1

Decky Aditya ZulkarnaenProgram Internsip Dokter Indonesia

Instalasi Gawat Darurat RSUD Sumbawa

2015

KOLESISTITIS AKUT

Identitas Pasien Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 48 tahun Status : Menikah Agama : Islam Tanggal masuk RS : 10-01-2016

3

Primary SurveyA Paten, stridor (-), gargling (-)

B Napas spontan, simetris, retraksi (-), RR: 20 x/menit, kedalaman cukup

C nadi: 88 x/m reg, isi cukup, TD: 140/80 mmHg

D GCS E4V5M6

E Jejas pada tubuh (-)

Vital signs TD 140/80 mmHg Frekuensi nadi 88x/menit Frekuensi napas 20x/menit Suhu 37.3 derajat celcius GCS E4V5M6

Keluhan Utama Nyeri pada ulu hati dan perut bagian

kanan atas

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 15-30 menit kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-menerus selama 2 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun.

Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : ada Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat trauma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit hati : disangkal Riwayat penyakit serupa sebelumnya

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit jantung :

disangkal Riwayat penyakit serupa :

disangkal

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 88 kali per menit Pernafasan : 20 kali per menit Suhu : 37,3 0C

Pemeriksaan Umum Kepala : Normocephal, deformitas (-) Mata : Edema palpebra (-/-), sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), THT : dBn Leher : Pembesaran KGB (-),

peningkatan JVP (-)

Cor Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis pada SIC VI linea midclavicularis sin

Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dexBatas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dexBatas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinBatas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sin

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)

Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)

Palpasi Gerak dada simetrisFremitus normal

Gerak dada simetrisFremitus normal

Perkusi Sonor Sonor Auskultasi SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)SDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Permukaan perut sama tinggi dengan permukaan dada, darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi Peristaltik (+)

Palpasi Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondriaka dextra, murphy sign (+)

Perkusi Tympani

Ekstermitas

Supor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Supor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Diagnosis Banding Kolesistitis akut Kolelitiasis Batu ginjal Pankreatitis

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 11,3 gr/dL 13,0-16,0 gr/dL

Eritrosit 5,62 µL 4,5-5,5 µLHt 39 % 40-48 %

Leukosit 8100 µL 5,0-10,0 µLTrombosit 317.000 µL 150-450 µL

Netrofil segmen 47 % 50-70 %Limfosit 34 % 20-40 %Monosit 6 % 2-8 %

GDS 146 mg/dL 120.mg/dL

Faal Hepar

Faal Ginjal

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Level

SGOT 33 U/I 0-25 U/I HighSGPT 28 U/I 0-29 U/I High

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal LevelCreatinin 0,8 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl Normal

Ureum 13 mg/dl 50.mg/dl Normal

Pemeriksaan USG abdomen

Diagnosa Kerja Kolesistitis akut + Kolelitiasis

Penatalaksanaan Medikamentosa :

Analgetik Diet rendah lemak

Operatif : Kolesistektomi

Prognosis

Qua ad vitam : bonam Qua ad fungtionam : bonam

Tinjauan Pustaka

Anatomi Sistem Biliaris

Definisi Chole = awalan mengenai empedu

Lithos = batuCholecysto – gallbladderCholedocho – duktus choledochus

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada keduanya. (Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)

“pear-shaped” L: 7 – 10 cm

D: 3 – 5 cmC: 30 – 60 ml empedu

Fundus Corpus Infundibulum Hartmann’s Neck pouch

• Duktus Sistikus Katup spiral Heister

• Saluran ekstrahepatik: didalam Lig. Hepatoduodenale

• Saluran intrahepatik: Kanalikulus empedu (melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris) Duktus Hepatikus Duktus Koledokus Papilla Vateri

Fisiologi

Diproduksi oleh sel hepatosit 500 – 1500 ml / hari*Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di kandung empedu dan disini mengalami pemekatan 50%. Terjadi proses reabsorpsi ion-ion natrium, kalsium, klorida, dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air sehingga terjadi penurunan pH intrasitik. Dengan demikian, kandung ini mampu menampung hasil 12 jam sekresi empedu hati.

• During fasting, with the sphincter of Oddi contracted and the gallbladder filling.

• In response to a meal, the sphincter of Oddi relaxed and the gallbladder emptying

Komposisi empedu: garam empedu, lesitin, kolesterol (90 %), sisanya bilirubin asam lemak, garam anorganik

Fungsi Empedu: Berperan untuk penyerapan lemak Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase

pankreas) Penyediaan alkalis untuk menetralisir

asam lambung di duodenum Membantu ekskresi bahan-bahan yang

telah dimetabolisme di dalam hati

Fungsi sistem bilier ekstrahepatik: (transport saluran empedu)

Transportasi empedu dari hepar ke usus halus Mengatur aliran empedu Storage (penyimpanan) dan pengentalan empeduHormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir

usus halus, dikeluarkan atas rangsangan makanan berlemak / produk lipolitik didalam lumen usus. Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu.

Klasifikasi

• Berdasarkan waktu• Kolelitiasis akut• Kolelitiasis kronik

• Berdasarkan etiologi• Batu pigmen• Batu kolesterol• Batu campuran

4 F FAT (over) FORTY FERTILE FEMALE

Batu kolesterol : 80% di negara- negara barat

Batu pigmen : 15-20% insiden di Asia

Faktor Predisposisi Obesity Pregnancy Dietary Thalassemia Hereditary Spherocytosis Sickle cell disease Crohn’s Disease Gastric Surgery Resection of the terminal ileum

TIPE BATU Batu kolesterol (80%)

Multiple/soliter, permukaan licin/multifaset, bulat atau berduri, ukuran bervariasi

mengandung >70% kristal kolesterol Warna putih kekuningan-hitam Hampir selalu terbentuk di kandung empedu Diameter 1-5 cm Radioluscent

Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen (20%)

warna coklat atau coklat tua Kecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak, mudah

dihancurkan• Kadar kolesterol <25%, komponen utama: kalsium

bilirubinat• radioopaque

MANIFESTASI KLINIS cholelithiasis

1. Asimptomatik2. Simptomatik Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium , Kolik bilier

Batu empedu asimtomatik

½ - 2/3 penderita batu kandung empedu Keluhan bisa dispepsia kadang disertai

intolerans terhadap makanan berlemak <25% pasien membutuhkan intervensi

dalam periode waktu 5 tahun

PemeriksaanPemeriksaan fisik: Murphy sign + apabila sudah menimbulkan

komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis

Pemeriksaan Laboratorium Leukositosis polimorfonuklear bila ada

peradangan akut Peningkatan serum bilirubin ringan

akibat dari penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding edema di daerah kantong hartman, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.

Peningkatan alkali fosfatase

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos abdomen Oral Kolesistografi USG kandung empedu ERCP MRCP PTC

Foto Polos Abdomen

Kurang memberikan gambaran yang khas karena hanya 10-15 % batu kandung empedu yang bersifat radioopak

Oral cholecystographyClick icon to add picture

• Cukup akurat untuk melihat batu radiolusen

• Gagal pada keadaan:• Ileus paralitik• Muntah• Kadar bilirubin >

2mg/dl• Obstruksi pilorus• hepatitis

USG

Dense dengan posterior acoustic shadow yang berpindah saat pergantian posisi

90% sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra/ekstrahepatik

ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

Sebagai diagnostik dan terapeutik

Indikasi : batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan USG dan kolesistografi oral, misal karena batu kecil

Terapi cholelithiasis

Obat-obatan golongan statin hambat sintesis kolesterol

Operative kolesistektomi

KolesistektomiIndikasi :Batu empedu yang menimbulkan gejalaBatu empedu  yang tidak menimbulkan gejala:            - penderita diabetes melitus            - kandung empedu tidak terlihat pada  kolesistografi oral            - diameter batu empedu > 2 cm            - kalsifikasi kandung empedu

Terapi : open cholecystectomy

Lasparoscopic Cholecystectomy

• The trocar placement.

• The fundus has been grasped and retracted cephalad to expose the proximal gallbladder and the hepatoduodenal ligament. Another grasper retracts the gallbladder infundibulum posterolaterally to better expose the triangle of Calot (hepatocystic triangle bound by the common hepatic duct, cystic duct, and the liver margin).

• The triangle of Calot has been opened and the neck of the gallbladder and part of the cystic duct dissected free. A clip is being placed on the cystic duct–gallbladder junction.

• A small opening has been made into the cystic duct, and a cholangiogram catheter is to be inserted.

• The cystic duct has been divided, and the cystic artery is being divided.

• An intraoperative picture showing a grasper pulling the infundibulum of the gallbladder laterally, exposing the triangle of Calot that has been dissected. The cystic artery can be seen crossing the dissected area upward and to the left.

TERIMAKASIH