Kondisi Kritis Pada Anak

The critically ill child Linda Yuliandari / 406117066

Kondisi Kritis Pada AnakAW Duncan

Bab-bab tentang perawatan intensif anak dimaksudkan untuk membantu pusat pediatrik khusus dalam mengelola keadaan darurat pediatrik umum. Mereka harus dibaca relevan dengan bab pada orang dewasa, karena ada daerah-daerah yang menjadi kepentingan bersama . Beberapa keadaan darurat neonatal umum juga disajikan .

Perbedaan neonatus dan bayi dengan dewasa membuat mereka rentan terhadap penyakit kritis dan mengubah respon mereka terhadap proses penyakit . Sebagian besar aspek pengawasan dan dukungan organ di ICU dewasa telah dimodifikasi untuk digunakan pada anak-anak , dan berlaku untuk bahkan bayi terkecil .

Perbedaan utama antara pasien anak dan dewasa dijelaskan di bawah ini .

Adaptasi

Adaptasi fisiologis yang dramatis terjadi sebagai janin menyesuaikan dengan kehidupan ekstrauterin . Banyak perubahan yang lengkap sampai beberapa waktu setelah lahir , sampai saat itu, pengembalian ke fisiologi janin dapat terjadi . Ini tertentu- ularly berlaku untuk peristiwa kardiorespirasi saat lahir dan perkembangan selanjutnya dari pattem transisi sirkulasi ( sirkulasi janin persisten : lihat di bawah ) .

Pertumbuhan dan perkembangan

Ada pertumbuhan progresif dan pengembangan semua sistem organ sepanjang masa . Teknologi “Small- body “ telah berkembang untuk mengatasi aspek teknis perawatan kritis pada anak . Beberapa aspek pertumbuhan non- linear dan berkontribusi terhadap berkurangnya cadangan kardiorespirasi bayi . Perbedaan fisiologis yang mempengaruhi proses penyakit dan manajemen mereka dibahas dalam bab terkait dalam bagian ini .

Maturasi

Saat lahir , banyak ketidakmatangan sistem dan proses biokimia mengubah respon terhadap stres pathophysiolozical dan obat-obatan . Termoregulasi , fungsi kekebalan tubuh dan fungsi ginjal yang belum matang saat lahir , bahkan pada bayi yang lahir cukup bulan . Ketidakdewasaan tersebut diperbesar pada bayi prematur ( misalnya defisiensi surfaktan dalam

Kepaniteraan Klinik Ilmu AnestesiRSUD KUDUSPeriode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 1


, paru-paru menyebabkan penyakit membran hialin , dan kekurangan transferase hati glucuronyl menyebabkan sakit kuning ) .

Beragam stase Patofisiologi

Anomali perkembangan , kelainan bawaan dari metabolisme, kerentanan terhadap infeksi dan berbagai kecelakaan dan trauma memberikan spektrum yang luas dari penyakit kritis pediatrik . Respon terhadap penyakit ini yang dimodifikasi oleh berbagai aspek adaptasi , pertumbuhan dan perkembangan dan pematangan .

Perawatan intensif Pediatri

Perkembangan terpisah dari pediatrik ICU memiliki masalah unik dan persyaratan pada kondisi anak kritis . Pediatrik ICU ( PICU ) tidak harus dilihat dalam isolasi, tetapi sebagai bagian dari pusat pediatrik , dengan baik didefinisikan perawatan pra-rumah sakit , pelayanan medis darurat dan tim pengambilan . Standar minimum harus diadopsi . Secara umum, PICU harus menyediakan :

1. Spesialis terlatih dalam perawatan intensif anak tersedia pada pemberitahuan singkat ;

2. Berbagai dukungan subspesialisasi pediatrik ;

3. Segera tersedia staf medis junior dengan keterampilan dukungan hidup lanjut :

4. Staf perawat dengan pengalaman dalam pediatrik Inten ¬ perawatan komprehensif ;

5. Bersekutu profesional kesehatan dan staf pendukung tambahan ;

6. Kehidupan peralatan pendukung canggih khusus untuk anak-anak mulai usia neonatus bagi remaja;

7. Laboratorium 24 jam, radiologi dan pelayanan farmasi;

8. Tujuan sebuah PICU dibangun, mengenali kebutuhan fisik dan emosional khusus anak-anak yang sakit kritis dan keluarga mereka;

9. Program pengajaran, melanjutkan pendidikan, penelitian dan jaminan kualitas.

ICU Neonatal memiliki persyaratan khusus mereka sendiri.



Kondisi Kardiorespirasi saat lahir

Selama hidup intrauterine , 60 % dari darah kembali ke atrium kanan melewati langsung melalui foramen ovale ke ventrikel kiri dan aorta ascendens . Karena sebagian besar darah ini dari arteri umbilikalis , jantung dan otak perfusi dengan darah yang lebih baik - beroksigen . Resistensi vaskuler paru ( PVR ) yang tinggi , dan sebagian besar darah mencapai ventrikel kanan melewati duktus arteriosus ke aorta menurun . Hanya 10 % dari output ventrikel kanan melewati ke paru-paru yang meskipun non-fungsional , memerlukan pasokan darah untuk nutrisi , pertumbuhan dan perkembangan dari pembuluh darah paru-paru .

Saat lahir , penutupan pembuluh umbilicus meningkatkan resistensi vaskuler sistemik ( SVR ) dan ekspansi paru-paru yang mengarah pada penurunan dramatis dalam PVR . Meningkatnya aliran darah paru , yang menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri dan penutupan fungsional foramen ovale . Ductus arteriosus kemudian menyempitkan dan akhirnya trombosis .

Mengikuti penurunan dramatis dalam PVR saat lahir , ada regresi bertahap muscularization dari arteri pulmo selama minggu-minggu berikutnya atau bulan . Regresi ini dicegah jika aliran darah paru tinggi terjadi , karena lesi jantung bawaan ( misalnya defek septum ventrikel , patent ductus arteriosus besar dan truncus arteriosus ) atau lesi yang berhubungan dengan hipoksemia persisten (misalnya transposisi pembuluh darah besar ) . Dengan lesi ini , perkembangan ireversibel penyakit pembuluh darah paru dapat terjadi pada usia dini .

Sirkulasi janin persisten

Adaptasi hemodinamik pada saat lahir dapat ditunda atau dibatalkan oleh sejumlah faktor . Hipertensi pulmonal persisten dan patensi dari saluran janin menghasilkan shunting kanan ke kiri melalui foramen ovale dan duktus arteriosus . Sebuah lingkaran setan dapat mengembangkan , dengan meningkatnya hipoksemia dan asidosis , peningkatan PVR dan lebih shunting . Kecuali gangguan yang mendasari diobati dan ketegangan paru dikoreksi , jika tidak akan berkembang menjadi kematian . Patofisiologi sirkulasi paru-paru mungkin berhubungan dengan kelainan produksi oksida nitrat endogen , dan manipulasi agen ini terbukti berguna dalam terapi .

Penyebab sirkulasi janin persisten

Sebuah pola sirkulasi janin dapat bertahan karena :



1. Keadaan Volume paru yang rendah ( misalnya penyakit membran hialin dan perinatal asfiksia ) ;

2. Hipoplasia paru ( misalnya hernia diafragma dan sindrom Potter ) ;

3. Sindrom aspirasi mekonium;

4. Insufisiensi plasenta kronis ;

5. Hipoksia perinatal dan asidosis dari setiap penyebab ;

6. Sepsis ( misalnya kelompok B infeksi streptokokus ) ;

7. Hyperviscosity sindrom .

Gambaran klinis

Hipoksemia disproporsional dengan tingkat distress pernapasan pada sirkulasi janin menunjukkan kemungkinan penyakit jantung sianosis kongenital . Dalam kasus tanpa penyakit paru-paru yang signifikan , echocardiography mungkin diperlukan untuk mengecualikan lesi jantung struktural. Gangguan pernapasan berat hadir dalam kasus sekunder terhadap penyakit paru . Differential sianosis ( yaitu meningkat sianosis mempengaruhi anggota tubuh bagian bawah bila dibandingkan dengan kepala, leher dan lengan kanan ) dapat dilihat dengan shunting kanan-ke kiri pada tingkat duktal . Ini dapat dikonfirmasi dengan simultan pra - dan postductal pengambilan sampel darah arteri atau monitoring PO 2 transkutan .

Tatalaksana

Hal ini penting untuk mengobati penyebab yang mendasari ( misalnya terapi surfaktan untuk penyakit membran hialin ) selain terapi untuk mengurangi PVR . Langkah-langkah utama yang digunakan adalah:

1. Pemeliharaan inspirasi oksigen yang tinggi . Tekanan oksigen alveolar merupakan faktor penentu penting dari resistensi arteriol paru . Pengurangan mendadak dalam oksigen inspirasi dapat meningkatkan shunting melalui saluran janin (disebut fenomena flip-flop)

2. Koreksi Volume paru yang rendah dengan continu positive airway pressure ( CPAP ) atau ventilasi tekanan positive dengan akhir expiratory tekanan positif ( PEEP ) ;

3. Koreksi metabolik dan pernafasan asidosis ;



4. Hiperventilasi menggunakan relaksan otot untuk menurunkan PaCO2 dan menghasilkan pernapasan alkalosis . Manuver ini dibatasi oleh ketidakdewasaan paru-paru dan risiko barotrauma . Kecepatan dari ventilasi ( > 60 napas / menit ) mungkin terbukti bermanfaat ;

5. Pemeliharaan tekanan arteri sistemik dengan ekspander volume dan agen inotropik , untuk mengurangi tekanan gradien menguntungkan shunting duktal ;

6. hemodilusi isovolaemic dengan koloid , jika merupakan indikasi , untuk mengurangi hyperviscosity ;

7. Administrasi vasodilator paru , misalnya dihirup oksida nitrat , 'dan IV tolazoline , nitroglycerin dan prostaglandin E ;

8. Beberapa pusat telah berhasil dipekerjakan ekstra korporeal oksigenasi membran ( ECMO ) dalam situasi ini .

Termoregulasi pada bayi baru lahir

Suhu tubuh manusia dipertahankan dalam batas baris narrow . Hal ini dicapai paling mudah di zona thermoneutral - kisaran ambient temperatur di mana tingkat metabolisme adalah minimal . Setelah suhu lingkungan berada di luar zona thermoneutral , produksi panas ( menggigil atau non - menggigil thermogenesis ) atau penguapan proses kehilangan panas diperlukan untuk menjaga temperature tubuh dalam batas normal . Mekanisme kurang efektif pada neonatus ( tidak ada menggigil atau berkeringat ) , yang dinyatakan oleh luas permukaan yang tinggi untuk rasio berat badan dan kurangnya jaringan subkutan .

Zona thermoneutral lebih tinggi pada bayi prematur , dan turun dengan bertambahnya usia postnatal . Konsumsi oksigen minimal dengan lingkungan atau suhu perut kulit 36,5 ° C. Oksidasi lemak coklat ditemukan di daerah interscapular dan perirenal ( menggigil atau tidak ) adalah sumber utama produksi panas ketika 'cold-stressed' . Proses ini dimediasi oleh noradrenalin .

Perubahan suhu tubuh di atas atau di bawah normal mengarah peningkatan atau penurunan metabolisme masing-masing. Upaya oleh tubuh untuk menjaga suhu tubuh dalam batas normal dikaitkan dengan peningkatan metabolisme dan tuntutan kardiorespirasi . Radiasi merupakan sumber utama kehilangan panas pada neonatus , dan efektif diminimalkan dengan inkubator berdinding ganda atau dengan pemanas seri servo dikendalikan . Yang terakhir ini memungkinkan akses yang lebih baik untuk bayi sakit kritis untuk pemantauan dan prosedur .



“Cold stress “ meningkatkan kematian neonatal . Dengan adanya penyakit pernapasan atau jantung , dapat menyebabkan dekompensasi .

Imunologi bayi

Sistem kekebalan terdiri dari :

1. Mekanisme non-spesifik , termasuk fagositosis dan respon inflamasi ;

2. Respon khusus kekebalan , yang terdiri dari sel - dimediasi ( T - sel ) dan humoral ( sel B ) sistem ( lihat Bab 59 ) . Kedua komponen ini terkait erat dan keduanya mungkin abnormal pada bayi baru lahir .

Respon inflamasi yang baru lahir dilemahkan . Respon terhadap infeksi demam mungkin kurang , dan keduanya seluler ( kemotaksis dan phagocy - tosis ) dan humoral ( aktivitas komplemen dan opsoni -lisasi ) tanggapan mungkin terganggu . Imunitas seluler sama sekali tidak ada pada bayi yang lahir tanpa fungsi thymus ( sindrom DiGeorge ) . Pada bayi baru lahir normal, namun, fungsi sel T tampaknya cukup berkembang dengan baik . Penolakan allografts kulit lebih lambat pada bayi baru lahir , tapi ini tampaknya terkait terutama untuk respon inflamasi dilemahkan .

Sistem sel B , yang bertanggung jawab untuk produksi antibodi , pada kelahiran immature. Neonatus memiliki kekebalan pasif terhadap beberapa infeksi , karena transfer plasenta maternal antibodi . Kekebalan alami diperoleh sebagai hasil dari imunoglobulin A ( IgA ) dalam ASI , dan melindungi terhadap beberapa infeksi gastrointestinal diperoleh . Secara keseluruhan , ketidakmatangan dan pengalaman dari hasil sistem kekebalan tubuh dalam kerentanan nyata meningkat menjadi infeksi pada 6 bulan pertama kehidupan .

Resusitasi bayi baru lahir

Beberapa bayi baru lahir gagal beradaptasi dari janin ke kehidupan ekstrauterin , dan memerlukan segera resusitasi cardiopulmonary dan otak. The Apgar scoring system ( Tabel 101.1 ) setelah 1 menit , tetap metode yang paling banyak diterima dari penilaian . Skor Apgar terbaik adalah 10 dan yang terburuk adalah nol . Ada hubungan terbalik antara skor Apgar dan tingkat hipoksia dan asidosis . Bahwa skor min 5 adalah panduan untuk prognosis utama . tapi ini dipertanyakan . Koleksi skor berurutan tidak harus menunda lembaga resusitasi .



Table 101.1 Apgar scoring system

Score 0 2

Heart rate Absent <100 beats/min >100 beats/minRespiratory effort Absent Weak cry Stronv cryMuscle tone Limp Some flexion Active motionReflex irritability (in response to

catheter in nose)

No response Grimace Grimace and cough or sneeze

Colour Blue, pale Body pink, extremities blue Pink

Asfiksia lahir

Penyebab asfiksia saat lahir mungkin :

1. Kegagalan plasenta - akut atau kronis ( misalnya toxaemia , diabetes kering antepartum perdarahan ) ;

2. Drug depresi karena analgesik atau sedatif ibu diberikan segera sebelum pengiriman ;

3. Komplikasi obstetrik ( misalnya forceps sulit, sungsang , operasi caesar , dan sumsum prolaps ) :

4. Kondisi janin ( misalnya kelahiran kembar dan prematur ) ;

5. Masalah postnatal ( misalnya gangguan pernapasan kirim untuk diperbaiki secepat diately setelah lahir dari sebab apapun ) .

Management

Prinsip-prinsip resusitasi yang identik dengan yang digunakan dalam situasi lain . Resusitasi harus dimulai sedini mungkin setelah melahirkan . Bayi menderita asfiksia ringan segera sebelum lahir dengan skor Apgar antara 5 dan 7 biasanya menanggapi rangsangan dan hisap lembut ke hidung , mulut dan faring , meskipun terapi oksigen kadang-kadang diperlukan . Bayi dengan asfiksia sedang ( Apgar 3-4 ) biasanya menanggapi ventilasi tas - dan -topeng dengan oksigen . Status asam-basa harus ditentukan , dan sodium bikarbonat diberikan untuk mengembalikan pH > 7,25 . Bayi sesak napas berat ( Apgar 0-2 ) kebutuhan mendesak cardiopulmonary resusitasi ( CPR ) . Setelah suction airway , ventilasi bag - dan – mask harus diikuti dengan intubasi orotracheal cepat dan ventilasi tekanan positif dengan oksigen . Takut



komplikasi terapi oksigen tidak boleh terhadap pemberian 100 % oksigen pada tahap ini . Jika cairan mengandung Meconium , sangat penting bahwa faring dan trakea disedot sebelum terjadinya respirasi atau penerapan tekanan positif . Syndrome aspirasi Mekonium adalah suatu kondisi yang dapat dicegah yang seringkali sulit untuk mengelola .

Akses vena melalui vena perifer atau umbilicus harus segera dibentuk , dan diikuti oleh pemberian 1-2 mmol / kg sodium bicarbonnate . Terapi buffer berikutnya harus didasarkan pada status asam basa arteri jika tersedia . Infus yang cepat atau larutan hipertonik ( misalnya natrium bikarbonat atau dextrose hipertonik ) atau volume ekspander berlebihan mungkin memicu intrakranial haemorrhage , terutama pada bayi prematur .

Bayi sesak napas biasanya kehabisan volume saat lahir , dan tekanan darah h arus dikembalikan dengan segera menggunakan koloid ( 10 ml / kg dalam contoh pertama ) . Massage jantung eksternal dan terapi obat tambahan ( lihat di bawah ) harus digunakan, jika diperlukan , untuk mengembalikan irama jantung . Perawatan pasca resusitasi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral , yang benar biokimia serum abnormal dan kejang kontrol diperlukan untuk mencegah sekunder serebral insults. Disfungsi miokard dapat terjadi sekunder untuk asfiksia . Dopamin atau dobutamin ( ti.g / kg per menit 5-10 ) mungkin berguna.

Orotracheal tube harus diubah menjadi nasotrakea untuk memungkinkan fiksasi aman , setelah beberapa stabilitas fisiologis dicapai . Radiologi konfirmasi posisi tabung harus dilakukan sesegera mungkin . Intubasi endobronkial adalah risiko tertentu pada bayi prematur dengan trakea singkat .

Hidung Perkiraan sampai pertengahan trakea ( T2 ) jarak adalah:

1. Kehamilan 28 minggu - 7 cm ;

2. Kehamilan 33 minggu - 9 cm ;

3. Panjang bayi - 10,5 cm .

Kardiorespirasi arrest pada anak-anak :

Sebagian besar anak-anak yang memiliki penyakit miokard intrinsik , serangan jantung adalah hasil akhir dari hipoksemia dan asidosis . Predisposisi penyebabnya ialah progresif cepat atas obstruksi jalan napas ( misalnya epiglotitis ) , hampir tenggelam , sindrom kematian bayi mendadak , pneumonia, sepsis , gastro- enteritis dan trauma besar . Anak-anak tersebut selalu dalam detak jantung assistole , dan ini harus diasumsikan jika elektrokardiogram ( EKG ) tidak segera tersedia .



Fibrilasi ventrikel ( VF ) dapat diantisipasi dalam situasi berikut :

1. Penyakit jantung bawaan ;

2. Cardiomyopathies ;

3. Miokarditis ;

4. Keracunan ( misalnya antidepresan trisiklik konsumsi ) ; S

5. Perpanjangan dari interval QT ( Romano - Ward sindrom ) .

Assesment

Serangan jantung didiagnosis pada anak yang tidak sadar , apneu dan tidak memiliki denyut nadi teraba . Pulse karotis adalah pulse terbaik untuk menilai pada anak-anak . Penilaian suara jantung dengan stetoskop di prekordial atau palpasi detak apeks berguna pada neonatus dan bayi kecil .

Management

ABC resusitasi ( lihat Bab 7 ) harus diubah sesuai dengan ukuran pasien .

Airway

Perbedaan anatomis antara bayi dan orang dewasa membuat obstruksi jalan napas lebih mungkin dan maintenance lebih sulit . Bayi memiliki kepala besar , leher pendek dan lidah yang relatif besar . Fleksi leher berlebihan atau ekstensi dapat membahayakan jalan napas . Tekanan pada jaringan lunak leher , dan karenanya di lidah , mungkin menghalangi jalan napas . Napas yang terbaik yang dibuat paten dengan membuka mulut dan menggunakan jaw thrust . Mulut ke mulut atau mulut ke hidung dan mulut - expired air resuscitation dapat digunakan tergantung pada ukuran anak . Anak-anak rentan terhadap distensi lambung , terutama jika jalan napas sebagian terhalang . Intubasi trakea yang cepat harus dilakukan oleh orang yang berpengalaman tanpa penundaan . Ukuran dan panjang tube trakea disimpulkan dari usia atau berat ( Tabel 101.2 ) . Perawatan diambil untuk menghindari ekstubasi disengaja atau intubasi endobronkial .



Table 101.2 Paediatric resuscitation table

Age (years)Birt

h1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 II 12

Weight (kg) 3 5 10 15 20 25 30 35Adrenaline IV/1 in 10 000 0.1 ml/kg

(up to 1 ml/kg per dose if noresponse) via ETT 1:1000 0.1 ml/kg(m1)

1 1 1.5 2 2.5 3 3.5

Sodium bicarbonate 8.4% 2 ml/kg

stat (m1)

6 10 20 25 30 40 50 60 70

Sodium bicarbonate 8.4% 1 ml/kg

per 10-min arrest time (m1)

3 5 10 15 20 25 30 35

Lignocaine 1% 0.1 ml/kg (1 mg/kg,

then 20-40 gg/kg per min) (m1)

0.5 1 1.5 20 2.5 3 3.5

Calcium chloride 10% 0.2 ml/kg

(maximum 10 ml) (ml)

1 1 2 3 4 5 6 7

Calcium gluconate 10% 0.5 ml/kg

(maximum 20 ml) (m1)

2 3 5 7 10 15

Volume expansion. Initially 10 ml/

kg, repeat X-2-3 if required (m/)

30 50 100 125150 200 250 300 350

ETT internal diameter (mm) 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0

ET T (oral) length at lip (cm) 8.5 11 12 13 14 15 16 17 18

ETT (nasal) length at nose (cm) 10.5 14 15 16 17 19 20 21 22

Cardioversion: atrial arrhythmia 3 5 10 15 20 25 30 351 J/kg (J)

Cardioversion: ventriculararrhythmia 5 J/kg (J)

15 20 75 100 125 150 175

ETT Endotracheal tube.



Massage jantung

Teknik pijat jantung diuraikan dalam Tabel 101.3 . Jantung terletak di belakang pertengahan sternum , di mana titik pijat harus terkonsentrasi . Karena bayi relatif organomegali dan sifat kompresibel dari dinding dada , massage jantung mas diterapkan pada bagian bawah strernum untuk mencegah risiko sternum ruptur hati atau limpa . Massage dan ventilasi direkomendasi- diperbaiki untuk satu dan dua orang dalam Tabel 101.4 Eksternal jantung compression cenderung kurang efektif dalam penyakit jantung bawaan yang kompleks dan inkompetensi katup . Ketika serangan jantung terjadi setelah operasi jantung terbuka , pijat jantung terbuka harus dicoba jika tidak ada respon cepat untuk memijat dada tertutup .

Tatalaksana Asistol

Anak dengan detak jantung sering dapat dikembalikan ke irama sinus dengan resusitasi yang efektif , bahkan setelah 45-60 menit serangan jantung . Namun Hasil yang buruk sangat mungkin , karena kerusakan otak hipoksia . Dengan penangkapan singkat , pijat jantung dan oksigenasi saja seringkali cukup untuk merestart jantung . Sodium bicarbonate untuk memperbaiki asidosis dan adrenalin adalah terapi tambahan . Ini diberikan sesuai dengan berat badan diperkirakan ( Tabel 101.2 ) . Yang biasa dosis awal adrenalin adalah 0,01 mg / kg dan



harus ditingkatkan menjadi 0,1 mg / kg jika ada respon yang tidak memadai . Jika gas darah tidak tersedia , natrium bikarbonat diberikan secara empiris , menurut perkiraan durasi penangkapan . Kegagalan untuk me-restart jantung asystolic mencerminkan baik asidosis sisa atau berkepanjangan anoksia . Bikarbonat dan adrenalin harus diulang selama upaya resusitasi. Hal ini biasa bagi adrenalin untuk mengendapkan VF pada anak-anak , takikardia transien yang dihasilkan jarang masalah .

Penggunaan kalsium klorida atau glukonat dalam resusitasi adalah contentious.Kalsium meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan kontraktilitas dan / atau resistensi perifer , dan mungkin berguna setelah restorasi ritme normal. Kepedulian normal ada bahwa hal itu dapat menyebabkan atau memperburuk miokard ( dan otak ) cedera akibat- fusion , dan dapat menyebabkan blok jantung . Rekomendasi untuk digunakan dalam detak jantung dan disosiasi elektro-mekanis ditarik oleh Asosiasi Jantung American di 1.986. Penggunaan kalsium dalam resusitasi masih direkomendasikan dalam hiperkalaemia , hipokalsemia ( termasuk toksisitas sitrat ) dan calcium channel blocker keracunan.

Pengobatan fibrilasi ventrikel

Reversi spontan VF kadang terjadi pada anak-anak dengan CPR efektif . DC countershock harus diberikan segera pada mereka yang tidak kembali immediately. Output yang dianjurkan adalah 5 J / kg . Jika pengembalian tidak terjadi dengan dua guncangan DC , adrenalin harus diberikan untuk meningkatkan SVR , meningkatkan perfusi koroner dan respon terhadap guncangan DC . Lignokain 1 mg / kg dapat meningkatkan respon terhadap defibrilasi . Ini dapat diulang dalam dosis 0,5 mg / kg . VF sekunder untuk keracunan dengan antidepresan trisiklik dapat membuktikan refrakter terhadap terapi ini . Hal ini berkaitan dengan efek quinidine -seperti obat-obatan dan , untuk alasan ini , fenitoin 15 mg / kg sebelum guncangan DC telah terbukti beneficial

Vascular access

Akses vena mungkin sulit , khususnya pada saat kolaps , anak hipovolemik atau hipotermia . Vena jugularis eksternal mungkin menonjol ketika situs biasa tidak dapat diakses . Kanulasi vena sentral, terpisah dari femoralis rute, berbahaya bahkan dalam situasi yang ideal , dan tidak harus dicoba selama serangan jantung pada anak-anak kecil dan bayi . Tiga alternatif dapat dipertimbangkan : intraosseous infusion , injeksi intracardiac atau instillation endotrakeal .



Infus lntraosseous

Ini melibatkan infus ke sumsum tulang - sistem vena non-dilipat dalam komunikasi langsung dengan sirkulasi. Teknik ini sederhana dan cepat untuk belajar. Sebuah jarum logam dengan trocar (misalnya jarum intraosseous pakai, Cook, Illinois, USA) digunakan untuk menembus korteks tipis tibia atas dalam tahun pertama kehidupan, dan krista iliaka pada anak yang lebih tua. Pada anjing, obat diresapi dengan cara ini mencapai sirkulasi pusat secepat yang disuntikkan ke dalam vena sentral. Pengaruh dosis sama adrenalin diberikan oleh rute intraosseous dan IV identik pada anjing terkejut. Ekspander Volume perlu diberikan oleh jarum suntik untuk mendapatkan akses cepat ke pusat sirkulasi. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan jarum suntik 10 ml dengan keran tiga jalan dalam tabung IV.

Infus intraosseous telah berhasil digunakan dalam CPR. Osteomielitis adalah komplikasi yang potensial, dan akses vena konvensional harus ditetapkan setelah resusitasi. Sindrom kompartemen memerlukan amputasi anggota tubuh juga telah dijelaskan baru-baru ini, akibat salah penempatan jarum dalam otot atau masuknya cairan ke dalam otot melalui perforasi tulang lain. Penempatan Hati-hati, pengamatan dekat ekstremitas dan penghapusan awal jarum diperlukan.

Injeksi intrakardial

Intracardiac injeksi adalah memberikan obat ke sirkulasi sentral, tapi tidak cocok untuk memperbaiki hipovolemia. Injeksi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan subxiphoid bertujuan ke arah bahu kiri , atau melalui ruang interkostal kiri keempat, bertujuan langsung posterior. Teknik terakhir adalah mudah dilakukan dan lebih mudah untuk mengajar, tetapi memiliki risiko mengoyak anterior kiri turun arteri koroner. Menghentikan pijat dan ventilasi selama insersi jarum dan aspirasi darah sebelum injeksi harus mengurangi risiko injeksi intramyocardial. Komplikasi lainnya termasuk pneumotoraks dan tamponade jantung.

Instillation endotrakeal

Instillation endotrakeal adalah yang terbaik pengganti yang buruk untuk metode di atas. Konsentrasi darah obat lebih rendah, dan obat-obatan tertentu (misalnya bikarbonat dan kalsium) akan menyebabkan kerusakan paru jika langsung diberikan oleh rute ini. Adrenalin, lignocaine dan atropin dapat diencerkan dalam air garam (lahir 1 ml, bayi dan anak-anak prasekolah 3 ml dan anak remaja 5 m1). Dosis adrenalin harus dua kali IV dosis dihitung. Obat-obatan harus disampaikan dalam bentuk encer ke dalam bronkus melalui kateter diturunkan tabung endotrakeal.



Hasil pada cardiac arrest pediatrik

Prognosis penangkapan kardiorespirasi anak sedikit. Kecuali hipotermia, sebagian besar anak-anak yang hadir ke gawat darurat tanpa tanda-tanda vital baik meninggal atau,jika diresusitasi, bertahan hidup dengan gangguan saraf parah. Pada anak-anak yang sebelumnya normal, serangan jantung terjadi baik sebagai akibat dari cedera traumatik mematikan atau sebagai akibat dari hipoksia berkepanjangan dan asidosis. Pada anak-anak dengan hati struktural abnormal, CPR tidak efisien dan biasanya tidak efektif. Hasil penangkapan kardiorespirasi dalam rumah sakit yang lebih baik. Respiratorry arrest diikuti oleh resuscitation juga memiliki hasil yang lebih baik, terutama ketika terjadi dalam rumah sakit .Prognosis buruk berkaitan dengan termasuk lokasi penangkapan (di rumah sakit dibandingkan dengan keluar dari rumah sakit, ruang operasi dibandingkan dengan bangsal umum), tanda-tanda vital absen pada masuk, membutuhkan lebih dari satu dosis adrenalin dan berat asidosis (pH <7,0). Sebuah hasil yang lebih baik dikaitkan dengan penangkapan di rumah sakit, bradikardia ekstrim seperti arrhythmia, resusitasi sukses hanya dengan ventilasi, oksigen dan massage dada tertutup, dan durasi CPR kurang dari 15 menit. Asalkan anak tersebut normotermik, pertimbangan harus diberikan untuk menghentikan resusitasi aktif jika tidak berhasil dalam waktu 25 menit.

Monitoring Pediatri

Teknologi telah memungkinkan sebagian besar aspek pengawasan orang dewasa harus diterapkan pada praktek neonatal dan anak. Yang ideal hemodinamik pediatrik dan sistem pemantauan pernapasan harus:

1. Menjadi non-invasif, tanpa rasa sakit dan mudah dihubungkan dengan anak;

2. Merupakan risiko minimal terhadap anak;

3. Memberikan data spesifik yang relevan dengan status anak yang direproduksi dan mudah dipahami;

4. Merespon dengan cepat perubahan status kardiorespirasi;

5. Memberikan terus menerus visual dan / atau menampilkan data pendengaran;

6. Memiliki alarm yang tepat;

7. Memiliki fasilitas untuk merekam data;

8. Menjadi murah dan memerlukan perawatan yang rendah.



Kanulasi arteri

Kanulasi arteri adalah praktek rutin dalam perawatan intensif anak, bahkan pada bayi dengan berat <1 kg. Hal ini ditunjukkan dalam semua bayi sakit kritis untuk memonitor tekanan darah terus menerus dan pengambilan sampel darah-gas akurat. Pada neonatus, sulit 'menusuk' dapat menyebabkan kesalahan yang signifikan di PaO2, dan PaCO2. Penggunaan kateter arteri umbilicus dihindari sedapat mungkin, karena komplikasi vasooklusif (misalnya iskemia ekstremitas bawah. Trombosis ginjal, necroenterocolitis tizing dan paraplegia).

Arteri perifer yang digunakan meliputi radial , ulnar , brakialis , femoralis , tibialis posterior dan dorsalis pedis . Radial dan ulnaris atau tibialis posterior dan dorsalis pedis kapal tidak boleh cannulated berurutan di tungkai yang sama . Keamanan kanulasi brachial dan femoralis terletak pada adanya pembuluh collateral di sekitar siku dan sendi pinggul . Garis arteri disimpan oleh pembilasan terus-menerus dengan 1-2 ml / jam normal saline heparinized ( 5 unit heparin / solusi pembilasan ml ) atau 5 % dekstrosa . Komplikasi termasuk iskemia distal , infeksi , embolisasi retrograde dan perdarahan . Embolisasi Retrograde terjadi dengan pembilasan adalah risiko tertentu pada bayi kecil , tergantung pada panjang dan volume kapal , dan volume dan kecepatan injeksi . Dalam bayi 1,5 kg , sesedikit 0,5 ml cairan disuntikkan dengan cepat ke dalam arteri radial yang tepat akan mencapai sirkulasi serebral . Perdarahan dari pemutusan disengaja dapat signifikan karena volume darah relatif kecil . Fiksasi Teliti Oleh karena itu diperlukan .

Central vena , arteri paru-paru dan pemantauan tekanan atrium kiri

Tekanan vena sentral

Semua rute kanulasi vena sentral berlaku untuk bayi dan anak-anak , dan harus berada dalam keterampilan anak intensivists. Kateter memanfaatkan teknik Seldinger telah sangat meningkatkank esuksesan . Multilumen kateter berguna ketika menanamkan beberapa obat dan nutrisi parenteral . Sepsis Kateter adalah risiko , dan berhubungan dengan durasi kateterisasi , usia dan penggunaan agen inotropik . Kebutuhan untuk akses vena berkepanjangan menjamin perubahan kateter sering. atau operasi implantasi perangkat vena sentral ( misalnya Infusaport , Broviac atau Hickman kateter ) . Umbilical vena kanulasi dan pengesahan kateter melalui sinus venosus ke atrium kanan berguna dalam keadaan darurat neonatal .



Tekanan arteri paru ( Pressure Arteri )

Pemantauan tekanan PA menggunakan aliran diarahkan 4 dan 5 FG kateter layak bahkan pada neonatus . Hal ini , bagaimanapun , invasif , secara teknis lebih sulit , dan memiliki resiko yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa . Hal ini jarang diperlukan pada neonatus , sebagai sirkulasi paru-paru dan respon terhadap terapi biasanya dapat diukur secara tidak langsung dari besarnya shunting kanan ke kiri . Tingkat sistemik tekanan PA biasanya ditemukan pada neonatus dengan penyakit paru-paru parah .

Indikasi utama untuk pemantauan tekanan PA setelah operasi untuk penyakit jantung bawaan ( misalnya perbaikan defek septum ventrikel dengan hipertensi monary , truncus arteriosus dan obstruksi Total anomali paru drainase vena ) . Sebuah kateter dimasukkan langsung ke PA pada saat operasi . Ini adalah hal paling berguna dari ventilasi mekanis .

Tekanan atrium kiri

Pemantauan tekanan atrium kiri juga diperlukan setelah , operasi jantung terbuka untuk penyakit jantung bawaan , dengan cara kateter ditempatkan dalam atrium kiri selama operasi .

Pengukuran curah jantung

Penentuan curah jantung dapat dilakukan pada anak-anak kecil dengan pengenceran zat warna , thermodilution atau teknik Doppler . Sayangnya , dua kesalahan yang substansial yaitu teknik invasif , intermiten dan hanya berulang dalam batas terbatas . Interpretasi hasil sulit atau tidak mungkin menunjukkan shunt intracardiac atau ketidakmampuan katup . Kurva pewarna mungkin, pada kenyataannya , akan berguna dalam menunjukkan sisa shunts intracardiac. Jumlah variabel yang diturunkan seakurat pengukuran aliran .

Monitoring suhu

Pemantauan suhu adalah penting dalam perawatan intensif neonatal dan anak . Pencegahan “cold stress” memerlukan pengukuran akurat dari inti dan suhu kulit . Gradien suhu core -toe - ambient memberikan indeks sensitif cardiac output dan perfusi perifer , dan berguna dalam mengelola demam . Suhu Toe biasanya terletak di antara suhu inti ( timpani atau esofagus ) dan suhu lingkungan . Gradien suhu toe meningkat dengan curah jantung rendah atau vasokonstriksi dari sebab apapun . Suhu Toe adalah panduan yang berguna untuk kemanjuran terapi vasodilator .



Pulse oximetry

Oksimetri pulse menyediakan pengukuran non - invasif terus menerus saturasi arteriol ( Sao ' ) dan cepat menunjukkan hipoksemia . Informasi yang akurat diberikan :

1. Saat kurva disosiasi oksihemoglobin digeser ke kiri ( misalnya hemoglobin janin dan alkalosis ) atau ke kanan ( misalnya penyakit sel sabit dan asidosis ) ;

2. Keadaan carboxyhaemoglobin ( saturasi fungsional akurat ) ;

3. Dengan desaturasi berat ( misalnya penyakit jantung sianotik ) ;

4. Dengan anemia ( konsentrasi hemoglobin di atas 5 g / dI ) ;

5. Jika kulit berpigmen .

Kesalahan terjadi dengan hipoperfusi ekstrim, gerakan Exces -komprehensif dan cepat berubah cahaya ambient . Berbagai sensor sekarang tersedia untuk memantau anak-anak dari segala usia .

Monitoing Transkutan PO2 dan PC02

Oksigen dan karbon dioksida berdifusi melalui kulit dengan baik perfusi dari bersih kapiler superfisial ke jaringannya , dan dapat diukur dengan menggunakan polarographic dimodifikasi dan elektroda kaca masing-masing. Elektroda yang dipanaskan sampai 43-45 ° C untuk arterialize darah kapiler dan memaksimalkan aliran darah kapiler . Dalam kondisi yang optimal , ada hubungan yang baik antara arteri ( PaO2 ) dan ketegangan gas transkutan ( Ptco2 ) . Pemantauan terus menerus maka ketegangan darah - gas ini dimungkinkan dengan cara non - invasif . The Ptco2 - PaO2 , gradien dan output dari elemen pemanas telah digunakan sebagai indeks dari mikrosirkulasi . Keakuratan perangkat ini terutama terbatas pada periode neonatal .

Infus obat

Semua obat yang digunakan dalam mendukung jantung dan pernapasan yang diberikan sesuai dengan baik berat , pengiriman yang akurat sangat penting . Infus obat yang akurat membutuhkan perangkat yang akurat , yang pompa jarum suntik yang paling berguna . Kesalahan yang berpotensi mematikan dalam menghitung pengenceran obat diminimalkan dengan penggunaan dosis / pengenceran / infus pedoman rate ( Tabel 101.5 ) .



Nyeri pada anak-anak

Pengelolaan nyeri pada anak-anak telah mendapat perhatian memadai dan cenderung diremehkan dan terobati . Bayi dan anak-anak sering mampu atau tidak mau mengeluh sakit . Di masa lalu , beberapa percaya bahwa neonatus tidak bisa merasakan sakit . Sekarang jelas bahwa bahkan neonatus memiliki semua sistem anatomi dan neurokimia yang diperlukan untuk persepsi nyeri , dan menunjukkan respon fisiologis dan perilaku terhadap rasa sakit . Respon stres yang berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan omorbidity dan mortalitas pada pasien sakit kritis . Analgesia dapat disediakan oleh infus opioid , teknik Blok lokal dan regional pada anak-anak semua usia. Prosedur yang menyakitkan di ICU harus selalu disertai dengan analgesik yang sesuai lihat Bab 79 ) .

Transportasi darurat neonatal dan anak

Perawatan neonatus sakit kritis dan anak-anak mengharuskan menggunakan layanan khusus terkait dengan ICU neonatal dan anak . Layanan pencarian harus menawarkan fasilitas untuk konsultasi spesialis selain transportasi sekunder . Audit yang cermat dari jasa tersebut sangat diperlukan untuk meningkatkan hasil pasien . Tujuan dari layanan pemulihan adalah untuk memperpanjang fasilitas perawatan intensif rumah sakit perifer , yang memungkinkan stabilisasi oleh personel yang berpengalaman sebelum transportasi yang cepat ke pusat regional di wahana yang paling tepat ( lihat Bab 3 ) . Pertimbangan khusus seperti termoregulasi dan pemantauan oksigen harus diatur dalam transportasi neonatal . Dirancang dengan baik jasa transportasi darurat neonatal telah mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam morbiditas dan mortalitas .

Hasil dari perawatan intensif pediatrik

Tergantung pada kriteria penerimaan , mortalitas di ICU berkisar dari 5 sampai 15 %.Jika pasien dengan cacat berat yang sudah ada yang dikecualikan , sebagian besar korban memiliki harapan hidup normal atau mendekati normal . Sejumlah sistem penilaian telah dikembangkan atau dimodifikasi untuk aplikasi pediatrik untuk memprediksi kematian ICU . Sistem penilaian ini memungkinkan perbandingan antara ICU yang berbeda , audit internal dari waktu ke waktu , evaluasi intervensi terapeutik dan analisis biaya manfaat . Sistem penilaian tersebut termasuk risiko pediatrik skor mortalitas ( PRISM ) , yang dimodifikasi skala keparahan cedera , skor trauma pediatrik ( PTS ) dan dimodifikasi skala koma Glasgow .

Dibandingkan dengan perawatan intensif dewasa , anak-anak dengan skor intervensi terapi setara ( Tiss ) memiliki mortality lebih rendah di rumah sakit. Sementara beberapa



kegagalan organ meningkatkan kematian , prognosis jauh lebih baik daripada untuk orang dewasa . Ada bukti bahwa angka kematian lebih rendah pada spesialis ICU anak dan bahwa ICU pediatrik dengan beban kerja yang lebih besar cenderung berperforma lebih baik. Oleh karena itu rumah sakit umum harus memiliki fasilitas untuk resusitasi anak-anak sebelum transportasi awal untuk ICU anak khusus . Kecuali bisa dihindari , anak-anak yang sakit kritis , terutama yang memerlukan ventilasi mekanis , tidak harus dirawat di ICU dewasa selama lebih dari 24 jam . American Academy of Pediatrics , Masyarakat Kedokteran Critical Care , Asosiasi Pediatri Inggris dan Kesehatan Nasional Australia dan Medical Research Council telah menyatakan bahwa semua anak harus menerima perawatan intensif di unit spesialis anak.



References

1. Kinsella JP, Neish SR, Dunbar ID et al. (1993) Clinical responses to prolonged treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn with low doses of inhaled nitric oxide. J Pediatr /23:103-108.

1. Fletcher J, Shann F and Duncan AW (1987) The dangers of premature extubation after severe birth asphyxia. Aust Paediatr J 23:27-29.

2. Steuven HA, Thompson BM, Aprahamian C, Tonsfeldt DJ and Kastenson EH (1985) Lack of effectiveness of calcium chlor ide in ref ractory asystole . Ann Emerg Med 14:630-632.

3. Steuven HA, Thompson BM, Aprahamian C. Tonsfeldt DJ and Kastenson EH (1985) The effectiveness of calcium chloride in refractory electromechanical dissociation. Ann Emerg Med 14:626-629.

2. Drop LJ (1985) ionized calcium, the heart and hemodynamic function. Anesth Analg 64:432-451.

3. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation a n d e m e r g e n c y c a r e . J A m M e d A s s o c 1 9 8 6 ; 255:2841-3044.

4. Uhl JA (1981) Phenytoin: the drug of choice in tricyclic antidepressant overdose? Ann Emerg Med 10:270-274.

1. Rosetti VA, Thompson BM, Miller I et al. (1985) Intraosseous infusion: an alternative route of pediatric intravascular access. Ann Emerg Med 14:885-888.

5. Saccheti AD, Linkenheimer R, Liberman M et aL (1989) Intraosseous drug administration: successful resuscitation from asystole. Pediatr Emerg Care 5:97-98.10, Moscati R and Moore GP (1990) Compartment syndrome with resultant amputation

following intraosseous infusion. Am J Emerg Med 8:470-471.11. Biggart MJ and Bohn DJ. (1990) Effect of hypothermia and cardiac arrest on outcome of

near-drowning accidents in children. J Pediatr 117:179-183.12. Barzilay Z, Someleh E, Sagy M and Boichis H (1988) Pediatric cardiopulmonary resuscitation outcome.

J Med 19:229-241.

13. O'Rourke PP (1986) Outcome of children who are apneic and pulseless in the emergency

room. Crit Care Med 14: 144-468

11.Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S and Dietrich AM (1995) Pediatric patients requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med 25:495-501.

12.Quan L, Wentz KR, Gore El and Copass MK (1990) Outcome and predictors of outcome in pediatric submersion victims receiving prehopsital care in King County, Washington. Pediatrics 86:586-593.

14. Nichols DG, Kettrick RG, Swedlow DB et al. (1986) Factors influencing outcome of cardiopulmonary resuscitation in children. Pediatr Emerg Care 2:1-5.

15. Gillis 1, Dickson D, Rieder M, Steward D and Edmonds J (1986) Results of inpatient pediatric resuscitation. Crit Care Med 14:469-471.

16. Zaritsky A, Nadkarni V. Getson P and Kuehl K (1987) CPR in children. Ann Emerg Med 16:1107-1111.

17. Fiser DH and Wrape V (1987) Outcome of cardiopulmonary resuscitation in



children. Pediatr Emerg Care 3:235-238,

18. Shann F (1983) Continuous drug infusions in children: a table for simplifying -,- calculations. Crit Care Med 11:462-463.

19. Anand KJS and Hickey PR (1987) Pain and its effects in t h e h u m a n n e o n a t e a n d f e t u s . N E n g l J M e d 317:1321-1329.

20. Henning R and McNamara V (1991) Difficulties encountered in transport of the critically ill child. Pediatr Emerg Care 7:133-137.

21. Yeh TS, Pollack MM, Holbrook PR, Fields Al andRuttiman UE (1982) Assessment of pediatric intensive care- application of the Therapeutic Intervention ScoringSystem. Crit Care Med 10:497-500.

22. Wilkinson JD, Pollack MM. Ruttiman /5E. Glass NL and Yeh TS (1986) Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med 14:271-274.

13.Pollack MM, Alexander SR, Clarke N et al. (1991) Improved outcomes from tertiary center pediatric intensive care: a statewide comparison of tertiary and nontertiary care facilities. Crit Care Med 19:150-159.


Documents

Kondisi Kritis Pada Anak