kullandığı, 2007 yılında lityum tedavisi başlandığı, 2008 Ağustos-Eylül ayları arasında 15 gün Psikiyatri servisinde yatarak tedavi gördüğü öğrenildi. 1-1,5 paket/gün sigara içme öyküsü olan hastanın ilaçlarını bugüne kadar düzenli aldığı belirtildi. Olgunun acil servis kabulünde vital bulguları; kan basıncı 146/57 mmHg, nabız 110/dk, ateş 36,6 C, oksijen satürasyonu %97 idi. Olgunun bilinci açık, koopere-oryanteydi. Olgunun ajitasyonu ve ellerinde yaygın olmak üzere tüm vücudunda tremoru mevcuttu. Çekilen EKG’si normal sinüs ritmindeydi, patolojik bulgu saptanmadı. Suicidal amaçlı çoklu ilaç alımı olan olgunun acil müdahalesi basamaklı olarak yapıldıktan sonra nazogastrik sonda takılarak mide lavajı ve aktif kömür uygulandı. Olgunun hidrasyonu sağlandı. Olgunun yakın gözlemi açısından anestezi yoğun bakım servisine yatışı yapıldı. İstenen kan lityum düzeyi 2,76 mEq/l gelmesi üzerine (20.12.2009, 21:16) olguya acil hemodiyaliz uygulanmasına karar verildi. Ancak hastanın suicidal girişimini ve hayati tehlikesinin olduğunu kabullenmemesi nedeniyle istenen psikiyatri konsultasyonu sonrasında ailesiyle yaşadığı sorunlar dolayısıyla suicidal girişimde bulunduğu ve kan lityum düzeyinin toksik seviyede olması nedeniyle hayati tehlikesinin bulunduğu hastaya anlatıldı. Hastanın telkin edilmesinden sonra hastaya hemodiyaliz katateri takılarak diyalize alındı. Diyaliz seansı sırasında gönderilen kan lityum düzeyi 1,55 mEq/l (21.12.2009, 03:52) olarak saptanması üzerine saat 05:10’da hasta diyalizden ayrıldı. Diyaliz sonrası kontrol kan lityum düzeyleri 0,93 mEq/l (05:22); 0,96 mEq/l (12:59) olarak saptandı. Bir gün sonra alınan kan lityum düzeyi 0,42 mEq/l gelmesi üzerine tekrar istenen psikiyatri konsultasyonu sonrasında hezeyan ve halüsinasyonları olduğu belirtilen olgunun reçetesinin yeniden düzenlenmesi için taburculuk sonrası poliklinik kontrolü önerildi. Olgunun genel durumunun stabil seyretmesi, nörolojik defisit saptanmaması, istenen kan sonuçlarının ve kontrol lityum düzeyinin normal gelmesi üzerine Psikiyatri poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi.

TARTIŞMA: Bipolar duygudurum bozukluğu tanısıyla 2 yıldır lityum tedavisi alan, suicidal amaçlı sodyum valproat-valproik asit, risperidon, hidroksizin HCL ve toksik dozda (4500 mg) lityum karbonat aldıktan sonra acil servise yakınları tarafından getirilen, kan lityum düzeyi 2,76 mEq/L saptanmasına rağmen tremor dışında nörolojik defisit saptanmayan, acil uygulanan hemodiyaliz sonrasında kan lityum düzeyinin dramatik şekilde düştüğü bir olgu sunduk. Lityum zehirlenmeleri akut zehirlenme, kronik kullanımda akut ve kronik zehirlenme olarak üç grupta sınıflandırılmaktadır (6). Akut zehirlenmeler, genellikle gastrointestinal (bulantı-kusma), kardiyak (uzamış QT intervali), nörolojik (depression, tremor, nöbet) ve renal semptomlarla (idrar konsantrasyon defekti) karakterizedir (6-8). Kronik kullanımda akut zehirlenme ve kronik zehirlenme olgularında ise nörolojik, renal (kronik intersitisyel nefrit, diabetes insipitus, renal yetmezlik), kardiyak (miyokardit) ve nöromüsküler (miyopati, periferal nöropati) bulgular tabloya hakimdir (6-8). Lityumun yan etkilerine bakıldığında büyük çoğunluğunu nörolojik yan etkiler oluşturmaktadır. Bu yan etkiler yorgunluk, kas güçsüzlüğünden deliryum, komaya kadar geniş bir yelpazede yer almaktadır (3,5). Lityum beyin dokusu tarafından diğer organ sistemlerine göre daha yavaş alınmaktadır ve hücre içinde birikmektedir. Serum

70

lityum düzeyine göre beyin dokusundaki lityum düzeyi daha geç düşmektedir. Lityum toksisitesinde temel yaklaşım; gastrik lavaj, laksatifler ve tüm barsak irrigasyonu ile lityumun uzaklaştırılmasını sağlamaktır. Aktif kömür lityum iyonlarını bağlamadığı için kullanılmamaktadır. Lityumun vücuttan atılımı için hemodiyaliz ilk seçeneklerdendir. Ayrıca destek tedavisi (kardiyak, sıvı-elektrolit, semptomatik tedavi) önerilmektedir (2,9,10). Bizim olgumuzda tremor dışında nörolojik defisit saptanmamıştır. Acil uygulanan hemodiyaliz sonrasında olguda ek nörolojik defisit gelişmeden kan lityum düzeyi kademeli olarak düşürülmüştür. Olgumuzda çoklu ilaç alımı olduğu için aktif kömür de uygulanmıştır.

SONUÇ: Suicidal girişimde bulunan, özelliklede psikiyatrik tanısı olan olgularda hangi ilaçların alındığı, hastanın daha önce kullanmış olduğu ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Tanının gecikmesi ya da eksik tedavi nedeniyle hastalarda sekel kalması veya hastanın kaybedilmesi gibi sonuçlar ortaya çıkabilir. Lityum toksisitesinde erken teşhis ve erken müdahale sonrasında acil hemodiyaliz uygulanması sonucunda hastalarda komplikasyon gelişmeden şifa sağlanabilir. Bizim olgumuzda da olduğu gibi psikiyatrik tanısı olan ve suicidal girişimde bulunan olgularda, kişi zaten yaşamak istemediği için yapılacak tıbbi müdahaleyi kabul etmeyecektir. Bu tür yaşamı tehlikeye sokan durumlarda Psikiyatri uzmanının da yardımıyla hasta ve yakınlarının yapılacak müdahale ile ilgili aydınlatılmış onamı alınmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Linakis JG. Toxicity, Lithium. (Last Updated: January 8, 2007) Emergency Medicine website. Availabl eat:http://www.emedicine.com/emerg/topic301.htm, Accessed: 18,06,2007.

2. Schneider SM, Cobaugh DJ. Lithium. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:1049-51.

3. Kemperman CJF, Tulner DM (1990) Neurotoxicity of lithium. Lithium, Johnson FN (Ed), London, Churchill Livingstone, s: 195-202.

4. Sellers J, Tyrer P, Whiteley A ve ark. (1982) Neurotoxic effects of lithium with delayed rise in serum lithium levels. Br J Psychiatry, 141: 623-625.

5. Lenox RH, Manji HK (1995) Lithium. Textbook of Psychopharmacology, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Ed), Washington DC. American Psychiatric Press Inc, s:303-349.

6. Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 666–74.

7. Amdisen A. Clinical features and management of lithium poisoning. Med Toxicol 1988; 3:18-32.

8. Okusa MD, Crystal LJT. Clinical manifestations and management of acute lithium intoxication. Am J Med 1994; 97:383–89.

9. Finley PR, Warner MD, Peabody CA. Clinical relevance of drug interactions with lithium. Clin Pharmacokinet 1995; 29:172-91.

10. Simard M, Gumbiner B, Lee A, Lewis H, Norman D. Lithium carbonate intoxication. A case report and review of the literature. Arch Intern Med 1989; 149: 36–46.

71


BİLDİRİ 11

ETANOL ZEHİRLENMESİ: OLGU SUNUMU

Ayşe ÖZCAN, Namık ÖZCAN, Aysel ÖZGÜR, Bülent BALTACI, Çetin KAYMAK, Hülya BAŞAR


GİRİŞ: Alkol intoksikasyonu dünya çapında en sık görülen intoksikasyonlardan biridir. Etanol akut toksisitesi doza bağımlı SSS depresyonu yapan, asidoz, elektrolit bozuklukları, oküler ve GIS etkileri olan, solunum yetmezliği yapan, koma ve hatta ölümle sonuçlanabilen bir tablodur. Burada etanol nedenli intoksikasyon olan bir olgunun sunumu amaçlanmıştır.

OLGU: Aileye ‘tuz ruhu’ içtiğini ifade eden 26 yaşında bayan hasta, bilinç kapalı, ağrılı uyarana yanıt yok, IR+/+, TA: 100/80 mmHg, N: 88/dk ile dış merkezde acil servise getirilmiş. Çekilen kranial BT normal olarak değerlendirilmiş. Hasta sebebi belirlenemeyen zehirlenme tanısı ile dış merkezden yoğun bakımımıza kabul edildi. Kabulünde (6 saat sonra) bilinç açık, koopere idi. Buna rağmen yapılan arteriel kan gazı ve elektrolit incelemesinde, pH: 6.9 pCO2: 11 pO2: 27.4 HCO3: 2.2 BE: -24.2,Glu: 119 mg/dl, Na: 134 K: 8.19 Cl: 150 olarak bulundu. Kronik olarak alkol aldığını ancak bu kez aldığı alkolün miktarını bilemediğini ifade etti. Hastaya yarım saat aralarla toplam 40 ampul NaHCO3 yapıldıktan 1,5 saat sonra pH: 7.33 pCO2: 13.9 pO2: 95.5 HCO3: 7.3 BE: -16.3, Na: 130 K: 3 Cl: 121 olarak bulundu. Elektrolit değerlerinde ve metabolik asidoz tablosunda hızla düzelme olması nedeniyle Nefroloji Kliniği tarafından diyaliz planlanmadı. Gelişinde ölçülen etanol seviyesi 177 mg/dl, takibinde 5 saat sonra 12mg/dl ve 12 saat sonra 8 mg/dl olarak bulundu. EKG’si taşikardik olan hastanın TA değerleri 73/44- 110/60 mmHg, N: 110-149/dk arası seyretti. Vital bulguları stabil seyreden hasta yatışının 4. gününde psikiyatri kliniği ile konsülte edildikten sonra taburcu edildi.

SONUÇ: Etanol doza bağımlı olarak sarhoşluğa neden olur ve intoksikasyon dozu 150-300 mg/dl olarak bildirilmiştir. Genellikle kronik alkoliklerde görülür. Tedavide gastrik lavaj, sıvı-elektrolit ve glukoz dengesi sağlanması, tiamin, naloksan ve hemodializ yer alır. Etanol intoksikasyonunda genellikle bu kadar derin metabolik asidoz tariflenmemektedir. Ayırıcı tanıda metanol intoksikasyonu, etilen glikol intoksikasyonu, alkolik ketoasidoz da akılda olmalıdır.

72


BİLDİRİ 12

CİDDİ KARBON MONOKSİT ZEHİRLENMESİNDE SİSTEMİK BULGULAR: OLGU SUNUMU

Namık ÖZCAN, Çiğdem ÖZGÜN, Ayşe ÖZCAN, Hülya BAŞAR, Çetin KAYMAK


GİRİŞ: Karbon monoksit (CO), dünyada ve ülkemizde mortaliteye neden olan “sessiz öldürücü” bir gazdır. Renksiz, kokusuz, tatsız ve irritan olmayan özellikleri nedeniyle bu şekilde sıfatlandırılmıştır. Bu olgu ile ciddi karbon monoksit zehirlenmesinde görülebilen sistemik bulguların tartışılması amaçlanmıştır.

OLGU: Evinde bilinçsiz halde bulunan 65 yaşında erkek hasta, bulunduğu bölgedeki hastanede COHb seviyesinin %45 olması nedeniyle hastanemize sevkedilmiştir. Evde bulunduktan 6 saat sonra kabul edilen hastanın bilinç durumu konfüze GKS:13 idi. Çalışılan kan gazında COHb seviyesi %11, PaO2 33 mmHg, laktat 7 mmol L-1 olarak belirlenen hasta acilen hiberbarik oksijen (HBO) tedavisine yönlendirildi. HBO tedavisi sonrası hastanın bilinç durumu uykuya meyilli, GKS: 15, COHb seviyesi %1, PaO2 53 mmHg, laktat 3.3 mmol L-1 olarak belirlendi. Hastanın idrar tetkikinde 3+ eritrosit saptandı. Hastanın gelişinde ve 6 günlük takibindeki laboratuar değerleri Tablo 1’de sunulmuştur. Laboratuar bulguları yanında EKG’sinde yaygın ST ve T değişiklikleri izlenen hasta göğüs ağrısı tariflemedi. Mevcut bulguları ile hastaya aspirin 300 mg gün -1 p.o., enoxaparin 60 mg x2 gün -1 sc, tansiyon takipleri ile nitrogliserin titre edilerek başlandı. CVP kontrolü ile sıvı replasmanı yapılarak idrar miktarı sürekli monitorize edildi. Takibinin 5. gününde difüzyon MR ile santral sinir sistemi görüntülenen hastanın parietal bölgesinde düfüzyon kısıtlılığı gösteren milimetrik alanlar tespit edildi. Ancak hastanın bilincinde ve nörolojik muayenesinde patolojik bulgu mevcut değildi. Takibinin 6. gününde biyokimyasal değerleri gerileyen, EKG bulguları düzelen ve 4 seans HBO tedavisi alan hasta taburcu edildi.

TARTIŞMA: Ciddi CO zehirlenmesi, doku hipoksisi ve buna bağlı doku hasarı ile kendini gösterebilir. Hipoksi tüm dokularda olduğu için hasar da tüm dokular için değişik derecelerde de olsa kaçınılmazdır. Ayrıca, HBO tedavisi ile hipoksinin ortadan kalkması ile birlikte bir reperfüzyon hasarı da söz konusu olmaktadır. Tüm bunlar gözönüne alındığında CO zehirlenmelerinde erken ve hedefe yönelik tedavi hayat kurtarıp, morbiditeyi azaltmaktadır.

73


BİLDİRİ 13

HASTANEMİZ REANİMASYON ÜNİTESİNDE TEDAVİ EDİLEN İNTOKSİKASYON OLGULARININ RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Namık ÖZCAN, Ayşe ÖZCAN, Çiğdem KANTEKİN, Çetin KAYMAK, Hülya BAŞAR


GİRİŞ: Zehirlenmeler, özellikle gelişmekte olan ülkelerde hastanelerin acil servisleri ve yoğun bakımlarına hasta kabullerinin en önemli nedenleri arasındadır. Çalışmamızda yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi yapılan intoksikasyon olguları, etiyolojik ve demografik özellikleri açısından retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır.

MATERYAL METOD: Bu çalışmada, Mayıs 2006 ile Aralık 2009 tarihleri arasında hastanemiz anestezi yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavi edilen 157 olgunun özellikleri, intoksikasyon biçimi, madde tipi ve sonuçları retrospektif olarak incelenmiştir. Olguların, 0-12, 13-25, 26-45 ve 45 yaş üzeri olarak dört yaş grubu içindeki dağılımları belirlendi. Maruziyet biçimi oral, inhalasyon, parenteral ve birden çok olmak üzere dört farklı kategoride değerlendirildi. İlaç intoksikasyonları; analjezik-antiinflamatuar, antipsikotik, antihipertansif-antiaritmik, ve bilinmeyen ilaçlar olarak sınıflandırıldı. Ek olarak, hastaların maruziyet sonrası hastaneye başvuru süresi ve yoğun bakımda yatış süreleri tespit edildi.

BULGULAR: 157 olgunun yaş dağılımına bakıldığında; 13-25 yaş arası 82 (%52.2), 26-45 yaş arası 60 (%38.2), 45 yaş üzeri 15 (%9.5) olgu tespit edildi. Kadın/erkek oranının 109/48 olduğu (%69.4 / %30.5). Maruziyet biçimi incelendiğinde 144 olguda (%91.7) oral, 12 olguda (%7.64) inhalasyon yolu tesbit edildi. Oral yoldan kaynaklanan intoksikasyon nedenlerinin 133’ünü (%92.3) ilaçlar, 11’ini (%7.63) ise diğerleri oluşturuyordu. Oral intoksikasyon nedenleri arasında 43 olgu (%29.8) analjezik-antiinflamatuar, 52 olgu (%36.1) antipsikotik-antidepresan, ilaç alımı mevcuttu. Yoğun bakım servisinde yatış süreleri 19 olguda bir gün; 42 olguda iki gün; 79 olguda üç gün; 8 olguda dört gün; 9 olguda beş gün ve beş günden fazla olarak olarak saptandı. Acil servise geliş süreleri açısından incelendiğinde 92 olgu ilk üç saatte; 38 olgu 3-6. saatler arasında ve 6-12. saatler arasında ise 27 olgu bulundu.

SONUÇ: Zehirlenmelerin yaklaşık üçte ikisinin 45 yaş altında görüldüğü belirlendi. İlaçla zehirlenme en sık nedendi. Bu nedenle öncelikle ilaçların, özellikle analjezik ve antidepresanların reçetelendirilmesine daha fazla özen gösterilmesi gerektiği kanaatindeyiz.

74


BİLDİRİ 14

Prof. Dr. Dilek Özcengiz

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1985 yılında mezun oldu. 1991 Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı, 2006 yılında Uzman Psikolojik Danışman unvanlarını aldı. Halen ÇÜTF Anesteziyoloji AD’da Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı ve Pediatrik Anestezi direktörü olarak görev yapmaktadır.

YOĞUN ARI SOKMASINA BAĞLI ANAFLAKSİ

Dilek ÖZCENGİZ, M. GÜNDÜZ, Özkan YILMAZ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD, ADANA

GİRİŞ: Arı sokmaları yurdumuzda sık karşılaşılan olaylardan olup, bu olgumuzda yoğun arı sokması ile gelen hastamızın üç gün içinde sepsis ve ARDS gelişim hızını ve hemodinamideki dramatik değişikliği sunmaya çalıştık.

OLGU: Hastamız 52 yaşında erkek, kronik bronşiti olan evinin bahçesinde arıcılık yapan ve hasta yakınının ifadesine göre ikiyüz den fazla arının sokması ve 10 dk içinde yüzde kızarma, çarpıntı, nefes darlığı şikayetleri başlaması ile ambulans çağrılan ve ambulans ile gelirken solunum, sonrada kardiyak arrest gelişen acilimize gelene kadar 15 dakika kadar kardiyopulmoner resusitasyon uygulanan ve resusitasyona yanıt veren bir hastadır. Hastamız reanimasyon ünitesine geldiğinde genel durum kötü, şuur kapalı, pupiller izokorik, pupil ışık refleksi bilateral pozitif, entübe ve hastamızın giriş TA: 115/87 mmHg, Nabız: 120/dk, Ateş: 37.5ºC ve GKS: 5 olarak kaydedilen hasta mekanik ventilasyonda SIMV modunda takip edilmeye başlanmıştır. Hastamızın fizik muayenesinde genel gözlem olarak vücudun üst kısmında belirgin olmak üzere yaygın eritematöz, makülopapüler lezyonlar mevcuttu. Göz kapakları, dudaklarda ve yüz hatları ile boyun bölgesinde daha belirgin olarak jeneralize bir ödemi mevcuttu. Respiratuvar sistem muayenesinde; entübe olan hastamızın akciğerleri dinlendiğinde akciğerler bilateral eşit havalanıyor, akciğer seslerinde kabalaşma, ekspiryumda uzama, weezing ve sağ akciğer bazalinde ronküsleri dinleniyordu. PA AC grafisinde vaskülarizasyonda artış, hiler bölgede genişleme, sağ AC bazalinde infiltrasyon ve atelektazi düşündüren bulgular mevcuttu. Kardiyovasküler sistem muayenesinde dinlemekle geçmişinde de kardiyak bir sorununun olmadığı öğrenildi. Gastrointestinal sistem muayenesinde batında hafif distansiyon (intraabdominal basınç: 10 mm Hg) ve barsak seslerinde artış mevcuttu. Genitoüriner sistem muayenesinde skrotal ödemi göze çarpmaktaydı. Hastamızın nörolojik muayenesinde şuur kapalı, PIR (+/+), izokorik, ağrılı uyarana fleksör yanıt mevcuttu. Yutkunma, öğürme ve okulosefalik refleks pozitif olarak alınıyordu.

CPR sonrası şuuru kapalı olan hastamıza dopamin desteği 10 mcg /kg /dk dan gitmekte olup, hastamızdan alınan laboratuar tetkiklerinde ilk gün Kan gazında WBC: 19500, Htc: 38, Plt: 220 000 AST: 175, ALT: 95, Glikoz: 135, Üre: 45, Kreatin: 2.2, D. Blirubin: 1.3 İndirek blirubin:2.3 Na: 142, K: 3.9, Cl: 110, Albumin: 2.2, İ.Kalsiyum: 0.95, Procalsitonin: 4.6, CRP: 67 olarak ölçülen değerlerle beraber yapılan triptaz ölçümü yüksek bulunan hastaya sıvı tedavisi, adrenalin, difenhidramin, Prednizolon tedavisi uygulanmaya başlandı. Üçüncü günde hemodinamik olarak daha kötüye giden hastaya dopamin, dobutamin ve noradrenalin desteği başlandı. İdrar çıkışı diüretik tedaviye rağmen yeterli olmadı. TA: 60/40 mmHg düzeyinde seyreden ve inotrop desteğine yanıt vermeyen hastada kardiyak arrest gelişti. Tüm müdahalelere rağmen dönmeyen hasta eksitus kabul edildi

SONUÇ: Anaflaktik reaksiyonun mortalitesi erken müdahale edilmediği zaman çok yüksektir ve bu tabloya sepsis ve ARDS’nin eklenmesi mortaliteyi ciddi şekilde artırdığı gibi bu süreci de çok hızlandırmaktadır.

75


BİLDİRİ 15

Dr. Asiye ÖZDEMİR

Trabzon’da 11.10.1974’te doğdu. İlk ve orta öğrenimini Trabzon’da tamamladı. 2001 yılında K.T.Ü Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2001-2002 yılları arasında Giresun-Görele İnanca Sağlık Ocağında çalıştı. 2002-2005 yılları arasında Trabzon Köprübaşı Sağlık Ocağı ve Trabzon Dolaylı Sağlık Ocağında çalıştı. 21.12.2005 tarihinden itibaren KTÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D’da Araştırma Görevlisi olarak eğitimine devam etmektedir. Evli ve bir çocuk annesidir.

KETİAPİN ZEHİRLENMESİNDE NMS (NÖROLEPTİK MALİGN SENDROM) AYIRICI TANISINDA GÜÇLÜKLER

Bahanur ÇEKİÇ, Şükran GEZE, Ali ALKAN YILMAZ, Asiye ÖZDEMİR, Hülya ULUSOY

KTÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, TRABZON

GİRİŞ: Şizofreni tanısı ile invego (paliperidon 6 mg) biperidin (akineton 2 mg) ve cedrina (ketiapin 300 mg) tedavisi alan 39 yaşındaki erkek hasta, intihar amaçlı kullandığı ilaçlardan bilinmeyen miktarda almış.

OLGU: Hasta ilaç alımından yaklaşık 16 saat sonra odasında bilinci kapalı şekilde bulunarak en yakın sağlık merkezine getirilmiş. Yapılan ilk değerlendirmede genel durum kötü, bilinç kapalı, pupiller middilate, ışık refleksi +/+, GKP:7, spontan soluyan hastanın, TA:50/30 mmHg, Nb:140 vuru/dk, cilt normal görünümde ve vücut ısısı normal olarak saptanıyor. Kan gazında; pH: 7.23 pCO2:37 pO2: 56 BE:-11 HCO3:14.8 ve kan biyokimyasında K+:2.6 meq/L dışında patoloji saptanmıyor. Hasta entübe edilip 3 ampul bikarbonat iv yapılarak, inotrop destek tedavisiyle fakültemiz acil servisine ambu ile havalandırılarak sevk edildi.Hasta fakültemiz acil servisine geldiğinde fizik muayenesinde genel durum kötü, bilinç kapalı, pupiller dilate, IR -/-, ateş: 37.1oC, nabız: 120 vuru/ dk, TA: 90/60mmHg ölçüldü. Laboratuar incelemelerinde lökosit:11.500/ mm3, K+: 2.8 meq/L, CPK: 1604 U/L, miyoglobin: 2027 ng/mL, laktat: 57.6 mg/dL, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. Kan gazı incelemesinde: pH: 7.31, PCO2: 34, PO2: 87, BE: -8.5 SaO2: 96. Hastaya nazogastrik(NG) tüp takılarak aktif kömür uygulaması yapıldı. Acil serviste nöroleptik malign sendrom (NMS), nöroleptik ilaç intoksikasyonu öntanısı alan hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Rutin monitorizasyon uygulanan hasta mekanik ventilatöre bağlanarak, düzenli aralıklarla kan gazı ve biyokimya incelemeleri yapıldı. Takibinde ilk gün 38.5oC ateşi olması ve akciğer grafisinde sağ orta zonda konsolide alan mevcut olması üzerine aspirasyon pnömonisi düşünülerek, kültürleri alınarak proflaktif antibiyoterapi başlandı. Rabdomyoliz nedeniyle idrar alkalizasyonu (100 mL NaHCO3/ 1 L %5 dekstroz içinde 250 mL/saat) yapılarak zorlu diürez uygulandı. Hastanın ateşi 5 gün boyunca 38.6- 39 oC arasında seyretti. Yatışının 2. gününde çıkan trakeal aspirat kültüründe üreme saptandı. Kan CPK düzeyi 4. günde normale döndü. Yatışının 7. gününde weaning gerçekleştirildi, kliniğinin ve labarotuvar bulgularının tamamen düzelmesi üzerine 13. günde taburcu edildi.

TARTIŞMA: NMS antipsikotik ilaç tedavisinin süresinden ve dozundan bağımsız olarak ortaya çıkabilmekte ve hem yüksek hem de düşük potensli antipsikotiklere bağlı olarak gelişebilmektedir (1). Başlangıçta atipik antipsikotiklerin NMS açısından daha az risk taşıdığı düşünülürken, son yıllarda bu ilaçların yaygın olarak kullanımıyla birlikte, atipik antipsikotiklere bağlı gelişen NMS olgu sayısı da artmaktadır (2-4). Antipsikotik ilaç aşırı dozu kullanımı, rabdomiyoliz, NMS ve aspirasyon pnömonisine bağlı pulmoner ARDS ve sepsise ait tabloların karmaşası şeklinde klinik bulgularla kendini gösterebilir. NMS ile ayırıcı tanısında inflamasyon

76

biyogöstergeleri ve kültür sonucu önemlidir.Olgumuzda mikrobiyolojik olarak akciğer kaynaklı sepsis kanıtlanması ile atipik NMS dan ayırımı sağlanabilmiştir.

KAYNAKLAR

1. M Yumru, HA Savaş, E Savaş. Tek Doz Klorpromazin Uygulaması Sonrası Gelişen ve Elektrokonvulsif Tedaviye Olumlu Yanıt Veren Nöroleptik Malign Sendrom: Olgu Sunumu. Türkiye'de Psikiyatri 2005; 7:126-128

2. Trollor JN, Sachdev PS. Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases. Aust N Z J Psychiatry 1999; 33: 650-659

3. Chandran GJ, Mikler JR, Keegan DL. Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion. CMAJ 2003; 169: 439-442

4. Saka MC, Can S, Özgüven HD, Atbaşoğlu EC. Antipsikotik ilaçların Yan Etkileri. Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Dergisi Psikiyatri 2005; 1:58-66


77


BİLDİRİ 16

Dr. Hasan TURAN

Ağrı-Taşlıçay’da 27 Nisan 1980’de doğdu. 7.sınıfa kadar Fransa’da okudu. Orta okulun kalan kısmı ve liseyi İzmir Buca Anadolu Lisesinde tamamladı. Kasım 2005’de Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2006 yılında Erzincan’da pratisyen hekim olarak çalıştı. Temmuz 2007’den beri İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniğinde asistan hekim olarak görev yapmaktadır. İyi derecede Fransızca ve İngilizce biliyor. Evli.

YENİDOĞANDA LOKAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONU OLARAK METHEMOGLOBİNEMİ

Hasan TURAN1, Tunç ÖZDEMİR1, Ali SAYAN1, Ahmet ARIKAN1, Yasemin KARCIOĞLU2, Yusuf ERKAN2

İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği1 ve Anesteziyoloji, Reanimasyon Kliniği2 İZMİR

GİRİŞ: Yenidoğan döneminde gittikçe artan sıklıkta uygulanan bir cerrahi girişim olan sünnet, günümüzde lokal anestezi ile yapılabilmektedir. Lokal anestezik olarak prilokain kullanımında, infantlarda methemoglobinemi karşılaşılabilecek sorunlardan biridir. Burada prilokain ile lokal anestezi uygulaması sonrası edinsel methemoglobinemi gelişen ve destek tedavi ile düzelen bir olgu sunulmuştur.

OLGU: Sünnet öncesi dorsal penil blokajı amacıyla 1.5 mg/kg prilokain (Citanest® %0.5) yapıldıktan sonra siyanoz gelişen 2,5 aylık erkek hasta kusması ve genel durum bozukluğu nedeniyle yenidoğan yoğun bakımına alındı. Kanı kahverengi olan hastanın methemoglobin düzeyi %38 saptandı. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzim düzeyi çalışılamadı. Hastaya metilen mavisi ve askorbik asit gibi tedaviler uygulanmadan sıvı desteği verildi, oksijen ve destek tedavilerle yakın monitörizasyon uygulandı. İzleminin 24. saatinde SaO2 değerleri önce oksijenle daha sonra da oksijensiz olarak %95’lerde seyreden, siyanozu düzelen ve ek komplikasyon gelişmeyen hasta şifa ile taburcu edildi.

TARTIŞMA: Prilokain, yenidoğan ve çocuklarda edinsel methemoglobinemi olgularının erişkine oranla görece sık sebeplerinden biri olduğu unutulmamalıdır.

78


BİLDİRİ 17

Dr. Hasan TURAN


ÇOCUKLARDA KOROZİV MADDELERLE OLUŞAN ÖZOFAGUS YANIKLARI

Ali SAYAN1, Ahmet ARIKAN1, Hasan TURAN1, Yasemin KARCIOĞLU2, Yusuf ERKAN2


AMAÇ: Önceki yıllarda Akdeniz ülkelerinde yaygın olan koroziv madde alımına bağlı özofagus yanıkları; teknolojide ve ev temizlik ürünlerindeki ilerlemeye paralel olarak, tüm dünyada önemli bir sorun haline gelmiştir. Bu çalışmada çocuğun ve ailesinin hayatını tamamen olumsuz yönde etkileyen koroziv özofagus yanıklarının öneminin vurgulanması amaçlanmıştır.

MATERYEL: Ocak 2000 ile Mart 2010 arasında kliniğimize koroziv madde içimine bağlı olarak yaşları 1 ile 14 arasında 1027’ü erkek, 744’i kız toplam 1771 hasta yatırılmıştır. Hastaların 86’sı özofagoskopi yapılmadan yanık kabul edilmiş; diğer hastalara yapılan özofagoskopiden sonra 244’ü ağır fibrinli olmak üzere 706’sında yanık belirlenmiştir. Yanığı olmayan 979 hasta taburcu edilmiştir. Diğer hastalar, 72 saat ağızdan beslenmemiş, 3 hafta sonra kontrole gelmek üzere kliniğimizden çıkarılmıştır. Uygun izlem ve sağaltım programına alınan bu hastalar geriye dönük değerlendirilmiştir.

BULGULAR: Özofagoskopide yanık saptanan hastaların öyküsünde hastaların %98’inin ilk 6 saat içinde kliniğimize geldiği ve çoğunluğunun katkılı klorak madde içtiği öğrenilmiştir. Kontrole gelmeyen 31 hasta çalışma dışı bırakılmıştır. Yapılan kontrol özofagoskopide darlık saptanmayan 529 hastaya herhangi bir girişim yapılmadan gastroözofageal reflü (GÖR) yönünden izleme alınmış; darlık saptanan 184 olguya ise, dilatasyon uygulanmıştır. Kontrollerde darlığı geçen hastalar takipten çıkarılmış. 27 hasta ise uzun süreli teflon kalıp programına alınmışlardır. Uzun segment darlığı olan, başlangıçta ya da sonradan yutma sorunu olan olgulara besleme ve kalıp tespiti amacıyla gastrostomi yapılmıştır. Hastalarımızdan 26 tanesi kalıp sağaltımından iyileşmiştir. Dilatasyon sırasında özofagus perforasyonu gelişmiş 21 hastamızdan 1’i kaybedilmiştir. 97 hastamızda GÖR saptanmış ve 22 hastaya antireflü operasyonu uygulanmıştır. Hiçbir hastamıza replasman sağaltımı uygulanmamıştır.

SONUÇ: Koroziv özofagus yanığı sağaltımı uzun, zor ve pahalı bir süreçtir. Mortalitenin yanında ağır morbidite ve psikolojik sorunlar oluşturmaktadır. Koroziv madde içimine bağlı özofagus yanıklarında özofagus yanığını sağaltmaktan daha önemlisi; koroziv maddelerle çocukların temasını engellemek amacıyla koruyucu hekimlik çalışmalarını arttırmak olmalıdır düşüncesindeyiz.

79


BİLDİRİ 18

Dr. Hasan TURAN


LAPAROSKOPİ SONRASI GLUTARALDEHİTE BAĞLI PERİTONİT

Hasan TURAN1, Tunç ÖZDEMİR1, Ali SAYAN1, Ahmet ARIKAN1, Yasemin KARCIOĞLU2, Yusuf ERKAN2


GİRİŞ: Palpe edilemeyen inmemiş testis nedeniyle tanısal laparoskopi yapılan 3 yaşında erkek çocuğun, laparoskopisi sırasında insuflasyon tüpünde az miktarda kalmış olan gluteraldehitin batın boşluğuna akması ile, postoperatif kimyasal peritonit gelişmiştir.

OLGU: Laparoskopi deliklerinden bol miktarda seröz sıvı drenajı ve safralı kusma nedeniyle hastaya bir gün sonra yapılan laparotomide yaygın steril peritonit saptanmış, batına bırakılan drenden üç hafta boyunca seröz sıvı drenajı devam etmiştir. Uzun süreli total parenteral nütrisyon ve antibiyoterapi sonrasında, batın dreninden sıvı drenajı sonlanmış ve hasta beslenmeye başlamıştır.

TARTIŞMA ve SONUÇ: Glutaraldehit az miktarda da olsa müköz yüzeyler üzerinde toksik etki yapabilir ve değişik komplikasyonlar oluşturabilir. Bu nedenle anlamlandırılamayan peritonitlerde glutaraldehit her zaman düşünülmelidir.

80


BİLDİRİ 19

Dr. Aysun Ankay YILBAŞ

08.06.1981 Ankara’da doğdu. 1999 yılında Ankara Çankaya Atatürk Anadolu Lisesi’nden ve 2005 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İngilizce Tıp Bölümü’nden mezun oldu. Halen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda 2006 yılında başladığım uzmanlık eğitimine devam etmektedir. Evli. İyi derecede İngilizce biliyor.

ACİL SERVİSTEN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE KABUL SÜRESİNİN İNTOKSİKASYON OLGULARINDA HASTA SONUÇLARINA ETKİSİ

Almıla Gülsün PAMUK, Aysun ANKAY YILBAŞ, Murat İZGİ, Seda Banu AKINCI, Ülkü AYPAR

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, ANKARA

AMAÇ: Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda acil servisten yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul süresinin 2 saatten kısa olmasının mekanik ventilasyon ve YBÜ’nde yatış sürelerini kısalttığı gösterilmiştir (1). Biz de bu çalışmada, intoksikasyon hastalarında acil servisten YBÜ’ne kabul süresinin mortaliteye, YBÜ’nde ve hastanede yatış sürelerine etkisini incelemeyi amaçladık.

GEREÇ-YÖNTEM: Retrospektif dosya taraması ile 129 hasta incelendi. Hastalar acil servisten YBÜ’ne kabul süresine göre iki gruba (≤2 saat = Grup I, >2 saat = Grup II) ayrıldı. Hastaların demografik ve klinik özellikleri kaydedildi.

BULGULAR: Yaş ortalaması 30,48±13,57 yıl olan hastaların 84’ü kadın, 45’i erkekti. En sık intoksikasyon nedenleri trisiklik antidepresanlar (%34,5), parasetamol (%17,4) ve karbon monoksit (%11,6) olarak bulundu. Hastaların %26,8’inin gelişlerinde Glasgow Koma Skoru (GKS) 8 veya altındaydı.

Hastaların 44’ü (%37,9) 2 saat ve daha kısa sürede, 85’i (%62,1) ise 2 saatten daha uzun sürede acilden YBÜ’ne kabul edilmişti. Her iki grup yaş, cinsiyet, intoksikasyon nedenleri ve acil servise başvuru süreleri açısından benzer bulundu. 2 saat ve daha kısa sürede YBÜ’ne alınan hastalarla, acil servisten YBÜ’ne kabul süresi 2 saatten uzun süren hastalar arasında entübasyon süresi, YBÜ’nde ve hastanede yatış süresi ve mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Yoğun bakım mortalitesine anlamlı etkisi olan tek parametre geliş GKS olarak bulundu (p<0.05).

SONUÇ: Genel yoğun bakım uygulamaları için hastaların acilden YBÜ’ne kabul süresinin 2 saatten kısa olması mortalite ve morbidite açısından önemli olsa da; çalışmamızda zehirlenmelerde bu açıdan anlamlı fark bulunmamış olması bu durumun zehirlenmeler için doğru olmayabileceğini düşündürmektedir. Zehirlenme olgularında zehirlenmenin tipi, alınan ilaç miktarı ve çeşitliliği, ilaç alımından acil servise başvuruya kadar geçen süre gibi mortaliteyi etkileyen pek çok başka faktör bulunmaktadır. Çalışmamızda mortaliteye etki eden tek anlamlı parametre geliş GKS olarak bulundu.

KAYNAKLAR

1. Cline SD, Schertz RA, Feucht EC. Expedited admission of patients decreases duration of mechanical ventilation and shortens ICU stay. Am J Emerg Med. 2009; 27(7):843-6.


Documents

KLİNİK TOKSİKOLOJİ DERNEĞİkliniktoksikolojidernegi.org/wp-content/uploads/2018/03/...1 SUNUŞ Klinik Toksikoloji Derneğinin 15. Kongresi, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesinin