Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1, 2001

KONDİLER VE SİMFİZ KIRIĞI OLAN HASTADA KOMBİNE TEDAVİ UYGULAMASI (BİR VAKA NEDENİYLE)

Doç. Dr. A. Kemal ÖZDEMİR * Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK** Dt. Mehmet TURGUT* Dt. A. İlker ÖZEÇ**

ÖZET Kırık tedavisinde en önemli unsur, fragmanların redükte

edilmesi ve uygun bir teknik kullanılarak stabilizasyonun sağ-lanmasıdır Mandibuler kırıklarda bu açık veya kapalı redüksi-yon yöntemleri kullanılarak yapılabilir. Tedavide hangi yönte-min kullanılacağı konusunda tartışmalar devam etmektedir. Bu olgu bildiriminde, simfizial ve subkondiler fraktürü bulunan bir hasta splint kullanılarak maksillomandibuler, fiksasyon uygula-ması ile tedavi edilmiş, açık ve kapalı yöntemlerin endikas-yonları tartışılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Kırık tedavisi, Subkondiler kırıklar

SUMMARY The most important aspect of fracture treatment is reduce

the fracture properly and stabilization of fragments with an appropriate method. In mandibular fractures it can be done by using open or closed treatment methods. There is still contro-versy about which method is must be used. In this paper we have presented a patient with simphizial and subcondyler frac-ture who is treated by using splint and maxillomandibular fixati-on and discussed the indications of open and closed treat-ments.

Key Words: Mandibular fractures, Subcondyler fractures

GİRİŞ Travma sonrasında kırık oluştuğunda, kırı-

ğın tedavisinde cerrahi tedavi mi yoksa konservatif tedavi mi uygulanacağı her zaman için hekimi zor durumda bırakmaktadır.

Günümüzde maksillofasiyal travmaların oluşmasında en büyük etken motorlu araç kazala-rıdır. Motorlu araç kazalarını bireyler arasındaki şiddet eylemleri izlemektedir. Kırık, bir travma so-nucu ya da bir patolojik olayın etkisi ile kemiğin bü-tünlüğünün bozulmasıdır. Bu bozulma kemiğin katlarının tümünü ya da bir bölümünü ilgilendirir. Kemiğin etkilenme şekli, klinik görünümleri, kırığı oluşturan etkenler ve mekanizmalar gibi değişik faktörlere göre kırıklar bir kaç şekilde sınıflandırı-lırlar. Kırıklar üzerine kasların etkisini göz önüne alarak ve kırık çizgisinin seviyesi ve yönünü de-ğerlendirerek Frye, favorable ve unfavorable kırık-ları tarif etmiştir.1,3,4,10-13

Kırık tedavisinin amacı, tedavi sonrası; trav-ma öncesi şekil ve fonksiyonun sağlanmasıdır. Dişsiz veya parsiyel dişli hastalarda kırık tedavi-sinde yetersiz stabilite ve kemik deformiteleri sık-lıkla görülmektedir. Bunun birincil nedeni fragman-lar arasındaki kemik temasının yetersiz oluşudur. Parsiyel dişsiz hastalarda kırık tedavisi yapılırken daha önce kullanmakta olduğu protezi, sirkum-mandibuler teknik kullanılarak çeneye veya sir-kumzigomatik teknik kullanılarak zigomaya sabitle-nebilir. Eğer hastanın protezi yoksa hastadan ölçü alınarak akrilik aparey yapılır, bu aparey mevcut olan dişlere bağlanabilir veya sirkummandibuler olarak fiksasyonu sağlanabilir. Tedavide diğer se-çenek rigid internal fiksasyon uygulanmasıdır.6'7

Yetişkin hastalarda kondiler proçes kırıkla-

rının açık veya kapalı yöntemle tedavi edilmesi hala tartışmalıdır. Kapalı yöntemle tedavi, splintli veya splintsiz maksillomandibuler fiksasyon ve ta-kiben kondil malpozisyonunu kompanse etmek için uygulanan fonksiyonel tedaviyi içermektedir. Açık redüksiyon uygulanarak yapılan rijid fiksasyon ise iyi bir anatomik repozisyon yapılmasını ve fonksi-yonel hareketlerin tedavi sonrasında hemen yapı-labilmesini sağlamaktadır.14

Bu vaka bildiriminde, splint kullanılarak teda-vi edilen parasimfizial ve subkondiler fraktürü bulu-nan bir hasta sunulmuştur,

VAKA RAPORU 51 yaşındaki erkek hasta, 2/7/2001 tarihinde

travma teşhisiyle C. Ü. Tıp Fakültesi İlk ve Acil Yardım Bölümüne gelmiştir.

Hastanın KBB ve Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi tarafından yapılan konsültasyonu so-nucu genel durumunun orta, şuurunun açık, hasta-nın oryante ve koopere olduğu, yapılan fizik mua-yenesinde ise sağ parasimfizial bölgede ve sol TME bölgesinde ödem ile birlikte palpasyonda hassasiyet varlığı gözlemlenmiştir. Mandibulanın yapılan bimanuel muayenesi sonucu hareketli ol-duğu ve krepitasyon mevcudiyeti tespit edilmiştir.

Yapılan radyolojik tetkikler sonucunda (Re-sim-1) sağ parasimfizial bölgede önden arkaya, yukarıdan aşağıya oblik parasimfizial fraktür ve TME bölgesinde subkondiler fraktürün olduğu tes-pit edilmiş ve hastanın travma tanısıyla KBB servi-sine yatışı yapılmıştır.

Hastanın tedavisi için üst çeneye arch bar uygulanmasına, alt çenede yeterli sayıda diş mev-cut olmadığından dolayı vestibülünde kroşe teli ile

*C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD. SİVAS * C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi AD SİVAS

11

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001

yapılmış retansiyonlar bulunan splintin reverdin iğ-nesi kullanılarak sirkum pehmandibuler olarak sa-bitlenmesine karar verilmiştir.

Resim 1: Tedavi Öncesi panaromik

radyografi

Hastanın splinti C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi ABD da yapılmıştır. Elde edi-len modeller (Resim-2) parasimtizial kırığın lokali-zasyonuna uygun olarak kesilmiştir. Hastanın

Resim 2: Kırık çeneden alınan modelde

kırık hattının belirlenmesi

travma öncesi oklüzyonu elde edildikten sonra mo-del bu şekliyle birleştirilmiş (Resim-3), alt ve üst

Resim 3: Okluzyon durumuna göre modelin

düzenlenmesi

çene ilişkileri sabitlenerek artikülatöre alınmıştır. Artikülatör üzerinde splintin bir parsiyei protezin mum şablonlu görünüşü şeklinde modelajı yapıl-mıştır (Resim-4). Splintin vestibül yüzü bütün ola-rak modele edilmiş, bu yüzde lastik rondellerin bağlanabilmesi için tam yuvarlak kroşe tellerinden looplar bükülmüştür (Resim-5). Bitirilen modelaj muflaya alınarak sıcak akrilden splint yapılmıştır (Resim-6).

Resim 7:Üst çenede arch bar alt çenede splintin ağıza yerleştirilmesi

Resim 8: Splintin cerrahi operasyonda mandibulaya bağlanması

Hastanın operasyonu C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi ABD da gerçekleştirilmiştir. Üst çeneye arch bar uygulaması yapıldıktan sonra alt çene için yapılan splint sirkumpehmandibuler olarak bağlanmıştır (Resim-7-8-9). Subkondiler kırığın olduğu taraf

12

CİLT: 4, SAYI: 1

Resim 4:Artikülatördesplintin mum

modelajı

Resim 5:Kroşe

telinden hazırlanan loopların

erleştirilmesi

Resim 6:Splintin

bitirilmiş hali

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT:4, SAYI: 1

Resim 10: Üst çenede arch bar ve alt çenede splintin lastik rondellerle bağlanmış hali

molar diş bölgesine stoper konularak lastik rondel-lerle bimaksiller fiksasyon yapılmıştır (Resim-10).

Hastanın yapılan kontrollerinde radyografik olarak parasimfiziyal kırığın iyileşmesinin iyi oldu-ğu fakat subkondiler kırık sonucu eklemde meyda-na gelen dislokasyondaki düzelmenin istenilen de-recede olmadığı görülmüştür. Mandibular fonksi-yonel hareketlerinde kısıtlanma olmamasından dolayı bu dislokasyonun düzeltilmesine gerek du-yulmamıştır.

TARTIŞMA Kondil fraktürlerinin tedavi yöntemleri, kon-

servatif, operatif, kombine, fonksiyonel olmak üze-re dört grupta toplanabilir. Bunların ilk üçü hareket-sizlik yaratırken fonksiyonel tedavi ise hareketliliği esas almaktadır.4,10,13

Processus kondilaris kırıkları alt çenenin di-ğer bölgelerinin kırıklarının tedavilerinden ayrıca-lık gösterir. Çünkü alt çenenin hareketli bu bölgesi-nin tedavi amacıyla hareketsiz bırakılması sorun yaratmaktadır. Kondil bölgesi travmalarını takiben TME ankilozu ve büyüme bozulması meydana ge-lebilmektedir.4,13

Klasik konservatif (protetik) tedavi, dislokas-yon göstermeyen aşağı kollum kırıklarında, kırık nedeniyle ramus mandibulanın boynunda kısalma olmuş ise ve büyük bir dislokasyon söz konusu de-ğilse tek taraflı processus kondilaris kırıklarında uygulanır. Alt ve üst çeneye arch bar yerleştirilir,

kırık nedeniyle ramus boyu kısalmış ise molar diş bölgesine stoper konulur. Bu yüksekliği destek kabul ederek intermaksiller elastik rondeller takıla-rak traksiyon uygulanır. 3-4 hafta sonra lastik ron-deller çıkarı lır ve fonksiyonel tedavi uygulanır. Maksillomandibuler fiksasyon ile yapılan cerrahi olmayan tedavi özellikle yüksek oranda adaptas-yon potansiyeli olan ve spontan rejenerasyon gö-rülen çocuklarda standart tedavi yöntemi olarak uygulanır.4,11

Arch bar uygulaması ile fiksasyonun sağla-namadığı diş eksikliklerinin bulunduğu vakalarda çeşitli splint uygulamaları ile fiksasyon gerçekleşti-rilebilmektedir. Bu splintler akrilik resinlerden (Fe-nestrated, Kingsley splintleri) hazırlanabildiği gibi çeşitli metal alaşımlarından da (krom-kobalt) ha-zırlanabilmektedir. Burada önemli olan deplase olan parça veya parçaların splint ile stabil hale ge-tirilmesi olduğu için, bu parçaların yerine getirilme-sini kolaylaştırmak için akrilik resinden hazırlanan splint iç yüzeyinde yumuşak akriliklerden ve sili-konlardan da faydalanılabilmektedir. Yumuşak ak-rilik aynı zamanda splintin yumuşak dokulara olan uyumunu da kolaylaştırmaktadır.2,7,9

Fonksiyonel tedavi, perifacial arkla protraksi-yonda, alçı bir kask üzerine yerleştirilmiş dudaklar-dan 5-6 cm uzaklıkta yer alan bir peri facial çubu-ğa alt çeneye takılan bir arch barın orta hattından elastik bantla gergin bir şekilde bağlanarak yapılır. Disloke kollum kırıklarında özellikle ankiloz şüphe-si olduğunda endikedir. Eğer kondil kırığı ile birlikte başka kırıklarda var ise o zaman bunların stabil şekilde fikse edilmeleri gerekir.1

Operatif tedavide, telle yada mini plak osteo-sentezi ile tedavi yapılmaktadır. Aparey uygulama-sı sakıncalı ya da mümkün olmayan hastalarda operatif tedavi uygulaması zorunludur. Çocuk has-talarda böyle bir uygulama yapmanın vereceği se-keller ağır olabilecektir.4

Mandibula kırıklarının tedavisinde açık veya kapalı redüksiyona bazı şartlara göre karar verilir. Kırığın lokalizasyonu; kondil, kondil boynu, pro-cessus koronoideus. ramus, korpus ve alveoler ya-pının kırıklarında kapalı yöntemle, angulus ve simfiz kırıklarında ise açık redüksiyonla tedavisi-nin yapılması tercih edilir. Kırığın ciddiyeti ve kom-minüte olması durumunda açık redüksiyon tercih edilir. Kemik kaybı, deplasman derecesi, dişlerin durumu, yaş, fraktürlerin yerine getirilme zorluğu, fraktürlerin stabilitesini sağlama zorluğu tedavinin şeklini belirler. Kafa, göğüs ve karın bölgesinde yoğun travmaya bağlı harabiyeti olan ve genel anestezi uygulanamayan kişilerde lokal anestezi ve kapalı teknik tercih edilir.13

Kondil kırıklarında açık redüksiyon mu ya-

13

Resim 9: Mandibulaya fixe edilen splintin ağız içi görünümü

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1

pilsin kapalı redüksiyon mu yapılsın hala tartış-malıdır. Kapalı redüksiyonda yani maksillomandi-buler fiksasyonda maloklüzyonlar, kontralateral kondilde adaptif değişiklikler olabilmektedir. Açık redüksiyon anatomik repozisyonun çok iyi yapıl-ması ve fonksiyonel hareketlerin operasyonun ar-dından yapılabilmesini sağlamaktadır.14

Kondil fraktürlerinde; mediale 15 dereceden fazla kondiler fragmanın devrilmesi, ramusun % 5 den daha fazla kısalması, fragmanların yetersiz kontağı, başka kırıklarda varsa ve genel anestezi ile operasyon yapılacaksa, kontrendikasyon teşkil eden bir durum mevcut olmadığı zaman hasta is-tiyorsa, her yarım çenede üçten daha az diş varsa ve oklüzyon stabilitesi yeterli değilse, travma önce-si oklüzyon maniplasyon ve kapalı tedavi ile sağla-namayacaksa bu durumlarda kırık operatif olarak tedavi edilir. Kondil başı kırıkları ve genel anestezi uygulanmasına engel bir durum varsa da kesin olarak rigid internal fiksasyon uygulanmaz.8-14

Richard ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada mandibuler subkondiler kırıkların teda-visinde maksillomandibuler fiksasyon ve rigid inter-nal fiksasyon teknikleri kullanılarak 10 ar hasta te-davi edilmiştir. Çalışmanın sonucunda gruplar ara-sında maksimal interinsizal mesafe, sağ lateral ha-reket, sol lateral hareket, protrüsiv hareket ve aç-ma sırasında deviasyon açısından fark görülme-miştir. Ağrı ve skar oluşması yönünden fark bulun-muştur. Rigid internal fiksasyon uygulanan grupta skar oluştuğu, maksillomandibuler fiksasyonu uy-gulanan grupta da ağrı oluştuğu gözlenmiştir.8

Tedavi sonrası morfolojik olarak oklüzal düz-lem oryantasyonu değişmemektedir. Ramusun yu-karı ve öne doğru hareketi posterior yüz yüksekli-ğinde azalmaya neden olmaktadır. Mandibuler düzlem daha eğimli hale gelmektedir. Kondil pozis-yonu daha önde olmaktadır. Koronoid proçesin yu-karı ve öne doğru hareketi temporal kası öne ve arkaya doğru olan oryantasyonunun karşıt yönde etkilemektedir.12

Kapalı redüksiyon tedavisinden sonra town radyografisi ve panoramik radyografiler alınarak kondiler proçesin koronal ve sagital yer değiştirme-si tedavi öncesi, sonrası ve 6 hafta sonrası olarak değerlendirilmiştir. Arch bar yerleştirilmeden önce ve sonra kondiler proçesin koronal pozisyonunda belirgin fark görülmüştür. Mediale ve laterale dep-lase olanlarda bu fark daha belirgin olmuştur. Kon-diler proçesin sagital pozisyonunda istatiksel ola-rak anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Sonuç olarak tedavinin şekline karar verirken deplasman ve dis-lokasyonun derecesi değerlendirilmeli ve buna gö-re karar verilmelidir.5

KAYNAKLAR 1. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM. Plastic Sur-

gery. Lippincott Raven Publishers, 1997 2. Beumer J, Curtis TA. Marunick MT. Maxi!lofacial Re-

habilitation Prosthodontic and Surgical Consideration, Ishiyaku Euro America Inc., St. Louis, Tokyo, 1996

3. Calloway DM, Anton MA. Changing Consepts and Controversies in the Management of Mandibuter Fractures. Cli- nics in Plastic Surgery; 19:59-70, 1992

4. Çetingül E. Çene ve Yüz Travmatolojisi. Ege Üniver sitesi Basımevi, Bornova,1997

5. Edvvard E, Palmieri C. Further Displacement of Condylar Process Fractures After Closed Treatment. J Oral Maxi!lojacial Surgery; 57: 1307-1316. 1999

6. Eyrich GK, Graths KW. Surgical Treatment of Frac tures of the Edentelous Mandible. J Oral Maxillofacia! Surgery; 55: 1081-1087, 1997

7. Fonseca RJ, VValker RV, Betts NJ, Barber HD. Oral and Maxi!lofacial Trauma, Second Edition, WB Saunders Co. Philidelphia, London, Toronto, Montreal, Sidney, Tokyo. 1997.

8. Haug RH. Assael A. Outcomes of Öpen Versus Clo sed Treatment of Mandibuler Subcondyler Fractures. J Oral Maxillofacial Surgery; 59: 370-375, 2001

9. Laney WR, Gardner AF, Chalian VA. Maxillofacia! Prosthetics. PSG Publishing Co.İne,1979.

10. Peterson LJ. Contemporary Oral and Maxillofaciat Surgery. Mosby, 1998

11. Santler G, Karcher H. Fractures of the Condylar Process: Surgical Versus Nonsurgical Treatment. J Oral Maxil- lofacial Surgery; 57: 392-397, 1999

12. Ta!war RM, Ellis E. Adaptions of the Masticatory System After Bilateral Fractures of the Mandibuler Condylar Process. J Oral Maxillofacial Surgery; 56: 430-439, 1998

13. Türker M, Yücetaş Ş.Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Kitapçılık, Ankara, 1997

14. Undt G, Kermer C, Rasse M. Transoral Miniplale Osteosynthesis of Condylar Neck Fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 88: 534-43, 1999

Yazışma Adresi: Doç. Dr. Ali Kemal ÖZDEMİR C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD. SİVAS

14