KOLERA

SEMINARSKI RAD IZ PREDMETAEPIDEMIOLOGIJA SA STATISTIKOMTEMA:

KOLERA

www.maturski.org1. UVODKolera je akutna dijarealna bolest koja moe, u manje od nekoliko sati, dovesti do teke, brzo progedirajue dehidracije i smrti. Odgovorna je za 7 svjetskih pandemija. lanovi roda Vibrio nastanjuju rijena ua s plimama i osekama i zaljeve s umjerenom slanosti vode. Oni se razmnoavaju u ljetnim mjesecima kada temperatura vode prelazi 20 C. Kao sto se moe i oekivati, bolesti koje uzrokuju takoer pokazuju porast uestalosti u toku toplih mjeseci.

Vibrio cholerae

Kolera gravis (teki oblik kolere) je najopasnija bolest, osobito u svom epidemijskom obliku. Na sreu, brza, agresivna nadoknada tekuine i potporne mjere mogu ukloniti visoku smrtnost koju ona povijesno ima. Pojam kolera se katkad primjenjivao za svaku teku dehidraciju zbog sekretorne dijarealne bolesti, bez obzira je li uzrokovana s V. cholerae ili ne, i naravno, neovisno je li infektivne ili neinfektivne etiologije (ukljuujui, npr. proljev nastao djelovanjem endokrinih sindroma, kao to su tumori koji lue vazoaktivne crijevne peptide).Kolera je udomaena u delti Gangesa na indijskom potkontinentu. Od 1817., pojavilo se 7 svjetskih epidemija. Prije 1991., zadnja koja se dotakla SAD je bila ona iz 1911., koja je esta pandemija, kratko ula u New York i Massachusetts. U posljednjem desetljeu, povremene endemske infekcije zbog konzumacije kontaminiranih koljaka su bile otkrivene uz obale zaljeva u Luizijani i Teksasu. Isto tako, manja izbijanja povezana su s kontaminacijom pitke vode na udaljenim naftnim platformama.

U martu 1991., epidemija kolere je pogodila Latinsku Ameriku. Poevi u Peruu, bolest je bila prenesena putem ribara u Ekvador i Kolumbiju, a zatim turistima u gotovo sve zemlje June i Centralne Amerike, u Meksiko i SAD. Gotovo 400 000 sluajeva je prijavljeno u prvoj godini izbijanja, uveliko nadmaujui broj sluajeva koji je prijavljen Svjetskoj zdravstvenoj oragnizaciji (WHO), diljem svijeta u bilo kojoj prethodnoj godini od kada se biljee podaci. Epidemija se nastavlja, no s puno manjim pojavljivanjem. Premda je ukupna smrtnost bila oko 1%, u zajednicama koje su bile prve zahvaene pribliava se 20-30%, a slabo poznavanje bolesti je dovelo u poetku do poduzimanja strogih i potpuno neuinkovitih terapijskih mjera. Intenzivna edukacija onih koji brinu o zdravlju, a i zajednice u cjelini unaprijedila je znanje o bolesti i postupku s njom, te uveliko smanjila smrtnost. Vrijedilo je spomenuti da je epidemija dospjela u SAD putem ilegalno prenesenog kuhanog mesa rakova, zahvativi osmero ljudi na kunoj zabavi u New Jerseyu. Ovo naglaava potrebu budnosti zdravstvenog osoblja, cak i na mjestima udaljenim od epicentra izbijanja bolesti.

. Kao to se dogodilo u Africi u 1970-im, mikroorganizam je dokazao sposobnost samoodravanja u kopnenim vodama radije nego u svom klasinom stanitu u obalnim slanim vodama, te je takoe postao endemian u mnogim zemljama u koje je nedavno unesen.U 1993., pojavila se kliniki teka kolera u Bangladeu i Indiji zahvatajui sve dobne skupine. Izolirani je mikroorganizam bio V. cholera non-O1, a nazvan je Bengal O139. Poetne znaajke Bengal O139 su pokazale ista glavna svojstva virulencije, poput V. cholerae O1, ukljuujuci i kljuni regulacijski gen virulencije. Jedina zamjetna razlika u epidemiolokom ponaanju izmeu Bengal O139 I V. cholerae O1 je, da prethodna imunizacija na zadnjespomenutog, izgleda, nije djelotvorna u zatiti osoba protiv infekcije prvospomenutim. U skladu s tim, populacija u riziku se ponaa kao nevina populacija u zanosu na teku smrtonosnu koleru i ista razarajua epidemiologija i kliniki ishod, vieni u prethodnim globalnim pandemijama V. cholerae O1, ukljuujui epidemije u Amerikama u 1991., je bila ponovljena u Aziji. Izolat je otporan na trimetoprim-sulfametoksazol, ali je barem na poetku osjetljiv na tetraciklin.

Upotreba vode zagaene inficiranim ljudskim fecesom je najei oblik prijenosa, ali i konzumacija kontaminirane hrane u kui, restoranima, ili ulinim prodavnicama, takoe moe doprinijeti irenju. Jednom progutan, mikroorganizam mora proi sigurno kiseli eluani okoli. Ako to uspije, zatim nastanjuje gornji dio tankog crijeva. Vezivanje je prvenstveno putem toksina koreguliranim pilima (TCP), tako nazvanim zbog toga to im je sinteza regulirana usporedno sa sintezom kolera toksina (CT). Jednom utemeljen, mikroorganizam prozivodi CT, proteinski toksin koji je glavni uzronik vodenog proljeva svojstvenog koleri. CT se sastoji od monomernog enzimatskog dijela (podjedinica A) i pentamernog vezujueg dijela (podjedinica B). B pentamer se vezuje uz gangliozid GM1, glikopeptidski receptor na povrini epitelnih stnica jejunuma i podjedinica A (A1) nepovratno prenaa ADP-ribozu od nikotinamid adenin dinukleotida (NAD) do njegovih specifinih proteina, gtp-stanica. Kad se ATP ribozilira, takozvani G protein upravlja katalikom ciklaza podjedinicom, to dovodi do nakupljanja visokih vrijednosti ciklike AMP (cAMP). cAMP, naizmjenino, inhibira sustav apsorpcije natrija u stanicama resica i aktivira ekskrecijski transport klorida u stanicama kripta, to dovodi do akumulacije natrijeva hlorida unutar lumena crijeva. Kako se voda kree pasivno radi izjednaavanja osmolarnosti, izotonina se tekuina nakuplja u lumenu. Kada zapremnina te tekuine pree kapacitet resorpcije ostatka crijeva nastaje vodeni proljev. Ako se ogromne koliine vode i elektolita ne nadoknade primjereno, slijedi ok (zbog produbljene dehidracije) i acidoza (zbog gubitka bikarbonata).Priroda imunog odgovara na koleru je slabo razumljiva. Zatita, izgleda, ovisi primarno od antibakterijskog djelovanja na sluzniku povrinu, a sekundarno od antitoksinskih antitijela sekretorne IgA klase. Serumska antitijela, kao biljeg ranije izloenosti, nisu zatitna. Nakon 24 do 48 h inkubacije, kolera poinje s naglim izbijanjem bezbolnog vodenog proljeva koji moe ubrzo postati voluminozan, a posle kojega esto ubrzo slijedi povraanje. U tekim sluajevima, volumen stolice prelazi 250 ml/kg u prva 24h. Ako se tekuina i elektroliti ne nadoknauju, nastupa hipovolemijski ok i smrt. Vruice obicno nema. esti su miini grevi zbog elektrolitskog dizbalansa. Stolica ima karakteristian izgled: siva je, bez uci, lagano oblaasta tekuina s tragovima sluzi, bez krvi i katkad slatkastog neofenzivnog mirisa. Zato joj je naziv stolica riine juhe zato jer podsjea na vodu u kojoj se prala ria. Kliniki su simptomi odgovarajui smanjenju volumena: ako je gubitak 3-5% normalne tjelesne teine, nastupa e; s 5-8% posturalna hipotenzija, slabost, tahikardija i snienje turgora koe; iznad 10%, oligurija, slabost i odsutnost pulsa, upale oi u dojenadi, upale fontanela, smeurana koa (koa pralje), somnolencija i koma. Komplikacije dolaze iskljuivo zbog gubitka obujma tekuine i elektrolita to ukljuuje, npr. bubreno zastajanje zbog akutne tubularne nekroze. Stoga, ako je bolesnik lijeen odgovarajuim postupkom s tekuinama i soli, komplikacije su izbjegnute i process se samoograniava, smirujui se u nekoliko dana.

2. KOLERA KAO BOLEST I KAO MEDECINSKI PROBLEMKao to je navedeno u uvodu, kolera je stara i poznata infektivna bolest. Medicina zna sve o njoj, ali i pored toga ona je jo uvijek prisutna u svijetu. Iako moda mnogi tako ne misle, kolera ne samo da je prisutna u svijetu, nego i u odreenim dijelovima svijeta ona uzima sve vei mah. Kolera nije ravnomjerno rasporeena u svijetu. Najvee optereenje nose zemlje Afrike.Moderna medicinska nauka radi na tome da smanji broj oboljelih od kolere. Glavni cilj ovog rada bio je predstaviti broj oboljelih od kolere u svijetu u 2008. godini, i da pokae da je kolera jo uvijek veliki socijalno medicinski problem.

Analiza obuhvata obradu dokumentacije Svjetske zdravstvene organizacije za 2008. godinu. Pri izradi seminarskog rada koritena je raznovrsna literatura i statistiki podaci Svjetske zdravstvene organizacije. Seminarski rad je raen retrospektivnom metodom rada.

4. OBOLELOST OD KOLERE U SVETSKIM RAZMERAMAKolera ostaje vaan javno-zdravstveni problem zemljama u razvoju kojima nedostaje osnovna infrastruktura, ista voda i higijena, to predstavlja kljuni pokazatelj socijalnog razvoja. Iako vie nije prijetnja zemljama gdje je zadovoljen minimum higijenskog standarda, kolera i dalje nastavlja da poveava udio ugroenih populacija koje ive u nehigijenskim uslovima, kao to su izbjeglitva i slino.

Incidenca kolere u svijetu za 2008.godinu, crvena boja

oznaava podruja zahvaena kolerom

U 2008. broj sluajeva, kao i broj zemalja koje prijavljuju sluajeve Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, povean je u poreenju sa 2007.godinom. SZO je registrovala 190 130 sluajeva kolere, ukljuujui 5143 smrtna sluaja, sa stopom smrtnosti od 2.7%. To predstavlja poveanje od 7.6% u broju sluajeva i 27% u broju smrtnih sluajeva u odnosu na 2007.godinu. Globalni trendovi incidence kolere se poveavaju konstantno od poetka milenijuma. Od 2004. do 2008. ukupno 838 315 sluajeva je prijavljeno SZO-u, to u poreenju sa 676 651 sluajeva prijavljenih izmeu 2000. i 2004. predstavlja poveanje od 24%. Broj smrtnih sluajeva se poveao sa 4031 u 2007.godini na 5143 u 2008.godini. Od ukupnog broja smrtnih sluajeva, 98% je prijavljeno sa Afrikog kontinenta. Vei broj zemalja je prijavio stopu smrtnosti veu od 1%, u 9 zemalja je bila manja od 1%, u 22 zemlje se kretala od 1% do 4.9%, i u 5 zemalja je bila izmeu 5% i 14.3%. Meu ugroenim grupama koje su ivjele u podrujima sa visokim rizikom od obolijevanja od kolere, stopa smrtnosti je dostizala 50%.

U 2008. ukupno 56 zemalja je prijavilo sluajeve kolere SZO-u, sa svih kontinenata osim June Amerike. Afriki kontinent je prijavio ukupno 179 323 sluaja kolere, to predstavlja poveanje od 7.6% u poreenju sa 2007.godinom, i poveanje od 23% u poreenju sa prosjenim brojem sluajeva prijavljenih u prethodnih 5 godina. U 2008. Afrika cini 94.3% svih globalno prijavljenih sluajeva, u poreenju sa 93.6% u 2007. Azija je prijavila 10 778 sluajeva brojka u rasponu od 5% u poreenju sa 2007.- ili 5.6% ukupnog broja prijavljenih sluajeva.Masovna epidemija kolere pojavila se u Zimbabveu i Gvineji, sa 41.5% svih sluajeva iz Afrike, ili 39% ukupnog globalnog broja sluajeva kolere.Tokom 2008. SZO je verifikovala 62 epidemije dijarejalne bolesti, od kojih je 55 (89%) potvreno kao epidemije kolere. U Africi je verifikovano 45 epidemija (82%), a u Aziji 10 (18%). U 15 zemalja pojavilo se vie od 2 epidemije.Globalno, pravi broj sluajeva kolere je mnogo vei. Odstupanja.su rezultat neprijavljivanja sluajeva i drugih ogranienja sistema za nadzor, ukljuujui i nedosljednosti u definiranju sluajeva i nedostatku standardnog rjenika. Neke zemlje prijavljuju samo sluajeve potvrene laboratorijski, iako je puno vie sluajeva u skladu sa nainom definiranja SZO-a. Sluajevi kolere prijavljeni SZO-u ne ukljuuju brojne sluajeve oznaene kao akutna vodena dijareja, koje su se pojavile u nekoliko zemalja Afrike, centralne i jugo-istocne Azije (vie od 500 000 sluajeva godinje).Mnoge zemlje ine velike napore da sprijee irenje kolere, ali je poveana zabrinutost za jo vei rast broja ugroenih populacija koje ive u nehigijenskim uslovima, i koje su u opasnosti od epidemije kolere. Veliki broj registrovanih epidemija i visoka stopa smrtnosti ukazuju na to da aktivnosti na spreavanju irenja kolere nisu dovoljne. Dinamika pojave kolere u posljednjih nekoliko godina u kombinaciji sa pojavom novih sojeva formira jos tee klinike slike bolesti, povean antimikrobni otpor, te zajedno sa klimatskim promjenama, pridonose da kolera postane jako veliki zdravstveni problem svjetskih razmjera.

AFRIKAAfriki kontinent je prijavio ukupno 179 323 sluajeva ukljuujui 5074 smrtna sluaja, sa stopom smrtnosti od 2.8%. Od 36 zemalja, njih 5 (Angola, Demokratska Republika Kongo, Gvineja, Sudan i Zimbabve) je prijavilo 132 280 sluajeva kolere, ukljuujui 4062 smrtna sluaja, ili 74% prijavljenih sluajeva i 80% smrtnih sluajeva u Africi. U poreenju sa 2007. broj prijavljenih sluajeva je povean za 7.8%. Ukupna stopa smrtnosti od 2.8% nadmauje onu iz 2006. U 9 zemalja stopa smrtnosti je bila izmeu 1% i 1.9%, u 13 zemalja od 2% do 9.9% i u 2 zemlje izmeu 10% i 14.3%. Ove visoke stope smrtnosti su odraz ne samo tekoa najugroenijih da dodju do adekvatne i pravovremene brige, vec i odraz slabog zdravstvenog sistema.Angola je bila meu 5 afrikih zemalja sa najvie prijavljenih sluajeva kolere u 2008., 10 511 sluajeva, ukljuujui 243 smrtna sluaja i stopu smrtnosti od 2.3%, sto predstavlja pad u broju sluajeva od 43% u poreenju sa 2007.Ponovno javljanje kolere desilo se u junoj Africi, 5 zemalja (Malavi, Mozambik, Juna Afrika, Zambia i Zimbabve) prijavile su 75 942 sluaja ukljuujui 3117 smrtnih sluajeva sa stopom smrtnosti od 2.8%, to predstavlja 42% svih sluajeva kolere koji su se pojavili u Africi tokom 2008. Zimbabve je prijavila ukupno 60 055 sluajeva, ukljuujui 2928 smrtnih sluajeva, sa stopom smrtnosti od 4.9% ili 33.5% svih sluajeva kolere u Africi.Kolera u Zimbabve-u

Jedna od najveih, ikad zabiljeenih epidemija u skorijoj prolosti, poela je sredinom avgusta 2008. u Zimbabveu. Ve 1.12.2008. svih 10 provincija u zemlji je bilo zaraeno, 11 735 (50%) sluajeva iz mjesta Budiriro, gusto naseljenog podruja u glavnom gradu Harare; Beitbridge, grad na granici sa Junom Afrikom prijavio je 26% sluajeva. Do kraja decembra 2008. zabiljeeno je 31 656 sluajeva ukljuujui 1586 smrtnih ishoda, sa stopom smrtnosti 5%. Epidemija koja je trajala od avgusta 2008. do jula 2009. uzrokovala je 98 591 sluajeva kolere, ukljuujui 4288 smrtnih ishoda sa stopom smrtnosti od 4.3%.Epidemije kolere su postale ee u Zimbabveu od ranih 90.-ih. Ipak, osim velikih epidemija 1999. i 2002., bolest je drana pod kontrolom kroz pojaanu prevenciju i spremnost. Prevencija i kontrolne aktivnosti su propale zbog pogoranja zdravstvenog sistema u Zimbabveu, kao i zbog nedostatka esencijalnih lijekova i obuenog osoblja. Epidemija je bila velikih dimenzija, sa sluajevima koji su se pojavili du granice sa Mozambikom, Junom Afrikom i Zambijom.Situacija na istoku Afrike se poboljala u 2008. u odnosu na 2007. Sudan je prijavio 17 241 sluaj kolere, ukljuujui 118 smrtnih sluajeva. Somalija je prijavila 1281 sluaj ukljuujui 16 smrtnih sluajeva, to je otar pad u odnosu na 2007. Etiopija je prijavila 3862 sluaja i 23 smrtna sluaja, pad od 84%.Du istone afrike obale broj prijavljenih sluajeva je porastao ukupno za 37%, sa poveanim brojem sluajeva u Keniji i Tanzaniji.Slika: Kolera u Gvineji-Bissau

Broj sluajeva prijavljenih iz zapadne afrike je povean, za 21 155 sluajeva, ukljuujui 390 smrtnih sluajeva iz 12 zemalja, to predstavlja poveanje od 15% u odnosu na 2007. Gvineja je prijavila ogroman broj sluajeva tokom velike epidemije izmedju maja i novembra, 14 323 sluaja, ukljuujui 225 smrtnih sluajeva, sa stopom smrtnosti od 1.6%. Epidemija se rairila po cijeloj zemlji, a 66% sluajeva se pojavilo u glavnom gradu Bissau. Bijagos, Biombo i Bissau su zabiljeili najviu stopu zaraenosti. Stopa smrtnosti je bila 1.6% ali je dostizala i do 9% u udaljenim ruralnim podrujima. Broj sluajeva se povecao takodje i u Beninu (985), Gani (1223), Maliju (153), Nigeru (972) i u dravi Togo (397) a smanjio se u Gambiji (1), Gvineji (513), Liberiji (1236), Senegalu (1283) i u Sierra Leone (62). Visoka stopa smrtnosti je zabiljeena u Gvineji (6.2%), Maliju (3.3%) i Nigeru (7.2%).Dostupne informacije iz centralne afrike govore o 5529 sluajeva, ukljuujui 251 smrtni sluaj sa stopom smrtnosti od 4.5%. Kamerun nije prijavio niti jedan sluaj, a informacije iz Centralne Afrike Republike, ada i Ekvatorijalne Gvineje nisu bili dostupni.Drave oko Velikog jezera su zabiljeile poveanje u broju sluajeva, sa 34 133 sluajeva prijavljenih iz Burundi (234), Demokratske Republike Kongo (31 150), Ruande (23) i Ugande (3726).

AMERIKAUkupno 7 sluajeva je prijavljeno iz Amerike; Kanada je prijavila 1 sluaj, SAD 1 autohtoni i 4 uvezena sluaja, i Meksiko 1 sluaj. Druge centralne i juno-amerike drave nisu dostavile podatke.

Iako je nivo epidemije opao otkako se kolera prvi put pojavila u Americi poetkom 90.-ih, nadgledanje i aktivnosti na ranom uoavanju bolesti trebaju biti ouvane. Postoji posebna zabrinutost za tanost postojeih sistema za nadgledanje, koji raunaju samo laboratorijski potvrene sluajeve, a iskljuuju sve druge.

AZIJABroj prijavljenih sluajeva iz Azije, u odnosu na 2007., je povean za 15%; 11 zemalja je prijavilo ukupno 13 023 sluajeva kolere, ukljuujui 69 smrtnih sluajeva. Doslo je do naglog porasta oboljelih od kolere u Tajlandu. Sluajevi kolere su prijavljeni jos iz Afganistana (4384), Kine (168), Indonezije (1007), Indije (2680), Iraka (925), i Islamske Republike Irana (72).Mnogo je vise neprijavljenih sluajeva u centralnoj i juno-istonoj Aziji. U zemljama poput Bangladea, gdje je visoka endeminost za koleru, incidenca bolesti se naglo poveala tokom poplava u vrijeme monsunske sezone.EVROPAEvropa je prijavilo ukupno 22 uvezena sluaja iz 6 zemalja: Danska (1), Finska (1), Francuska (2), Holandija (5), panija (5) i Velika Britanija (8).OKEANIJAOkeanija nije prijavila nijedan sluaj.

5. DISKUSIJAVibrio cholerae se pojavio u Bengalskom zaljevu 1992.godine i nije sigurno da li ovaj soj ima potencijal da uzrokuje novu pandemiju kolere. Zemljama je preporueno da rade test na serogrupe 01 i 0139 kada rade testove na Vibrio cholerae. Za 2008. informacije za pojavljivanje serogrupe 0139 su dostupne samo iz Kine i Tajlanda. U Kini, za 32% od 151 laboratorijski potvrenih sluajeva uzronik je bio serotip 0139. U Tajlandu, 2 sluaja od ukupno 435 laboratorijski potvrenih sluajeva su bili serotip 0139.

Novootkriveni sojevi su nedavno identifikovani u Bangladeu. Ovi novi sojevi posjeduju toksin kao i prethodni sojevi Vibrio cholerae, ali su mnogo virulentniji. Istraivanja su pokazala da ovi novi sojevi, koji su ve identifikovani u nekim istono-afrikim zemljama kao i u udaljenim podrujima Azije, uzrokuju jako ozbiljne pojave kolere, sa visokom stopom smrtnosti.

Kontinuirani nadzor antimikrobne susceptibilnosti, kao i identifikacija novih sojeva su vani za kontrolu kolere kako na lokalnom tako i na globalnom planu. 6. ZAKLJUAK1. Kolera potie sa Indijskog podkontinenta, rijeka Gang predstavlja izvor infekcije. Bolest se iz tih podruja irila trgovakim putevima u Rusiju, zapadnu Evropu i sjevernu Ameriku. Do sada je zabiljeenop sedam pandemija kolere :

1816-1826 prva pandemija kolere

1829-1851 druga pandemija kolere

1852-1860 trea pandemija kolere

1863-1875 etvrta pandemija kolere

1881-1896 peta pandemija kolere

1899-1923 esta pandemija kolere

1961-1970-ih sedma pandemija kolere2. U 2008.godini broj sluajeva, kao i broj zemalja koje prijavljuju sluajeve Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, povean je u poreenju sa 2007. godinom. SZO je registrovala 190 130 sluajeva kolere, ukljuujui 5143 smrtna sluaja, sa stopom smrtnosti od 2.7%. To predstavlja poveanje od 7.6% u broju sluajeva i 27% u broju smrtnih sluajeva u odnosu na 2007.godinu.3. Trenutni odgovori na pojavljivanje kolere u nekoj oblasti imaju formu ad hoc djelovanja. Ovakav pristup moe smanjiti broj umrlih od kolere, ali ne i dalje pojavljivanje kolere. Jedino sistematski planiran, progamiran i koordiniran pristup koleri moe smanjiti rizik od njenog pojavljivanja.

4. Zaraene zemlje trebaju biti spremne, sa jakim prevencijskim aktivnostima u vrijeme sezone kolere.

5. Nacionalni i subregionalni akcijski planovi treba da budu razvijeni da doprinose poboljanju multidisciplinarne prevencije kolere.

6. Traganje za novim sojevima kao i razmjena informacija na nivou mikrobioloke epidemiologije e pridonijeti boljoj spremnosti i intervenciji pri masovnoj pojavi kolere.7. SZO predlae zemljama da koriste SZO standard pri dijagnosticiranju novih sluajeva kolere. Prijavljivanje samo laboratorijski potvrenih sluajeva ne daje uvid u pravi broj oboljelih, koji je u stvarnosti mnogo vei.

8. Kolera ostaje vaan javno-zdravstveni problem zemljama u razvoju kojima nedostaje osnovna infrastruktura, ista voda i higijena. 7. LITERATURA Harrison, Principi interne medicine, prvo hrvatsko izdanje, strana 596-598

Specijalna patologija; Ivan Damjanov, Stanko Juki, Marin Nola

www.who.int www.hr.wikipedia.orgwww.maturski.org18