Posrednik: ( itko napisati ime i prezime) ( ifra)

ZAHTJEV ZA KREDIT ZAHTJEV ZA KREDITNU KARTICU ZAHTJEV ZA DOZVOLJENO PREKORA ENJE

Datum prijema zahtjeva:

IZNOS KREDITA KM PERIOD OTPLATE (godine)

IZNOS DOPU TENOG PREKORA ENJA KM ROK ODOBRENJA (3, 6, 9, 12 MJESECI)

IZNOS LIMITA PO KREDITNOJ KARTICI KM VRSTA KREDITNE

KARTICE MASTERCARD

Standard

Gold

VISA

Na rate

Charge

Minimalni iznosmj. uplate:

ZA MASTERCARDKARTICE: 3% 5% 5%

Sberbank platna Pika KarticaPremiumkartica10% 15% 25%

Za Premiumkartice:

KANAL PRODAJE: (npr. poslovnica, instore, posrednik, B@W)

Podaci o podnosiocu zahtjeva (popuniti itko) Ime /o evo ime/ prezime JMBG

Datum/mjesto/dr ava ro enja/dr avljanstvo/ Spol

Ulica i broj prebivali ta/po tanski broj Na navedenoj adresi ivim od: Mjesto

Broj li ne/osobne karte Izdata u Datum isteka Djevoja ko prezime/Djevoja ko prezime majke

Tel. ku a Mob.tel. Tel.posao E-mail

Podaci o stanovanju Ku a/vlasni tvo Stan/vlasni tvo Podstanar Kod roditelja Stanarsko pravo

Zanimanje Zvanje Stru na sprema Ukupan sta

Dodatni mjese ni prihod-iznos KM

Honorarni rad Autorski rad Dodatni posao Invalidnina Pio/mio Ostalo

Mjese ni prihodi Mjese na plata Mjese na pla a supru nika

Rente/penzije /izdr avanje

Ostalo

Prosje ni tro kovi doma instva

Bra no stanje 1. O enjen / Udata 2. Samac

3. Udovac / Udovica 4. Razveden

Broj lanova doma instva Broj uzdr avanih osoba Broj djece

Podaci o supru niku Ime i prezime: JMBG

Da li ste politi ki anga irani DA u funkciji NE

Da li imate otvorene ra une u Sberbank BH d.d. DA NE Da li imate otvorene ra une u drugim bankama? DA NE Naziv banke:

Način distribucije PIN-a

Putem SMS-a

E-mail za dostavu izvoda kartice

Svojim potpisom dajem saglasnost da Sberbank BH d.d. Sarajevo:

Ukoliko ja kao Podnosilac zahtjeva nisam izabrao opciju kori tenja 3D Secure, upoznat sam i saglasan da ne u mo i izvr avati bilo koju vrstu transakcije putem interneta koja podr ava 3D Secure standard.

Osiguranje kreditne kartice:DA NE

Broj kartice programa lojalnosti Dajem svoju saglasnost da Banka broj moje kartice programa lojalnosti, kao i ostale podatke sa ovog zahtjeva, može razmjenjivati sa privrednim društvom Super Kartica d.o.o.

PIN mailer (Preuzimanje PIN-a u poslovnici Banke)

3D Secure je protokol / standard koji obezbjeđuje dodatnu sigurnost platnih kartica Sberbank BH d.d., prilikom on-line plaćanja na internet prodajnim mjestima koja podržavaju 3D Secure standard. Aktivacija i korištenje 3D Secure (MasterCard SecureCode i Verified by Visa) je obavezno za sve korisnike Sberbank BH d.d. platnih kartica koji obavljanju transakcije on-line plaćanja putem interneta.

- može raspolagati svim mojim ličnim podacima i drugim podacima u skladu sa Zakonom o zaštiti ličnih podataka BiH i/ili drugim važećim propisima, te da može sve moje lične i bilo koje druge podatke prikupljati, obrađivati i njima se koristiti u svrhu: (I) pregovora o uspostavljanju ugovornog odnosa i/ili ispunjenja obaveza po ovom Zahtjevu, (II) ispunjavanja obaveza iz ugovornog odnosa sa Sberbank BH d.d. Sarajevo (III) ispunjavanja obaveza iz važećih propisa, te (IV) istraživanja zadovoljstva klijenata i budućih promotivnih kampanja Banke vezano uz pružanje bankarskih i drugih finansijskih usluga, a sve navedeno za vrijeme pregovora o ugovornom odnosu i/ili postojanja prava i obaveza između osoba navedenih na ovom Zahtjevu, za cijelo vrijeme trajanja ugovornog odnosa sa Sberbank BH d.d. Sarajevo, i za vrijeme određeno posebnim zakonskim i/ili podzakonskim propisom;- ima pravo samostalno pribavljati moje lične podatke od Agencije za identifikacione dokumente, evidenciju i razmjenu podataka BiH i te ove podatke koristiti kako je navedeno u prethodnom stavu;- u svrhu uspostavljanja ugovornog odnosa kao i za vrijeme trajanja istog, provjerava moju kreditnu istoriju na osnovu informacija pohranjenjih u bazi podataka Centralne banke BiH, kao i da sve podatke koji se odnose na ugovorni odnos sa Sberbank BH d.d. Sarajevo, pohranjuje u bazu podataka Centralne banke BiH; - zadrži fotokopiju moje lične/osobne karte a u svrhu utvrđivanja mog identiteta prilikom podnošenja zahtjeva za korištenje neke od usluga Sberbank BH d.d. Sarajevo; i- sve moje lične podatke i druge podatke kojima raspolaže i koje prikuplja u skladu sa ugovornim odnosom sa Sberbank BH d.d. Sarajevo, prenosi dalje na društvo Sberbank Rusija sa sjedištem u Rusiji, na društva iz grupe Sberbank Europe AG, na Udruženje banka BiH kao i na treća lica u skladu sa Zakonom o bankama FBiH i drugim odgovarajućim propisima.Svojim potpisom prihvatam da Sberbank BH d.d. ne snosi odgovornost za posljedice koje mogu nastati uslje korištenja ili zloupotrebe kartice za bilo koju transakciju koja je izvršena putem Interneta. Svaku štetu nastalu korištenjem ili zloupotrebom osnovne/dodatne kartice po osnovu gore navedenih transakcija snosi korisnik kartice, odnosno vlasnik računa.

Svojim potpisom dajem saglasnost da Banka mo e zaklju iti ugovor o osiguranju za navedeni kredit, odnosno za mene kao korisnika kredita i to od paketa rizika prihvatljivih za Banku:

osiguranje korisnika kredita od rizika smrti i osiguranje od rizika invalidnosti usljed nezgode iznad 50% (R O)

osiguranje korisnika kredita od rizika smrti, osiguranje od rizika invalidnosti usljed nezgode iznad 50% i nezaposlenosti

osiguranje korisnika kredita od rizika smrti, osiguranje od rizika invalidnosti usljed nezgode iznad 50% i nezaposlenosti i bolovanja

Osiguranje kredita (važi ako je izabrano osiguranje): Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću svojim potpisom potvrđujem da sam saglasan/na da za vrijeme trajanja ugovora o kreditu Banka može osiguravati kredit, odnosno korisnika kredita, te da sam prilikom podnošenja ovog Zahtjeva preuzeo/la Uslove osiguranja korisnika kredita UBSINB2. Ovlašćujem Banku i osiguravajuće društvo da mogu u svrhu realizacije prethodno navedenog osiguranja, kad to procjene potrebnim, zatražiti dostavljanje informacija i dokaza o mom zdravstvenom stanju, bilo od mene i/ili od trećih lica i organa. Također izjavljujem da sam u trenutku podnošenja ovog zahtjeva dobrog zdravstvenog stanja, te da mi do dana davanja ove izjave nije dijagnosticirano nijedno od teških oboljenja, kao što su: bolesti srca i krvnih žila (npr. srčana mana, aritmija, visok krvni pritisak), srčani i moždani udar, operacija na mozgu, kancerogeno oboljenje, teško oboljenje jetre ili bubrega, infekcija HIV-om, hronična infektivna bolest, bolesti psihe (npr.depresija, psihičke smetnje, pokušaj samoubistva i sl.), te ostale slične bolesti. Dalje izjavljujem da se ne bavim rizičnim zanimanjem (npr. rad sa eksplozivima, deminiranje, rad na visini i dubini, specijalne snage, avijacija i slično), niti prakticiram ekstremne sportove (npr. dubinsko ronjenje, alpinizam i slično), i da Banka i osiguravajuće društvo imaju pravo uvida u moj zdravstveni karton, koji se nalazi u___________________________________________________________. U skladu sa naprijed navedenim dajem izričitu i neopozivu saglasnost da Banka može moje lične podatke proslijeđivati i davati na korištenje osiguravaču, kao i da Banka i osiguravač mogu te iste podatke proslijeđivati i davati na korištenje reosiguravaču, a sve u svrhu gore navedenog osiguranja.

Mjesto i datum: Potpis podnosioca zahtjeva:

U SLU AJU NEGATIVNOG RJE ENJA VA EG KREDITNOG ZAHTJEVA, BANKA NIJE U OBAVEZI DA OBRAZLA E SVOJU ODLUKU.

POPUNJAVA BANKA Vrsta kredita Vrsta kamatne stope PROMJENJIVA FIKSNA

Instrumenti osiguranja kredita

Sudu nik irant Depozit Hipoteka Polica R O Polica CPI

Administrativna zabrana

Mjenice Trajni nalog Ostalo

ONLINE ZAHTJEV

MJESTO I DATUM PRIJEMA ZAHTJEVA POTPIS BANKARA

DA NE