Diabetic ketoacidosis (DKA) dan negara hiperosmolar hiperglikemik (HHS) adalah komplikasi akut diabetes.

DKA sebelumnya dianggap sebagai ciri dari tipe 1 DM, tetapi juga terjadi pada individu yang tidak memiliki fitur imunologi dari DM tipe 1 dan yang kadang-kadang dapat kemudian diobati dengan agen penurun glukosa oral (orang-orang obesitas dengan DM tipe 2 sering dari Hispanik atau keturunan Afrika Amerika.

Pengelolaan awal DKA mirip. HHS terutama terlihat pada individu dengan DM tipe 2.

Kedua gangguan yang berhubungan dengan kekurangan mutlak atau relatif insulin, penurunan volume, dan kelainan asam basa.

DKA dan HHS ada di sepanjang kontinum hiperglikemia, dengan atau tanpa ketosis.

Persamaan dan perbedaan metabolik di DKA dan HHS yang disorot dalam Tabel 344-4. Kedua gangguan yang berhubungan dengan komplikasi yang berpotensi serius jika tidak segera didiagnosis dan diobati.

Gambaran klinisGejala dan tanda-tanda fisik dari DKA tercantum dalam Tabel 344-5 dan biasanya berkembang selama 24 jam.

DKA mungkin kompleks gejala awal yang mengarah ke diagnosis DM tipe 1, tetapi lebih sering terjadi pada individu dengan diabetes didirikan. Mual dan muntah sering menonjol, dan kehadiran mereka di individu dengan evaluasi waran diabetes laboratorium untuk DKA.

Sakit perut bisa berat dan dapat menyerupai pankreatitis akut atau pecah viskus.

Hiperglikemia menyebabkan glukosuria, penurunan volume, dan takikardia. Hipotensi dapat terjadi karena penurunan volume dalam kombinasi dengan vasodilatasi perifer.

Kussmaul pernapasan dan bau buah pada nafas pasien (sekunder untuk asidosis metabolik dan peningkatan aseton) adalah tanda-tanda klasik dari gangguan tersebut.

Kelesuan dan depresi sistem saraf pusat dapat berkembang menjadi koma dengan DKA parah tetapi juga harus evaluasi yang cepat untuk alasan lain status berubah mental (infeksi, hipoksemia, dll).

Edema serebral, komplikasi yang sangat serius dari DKA, terlihat paling sering pada anak-anak.

Tanda-tanda infeksi, yang dapat memicu DKA, harus dicari pada pemeriksaan fisik, bahkan tanpa adanya demam. Jaringan iskemia (jantung, otak) juga dapat menjadi faktor pencetus.

Penghilangan insulin karena gangguan makan kadang-kadang dapat memicu DKA.

Hasil DKA dari kekurangan insulin relatif atau absolut dikombinasikan dengan kelebihan counterregulatory hormon (glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan).Kedua kekurangan insulin dan glukagon yang berlebihan, khususnya, diperlukan untuk DKA untuk mengembangkan. Rasio penurunan insulin untuk glukagon mempromosikan glukoneogenesis, glikogenolisis, dan pembentukan tubuh keton di hati, serta peningkatan pengiriman substrat dari lemak dan otot (asam lemak bebas, asam amino) ke hati.Tanda peradangan (sitokin, protein C-reaktif) meningkat pada kedua DKA dan HHS.Kombinasi defisiensi insulin dan hiperglikemia mengurangi tingkat hati fruktosa-2,6-bifosfat, yang mengubah aktivitas fosfofruktokinase dan fruktosa-1,6-bisphosphatase.Glukagon kelebihan menurunkan aktivitas kinase piruvat, sedangkan kekurangan insulin meningkatkan aktivitas phosphoenolpyruvate carboxykinase.Perubahan ini menggeser penanganan piruvat terhadap sintesis glukosa dan jauh dari glikolisis.Tingkat peningkatan glukagon dan katekolamin dalam menghadapi tingkat insulin rendah mempromosikan glikogenolisis.Defisiensi insulin juga mengurangi kadar glukosa transporter GLUT4, yang mengganggu penyerapan glukosa ke dalam otot rangka dan lemak dan mengurangi metabolisme glukosa intraseluler (Gbr. 344-5).

Hasil ketosis dari peningkatan yang ditandai dalam asam lemak bebas rilis dari adiposit, dengan pergeseran ke arah dihasilkan sintesis tubuh keton dalam hati.

 Kadar insulin berkurang, dalam kombinasi dengan ketinggian di katekolamin dan hormon pertumbuhan, meningkatkan lipolisis dan pelepasan asam lemak bebas.

Biasanya, asam lemak bebas ini dikonversi ke trigliserida atau VLDL di hati.

Namun, dalam DKA, hyperglucagonemia mengubah metabolisme hati untuk mendukung pembentukan tubuh keton, melalui aktivasi enzim karnitin transferase palmitoyl- I.

Enzim ini sangat penting untuk mengatur pelabuhan asam lemak trans dalam mitokondria, di mana oksidasi beta dan konversi ke badan keton terjadi.

Pada pH fisiologis, badan keton ada sebagai ketoacids, yang dinetralkan oleh bikarbonat.

Sebagai toko bikarbonat habis, asidosis metabolik terjadi kemudian. Peningkatan produksi asam laktat juga berkontribusi asidosis.

Asam lemak bebas meningkat meningkatkan trigliserida dan VLDL produksi.

VLDL izin juga berkurang karena aktivitas insulin sensitif lipoprotein lipase di otot dan lemak berkurang.

 Hipertrigliseridemia mungkin cukup parah untuk menyebabkan pankreatitis.DKA sering dipicu oleh kebutuhan insulin meningkat, seperti yang terjadi selama penyakit bersamaan (Tabel 344-5).

Kegagalan untuk menambah terapi insulin sering senyawa masalah. Kelalaian lengkap atau administrasi yang tidak memadai insulin oleh tim pasien atau perawatan kesehatan (pada pasien dirawat di rumah sakit dengan tipe 1 DM)dapat memicu DKA.

 Pasien yang menggunakan perangkat infus insulin dengan short-acting insulin dapat mengembangkan DKA, karena bahkan tion interupsi singkat dalam pengiriman insulin (kerusakan misalnya, mekanik) dengan cepat menyebabkan kekurangan insulin.

Hiperglikemik hiperosmolar NEGARA

Gambaran klinisPasien prototipikal dengan HHS adalah seorang individu tua dengan DM tipe 2, dengan sejarah beberapa minggu poliuria, penurunan berat badan, dan asupan oral berkurang yang berpuncak pada kebingungan mental, lesu, atau koma.

  Pemeriksaan fisik mencerminkan dehidrasi mendalam dan hiperosmolalitas dan mengungkapkan hipotensi, kardia kecepatan, dan perubahan status mental.

  Terutama absen adalah gejala mual, muntah, dan sakit perut dan pernapasan Kussmaul karakteristik DKA.

  HHS sering dipicu oleh, penyakit bersamaan serius seperti infark miokard atau stroke.

Sepsis, pneumonia, dan infeksi serius lainnya sering precipitants dan harus dicari.

Selain itu, kondisi melemahkan (stroke sebelumnya atau demensia) atau situasi sosial yang kompromi asupan air biasanya memberikan kontribusi untuk perkembangan gangguan ini.

Defisiensi insulin relatif dan asupan cairan yang tidak memadai adalah penyebab HHS. Kekurangan insulin meningkatkan produksi glukosa hepatik (melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis) dan merusak pemanfaatan glukosa di dalam otot skelet (lihat di atas diskusi DKA).

Hiperglikemia menginduksi diuresis osmotik yang mengarah ke penurunan volume intravaskular, yang diperburuk oleh penggantian cairan yang tidak memadai.

Tidak adanya ketosis di HHS tidak dipahami. Agaknya, kekurangan insulin hanya relatif dan kurang parah daripada di DKA. Tingkat yang lebih rendah dari hormon counterregulatory dan asam lemak bebas telah ditemukan di HHS daripada di DKA dalam beberapa studi.

Hal ini juga mungkin bahwa hati kurang mampu sintesis tubuh keton atau rasio insulin / glukagon tidak mendukung ketogenesis

Komplikasi kronik DM mempengaruhi banyak sistem organ dan bertanggung jawab untuk sebagian besar morbiditas dan kematian yang terkait dengan penyakit ini.

Komplikasi kronis dapat dibagi menjadi pembuluh darah dan komplikasi nonvascular (Tabel 344-7).

Komplikasi vaskular DM dibagi lagi menjadi mikrovaskular (retinopati, neuropati, nefropati) dan komplikasi makrovaskular [penyakit jantung koroner (PJK), penyakit arteri perifer (PAD), penyakit serebrovaskular].

Komplikasi Nonvascular termasuk masalah seperti gastroparesis, infeksi, dan perubahan kulit.

Lama diabetes mungkin terkait dengan gangguan pendengaran.

Apakah DM tipe 2 pada orang tua berhubungan dengan gangguan fungsi mental tidak jelas.

Risiko komplikasi kronis meningkat sebagai fungsi dari durasi dan tingkat hiperglikemia; mereka biasanya tidak menjadi nyata sampai dekade kedua hiperglikemia.

 Sejak DM tipe 2 sering memiliki periode panjang tanpa gejala hiperglikemia, banyak individu dengan DM tipe 2 memiliki komplikasi pada saat diagnosis.

Komplikasi mikrovaskuler dari kedua tipe 1 dan tipe 2 hasil DM dari hiperglikemia kronik.

 Besar, uji klinis acak dari individu dengan tipe 1 atau tipe 2 DM telah meyakinkan menunjukkan bahwa pengurangan hiperglikemia kronik mencegah atau penundaan retinopati, neuropati, dan nefropati.

 Faktor-faktor lain yang ditetapkan tidak lengkap dapat memodulasi perkembangan komplikasi.

Sebagai contoh, meskipun DM lama, beberapa orang tidak pernah mengembangkan nefropati atau retinopati.

Banyak dari pasien ini memiliki kontrol glikemik yang tidak dapat dibedakan dari orang-orang yang mengalami komplikasi mikrovaskuler, menunjukkan bahwa ada kerentanan genetik untuk mengembangkan komplikasi tertentu.

Bukti yang melibatkan peran kausatif untuk hiperglikemia kronik dalam pengembangan komplikasi makrovaskuler kurang meyakinkan.

Namun, kejadian penyakit jantung koroner dan angka kematian adalah dua sampai empat kali lebih besar pada pasien dengan DM tipe 2.

Peristiwa ini berkorelasi dengan tingkat puasa dan glukosa plasma postprandial serta dengan A1C tersebut. Faktor-faktor lain (dislipidemia dan hipertensi) juga memainkan peran penting dalam komplikasi makrovaskuler.

Meskipun hiperglikemia kronik merupakan faktor etiologi penting yang menyebabkan komplikasi DM, mekanisme (s) dengan yang mengarah ke disfungsi seluler dan organ seperti beragam tidak diketahui.

 Setidaknya empat teori terkemuka, yang tidak saling eksklusif, telah diusulkan untuk menjelaskan bagaimana hiperglikemia dapat mengakibatkan komplikasi kronik DM.

Sebuah hipotesis yang muncul adalah bahwa hiperglikemia menyebabkan perubahan epigenetik dalam sel yang terkena.

Satu teori adalah bahwa peningkatan glukosa intraseluler mengarah pada pembentukan produk glikosilasi akhir canggih (AGEs), yang mengikat reseptor permukaan sel, melalui glikosilasi nonenzimatik protein intra dan ekstraseluler.

Hasil glikosilasi nonenzimatik dari interaksi glukosa dengan kelompok amino pada protein.

 AGEs telah terbukti protein cross-link (misalnya, kolagen, protein matriks ekstraselular), mempercepat aterosklerosis, mempromosikan disfungsi glomerulus, mengurangi sintesis oksida nitrat, menginduksi disfungsi endotel, dan mengubah komposisi matriks ekstraseluler dan struktur.

Tingkat serum AGEs berkorelasi dengan tingkat glikemia, dan produk ini menumpuk sebagai laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun.

Teori kedua didasarkan pada pengamatan bahwa hiperglikemia meningkatkan metabolisme glukosa melalui jalur sorbitol.

Glukosa intraseluler dominan dimetabolisme oleh fosforilasi dan glikolisis berikutnya, tetapi ketika meningkat, beberapa glukosa diubah menjadi sorbitol oleh reduktase aldosa enzim.

Peningkatan konsentrasi sorbitol mengubah potensi redoks, meningkatkan osmolalitas seluler, menghasilkan spesies oksigen reaktif, dan kemungkinan mengarah ke jenis lain dari disfungsi seluler.

Namun, pengujian teori ini pada manusia, menggunakan inhibitor reduktase aldosa, belum menunjukkan efek menguntungkan yang signifikan pada titik akhir klinis retinopati, neuropati, atau nefropati.

Sebuah hipotesis ketiga mengusulkan bahwa hiperglikemia meningkatkan pembentukan diacylglycerol menyebabkan aktivasi protein kinase C (PKC).

Di antara tindakan lainnya, PKC mengubah transkripsi gen untuk fibronektin, kolagen tipe IV, protein kontraktil, dan protein matriks ekstraseluler dalam sel endotel dan neuron.

 Inhibitor PKC sedang diteliti dalam uji klinis.

Sebuah teori keempat mengusulkan bahwa hiperglikemia meningkatkan fluks melalui jalur hexosamine, yang menghasilkan fruktosa-6-fosfat, substrat untuk O-linked glikosilasi dan proteogly- bisa produksi.

 The hexosamine jalur dapat mengubah fungsi dengan glikosilasi protein seperti endotel nitrat oksida sintase atau perubahan dalam ekspresi gen mengubah faktor pertumbuhan (TGF- ) atau plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1).β β

Faktor pertumbuhan tampaknya memainkan peran penting dalam beberapa komplikasi-DM terkait, dan produksi mereka meningkat dengan sebagian besar jalur yang diusulkan.

Endotel vaskular faktor pertumbuhan A (VEGF-A) meningkat secara lokal di diabetes proliferatif retinopati dan menurun setelah photocoagulation laser.

 TGF- meningkat pada nefropati diabetik dan merangsang produksi basement βmembran kolagen dan fibronectin oleh sel-sel mesangial.

Faktor pertumbuhan lainnya, seperti faktor platelet-derived growth, faktor pertumbuhan epidermal, faktor pertumbuhan insulin-seperti saya, hormon pertumbuhan, faktor pertumbuhan fibroblast dasar, dan bahkan insulin, telah diusulkan untuk berperan dalam komplikasi-DM terkait.

Mekanisme pemersatu mungkin adalah bahwa hiperglikemia menyebabkan peningkatan produksi spesies oksigen reaktif atau superoksida di mitokondria; senyawa ini dapat mengaktifkan semua empat dari jalur yang dijelaskan di atas.

 Meskipun hiperglikemia berfungsi sebagai pemicu awal untuk komplikasi diabetes, itu masih belum diketahui apakah proses patofisiologis yang sama yang bekerja dalam semua komplikasi atau apakah beberapa jalur mendominasi di organ-organ tertentu.

Kontrol glikemik DAN KOMPLIKASIDiabetes Control dan Komplikasi Trial (DCCT) memberikan bukti definitif bahwa pengurangan hiperglikemia kronis dapat mencegah agar banyak komplikasi awal DM tipe 1. Uji klinis multicenter ini besar secara acak lebih dari 1.400 individu dengan DM tipe 1 baik manajemen diabetes intensif atau konvensional dan prospektif mengevaluasi perkembangan retinopati, nefropati, dan neuropati.

 Individu dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif menerima beberapa administrasi insulin setiap hari bersama dengan dukungan pendidikan, psikologis, dan medis yang luas.

Individu dalam kelompok manajemen diabetes konvensional menerima suntikan insulin dua kali sehari dan evaluasi gizi, pendidikan, dan klinis triwulanan.

 Tujuan di bekas kelompok itu normoglycemia; tujuan dalam kelompok kedua adalah pencegahan gejala diabetes.

Individu dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif mencapai hemoglobin A1C jauh lebih rendah (7,3%) dibandingkan individu dalam kelompok manajemen diabetes konvensional (9,1%).

DCCT menunjukkan bahwa peningkatan glikemik kendali berkurang nonproliferative dan retinopati proliferatif (pengurangan 47%), mikroalbuminuria (pengurangan 39%), nefropati klinis (pengurangan 54%), dan neuropati (pengurangan 60%).

Peningkatan kontrol glikemik juga memperlambat perkembangan komplikasi diabetes awal.

 Ada kecenderungan yang tidak signifikan dalam pengurangan kejadian makrovaskular selama sidang (sebagian besar individu masih muda dan memiliki risiko rendah penyakit kardiovaskular).

 Hasil DCCT meramalkan bahwa individu dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif akan memperoleh 7,7 tahun tambahan visi, 5,8 tahun tambahan bebas dari ESRD, dan 5,6 tahun bebas dari amputasi ekstremitas bawah.

Jika semua komplikasi DM digabungkan, individu dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif akan mengalami 15,3 tahun lagi hidup tanpa mikrovaskuler signifikan atau komplikasi neurologis dari DM, dibandingkan dengan orang yang menerima terapi standar.

Hal ini berarti tambahan 5,1 tahun harapan hidup bagi individu dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif. Prognosis jangka panjang untuk diabetes tipe 1 terus meningkatkan seperti yang ditunjukkan oleh data insiden 30 tahun pada kelompok yang ditangani secara intensif dari DCCT retinopati (21%), nefropati (9%), dan penyakit kardiovaskular (9%).

 Selama ini tindak lanjut, kurang dari 1% dari kohort telah menjadi buta, kehilangan anggota tubuh amputasi, atau dialisis diperlukan. Manfaat dari meningkatkan kontrol glikemik selama DCCT bertahan bahkan setelah studi menyimpulkan dan kontrol glikemik memburuk.

 Misalnya, individu dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif selama rata-rata 6,5 tahun mengalami penurunan 42-57% kejadian kardiovaskular [infark miokard nonfatal (MI), stroke, atau kematian dari peristiwa kardiovaskular] di rata-rata tindak lanjut dari 17 tahun, meskipun kontrol glikemik berikutnya mereka adalah sama seperti yang di kelompok manajemen diabetes konvensional dari tahun 6,5-17 (dibahas di bawah).

Pengurangan serupa di risiko retinopati dan nefropati juga terlihat dalam percobaan kecil ramping Penduduk Jepang dengan DM tipe 2 secara acak baik kontrol glikemik intensif atau terapi standar dengan insulin (studi Kumamoto).

Hasil ini menunjukkan efektivitas ditingkatkan kontrol glikemik pada individu dari etnis yang berbeda dan, mungkin, etiologi yang berbeda dari DM (yaitu, fenotip berbeda dari orang-orang di DCCT dan UKPDS).

Temuan dari studi DCCT, UKPDS, dan Kumamoto sangat mendukung gagasan bahwa hiperglikemia kronik memainkan peran kausatif dalam patogenesis komplikasi mikrovaskular diabetes.

Studi ini tengara membuktikan nilai kontrol metabolik dan menekankan pentingnya (1) intensif kontrol glikemik dalam segala bentuk DM dan (2) diagnosis dini dan kontrol tekanan darah yang ketat di DM tipe 2.

Target optimal untuk kontrol glikemik dan tekanan darah tidak sepenuhnya jelas (lihat di bawah).

OPHTHALMOLOGIC COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS

DM merupakan penyebab utama kebutaan antara usia 20 dan 74 di Amerika Serikat. Gravitasi masalah ini disorot oleh temuan bahwa individu dengan DM yang 25 kali lebih mungkin untuk menjadi buta dari individu tanpa DM.

Kebutaan adalah terutama hasil dari retinopati diabetes progresif dan clini- edema makula Cally signifikan.

 Diabetic retinopathy diklasifikasikan menjadi dua tahap: nonproliferative dan proliferasi. Retinopati diabetes nonproliferative biasanya muncul di akhir dekade pertama atau di awal dekade kedua penyakit dan ditandai dengan microaneurysms retina pembuluh darah, perdarahan blot, dan bintik-bintik kapas (Gambar. 344-9).

 Mild retinopati nonproliferative berkembang menjadi penyakit yang lebih luas, yang ditandai dengan perubahan vena kaliber kapal, kelainan mikrovaskuler intraretinal, dan lebih banyak mikroaneurisma dan perdarahan.

Mekanisme patofisiologi dipanggil dalam retinopati nonproliferative termasuk kehilangan pericytes retina, permeabilitas pembuluh darah meningkat retina, perubahan dalam aliran darah retina, dan mikrovaskulatur retina normal, semua yang menyebabkan iskemia retina.

Munculnya neovaskularisasi dalam menanggapi hipoksemia retina adalah ciri khas dari retinopati diabetik proliferatif (Gbr. 344-9).

Pembuluh baru dibentuk muncul di dekat saraf optik dan / atau makula dan pecah dengan mudah, menyebabkan perdarahan vitreous, fibrosis, dan detasemen akhirnya retina.

 Tidak semua individu dengan retinopati nonproliferative mengembangkan retinopathy proliferatif, tapi lebih parah penyakit nonproliferative, semakin besar kesempatan evolusi untuk retinopati proliferatif dalam waktu 5 tahun.

Hal ini menciptakan kesempatan penting untuk deteksi dini dan pengobatan retinopati diabetes.

Edema makula klinis yang signifikan dapat terjadi ketika hanya retinopati nonproliferative hadir.

 Angiografi fluorescein berguna untuk mendeteksi edema makula, yang berhubungan dengan kesempatan 25% dari kehilangan penglihatan moderat selama 3 tahun ke depan.

Durasi DM dan tingkat kontrol glikemik adalah yang terbaik dictors pra perkembangan retinopati; hipertensi juga merupakan faktor risiko.

Retinopati nonproliferative ditemukan dalam banyak individu yang memiliki DM selama> 20 tahun (25% kejadian dengan 5 tahun, dan insiden 80% dengan 15 tahun DM tipe 1).

Meskipun ada kerentanan genetik untuk retinopati, itu menganugerahkan pengaruh kurang dari baik durasi DM atau tingkat kontrol glikemik.

Nefropati diabetik adalah penyebab utama ESRD di Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas DM terkait.

Kedua mikroalbuminuria dan macroalbuminuria pada individu dengan DM yang dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Individu dengan nefropati diabetik umumnya memiliki retinopati diabetik.

Seperti komplikasi mikrovaskuler lainnya, patogenesis nefropati diabetik terkait dengan hiperglikemia kronik.

Mekanisme yang hiperglikemia kronik menyebabkan ESRD, meskipun didefinisikan tidak lengkap, melibatkan efek faktor larut (faktor pertumbuhan, angiotensin II, endotelin, AGEs), perubahan hemodinamik dalam mikrosirkulasi ginjal (hiperfiltrasi glomerulus atau hyperperfusion, peningkatan tekanan kapiler glomerulus), dan perubahan struktural dalam glomerulus (meningkat matriks ekstraselular, basement membran penebalan, ekspansi mesangial, fibrosis).

Beberapa dari efek ini dapat dimediasi melalui reseptor angiotensin II.

 Merokok mempercepat penurunan fungsi ginjal.

 Karena hanya 20-40% pasien dengan diabetes mengembangkan nefropati diabetik, faktor kerentanan tambahan tetap tidak teridentifikasi.

Salah satu faktor risiko yang diketahui adalah riwayat keluarga nefropati diabetik.

Sejarah alam nefropati diabetik ditandai dengan urutan yang cukup diprediksi peristiwa yang awalnya ditetapkan untuk individu dengan DM tipe 1 namun tampaknya serupa dalam tipe 2 DM (Gbr. 344-10).

 Hyperperfusion glomerulus ginjal dan hipertrofi terjadi pada tahun-tahun pertama setelah onset DM dan berkaitan dengan peningkatan GFR.

Selama 5 tahun pertama DM, penebalan membran glomerulus basement, hipertrofi glomerulus, dan ekspansi volume mesangial terjadi sebagai GFR kembali normal.

Setelah 5-10 tahun dari DM tipe 1, ~ 40% dari individu mulai mengeluarkan sejumlah kecil albumin dalam urin.

Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai 30-299 mg / d dalam koleksi 24-jam atau 30-299 mg / mg kreatinin dalam koleksi spot (metode yang disukai).

Meskipun penampilan mikroalbuminuria di DM tipe 1 merupakan faktor risiko penting untuk perkembangan ke macroalbuminuria (> 300 mg / d atau> 300 mg / mg kreatinin), hanya ~ 50% dari individu maju ke macroal- buminuria selama 10 tahun ke depan.

 Pada beberapa individu dengan diabetes tipe 1 dan mikroalbuminuria durasi pendek, mikroalbuminuria yang regresi.

Mikroalbuminuria merupakan faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular.

aOnce macroalbuminuria hadir, ada penurunan mantap dalam GFR, dan ~ 50% dari individu mencapai ESRD dalam 7-10 tahun.

Setelah macroalbuminuria berkembang, tekanan darah naik sedikit dan perubahan patologis mungkin ireversibel.

The nefropati yang berkembang di tipe 2 DM berbeda dari DM tipe 1 di hal berikut: (1) mikroalbuminuria atau macroalbuminuria mungkin hadir saat DM tipe 2 didiagnosis, mencerminkan periode asimtomatik panjang; (2) hipertensi lebih sering menyertai mikroalbuminuria atau macroalbuminuria di DM tipe 2; dan (3) mikroalbuminuria mungkin kurang prediktif nefropati diabetik dan pengembangan menjadi macroalbuminuria di DM tipe 2.

 Akhirnya, perlu dicatat bahwa albuminuria di DM tipe 2 mungkin sekunder untuk faktor yang tidak terkait dengan DM, seperti hipertensi, gagal jantung kongestif (CHF), penyakit prostat, atau infeksi.

 Nefropati diabetik dan ESRD sekunder untuk DM mengembangkan lebih umum di Afrika Amerika, penduduk asli Amerika, dan individu Hispanik daripada di Kaukasia dengan DM tipe 2.

Jenis IV asidosis tubulus ginjal (hyporeninemic onism hypoaldoster-) dapat terjadi pada tipe 1 atau 2 DM.

Individu-individu mengembangkan kecenderungan untuk hiperkalemia, yang dapat diperburuk oleh obat [terutama angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin receptor blocker (ARB)].

Pasien dengan DM cenderung untuk radiocontrast diinduksi nefrotoksisitas.

 Faktor risiko untuk radiocontrast diinduksi nefrotoksisitas yang sudah ada sebelumnya nefropati dan deplesi volume.

 Individu dengan DM yang menjalani prosedur radiografi dengan pewarna kontras harus terhidrasi dengan baik sebelum dan setelah terpapar zat warna, dan kreatinin serum harus dipantau selama 24-48 jam setelah prosedur.

Neuropati diabetes terjadi pada ~ 50% dari individu dengan tipe lama berdiri 1 dan tipe 2 DM. Ini dapat bermanifestasi sebagai polineuropati, mononeuropati, dan / atau neuropati otonom. Seperti dengan komplikasi lain dari DM, pengembangan neuropati berkorelasi dengan durasi diabetes dan kontrol glikemik. Faktor risiko tambahan yang BMI (semakin besar BMI, semakin besar risiko neuropati) dan merokok. Adanya penyakit kardiovaskular, peningkatan trigliserida, dan hipertensi juga terkait dengan neuropati perifer diabetes. Kedua serabut saraf mielin dan unmyelinated hilang. Karena fitur klinis neuropati diabetes yang mirip dengan neuropati lainnya, diagnosis neuropati diabetes harus dilakukan hanya setelah etiologi lain yang mungkin dikecualikan (Bab. 384).

Bentuk yang paling umum dari neuropati diabetes adalah distal simetris polineuropati.

Hal yang paling sering menyajikan dengan hilangnya sensori distal, tapi hingga 50% dari pasien tidak memiliki gejala neuropati.

Hyperesthesia, paresthesia, dan dysesthesia juga dapat terjadi. Setiap kombinasi dari gejala-gejala tersebut dapat berkembang sebagai neuropati berlangsung.

Gejala mungkin termasuk sensasi mati rasa, kesemutan, ketajaman, atau pembakaran yang dimulai pada kaki dan menyebar proksimal.

 Nyeri neuropatik berkembang dalam beberapa individu, kadang-kadang didahului oleh peningkatan kontrol glikemik mereka.

 Nyeri biasanya melibatkan ekstremitas bawah, biasanya hadir pada saat istirahat, dan memburuk pada malam hari.

 Kedua akut (berlangsung <12 bulan) dan bentuk kronis neuropati diabetes yang menyakitkan telah dijelaskan.

 Sebagai neuropati diabetes berlangsung, nyeri reda dan akhirnya menghilang, tetapi defisit sensorik di bawah ekstremitas tetap ada. Pemeriksaan fisik mengungkapkan hilangnya sensorik, hilangnya refleks pergelangan kaki, dan rasa posisi normal.

Poliradikulopati diabetes adalah sindrom yang ditandai dengan nyeri melumpuhkan parah dalam distribusi dari satu atau lebih akar saraf.

Ini bisa disertai dengan kelemahan motorik. Interkostal atau radiculopathy trunkal menyebabkan rasa sakit selama thorax atau perut.

 Keterlibatan pleksus lumbal atau saraf femoralis dapat menyebabkan sakit parah di paha atau pinggul dan mungkin terkait dengan kelemahan otot di fleksor pinggul atau ekstensor (amyotrophy diabetes).

 Untungnya, polyradiculopathies diabetes biasanya diri terbatas dan menyelesaikan lebih 6-12 bulan.

Mononeuropati (disfungsi terisolasi saraf kranial atau perifer) kurang umum daripada polineuropati di DM dan menyajikan dengan nyeri dan motor kelemahan dalam distribusi saraf tunggal.

 Sebuah etiologi vaskular telah disarankan, tetapi patogenesis tidak diketahui.

 Keterlibatan saraf kranial ketiga adalah yang paling umum dan digembar-gemborkan oleh diplopia. Pemeriksaan fisik mengungkapkan ptosis dan oftalmoplegia dengan konstriksi pupil yang normal terhadap cahaya.

Kadang-kadang saraf kranial lainnya IV, VI, VII atau (Bell palsy) yang terpengaruh. Mononeuropati perifer atau keterlibatan simultan lebih dari satu saraf (mononeuropati multiplex) juga dapat terjadi.

Individu dengan tipe lama 1 atau 2 DM dapat mengembangkan tanda-tanda disfungsi otonom yang melibatkan kolinergik, noradrenergik, dan peptidergic (peptida seperti polipeptida pankreas, substansi P, dll) sistem.

 Neuropati otonom-DM terkait dapat melibatkan beberapa sistem, termasuk kardiovaskular, gastrointestinal, urogenital, sudomotor, dan sistem metabolisme.

 Neuropati otonom yang mempengaruhi sistem kardiovaskular menyebabkan takikardia beristirahat dan hipotensi ortostatik.

Laporan dari kematian mendadak juga telah dikaitkan dengan neuropati otonom.

 Gastroparesis dan mengosongkan kandung kemih kelainan yang sering disebabkan oleh neuropati otonom terlihat pada DM (dibahas di bawah).

 Hiperhidrosis ekstremitas atas dan anhidrosis dari ekstremitas bawah hasil dari disfungsi sistem saraf simpatik.

 Anhidrosis kaki dapat mempromosikan kulit kering dengan retak, yang meningkatkan risiko ulkus kaki.

Neuropati otonom dapat mengurangi pelepasan hormon counterregulatory (terutama katekolamin), yang menyebabkan ketidakmampuan untuk merasakan hipoglikemia tepat (hipoglikemia ketidaksadaran;. Chap 345), dengan demikian menundukkan pasien untuk risiko hipoglikemia berat dan rumit upaya untuk meningkatkan kontrol glikemik.

Lama tipe 1 dan 2 DM dapat mempengaruhi motilitas dan fungsi gastrointestinal (GI) dan sistem genitourinari.

 Gejala GI paling menonjol yang tertunda pengosongan lambung (gastroparesis) dan diubah kecil dan motilitas usus besar (konstipasi atau diare).

 Gastroparesis dapat hadir dengan gejala anoreksia, mual, muntah, cepat kenyang, dan perut kembung.

Komplikasi mikrovaskuler (retinopati dan neuropati) biasanya hadir.

Kedokteran nuklir skintigrafi setelah konsumsi makan radiolabeled dapat mendokumentasikan tertunda pengosongan lambung, tapi mungkin tidak berkorelasi dengan baik dengan gejala pasien.

 Noninvasif "napas tes" berikut menelan makanan radiolabeled sedang dalam pengembangan.

Meskipun disfungsi parasimpatis sekunder terhadap hiperglikemia kronik penting dalam pengembangan gastroparesis, hiperglikemia sendiri juga mengganggu pengosongan lambung.

Diare nokturnal, bergantian dengan sembelit, adalah fitur dari GI neuropati otonom-DM terkait.

 Dalam tipe 1 DM, gejala ini juga harus cepat evaluasi untuk celiac sariawan karena frekuensi meningkat.

Disfungsi esofagus di lama DM dapat terjadi tetapi biasanya tanpa gejala.

Neuropati otonom diabetes dapat menyebabkan fungsi genitourinari disfungsi termasuk cystopathy, disfungsi ereksi, dan disfungsi seksual wanita (dikurangi hasrat seksual, dispareunia, mengurangi pelumasan vagina).

Gejala cystopathy diabetes dimulai dengan ketidakmampuan untuk merasakan kandung kemih penuh dan kegagalan untuk membatalkan sepenuhnya.

Kandung kemih kontraktilitas memburuk, kapasitas kandung kemih dan peningkatan residu pasca batal, yang menyebabkan gejala keraguan kemih, penurunan frekuensi berkemih, inkontinensia, dan infeksi saluran kemih berulang.

 Evaluasi diagnostik termasuk sistometri dan studi urodinamik.

Disfungsi ereksi dan ejakulasi retrograde yang sangat umum di DM dan mungkin salah satu dari tanda-tanda awal neuropati diabetes (Bab. 48).

Disfungsi ereksi, yang meningkatkan frekuensi dengan usia pasien dan durasi diabetes, dapat terjadi tanpa adanya tanda-tanda lain dari neuropati otonom diabetes.

Penyakit kardiovaskular meningkat pada individu dengan tipe 1 atau tipe 2 DM.

Framingham Heart Study mengungkapkan peningkatan yang ditandai dalam PAD, CHF, PJK, MI, dan kematian mendadak (peningkatan risiko dari satu sampai lima kali lipat) di DM. The American Heart Association telah menyisihkan DM sebagai "setara risiko PJK."

Pasien diabetes tipe 2 tanpa MI sebelumnya memiliki risiko yang sama untuk acara-arteri koroner terkait sebagai individu nondiabetes yang memiliki MI sebelumnya.

 Karena prevalensi yang sangat tinggi penyakit kardiovaskular yang mendasari pada individu dengan diabetes (terutama di DM tipe 2), bukti penyakit vaskular aterosklerotik (misalnya, stress test jantung) harus dicari dalam seorang individu dengan diabetes yang memiliki gejala sugestif dari iskemia jantung atau penyakit arteri perifer atau karotis.

 Pemutaran individu tanpa gejala diabetes untuk PJK masih kontroversial, dan studi terbaru belum menunjukkan manfaat klinis.

Tidak adanya nyeri dada ("silent ischemia") adalah umum pada individu dengan diabetes, dan evaluasi menyeluruh jantung harus dipertimbangkan pada individu yang menjalani prosedur pembedahan besar.

 Prognosis untuk individu dengan diabetes yang memiliki penyakit jantung koroner atau MI lebih buruk daripada untuk pasien non diabetes.

 PJK lebih cenderung melibatkan beberapa kapal pada individu dengan DM.

Kenaikan tingkat morbiditas dan mortalitas kardiovaskular tampaknya berhubungan dengan sinergisme hiperglikemia dengan faktor risiko kardiovaskular lainnya.

Misalnya, setelah mengendalikan semua faktor risiko kardiovaskular dikenal, DM tipe 2 meningkatkan kardiovaskular dua kali lipat tingkat kematian pada pria dan empat kali lipat pada wanita.

 Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada individu diabetes termasuk dislipidemia, hipertensi, obesitas, aktivitas fisik berkurang, dan merokok.

Faktor risiko tambahan lebih umum pada populasi diabetes termasuk mikroalbuminuria, macroalbuminuria, ketinggian kreatinin serum, dan fungsi trombosit yang abnormal.

Resistensi insulin, yang tercermin dari tingkat insulin serum, dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular pada individu dengan dan tanpa DM.

 Individu dengan resistensi insulin dan DM tipe 2 mengalami peningkatan kadar inhibitor plasminogen activator (terutama PAI-1) dan fibrinogen, yang meningkatkan proses koagulasi dan fibrinolisis mengganggu, sehingga mendukung perkembangan trombosis.

Diabetes juga berhubungan dengan endotel, otot polos pembuluh darah, dan disfungsi trombosit.

Peningkatan kontrol glikemik dimulai segera setelah diagnosis diabetes mengurangi komplikasi kardiovaskular pada DM, tetapi tujuan glisemik bagi individu dengan diabetes lama masih belum jelas.

Baik dalam DCCT (diabetes tipe 1) dan UKPDS (diabetes tipe 2), kejadian kardiovaskular tidak berkurang dengan pengobatan intensif selama persidangan tetapi berkurang di follow-up 10-17 tahun kemudian (efek ini telah disebut efek warisan atau memori metabolik).

Selama DCCT, perbaikan dalam profil lipid individu dalam kelompok yang intensif (total dan LDL kolesterol, trigliserida lebih rendah) selama manajemen diabetes yang intensif tercatat.

Percobaan untuk menguji apakah target glikemik sangat agresif (A1C dekat 6%) mengurangi kejadian kardiovaskular pada diabetes tipe 2 tidak menunjukkan manfaat kelangsungan hidup mengurangi A1C di bawah 7% (dan dalam satu percobaan, hasilnya lebih buruk).

 Rekomendasi saat ini tidak menyarankan glukosa lebih agresif menurunkan pada populasi pasien ini.

Kemungkinan potensi aterogenik insulin disarankan oleh data pada individu non diabetes menunjukkan tingkat yang lebih tinggi serum insulin (resistensi insulin indikasi) dalam hubungan dengan risiko yang lebih besar dari morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.

Namun, pengobatan dengan insulin dan sulfonilurea tampaknya tidak meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular pada individu dengan DM tipe 2, membantah klaim sebelumnya tentang potensi aterogenik agen ini.

Selain PJK, penyakit serebrovaskular meningkat pada individu dengan DM (peningkatan tiga kali lipat dalam stroke).

Individu dengan DM memiliki peningkatan insiden CHF.

Etiologi kelainan ini mungkin multifaktorial dan termasuk faktor-faktor seperti iskemia miokard dari aterosklerosis, hipertensi, dan disfungsi sel miokard sekunder untuk hiperglikemia kronik.

Individu dislipidemia dengan DM mungkin memiliki beberapa bentuk dislipidemia (Chap. 356).

 Karena risiko kardiovaskular aditif hiperglikemia dan hiperlipidemia, kelainan lipid harus dinilai agresif dan diperlakukan sebagai bagian dari perawatan diabetes yang komprehensif.

Pola yang paling umum dari dislipidemia adalah hipertrigliseridemia dan mengurangi kadar kolesterol HDL.

 DM itu sendiri tidak meningkatkan kadar LDL, tetapi partikel LDL kecil padat ditemukan di DM tipe 2 lebih aterogenik karena mereka lebih mudah terglikasi dan rentan terhadap oksidasi.

Hampir semua studi pengobatan dislipidemia diabetes telah dilakukan pada individu dengan DM tipe 2 karena frekuensi yang lebih besar dari dislipidemia di bentuk diabetes.

Studi intervensi menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari penurunan LDL serupa di populasi diabetes dan nondiabetes.

Percobaan prospektif besar intervensi primer dan sekunder untuk PJK telah memasukkan beberapa individu dengan DM tipe 2, dan bagian analisis secara konsisten menemukan bahwa penurunan LDL mengurangi kejadian kardiovaskular dan morbiditas pada individu dengan DM.

 Tidak ada studi prospektif telah membahas pertanyaan-pertanyaan serupa pada individu dengan DM tipe 1.

 Karena frekuensi penyakit kardiovaskular rendah pada anak-anak dan orang dewasa muda dengan diabetes, penilaian risiko CV harus dimasukkan ke dalam pedoman dibahas di bawah.

Berdasarkan pedoman yang disediakan oleh ADA dan American Heart Association, prioritas dalam pengobatan dislipidemia adalah sebagai berikut: (1) menurunkan kolesterol LDL, (2) meningkatkan kolesterol HDL, dan (3) menurunkan trigliserida.

 Sebuah strategi pengobatan tergantung pada pola kelainan lipoprotein.

Terapi awal untuk semua bentuk dislipidemia harus mencakup perubahan pola makan, serta perubahan gaya hidup yang sama dianjurkan pada populasi non diabetes (berhenti merokok, mengontrol tekanan darah, penurunan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik).

Rekomendasi diet untuk individu dengan DM adalah sama dengan yang dianjurkan oleh Program Pendidikan Kolesterol Nasional (Bab. 356) dan mencakup peningkatan lemak tak jenuh tunggal dan karbohidrat dan mengurangi lemak jenuh dan kolesterol.

Meskipun dianggap penting, respon terhadap perubahan diet sering sederhana (<10% pengurangan dalam LDL).

Peningkatan kontrol glikemik akan menurunkan trigliserida dan memiliki efek sederhana menguntungkan dengan meningkatkan HDL.

 HMG-CoA reduktase inhibitor adalah agen pilihan untuk menurunkan LDL.

 Menurut pedoman dari ADA dan American Heart Association, nilai-nilai sasaran lipid pada individu diabetes (usia> 40 tahun) tanpa penyakit kardiovaskular harus sebagai berikut: LDL <2.6 mmol / L (100 mg / dL); HDL> 1 mmol / L (40 mg / dL) pada pria dan> 1,3 mmol / L (50 mg / dL) pada wanita; dan trigliserida <1,7 mmol / L (150 mg / dL).

Pada pasien> 40 tahun, ADA merekomendasikan penambahan statin, terlepas dari tingkat LDL pada pasien dengan PJK dan mereka yang tidak PJK, tetapi yang memiliki faktor risiko PJK.

Jika pasien diketahui memiliki PJK, ADA merekomendasikan tujuan LDL dari <1,8 mmol / L (70 mg / dL) sebagai "pilihan" [sesuai dengan bukti-bukti bahwa tujuan tersebut adalah menguntungkan pada individu nondiabetes dengan CHD (Chap . 356)].

 Studi yang lebih tua dengan fibrat diindikasikan khasiat, tetapi percobaan terbaru belum menunjukkan manfaat dari kelas ini agen.

 Terapi kombinasi dengan reduktase inhibitor HMG-CoA dan fibrat atau agen penurun lipid lain (ezetimibe, niacin) dapat dipertimbangkan untuk mencapai tujuan LDL, tapi statin / kombinasi fibrate meningkatkan kemungkinan efek samping seperti miositis.

Asam nikotinat efektif meningkatkan HDL dan dapat digunakan pada pasien dengan diabetes, tetapi dosis tinggi (> 2 g / d) dapat memperburuk kontrol glikemik dan meningkatkan resistensi insulin.

 Asam-mengikat empedu resin tidak boleh digunakan jika hipertrigliseridemia hadir.

Hipertensi dapat mempercepat komplikasi lain dari DM, terutama penyakit kardiovaskular dan nefropati.

 Dalam menargetkan tujuan BP <130/80 mmHg, terapi pertama harus menekankan modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan, olahraga, manajemen stres, dan pembatasan natrium.

Menyadari bahwa lebih dari satu agen biasanya diperlukan untuk mencapai tujuan tekanan darah, ADA merekomendasikan bahwa semua pasien dengan diabetes dan hipertensi diobati dengan ACE inhibitor atau ARB.

Selanjutnya, agen yang mengurangi risiko kardiovaskular (beta blocker, diuretik thiazide, dan calcium channel blockers) harus dimasukkan ke dalam rejimen.

Sementara ACE inhibitor dan ARB cenderung setara pada kebanyakan pasien dengan diabetes dan penyakit ginjal, catatan ADA (1) pada pasien dengan diabetes tipe 1, hipertensi, dan mikro atau macroalbuminuria, ACE inhibitor memperlambat progresivitas nefropati; (2) ACE inhibitor atau ARB memperlambat perkembangan ke macroalbuminuria pada pasien dengan diabetes tipe 2, hipertensi, dan mikroalbuminuria; dan (3) ARB memperlambat penurunan GFR pada pasien dengan diabetes tipe 2, hipertensi, macroalbuminuria, dan insufisiensi ginjal.

Tempat-tempat penekanan meliputi berikut ini:

1. ACE inhibitor yang baik glukosa dan atau glukosa dan bermanfaat lipid dan dengan demikian berdampak positif profil risiko kardiovaskular netral-lipid. Calcium channel blockers, antagonis adrenergik sentral, dan vasodilator yang lipid dan netral-glukosa.

2. Beta blockers dan diuretik thiazide dapat meningkatkan resistensi insulin dan berdampak negatif terhadap profil lipid; beta blockers dapat sedikit meningkatkan risiko pengembangan tipe 2 DM.

Ers blok-beta aman pada pasien dengan diabetes dan mengurangi kejadian kardiovaskular.

3. inhibitor simpatis dan -adrenergic blockers dapat memperburuk hipotensi αortostatik pada individu diabetes dengan neuropati otonom.

4. Penurunan Setara tekanan darah oleh kelas yang berbeda dari agen mungkin tidak diterjemahkan ke dalam perlindungan setara dari endpoint jantung dan ginjal.

Tiazid, beta blockers, ACE inhibitor, ARB dan berdampak positif endpoint kardiovaskular (MI atau stroke).

5. kalium serum dan fungsi ginjal harus dipantau.Karena tingginya prevalensi penyakit aterosklerosis pada individu dengan DM tipe 2, kemungkinan hipertensi renovaskular harus dipertimbangkan ketika tekanan darah tidak mudah dikendalikan.

DM merupakan penyebab utama dari nontraumatic amputasi ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Ulkus kaki dan infeksi juga merupakan sumber utama morbiditas pada individu dengan DM.

Alasan untuk peningkatan kejadian gangguan ini di DM melibatkan interaksi beberapa faktor patogen: neuropati, biomekanik kaki normal, PAD, dan penyembuhan luka yang buruk.

Neuropati sensoris perifer mengganggu mekanisme pelindung normal dan memungkinkan pasien untuk mempertahankan trauma minor besar atau berulang ke kaki, sering tanpa sepengetahuan cedera.

 Proprioception teratur menyebabkan bantalan berat badan normal sambil berjalan dan pembentukan selanjutnya dari kalus atau ulserasi. Motor dan sensorik neuropati menyebabkan mekanik otot kaki tidak normal dan perubahan struktural di kaki (hammertoe, cakar kaki cacat, menonjol kepala metatarsal, Charcot sendi).

Hasil otonom neuropati di anhidrosis dan aliran darah yang dangkal berubah di kaki, yang mempromosikan pengeringan pembentukan kulit dan fisura.

PAD dan penyembuhan luka yang buruk menghambat resolusi istirahat kecil di kulit, yang memungkinkan mereka untuk memperbesar dan menjadi terinfeksi.

Sekitar 15% dari individu dengan DM tipe 2 mengembangkan ulkus kaki (toe atau MTP besar daerah yang paling umum), dan subset signifikan pada akhirnya akan menjalani amputasi (risiko 14-24% dengan ulkus atau ulkus berikutnya).

 Faktor risiko untuk ulkus kaki atau amputasi meliputi: laki-laki seks, diabetes> 10 tahun lamanya, neuropati perifer, struktur abnormal kaki (kelainan tulang, kalus, kuku menebal), penyakit arteri perifer, merokok, riwayat ulkus sebelumnya atau amputasi, dan kontrol glikemik yang buruk.

Kapalan besar sering prekursor atau ulserasi berbaring di atas.

DM merupakan penyebab utama dari nontraumatic amputasi ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Ulkus kaki dan infeksi juga merupakan sumber utama morbiditas pada individu dengan DM.

Alasan untuk peningkatan kejadian gangguan ini di DM melibatkan interaksi beberapa faktor patogen: neuropati, biomekanik kaki normal, PAD, dan penyembuhan luka yang buruk.

Neuropati sensoris perifer mengganggu mekanisme pelindung normal dan memungkinkan pasien untuk mempertahankan trauma minor besar atau berulang ke kaki, sering tanpa sepengetahuan cedera.

 Proprioception teratur menyebabkan bantalan berat badan normal sambil berjalan dan pembentukan selanjutnya dari kalus atau ulserasi. Motor dan sensorik neuropati menyebabkan mekanik otot kaki tidak normal dan perubahan struktural di kaki (hammertoe, cakar kaki cacat, menonjol kepala metatarsal, Charcot sendi).

Hasil otonom neuropati di anhidrosis dan aliran darah yang dangkal berubah di kaki, yang mempromosikan pengeringan pembentukan kulit dan fisura.

PAD dan penyembuhan luka yang buruk menghambat resolusi istirahat kecil di kulit, yang memungkinkan mereka untuk memperbesar dan menjadi terinfeksi.

Sekitar 15% dari individu dengan DM tipe 2 mengembangkan ulkus kaki (toe atau MTP besar daerah yang paling umum), dan subset signifikan pada akhirnya akan menjalani amputasi (risiko 14-24% dengan ulkus atau ulkus berikutnya).

 Faktor risiko untuk ulkus kaki atau amputasi meliputi: laki-laki seks, diabetes> 10 tahun lamanya, neuropati perifer, struktur abnormal kaki (kelainan tulang, kalus, kuku menebal), penyakit arteri perifer, merokok, riwayat ulkus sebelumnya atau amputasi, dan kontrol glikemik yang buruk.

Kapalan besar sering prekursor atau ulserasi berbaring di atas.

Individu dengan DM memiliki frekuensi yang lebih besar dan beratnya infeksi. Alasan untuk ini termasuk tidak lengkap didefinisikan kelainan pada sel-dimediasi kekebalan dan fagosit fungsi yang terkait dengan hiperglikemia, serta vaskularisasi berkurang.

Hiperglikemia membantu kolonisasi dan pertumbuhan berbagai organisme (Candida dan spesies jamur lainnya).

Banyak infeksi umum lebih sering dan parah pada populasi diabetes, sedangkan beberapa infeksi langka terlihat hampir secara eksklusif pada populasi diabetes.

Contoh kategori yang terakhir ini termasuk mucormycosis rhinocerebral, infeksi emphysematous dari kandung empedu dan saluran kemih, dan "ganas" atau invasif otitis eksterna.

 Invasif otitis eksterna biasanya sekunder terhadap infeksi P. aeruginosa dalam jaringan lunak sekitar kanal auditori eksternal, biasanya dimulai dengan rasa sakit dan debit, dan dapat dengan cepat berkembang menjadi osteomielitis dan meningitis.

Infeksi ini harus dicari, khususnya, pada pasien dengan HHS.

Pneumonia, infeksi saluran kemih, dan kulit dan jaringan lunak infeksi adalah semua lebih umum pada populasi diabetes.

Secara umum, organisme yang menyebabkan infeksi paru mirip dengan yang ditemukan pada populasi non diabetes; Namun, gram negatif organisme, S. aureus, dan Mycobacterium tuberculosis yang lebih sering patogen.

Infeksi saluran kemih (baik lebih rendahsaluran atau pielonefritis) adalah hasil dari agen bakteri umum seperti Escherichia coli, meskipun beberapa spesies ragi (Candida dan Torulopsis glabrata) yang biasa terlihat.

Komplikasi infeksi saluran kemih meliputi pielonefritis emphysematous dan sistitis emphysematous.

 Bakteriuria sering terjadi pada individu dengan diabetes cystopathy.

 Kerentanan terhadap furunkulosis, infeksi kandida superfisial, dan vulvovaginitis meningkat.

 Kontrol glikemik yang buruk adalah denominator umum pada orang dengan infeksi ini. Individu diabetes memiliki tingkat peningkatan kolonisasi S. aureus dalam lipatan kulit dan nares.

 Pasien diabetes juga memiliki risiko yang lebih besar dari infeksi luka pasca operasi.

Kontrol glikemik yang ketat mengurangi infeksi pasca operasi pada individu diabetes yang menjalani CABG dan harus menjadi tujuan pada semua pasien diabetes dengan infeksi.

Manifestasi kulit yang paling umum dari DM yang berlarut-larut penyembuhan luka dan ulserasi kulit.

 Dermopathy diabetes, kadang-kadang disebut papula pretibial berpigmen, atau "bintik-bintik kulit diabetes," dimulai sebagai daerah eritematosa dan berkembang menjadi daerah hiperpigmentasi melingkar.

Lesi ini terjadi akibat trauma mekanis kecil di wilayah pretibial dan lebih sering terjadi pada pria usia lanjut dengan DM.

 Penyakit bulosa, seperti bulosa diabeticorum (ulserasi dangkal atau erosi di kawasan pretibial), juga terlihat.

Nekrobiosis lipoidika diabeticorum adalah gangguan langka DM yang didominasi mempengaruhi perempuan muda dengan tipe 1 DM, neuropati, dan retinopati.

Ini biasanya dimulai di wilayah pretibial sebagai plak eritematosa atau papula yang secara bertahap memperbesar, gelap, dan mengembangkan margin tidak teratur, dengan pusat-pusat atrofi dan ulserasi sentral.

Mereka mungkin menyakitkan.

Vitiligo terjadi pada peningkatan frekuensi pada individu dengan diabetes tipe 1. Acanthosis nigricans (plak beludru hiperpigmentasi terlihat di permukaan leher, ketiak, atau ekstensor) kadang-kadang fitur resistensi insulin berat dan diabetes menyertainya.

Generalized atau lokal granuloma annulare (plak eritematosa pada ekstremitas atau trunk) dan scleredema (daerah penebalan kulit di punggung atau leher di lokasi infeksi superfisial sebelumnya) lebih sering terjadi pada populasi diabetes.

Lipoatrofi dan lipohipertrofi dapat terjadi pada situs injeksi insulin tetapi sekarang tidak biasa dengan penggunaan insulin manusia.

 Xerosis dan pruritus yang umum dan lega dengan pelembab kulit.