Koinfeksi HIV TB

Penanganan Terapi Antiretroviral (ART) dan TB

aktif

Epidemi TBEpidemi TB

DOTSDOTS

Epidemi HIVEpidemi HIV

Infeksi TB

TB aktifTB aktif

HIV dgn risiko

HIV + dgn TB aktifHIV + dgn TB aktif

HIV +HIV +

Epidemiologi TB di Asia Selatan & Epidemiologi TB di Asia Selatan & TenggaraTenggara

Asia Selatan dan Tenggara memikul Asia Selatan dan Tenggara memikul beban 40 % dari TB globalbeban 40 % dari TB global

Di Asia Selatan dan Tenggara > 95% Di Asia Selatan dan Tenggara > 95% kasus dijumpai di India, Indonesia, kasus dijumpai di India, Indonesia, Bangladesh, Thailand, dan MyanmarBangladesh, Thailand, dan Myanmar

TB merupakan penyebab kematian utama TB merupakan penyebab kematian utama akibat penyakit infeksi pada umur > 5 akibat penyakit infeksi pada umur > 5 tahun di Asia Selatan & Tenggaratahun di Asia Selatan & Tenggara

Epidemiologi ko-infeksi TB-Epidemiologi ko-infeksi TB-HIVHIV

1/3 ODHA terinfeksi TB 1/3 ODHA terinfeksi TB

TB merupakan IO terbanyak dan TB merupakan IO terbanyak dan

penyebab kematian utama pada penyebab kematian utama pada

ODHAODHA

40 % kematian ODHA terkait 40 % kematian ODHA terkait

dengan TBdengan TB

Epidemiologi ko-infeksi TB-Epidemiologi ko-infeksi TB-HIVHIV

3,2 juta koinfeksi TB-HIV 3,2 juta koinfeksi TB-HIV

terdapat di Asia Selatan & terdapat di Asia Selatan &

TenggaraTenggara Diperkirakan dalam Diperkirakan dalam 3-5 tahun 3-5 tahun

mendatang, 20-25% kasus TB mendatang, 20-25% kasus TB

pada beberapa negara di Asia pada beberapa negara di Asia

Selatan & Tenggara Selatan & Tenggara

berhubungan langsung dengan berhubungan langsung dengan

HIVHIV

TB-related Mortality in HIV Patients : WHO 2010

• 33.3 million people live with HIV/AIDS worldwide

• 1/3 (11 million) of HIV-infected patients are infected with Mycobacterium tuberculosis– 1/10 (1.1 million) developed

TB disease annually

9.4 million new TB cases in 2009 1.1 million (11.7%)

cases were patients with HIV

Global tuberculosis control 2010. Available at

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en

380,000 people with HIV died from TB (4700 deaths a day)

Risk of developing active TB 7-10% per year vs 10% lifetime

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)

Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi orang lain

Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain

10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB

Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15 orang/tahun

Kapan infeksi TB menjadi penyakit?

Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi

Jika orang menjadi immunocompromised HIV Kanker Khemoterapi Diabetes yang tidak terkontrol Malnutrisi

Interaksi TB-HIV HIV merupakan faktor risiko utama

menyebabkan TB aktif Jumlah progresi menjadi TB aktif:

> 40 % pada pasien dengan HIV 5 % pada pasien tanpa HIV

Risiko reaktifasi infeksi TB: 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

Interaksi TB-HIV• TB mempercepat perjalanan infeksi HIV

• Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB

• Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri

KerentananPresentasi

Progresi PenyakitMortalitas

TBHIV

Interaksi TB-HIVInteraksi TB-HIV

TB increased HIV viral replication

CD4+/uL

Rela

tive

lif

e t

ime r

isk

of

tub

erc

ulo

sis

1.0

2.0

3.0

4.0

0 200 400 600 800

Efek jumlah CD4 terhadap Efek jumlah CD4 terhadap risiko TBrisiko TB

di antara ODHAdi antara ODHA

0

5

10

15

20

Italia AS Afrika Selatan

>350 200-350 <200

Insidens TB (per 100 /thn)

Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059

TB dan AIDSTB dan AIDS

Risiko TBselama hidup

10%

60%

0%10%20%30%40%50%60%70%

PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

Masalah Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn

prevalensi HIV yg tinggi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA

Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan

perawatan jangka panjang

DIAGNOSIS TB

• Riwayat penyakit (anamnesis)• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Sputum• Foto Toraks• Tes Tuberkulin• Kecurigaan

200 CD4

Typical Tuberculosis

AtypicalPTB

EPTB

Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

50 CD4

500 CD4

HIV awal

HIV lanjut

Manifestasi Klinis TB pada HIV

Dini Lanjut

• Klinis Tipikal Atipikal• PPD Biasanya (+) Biasanya (-)• Foto dada Tipikal Atipikal• Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah• TB ekstra paru Jarang Sering/banyak• Mikobakteremi Tidak ada Ada• Adenopati hilus/ Tidak ada Ada

mediastinum• Efusi pleura Jarang Sering

HIV awal(stad 1-2)

HIV lanjut(stad 3-4)

Klinis HaemoptysisBatuk kronisKeringat malamBB ↓

High feverSesak napasBB ↓

Hapusan Sering positif(80-90%)

Sering negatif

X-ray KavitasLobus atasinfiltrat

TB Primer:Lobus bawahinfiltratKGB intra-torakal >

TB paruTB paruPresentasi tergantung kpd Presentasi tergantung kpd

stadium HIVstadium HIV

Gejala Penyakit TB aktif

Batuk > 3 minggu(memproduksi sputum)*

Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Keringat malamLemasNapsu makan menurunBerat badan menurun atau tidak naik-naik

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV

HIV awalHIV lanjut

(severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitialInfiltrat interstitial

Limfadenopati Limfadenopati hilarhilar

Perbandingan gambaran klinis TB padapenderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV

GambaranGambaran HIV (+)HIV (+) HIV (-)HIV (-)

Keluhan Keluhan respirasirespirasi

++++++ ++++++

Penyakit ekstra Penyakit ekstra paruparu

++++++ ++

KavitasKavitas ++ ++++++

Foto toraks Foto toraks atipikalatipikal

++++++ ++

PPD negPPD neg ++++ ++

Efek samping Efek samping obatobat

++++ ++

Angka Angka mortalitasmortalitas

++++++ ++

RelapsRelaps ++++ ++

Efek samping serius jenis OAT

PZA : 1,48%

INH : 0,49%

Rif : 0,43%

EMB :

0,07%Risiko pd HIV 3,8 kali

Yee D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-1477

Kemungkinan faktor yg berperan terjadinya hepatotoksisitas OAT

Nutrisi jelek Parasitisme meluas Infeksi kronis Penggunaan OAT yg

sembarangan Etnis Beratnya penyakit Alkoholisme kronis Predisposisi Genetik

Shakya R et al. Ann Pharmacother 2004; 38:1074-1079

Kemungkinan faktor yg berperan terjadinya hepatotoksisitas OAT

Usia lanjut Perempuan Penyakit hati yg menyertainya Dosis OAT terlalu tinggi Efek potensiasi dgn obat

hepatotoksik lain Asetilator cepat INH

Tost JR et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:534-540

Kriteria menghentikan OAT pd hepatitis imbas obat

SGOT dan/atau SGPT > 5 x normal tertinggi atau

SGOT dan/atau SGPT > 3 x normal tertinggi dgn nausea, vomitus, nyeri perut, lelah

Peningkatan bilirubin > 1,5 g% Ikterus

ATS

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum

Pemeriksaan laboratorium BTA 3 kali Kultur Identifikasi

Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan

BTA positif memerlukan pengobatan Kultur darah bisa positif

20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Pemeriksaan tiga sputum adalah optimal

81%

93%100%

0%

50%

100%

Pertama Kedua Ketiga

Ku

mu

lati

f P

osi

tifi

tas

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA

positif

0

10

20

30

40

50

60

70 HIV Negatif

HIV awal

HIV lanjut

Positifitas BTA pd pasien TB

TB ekstra-paru dengan HIV

• Limfadenopati (sering)• Efusi pleura• Penyakit perikardial• TB milier• Meningitis• Lain-lain

TB ekstra-paru

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-100 101-200 201-300 >300

CD4 sel/µL

% p

asie

n

Mycobacteremia

0

10

20

30

40

50

60

0-100 101-200 201-300 >300

CD4

% p

asie

n

JenisJenis LokasiLokasi Gejala KlinisGejala Klinis DiagnosisDiagnosis

1.1. Limfadenitis TBLimfadenitis TB LeherLeher Nyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Dpt menjadi absesDpt menjadi absesG/ lain: - demamG/ lain: - demam - keringat malam- keringat malam - nafsu makan ↓- nafsu makan ↓

Aspirasi jarum halusAspirasi jarum halusBiopsiBiopsi

2.2. TB milierTB milier ParuParu Batuk, nafsu makan ↓Batuk, nafsu makan ↓Sesak napasSesak napasG/ lain yg berhubungan G/ lain yg berhubungan dengan organ yg terkenadengan organ yg terkena

TB Ekstra Paru yang sering ditemukanTB Ekstra Paru yang sering ditemukan

JenisJenis LokasiLokasi Gejala KlinisGejala Klinis DiagnosisDiagnosis

3.3. Efusi pleura TBEfusi pleura TB Rongga Rongga pleurapleura

Sesak napas, nyeri dada, Sesak napas, nyeri dada, demamdemam

Foto toraks: Foto toraks: perselubungan perselubungan homogenhomogen

Pungsi aspirasiPungsi aspirasi

4.4. Meningitis TBMeningitis TB OtakOtak Sakit kepala, kesadaran ↓Sakit kepala, kesadaran ↓kaku kuduk (+), kelainan kaku kuduk (+), kelainan neurologi lainnyaneurologi lainnya

Pungsi lumbalPungsi lumbal

5.5. Efusi Efusi perikardium TBperikardium TB

PerikardiumPerikardium Lemah, pusing, nyeri Lemah, pusing, nyeri dada, napas pendek, dada, napas pendek, nyeri hipokondrium, kaki nyeri hipokondrium, kaki bengkakbengkak

Foto toraksFoto toraksEKGEKGEchocardiographyEchocardiographyPerikardiocentesisPerikardiocentesis

TB ekstra paru, lanjutan


JenisJenis LokasLokasii

Gejala KlinisGejala Klinis DiagnosisDiagnosis

6.6. SpinalSpinal Nyeri punggung, gibus, Nyeri punggung, gibus, nyeri radikuler, abses nyeri radikuler, abses psoas, kompresi medula psoas, kompresi medula spinalisspinalis

Foto sinar X (polos)Foto sinar X (polos) Biopsi jaringanBiopsi jaringan

7.7. TulangTulang Osteomielitis kronisOsteomielitis kronis Biopsi jaringanBiopsi jaringan

8.8. Sendi periferSendi perifer MonoartritisMonoartritis Foto sinar XFoto sinar XBiopsi cairan sendiBiopsi cairan sendi

9.9. UsusUsus Diare, massa di perutDiare, massa di perut Barium sinar XBarium sinar X

10.10. HatiHati Nyeri/massa di perut Nyeri/massa di perut kuadran kanan ataskuadran kanan atas

USG, BiopsiUSG, Biopsi

11.11. Ginjal & Ginjal & saluran kemihsaluran kemih

Sering b.a.k, dysuri, Sering b.a.k, dysuri, hematuri, nyeri/bengkak di hematuri, nyeri/bengkak di punggungpunggung

Steril piuria, biakan urinSteril piuria, biakan urinPielogram intravenaPielogram intravena


JenisJenis LokasLokasii

Gejala KlinisGejala Klinis DiagnosisDiagnosis

12.12. Kelenjar Kelenjar adrenaladrenal

Gambaran hipoadrenal Gambaran hipoadrenal (hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap,(hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap, urea ↑, glukosa ↓urea ↑, glukosa ↓

Foto sinar-X (polos)Foto sinar-X (polos)USGUSG

13.13. Infeksi sal Infeksi sal napas atasnapas atas

Suara serak, nyeri telinga, Suara serak, nyeri telinga, bengkak & sakitbengkak & sakit

Biasanya komplikasi TB Biasanya komplikasi TB paru paru

14.14. Salura genital Salura genital wanitawanita

Infertilitas, infeksi panggul, Infertilitas, infeksi panggul, kehamilan ektopikkehamilan ektopik

Pemeriksaan panggulPemeriksaan panggul Foto sinar-X sal genitalFoto sinar-X sal genital Biopsi jaringanBiopsi jaringan

15.15. Saluran genital Saluran genital laki-laki: laki-laki: EpididimidisEpididimidis

Seringkali terjadi Seringkali terjadi akibatTB ginjal/saluran akibatTB ginjal/saluran kemihkemih

Terapi TB aktif dan HIVTerapi TB aktif dan HIV

1.1. Menjamin terapi yang lengkap Menjamin terapi yang lengkap (penting)(penting)

2.2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali:(-), kecuali:

Jangan gunakan pengobatan Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/sel/μμLL

3.3. Waspada terhadap interaksi obat Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Pyrazinamide penting diberikan 2 bulan pertama dari terapi 6/8

bln

Am Rev Respir Dis 1987;136:1339-42

Relapses

3.4%10.3%

0

20

40

60

80

100

Pyrazinamide Pyrazinamide (-)

Ka

mb

uh

(%

)

Pyrazinamide tidak memberikan manfaat tambahan jika diberikan di luar 2 bulan

pada terapi jangka pendek

Am Rev Respir Dis 1991;143:700-6

Cu

re R

ate

(%

)

9690 92

0

20

40

60

80

100

2 bulan PZA 4 bulan PZA 6 bulan PZA

Respons terhadap terapi Respons terhadap terapi anti TBanti TB

Mortalitas lebih tinggi pada Mortalitas lebih tinggi pada smear-negatifsmear-negatif

Mortalitas lebih tinggi pada Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RHRZHE/HE daripada RZHE/RH

Angka kekambuhan Angka kekambuhan (recurrence/relapse) lebih tinggi (recurrence/relapse) lebih tinggi pada TB-HIVpada TB-HIV Memperpanjang pemberian R/??Memperpanjang pemberian R/?? Memberikan INH pasca Memberikan INH pasca

pengobatan??pengobatan??Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

Recurrence/re-Recurrence/re-infection??infection??

Tergantung kepada derajat Tergantung kepada derajat pajananpajanan

326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 tahuntahun

Recurrence: 65Recurrence: 65

13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs. 13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs. 1/18 HIV–1/18 HIV–

Peningkatan risiko recurrence pd Peningkatan risiko recurrence pd HIV+ secara primer disebabkan HIV+ secara primer disebabkan oleh re-infeksi oleh re-infeksi

Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

16% per tahun HIV + 6% per tahun pd HIV -

Terapi ko-infeksi TB-HIV

•Paling sedikit diberikan selama 6 bulan•Pada kasus tertentu diberikan 9 bulan

Terapi ko-infeksi TB-Terapi ko-infeksi TB-HIVHIV

Pedoman WHO 2010

Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya

Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin

Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP(2 minggu I 200 mg/hari, selanjutnya 2 x 200 mg)

Interaksi obat2 TB/HIV

Metabolisme

Absorpsi

Eliminasi

Metabolisme

CYP3A4

PI

NNRTI

Interaksi obat2 TB/HIV

Metabolisme

Absorpsi

Eliminasi

Metabolisme

PI

NNRTI

Rifampisin↑↑ CYP3A4

Efek Rifampisin terhadap Efek Rifampisin terhadap obatobat22 anti HIV anti HIV

Protease inhibitorProtease inhibitor Saquinavir Saquinavir 80 % berkurang80 % berkurang RitonavirRitonavir 35 % berkurang35 % berkurang IndinavirIndinavir 92 % berkurang92 % berkurang NelfinavirNelfinavir 82 % berkurang82 % berkurang AmprenavirAmprenavir 81 % berkurang81 % berkurang

Nonnucleoside reverse Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor transcriptase inhibitor (NNRTI)(NNRTI) NevirapineNevirapine 37 % berkurang37 % berkurang EfavirenzEfavirenz 26 % berkurang26 % berkurang

Reverse transcriptase Reverse transcriptase inhibitorinhibitor Tidak ada efekTidak ada efek

TB dan HIV:TB dan HIV: Pemberian HAART segera vs Pemberian HAART segera vs

ditundaditunda

Alasan Alasan menundamenunda terapi HIV sampai TB terapi HIV sampai TB diobati:diobati:1.1. HIV merupakan penyakit kronis.HIV merupakan penyakit kronis.2.2. Adherence dapat bermasalah.Adherence dapat bermasalah.3.3. Manajemen toksisitas lebih rumit.Manajemen toksisitas lebih rumit.4.4. Immune restoration dapat Immune restoration dapat menimbulkan menimbulkan “paradoxical “paradoxical reactions.”reactions.”

Alasan Alasan memulaimemulai terapi HIV pada awal terapi HIV pada awal TB:TB:

1.1. TB berkaitan dengan aktifasi TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan replikasi HIV, dan imun, peningkatan replikasi HIV, dan mempercepat progresi penyakit HIV.mempercepat progresi penyakit HIV.

2.2. Terapi antiretroviral yg poten Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi jumlah HIV RNA, dapat mengurangi jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan memperbaiki fungsi imun dan memperlambat progresi penyakit HIV.memperlambat progresi penyakit HIV.

3.3. Terapi HIV mengurangi risiko Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang lain.timbulnya IO yang lain.

TB dan HIV:TB dan HIV: Pemberian HAART segera vs Pemberian HAART segera vs

ditundaditunda

Efek HAART pd insidens TB di Afrika Selatan

Badri et al., Lancet 2002;359:2059-64

02468

1012141618

Kasus TB per 100 org/thn

>350 200-350 <200

Jumlah CD4 basis

HAARTTanpa HAART

Terapi ko-infeksi TB-HIVMasalah terapi:• Adherence / jumlah pil banyak• Efek toksisitas yang tumpang tindih

– mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi

• Interaksi obat– Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat

• ‘Paradoxical worsening’ TB– Reaksi Immune reconstitution– Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB– Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai

Efek sampingEfek samping

HAARTHAART

- demamdemam

- ruam kulit- ruam kulit

- gangguan hati- gangguan hati

- neuropati- neuropati

Terapi TBTerapi TB

- demamdemam

- ruam kulit- ruam kulit

- gangguan hati- gangguan hati

- neuropati- neuropati

Sering terjadi dan sama

Immune Reconstitution Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Inflammatory Syndrome

(IRIS)(IRIS)

TB Immune TB Immune reconstitutionreconstitution

Infeksi TB yang Infeksi TB yang sebelumnya sebelumnya tenangtenang menjadi nyata 2-3 minggu menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ART akibat setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasimeningkatnya respons inflamasi

GejalaGejala meliputi demam, meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritisartritis

Rujukan dan perawatan Rujukan dan perawatan TB-HIVTB-HIV

Program AIDSProgram TB

Pro

filaksis IO

Terap

i IO

AR

T

Peraw

atan P

allatif

Intensive Phase

Du

kun

gan

psiko

-sosio

-ekon

om

i

Pen

cegah

an H

IV

Entry point/T&C

Terapi TB (DOT)

Fase lanjutan

Penemuan kasus/diagnosis

Fase intensif

Multi-drug Resistant (MDR) TB

• MDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin

• Sekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap tahun

• Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling sedikit 3 atau 4 OAT

• Disebabkan oleh pemberian obat yang tidak sesuai dan adherence yang buruk

MDR = Multiple drug-resistant

Isolat TB yg resisten paling sedikit terhadap isoniazid dan rifampisin

XDR = Extensively drug-resistantMDR + resisten terhadap fluoroquinolone dan 1 dari 3 obat suntik (amikacin, kanamycin, capreomycin)

MDR TB adalah masalah yg dibuat manusia Ini membutuhkan biaya, kematian,

kelemahan, dan ancaman terbesar bagi strategi penanggulangan TB saat ini.

Multi-drug Resistant (MDR) TB

• Secara bermakna meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas

• Memerlukan penggunaan terapi lini kedua yang mahal dan toksik

• Strategi DOTS penting dalam mencegah terjadinya MDR-TB

Three “I” utk HIV/TB

Intensified TB case finding

Isoniazid preventive therapy

Infection control for TB in HIV care

Intensifikasi penemuan kasus TB

Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif Odha Risiko tinggi mendapat HIV

Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik

DOTS

Terapi profilaksis INH

Reduces risk by 33–67% for up to 48 months. Apa?

Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis

Mengapa?Untuk mencegah progresi menjadi

penyakit TB aktif

Hal penting Hal penting - HIV - HIV-- TBTB TB TB adalah penyebab IO terbesaradalah penyebab IO terbesar TB TB bisa terjadi pada semua tahapan bisa terjadi pada semua tahapan

HIV HIV HIV HIV merupakan faktor pencetus merupakan faktor pencetus

terbesar untuk terjadinya TB aktifterbesar untuk terjadinya TB aktif SemakinSemakin la lanjut tahapan dari HIVnjut tahapan dari HIV , ,

semakin tidak khas gambaransemakin tidak khas gambaran TB TB Anergi terhadap tes tuberkulin Anergi terhadap tes tuberkulin

meningkat seiring dengan meningkat seiring dengan menurunnya CD4menurunnya CD4

• Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan• Profilaksis INH efektif tetapi masih kontroversi• Penanganan klinis yang tepat memperbaiki

prognosis walaupun tanpa ART• ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT,

tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin

Hal penting Hal penting - HIV - HIV-- TBTB

Perilaku risiko tinggi utk HIVInfeksi TB

Kel. 1:

HIV + dan TB -

Kel. 2:

HIV + dan infeksi TB laten

Kel. 3:HIV + dan TB aktif

Kel. 5:

HIV - dan TB aktif

Kel 4:

HIV – tetapi berperilaku risiko tinggi dan TB aktif

Perilaku risiko tinggi utk HIVInfeksi TB

Kel. 1:

HIV + dan TB -

Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 1:

HIV (+) dan TB (-)

•BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik)

•Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan

•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman

•Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif


Kel. 2:

HIV (+) dan infeksi TB laten

•Profilaksis primer utk infeksi TB


•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA sutik yg aman



Kel. 3:HIV (+) dan TB aktif

•DOTS•Perawatan HIV/AIDS

berkesinambungan•Penyuluhan kes utk HIV dan TB,

termasuk skrining utk IMS, promosi

kondom dan NAPZA suntik yg aman•Kotrimoksasol selama terapi TB


Kel. 4:

HIV (-) berisiko dan TB aktif

•DOTS

•Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman


Kel. 5:

HIV (-) dan TB aktif

•DOTS


Kel. 1:

HIV (+) dan TB (-)

•BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik)


•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman


Kel. 2:

HIV (+) dan infeksi TB laten

•Profilaksis primer utk infeksi TB


•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik aman


Kel. 3:HIV (+) dan TB aktif

•DOTS•Perawatan HIV/AIDS

berkesinambungan•Penyuluhan kes utk HIV dan TB,

termasuk skrining utk IMS, promosi

kondom dan NAPZA suntik yg aman•Kotrimoksasol selama terapi TB

Kel. 5:

HIV (-) dan TB aktif

•DOTS

Kel. 4:

HIV (-) berisiko dan TB aktif

•DOTS

•Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman

Studi Kasus

Kasus 1• Seorang pria berusia 35 tahun, menikah, dng 2

anak umur 4 tahun dan 2 tahun. • Ia sudah lama menderita batuk-batuk, namun

ia selalu menganggapnya karena ia perokok berat dan sering minum alkohol.

• Riwayat penggunaan heroin 5 tahun lalu.• Ia bekerja sebagai petugas keamanan.

Kasus 1 (lanjutan)

• Suatu ketika ia melihat batuknya berdarah dan atas desakan istrinya ia memeriksakan diri ke dokter.

• Ia diberitahu bahwa ia menderita TB dan harus menjalani pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama.

• Dokter melakukan tes HIV padanya dan ternyata hasilnya positif. (dengan informed consent)

Kasus 1 (lanjutan)

• Apa diagnosis pasien ini ?• Rencana diagnosis pasien ini• Apa tatalaksana pasien ini ?

diagnosis• Tb paru, bta ? Lesi ? Kasus baru • B20 stadium 3

Rencana diagnosis• Sputum bta 3x kultur resistensi • Toraks PA • Periksa CD 4• Periksa dl• Periksa LFT

Tatalaksana

• KIE– Etika berbatuk– Periksa kontok tb– Buka status pada istri– Istri di kts

• RHZE• Cotri

Follow up• Hasil cd 4 200 • Kapan arv diberikan ?• Apa toleransi pemberian ARV ?• Apa regimen ARV ?

• 2 – 8 mgg • Hb > 10, Lft < 2 kali normal • Duviral 2 x 1 dan Evafiren 1 x 1

Follow up• Setelah 2 mgg pasien tetap mengalami mimpi

yang tidak enak dan sangat menggangu

• ARV apa yang akan disubtitusi ? • Jadi apa regimen ARV nya ?• Berapa dosis arv nya ?

Kasus 1 (lanjutan)

• Evafiren dengan Nevirapin• Duviral 2 x 1 dan Nevirapin 2 x 1

Follow up• Setelah 8 mgg pasien mengalami batuk batuk

dan timbul benjolan di leher

• Apa yang saudara pikirkan • Apa yang akan saudara lakukan ?

Follow up• Setelah 3 bulan pasien mengalami rash yang

hebat

• Apa yang saudara pikirkan • Apa yang akan saudara lakukan ?

Documents

Koinfeksi HIV TB