Kognitiivis-behavioraaliset

terapiamallit ja työskentely

riskioireisten nuorten kanssa

Helsinki 11.3.2010

Klaus Ranta, LT, PsM

Psykoterapeutti (VET; kognitiivinen psykoterapia)

Ylilääkäri, TAYS, nuorisopsykiatrian vastuuyksikkö

Luennon rakenne

1. Kognitiivisen psykoterapian ja KKT:n

perusperiaatteista

2. Riskivaiheen hoito ja KKT

3. Ei-psykoottisten ja psykoottisten oireiden

suhde

4. Työskentelymallit ja tekniikat

5. Työskentely nuorten kanssa

6. Kliinisiä esimerkkejä

1. Kognitiivisen psykoterapian

periaatteista• Beck et al. (2009):

– J.F. Nashin kuvaus omasta paranemisprosessistaan: ”By adjusting his thinking regarding hallucinations and delusions, Nash diminished symptomatic disruption and brought about considerable improvement in everyday functioning.

• Kognitiivinen orientoituminen: suhde koettuihin psyykkisiin ilmiöihin, merkityksenanto– ”helikopteriperspektiivi” suhteessa omaan kokemusmaailmaan,

tarkastelu, tutkiminen, testaaminen

– Vrt. aiempi pessimismi oireista keskustelun merkityksestä / psykoosioireiden orgaaniseen taustaan liitetty merkityksenanto –hyödytöntä? oireiden hoito ainoastaan lääkityksellä; erottelu psykoottiset vs, ei-psykoottiset oireet = merkitykselliset / merkityksettömät

KKT ja kognitiivinen työskentely• Kognitiivisen psykoterapian yleinen periaate, johdettuna

kognitiivisen psykologian traditiosta: (Bolton, 2005)– käyttäytymistä säätelevät – eivät ärsykkeet sinänsä, vaan niistä

tehdyt tulkinnat (appraisal = arviointi).

• esim. ulkoiset tai kehon tapahtumat, muiden tai omat mielen tilat, hallusinaatiot

• tulkinnat: verbaalisia, sensorisesti tai sensori-motorisesti koodattuja (esim. uhan tai vaaran havaitseminen ei vaadi verbaalista koodausta – tunne/kehollinen vaste).

• käyttäytyminen: motorinen tapahtuminen, tunnevasteet

• KKT:n ydinolettamus = tulkinnat – merkitykset joita ärsykkeisiin liitetään - tai tapa millä ne ovat edustettuina mielessä ovat keskeisiä tunteiden ja käyttäytymisen säätelyssä.

Kuka voi hyötyä KKT:sta

• Tästä seuraa: jotta nuori kykenisi hyötymään KKT:sta, hänellä tulisi olla kyky rakentaa teorioita ja reflektoida omaa ajatteluaan. Tähän kuuluu – kyky ymmärtää (tai oppia ymmärtämään) yhteyksiä eri

uskomusten välillä / uskomusten ja tunteiden välillä

– kyky arvioida ajatuksia pahoina, fiksuina, tyhminä, hyödyttöminä jne.

– oivallus että mielen sisällöt tai tilat voivat olla henkilön hallittavissa (enemmän/vähemmän)

– oivallus siitä että muilla ihmisillä on omista erillisiä mielen sisältöjä / tiloja (mielen teorian ymmärrys)

Tutkiva yhteistyösuhde: collaborative empiricism

Miten KKT:tä alettiin soveltaa

psykoosin hoitoon?KKT -sovellukset kehittyneet ei-psykoottisten

häiriöiden sovellutuksista (esim. Beck ym. 1979 -depressio; Clark ym. 1986 - paniikkihäiriö) ->

• 1990-luvulla psykoottisten häiriöiden sovelluksiin – (esim. Chadwick, Birchwood, Trower 1996: CT of

voices, delusions and paranoia; Kingdon & Turkington 2005; CT of schizophrenia)

• Työskentelyssä näissäkin usein pohjalla ei-psykoottisten oireiden kanssa työskentelymallit

Alku:psykoottisten oireiden & oiremuodostuksen tutkiminen syndroomien sijaan

Yksilöllinen formulaatio: case conceptualisation

Psykoosin KKT -tutkimus

• Chadwick & Birchwood (1994): ääniharhojen kognitiivinen prosessointi: (A) Activating event, (B) Belief system, (C) emotional and behavioural Consequences

• Bentall ym. (1994): paranoidisuuden attribuutiomalli -tiedonkäsittelyn vääristymät: tarkkaavaisuuden, attribuution, personalisaation / tilannetekijöiden ja mielenteorian prosessipuutteet

• Garety & Hemsley (1994): kognitiivisen prosessoinnin vääristymät (reasoning bias; confirmation & data gathering bias) harhaluuloissa

• Dysfunktionaalisten skeemojen ja emootioihin (ahdistuneisuus, depressio) liittyvän kognitiivisen prosessoinnin osuus psykoottisia oireita ylläpitävinä tekijöinä (Garety ym. 2001; Birchwood ym. 1998)

• -> KKT -interventiot kehitetty näiden prosessien moduloimiseen

2. Riskivaiheen kohdeoireet ja

KKT:n mallit

• Nuorilla riskioireisilla hoitoon hakeutumisen syy ja liitännäisoireet useimmiten (UHR center ~ kliinisesti usein suomalaisessa terveydenhuollon järjestelmässä nuorisopsykiatrinen poliklinikka)– (Svirskis ym. 2005), kliininen masennustila,

ahdistuneisuushäiriö, somatisaatiohäiriö

– Meyer (2005): 12-19 -vuotiailla useimmiten: vakava masennustila (50%), tarkemmin määrittelemätön ahdistuneisuushäiriö (17%), sosiaalisten tilanteiden pelko (17%)

– ohella esiintyy vaimentuneista psykoosioireita, usein dissosiatiivisia oireita jonka intensiteetti on korkea

Riskivaiheen kohdeoireet

• Riskivaiheessa keskeisiä juuri positiiviset oireet joissa nuori lähestyy psykoottista merkityksenantoa; oireelle annettu tulkinta – esim. ääniharha: kognitiivisessa viitekehyksessä hallusinatorinen kokemus jolle annetaan delusionaalinen tulkinta

• Morrison ym. (2004): työskennellään ongelmalistaan pohjautuvan tarjoutuvan kohdeoireen kanssa;

• Birchwood ym. (2004): Työskennellään emotionaalisen häiriön (masennus, sosiaalinen fobia) kanssa

• = ne oireet tai häiriöt joita tarjoutuvat hoidettavaksi potilaalle eniten kärsimystä tuottavana

Lisääntynyt ahdistuneisuus ja

psykoosiriski• Tavallisia ahdistuneisuuden muotoja riskissä olevilla

nuorilla mm. – 1) lisääntynyt epäluuloisuus ja sosiaalinen ahdistuneisuus

(esim. voimakkaassa sosiaalisten tilanteiden pelossa); ”muut arvostelevat / tarkkailevat / ovat minua vastaan”

– 2) lisääntynyt ahdistuneisuus, johon liittyy pelko omasta mielenterveydestä (esim. paniikkihäiriössä ”olen tulossa hulluksi”; yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä: …..)

– 3) lisääntynyt ahdistuneisuus pakko-oireisessa häiriössä(esim. muiden vahingoittamisen pakko-ajatukset: ”kuristan veljeni enkä pysty kontrolloimaan itseäni”)

– 4) lisääntynyt ahdistuneisuus kun epätavallisia kokemuksia(esim. aistihairahduksia, tai päihteenkäytön aiheuttamia aistimuutoksia)

Riskivaiheen KKT vaikuttavuudesta

KOMBINAATIO: PACE: (McGorry ym.2002; Phillips ym. 2007; n=59) – CBT+RIS vs. tarpeenmukainen interventio:

konversioaste

– Hoidon loppu: 9.7 % vs. 36 % *

– 6 kk seuranta: 19% vs. 36% ns

– 3 v seuranta: ei eroa

LÄÄKEHOITO: PRIME + muut: (McGlashan ym. 2006; n=60) – OLANZ (1 v) vs. plasebo: konversioaste

– 1 v. (lääkehoidon loppu): 16% vs 38%; 2.5x riski plasebo, trendi p=0.08

– 2 v. seuranta: konversiossa ei eroa

Riskivaiheen KKT vaikuttavuudesta

EDIE: (Morrison ym. 2004; 2007; n=58)– CBT (6 kk + pelkkä seuranta 6 kk) vs. seuranta (12 kk):

konversio

– 1 v: 6% vs. 26% *

– 3 v: (vain 47% tavoitettiin): 20% vs. 30% ns

• Ulkopuolisen psykiatrin määräämä antipsykoottinen lääkitys: 14% vs 35%*

• Monimuuttuja-analyysissa kontrolloitaessa baseline KKT:n potentiaaliset kohdeoireet (uskomukset ajatusten kontrolloimattomuudesta, hylkäämisen ja kritiikin pelko) -> KKT vaikuttava

GRNS: (Saksa): (Bechdolf ym., 2006; n=128)– CBT (12 kk) vs. supportoivat käynnit (12 kk): konversio

– 12 kk: psykoosi 1.6% vs. 13.8% *

3. Ei-psykoottisesta

psykoottiseen

Yhteistä

• ei toivottuja

• ei-hyväksyttyjä

• yksilön kykenemät-

tömyys kontrolloida

näitä

Ero

• Intrusiiviset ajatukset

pakko-oireisessa

häiriössä tai

paniikkihäiriössä

koetaan itsestä

peräisin olevaksi

• Psykoottiset oireet

koetaan ulkoapäin

peräsin olevaksi

->

•Morrison (1998): paniikkihäiriöön ja pakko-oireiseen häiriöön liittyvät intrusiiviset ajatukset ja positiiviset psykoottiset oireet, vertailu:

Voidaanko positiiviset psykoosioireet käsitteellistää intruusioina?

Vakavan uhkan kokemus:

”ihmiset yrittävät aiheuttaa vakavaa

fyysistä, henkistä tai sosiaalista haittaa”

Salaliittoteoriat, laajemmalle yleisölle tiedossa

Keskiasteisen uhan kokemus:

” ihmiset etsiytyvät seuraani jotta saattavat

aiheuttaa minulle harmia”

Lieväasteisen uhan kokemus:

” ihmiset yrittävät ärsyttää minua”

Suhteuttamisajatukset:

” nuo puhuvat minusta, ne katsovat minua”

Sosiaalisen arvioinnin kohteena olemiseen liittyvät huolet:

Pelko torjutuksi tulemisesta; tunne haavoittuvuudesta

3. Ei-psykoottisesta psykoottiseen: epäluuloi-

suuden dimensionaalinen käsitteellistäminen

(Freeman 2007)

Harhaluulojen jatkumoluonne (Freeman 2007)Harhaluulon piirre Vaihteluväli

Perusteettomuus Joillekin harhaluulossa ”totuuden siemen” – esim.

riita naapurien kanssa -> uskomus että naapurit

juonittelevat vastaan. Harhaluuloisuuden aste?

Toiset harhaluulot selvästi perusteettomia: olen

universumin ylipäällikkö

Vakuuttuneisuus Uskomuksiin liittyvä vakuuttuneisuus vaihtelee 1-

100%; joskus stressitilanteessa – aina

Vastustuskyky muutokselle Varmuus: yksilö täysin varma ettei ole erehtynyt,

ei valmis harkitsemaan mitään vaihtoehtoista

selitysmallia. Toisille: hämmennys, epävarmuus,

valmius arvioida vaihtoehtoisia selitysmalleja

Tilaaottavuus / hallitsevuus Toisille minkään muun ajattelu mahdotonta;

toisille – vaikkakin lujasti uskovat harhaluuloon –

nämä ajatukset tulevat harvoin mieleen

Ahdistavuus Esim. kliiniseen hoitoon tulleilla paranoidiset

ajatukset voivat olla hyvin ahdistavia;

suuruusharhaluuloihin suhde myönteinen

Sosiaalisen toiminnan häiriö Johtaa vuorovaikutuseteisiin – eristäytyminen ---

sosiaaliset kontaktit ja työkyky ei alentunut

Liittyy henkilökohtainen

merkityksenanto

Minä delusionaalisen systeemin keskellä; minut

valittu --- sukulaiset ---- koskee kaikkia

4.Riskivaiheen KKT:n tyypillisiä

työskentelymenetelmiä #1

1)Yhteistyösuhteen luonti, luottamuksen

vahvistaminen

2)Oiredimensioiden arviointi SIPS/SOPS,

CAARMS tms.

3)Psykoedukaatio: kokemusten perusteiden

normalisointi

4)Yksilöllinen käsitteellistäminen (Case

conceptualization / formulation)

Riskivaiheen KKT:n tyypillisiä

työskentelymenetelmiä #2

5) Uskomusten empiirinen testaaminen,

käyttäytymiskokein

6) Harhojen sisällön tarkastelu

elämäntilanteiden yhteydessä

7) Minäkäsityksen/itsearvostuksen

parantaminen (Birchwood ym. 2001)

8) Tilanteen reunatekijöiden arviointi (Beck

2009)

Riskivaiheen KKT:n tyypillisiä

työskentelymenetelmiä #3

9) Selviytymiskeinojen vahvistaminen

10)Kognitiivinen restrukturointi: sanallinen

kyseenalaistaminen: uskomusten

epäjohdonmukaisuus, uskomusten

todisteiden kyseenalaistaminen:

hypoteettisiin ristiriitoihin reagoiminen

11)Oireiden kaikkivoipaisuuden ja

kontrolloimattomuuden

kyseenalaistaminen

Arviointi

• Riskioirearvio: Strukturoidut menetelmät SIPS/SOPS tms.

• Morrison & French (2004): arviointivaiheessa tärkeää ongelmallinen kokeminen ja sen laukaistuminen tietyssä tilanteessa

• oireen kehittymistä esimerkkitilanteessa: – kognitiivisella (ajatukset ym.)

– behavioraalisella (oma käyttäytyminen)

– emotionaalisella (omat tunnevasteet)

– fysiologisella (keholliset kokemukset)

– ympäristötasolla (laajemman kontekstin merkitys)

• Lapsuus, perhehistoria siltä osin kuin ei tiedossa (kerrataan), Hyvät ja huonot kokemukset ja muistot, koulukokemukset / hyvät ja huonot, ystävyyssuhteet / hyvät ja huonot kokemukset, traumakokemukset, nykyinen perhetilanne, opiskelutilanne, ystävyyssuhdetilanne

• Tuottaako 1) päihteidenkäyttö psykoottisten oireiden ylläpitoa 2) Muita nuorella oireita ylläpitäviä tekijöitä: jatkuva traumatisaatio (hyväksikäyttö, deprivaatio), vakava perheen ristiriita, esim. väkivalta vanhempien välillä; vanhemman aktiivinen vakava mielenterveysongelma, Vakava turvattomuus (ajelehtiminen, vakaiden olosuhteiden ja huoltajan puute)

• Ongelmalista, yhteisesti hyväksytty työskentelykohde

Psykoedukaatiota ohjaavan

normaalistavan ajattelutavan

pääperiaatteet• Annetaan tutkimustietoa siitä miten psykoosioireet

”sulautuvat” normaalikokemuksen samalla jatkumolla

• Annetaan tutkimustietoa siitä miten ”normaaliyksilöt” voivat kokea psykoottisia oireita

• Tutkitaan ovatko raportoidut psykoosioireet kulttuurillisesti relevantteja

• Tutkitaan ajatusten ja tekojen välistä eroa ja painotetaan että kuormitustilanteessa ero voi hämärtyä

• Tutkitaan psykoottisten kokemusten ja stressitason välistä yhteyttä

• Käsitellään sitä mahdollisuutta että psykoottiset kokemukset eivät ole välttämättä vaarallisia tai uhkaavia

• Ydinajatuksena ”de-katastrofointi” (Phillips ym. 2009)

Yksilöllinen

käsitteellistäminen”case

conceptualization”• Yksilöllinen kuvaus siitä, miten oireet ovat muodostuneet tai

ymmärrettävissä– a hypothesis about the causes, precipitants and maintaining influences

of patients’ psychological, interpersonal and behavioral problems’ (Chadwick ym. 2002)

• Keskeinen kognitiivisessa psykoterapiassa (Beck, 1995)

• Muodostetaan yhdessä potilaan kanssa; tärkeä hoitosuhteessa muodostuvalle yhteistyösuhteelle (Fowler 2000)

• Mahdollisesti lievittää oireita, ei yksin suoraa näyttöä (John & Turkington, 1996; Chadwick ym. 2002).

• Yleiset kognitiiviset mallit: (esimerkiksi riskioirevaiheen yleinen malli; kuuloharhojen muodostumisen malli) ovat templaatteja, joihin yksilölliset merkitykset (kokemukset, tunteet, ajatukset, uskomukset sijoitetaan)

Mitä tapahtui? Tapahtuma / pakonomainen ajatusTAPAHTUMA:

AJATUKSET:

Miten tulkitsen //käsitän tämän tapahtuman?

Uskomukseni itsestä ja muista:

Elämänhistoria ja kokemukset:

Miten toimit kun tämä tapahtuu? Miltä tämä tuntuu?

YLEINEN MALLI (Morrison & French 2004)

Kognitiivinen ja (behavioraalinen)

restrukturointi

– sanallinen kyseenalaistaminen:

uskomusten epäjohdonmukaisuus

– uskomusten todisteiden

kyseenalaistaminen: hypoteettisiin

ristiriitoihin reagoiminen

– vainoojien, esim. äänten vallan ja

kaikkivoipuuden kyseenalaistaminen

– uskomusten empiirinen testaaminen

Uskomusten empiirinen

testaaminen: käyttäytymiskokeet• Käyttäytymiskokeet ovat suunniteltuja toimintakokeita,

joiden tarkoituksena on tuottaa tietoa

• Kokeen on oltava suhteessa ”kohdeuskomukseen” esim. ”pedofiilisten ajatusten muistelu merkitsee niiden haluamista ja muuttumista pedofiiliksi”

• Tehdään asia eri tavalla! – tehdään yhdessä potilaan kanssa, ja observoidaan tulosta

• pyritään asetelmaan jolla voi aidosti testata auttaa» nuoren olemassa olevien uskomusten (itsestä, muista, maailman

asiantiloista) paikkansapitävyyden (validiteetin) arvioinnissa

luomaan uusia, validimpia uskomuksia ja testata näitä

kognitiivisten vaihtoehtoisten selitysmallien arvioinnissa

(Bennett – Levy ym. 2004)

Esimerkkejä käyttäytymiskokeista

• Uskomus: ”Ihmiset naureskelevat minulle koulussa”: – Käyttäytymiskoe: Yksi koulun välitunti käytetään observoiden ja

turvastrategioita käyttämättä (seinille tai alas katsomatta), ja tukkimiehen kirjanpito niistä jotka nauravat, ja niistä jotka eivät naura, jotta voidaan arvioida onko asia niin;

– Salaliiton tutkiminen hypoteesina – observoidaan spesifejä tekijöitä jäsenissä joka viittaa osallisuuteen

• Uskomus: ”Kun anna itseni ajatella hulluksi tulemista, se on niin ahdistavaa että voin tulla oikeasti hulluksi”: – Koe terapeutin kanssa turvastrategioita (ajatusten kontrollointi)

käyttämättä, etukäteen selvittäen rationaalin (mitä ajatusta tutkitaan), ja annetaan ajatusten vapaasti liikkua hulluksi tulemisessa, ja hulluuteen sairastumisessa, ja ahdistuneisuuden nousta

M&F muutosstrategiat (1)• Normaalistaminen

– ks. S Anttonen: Psykoosien kognitiivinen psykoterapia

/ teoksessa Kognitiivinen psykoterapia 2.p. Duodecim

– Realistinen, normaalistava ja vaihtoehtoinen käsitys

oireilun ilmenemistilanteesta tarpeen siksi että

• Hämmentynyt ja pelokas suhde oireisiin -> ahdistus pahenee

-> unettomuus -> oireisto pahene

• Hulluksi tulemisen pelko: katastrofaaliset menetysodotukset

• Sosiaalisen leimautumisen pelko -> eristäytyminen,

ulkopuolisuuden tunne

• Vähättely selvämisstrategiana kohdataan

– Toivon luominen oirekeskeisen työotteen kautta

• parantumisnarratiivit vs. sairaustarinat, joissa korostuu uhka,

väkivalta, pirstoutuminen

• ahdistavien ajatuskulkujen yleisyys väestössä

M&F muutosstrategiat (2)

• 2 = vaihtoehtoisten selitysten tuottaminen ja arvioiminen• Kognitiivinen uudelleenmuotoilu

– Hulluksi tulemisen tulkinnat ja merkityksenanto omille kokemuksille /oireille usein päällimmäisinä -> ahdistus lisääntyy

– Tuotetaan ja listataan vaihtoehtoisia selitysmalleja ja arvioidaan niiden todennäköisyyttä vakuuttuneisuuden asteella 0-100

– Vaihtoehtoisia selityksiä arvioidaan

• Kertyneen todistusaineiston valossa

• Erilaisten käyttäytymiskokeiden avulla

– Myös toiminta/selitystapojen etujen ja hyötyjen analyysi suoritetaan (mihin tunnetilaan mikäkin johtaa)

– Lopulta arvioidaan uudestaan vakuuttuneisuutta 0-100 kun eri selitysmalleja on arvioitu ja tutkittu

M&F muutosstrategiat (3)

• Turvakäyttäytymisen ja turvastrategioiden identifiointi, tutkiminen ja vähentäminen– Turvakäyttäytyminen: kaikki se käyttäytyminen, jolla pyritään

estämään pelätyn asian – katastrofin – tapahtumien mutta joka ylläpitää ahdistuneisuutta

– Välttämiskäyttäytyminen äärimmäinen turvakäyttäytymisen muoto

– 1) Arviointi: ”mitä teet siinä tilanteessa kun pelkäät että x voi tapahtua”

– 2) tutkiminen -> sen kehän ymmärtäminen että esim. maahan katsominen (turvastrategia) voi vahvistaa ongelmallista kokemusta siitä että toiset tarkkailevat / estää ongelmallisen uskomuksen osoittautumisen vääräksi

– 3) vähentäminen: siedettävät käyttäytymiskokeet, altistaminen

M&F muutosstrategiat (4)

• Perususkomusten työstäminen – Perususkomusten tunnistaminen välttämätöntä, muokkaaminen

ei aina

– Psykoosiriskipotilailla yleinen perususkomus: olen erilainen

– Esim. nuoli-alaspäin tekniikka- lähdetään tilanteesta – mitä se merkitsisi sinun kannaltasi, toistetaan, toistetaan, mitä tämä merkitsee sinulle kun ajattelet itseäsi

– Perususkomusten muokkaaminen

• Todistusaineiston tarkastelu: perususkomuksia puoltava ja vastustava todistusaineisto

• vaihtoehtoisten uskomusten tuottaminen

• erilaisuuden tarkastelu mitattavana ilmiönä jatkumolla / punastuminen – väripaletilla / outous tunnetuissa henkilöissä paletin molemmissa päissä

Oireita moduloivia reunatekijöitä

• Beck ym. (2009): Skitsofrenian hoidossa recovery model (ylläpitävät tekijät), joissa tarvitaan pitkän tähtäimen sitouttamista: – ystävyyssuhteiden solmiminen ja ylläpito

– Työ- tai opiskelupaikan hankkiminen

– Itsenäisen asumisen tukeminen

Samoin nuorilla: koulu-yhteistyö, työkokeilut, päivätoiminta, integrointi ikäisryhmään! Kaikki tärkeitä varsinaisen työskentelyn ohella – joskus jopa ensisijaisia kohteita!

5. TYÖSKENTELY NUORTEN

KANSSA

• Miten nuoruuden kehitysvaihetta täyty

huomioida – KKT mallit eivät anna yleistä

kehityksellistä mallia

• KKT:n käyttöä nuorilla edistää:

yhteistyösuhde, avoimuus, kokeilevuus –

yhdessä tekeminen

…jatkuu

• Huomioitavaa

1)Perhetilanteen huomioiminen: oireita ylläpitävä; perhetyön muoto?

2)Nuoren rajoittunut elämänkokemus –parantumis-, vertailunarratiivien merkitys ja käyttö; ensi kertaa koetut oireet – mihin suhteutetaan;

3)Nuoren kehityskonteksti: autonomian vakiinnuttaminen – tarve selviytyä yksin

4)Nuoren kognitiivisen operoinnin taso

Oireita ylläpitävät

perhe/ympäristötekijät• Onko oireisto seurausta ympäristö (perhe; kaveripiiri) tekijöistä

(väkivalta, päihteenkäyttö; seksuaalinen hyväksikäyttö)– 1) Suoraan, välittömästi:

• -> ensisijaisesti lastensuojelu -tmp alle 18 v. / ylläpitävät tekijät poistettava (sijoitus, perhetyö)

– Psykoterapia ei ole vastaus lastensuojelutarpeeseen!

– 2) Perhetekijöillä huomattava osuus oireistossa: esimerkiksi aviokriisi / vanhempien selvittämätön konflikti

• -> ensisijaisesti perhetyön / perheterapian harkinta

– 3) Perhetekijät myötävaikuttavat oireiden pysymiseen (esimerkiksi vanhempi osallistuu pakko-oireisten rituaalien suorittamiseen

• -> vanhempien käynnit integroidaan yksilöterapiaan

– 4) Perheen tiedottaminen aina paikallaan; psykoedukaatiivinen ja yhteistyötä korostava ote, vaikka yksilöpsykoterapia

Nuoruusiän psykososiaalinen

kehityskonteksti ja yhteistyösuhde

Sosiaalisten suhteiden uudelleen järjestäytyminen– lapsuudenperheen kiintymyssuhteiden uudelleen

organisoituminen. Terapeutti vs. vanhemmat. Erillisyys vs. neutraali yhteistyösuhde. Mitä terapeutti mallintaa?

Nuori ”syntyy uudelleen” peruuttamattoman erillisenä ihmissuhdekenttään - vain hän itse vastaa itsestään– haaste luopua tunnetasolla vanhemmista oman

tunnekokemuksen säätelijöinä -> terapeutti?

Varhais- ja keskinuoruusiässä ikätoveriryhmään pyrkimiseen– voi liittyä merkittävää pelkoa&turvattomuutta–terapeutti?

Erillisyys-irtautumiskehitys ja lisääntyneet ihmissuhteiden ymmärtämisen haasteet yhdessä:– vaikuttavat keskeisesti nuoruusiän psyykkisten häiriöiden

syntymiseen?

Autonomian haaste: – vanhemmille ei enää roolia valinnoista päättäjänä, nuoren

suhde auktoriteettiin järjestyy uudestaan -> terapeutti?

Nuoren kognitiivinen kehitys

Kyky käsitteelliseen ja abstraktiin ajatteluun vakiintuu nuoruusiän aikana

– Nuori kykenee mielessään esittämään hypoteeseja nyt / tulevaisuudessa vallitsevista asiantiloista ja suhtautumaan niihin todennäköisyyksinä mahdollisuuksina, joiden todenperäisyyttä voi arvioida kertyvän tiedon kautta

Nuoruusikäisten kognitiiviset taidot lapsia kehittyneemmät

– lyhytkestoisen muistin kapasiteetti suurempi, tiedon prosessointi tehokkaampaa

Kognitiivisten tekniikoiden käyttö nuorten vs. lasten psykoterapiassa

– Välittömien ajatusten havainnointi ja tunnistaminen: kyky tarkastella samanaikaisesti useita mielen sisäisiä kognitiivisia tai affektiivisia elementtejä

– Tunteiden, ajatusten, sääntöjen tai yleisten uskomusten erottelu; keskinäinen vertailu; näiden välisten suhteiden tarkastelu nuorille helpompaa kuin lapsille.

– Kognitiivinen uudelleenmuotoilu: vaihtoehtoisten, ei-havainnoitavien tulkintojen ja vaihtoehtoisten uskomusten muodostaminen toimii nuorilla kuten aikuisilla

– Työskentely, jossa muodostetaan ennakointeja ja hypoteeseja, ja jonka tarkoituksena on testata niiden pohjana olevien uskomusten pitävyyttä, onnistuu monilta nuorilta yhtä hyvin kuin aikuisilta

KBT - tekniikoiden

käyttäminen nuorilla• Kognitiivinen kypsyminen: abstraktin ajattelun valmius olemassa,

• Monilla 13 - 14 -vuotiailla terapiatyöskentely ajoittuu vaiheeseen, kun he alkavat tehdä erotteluja esimerkiksi ajatusten, tunteiden ja kehollisten tuntemusten välillä kiinnostus, valmius omaksua tällaisia uusia erotteluja

• Nuorten ajattelun kehitys mahdollistaa myös vaativamman interpersoo-nallisen ympäristön hahmottamisen; ToM -työskentely

– He kykenevät soveltamaan ja omaksumaan eri ihmisten perspektiivejä, tekemään erotteluja heidän ajattelunsa, tunteidensa ja uskomustensa välillä ja suhteuttamaan tämän omaan välittömään kokemukseensa.

– Tämä voi huomattavasti tehostaa esimerkiksi rooliharjoitusten ymmärtämistä ja työstämistä

– Myös sellaisten kokemuksellisten tekniikoiden käyttö, joka vaatii eläytymistä eri näkökulmiin, mahdollistuu.

Nuorilla usein hyödyllisiä KKT-

tekniikoita1. Ajatusten, tunteiden, ja käyttäytymisen

tunnistaminen, nimeäminen, spesifioiminen

- episodikaaviot: tunne, ajatukset, triggerit,fys.oireet

2. Fyysisten tilojen, ahdistuneisuuden ja ajatusten (erityisesti pelot) välisen yhteyden tutkiminen

3. Välittömien ajatusten alla olevien maagisten ja taikauskoisten uskomusten tutkiminen ja kyseenalaistaminen

– ”ajattelemalla voi saada sydämenpysäyksen”

– ”sanomalla että tulee hulluksi voi tulla hulluksi”

4. Kokemusten tutkimisen yhteydessä psykoedukaatio oireista: pakkoajatukset - yleisyys, esiintyvyys, huolet (tyyppi I, tyyppi II ”huolet huolista”), ahdistuneisuuden vaikutus keskittymiseen tms.

… jatkuu

5. Selviämiskeinojen etsiminen, usein mallintaminen harjoituksin: ahdistuksen pisteyttäminen, sisäinen coping –puhe, aiempien havaintojen käyttäminen evidenssinä (”mihin johti, että ajatusta ei ajatellut loppuun?”)

6. Yksilöllinen käsitteellistäminen: oireiden yhteys elämänhistoriaan, voidaan käyttää mallinarratiiveja tai käsitteellistyksiä muiden nuorten oireiden yhteydestä elämänhistoriaan - miten juuri minun kokemukseni tulee ymmärrettäväksi

7. Oireiden haitallisuudesta keskusteleminen – olla tekemättä, mitään, sallivuus