Kobe University Repository : Kernel

タイトルTit le 最近の眼科手術の進歩 (話題)(話題)

著者Author(s) 山中, 昭夫

掲載誌・巻号・ページCitat ion 神戸大学医学部神緑会学術誌,5:64-67

刊行日Issue date 1989-06

資源タイプResource Type Departmental Bullet in Paper / 紀要論文

版区分Resource Version publisher

権利Rights

DOI

URL http://www.lib.kobe-u.ac.jp/handle_kernel/81007109

Create Date: 2018-05-23

話 題

最近の眼科手術の進歩

神戸海星病院 眼科 山 中 昭 夫

1.は じめ に

最近の眼科の手術 は検査法の進歩 と相 まって、あら

ゆ る面で長足 の進歩 を遂げたため このユ0数年間で面目

を完全 に一新 した。

本稿 においてはこれらの うちで特筆に価す ると思わ

れ るものについて述べる。

ユ.新 しい白内障手術 と眼内 レンズ移植術

2.緑 内障手術

3.網 膜硝子体手術

4.光 とくにレーザー手術

5.角 膜手術

これらはすべ て顕微鏡下でおこなわれるようになって

ゆ き現在ではそれが当然のこととして受 け止め られて

いる。 これらについて筆者の経験 をもとにして述べて

みたい。

2.各 論

2-1.新 しい白内障手術 と眼内レンズ移植術

近代 的 白内障手術 はDawielが1745年 に嚢 外法 とし

て 行 い 始 め た の が 始 ま りで あ る。 一方1773年 に

Samuelが レンズ をcapselご と除去す る嚢 内水晶体摘

出術 をはじめた。その後 この嚢外法 と嚢内法 はおたが

いに各時代 によってそれぞれ優劣 を競い合ったが、昭

和30年 頃前 までは一時嚢外法が全勢 をきわめそのまま

嚢 内法が多 く行 われるようにな り、またそれに続いて

顕微鏡下手術 でこれが行われる ようになったためこの

手術 は完成度の高い ものと考え られたのである。

一 方1949年 にRid且eyが 嚢外手術 に併用 して試 みは

じめた眼内 レンズを移植する術式はときとして レンズ

が硝 子 体腔 内 に落下す る合併症 を予 防す るた めに

Barraqueら に よって種 々の形 の前房 レンズ が案 出さ

れて試用 されたが、これらのレンズは移植後数年たっ

て角膜障害が多発 したため一時はこの術式が大変危ぶ

まれた。

しか し、この危険視 された眼内 レンズ もユ958年に

Binkhvrst(ユ958),Epstein(1962)ら が始 めた虹彩支持

型眼内レンズによ りその合併症の発生率が大幅に減少

して約5%程 にまでなったため、漸 く実用的なもの と

して認め られるようになった。

我が国 において もRidleyやBarraque型 の レンズが

いちはや く用い られて同 じ様に充分な成功が得 られて

いなかったのであるが、1973年 に竹内がBinkhorst型

の レンズの移植にはじめて成功 して ことに刺激されて

漸 く多 くの眼内 レンズの移植手術が行 われるように

なって同 じような成績が得 られた。 しか し、これ等 の

眼 内レンズにおいては、国の内外 を問わず2%程 度 の

角膜障害か網膜剥離、CMEが それぞれ発 生す るこ と

が避けられなか った。

その後これ らの合併症の原因の解明と対策が進んだ

ため旧来 とは異 った新 しい形の白内障手術が行われる

ようになった。それは1975年 頃 より行われは じめた計

画的嚢外手術法や以前 よ り行われていた超音波乳化吸

引法が盛 んとなって、これに後房 レンズが移植 される

ようにな り、 さらにvisco・elasticmaterialと してメチ

ルセルローズやピアルロン酸ナ トリウムが併用される

ようになって、この白内障手術その もの、 さらにこの

上 に行 う眼内 レンズ移植 が容易 となりこれ らの術式 は

その時点でパターン化 されるまでとなった。

最近で は、単純 な後房 のciliarysu且cus固 定の10L

固定法から後房 レンズでinthebag固 定 を行 うことに

より確実で、合併症の少ない術式へ と変化 していった。

ここに眼内レンズに用い られる材質について筆者 はた

またま神戸大学工学部の工学科学科松本前教授、中前

教授その他多 くの機関の諸氏 と共にここ10年 来共同研

究 を続け世界的な レベルで交流 を行 って来た。又、昭

和60年 には兵庫県科学技術奨励賞 もいただ く栄誉 に浴

し、本年 も世界バイオマテ リアル学会京都(63年4月

末)に 眼科特別シ ンポ ジウム を中前教授 と共 にorga-

ntzeす るに到っていることを付記する。

これ らの結果か ら従来の眼内レンズに用い られる材

質 は種 々あ るなか に光学部はポ リメチールメタクリ

レー ト、PMMAで 支柱部 にはアイ ソタクチ ックポ リ

プロ ピレンPP(lsoPP)ポ リビリデ ンフルオライ ド

(PVDF)が 今の ところe一 安全 な もの と考 えられる

点を明 らかにした。 とくに 日本製のものが世界にさき

が け て分子 内架 橋 を したPMMAを 光学 部 に用 い

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神緑会学術誌 第5巻1989年

PVDFを ル ー プ に 用 い た こ と は 生 体 内 劣 化 の 防 止 、

YAGレ ー ザ ー に 対 す る 安 全 面 か らみ て 特 筆 に値 す る

快 挙 で あ っ た と言 え る こ とが 確 認 され た 。

現 在 で は 、 生 体 適 合 性 が あ ら ゆ る面 か ら検 討 され は

じめ 従 来 の ハ ー ドな材 質 と か 、 そ の 後siliconeやpoly

HEMA製 の ソ フ トな 眼 内 レ ン ズ の 可 否 さ ら に は嚢 内

に 粘 弾 性 物 質 を再 注 入 す る事 の 可 否 そ の 方 法 な どが 論

ぜ られ 、 よ り安 全 で 成 功 率 の 高 い 手 術 が 検 討 さ れ.てい

る。

こ こ ま で に 述 べ て 来 た 中 で 現 在 、 一 応 我 々が 一 般 化

して い る 術 式 を述 べ れ ば 、 水 晶 体 は 原 則 と して 嚢 外 で

摘 出 す る 。 これ は 、 ケ ル マ ン の 乳 化 吸 引 法 また は計 画

的 嚢 外 摘 出法 を 行 い 、 ピア ル ロ ン酸 を前 房 に注 入 し、

前 房 を よ く形 成 して お き眼 内 レ ン ズ を嚢 内 に挿 入 固 定

す る。 あ と は ピ ア ル ロ ン酸 を 除 去 し、 瞳 孔 を収 縮 させ

創 を 閉 じる 。 手 術 用 ビ デ オ ケ ラ トメ ー タ ー を用 い て 創

の 縫 合 に よ る乱 視 発 生 を予 防controlす る 。

す で に 嚢 内 、 また は嚢 外 水 晶 体 摘 出手 術 が 行 っ て あ

る 無 水 晶 体 眼 に は 前 房 眼 内 レ ン ズ ま た は 後 房 眼 内 レ ン

ズ を そ れ ぞれ 挿 入 す る場 合 が あ る 。 前 者 は前 房 隅 角 で

支 持 固 定 さ れ 、 後 者 はciliarysulcus固 定 と な る が い

ず れ もuvealfixationと 言 う点 で は 同 じ意 味 に な る。

2-2.緑 内 障

緑 内 障 手 術 はLegrange(1906-7)がsclerecto-

iridectomyを 行 っ た の が 近 代 的 なreasonableな 緑 内 障

手 術 で あ っ た 。 そ の 後EIIiot(1909～32)が イ ン ドの

マ ドラ ス で こ れ を強 角 膜 ト レパ ン法 を初 め こ れ が 一 般

的 な 方 法 と な っ た 。 狭 隅 角 緑 内 障 に 対 す るGraefe

(1928--1970)の 虹 彩 切 除 は ま さ に 画 期 的 な も の で

あ っ た 。

1968年 にCairnsが 始 め たtrabeculotomyは 術 後 の 戻

水 のoveroutflowをcontrolす る こ とが で き る よ う に

な った た め 昭和40年 頃 よ り爆 発 的 に 用 い ら れ る よ うに

な った 。

1962年 にAllenが は じ め たtrabeculotomyはopen

angleglaucomaの 合 理 的 な 治 療 法 と して 受 け 入 れ られ

た 。

1963年 にBarcanの は じめ たgoniotomyはcongenital

g且aucamaの 原 因 治 療 法 と して 考 え られ て い る。

現 在 で は レ ー ザ ー イ リデ ク ト ミー一、 レー ザ ー トラベ

ク ロ プ ラ ス テ ィが ア ル ゴ ン レー ザ ー 、Q-switchYAG

レ ー ザ ー で 行 わ れ る よ う に な り、R-bl・ckerの 普 及

と と も に 観 血 的 手 術 の 頻 度 は こ こ数 年 格 段 に 減 少 し

た 。

2-3.網 膜 硝 子 体 手 術

網 膜 剥 離 は そ の 原 因 は 網 膜 裂 孔 で あ り、 こ れ を手 術

的 に 閉 鎖 す る こ と に よ っ て 治 療 し得 る こ と を実 証 した

のはスイスローザ ンヌのGonin(191$一 一一25)である。

この裂孔閉鎖治療法 は最初は化学的な腐食法が用 い

られたが1930年 に漸 く電気的なジアテル ミーの使用が

Weberに より初め られ、 これで古典 的な網膜剥離 の

治療方法はほぼ完成 された と言 って良い。

1965年 か ら1960年 代に入 ってSF6眼 内注 入法、強

膜外側 よりの冷凍法、種hの 方法で(強 膜のinfvlding、

強膜短縮、強膜のポ リビニール)そ の後シリコーンゴ

ム(ゴ ム状又はforam状)を 強膜外 にexoplantし た り、

強膜内にimplantし た りするetcで 強膜 を強制的 に内

方に陥入させ閉孔 を閉鎖す る(強 膜内陥術)。Mayer‐

Schmickertの 発案 になるXenon光 凝固 の応用等が一

挙に案出されたが、これが充分に使いこなせるまでに

は約10年 の期間が必要であった。

ここに重大な発想の転換 としての硝子体手術が登場

す る。1960年 代の前半に従来聖域 とされていた硝子体

を直接手術的に除去 して治療不能 と考 えられた外傷性

硝子体混濁がマイア ミ大学のKasmerに よって成功裏

に除去 されるこ とが証せ られぜここにopensky法 と

しての硝子体手術 法が生 まれた。実はこの発見 より先

立つ こと数年前 に日本の百々教授(広 島大学)が 同 じ

方法で同 じように開眼に成功 していたが、 これは日本

では残念なが ら評価 されずこれに続 く日本での発展は

得 られなかった。 ところで このopensky法 は硝子体

腔内の病理的組織 の除去 に角膜 をlirnbusで 大 きく切

開 して、大気圧下で除去手術 を行 うために角膜虹彩の

障害 も大 きくまた駆遂性 出血 の危険 も大であることは

避けられなかった。

この欠点 を取 り除 くために考案 されたのが 同 じく

Maiami大 学 で 当 時 共 に働 い て い た ドイ ッ 人 の

Machemerが 考案 したclosedのvitrectomyで ある。 こ

れについては共同研究者のParelと 開発 を行った結果

infusionを 行いなが らcuttingとsuctionとilumination

が同時 に小 さい創で可能な器械 を考案 して、ある一定

の圧力下で硝子体腔内の病理組織を除去する方法 をつ

くりだ した。この方法を発展 させるために彼 らは次 々

と新 しい機軸 をだ して、顕微鏡の改良、手術用の椅子、

手置 き台、眼底観察用の手術用コンタク トレンズ、眼

内で もう一つの創 を作成 してここか ら挿入 して他の操

作を同時 に行 うための種々の道具の考案等 を行 った。

そ れはinfusion付 きhookedgeed正e、 種々の摂子、眼

内で操作可能なAngledま たは水平型の手動式又は 自

動式 の鋏、眼 内マ グネ ッ ト、眼 内吸 引装 置、endo

diathermy、endophotocoagulator、endolasershで

あ り、 これを用いた術式 を考案 し、一度に少な くとも

4種 か ら5種 の手術が可能になった。これに従ってよ

り重症の疾患が治療可能 となっていった。我hも 特殊

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な表面親水性手術用 レンズ、網膜固定用セラ ミック鋲、

手術用 の頭位変換可能な手術台の開発 を積極的に行い

この新戦線 の発展 の一部になった。

これに用いられた硝子体切除の器械 は多 くの機能が

一つ に まとめ られ ているので、fullfuncti。ntipと 呼

ばれ るが これは切開創が3.2mmの 大 きさの挿入孔を要

す るため これ を更 に小 さ くす る目的で ①infusion

②cuttingとSl1Ct10Tlの 孔 を通 して と ③照明系 を20

か ら19ゲ ージ針の大 きさの孔 を通 してい く方法が案出

された。 これ は従来の機能 を分割 した と言 う意味で

spritsystenlと 呼ばれている。

これに吸引が 自動 化 し、 さらにcomputer制 御 によ

り手術が行えるようになって きて、より安全な手術が

行 えるようにな りつつある。

これ等の方法で硝子体腔内の病 的組織の除去が可能

となったため、硝子体混濁、牽引性の網膜剥離、網膜

前面 または後面に発生する病的組織の除去等h、 従来

全 く治療不能 と考 えられていた疾患が治療可能 となっ

て いった。病気の種類 については、種々の血管疾患 、

網膜静脈血栓症 、糖尿病性網膜症、イールズ、テルソ

ン症候群、種々の裂孔原性網膜剥離、巨大裂孔、黄斑

裂孔 、増殖性硝子体網膜症、即 ち原因膜前面 または後 ・

面の増殖物 による牽引性剥離、外傷、眼内異物、感染、

その他があげ られる。

他方この硝子体腔内の病的組織の除去のみでなく、

内陥術等の従来の網膜剥離の術式 と併用 し、 また眼内

一超音波その他の方法で レンズを除去 した りさらに、

内部か らSF6Gasな どのinertな:・ やsiliconeoil(原

則 と して一時 的使用〉 による眼内tamponade法 を従

来の網膜剥離手術法 より再度復活 させて使用さらには

この網膜edgeを 固定するのにセラ ミックの鋲 を用 い

た りすることにより巨大裂孔の治療、網膜前後物の増

殖物 の除去 、治療のための網膜切開、網膜切除 を行 っ

たあ との網膜の固定等のより頑固な疾患 に対 して行 う

手術で よりよい成績が得 られるようになった。

術 中角膜混濁 にピアルロン酸 ナ トリウムの使用は有

用である。 ここにみ られるようにこの手術方法の発展

によって従来の白内障手術 とか網膜剥離手術 とかに細

分 されていた術式が一つの手術 に再編成 されあ らゆる

分野の組織、技術 が一つの手術法に収敏 してい き、ま

たこれが他の術式に影響 を与えて白内障手術の発展 を

みる ことで ここにclosedeyesurgeryと も言 うべ き一

つ のtechniqueが 確立 されていっているさまが観察 さ

れるであろう。

現在 は複雑な働 きが可能 なcomputerで よ り良 く制

御 された機器の 開発 と眼 内tamponade物 質の改良、

網膜固定法の改良が行 われつつあ り、この面の治療成

績 の 向 上 に 努 力 が 払 わ れ つ つ あ る と共 に この 方 法 の 標

準 化 と安 全 化 を は か りつ つ こ のtechnique普 及 に 努 力

が 払 わ れ て い る。

な お 、SF6、perfluorocarbon等 は そ れ 自体N2、02、

CO2等 を吸 収 して3倍 か ら5倍 にexpandす る体 質 が

あ る 。1980年 頃 よ りこ の性 質 を利 用 してmacularhole、

上 方 の 網 膜 裂 孔 の 治 療 に こ れ 等 を眼 内 に注 入 し、 裂 孔

をcryoな り レー ザ ー な りで 処 理 す る の み で 剥 離 を治

療 す る 、pneumoretin。pexyな る 方 法 が 試 み ら れ 、 良

い 網 膜 復 位 と共 に と くに 術 後 視 力 の か な り よ い結 果 が

得 ら れ る こ と が 判 り、 こ れ 等 の 疾 患 に 対 す る 朗 報 と

な っ て 来 た。

2-4.光 お よ び レー ザ ー

前 述 の 網 膜 剥 離 に 対 す るXenon光 凝 固 法 の 発 明 は

第 二 次 世 界 大 戦 後 の 眼 科2大 発 明 の 一 つ で あ るが 、 そ

の 後1965年 に は す で に ル ビ ー レー ザ ー の 治 療 が 行 わ

れ 、 そ の 後 ア ル ゴ ン、 ク リ プ トン か ら ダ イ レー ザ ー に

到 っ て は450nmの 短 波 長 よ り600nmの 長 波 長 ま で 自 由

に選 択 可 能 と な り、網 膜 の 各 部 の 色 素 の 分 布 に応 じ黄

斑 部 で はFuscinに 応 じたyellow波 長 を 、 周 辺 部 で は

よ り長 波 長 を 又 中 間 透 光 体 と くに 水 晶 体 にcataracta

の あ る 場 合 は ク リ プ トン な どの 長 波 長 の レー ザ ー を用

い て手 術 を行 う よ う に な りよ り よい 成 績 を あ げ 得 る よ

う に な っ た。

Endolaserは 未 処 理 の 血 管 疾 患 のvitrectamyの 成 績

向 上 に 有 用 で 、 又 網 膜 裂 孔 の 処 理 に 対 し術 後 視 力 の 向

上 に 有 用 な 働 き を し っ つ あ る 。 緑 内 障 に 対 し て は

openangleglucomaに 対 して 線 維 柱 帯 の 色 素 帯 下 部 を

Laserで 照 射 を行 い こ れ に よ る 線 維 柱 帯 の 癩 痕 形 成 に

よ り 眼 圧 を 下 降 させ る こ と が 行 わ れ て い る。Laser

trabeculoplasty[LTP1(1981)angleclousureglucomaに

対 して は ア ル ゴ ン ま た はYAGを 用 い てiridectomyが

行 わ れ 、非 観 血 的 な 治 療 法 が 主 役 を しめ る よ うに な っ

た こ と は す で に 述 べ た 。 ま たYAGLaserは 元 来 嚢 外

手 術 後 に 発 生 す るErschnigsPear1に よ る 二 次 白 内 障

の 切 開 に特 に 有 効 で あ る た め 急 速 に こ こ数 年 の 問 に使

用 され は じめ た もの で あ る が 、 こ れ は 二 次 白 内 障 に対

して は 非 観 血 的 に行 え る 患 者 に も術 者 に も負 担 の 少 な

い 実 に 有 用 な 術 式 で あ る 。

な お 、 こ れ は さ ら に 白 内 障 術 前 のcapsulotomyや

lens核 の 術 前 の 破 壊 が 試 み ら れ て い る 。 一 方Exima

Laserはcomputer化 が は か ら れ 後 述 の 角 膜 手 術 の 定

量 的 手 術 化 に 向 か って 応 用 され は じめ た。 今 後 の 発 展

が 注 目 され る 。

2-5.角 膜

従 来 角 膜 混 濁 に 関 して は 、 全 層 角 膜 移 植 と 表 層 角 膜

移 植 が 行 わ れ て い た。

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神緑会学術誌 第5巻1989年

一方、戦前 に佐藤が角膜の前面および後面か ら放射

状 に切開を入れ近視の矯正 を行 った術式が、術後角膜

内皮の障害のため水庖性 角膜症 を発生 したため、完全

に放棄 されていた ものが、最近になってロシア、アメ

リカで再度検討 され、表面からのみの切開で近視や乱

視の矯正が行い得ることが可能 とな り、日本で再度確

認が行われはじめた。

この術式 にcomputer化 されたEximaLaserが 用い

られようとしている。 また、あ らか じめ保存角膜 をレ

ンズ状にけづ りあげたもの を角膜 に半層移植す るエ ピ

ケラ トミレウシスの術式 も試み られ始めた。

重症の結膜疾患 を伴 う角膜疾患 に対する縁部形成術

の試み もある。このように角膜の分野は角膜移植術の

出現以来長 らく停滞を続けていた分野であるが、眼内

レンズによる水胞性 角膜炎の原因が角膜内皮障害にあ

ることが発見されたことや角膜表皮、角膜実質の細胞

学的な知見や生化学的な種々の基礎 的発見が増加・した

ことに刺激されて、次の発展への歩みを始めたところ

である。今後の発展が期待 され る。

3.お わ り に

古 典 的 な 白 内 障 、 緑 内 障 、 網 膜 剥 離 、 角 膜 の 手 術 的

治 療 が 最 近 顕 微 鏡 の 使 用 、 め ざ ま しいTechnologyの

発 展 に よ り大 き く変 わ っ て 行 っ た様 を述 べ た 。 こ れ が

さ ら に レ ー ザ ー やcomputerのbiotechnology,biornate-

rialのslewtechnologyの 発 達 、 ま た 細 胞 生 物 学 、 生 化

学 、免 疫 学 な どの 基 礎 医 学 の 発 展 に よ り眼 科 手 術 が さ

ら に 大 き く急 速 に発 達 して 行 くこ とが 予 想 され る 。 こ

の 意 味 か ら眼 科 の 手 術 は 若 いgenerationが こ の 面 で 大

い に 活 躍 す る 可 能 性 を 秘 め た 分 野 で あ り続 け る と思 わ

れ る 。

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