Konceptualizace, formulace případu

Dle diplomové práce Bc. Petra Šnédara, Brno 2011+přednáška o EFT

MUDr. Jan Kubánek4. ročník

Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii

CO JE FORMULACE PŘÍPADU

• Formulace případu je jedním z procesů, které vstupují (ať už implicitně nebo explicitně) do procesu psychoterapie a jehož nositelem je primárně psychoterapeut.

• Je hypotézou o příčinách, původu a důvodech přetrvávání klientových psychologických, interpersonálních a behaviorálních problémů.

• Pomáhá organizovat informace o jedinci, zvláště pokud tyto informace obsahují neshody nebo nekonzistence v chování, emocích a dalších oblastech.

• V ideálním případě obsahuje takovou strukturu, která umožňuje terapeutovi tyto neshody pochopit a roztřídit důležité informace v dostatečně rozsáhlém pohledu na pacienta.

• Formulace také slouží jako plán pro následnou léčbu a pro zaznamenání změn.• Formulace případu je v odborné literatuře nejčastěji popisována jako tvorba a

testování hypotéz o jednom případu. • Naznamená to ale, že musí jít nutně o případ jediné osoby. Stejně dobře může být

formulace případu využita pro dvojici (například v manželské terapii), skupinu• osob (rodinná terapie, zkoumání problémů ve školní třídě) nebo pro instituci nebo

organizaci (Westmeyer, 2003).

Formulace případu se skládá:

• 3 komponenty

• Diagnostická formulace

• Klinická formulace

• Formulace postupu

Diagnostická formulace

• Reflektuje povahu a vážnost klientem popsané klinické situace.

• Pomáhá odpovědět na tři důležité diagnostické otázky:

• zda je klientem prezentovaná situace primárně psychotická, neurotická nebo souvisí s charakterem (Pozn.: porucha osobnosti),

• zda je původ klientem popsaných problémů primárně organický nebo psychologický a

• jak moc je klientem popsaný problém závažný a zda vyžaduje akutní intervenci.

Klinická formulace

• Popisuje spíše události dlouhodobého charakteru. Její snahou je vystihnout mechanismy, které přispívají k rozvoji a přetrvávání příznaků a nefunkčních vzorců.

• Existuje mnoho podob těchto částí, stejně jako existuje mnoho teorií popisujících příčiny a vlivy vzniku psychických problémů.

• Klinická formulace odpovídá na otázku „jak se to stalo?“

• Jde o nejvýznamnější část formulace případu, protože přináší propojení diagnostických údajů s plánem dalšího postupu.

Formulace postupu

• Slouží jako podklad pro rozhodnutí o užitých intervencích.

• Obsahuje tedy cíle terapie, plán terapie, terapeutické techniky a podoby intervence a předpoklady o směru terapie a jejích výstupech

• formulace zaměřené na symptomy• formulace zaměřené na teorie• formulace zaměřené na klienta

formulace zaměřené na symptomy

• Vychází z medicínských a behaviorálních modelů lidského chování a je nejčastěji používaným typem na klinických pracovištích.

• Identifikuje symptomatologii (souhrn příznaků) a zhoršení klienta a následně specifikuje cíle terapie a s nimi spojené intervence ke snížení symptomů (příznaků) a posílení funkčnosti pacienta.

• Tento typ formulace preferuje měřitelné cíle stanovené v behaviorálních pojmech.

• Limitací těchto formulací je malý důraz na klinickou formulaci, obvykle tyto formulace neodpovídají na otázku, jak vznikl problém, ale soustředí se na symptomy (příznaky) a jejich přímou léčbu.

formulace zaměřené na teorii

• Přináší krom rozeznání symptomů a nevhodných vzorců i přesvědčivé vysvětlení jejich vzniku a vlivu na základě známých teorií.

• Tyto formulace tedy vychází z teoretického přesvědčení terapeuta.

• Tyto formulace tedy představují „napasování“ určité teorie na klienta a klientovo okolí.

• V tomto druhu formulací je otázka „jak vznikl problém?“ tou nejdůležitější.

formulace zaměřené na klienta

• Vychází primárně a přednostně z klientových zkušeností.

• Vychází ze sociálního konstruktivismu a spíše než na napasování již existující teorie na specifického klienta a specifickou sadu klientem předkládaných problémů, tyto formulace tvoří nové teorie, které odpovídají potřebám klienta.

• Na základě těchto formulací je tvořen postup další terapie specificky ušitý na míru jedinci a dochází tak k maximální shodě mezi klientovými problémy a symptomy a nabízenou intervencí.

Sběr a třídění dat

• Během sběru dat, tedy během rozhovoru s klientem, sbírá terapeut co nejvíce dat.

• 1. Obecné informace o klientovi, nesouvisející s jeho (terapeutovou) preferovanou teorií, jeho věk, pohlaví, etnický původ, současná životní situace a psychické zdraví.

• 2. Informace, které souvisí s použitou teorií.• Získaná data je následně potřeba propojit,

vytvořit hypotézy, přeložit data od klienta do pojmů teorie.

Užitečné otázky při uchopení případu

• 1. Sedí získané detaily případu do teoretických konceptů souvisejících s psychologickou dysfunkcí?

• 2. Jak souvisí další aspekty klientovy prezentace s teorií?

• 3. Kam podle teorie potřebuje klient směřovat?• 4. Jak mohu pomoci klientovi, aby se dostal tam,

kam se potřebuje dostat?• 5. Jak se dozvím, že je na tom klient lépe?

RŮZNÉ PODOBY FORMULACE PŘÍPADU PODLE TERAPEUTICKÝCH

PŘÍSTUPŮ• Interpersonální psychoterapie

• Psychodynamické směry

• Systemická terapie

• Humanistické psychoterapie

• Na emoce zaměřená terapie EFT

• Terapie založená na mentalizaci

Interpersonální psychoterapie

• Interpersonální kontext.

• Biologické predispozice, které v součinnosti s ranými zkušenostmi a podobou citové vazby, vytváří specifickou zranitelnost klienta, která vede k vytvoření interpersonálních problémů v době krize, kdy klient vnímá sociální podporu jako neadekvátní nebo nepřítomnou.

Psychodynamické směry

• Pochopení příčin neustále se opakujících maladaptivních vzorců chování ve vztazích.

• Problémy jsou chápány jako projevy nevědomých, skrytých konfliktů, pravděpodobně pocházejících z raného dětství, případně jako vycházející z nevyhnutelného psychického konfliktu mezi protikladnými mentálními silami (Freud, 1997) a neuvědomovanými obranami, které mají za cíl vyhnutí se vzniklé duševní nepohodě.

• Pojmy: • (a) konfliktní přání, potřeby nebo motivy, • (b) úzkosti nebo neklid způsobených těmito konflikty, a • (c) neuvědomované strategie, ke kterým se klient

uchyluje, aby se vyhnul uvědomění si konfliktu a aby minimalizoval případné negativní pocity z těchto konfliktů

Systemická terapie

• Formulace slouží k identifikaci toho, co je vnímáno jako problém a jak je tento problém napojen na potíže, které se snaží rodina překonat.

• Dekonstrukce případu, identifikace vzorců, které zapříčiňují přetrvávání případu, zpětno-vazební smyčky, přesvědčení a očekávání, emoce a vazby a takové další významné proměnné.

• Pochopení psychologických problémů v rámci sociálního kontextu rodinných vazeb a pochopení interakce mezi lidmi v rámci zkoumané instituce, tedy mezi rodinnými příslušníky nebo kolegy.

Humanistické psychoterapie

• Tvorba formulace by vytvořila nerovnováhu ve vztahu mezi klientem a terapeutem tím, že by terapeuta postavila do expertní role.

• Formulace případu podle mnohých svoje místo v tomto směru má, je ale hlasitě zdůrazňována potřeba formulaci využívat tak, aby respektovala klientovi volby, autonomii a zkušenost

Na emoce zaměřená terapie EFT

• Fáze léčby dle EFT

• Fáze I.: Pouto a uvědomění (Pozn.: Terapeutický vztah, aliance, smlouva, obecné účinné faktory)

• Fáze II.: Evokace a explorace (Pozn.:konstrukce kruhu, práce se snem, křivka, významné osoby, práce s emocemi, psychodrama ve skupině, fokusing, imaginace nebo 2 židle v ind.psychoterapii)

• Fáze III.: Vytváření alternativ (Pozn.: transformace emocí, korektivní zkušenost…různé terapeutické intervence)

KROKY PŘI FORMULOVÁNÍ KROKY PŘI FORMULOVÁNÍ PŘÍPADU: ROZVOJ OHNISKA (EFT)PŘÍPADU: ROZVOJ OHNISKA (EFT)

• 1. dávejte pozor na styl zpracovávání a způsob vyprávění

• 2. identifikujte bolest

• 3. diferencovaná intervence

• 1.Identifikujte prezentovaný problém.

• 2.Poslouchejte a explorujte klientovo vyprávění o problémů.

• 3.Pozorujte klientův styl zpracování emocí.

• 4.Identifikujte bolestivé aspekty klientových současných zážitků.

• 5.Identifikujte jádrová emocionální schémata (Pozn.: nakreslete kruhy), která nejsou úplně zpracovaná, často získáním informací o bolestivých aspektech klientovy ranné vztahové vazby (Pozn.: např. práce

s křivkou, bolestné vzpomínky) a anamnézy identity nebo současných vztahů (Pozn.: nebo ze snu).

• 6.Identifikujte markery a udělejte úkoly s nimi spojené =

• 7.Identifikujte intrapersonální (nejasné emoce,

sebepřerušování, sebekritika) a interpersonální (nedokončené záležitosti, odvíjení problematických reakcí) problémy, které přispívají k bolesti klienta.

• 8.Dávejte pozor na to, jak klient moment za momentem zpracovává svoje zážitky, abyste mohli vést intervence.

• 9.Terapeutické intervence (Pozn.: dále viz přednáška o EFT a zkušenosti z výcviku)

Sledujeme:

• 1. Sada znaků (markers) - slouží jako průvodce pro terapeuta při tvorbě formulace.

• Markers pomáhají terapeutovi reagovat na specifické aspekty klientova kognitivně-emocionálního zpracování (např. nejasné moce, sebekritika,…).

• 2. Charakteristický styl - informace o historii rané citové vazby a o tom, jak se klient naučil reagovat a vyrovnávat se ve světě. Tyto informace terapeut nejlépe zjistí z podoby vztahů klienta s významnými druhými. (Pozn.:

kruhy, významné osoby, křivka) + Jak klienti zpracovávají své afektivní zkušenosti. (Pozn.: část kruhu, která se rozvine po uvědomění primární maladaptivní emoce)

• Jedním z nejdůležitějších úkolů EFT je pomoci klientovi vyladit emoční regulaci.

• Charakteristický styl napovídá terapeutovi, zda jedná např. s racionálním klientem, který je odtažitý od svých emočních reakcí nebo naopak s klientem, který svoje emoce silně prožívá a dobře si svoje emoční stavy uvědomuje.

• 3. Mikroznaky (micro-markers) jsou nápovědy, které vnímají a využívají terapeuti přímo během sezení k reakcím na své klienty. (Pozn.: „co se děje?“)

• Obsahují jak verbální, tak neverbální znaky. • Mezi tyto znaky patří z verbálních znaků

například změny jazyka klienta nebo volba příběhů a témat, která se na sezení probírají, z neverbálních potom tělní pohyby, váhání, kvalita hlasu nebo neodpovídající mimické projevy (Watson, 2010).

Terapie založená na mentalizaci(Mentalization-based therapy)

• Formulace případu klade důraz krom tradičních informací o pozadí pacienta, rodinné historii, traumatech a vztazích, především na vnímání klienta terapeutem i na samotné vnímání sebe sama ze strany klienta.

• Terapeuti tohoto směru považují formulaci případu spíše za terapeutickou techniku, navíc klienta zapojují do samotné tvorby této formulace.

• Často využívána k práci s klienty s diagnózou hraniční poruchy osobnosti.

Case Formulation-Driven Psychotherapy

• Existuje i snaha vytvořit přístup, který přímo z formulace případu vychází.

• Persons (2006) představuje formulací případu vedenou psychoterapii (Case

• Formulation-Driven Psychotherapy)• Flexibilita tohoto přístupu, který umožňuje vytvořit pro

každého klienta specifický, na míru ušitý léčebný plán. • Možnost využití tohoto přístupu terapeuty bez ohledu na

jejich zaměření.• Empirické testování hypotéz u každého případu, kdy

terapeut na každém sezení ověřuje hypotézy, se kterými pracuje.

Psychodynamický Diagnostický Manuál (PDM Task Force, 2006)

• Vznikl spoluprácí velké skupiny psychoanalytických expertů.

• Doplněk manuálu DSM-IV.

TEORETICKÉ MODELY JAK SPRÁVNĚ VYTVÁŘET FORMULACE

PŘÍPADU

• 1. Přístup manuálu DSM-IV• 2. Přístup manuálu MKN-10• 3. Koncept ústředního pilíře (Linchpin)• 4. Multimodální funkční model• 5. Kauzální analýza a syntéza událostí• 6. Kulturní formulační model a další modely reflektující

rozdílné kulturní• pozadí klienta• 7. Akční formulace• 8. Model N. Amundsona• 9. Model tvorby formulace případu podle Barbary L.

Ingram

1. Přístup manuálu DSM-IV

• Tento model počítá s tvorbou obecného pohledu na klinický obraz klienta na základě informací spadajících do pěti oblastí, větví (axes).

• Jde o přítomnost nebo nepřítomnost:• (a) mentální poruchy (paranoidní schizofrenie,

posttraumatická stresová porucha), • (b) osobnostní poruchy nebo mentální retardace, • (c) obecný zdravotní stav, • (d) psychosociální nebo environmentální problémy, • (e) identifikace obecné úrovně fungování klienta.• Mentální poruchy obvykle bývají v těchto formulacích

identifikovány jako primární problém a tudíž i primární zaměření terapie, ostatní faktory jsou většinou brány jako kauzální (obecný zdravotní stav nebo aktuální kritické životní události).

2. Přístup manuálu MKN-10• Tři hlavní osy při tvorbě pohledu na klientův případ.• 1. osa) Klinická diagnóza.• Na tuto osu se zaznamenávají klinické diagnózy všech typů• poruch, kterými pacient trpí (zahrnuje psychické a somatické

poruchy, i poruchy osobnosti). • 2. osa) Postižení.• Slouží k hodnocení různých typů postižení omezujících plnění úkolů

a rolí, které jsou od jedince očekávány jeho sociokulturním prostředím; postižení se týká: péče o vlastní osobu, práce, rodiny a domácnosti a fungování v širším sociálním kontextu.

• 3. osa) Související faktory. • Tato osa hodnotí vnější faktory společně s osobními problémy, o

nichž se dá předpokládat, že se spolupodílí na výskytu, projevech, průběhu, prognóze a způsobu léčby poruch zaznamenaných na ose Klinická diagnóza.

3. Koncept ústředního pilíře (Linchpin)

• Identifikace hlavního prvku prožívání klienta (Pozn.:primární

maladaptivní emoce z kruhu), kolem kterého lze integrovat nejen všechna fakta získaná od klienta (Pozn.: kruh), ale který zároveň identifikuje základní stav klienta, ze kterého pramení všechny další obtíže klienta.

• Stanovení terapeutického fokusu, identifikace optimální terapeutických cílů a stanovení adekvátní podoby zamýšlených intervencí.

• Pokud je navíc formulace vytvořena kvalitně a správně, umožňuje terapeutovi zaměřit se na jeden centrální

problém, jehož vyřešení pak má obrovsky kladný vliv na další klientovy problémy.

• Autoři tohoto konceptu nerezignují na vnímání lidských problémů jako na problémy zapříčiněné mnoha různými vlivy, pojem pilíře nemá za cíl vysvětlovat problémy klienta jednou jedinou příčinou.

• Tento pilíř je ale středem mnoha protínajících se problémů a nastavení klienta. Zlepšení klienta v této centrální oblasti přinese nejvyšší možné zisky a zlepšení i v dalších oblastech klientova života.

• Následným krokem je stanovení faktorů přístupných pro intervenci, které v současné době podporují a udržují centrální téma, a které umožňují jejich překlad do efektivních terapeutických akcí.

• Tento model specificky doporučuje prezentaci formulace případu klientovi.

• Správně vytvořená formulace může klientům pomoci zorganizovat si vlastní pohled na problémy, klient může v centrálním tématu identifikovat body, do kterých by měl

zájem investovat svoji energii. Poslední bod ale vyžaduje, aby byla formulace stavěna v pozitivním duchu. (Pozn.: i + kruh)

4. Multimodální funkční model• Vznikl jako sofistikovaný model pro tvorbu formulací případu na základě bohaté

historie analytických výzkumů chování, které se snažily najít a pochopit příčiny nechtěného chování. Několik kroků.

• 1. Rozpoznání pozorovatelných symptomů anebo vzorců chování.• Následně dochází k vytvoření kauzálních hypotéz o důležitosti nebo významu

symptomů nebo chování uvnitř většího kontextu, ve kterém se objevují a jejich rozlišení na externí (ztráta milovaného člověka, nespokojenost s bydlením) a interní (chronický vztek, úzkost).

• Následně je potřeba k těmto symptomů najít tzv. vlivy, které mohou být primární, kdy je samotná přítomnost vlivu nezbytná pro objevení se symptomu nebo chování, nebo sekundární, kdy vliv zvyšuje nebo snižuje pravděpodobnost objevení se symptomu za přítomnosti primárního vlivu.

• 2. Určení důvodů a funkcí, kterým tyto symptomy a vzorce chování slouží.• 3. Tvorba hypotéz.• Terciární vliv = současné překážky nebo nedostatky, které klient vnímá a které

působí na primární nebo sekundární vlivy, např. jde o osobnostní charakteristiky, omezené komunikační

• dovednosti, chronická nízká míra frustrační tolerance atd. • Tyto terciární vlivy jsou předmětem zájmu terapie, která se zaměřuje na učení• dovedností a zvládacích strategií, které zlepšují odolnost vůči stresorům z prostředí.

• Pochopení vztahů mezi primárními, sekundárními a terciárními vlivy a jejich vlivu na externí a interní symptomy přináší pochopení vzniku abnormálního chování a poskytuje tak hypotézy pro tvorbu specifického postupu terapie.

• Přístup učí klienty adaptivní podoby vyjádření se, poskytuje prosociální náhrady nevhodných vzorců chování a podporuje vývoj a používání copingových strategií, které zvyšují odolnost vůči terciárním vlivům spojeným s poruchovým chováním.

5. Kauzální analýza a syntéza událostí

• (Causal Analysis and Systhesis of Events - CASE) autorů Anity Jose a Marvina Goldfrieda (2008).

• Sjednocení slovníku jednotlivých formulací napříč teoretickými přístupy

• „Na co se mohu během intervence zaměřit?“• CASE přináší terapeutům a klinickým pracovníkům

hrubý rastr, který mohou využít pro získávání informací o pacientovi, následné třídění těchto informací i pro tvorbu formulace.

• Rastr obsahuje pět komponent – situace, myšlenky, záměr, emoce a akce

• Situací (situation) autoři míní vnější událost, která vyvolává u pacienta reakci.(Pozn.: spouštěč v KBT)

• Reakcí může být popsána v termínech kterékoliv další zbylé komponenty modelu (tedy například emoce nebo myšlenky).

• Takovou situací může být například ztráta zaměstnání, problémy ve vztazích nebo i např. zkouškové období u studenta s nízkou tolerancí na stres.

• Myšlenky (thoughts),které se mohou v reakci na situaci objevit.

• Očekávání = myšlenky, které obsahují osobní předpovědi a předpoklady o budoucnosti.

• Sebehodnocení = hodnocení sebe sama. • Může mít pozitivní, tak negativní konotaci. • Sebepozorování = popisuje schopnost relativně

objektivně a s odstupem hodnotit naše vlastní chování a fungování. Velmi často se stává, že v počátečních fázích nejsou klienti sebepozorování schopni.

• Další myšlenky = myšlenky spojené s vnímáním dané situace, obvykle tedy obsahuje hodnocení události a nálepky, které pacient události dává.

• Záměr (intention) (Pozn.: leží v kruhu mezi myšlenkami a chováním, rozpor mezi záměrem a skutečným chováním je terapeuticky

zajímavý) klienta ve vztahu k chování může být stejně důležitý, jako samotné chování.

• Přání a potřeby, které klienti mají ve vztahu ke konkrétní situaci.

• Od očekávání se záměr liší více aktivní a motivační povahou, navíc záměry pacienta mohou, ale nemusí být, jeho osobou plně uvědomovány.

• Emoce (emotions) obsahují dvě rozdílné položky. • Subjektivní emoce = co může pacient cítit vnitřně

(strach, překvapení). U zkoumání této položky je důležité, aby terapeut vedl pacienta k plnému vysvětlení jeho prožívání a vyjasnil si, co přesně některá slova, pacientem použitá, znamenají, pokud mohou mít více významů a popisovat různé emoce (Pozn.: přesně to děláme).

• Fyziologická emoční reakce = popisuje spojení emoční reakce spíše s fyziologickým projevem než se změnou nálady. Mezi tyto reakce patří pocení, zvýšení pulsu nebo napětí ve svalech nebo obecněji sem patří stavy napětí a nepohody.(Pozn.: tělo v kruhu)

• Akce (action) popisuje všechny behaviorální reakce na situaci, kterou pacient prožívá. (Pozn.: chování z našeho kruhu)

• Jsou pozorovatelné vzorce chování, mezi které patří i absence reakce nebo vyhýbání se.

další krok• Nalezení vzájemných vztahů mezi popsanými

komponentami. (Pozn.: vytvoření kruhů)

• Jakoukoliv interpretaci vzájemných vztahů těchto komponent, je možno udělat až po důkladném zvážení detailů daného případu.

• Pořadí jednotlivých komponent u pacienta nemusí být striktně takové, jak popisují, to znamená, že ne každá situace musí být nutně následovaná myšlenkou a ne každé akci musí předcházet emoce.

• Hlavním úkolem CASE konceptualizace případu je možnost analyzovat i syntetizovat problémy, které pacient do terapie vnáší.

• Měl by být tedy schopen nacházet i vzorce v pacientově prožívání různých událostí.

6. Kulturní formulační model a další modely reflektující rozdílné kulturní

pozadí klienta• Specifický přístup k tvorbě formulací musí být často

aplikován v případě rozdílných kultur u klienta a terapeuta.

• Kulturní formulační model (Cultural Formulation Model) popsaný v příloze DSM-IV (APA, 2000).

• Multikulturní konceptualizace případu (Multicultural• Case Conceptualization)

• Zdůrazňují vliv kultury na individuální symptomy, vysvětlování nemocí, modely hledání pomoci a očekávání výsledků.

• Důležité, aby byly rozdíly dané kultury rozpoznány a mohla být kvalitně připravena intervence.

7. Akční formulace

• Vychází z akční perspektivy, vnímá tedy jedince jako aktivně ovlivňující své okolí.

• Obsahuje čtyři postupné kroky.• S cílem dopomoci klientům k pochopení jakým

způsobem aktivně napomáhají vzniku jejich mezilidských konfliktů (Pozn.: - kruh) a k identifikaci cest, kterými klienti mohou posílit své vlastnosti vedoucí k zvýšené hladině sociální podpory, pozitivních životních událostí a vytvoření kvalitního životního prostoru. (Pozn.: +kruh)

1. krok

• Zmapování klientova sociálního prostředí. • Sociální podpora, pozitivní a negativní životní

události, chronické interpersonální faktory. • Tyto faktory nemusí mít jen přímý vliv na

klientovi problémy (série negativních životních události vedoucí k depresivním stavům), ale i nepřímý, udržující vliv na problémy (trvalé manželské neshody mohou vyústit v chronickou bolest zad).

2. krok

• Jak klient v kontextu své osobnosti, psychopatologických prvků a silných stránek, ovlivňuje a mění své okolí.

• Psychopatologické a osobnostní nastavení, které u klienta zvyšují šanci na vznik mezilidských konfliktů, stejně jako na silné stránky klienta, které tato rizika mírní.

3. krok a 4. krok

• Rozlišení maladaptivních, riziko zvyšujících, interpersonálních cyklů od adaptivních, riziko snižujících cyklů.

• Posledním krokem je pak na vytvoření na míru šitého integrativního souboru technik, které mají za cíl zkratovat maladaptivní cykly a posílit ty adaptivní. (Pozn.: kruhy)

8. Model N. Amundsona

• Ve formě kresby nebo koláže toho, jak terapeut metaforicky vnímá klienta a jeho problémy a jak vnímá postup v terapii.

• Výsledná kresba musí být použita jako podklad pro rozhovor při supervizi.

• Závěrečným tématem je možnost změny kresby, aby odpovídala dalším možným terapeutickým směrům, může dojít i k samotnému předělání kresby na základě vhledů, které byly terapeutovi

• poskytnuty. • Představení kresby klientovi, kdy má kresba sloužit jako

přehled toho, co bylo uděláno a jako podklad pro stanovení

• dalších cílů. • V tomto případě se z kresby v podstatě stává

terapeutický nástroj.

9. Model tvorby formulace případu podle Barbary L. Ingram

• Je založen na pěti kompetentech komplexních formulací případu: problémy, výstupy, prezentace dat, vysvětlujících esejí a plánu léčby. (Ingram, 2006).

• Na shromažďování dat doporučuje autorka metodu BASIC SID, která obsahuje sběr informací o chování (Behavior), afektech (Affect), smyslovosti (Sensation), představách

• (Imagery), kognicích (Cognitive), spirituálnosti (Spiritual), vztazích (Interpersonal) a medikaci a biologických vlivech (Drug and Biological).

• Clinical Case Formulations: Matching the Integrative Treatment Plan to the Client (Ingram, 2006)

FORMULACE PŘÍPADU PODLE PORUCH

• Mnozí autoři a terapeuti si uvědomují nutnost specifické podoby terapie u pacientů s některými poruchami.

• Z toho plyne i nutnost vytvářet specifické formulace případu pro tyto pacienty, formulace, které zrcadlí specifické znaky daných poruch a pomáhají terapeutovi specificky upravovat podobu terapie.

Hraniční porucha osobnosti• Procedura popisu stavů (States Description Procedure). • V první fázi tedy pacient nemluví o svých problémech, ale je mu

představen seznam názvů a popisů deseti obvykle se objevujících stavů. Tento seznam byl sestaven na základě klinické praxe a předchozích studií.

• Pacienti pak vybírají ty stavy, které zažívají. Následně mohou• měnit zadané názvy, případně sami dodávat další stavy, které v

seznamu nejsou. • Tento seznam vychází z přesvědčení, že pro pacienty s hraniční

poruchou je snazší popisované stavy rozeznat než vymyslet a popsat.

• V druhém kroku pak pacienti doplňují údaje o frekvenci, délce trvání, spouštěcím a vypínacím podnětu atd.

• Takto vzniklý seznam pak slouží jako podklad pro tvorbu formulace případu.

Úzkostné poruchy

• KBT modely tvorby formulací případu jsou ty zřejmě nejlépe propracované. Např. „kognitivně-behaviorální rámec formulací případu“ (The Cognitive Behavioral Case Formulation Framework), určená primárně pro práci s klienty s úzkostnou poruchou osobnosti.

• Obsahuje komponenty, mezi kterými jsou vyznačeny vztahy, a které slouží terapeutovi k identifikaci jednotlivých témat, na která se bude muset s klientem zaměřit. Komponenty jsou přesně upravené pro podobu úzkostných poruch.

• Tento model mohou terapeuti využít k tvorbě formulace případu a z ní vycházet při plánování léčebného plánu.

komponenty• přístupové chování (ke kontaktu s úzkost vyvolávajícím podnětem často dochází na základě

chování klienta), • podnět vyvolávající úzkost (existují velké rozdíly mezi jednotlivými podněty, různé oblasti, ze

kterých podněty pochází, atd.),• nadměrná citlivost k podnětu (jedinci s úzkostnou poruchou často vyhledávají situace, kdy

mohou být přítomní zúzkostňujícímu podnětu), • vnímání nebezpečí (úzkostnou reakci nevyvolává samotný podnět, ale klientovo vnímání

nebezpečnosti tohoto podnětu), • neuroticismus (predispozice klienta k úzkostným reakcím), • informace nebo zkušenost (původ vnímání nebezpečnosti podnětu – přímá zkušenost,

pozorování a ústní podání), • zvýšená úzkostnost (obvyklou součástí úzkostných poruch osobnosti přehnané,

neopodstatněné úrovně úzkostných symptomů), • snížené vnímání vlastní účinnosti (důležitou složkou úzkostných poruch je klientovo• vnímání vlastní schopnosti vyrovnat se s úzkost vyvolávajícím podnětem), • chování zmírňující úzkost (je považováno za adaptivní a funkční cíleně snižovat míru

úzkostnosti organismu),• bezpečnostní signály (velká část úzkost redukujícího chování je založena na pocitu bezpečí

skrze bezpečnostní signály – podněty, které indikují, že averzní výsledek je málo pravděpodobný),

• snížená úzkost a posílení úzkost redukujícího chování (předcházející úzkost redukující chování vedlo ke snížení celkové úrovně úzkostnosti, což slouží k posílení tohoto chování) a

• trestání přístupového chování.

Posttraumatická stresová porucha

• Ačkoliv existují pro tuto poruchu vytvořené techniky (např. kognitivně procesivní terapie nebo EMDR), nejsou příliš často užívány, případně považovány za vhodné pro práci s jedinci s komplexním prezentovaným problémem, často z důvodu jejich nevhodnosti pro symptomy mimo posttraumatickou stresovou poruchu (například sebevražedné sklony nebo sebepoškozování).

• Proto někteří autoři navrhují využití vývojových teorií, teorií údržby a teorie změn případu k tvorbě odpovídajících formulací případu, které by pak lépe umožnili pracovat s těmito komplexními stavy.

• Za pomoci funkční analýzy je podle autorů nutné identifikovat kontextuální, předchozí, organické (emoce, chování, myšlenky) a vyplývající faktory, které jsou přímo napojené na udržování případu klienta a identifikovat vztahy mezi problémy.

• Jednotlivé faktory terapeut získává pomocí analýzy jednotlivých vzorců chování, kdy postupuje s klientem od spouštěcího podnětu ke kompletnímu popisu daného chování.

Poruchy příjmu potravy

• Úprava intervencí a podoby terapie na základě potřeb klienta identifikovaných ve formulaci může přinést efektivnější identifikaci maladaptivních vzorců chování než standardní nebo na manuálu založený postup terapie.

• Další zjištění studie Hendricks & Thompson (2005) pak podporují užitečnost kombinace kognitivně behaviorální terapie a interpersonální terapie při práci s těmito klienty a také, že významné negativní životní události mohou být jedním z vlivů spouštějící a udržující poruchy příjmu potravy.

JAK SE NAUČIT SPRÁVNĚ FORMULOVAT PŘÍPADY?

• Oblast formulace případu je poměrně mladá, velká část terapeutů si svoji schopnost formulace vytvořila za pochodu, způsobem pokus-omyl, sledováním zkušenějších kolegů a bez systematického výcviku dovedností spojených s formulací.

• Základním dílem o výuce formulace případu je kniha Barbary Lincher Ingram: Clinical Case Formulations: Matching the Integrative Treatment Plan to the Client.

• V předmluvě této knihy sama autorka zmiňuje, že schopnosti spojené s formulací případu mohou být systematicky vyučovány (Ingram, 2006, s. xxi).

• Gavin Ivey sestavil metody pro výuku psychodynamické formulace případu, skládající se z osmi kroků (2006).