Kompleks traumatisering og dissosiasjon – forståelse og behandling

Harald Bækkelund, Psykologspesialist / PhD Cand.

Psykiatriveka, Trondheim

8. mars, 2016

harald.baekkelund@modum-bad.no

Forskningsinstituttet Traumepoliklinikken i Oslo

Plan

Traumer og psykiske lidelser

Kompleks traumatisering som fagfelt

Historie

Sentrale trekk i syn på symptomer

Kompeks PTSD

Behandling

Dissosiasjon

Definisjoner og problemer

To forskjellige typer dissosiasjon

Implikasjoner for behandling

• 2435 kvinner og 2092 menn

• 45,5 % av menn og 22,5 % av kvinner opplevd alvorlig vold etter 18 år

• Ca 5 % utsatt for alvorlig fysisk vold fra foreldre i oppveksten

• Ca 10 % vitne til fysisk vold mellom foreldre i oppveksten

• Livstidsprevalens for voldtekt 9.4 % for kvinner og 1% for menn.

Halvparten av kvinnene rapporterte at voldtekten skjedde før 18 år

• 10.2 % av kvinner og 3.5 % av menn har opplevd seksuell kontakt før 13

års alder. 4,0 % kvinner og 1,5 % menn hadde opplevd seksuell omgang

før fylte 13 år. Median alder 8 år.

PA = Fysisk overgrep Severe Mental Illness = Sykdomsperiode > 2 år, GAF <60

SA = Seksuelle overgrep

PTSD = Komorbid PTSD diagnose

Mauritz, et al. (2013).

• Overgrep og omsorgssvikt i barndommen relatert til nevrobiologiske

forandringer, antakeligvis kausal sammenheng.

• Forskjellige typer traumer gir forskjellige forandringer

• Mulige sensitive perioder og kjønnsforskjeller

• Adaptive nevroplastiske forandringer

• Kompleks sammenheng med psykiske lidelser:

Finner samme forandringer hos resiliente

Mange nevrobiologiske funn knyttet til diagnoser kan egentlig være relatert til overgrep

Traumer som ”årsak”

• Traumatiske hendelser, og særlig barndomstraumer, er antakeligvis en

etiologisk faktor i de fleste psykiske lidelser

Økt sårbarhet

Utløsende faktor

Opprettholdende faktor

Forverrende faktor

Moderator for behandlingseffekt

• Psykiske lidelser øker sårbarheten for å bli utsatt for traumer, eller kan

være traumatiserende i seg selv.

Kompleks Traumatisering

Eksponering for traumatiske stressorer som:

1.Er repeterte og langvarige

2.Innebærer omsorgsgivere eller andre ansvarlige voksne påfører deg smerte/skade eller

forlater deg

3.Skjer på et utviklingsmessig sårbart tidspunkt i den utsattes liv (Courtois & Ford, 2009)

Medfører flere og mer hetereogene senskader enn det som fanges opp i PTSD diagnosen

Bessel van der Kolk Judith Herman

– Somatisering

– Dissosiasjon

– Forandringer i affekter og affektregulering

– Forandringer i relasjoner

– Forandringer i identitet

– Re-traumatisering

Kompleks PTSD

• Foreslått som en egen diagnose i DSM – IV (Herman, 1992)

• Uklar validitet (Resick, 2012)

• Utelatt fra DSM-5 som egen diagnose, men i større grad inkludert i PTSD

diagnosen

• Foreslått inkludert i ICD -11

Forståelse av symptomer

• Ikke-prosesserte minner

• Lært evolusjonsbetinget respons på traumatiske hendelser

• Tidligere adaptiv strategi for å håndtere fare

“Normale reaksjoner på unormale hendelser”

Faseorientert behandling

1. Stabilisering

• Personlig trygghet, krisehåndtering, følelsesregulering, symptomhåndtering, psykoedukasjon

2. Prosessering av traumeminner

• Eksponering, narrativ

3. Reintegrering

• Sorg, relasjoner, intimitet

(Ford, et al 2012)

Er stabilisering nødvendig?

• Studier har vist at eksponerende behandling for PTSD kan være

effektiv også for pasienter som man vanligvis ikke tror tåler det

feks:

Flyktninger og asylsøkere, med og uten permanent opphold

(Stenmark et al, 2013)

Pasienter med komorbid PTSD og Schizofreni (van den Berg et al.,

2015)

Pasienter med alvorlig depresjon og PTSD

Pasienter med komorbid PTSD og ruslidelse (Mills et al., 2012)

Pasienter med bordeline PF og PTSD

Er traumefokus nødvendig?

• Behandlingsmetoder uten trameeksponerende fokus har også vist seg effektive:

• Interpersonlig terapi (Markowitz et al., 2015)

• Metakognitiv terapi (Wells et al., 2015)

• Present-centered therapy (Frost et al., 2014)

Hva er dissosiasjon?

”Dissociation is a disruption of and/or discontinuity in the

normal, subjective integration of one or more aspects of

psychological functioning, including, but not limited to –

memory, identity, consciousness, perception, and motor control”

(Spiegel, 2011; DSM-5)

‘‘the term dissociation suffers from

multiple meaning disorder’’ (Stephen Marmer (1993), in Spiegel et al, 2011)

• Dissosiasjonsbegrepet er uklart og neppe enhetlig

• Vanlige mennesker har dissosiative opplevelser,

særlig under stress

• Økt grad av dissosiative opplevelser hos mennesker

med psykiske lidelser generelt

• Pasienter med dissosiative lidelser har vedvarende

alvorlige dissosiative symptomer

To ulike typer dissosiasjon (Holmes, 2005)

• Depersonalisering

• Derealisering

• Peri-traumatisk dissosiasjon

• Amnesi

• Konversjon

• Somatoform dissosiasjon

DISSOSIASJON

“AVKOBLING”

(eng. “detachment”) “OPPDELING”

(eng. “compartmentalization”)

Avkobling

• Forandret bevissthet, som innebærer en følelse av

separasjon fra deler av vanlig opplevelse, som:

Opplevelse av egen kropp

Opplevelse av selv

Opplevelse av omverdenen

Dissosiativ subgruppe av PTSD

(Lanius et al. 2010)

Oppdeling

• Vansker med viljestyrt kontroll over handlinger og

prosesser som vanligvis lar seg kontrollere

• Manglende evne til å få bevisst tilgang til informasjon som

vanligvis er tilgjengelig

• Kan ikke overstyres med ren vilje, men i prinsippet

reversibelt

• De oppdelte prosessene eller handlingene fortsetter som

normalt

• Samme mekanismer involvert som i hypnose

• Fysisk misbruk i barndommen og opplevd lidelse knyttet

til dissosiasjon predikerte dårligere utfall

• Dissosiasjon i terapitimen medierte delvis denne

sammenhengen

• Inkludert alvorlige dissosiative symptomer

• Få av pasientene med mest alvorlig dissosiasjon ble friske

• Behov for å tilpasse behandlingsmetodene for å håndtere

dissosiasjon i terapitimen.

Forståelse av symptomer

• Følelser, tanker, reaksjoner, behov, minner osv. som er

”spaltet av” eller ”dissosiert bort”

• Opplevelse av manglende kontroll eller eierskap (”det er

ikke meg”)

• ”Indre fobi” som gradvis kan eksponeres for gjennom

behandling

• Ulike identitetstilstander eller ”deler”

• Subjektiv opplevelse. Bør ikke forstås som konkret, men

heller ikke som viljestyrt.

Oppsummering

• Styrker:

Tar på alvor pasientens opplevelse av egen lidelse og årsakene til

denne

God behandling for PTSD – plager, også ved mer komplekse

symptombilder

Konkrete intervensjoner som kan gi god effekt, eks ”grunning” og

orientering

Håpefullt perspektiv

Oppsummering:

• Svakheter:

Uklare definisjoner

Uklare grenseoppganger

eks. Traume – omsorgssvikt – tilknytning

PTSD – Kompleks PTSD – Personlighetsfortyrrelse -

Kompleks dissosiasjon - Psykose

Forenklede årsakssammenhenger

Psyko-sosial ”grøft”?

Suggesjon – falske minner

Referanser: • Arntz, A., Stupar-Rutenfrans, S., Bloo, J., van Dyck, R., & Spinhoven, P. (2015). Prediction of treatment discontinuation and recovery from Borderline

Personality Disorder: Results from an RCT comparing Schema Therapy and Transference Focused Psychotherapy. Behaviour Research and Therapy, 74, 60–

71. doi:10.1016/j.brat.2015.09.002

• Austin, M. A., Riniolo, T. C., & Porges, S. W. (2007). Borderline personality disorder and emotion regulation: insights from the Polyvagal Theory. Brain and

Cognition, 65(1), 69–76. doi:10.1016/j.bandc.2006.05.007

• Courtois, C. A., & Ford, J. D. (Eds.). (2009). Treating Complex Traumatic Stress Disorders: An Evidence-Based Guide. New York: Guilford Press. Retrieved

from http://books.google.com/books?id=qbS_lticFJIC&pgis=1

• Ford, J., Green, B., Alexander, P., Briere, J., Judith, L., Lanius, R., … Stolbach, B. (2012). The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines For Complex

PTSD In Adults ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults, (November), 1–21.

• Frost, N. D., Laska, K. M., & Wampold, B. E. (2014). The evidence for present-centered therapy as a treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of

Traumatic Stress, 27(1), 1–8. doi:10.1002/jts.21881

• Herman, J. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5(3).

• Holmes, E. a, Brown, R. J., Mansell, W., Fearon, R. P., Hunter, E. C. M., Frasquilho, F., & Oakley, D. a. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of

dissociation? A review and some clinical implications. Clinical Psychology Review, 25(1), 1–23. doi:10.1016/j.cpr.2004.08.006

• Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and

neurobiological evidence for a dissociative subtype. The American Journal of Psychiatry, 167(6), 640–7. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09081168

• Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. a, Cloitre, M., Reed, G. M., van Ommeren, M., … Saxena, S. (2013). Proposals for mental disorders specifically

associated with stress in the International Classification of Diseases-11. Lancet, 381(9878), 1683–5. doi:10.1016/S0140-6736(12)62191-6

• Markowitz, J. C., Petkova, E., Neria, Y., Van Meter, P. E., Zhao, Y., Hembree, E., … Marshall, R. D. (2015). Is Exposure Necessary? A Randomized Clinical

Trial of Interpersonal Psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 172(5), 430–440. doi:10.1176/appi.ajp.2014.14070908

• Mauritz, M. W., Goossens, P. J. J., Draijer, N., & van Achterberg, T. (2013). Prevalence of interpersonal trauma exposure and trauma-related disorders in

severe mental illness. European Journal of Psychotraumatology, 4. doi:10.3402/ejpt.v4i0.19985

• Mills, K. L., Teesson, M., Back, S. E., Brady, K. T., Baker, A. L., Hopwood, S., … Ewer, P. L. (2012). Integrated exposure-based therapy for co-occurring

posttraumatic stress disorder and substance dependence: a randomized controlled trial. JAMA : The Journal of the American Medical Association, 308(7),

690–9. doi:10.1001/jama.2012.9071

• Resick, P. A., Bovin, M. J., Calloway, A. L., Dick, A. M., King, M. W., Mitchell, K. S., … Wolf, E. J. (2012). A critical evaluation of the complex PTSD

literature: implications for DSM-5. Journal of Traumatic Stress, 25(3), 241–51. doi:10.1002/jts.21699

• Spiegel, D., Loewenstein, R. J., Lewis-Fernández, R., Sar, V., Simeon, D., Vermetten, E., Dell, P. F. (2011). Dissociative disorders in DSM-5. Depression

and Anxiety, 28(9), 824–52. doi:10.1002/da.20874

• Stenmark, H., Catani, C., Neuner, F., Elbert, T., & Holen, A. (2013). Treating PTSD in refugees and asylum seekers within the general health care system. A

randomized controlled multicenter study. Behaviour Research and Therapy, 51(10), 641–7. doi:10.1016/j.brat.2013.07.002

• Teicher, M. H., & Samson, J. A. (2016). Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. Journal of Child

Psychology and Psychiatry, 3, n/a–n/a. doi:10.1111/jcpp.12507

• Thoresen, S., & Hjemdal, O. K. (2014). Vold og voldtekt i Norge. En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. (Rapport 1/2014). Oslo.

Retrieved from http://www.nkvts.no/biblioteket/Publikasjoner/Vold_og_voldtekt_i_Norge.pdf

• van den Berg, D. P. G., de Bont, P. a. J. M., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., Van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Prolonged

Exposure vs Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs Waiting List for Posttraumatic Stress Disorder in Patients With a Psychotic Disorder. JAMA

Psychiatry, 72(3), 259–267. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.2637

• Wells, A., Walton, D., Lovell, K., & Proctor, D. (2014). Metacognitive Therapy Versus Prolonged Exposure in Adults with Chronic Post-traumatic Stress

Disorder: A Parallel Randomized Controlled Trial. Cognitive Therapy and Research, 39(1), 70–80. doi:10.1007/s10608-014-9636-6