Kõne-, hääle- ja hingamistakistusega laps KNK-arsti pilgu läbi

KRISTEL KALLING

06 12 2012

kk2012

Ülemiste hingamisteede roll

• Hingamine

• Neelamine

• Kaitseroll-köha

• Kõne

• Hääl

kk2012

Hingamistakistuse vormid

• Striidor (häälekas hingamine) vajab kohest tähelepanu ja kohest uurimist

• Striidor koos düsfaagiaga- tõsine sümptom • Aktiivsus (ärkvelolek, söötmine, liigutamine) suurendab

striidorit

• Striidor: sissehingamisel, väljahingamisel, mõlemad koos • Uneagne striidor (harva) =osaline hing teede sulgus

(neuromuskulatoorne alaneelu , kõri lõtvus) • Paradoksaalne striidor: häälekas hingamine ainult söömisel-

magamisel, hingamine paraneb nuttes-liigutades ( ninaõõne ja -neelu sulguse tunnus)

• McMurray, 2003

kk2012

Häälehäire vormid

• Fonatsioonihäire • Kähe, kare, pingutatud • Vahelduv afoonia • Kõrge-madal hääl • Vali-vaikne hääl

• Resonantsihäire • Nasaalne (liiga palju õhku tuleb läbi nina) • hüponasaalne (nagu oleks nina kinni) Glaze, 1996 Hooper, 2004 Lee, 2003 Felley,2012

kk2012

Kõripatoloogiate klassifikatsioon J. Thomas

• Funktsionaalne • -Limaskesta haigus

• -Lihashaigus

• -Mitteorgaaniline haigus

• Thomas,2009

• Orgaaniline • -Trauma

• -Põletik

• -Neuroloogiline

• -Tuumor

• -Kaasasündinud

• -Endokriinne

kk2012

Häälehäire esineb KA lastel

imik Neuroloogiline

(tsentraalne/perifeerne)

Kaasündinud

Iatrogeenne

laps Noodulid

Infektsioonid

Papilloom

GERD

Trauma

(1-8% intubeeritutest)

• McMurray, 2003

kk2012

Diagnostika

• Küsitlus (enneaegsus, varasem kõneprobleem, hobid, jm)

• Vaatlus (pehme suulagi)

• Protseduur (selgitus)

• Andmete arhiveerimine

• Küsimustiku täitmine

• Lisauuringud

• Nõustamine, raviplaan • Gray,1996 Dixon-Wood,2012

kk2012

Uurimismeetodid -ninaneel

• Indirektne epifarüngoskoopia

• (Digitaalne palpatsioon)

• (video)Endoskoopia

• (video)Fluoroskoopia

• Nasomeetria al 2 eluaastast

• MRT • Kelley,2012

kk2012

Uurimismeetodid- kõri

• Indirektne larüngoskoopia

• Direktne (video)larüngoskoopia

• (video)stroboskoopia • Hirschberg , 1995

• Painduv endoskoop • Chait,1991

• L-EMG

• Akustiline ja aerudünaamiline

hääleanalüüs • MDVP laste normatiivid : 94 pt, 4 –

12a • Campisi ,2002

• CT/MRI McMurray, 2000

kk2012

• YouTube - Pediatric Trans-Nasal Endoscopy

kk2012

Nasofarüngoskoopia

kk2012

• Velofarüngeaalne

mehhanism sulgeb

täielikult ninaõõne

suuõõnest neelamise ja

rääkimise ajal

kk2012

Velopharyngeal Incompetence

(VPI)

• Velofarüngeaalne

mehhanism pole

suuteline ninaõõnt

suuõõnest eraldama

neelamise ja rääkimise ajal

kk2012

VPI põhjused Suulae lõhe 1/500-750 (26 % hüpernasaalsust peale

esim oppi) Submukoosne suulae lõhe 1/1200 Adenoidektoomia järgne 1/2000-3000 (ise paranev), 1/1500-10.000 (püsiv) Neuromuskulaarne (ajutrauma, neurofibromatoos,

insult, tserebraalne paralüüs, SM, jm)

Kromosoomhaigused(21trisoomia,22 q11

velokardiafatsiaalne sündroom 1/1800)

Foneemi spetsiifiline VPI Ebaselge põhjus Kelley,2012

kk2012

VPI sümptomid, ravi

• Ebaselge kõne

• (Hüper)nasaalsus

• Õhuleke ninast

• Valmis koostööks

• (3)4 aastane või vanem

• Kõneravi

• Kirurgiline ravi

kk2012

Kaasaündinud orgaaniline patoloogia

• Supraglottiline tasand

Larüngomalaatsia

Supraglotiline tiibkile

Kahestunud epiglottis

Kõrisong

Sakulaartsüst

Lümfaatilised ja vaskulaarsed malformatsioonid

Cuneiformkõhre anomaaliad

• Glottiline tasand

Häälepaelte paralüüs

Tiibkile

Kõri atreesia

Kaasasündinud ülemiste hingamisteede obstruktsioon ( CHAOS)

• Subglottiline tasand

Subglottiline stenoos

Tagumine kõrilõhe

Subglottiline hemangioom

kk2012

Larüngomalaatsia

Kõige sagedaseim kaasasündinud supraglottiline kõripatoloogia(50-75%) Lastel kõige sagedaseim striidori põhjus Poistel rohkem 2:1 Beniigne, iselimiteeruv hiljemalt 2-3 eluaastaks Harva tõsine Epiglottis areneb 3-st ja 4-st lõpuskaarest.3-ndast ülekasv viib struktuuride pikenemisele Briggs,2002

kk2012

Sissehingamisel osaliselt või täielikult supraglottilised struktuurid vajuvad kokku: Pikenenud torujas ja külgmiselt laienenud epiglottis (omega kujuline) vajub sissehingamisel taha -alla Silmatorkavad jämedad arütenoidid vajuvad sissehingamisel ette-keskele Lühenenud arüepiglottilised kurrud, lähendavad arütenoide epiglottisega Arüepiglottised kurrud sissehingamisel seesmiselt vajuvad kokku Häälepaelad normaalse struktuuri ja liikuvusega

kk2012

Ebaküps kõri :Neuromuskulaarne kontroll ebapiisav

Larüngomalaatsia sümptomid

Hingamisteede obstruktsioon – sageli kerge-mõõdukas – harva rohke ( substernaalne retraktsioon, pectus excavatum kroonilise

obstruktsiooni korral) Inspiratoorne striidor – vahelduv, madala tooniline. -Suureneb nuttes, selili asendis, toitmisel,

ärevuses. -Väheneb kõhuli asendis, lapse kasvades Foneerimine normaalne Toitmisraskused GERD üle 50% juhudest Rajesh,2007 Arengus mahajäämus Tsüanoos, südamepuudulikkus, surmlõpe Kennedy,2009

Sündides kaebused tavaliselt puuduvad

Tekivad esimestel elunädalatel Suurenevad mõne kuu jooksul Murdekoht 6 elukuu Lahenevad 18-24 elukuul (75%) -

kk2012

Glottiline tiibkile

kk2012

Ebaõnnestunud kõri rekanaliseerimine Harva, veelgi harvem on supraglottiline tiibkile Enamus tiibkilesid glottise piirkonnas (75%) Enamus häälepaelte eesosas Esineb sündides Jagatakse suuruse põhjal 4 rühmaks 1/3 juhtudest koos muu respiratoorse trakti anomaaliaga,sagedaseim subglottiline stenoos; CATCH sündroom

• sümptomid: Sõltuvad suurusest Vaikne nutt Häälekähedus, diagnoositakse 1-2 eluaastal Hääletus Hingamisraskused Hartnick,2000

Häälepaelte paralüüs

Teine sagedaseim kõrianomaalia, mis tekitab striidori

15-20% kõripatoloogiatest

Poistel = tüdrukutel

Unilateraalne : bilateraalne (1:1)

45-50% koos teiste kõrianomaaliatega

47% idiopaatiline

kk2012

Kahepoolne häälepaelte paralüüs

• Põhjused:

20 % esineb juba sündides

Idiopaatiline

Võib kaasneda tsentraalse närvisüsteemi haiguseid (Arnold-Chiari malformatsioon, hüdrotseefalus või müelomeningotseele)

Sünnitrauma seljaaju venitusest (isetaastuv 6-9 kuu vanuselt)

• Sümptomid:

Kõrgetooniline inspiratoorne striidor

Vaikne ,kähe nutt

Normi lähedane häälekvaliteet

• 50% spontaanne paranemine 24 - 36 kuu jooksul

• Üle 50% vajab trahheostoomiat • Tiago,2005

kk2012

Ühepoolne häälepaela paralüüs Põhjused: Idiopaatiline Mediastiinumi protsessid (tuumorid,

vaskulaarsed malformatsioonid) Kardiovaskulaarkirurgia aegne iatrogeenne vigastus

Sümptomid:

Sündides raske märgata, väljendub tavaliselt esimestel nädalatel

Kähe, hingeldav, vaikne nutt Toitmis- ja neelamisprobleeme,

aspiratsiooni harvem 70% spontaanset paranemist 6 kuu

jooksul Grover,2012

kk2012

Kõri arenguanomaaliate ravi Jälgimine

Muuda kehaasendit

Taga hingamine

-intubatsioon

-trahheostoomia

Väldi aspiratsiooni

Taga toitmine

- nasogastraalsond

-gastrostoom

GERDi ravi

Infektsiooni ravi

Kirurgiline ravi

kk2012

Respiratoorne papillomatoos

• Kõige sagedasem beniigne kasvaja lastel

• Kõikidest laste patolooogiatest teisel kohal

• Ridley,2008

• HPV 6,11,16,18 • Vormid:

– juveniilne, 75% 5 eluaastaks avaldunud

• 4.3/100,000 – täisk, 20-40 a

• 1.8/100,000 • Decherd,1999

• Kliiniline triaad

– Esmasündinu

– Noor ema

– Vaginaalne sünnitus

109 lapsest, 1 keisrilõikega

Shah

– Sagedamini diagnoositakse 2-4 a

Spontaanne remissioon 1/3 40-ks eluaastaks

Maligniseerumine 19-35 a Gerien

kk2012

Sümptomid

häälehäire

vaikne nutt

köhatamine

hingamisraskus

kk2012

Respiratoorne papillomatoosi ravi

• Palliatiivne

• Vaktsineerida (viirustüübi määramine) – Gardasil® (Merck)

Quadrivalent – Cervarix ® (GlaxoSmithKline)

• Bivalent

• Kirurgiline eemaldamine (laser, debrider)

Gross,2012

Adjuvant Interferoon Atsüklovir Retinoidid Fotodünaamiline ravi Metotreksaat Ribaviriin Celebrex e cox2inhibiitor Cidofovir (Vistide) Kõige sagedasem raviviis (ASPO ,BAPO) ehk u 10% Chadha,2007

Bevacizumab (Avastin)

kk2012

Funktsionaalne häälehäire

• Rääkima hakkamisest düsfoonilised- millega võrrelda? • 6-23% esinemissagedus • Maddern,1991

• Üle 1 milj USA lastest • Gumpert,1998

• Halbadest harjumustest: vali rääkimine-karjumine, sosistamine, kuivus

• Glaze,1996

• Ei ravita, sest arvatakse, et läheb ise üle • Muudab lapse elu, negat tähelepanu, piirab tegevusi • Raske uurida ,ravida • Connor,2008

• Primaarne ja sekundaarne • Rammage,2001

kk2012

Häälepaelte noodulid

• Kõige sagedasem laste häälehäire

• Maddern, 1991

• 38% - 78% • Gray, 1996

• 2-3 :1 poisid:tüdrukud

• Kahepoolne ,kontaktne 1/3 eesm osa paksenemine, takistab sulgumist , vibreerimist

• Heman-Ackah, 2002

• Vibreerimismustri muutus tekitab akustiliselt kuuldava düsfoonia

kk2012

Noodulite ravi

• Harjumuste muutmine • McMurray, 2000

• Toetada hingamist

• Vähendada lihaspinget

• Parandada häälepaelte sulgust

• Fokuseerida resonanatsi • Stemple, 2000

kk2012

Inducible laryngeal obstruction ELS,ERS 2010

• Vocal cord dysfunction

• Paradoxical vocal fold motion

• Laryngeal asthma

• Functional upper airway obstruction

• Emotional laryngeal wheezing

• Irritable laryngeal syndrome

• Episodic paroxysmal laryngospasm

kk2012

Task Force 2012

kk2012

Sama larüngoskoopiline leid ja /või kaebused on kirjeldatud erinevate terminitega Samas on sama nomenklatuuri kasutatud erineva kliinilise leiu kirjeldamisel Rahvusvahelise nomenklatuurilise konsensuse kasutuselevõtmine raskendab varasemalt uuritud materjali ülesleidmist

Mitteorgaaniline haigus-ILO

• Funktsionaalne häire • Episoodiline häälepaelte adduktsioon

sissehingamise ajal, sulgedes üle 50% hingamispilust

• Kõri ebastabiilsus Treole,1999

• Respiratorne distress

• Ärevus

kk2012

Epidemioloogia

• Sagedus 3-10% • Peamiselt lastel ja noortel täiskasvanutel

10– 14.5 -48a Landwehr,1996 Powell,2000

2:1 naised: mehed 70-98% valge rassi naistel

34 juhtu (2008-2012) Vasar,2012

• 164 patsienti

20% larüngoskoopiliselt uuritud naistest O’Connel,1995

kk2012

Etioloogia

• Hüperfunktsionaalne kõri kaitserefleks:

• Ärritajad

• Psühholoogiline seisund (stress)

• Funktsionaalsed häired

• Neuroloogilised häired • Christopher, 2006 Brugman,2003

kk2012

Patoloogia • Kõri hüperreageerivus • põletikuline vallandav faktor ,tekib paikne

põletikuline vastus (gastroösofageaalne refluks) • Ayers

• Muutub autonoomne tasakaal (hetkeks/püsivalt)

• medullas hingamiskeskusest efferentne tee RLN kaudu,tekib muutus presünaptilistes refleksides

• Resipiratoortrakti sensoorse närvilõpmete otsene ärritamine

• tekitab hingamisteede kitsenemise

• Hüperventilatsioon

• Morris,2006

kk2012

Vallandajad:Maschka klassifikatsioon

Organic Causes

Gastroesophageal reflux

Cortical or upper motor neuron injury

Nuclear or lower motor neuron injury

Movement disorders

Brainstem Compression

Nonorganic Causes

Factitious or malingering disorder

Somatization/conversion disorder

kk2012

Vallandavad faktorid

• Sissehingatavad ärritajad ( pollutsioon, kemikaal, parfüüm) • Bhargava,2000

• GERD • Koufman,1994 Loughlin,1998

• Infektsioon (sinusiit, ninaneelu eritus) • Astma • Ekstreemsed temperatuurid • Kehaline koormus • Tsentraalsd neuroloogilised haigused(Arnold-Chiari malformatsioon,

aju akvadukti stenoos, parkinsonism, ALS) • Maschka,1997

• Emotsionaalne stress • Psühhilised faktorid

kk2012

GERD ja ILO

– 21/ 22 patsiendist (kuni 18 a) arütenoidse turse või pahhüdermiaga

– Powell ,2000

– 11/ 12 patsiendist (täiskasvanud) LPR leiuga

– 10/12 24-t pH-meetria mittenormaalne leid

– Kõik reageerisid anti-refluks ravile

– Loughlin 1996

kk2012

Psühhilised faktorid

• 73% varasem psühhiaatriline diagnoosi • Newman,1995

• 50-70 % kaasuvad – Tuju kõikumised – Ärevushäired – Somatoformsed häired – Konversioonihäired – Isiksushäired

• Võistlussport • Seksuaalse kuritarvitamise järgselt • Patterson,1994 Newman ,1995

• Sõja järgselt • Morris,1999 O’Connell ,1995

kk2012

Krooniline köha ja ILO

krooniline köha ILO

GERD/LPR Hingamisteede hüperaktiivsus

Rinosinusiit AKE -inhibiitor KOK Astma

kk2012

Astma ja ILO 95 patsienti

• 10% ILO, 30% ILO+ astma • Newman 1995

• 50 patsienti • 10% ILO, 12% ILO+ astma • Jain ,1999

• 40 patsienti • 15% ILO, 60% ILO+ astma • Morris,1999

• 10% ILO , 30% ILO + astma • Astma kui vale diagnoos keskm 4.8 a • Mittevajalik steroidravi ja hospitaliseerimine

• National Jewish Centerfor Immunology and Respiratory Medicine,1994 kk2012

PVFM Asthma

Ibrahim et al. 2007 Postgrad Med J. kk2012

Exercise-induced LO

• Vale diagnoos exercise-induced astmaga, võib esineda iseseisvana, võib esineda koos astmaga

• 15% düspnoe haigetest • Morris, 1999

• Äkki tekkiv füüsilise koormuse ajal • Kõri pinge, hingamisraskus (striidor, düspnoe), ärevus • Möödub kiirelt koormuse kaoga • Haiged õpivad koormust hindama • 11-18 a, enim 16-18 a • 3:1 naised: mehed • Nõudlikud • Isiksuse A-tüüp • Kõrged standardid ja/või sotsiaalne surve • Ei talu läbikukkumisi

– Matthers-Schmidt, 2001 Sandage, 2004

kk2012

Tüüpilised sümptomid

• Krooniline köha kuid • Köha ägenemine parfüümist, suitsust, vm • Düspnoe episoodid • Vilina ja striidori allumatus steroid või bronhodilaator-

ravile • Ärevus • Häälekähedus ja –väsimus • Düsfaagia • GERD/ LPR ,raviks PPI • Sportlasel hoog treeningul • Newman,1995 Wood ,1986

kk2012

Diagnoos

• Anamnees (situatsiooni kirjeldus)

• Larüngoskoopia- diagnoosi annab ainult leid

• Kõne hindamine

• Hingamistestid

• Metakoliin- test

kk2012

(E)ILO diagnostika

• Kui pole kaebusi-

Larüngoskoopia

• Kui on kaebused-

Larüngoskoopia

• Provotseeri kaebusi-

Larüngoskoopia • Treole,1999 Heimdal,2006

Tervonen,2009

kk2012

Dünaamiline larüngoskoopia

• Larüngoskoopia jalgarattal

• Bent,1996

• Larüngoskoopia kehalise harjutuse ajal Naito,2000

• Larüngoskoopia jooksmisel

• Heimdal,2006

kk2012

Larüngoskoopiline leid sümptomite ajal

• Glotaalne vorm- • häälepaelte eesmise osa suletus

koos tagumises osa avatusega, • obstruktsioon vähendab

laminaarse õhu liikumist läbi häälepilu, tekitab inspiratoorse vilina või stridori (akustiline leid sarnaneb astmaga)

• Supraglotaalne vorm (EILO)- • Arütenoidkõhrde nn rotatsioon • arütenoidide liikumine ette-

mediaalsele • Epiglottise nn sulgumine • supraglottiline kollaps nagu

larüngomalaatsial

• Nordang,2012

kk2012

Uuring: Inspiratoorne striidor

• 173 naist, 12-37 a, enim 16 a

• 33 meest, 11-47 a, enim 17 a

• 120/206 kõri obstruktsiooni

• 69 arütenoidide nn rotatsiooni

• 28 kombineeritud

• 23 glottilist vormi

• Nordang,2012

kk2012

Spiromeetria

• Vähenenud maksimaalne inspiratoorne vool

• Madaldunud inspiratoorne vooluling

• 70-80% normaalne spirogramm

– Morris,1999

– Campell,2000

– Murry,2011

kk2012

Metakoliin-test

• Kolinergiline agonist tekitab bronhokonstriktsiooni

• Selle järgne spiromeetria

– Positiivne: kui FEV1 vähenenud > 20 % esialgsest

• Astmahaiged on tundlikumad metakoliinile kui mitteastmaatikud

• Metakoliin võib vallandada ILO, seega pole see test sensitiivne ILO korral:

– 2 /8 ILO, tekkis hoog metakoliini järgselt

– Perkins Vlahakis,2002

kk2012

ILO ravi I

• Väldi põhjust!

• Ravimid:

• CPAP,

• Christopher,1983

• heliox,

• Murray ,1998 Weir ,1997

• hapnik

• Wood ,1986

• benzodiazepiin • Ramirez ,1986, Patterson,1994

• Amitüptilliin 10 mg õhtul • Koufman,2012 Murry 2011

• gabapentin 100 mg 4 X päevas • Koufman,2012

• botulinum toxinum A

• Maillard,2000 kk2012

ILO ravi II

• Refluksi ravi • Allergia ravi • Sinusiidi ravi • Inhaleeritav antikolinergiline (Ipratropium bromide ) ravi (glott

vorm) • vähendas 49 haige EILO episoode Doshi,2006

• Kirurgiline ravi • Supraglottoplastika • 94 supraglottilise EILO pt: 71 raviti konservat,23 laser-

supraglottoplastikaga, 2–5 a möödudes kirurgiliselt ravitud: vähem kaebusi, kõrgem sooritusvõime

• Maat,2011

kk2012

ILO ravi III

• IMST-sissehingamislihaseid tugevdav ravi

• EILO

• Ühesuunaline reguleeritav rõhuklapp

• Vastu takistust hingamine

• Tõuseb lihastreening

• Väheneb resp pingutus

• Tekitada piisav rõhu gradient

Ruddy,2004 Mathers-Schmidt,2005

kk2012

ILO ravi IV

• Kõneravi (glott vorm)

• Abduktorlihaseid (PCA) tugevdav ravi

• Väljahingamine, kõhuga hingamine

• Kaela-õlavöötme, rindkerelihaste lõdvestamine

• 95% kõneravi järgsetest haigetest suudab end kontrollida

• Kayani,1998 Sullivan,2001 Murry 2010

• Psühhoteraapia

• Tunne ja väldi oma stressoreid

• Snyder,1989 McFadden,1996

• Leia toetavaid inimesi

kk2012

Hingamisharjutused

Sniff

Hingamisrütm

Lõua lõdvestamine

Keel suupõhja hammaste taha

Pruntis huultega/ pikalt toru sisse puhuda: s, sh, f, wh

Murry ,2004

kk2012

Prognoos

• Pikaajalised tulemused ebaselged

– Kirjanduses pigem juhukirjeldused

• Kõne -ja psühhoteraapia tulemused head: – Keskm 20 kuud peale diagnoosimist ja ravi

alustamist

– Paranenud hingamisfunktsioon ja vähem kaebusi Matthers-Schmidt,2001

kk2012

INTERDISTSIPLINAARSUS

hääleseadja

logopeed

larüngoloog

vokoloog

kk2012

füsioterapeut Näo-lõualuukirurg

Pulmonoloog

Neuroloog

Psühhiaater

Taastusarst Radioloog

McMurray, 2000

Kasutatud kirjandus • Brugman, S. M., & Newman, K. (1993). Vocal cord dysfunction. Medical/Scientific Update. 11. 5. 1-5.

• Christopher, K. L., WoodII, R. P., Eckert, R. C., Blager, F. B., Raney, R. A., & Souhrada, J. F. (1983). Vocal-cord

dysfunction presenting as asthma. The New England Journal of Medicine. 308. 1556-1570.

• Gavin, L. A., Wamboldt, M., Brugman, S., Roesler, T. A., & Wamboldt, F. (1998). Psychological and family characteristics of adolescents with vocal cord dysfunction. Journal of Asthma. 35. 409-417.

• Martin, R. J., Blager, F. B., Gay, M. L., & WoodII, R. P. (1987). Paradoxic vocal cord motion in presumed asthmatics. Seminars in Respiratory Medicine. 8. 332-337.

• Rady PL, Schnadig VJ, Weiss RL, Hughes TK, Tyring SK (1998) Malignant transformation of recurrent respiratory papillomatosis associated with integrated human papillomavirus type 11 DNA and mutation of p53. Laryngoscope 108:735–740

• • Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV (2003) Condyloma in pregnancy is strongly

predictive of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 101:645–652 • • Hallden C, Majmudar B (1986) The relationship between juvenile laryngeal papillomatosis and maternal

condylomata acuminata. J Reprod Med 31:804–807 • • Kashima HK, Shah F, Lyles A, Glackin R, Muhammad N, Turner L, Van Zandt S, Whitt S, Shah K (1992) A

comparison of risk factors in juvenile-onset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 102:9–13

• • Holland BW, Koufman JA, Postma GN, McGuirt WF Jr. Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web

formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas. Laryngoscope 2002;112:1926–1929. kk2012

• Matthers-Schmidt B.A Paradoxical Vocal Fold Motion: A Tutorial on a Complex Disorder and the Speech Language Pathologist’s Role. American Journal of Speech-Language Pathology 2001; 10:111-25.

• Sandage et. al. Paradoxical vocal fold motion in children and adolescents. Lang. Speech Hear. Serv.

Sch. 2004: 35 (4) 353-62 • Vlahakis NE, Patel AM, Maragos NE, Beck KC. Diagnosis of Vocal Cord Dysfunction: The Utility of

Spirometry and Plethysmography. Chest 2002; 122: 2246-2249.

• Nastasi, K. J., Howard, D. A., Raby, R. B., Lew, D. B., & Blaiss, M. S. (1997). Airway fluoroscopic diagnosis of vocal cord dysfunction syndrome. Annals of Allergy, Asthma, Immunology. 78. 586-588.

• Healy GB, et al. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with human leukocyte interferon. Results of a multicenter randomized clinical study. N Engl J Med 1988; 319: 401-407.

•

• Derkay, Craig S. et al. HspE7 Treatment of Pediatric Recurrent Respiratory Papillomatosis: Final Results of an Open-Label Trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 730-7

• Kjer JJ, Eldon K, Dreisler A (1988) Maternal condylomata and juvenile laryngeal papillomas in their

children. Zentralbl Gynakol 110:107–110

• Gerien, et al. Incidence, age at onset , and potential reasons of malignant transformation in recurrent respiratory papillomatosis patients: 20 years experience. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 392-394.

kk2012

• Powell DM, Karanfilov BI, Beechler KB, Treole K, Trudeau MD, Forrest L. Paradoxical vocal cord dysfunction in Juveniles.Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Jan; 126 (1): 29-34

• Morris MJ, Deal LE, Bean DR, Grbach VX, Morgan JA. Vocal Cord Dysfunction in Patients with Exertional Dyspnea. Chest

1999; 116: 1676-1682.

• Soma MA, Albert DM. Cidofovir: to use or not to use? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Feb;16(1):86-90. Review. • • Goon P, Sonnex C, Jani P, Stanley M, Sudhoff H. Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and

treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Feb;265(2):147-151 • • Chadha NK, James AL. Antiviral agents for the treatment of recurrent respiratory papillomatosis: a systematic review of the

English-language literature. • Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Jun;136(6):863-9. Review. • • Zacharisen MC, Conley SF. Recurrent respiratory papillomatosis in children: masquerader of common respiratory diseases.

Pediatrics. 2006 Nov;118(5):1925-31. • • Tasca RA, Clarke RW. Recurrent respiratory papillomatosis. Arch Dis Child. 2006 Aug;91(8):689-91. Review. • • McKenna M, Brodsky L. Extraesophageal acid reflux and recurrent respiratory papilloma in children. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol. 2005 May;69(5):597-605. •

kk2012

• Pasquale K, Wiatrak B, Woolley A, Lewis L. Microdebrider versus CO2 laser removal of recurrent respiratory papillomas: a prospective analysis. Laryngoscope. 2003 Jan;113(1):139-43.

• • Pashley, Nigel R.T. Can Mumps Vaccine Induce Remission in Recurrent Respiratory Papilloma? Arch

Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 783-786 • • Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, et al. Clinical course of RRP in Danish children. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:711–7116. • • Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1995;121:1386–1391. • • Wiatrak BJ, Wiatrak DW, Broker TR, Lewis L. RRP: a longitudinal study comparing severity associated

with HPV types 6 and 11 and other risk factors in a large pediatric population. Laryngoscope 2004;114:1–23

• Colton,R ,Casper,J Understanding voice problems ,1996

•

kk2012

• http://craniofacialcenter.uiowa.edu:88/speechpath/Instruction/new_speech_therapy/vpi_st_01.html

• http://hsc.virginia.edu/cmc/tutorials/cleft/

• http://www.pedisurg.com/PtEduc/Cleft_Lip-Palate.htm

• http://www.hopkinsmedicine.org/craniofacial/Education/PalateQT.cfm

• http://hsc.virginia.edu/cmc/tutorials/cleft/causes%20and%20risk%20factors.htm

• http://voicedoctor.org

kk2012