Komplexní terapie psychóz - nejnovější poznatky

Komplexní terapie Komplexní terapie psychózpsychóz

- nejnovější poznatky- nejnovější poznatky

Ladislav HosákLadislav HosákPsychiatrická klinikaPsychiatrická klinika

LF UK a FN Hradec KrálovéLF UK a FN Hradec Králové

Jak byla připravena tato Jak byla připravena tato přednáška?přednáška?

• American Journal of PsychiatryAmerican Journal of Psychiatry

• Vyhledávání článků na dané Vyhledávání článků na dané téma od ledna 2007 do března téma od ledna 2007 do března 2006 zpětně2006 zpětně

• Problematika biologická, Problematika biologická, psychologická a sociálnípsychologická a sociální

Impakt faktor – měřítko Impakt faktor – měřítko kvality odborného časopisukvality odborného časopisu

• American Journal of Psychiatry IF = American Journal of Psychiatry IF = 8,268,26

• Zhurnal Nevropatologii i Psychiatrii Zhurnal Nevropatologii i Psychiatrii Imeni S S Korsakova IF = 0,057Imeni S S Korsakova IF = 0,057

• Psychiatrie IF = 0Psychiatrie IF = 0• Česká a Slovenská psychiatrie IF = 0Česká a Slovenská psychiatrie IF = 0• Psychiatrie pro praxi IF = 0Psychiatrie pro praxi IF = 0

Časná detekce první epizody Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání schizofrenie a sebevražedné jednání

(Simonsen et al., 2006)(Simonsen et al., 2006)

• Celoživotní riziko dokonané sebevraždy Celoživotní riziko dokonané sebevraždy u schizofrenie = 5 % (pokus 20 – 40 %)u schizofrenie = 5 % (pokus 20 – 40 %)

• Podíl rizika u 1. epizody vs chronické Podíl rizika u 1. epizody vs chronické schizofrenie = 3 : 1schizofrenie = 3 : 1

• Včasná detekce a léčba první epizody Včasná detekce a léčba první epizody schizofrenie pomůže snížit schizofrenie pomůže snížit sebevražednost a rovněž závažnost sebevražednost a rovněž závažnost příznaků onemocněnípříznaků onemocnění



Informační kampaňv Norsku

- oblast se 655 000obyvateli

Informační brožurazdarma pro

každou domácnost+ Telefonní číslona detekční tým

1x měsíčněinformační kampaň

– noviny, rádio,televize, kina

Edukační workshopypro praktické lékaře

včetně videa

4x ročně přednáškapro studenty a učitele

středních škol


(Simonsen et al., 2006)(Simonsen et al., 2006)ProměnnáProměnná Oblast bez Oblast bez

programuprogramuOblast s Oblast s

programemprogramemVýznamnosVýznamnos

t rozdílu t rozdílu (Fisherův (Fisherův

test)test)Trvání Trvání

neléčených neléčených příznaků příznaků psychózy psychózy

(dny)(dny)

1616 55 P P << 0,01 0,01

Počet Počet pokusů o pokusů o

sebevraždusebevraždu

2222 77 P P << 0,01 0,01



• Intervence cílená na rizikovou Intervence cílená na rizikovou skupinu významně snižuje riziko skupinu významně snižuje riziko sebevražedného jednání a brání sebevražedného jednání a brání dalšímu rozvoji příznaků dalšímu rozvoji příznaků schizofrenie schizofrenie

Zlepšení neuropsychologických funkcí a Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po sociálních dovedností u schizofrenie po

krátkodobé léčbě:krátkodobé léčbě:Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006)Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006)

Přesun pozornosti psychiatrů u Přesun pozornosti psychiatrů u schizofrenie:schizofrenie:

Pozitivní příznakyKvalita života

Placené zaměstnání

Kognitivní funkce



UspořádáníUspořádánístudie:studie:

Nemocní se schizofreniíPANSS > 60, CGI > 3

N = 673

Quetiapin 200 – 800 mg/den8 týdnů, N = 338

Risperidon 2 – 8 mg/den8 týdnů, N = 335

Neuropsychologická vyšetření – pozornost, vizuomotorická rychlost,paměť, exekutivní funkce, slovní fluence

Funkční hodnocení – sociální dovednosti, sociální rozpoznávání emocí



Léková Léková skupinaskupina

Průměrný Průměrný skór skór

slovní slovní plynulostiplynulosti

Průměrný Průměrný skór skór

sociálních sociálních dovednostdovednost

íí

Význam Význam rozdílu rozdílu počátek počátek vs konecvs konec

QuetiapinQuetiapinN = 338N = 338

26,2426,2428,7528,75

5,615,616,276,27

P P << 0,001 0,001

RisperidoRisperidonn

N = 335N = 335

27,5427,5430,2530,25

6,026,026,996,99

P P << 0,001 0,001



• Oba léky významně zlepšily Oba léky významně zlepšily kognitivní funkce nemocnýchkognitivní funkce nemocných

• Oba léky významně zlepšily sociální Oba léky významně zlepšily sociální funkce pacientů se schizofreniífunkce pacientů se schizofrenií

• Další studie by měly zhodnotit Další studie by měly zhodnotit účinnost léčby dlouhodobě a v účinnost léčby dlouhodobě a v reálných životních podmínkáchreálných životních podmínkách

Hyperlipidemie jako nežádoucí Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotikúčinek antipsychotik (Olfson et al., (Olfson et al.,

2006)2006)

Přesun pozornosti psychiatrů u Přesun pozornosti psychiatrů u schizofrenie:schizofrenie:

Extrapyramidovénežádoucí

účinkyantipsychotik

Nežádoucí účinkymetabolické,

kardiovaskulární,hematologické,

endokrinologické,sexuologické


2006)2006)

• Hodnocena byla počítačová databáze Hodnocena byla počítačová databáze MEDICAID léčby SCH a BAP MEDICAID léčby SCH a BAP antipsychotiky a výskytu antipsychotiky a výskytu hyperlipidemie (N = 13 133) oproti hyperlipidemie (N = 13 133) oproti kontrolním jedincům bez kontrolním jedincům bez antipsychotik (N = 72 140)antipsychotik (N = 72 140)


2006)2006)

• Odds ratio (Confidence interval 95 %):Odds ratio (Confidence interval 95 %):Klozapin 1,82 (1,61 – 2,05)Klozapin 1,82 (1,61 – 2,05)Olanzapin 1,56 (1,47 – 1,67)Olanzapin 1,56 (1,47 – 1,67)Risperidon 1,53 (1,43 – 1,64)Risperidon 1,53 (1,43 – 1,64)Quetiapin 1,52 (1,40 – 1,65)Quetiapin 1,52 (1,40 – 1,65)Ziprasidon 1,40 (1,19 – 1,65)Ziprasidon 1,40 (1,19 – 1,65)Aripiprazol 1,19 (0,94 – 1,52) N.S.Aripiprazol 1,19 (0,94 – 1,52) N.S.


2006)2006)

• Obezřetnost je potřeba při výběru Obezřetnost je potřeba při výběru antipsychotika u nemocných s metabolickým antipsychotika u nemocných s metabolickým syndromemsyndromem

• Během léčby je nutno pravidelně kontrolovat Během léčby je nutno pravidelně kontrolovat hmotnost, obvod pasu, krevní tlak, EKG, hmotnost, obvod pasu, krevní tlak, EKG, glykemii, lipidemický profilglykemii, lipidemický profil

• Konzultovat s praktickým lékařem možnost Konzultovat s praktickým lékařem možnost farmakoterapie dyslipidemiefarmakoterapie dyslipidemie

• Vést nemocné ke správné životosprávě – Vést nemocné ke správné životosprávě – dieta, pohyb, nekuřáctvídieta, pohyb, nekuřáctví

• Dle potřeby je vhodné antipsychotikum Dle potřeby je vhodné antipsychotikum změnitzměnit

Intervence zaměřené na zanechání Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al., kouření u schizofrenie (Baker et al.,

2006)2006)

• V celkové populaci je 25 % kuřákůV celkové populaci je 25 % kuřáků• Nemocní se schizofrenií kouří v 70 – Nemocní se schizofrenií kouří v 70 –

90 % případů90 % případů• Kuřáci se schizofrenií v USA utratí 1/3 Kuřáci se schizofrenií v USA utratí 1/3

příjmů za cigaretypříjmů za cigarety• Nežádoucí následky – zdravotní, Nežádoucí následky – zdravotní,

ekonomickéekonomické


2006)2006)

• Intervence k zanechání kouření (N = Intervence k zanechání kouření (N = 147):147):

8x hodinové sezení - hledání a posilování 8x hodinové sezení - hledání a posilování motivace k abstinenci + KBTmotivace k abstinenci + KBT

Preparáty nahrazující nikotinPreparáty nahrazující nikotin

• Standardní péče (N = 151):Standardní péče (N = 151):Brožurky pro nemocné a jejich rodinuBrožurky pro nemocné a jejich rodinu

Intervence zaměřené na zanechání kouřeníIntervence zaměřené na zanechání kouřeníu schizofrenie (Baker et al., 2006)u schizofrenie (Baker et al., 2006)

Odds ratio abstinence při následném Odds ratio abstinence při následném hodnoceníhodnocení

0

1

2

3

4

5

6

3měsíce

12měsíců

StandardIntervence


2006)2006)• Úspěšnost léčby kouření korelovala s Úspěšnost léčby kouření korelovala s

počtem absolvovaných sezenípočtem absolvovaných sezení• Snížení počtu vykouřených cigaret o Snížení počtu vykouřených cigaret o

50 % bylo úspěšnější u intervence 50 % bylo úspěšnější u intervence oproti standardnímu postupu (50 % vs oproti standardnímu postupu (50 % vs 20 % členů souboru)20 % členů souboru)

• Je důležité motivovat mladé lidi Je důležité motivovat mladé lidi předtím, než se stanou silně závislými předtím, než se stanou silně závislými na nikotinuna nikotinu

Kognitivně behaviorální terapieKognitivně behaviorální terapieu schizofrenie u schizofrenie (Turkington et al., (Turkington et al.,

2006)2006)• Psychoanalytický přístup se ukázal být Psychoanalytický přístup se ukázal být

jako neúčinný až nebezpečný u jako neúčinný až nebezpečný u schizofrenie v letech 1960 – 1980schizofrenie v letech 1960 – 1980

• Beckova kazuistika již v roce 1952 Beckova kazuistika již v roce 1952 prokázala výhodnost kognitivní léčby prokázala výhodnost kognitivní léčby paranoidních bludů (snížení počtu paranoidních bludů (snížení počtu „pronásledovatelů“ a domnělého rizika)„pronásledovatelů“ a domnělého rizika)

• KBT u schizofrenie již je standardem v UK, KBT u schizofrenie již je standardem v UK, zatím nikoliv v USAzatím nikoliv v USA


2006)2006)• Slabiny dřívějších studií KBT u SCH:Slabiny dřívějších studií KBT u SCH:Nezařazování nespolupracujících nemocnýchNezařazování nespolupracujících nemocnýchNízký počet členů v souboruNízký počet členů v souboruNepřítomnost srovnávací skupiny s jiným Nepřítomnost srovnávací skupiny s jiným

způsobem psychoterapiezpůsobem psychoterapieHodnocení výsledku léčby nebylo nezávislé a Hodnocení výsledku léčby nebylo nezávislé a

zaslepenézaslepenéHodnocení výsledku léčby nebylo Hodnocení výsledku léčby nebylo

standardizovánostandardizováno


2006)2006)Klíčová stádia KBT u SCH:Klíčová stádia KBT u SCH:1.1. Vytvoření terapeutické aliance s Vytvoření terapeutické aliance s

nemocným – empatie, respektnemocným – empatie, respekt2.2. Formulování alternativního vysvětlení Formulování alternativního vysvětlení

příznaků schizofrenie – stres, nedostatek příznaků schizofrenie – stres, nedostatek spánkuspánku

3.3. Snížení vlivu příznaků na život pacientaSnížení vlivu příznaků na život pacienta4.4. Nabídnutí alternativních argumentů ke Nabídnutí alternativních argumentů ke

zvýšení adherence k léčbě – léky sníží zvýšení adherence k léčbě – léky sníží stres, upraví spánekstres, upraví spánek


2006)2006)

• Omezení KBT u SCH:Omezení KBT u SCH:AgitovanostAgitovanostMasivní bludná produkceMasivní bludná produkcePodezíravost vůči terapeutoviPodezíravost vůči terapeutoviJazyková a kulturní bariéra mezi Jazyková a kulturní bariéra mezi

terapeutem a nemocnýmterapeutem a nemocným


2006)2006)

• Výhody KBT u SCH:Výhody KBT u SCH:Perzistentní pozitivní příznaky bez Perzistentní pozitivní příznaky bez

výrazného emočního sycenívýrazného emočního syceníZvýšení adherence k léčbě, byť za Zvýšení adherence k léčbě, byť za

cenu přijetí nemedicínského modelu cenu přijetí nemedicínského modelu pacientempacientem

Úprava chování nemocnéhoÚprava chování nemocného

Integrace spirituality a náboženství do Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., (Mohr et al.,

2006)2006)

• Religiozní a spirituální prožitky mají Religiozní a spirituální prožitky mají často význam pro pacienty se často význam pro pacienty se schizofrenií, lékaři s nimi málokdy schizofrenií, lékaři s nimi málokdy pracujípracují

• Totalitní režim: Náboženství = bludyTotalitní režim: Náboženství = bludy• Význam spirituality jako proměnné Význam spirituality jako proměnné

léčby psychózy doposud nebyl léčby psychózy doposud nebyl studován a objasněnstudován a objasněn


2006)2006)

• 115 pacientů se schizofrenií v 115 pacientů se schizofrenií v Ženevě (bílí Evropané 79 %; křesťané Ženevě (bílí Evropané 79 %; křesťané 61 %, muslimové, judaisté a budhisté 61 %, muslimové, judaisté a budhisté 9 %, bez vyznání 18 %) se zúčastnilo 9 %, bez vyznání 18 %) se zúčastnilo semistrukturovaného rozhovoru po semistrukturovaného rozhovoru po dobu 45 minut se dvěma lékařidobu 45 minut se dvěma lékaři


2006)2006)

• Pozitivní vlivy náboženství:Pozitivní vlivy náboženství:Smíření se s onemocněním (Boží rozhodnutí) 66 %Smíření se s onemocněním (Boží rozhodnutí) 66 %Snížení sebevražednosti 45 %Snížení sebevražednosti 45 %Sociální podpora náboženskou komunitou 33 %Sociální podpora náboženskou komunitou 33 %Pokles výskytu úzkosti a deprese (náboženství Pokles výskytu úzkosti a deprese (náboženství

poskytuje emoční oporu) 23 %poskytuje emoční oporu) 23 %Zlepšení vztahů k jiným lidem (tvorové Boží) 23 %Zlepšení vztahů k jiným lidem (tvorové Boží) 23 %Pokles zneužívání návykových látek 20 %Pokles zneužívání návykových látek 20 %Snížení agresivity 16 %Snížení agresivity 16 %


2006)2006)

• Diskuze:Diskuze:Mohou být i vlivy negativní – obsah Mohou být i vlivy negativní – obsah

psychotických prožitků, autoakuzace za psychotických prožitků, autoakuzace za hříchyhříchy

Náboženský pohled může nemocnému Náboženský pohled může nemocnému přinést pocit kontroly nad onemocněním, přinést pocit kontroly nad onemocněním, pokud selhaly jiné prostředkypokud selhaly jiné prostředky

Spiritualita má být integrována do Spiritualita má být integrována do biopsychosociálního modelu onemocnění a biopsychosociálního modelu onemocnění a dále studovánadále studována

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost

Documents

Komplexní terapie psychóz - nejnovější poznatky