1

Konsensusdokument om förbättringar i behandlingen av hepatit C för personer som injicerar droger

27 april 2017

2

Deltagande experter och forskare

Marianne Alanko Blomé, MD, PhD, Martin Kåberg, Överläkare, Psykiatri/ Specialistläkare i infektionssjukdomar Beroende & Infektion samt Medicinskt Medicinskt ansvarig för Sprutbytet i Malmö ansvarig för Sprututbytet i Stockholm

Soo Aleman, Docent, bitr överläkare, Lars-Håkan Nilsson, Specialistläkare Infektion/Gastrocentrum, Psykiatri och Medicinsk Rådgivare Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge i Kriminalvården

Nadja Eriksson, Överläkare, Sektionschef Anders Nystedt, Smittskyddsläkare, vid Beroendecentrum, Stockholm Region Norrbotten

Alfhild Grönbladh, Forskare, PhD, Fred Nyberg, Professor, Koordinator U-FOLD, Uppsala universitet för U-FOLD, Uppsala universitet

3

Sammanfattning Enligt EMCDDA har Sverige näst högst andel narkotikarelaterade dödsfall i hela EU. Vår regering vidtar åtgärder för att kunna hjälpa människor i riskzonen och minska dödsfallen. Men det finns problem som inte uppmärksammas. Många personer som injicerar droger (PWID) och LARO-patienter i Sverige, som lider av den dödliga virussjukdomen hepatit C (HCV) får ingen behandling. På senare år har det kommit en rad nya och effektiva läkemedel (Direct Acting Antivitals, DAAs) som kan bota människor som har drabbats av HCV, vilket innebär en möjlighet att effektivt komma tillrätta med HCV och nå upp till WHO:s ambition att eliminera sjukdomen. Men ska detta lyckas måste vi fånga upp och behandla alla personer som smittats av HCV och som riskerar att sprida sjukdomen vidare vilket kräver ytterligare insatser. Ett initiativ som letts av U-FOLD, Uppsala universitet, har gått ut på att söka ta fram ett relevant underlag med avsikt att förbättra HCV-behandling av PWID och LARO-patienter i Sverige. En expertgrupp som representerar olika delar inom psykiatrin, beroendevård, smittskydd och infektionskliniker har med utgångspunkt från sina individuella specialiteter bidragit med text till detta dokument som presenterades vid ett seminarium i Stockholm i april, 2017. För att kunna eliminera hepatit C i Sverige och bidra till att WHO-målet om eradikering till 2030 kan uppnås föreslås att man som första steg minskar HCV-reservoaren i svenska PWID och LARO-patienter. Det handlar då om att förbättra screening, diagnos och behandling för dessa kategorier och detta kan ske genom att samarbetet mellan infektionsavdelningar, psykiatri, kriminalvården, socialtjänsten och andra aktörer optimeras. En avgörande förutsättning för att uppnå detta mål är att behandling av HCV ska kunna ske vid enheter utöver infektionskliniker, t.ex. vid LARO-enheter, sprututbyten och av läkare inom kriminalvården. Infektionsläkare måste finnas med i alla sammanhang, åtminstone som konsult. En viktig aspekt berör identifieringen av patienter med HCV. För att komma tillrätta med det så behövs att man proaktivt letar efter dessa patienter. Med mål för eliminering (enligt WHO fram till år 2030) behövs tillgång till behandling för alla HCV-infekterade personer. Då handlar det också om att tillgripa de nya direktverkande antivirala läkemedelskombinationer, som vi idag har tillgång till. En nationell HCV-plan i Sverige med tydliga mål, som finansiering och riktlinjer bör ha som mål att reducera HCV-incidens inom svenska PWID med 30% tills 2020 och med 90% tills 2030. En betydande ökning av behandling av PWID (med DAAs) till 2020 samt att inkludera F0 och F1 patienter för att begränsa transmission är av högsta vikt.

4

Innehållsförteckning

Inledning .................................................................................................................................... 5

Bakgrund – spridningen av hepatit C i Sverige ......................................................................... 5

Varför behandlas för få för sin HCV i Sverige? ........................................................................ 6

Utveckling av diagnos och behandling ...................................................................................... 7

Situationen och behov i Sverige ................................................................................................ 7

Att eliminera HCV – slutsatser från forskningen ...................................................................... 8

Vision och målsättning för förbättringar i behandlingen av hepatit C för personer som injicerar droger ......................................................................................................................... 10

Samarbete och ansvarsfördelning ............................................................................................ 11

Utförare .................................................................................................................................... 14

Slutsatser .................................................................................................................................. 19

Referenser ................................................................................................................................ 20

5

Inledning Sverige har näst högst andel narkotikarelaterade dödsfall i hela EU enligt The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Vår regering vidtar nu åtgärder för att kunna hjälpa människor i riskzonen och för att minska dödsfallen. Det är ett mycket viktigt initiativ, men det finns också problemorsaker bakom dödsfallen som inte uppmärksammas.

Många personer som injicerar droger (av forskningen benämnda som PWID – people who inject drugs) och patienter i läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (förkortat LARO-patienter) lider av den dödliga virussjukdomen hepatit C (HCV) men får inte tillgång till behandling.

World Health Organization (WHO) har satt upp ett mål att eliminera HCV till år 2030, vilket syftar till 90% minskning av nya infektioner och 65% minskning av dödlighet relaterat till HCV [1]. Runt om i världen pågår intensivt arbete för att ta fram nationella planer för HCV-bekämpning, med i synnerhet Australien, Portugal, Georgien, Skottland och Spanien i framkanten.

Det finns numera en rad nya och effektiva läkemedel som kan bota personer med HCV, vilket skapar en möjlig väg att rädda fler människoliv och att nå WHO:s mål att eliminera sjukdomen. För att lyckas krävs dock ytterligare insatser för att fånga upp och behandla alla personer med HCV-smitta innan de riskerar att bli allvarligt sjuka och riskerar att sprida sjukdomen vidare.

U-FOLD, Uppsala universitet, har initierat ett arbete med att ta fram relevant underlag för att förbättra HCV-behandling av PWID och LARO-patienter i Sverige. En tvärvetenskaplig expertgrupp från olika delar inom psykiatri, beroendevård och infektionskliniker har i detta dokument samlat sina specialistkunskaper för att ta fram relevant underlag för att förbättra HCV-behandling av PWID i Sverige. Det behövs en framgångsrik nationell strategi för att behandla denna patientgrupp och nå WHOs mål för eliminering. Detta konsensusdokument behövs därför som ett första steg för samordning av insatser från missbruksvård, psykiatri, sociala myndigheter, rättsvårdande instanser och sjukvården. Konsensusdokumentet presenteras vid ett seminarium i Stockholm 27 april 2017.

Bakgrund – spridningen av hepatit C i Sverige HCV började spridas i Sverige i slutet av 60- och 70-talet då ett ökat antal personer började injicera droger. Idag lever ca 33 000 personer med en diagnosticerad kronisk HCV-infektion, medan uppskattningsvis ca 8000 har en oupptäckt HCV-infektion i Sverige [2]. PWID är i mycket hög omfattning infekterade av HCV och Sverige har bland den högsta andelen i Europa där 81-90% inom guppen är smittade [3-6]. Spridning av HCV sker framför allt bland PWID, varför denna grupp är mycket viktig att behandla. Trots detta utreds och behandlas mycket få PWID med HCV i Sverige idag. En orsak är att dessa personer inte alltid känner till sin leverskada och behovet av behandling och en annan orsak är de i praktiken är uteslutna från behandling. Utan behandling kan smitta av HCV leda till skrumplever,

6

levercancer och död men också föras vidare till andra personer bland PWID. Idag behandlas ca 2500 personer om året för HCV, samtidigt som ca 2000 nydiagnostiserade fall per år anmäls. När den obehandlade HCV-sjuka gruppen blir äldre ökar antalet fall av skrumplever, leversvikt och levercancer över tid. HCV-infektion är en av dem ledande orsakerna till levertransplantation i Sverige, då allvarlig leversjukdom och levercancer vanligtvis inte ger symtom förrän sjukdomen är långt gången. Hos HCV-infekterade personer upptäcks dessa allvarliga tillstånd vanligtvis för sent på grund av bristande uppföljning inom vården, och endast en tredjedel av levercancerfallen i Sverige upptäcks i tid för att kunna botas.

Varför behandlas för få för sin HCV i Sverige? Socialstyrelsen presenterade 2015 ”Nya nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende”. I riktlinjerna rekommenderar man bland annat att hälso- och sjukvården tillsammans med socialtjänsten ska erbjuda en integrerad behandlingsmetod för personer med svårt psykisk sjukdom i kombination med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika. Behandlingsmetoden integrerar behandling för det psykiska tillståndet och för missbruket/beroendet, så att en psykologisk och psykosocial behandlingsmodell kombineras med läkemedelsinriktad behandling. Vad som dock saknas i riktlinjerna är behandling av somatisk samsjuklighet, t ex virala sjukdomar där HCV tillhör de mest framträdande. Avsaknad av en tydlig handlingsplan för detta medför risker för att personer med missbruk och HCV-smitta inte får denna behandling. En annan orsak är att den tidigare medicinska behandlingen av HCV var både kostsam och medförde allvarliga biverkningar. Den tidigare HCV-behandlingen (med interferon som gavs via injektion) kunde ge biverkningar med influensaliknande symptom, depression, psykos, benmärgshämning, sköldkörtelsjukdom m.m. På grund av dessa biverkningar behövde patienterna noggrann övervakning under behandlingen, som varade under 24 - 48 veckor. Detta ledde i praktiken till att flera patientgrupper, som personer med aktivt missbruk, psykiatriska sjukdomar, svår hjärt- eller leversjukdom blev uteslutna från HVC-behandling. Graden av utläkning var också låg, i genomsnitt endast 50%. Sammantaget ledde den tidigare behandlingsmetoden till att HCV-behandlingen avskräckte många patienter (och vårdgivare) från behandling. Med nya läkemedel som har utvecklats har det skett en betydande förbättring både avseende behandling och effekt. Dessa nya generationens läkemedel (Direkt Acting Antivitals, DAAs) är dock dyra läkemedel och det finns därför restriktioner för vilka patientgrupper som får behandling: 1) personer med måttlig till allvarlig leverskada (F2-F4 i ärrbildningsstadium, där F4 motsvarar skrumplever), 2) personer med organtransplantat eller svåra metastaser utanför levern, samt 3) personer som ska genomgå provrörsbefruktning. Vidare får endast läkare vid infektionsklinik eller gastroenterologisk enhet förskriva dessa läkemedel, enligt Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) och NT-rådet – som har till uppgift att ge rekommendationer till landstingen om förhållningssätt till nya läkemedel.

Den svenska regeringen har beslutat att stödja länen med en öronmärkt HCV-budget för att stimulera ett snabbt införande av denna behandling. Avsikten var initialt att behandla alla F3/F4 patienter och därefter introducerades även behandling av F2-patienter. I en effektiv nationell elimineringsstrategi bör dock även patienter i grupperna F0 och F1 behandlas för att minska risken för att HCV ska spridas vidare.

7

Utveckling av diagnos och behandling Idag har vi tillgång till effektiva anti-virala läkemedel som kan bota HCV. Både läkemedel och diagnostisk teknik har förbättrats. Den nya generationens läkemedel (DAAs) är fria från interferon och lanserades för första gången 2014. Dessa tablettbehandlingar ger endast milda biverkningar, är enkla att använda, har kort behandlingstid (8-12 veckor) och ger 95% tillfrisknande. Med dessa produkter finns därmed goda förutsättningar för att bota och även eliminera HCV. Tidigare skedde bedömning av leverskada genom en leverbiopsi men dagens teknik för utvärdering av leverskada är baserad på ultraljud (Fibroscan). En kort undersökning på 5 minuter indikerar om en HCV-infekterad person har leverskada och i så fall i vilket ärrbildningsstadium. Fibroscanundersökningen sker genom att ultraljudsvågor mäter stelheten i levern, som vanligtvis korrelerar med fibrosgraden i levern. Tekniken har god kapacitet att avgöra om avancerad eller obetydlig leverskada föreligger. Med Fibroscan kan man således i de flesta fall skilja en avancerad fibros (fibrosstadium 3-4) från en icke avancerad fibros (fibrosstadium 1-2).

Sedan 2014 har priserna för DAA-läkemedel sjunkit och idag kostar läkemedelsbehandling för en patient betydligt mindre än en LVM-behandlingshemsvistelse. De nya DAA-behandlingarna öppnar upp för helt nya möjligheter att behandla PWID och i den senaste nationella rekommendationen från expertgruppen i Referens för Antiviral terapi (RAV) anges att PWID måste erbjudas behandling, om prevalensen av HCV i Sverige ska kunna påverkas [7].

Situationen och behov i Sverige Vi kan konstatera att det finns många delar i den befintliga beroendevården som behöver förbättras, effektiviseras och samordnas med sjukvården. De nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende från Socialstyrelsen innehåller många viktiga rekommendationer, men när det gäller somatisk samsjuklighet så finns det all anledning att dessa kompletteras, framförallt för att täcka det som saknas när det gäller virala infektioner för PWID och patienter i LARO-programmen. Det är i dag känt att:

• Endast 50% av alla personer som har fått HCV-diagnos har kontakt med infektions- eller gastroenterologiska kliniker, dvs behandlande vårdenheter [8].

• Majoriteten av PWID med aktiv droganvändning har inte kontakt med infektions- eller gastroenterologiska kliniker (undantaget regioner med hög tillgång till sprututbyten, där > 70 % av aktiva PWID kommer i kontakt med infektionsvård).

• Sverige är bra på att diagnostisera HCV, men fortfarande är 20% av alla HCV infekterade ännu inte diagnostiserade [9].

• Nysmitta av HCV pågår kontinuerligt, särskilt hos yngre personer. Då >80% av PWID har HCV i Sverige är det särskilt stor risk att personer smittas av HCV inom de första åren efter injektionsdebut.

• Ökning av HCV-behandling och prevention av nysmitta behövs för att nå WHO:s eliminationsmål.

• Tillgång till sprututbyte är ofullständig i stora delar av landet och behöver fortsatt förbättras för att förhindra nysmitta och återsmitta av HCV efter behandling och utläkning.

8

Att eliminera HCV – slutsatser från forskningen På World Health Assembly i Geneve den 28 maj 2016 antog 194 länder (inklusive Sverige) WHO:s strategi för elimination av viral hepatit fram till år 2030 [10].

Kortfattat beskrivs strategin så här:

• En vision om en värld där spridning av viral hepatit stoppas och alla som lever med viral hepatit har tillgång till säker, prisvärd och effektiv vård och behandling.

• Ett mål att till år 2030 eliminera viral hepatit som ett stort hot mot folkhälsan.

• Mål att minska förekomsten av kronisk hepatitinfektion från nuvarande 6 - 10 miljoner fall av kronisk infektion till 0,9 miljoner infektioner år 2030, och att minska antalet årliga dödsfall från kronisk hepatit från 1,4 miljoner till mindre än 0,5 miljoner fram till 2030.

• Att uppnå dessa mål kommer att kräva en radikal förändring av omhändertagandet av hepatit och kommer att kräva att hepatit tillskrivs en högre prioritet av folkhälsoåtgärder samt att majoriteten HCV-infekterade personer behandlas, oavsett nivå av leverskada (leverfibros), och att stort fokus läggs på att behandla gruppen som driver epidemin – personer som injicerar droger (PWID).

Fig. 1. WHO:s målbild beskriver den integrerade vårdstrategi som inkluderar bl.a: vänster: 90% minskning av nya infektioner, höger: 65% minskning av HCV-dödlighet till 2030.

Matematisk modellering för hur mål för att eliminera HCV kan nås För att beräkna hur WHOs mål kan uppnås har flertalet matematiska modeller tagits fram. Nedan redovisas projicerade data för Sverige från Polaris Observatory som är ett globalt samverkansprojekt (Fig. 2, Fig. 3). Datan är nätbaserad och uppdateras på årsbasis och är

9

tillgänglig via www.polarisobservatory.org. Även om matematisk modellering givetvis kan innehålla osäkerheter i sina prognoser ger det en indikation på vilka nivåer av insatser som kan komma att behövas.

Fig. 2. ”Base”-scenariot beskriver prevalens och behandlingsnivå för år 2014 och effekten av den behandlingstakten över tid. ”Base 2015”-scenariot beskriver projektion genom att använda 2015 behandlingsparadigm. ”WHO-target” beskriver den strategi som föreslagits av WHO för att nå målet beskrivet i Fig. 1. http://www.polarisobservatory.org

Fig. 3. För att åstadkomma den minskning av antalet HCV-smittade i Sverige som WHO projicerat krävs en behandlingstakt på ca 3200 fall per år. http://www.polarisobservatory.org

Under 2015 och 2016 har det i Sverige behandlats ca 2500 personer/år vilket betyder att behandlingstakten måste ökas. För att upprätthålla en behandlingstakt av 2500 - 3200 personer/år över tid behöver nya behandlingsgrupper inkluderas såsom PWID och fibrosgrad F0-F1.

10

Modellering av HCV-eliminering bland PWID 2013 publicerades en uppmärksammad artikel i tidskriften Hepatology [11]. Studien modellerade i vilken takt behandling av PWID måste ske för att nå en substantiell minskning av HCV-fall bland PWID (Fig. 4).

Fig. 4. Modellering av HCV-behandling av PWID. . Baseline-prevalens =65%. [11]

Med en hög bakgrundsprevalens (i Sverige ca 60%) projicerar modellerna att det behövs en ökad frekvens av behandling motsvarande 8% (80 per 1000 PWID) per år, under 15 år, för att reducera prevalensen till ca 30%. Detta motsvarar behandling av 960 PWID årligen om man utgår att det finns 12000 kroniskt infekterade PWID i Sverige.

Två pågående, ej ännu publicerade, modelleringsstudier på svensk data har visat liknande resultat där prevalensen i sjunker från 61,5% till ca 33% om 5% av gruppen behandlas på årlig basis samt att prevalensen kan reduceras med 79% fram till 2030 om man behandlar aggressivt (ca 1500 fall/år) och samtidigt fullskaligt implementerar preventiva åtgärder såsom sprututbyten och LARO-behandling.

Vision och målsättning för förbättringar i behandlingen av hepatit C för personer som injicerar drogerEtt första viktigt steg mot elimineringen av HCV i Sverige är att minska HCV-reservoaren bland PWID. Sedan finns det flera viktiga mål att uppnå. Ett av huvudmålen är att nå upp till regeringens ambition om jämlik vård. Detta dokument är en del i arbetet att ta fram underlag för att kunna etablera en jämlik HCV-vård samt beroendevård i Sverige. Följande delmål är att sträva efter:

11

• Förbättrad screening, diagnos och behandling av HCV hos PWID inom beroendevården/LARO

• Optimerat samarbete mellan infektionsavdelningar, psykiatri, kriminalvården, socialtjänsten och andra aktörer

• Utnyttjandet av alla resurser o Utvidgad tillgång till HCV-behandling inom infektionssjukvården såsom vid

sprututbytesmottagningar, inom beroendevården/LARO-läkare osv. o Infektionsläkare bör finnas med i konsultativt syfte. o Förändrad procedur för identifieringen av patienter genom ett proaktivt

uppsökande efter patienter och personer i risk • Framtagande av en nationell HCV-plan i Sverige med tydliga mål, finansiering och

riktlinjer. Planen ska: o Innehålla mål för eliminering (enligt WHO fram till år 2030) och optimal

behandling för alla HCV-infekterade personer o Vara initierad och budgeterad av regeringen o Baseras på insatser som uppdateras efter begränsade tidsperioder, t.ex. 5 år o Styra hur medlen fördelas till länen som åtar sig att stå för genomförandet o Utveckla nya och förstärkta rutiner för samarbete mellan olika aktörer o Utgöra en förtydligande bilaga till beroendevårdens riktlinjer

Måltal

• Reducera HCV-incidens hos svenska PWID med 30 % tills 2020 och med 90 % tills 2030

Samarbete och ansvarsfördelning Visionen innebär att starta och genomföra insatser för att eliminera HCV i Sverige med fokus på att minska HCV-reservoaren bland PWID. Dessa insatser sker i tre steg:

• Diagnosticera och identifiera smittade • Behandla och följa upp patienter med infektion • Förebyggande insatser för att förhindra reinfektioner och nyspridning.

Diagnosticera och identifiera smittade En stor andel av det mörkertal av HCV-bärare vi har i Sverige består av personer som tidigare vid något tillfälle diagnosticerats som HCV-antikroppsbärare men som senare på grund av olika omständigheter - ofta missbruksassocierade - inte kunnat följas upp av vården.

• Identifiera och återknyta kontakten med ”borttappade patienter” kan utföras med hjälp från landstingens och regionernas smittskyddsenheter och infektionskliniker. HCV har varit anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslagen sedan 1992 och de patienter som tidigare diagnosticerats kan via smittskyddets register identifieras och ny kontakt kan upprättas via infektionsklinikerna. Till detta kan även sjukvårdens kvalitetsregister InfCare hepatit® användas. Ny kontakt med patienterna kan ske antingen genom direkt kontakt via telefonsamtal eller i form av brev med kallelse. Ett annat alternativ är att återuppta uppföljning, efter överenskommelse med patienten, genom remiss till annan vårdgivare exempelvis inom psykiatri, beroendevård eller primärvård och där ombesörja provtagning av

12

patienten för att utröna smittbärarskap. Om smittbärarskap föreligger behövs planering för behandlingsinsats.

Det finns också ett mörkertal av HCV-smittade i Sverige bestående av personer som aldrig blivit diagnosticerade. För att identifiera dessa patienter finns flera åtgärder som bör genomföras i landsting och regioner.

• Smittspåra kring nydiagnostiserade fall. HCV är enligt Smittskyddslagen en smittspårningspliktig sjukdom. Smittspårningsinsatser har genom åren på många ställen ansetts som svåra, alternativt med låg verkningsgrad, vilket gjort att insatserna ofta har varit lågt prioriterade. Nu är det visat att smittspårning kring HCV-fall kan vara effektiv om det görs på rätt sätt och av utbildad personal. Vårdgivarna har sedan länge goda rutiner i att smittspåra kring fall av till exempel hivinfektion, hepatit B (HBV), sexuellt överförbara infektioner och TBC. Vi föreslår att smittspårning bör ske kring HCV-infekterade patienter via den funktion som smittspårar fall med hivinfektion på de olika infektionsklinikerna. Detta med en målnivå på tre smittspårade individer per indexfall.

• Öka medvetenheten kring och provtagningen av patienter i risk. Det kommer att vara viktigt att vården i stort inte väjer för att diagnosticera blodsmitta hos patienter där man på något sätt kan misstänka injicerar droger eller annat riskbeteende i anamnesen. Framför allt inom beroendevård, psykiatri och rättspsykiatri men även inom primär- och akutsjukvård som handlägger patienter som söker vård på grund av till exempel trauma - våld, psykiatriska sjukdomar, misstänkt läkemedelsmissbruk inklusive överdosering eller liknande. Kriminalvården har genom åren genomfört en mycket stor insats vad det gäller diagnostik av blodsmitta. Ungdomsmottagningar och skolornas elevhälsa kan också spela en nyckelroll. Även polismyndigheter och kommunernas socialtjänster kan via initiativ öka antalet individer som testas. Kunskapsspridning till nyckelaktörer inom sjukvården och andra verksamheter och myndigheter bör ske liksom bildandet av nätverk för spridning av information i frågor om blodsmitta och injektionsmissbruk. Ett effektivt sätt att nå ännu ej diagnostiserade PWID sker via sprututbytesverksamhet på lågtröskelmottagningar där även smittspårning bedrivs.

• Ökad kunskap bland allmänheten. En informationsinsats bör utföras riktad mot allmänheten via landsting, kommuner, media, NGOs, polis etc. kring provtagning av personer som någon gång i livet kan ha exponerats för blodsmitta.

Behandla och följa upp patienter med infektion För att kunna starta elimineringsfasen av HCV i Sverige och få effekt av insatserna måste behandling till samtliga patienter där inte kontraindikationer föreligger erbjudas. Detta då spridningen av infektion främst sker bland relativt nysmittade personer med aktivt injektionsmissbruk. Dessa patienter nås inte av behandling idag då man endast behandlar kroniskt infekterade med tecken på leverskada, patienter med leverfibros av grad 2, 3 och 4 och därmed patienter som ofta burit på sin infektion i mer än tio år. Behandlingsfasen bör läggs upp så att samtliga smittade, där det inte föreligger kontraindikationer, erbjuds behandling enligt följande angivna riktlinjer.

13

Majoriteten av patienterna, det vill säga de som hörsammar kallelser, behandlas som tidigare vid landets infektionskliniker samt, i förekommande fall, vid de gastroenterologiska mottagningar i landet där HCV-fall handläggs.

Patienter som inte har förmåga att klara uppföljning via den lokala infektionskliniken bör behandlas hos andra vårdgivare till exempel psykiatriska mottagningar, i beroendevård, på LARO-mottagningar, inom kriminalvården, rättspsykiatrisk vård men även inom primärvården. Detta förutsätter att tillgång på och tillgänglighet till infektionsspecialist kan ordnas så att konsultationer kan genomföras. Detta förutsätter även att det finns standardiserade behandlingsplaner för både medicinering och uppföljning efter behandlingen. På längre sikt kan eventuellt okomplicerade patienter behandlas utan stöd av infektions-/gastrospecialister.

Andelen personer smittade med HCV i kriminalvården är mycket hög vilket talar för att detta kan vara en viktig arena för utredning, diagnostik och behandling av sjukdomen. Viktigt också att man i kriminalvården kan hitta patienter relativt tidigt efter injektionsdebut. Här kan man då också snart sätta in åtgärder inklusive behandling och på så sätt begränsa smittspridningen.

LVM-hem (Lagen om vård av missbrukare) ska också ses som en arena där man tillhandahåller behandlingsinsatser för personer med HCV.

Kommunernas socialtjänst och beroendevård bör i större grad kunna stödja sina klienter till att söka hjälp från vården i handläggningen av sin infektion.

Utredning och behandling av patienter med HCV utanför infektionssjukvården förutsätter enligt ovan att tillgång och tillgänglighet till infektionskompetens kan ordnas på lokal nivå så att specialist kan konsulteras. I ett av de projekt som påbörjats i samverkan med kriminalvården görs konsultationerna med hjälp av videolänk. Det kan också med fördel göras i samverkan med andra vårdgivare på nationell nivå. Framtagande av standardiserade behandlingsplaner för både medicinering (val av DAA utifrån genotyp och andra faktorer som påverkar behandlingsupplägg) och uppföljning av behandlingen bör eftersträvas.

I varje landsting/region bör en enhet, förslagsvis bestående av sjuksköterska och infektionsläkare under den lokala infektionskliniken, följa upp och registrera verksamheten under elimineringsfasen. En enhet som samtidigt kan fungera som ett ”nav” för kontakt och konsultationer för genomförarna utanför infektionskliniken.

Infektionsklinikerna kommer även att behöva ta ansvar för handläggningen av de patienter som inte läkt ut eller svarat på behandlingen hos andra vårdgivare då det då kan röra sig om fall av infektion med virus resistenta mot första linjens antivirala mediciner.

Förebyggande insatser för att förhindra reinfektioner (återsmitta) och nyspridning På landstings- och regionnivå ska åtgärder sättas in för att reducera risk för reinfektion hos behandlade patienter. Vårdgivare och andra intressenter behöver relevant kunskap för att kunna identifiera personer med risk att smittas och preventiva insatser ska erbjudas.

• Lågtröskelmottagningar med sprututbytesverksamhet riktade till personer som injicerar droger.

• LARO-mottagningar för substitutionsbehandling samt annan evidensbaserad beroendevård

14

• Utbildningsinsatser till personal som möter personer i risk inom till exempel primär- och slutenvård, psykiatri, ungdomsmottagningar, elevhälsa, socialtjänst och kriminalvård.

På nationell nivå för anpassning och spridning på regional nivå.

• Utformad riskreducerande information kring blodsmitta som kan distribueras till aktörer som arbetar med drogförebyggande arbete.

Utförare Smittskyddsläkaren, smittskyddsenheterna Smittskyddsenheterna bör stödja processen att identifiera patienter som förlorats till uppföljning. Via genomgång av anmälda fall enligt Smittskyddslagen (infektionen är anmälningspliktig sedan 1992) kan man tillsammans med infektionsklinikerna hitta patienter som inte kunnat följas upp. Patienter som flyttat inom Sverige kan också följas upp när det är osäkert om individen erhållit den vård, stöd och behandling hen har rätt till i sitt nya hemlandsting. Detta kan ske via kommunikation mellan de aktuella smittskyddsmyndigheterna. Kliniska verksamheter som behandlar patienter med hepatit C – oftast infektionskliniker Identifiera Verksamheter som behandlar patienter med HCV-infektion, framför allt infektionskliniker, kan med hjälp av listor från smittskyddsenheterna hitta patienter som tidigare visat sig vara bärare av HCV via journalgenomgångar och därigenom identifiera patienter som inte kunnat följas upp för sin infektion. Kvalitetsuppföljningsstödet InfCare Hepatit® kan fungera på samma sätt. Klinikerna kan därefter söka möjlighet att återknyta kontakt för uppföljning och behandling – direkt eller via annan verksamhet via remissförfarande. HCV är, som nämnts tidigare, enligt Smittskyddslagen en smittspårningspliktig sjukdom. Smittspårning kring fall kan identifiera personer med känd eller ännu ej diagnosticerad infektion och åtgärder enligt Smittskyddslagen kan sättas in. Smittspårning kan utföras av samma funktion på klinikerna som spårar kring fall av till exempel HBV och hivinfektion. Infektionsklinikerna kan via sina nätverk i vården öka medvetenheten om och tydliggöra behovet av riskbaserad screening för blodsmitta hos patienter i risk. Nyckelverksamheter för detta är akut- och intensivvårdsavdelningar, psykiatri- och beroendevård men även till exempel primärvård och ungdomsmottagningar. Behandla och följa upp enskilda patienter Kliniska verksamheter i Sverige, framför allt infektionsklinikerna, har rollen att utreda patienter inför en behandlingsinsats, genomföra behandlingar samt följa upp patienten efter att behandling genomförts tills att infektionen säkert kan bedömas som utläkt. I de fall där patienter inte har förmåga att klara en sådan process via den lokala infektionskliniken kan hen med fördel utredas, behandlas och följas upp hos andra vårdgivare - till exempel psykiatriska mottagningar, i beroendevård, på LARO-mottagningar, inom rättspsykiatrisk vård men även inom primärvården. Behandlingar bör också kunna erbjudas inom till exempel kriminalvård eller i samband med vistelse på LVM-hem eller liknande. Detta förutsätter dock tillgång på infektionsspecialist- eller motsvarande kompetens för de som genomför behandlingsinsatsen.

15

Uppföljning I varje landsting/region bör en funktion finnas som följer upp, registrerar och utvärderar resultaten av insatsen – hur det går för de enskilda patienterna. Funktionen tjänar till att vara ett ”nav” i verksamheten, som samtidigt kan fungera som centrum för kontakt och konsultationer för genomförarna utanför infektionskliniken. Här ombesörjer personalen kontakter och vid behov ordinerar kompletterande utredningar innan ansvarig infektionsläkare i samråd med vårdgivarna bedömer indikation och kontraindikationer för behandling. Enheten ordinerar också behandling och uppföljning i samråd. En sådan funktion skulle med fördel kunna läggas på de lokala infektionsklinikerna. Infektionsklinikerna kommer även att behöva ta ansvar för handläggningen av de patienter som inte läkt ut eller svarat på behandlingen hos andra vårdgivare då det kan röra sig om fall med virusstammar resistenta mot de antivirala medicinerna. LARO-mottagningarnas roll Läkemedelsassisterad rehabilitering av opioidberoende (LARO) innebär att man tillhandahåller behandling med metadon eller buprenorfin. LARO har funnits i Sverige sedan slutet av 60-talet. Sverige var först i Europa med den behandlingen, men paradoxalt nog är den minst utbyggd. Studier har visat att LARO minskar risken för opioidrelaterad död och spridning av HCV [12-14]. Prevalensen av HCV i gruppen är dock hög (>80%) och med en ökad överlevnad ökar också sjuklighet och dödlighet i HCV om inte behandling ges [15]. Trots att LARO accepterades som behandling i Norge först under 1990-talet har man fler i behandling trots halva befolkningsmängden jämfört med Sverige. Det beror på att man från svenska myndigheternas sida haft en ambivalent inställning till behandlingen. Samtidig som man vet att den är effektiv (och det var därför den utvidgades under hiv-epidemin på 1980-talet) så har den ansetts vara i konflikt med Sveriges vision om ett narkotikafritt samhälle. Behandlingen omgärdas av föreskrifter, tidigare från Socialstyrelsen men nu från de sju myndigheter som ger ut föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel och folkhälsa. En klar ökning av antalet personer i behandling har skett under senare år och ytterligare ökning kan förväntas i och mindre restriktiva föreskrifterna som kom ut i februari 2016 (HSLF-FS 2016:1).

Uppskattningsvis har ca 5000 personer LARO-behandling idag. Enligt föreskrifterna ska den inledas genom daglig kontakt med en mottagning under minst 3 månader och i praktiken har merparten av de som är i behandling kontakt med mottagningen minst en gång i veckan. De som har varit i stabil behandling under flera år har behovsanpassad kontakt med sin beroendeklinik och hämtar sina läkemedel på apotek.

Detta innebär att dessa mottagningar är en arena där man kan möta personer som har injicerat olika droger och därmed även blivit smittade av HCV. Även om LARO nu öppnats även för personer som blivit beroende av opioider (huvudsakligen förskrivna mot smärta), så är en överväldigande majoritet av patienterna personer som injicerat droger.

Dessa personer har också andra hälsoproblem, men har stora svårigheter att komma i kontakt med den vanliga sjukvården. De är vana vid att inte vara välkomna och att betraktas med misstro när de söker. När kriminalvården tillsammans med beroendevården i Göteborg öppnade en mottagning för lagöverträdare med psykiatrisk samsjuklighet och beroendesjukdom kommenterade flera att ”det är första gången jag besöker en sjukvårdsinrättning där jag känner mig välkommen”. I Region Skåne där numera vårdval reglerar LARO-behandlingen finns i åtagandet för mottagningarna att man ska ombesörja även den kroppsliga hälsan, men många rapporterar om svårigheterna att få patienterna till

16

primärvård/specialistmottagningar. Att erbjuda denna patientgrupp en god vård för kroppsliga sjukdomar är ett stort steg på vägen mot jämlik vård.

Som ett led i detta ingår även att behandla HCV på dessa mottagningar. Mottagningarna är bemannade med såväl sjuksköterskor som läkare och många har även tillgång till kuratorer, psykologer och undersköterskor. Det förbereds pilotstudier i att utbilda sjuksköterskorna på sådana mottagningar i tekniken att undersöka graden av leverfibros med Fibroscan och det finns ett stort intresse bland patienterna för den kroppsliga hälsan och man vet att just oro för den kroppsliga hälsan är en av de faktorer som bäst motiverar för livsstilsförändringar. Om man räknar med att 5000 patienter har kontakt med en LARO-mottagning och att 80% är smittade med HCV, så skulle man alltså kunna nå 4000 potentiella patienter utan några större organisatoriska problem. En forskningsstudie för HCV-behandling på LARO-mottagningar i Sverige (Malmö, Stockholm och Göteborg) i ett nära samarbete mellan infektionsklinik och beroendeklinik på varje ort, fann att majoriteten (88 %) av patienterna hade utvecklat anti-HCV antikroppar och av dessa hade 69 % utvecklat en kronisk HCV-infektion [16]. Bland kroniskt infekterade hade många patienter (67 %) utvecklat en betydande leverskada [17]. Man fann också att patienterna i 83 % av fallen lyckades genomföra den då aktuella behandlingen (peg-interferon och ribavirin) trots att den var behäftad med påtagliga biverkningar. Hittills har endast ett fåtal internationella studier genomförts rörande HCV-behandling hos LARO-patienter med de nya DAA preparaten. Resultaten pekar dock på goda utläkningsresultat även hos patienter med pågående missbruk, i synnerhet i de fall där företrädare för både hepatitspecialiserad vård och beroendevård samarbetat [18-20].

Målgruppen för LARO-behandling är personer med ett opioidberoende (t.ex. heroin). I Sverige är dock ca hälften av de som injicerar droger också beroende av amfetamin. I en samlad strategi för att nå beroendepatienter med HCV behöver man därför också hitta strategier för att nå personer med amfetaminberoende – t. ex. via annan beroendebehandling eller på sprututbytescentraler.

Kriminalvårdens roll I Kriminalvårdens statistik framgår att cirka var tredje intagen är dömd för narkotikabrott. Uppemot 10 000 personer som använder narkotika passerar kriminalvården årligen. Uppskattningsvis är 35% av de intagna inom kriminalvården HCV-positiva. Detta innebär att prevalensen av HCV är hög vilket talar för att kriminalvården är en viktig arena för behandling av HCV. Studier som presenterats i Folkhälsomyndighetens vägledning ”Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger” visar att gruppen smittas med HCV i nära anslutning till att de börjat injicera men infektionen blir ofta inte känd i den allmänna sjukvården förrän upp mot 10 år senare. Under denna tid har många kommit i kontakt med kriminalvården och skulle på så sätt kunna diagnostiseras och behandlas betydligt tidigare och smittspridningen därmed begränsas.

Alla personer som häktas träffar påföljande arbetsdag en sjuksköterska som dels erbjuder provtagning för hepatit och hiv men också vaccination mot HBV. De som tackar nej får ett nytt erbjudande på en anstalt om de döms till fängelse. Rutiner finns alltså väl etablerade för provtagning samt vaccinering och väljer man att göra en bredare satsning på behandling av de intagna så finns goda förutsättningar för detta. Kriminalvården har inte något uppdrag att bedriva sjukvård men bedriver viss öppen hälso- och sjukvård av praktiska skäl och med

17

hänsyn till säkerheten. Eftersom den är på primärvårdsnivå (och psykiatri) bör varje landsting/region utse en infektionskompetens (sköterska och läkare) som i samråd med kriminalvården i det aktuella landstinget/regionen under en definierad tidsperiod gemensamt samarbetar i frågan. Kriminalvården provtar och diagnosticerar med stöd från infektionskliniken. I de fall det behövs kompletterande utredning inför en behandling kan den göras i samband med anstaltsvistelsen. Behandlingen kan därefter påbörjas. I de fall patienten frigivits villkorligt kan uppföljningen ske inom den allmänna sjukvården under patientens frivårdskontakt.

Flera projekt pågår för närvarande i Sverige där intagna erbjuds utredning och behandling för sin infektion. I en av kriminalvårdens regioner sker samverkan genom att de lokala smittskyddsläkarna undersöker och behandlar de intagna på anstalterna, i en annan region är det sjuksköterskor från infektionsklinikerna som undersöker de intagna på anstalterna medan kontakten med infektionsläkarna sker genom videolänk. I en tredje region ska sjuksköterskorna på anstalterna utbildas i Fibroscan så att de intagna som uppfyller behandlingskriterierna remitteras till infektionsklinikerna. Resultaten från de redan pågående insatserna indikerar god effektivitet samt mycket bra följsamhet till behandlingen vilket i sin tur garanterar hög utläkning. Detta innebär att behandla en patient för HCV i samband med en anstaltsvistelse får ses som ett gynnsamt tillfälle för intervention och ökad hälsa.

Sprututbytenas roll Bakgrund Det huvudsakliga syftet med sprututbytesprogram är att förhindra spridning av blodburna virus, främst hiv, HBV och HCV. Härmed minskar man riskerna för delning av sprutor och även återbruk av egna kanyler. Samtidigt kan ett välfungerande sprututbyte utgöra en plattform för sammanlänkning av andra instanser, såsom socialtjänst och beroendevård. I den svenska Lagen om utbyte av sprutor och kanyler (2006:323) anges två huvudsyften; att förebygga spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer som missbrukar narkotika och att bedriva verksamheten på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras för vård och behandling. Med dessa mål som grund hade sprututbytesverksamhet startats vid Infektionskliniken vid Universitetssjukhuset i Lund redan år 1986 som en reaktion till rapporter om hiv-spridning bland PWID. Året därpå öppnades ett sprututbyte vid Infektionskliniken vid Malmö Allmänna sjukhus. Under två decennier, 1986 - 2006, fick Sprututbytesprogrammen i Lund och Malmö verka som de enda i sitt slag under specialtillstånd från Socialstyrelsen.

Lagen från 2006 tillät landstingen att öppna sprututbyten under vissa restriktioner, men det dröjde till 2010 innan ytterligare ett sprututbyte öppnades – i Helsingborg. Idag (mars 2017) finns det totalt 10 sprututbyten i Sverige. Gemensamt för samtliga sprututbyten är att de tillhör infektionsklinikerna (förutom i Uppsala, där verksamheten bedrivs inom primärvården med stöd från infektionskliniken). Ytterligare lagändringar som träder i kraft 2017 underlättar för uppstart av nya sprututbyten; det kommunala vetot avlägsnas och åldersgränsen sänks från 20 till 18 år. Under 2017 finns det därmed långt gångna planer för uppstart av ytterligare sprututbyten i landet. Idag saknas dock sprututbyten i den norra halvan av landet.

Effekt Sprututbytenas effekt på hiv och HBV, riskbeteende, patientsäkerhet och kostnadseffektivitet är välbeskriven [21-25]. Det har av olika anledningar tagit längre tid att bevisa effekten på HCV. Detta relaterat till att bakgrundsprevalensen av HCV ofta är mycket högre i

18

målgruppen än hiv samt att HCV är mer smittsamt [26]. En kraftig minskning av nysmitta av både hiv och HCV observerades bland PWID i Amsterdam 1985-2005 [27]. Man kunde visa att detta endast kunde uppnås genom kombinationen av en välutbyggd sprututbytesverksamhet och beroendevård (LARO-tillgång) [28]. Resultaten upprepades i en studie med ca 3000 PWID i Storbritannien 2001-2009, där både tillgången till LARO och en generös sprututbytesverksamhet krävdes för att få ner HCV-incidensen med nästan 80 % [29]. En påtaglig minskning av nysmitta av HCV fann man även bland PWID i Skottland 2008-2012 efter implementeringen av en omfattande nationell plan 2006 [30]. Nysmitta av HCV sjönk från 13.6/100 personår under risk 2008-09 till 7.3/100 personår 2011-12. Evidens har också presenterats för brukarmedverkan genom minskat riskbeteende och minskad HCV-incidens efter högkvalitativ HCV-information från utbildade brukare (peers) vid sprututbyten [31].

Verksamheten Sätten att bedriva sprututbytesverksamhet skiljer sig åt mellan olika länder och även inom länderna. De svenska sprututbytena är mer lika hälso- och sjukvårdsenheter vilket möjliggör bl.a. extensiv provtagning, utredning och HCV-behandling. Sprututbytena i Stockholm (ca 1800 besökare/år) och i Malmö (ca 600 besökare/år) är idag de största i landet. Personalen består av sjuksköterskor med både infektions- och beroendevårdsbakgrund, undersköterskor, socionomer med kurators- och samordningsfunktioner, infektionsläkare och barnmorskor. Deltagarna testas för hiv, hepatit A, HBV och HCV vid inskrivningen och fortsättningsvis var tredje månad. Patientdata insamlas i det nationella kvalitetsregistret InfCare sprututbytet, vilket medger nationella sammanställningar och regional jämförelser. Databasen är skapad i analogi med det nationella kvalitetsregistret InfCare Hepatit, där samtliga patienter behandlade för HCV registreras.

Möjligheter för HCV-behandling via Sprututbyten Majoriteten (>60 %) av deltagarna vid sprututbytet i Malmö har genom åren varit positiva för HCV-antikroppar redan vid inskrivningen [32,33]. I Stockholm är motsvarande siffra 79 % och 60 % har en aktiv smittsam infektion. Studier från Malmö har visat att nysmitta av HCV tidigare har varit hög även efter inskrivning, ca 38 fall per 100 personår (1997-2005), men har under de senaste åren (2010-2016) legat på ca 10 fall/år [33]. Graden av spontan utläkning är ca 30 % ett år efter smitta [34]. Dock utvecklas ingen skyddande immunitet, varför återsmitta kan ske vid fortsatt riskbeteende. Studier har pekat ut unga, kvinnliga PWID som speciellt utsatta för hiv och HCV och att epidemin drivs av unga, nysmittade individer med huvudsakligt heroinbruk [35-39]. Eftersom de nya direktverkande antivirala läkemedlen (DAA:s) mot HCV inte är behäftade med de svåra såväl fysiska som psykiska biverkningar som tidigare exkluderade aktiva PWID från behandlingsförsök, har det nu blivit mer angeläget att utvidga diagnostiken av HCV vid sprututbytena. För att utreda och behandla HCV i gruppen måste diagnostiska verktyg och behandling tas till patienten, snarare än att hänvisa patienten till en annan klinik (vilket ofta resulterar i ett uteblivet besök). Sprututbyten, som gruppen naturligt besöker regelbundet, ger en stor möjlighet för detta. Vid sprututbytena i Malmö och Stockholm har man under senaste året infört möjligheten att undersöka deltagare med kronisk HCV-infektion med ultraljud, s.k. transient elastografi (Fibroscan), på plats. Detta har varit mycket uppskattat av deltagarna, som dock hittills blivit överflyttade till infektionsmottagningarna för själva behandlingen.

19

Verksamheterna i Malmö och Stockholm planerar nu att implementera HCV-behandling med DAA på plats. Sådan behandling kommer att ske enligt gällande medicinska riktlinjer och genom en multidisciplinär handläggning med både infektionssjukvård och beroendevård, för att optimera möjligheterna till att uppnå drogfrihet i samband med behandlingen och minimera riskerna för bristande följsamhet, resistensutveckling och reinfektion. I sådan behandling bör långtidsuppföljning ingå, för att mäta graden av reinfektion. Därigenom siktar man på att minska leverrelaterad sjuklighet och dödlighet för den enskilda individen. På längre sikt kan man genom att tillämpa konceptet ”behandling som prevention” komma åt smittspridningen bland den aktivt injicerande målgruppen.

Slutsatser För att kunna eliminera hepatit C i Sverige och bidra till att WHO-målet uppfylls bör man som första steg minska HCV-reservoaren i svenska PWID och beroende/LARO patienter. För att lyckas med detta måste vi:

• förbättra screening, diagnos och behandling för patientkategorierna genom att samarbetet mellan infektionskliniker, psykiatri, kriminalvården, sociala myndigheter och andra aktörer optimeras.

• genomföra behandling av HCV vid enheter utöver infektionskliniker, t.ex. vid LARO-enheter, sprututbyten och av läkare inom kriminalvården. Infektionsläkare måste finnas med i alla sammanhang, åtminstone som konsult.

• öka tillgången på sprututbytesverksamhet på lågtröskelmottagningar där även smittspårning kan bedrivas

• öka antalet HCV-behandlingar av svenska PWID, och därmed behandling av personer som riskerar att sprida HCV vidare.

• identifiera patienter med HCV genom proaktiv sökning. • införa möjlighet till behandling för alla HCV-infekterade personer. • utarbeta en nationell HCV-strategi i Sverige med tydliga mål, finansiering och

riktlinjer för att reducera HCV-incidensen med 30% tills 2020 och med 90% tills 2030.

Detta dokument finns tillgängligt via följande länkar:

www.ufold.uu.se

www.apotekarsocieteten.se

20

Referenser 1. WHO, 2013 http://www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/

2. Razavi H, Waked I, Sarrazin C, Myers RP, Idilman R, Calinas F, Vogel W, Mendes Correa MC, Hézode C, Lázaro P, Akarca U, Aleman S, Balık I, Berg T, Bihl F, Bilodeau M, Blasco AJ, Brandão Mello CE, Bruggmann P, Buti M, Calleja JL, Cheinquer H, Christensen PB, Clausen M, Coelho HS, Cramp ME, Dore GJ, Doss W, Duberg AS, El-Sayed MH, Ergör G, Esmat G, Falconer K, Félix J, Ferraz ML, Ferreira PR, Frankova S, García-Samaniego J, Gerstoft J, Giria JA, Gonçales FL Jr, Gower E, Gschwantler M, Guimarães Pessôa M, Hindman SJ, Hofer H, Husa P, Kåberg M, Kaita KD, Kautz A, Kaymakoglu S, Krajden M, Krarup H, Laleman W, Lavanchy D, Marinho RT, Marotta P, Mauss S, Moreno C, Murphy K, Negro F, Nemecek V, Örmeci N, Øvrehus AL, Parkes J, Pasini K, Peltekian KM, Ramji A, Reis N, Roberts SK, Rosenberg WM, Roudot-Thoraval F, Ryder SD, Sarmento-Castro R, Semela D, Sherman M, Shiha GE, Sievert W, Sperl J, Stärkel P, Stauber RE, Thompson AJ, Urbanek P, Van Damme P, van Thiel I, Van Vlierberghe H, Vandijck D, Wedemeyer H, Weis N, Wiegand J, Yosry A, Zekry A, Cornberg M, Müllhaupt B, Estes C. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today's treatment paradigm.J Viral Hepat. 2014 May;21 Suppl 1:34-59

3. Lidman C, Norden L, Kåberg M, Käll K, Franck J, Aleman S, Birk M. Hepatitis C infection among injection drug users in Stockholm Sweden: prevalence and gender. Scand J Infect Dis. 2009;41(9):679-84

4. Britton S, Hillgren, K, Marosi K, Sarkar K, Elofsson S. Baslinjestudie om blodburen smitta bland injektionsnarkomaner i Stockholms län 1 juli 2007 – 31 augusti 2008, http://forskarnatverket.files.wordpress.com/2013/05/hillgren-baslinjestudien.pdf

5. Socialstyrelsen, 2013 http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18958/2013-1-16.pdf

6. Stockholm Needle Exchange Program, unpublished data, 2017

7. RAV, 2016 http://www.sls.se/RAV/Rekommendationer/Hepatit-C-virus/

8. Büsch K, Waldenström J, Lagging M, Aleman S, Weiland O, Kövamees J, Duberg AS, Söderholm J. Prevalence and comorbidities of chronic hepatitis C: a nationwide population-based register study in Sweden. Scand J Gastroenterol. 2016 Sep 6:1-8.

9. Duberg A, Blach S, Falconer K, Kåberg M, Razavi H, Aleman S. The future disease burden of hepatitis C virus infection in Sweden and the impact of different treatment strategies. Scand J Gastroenterol. 2015 Feb;50(2):233-44.

10. Easterbrook P, Johnson C, Figueroa C, Baggaley R. HIV and Hepatitis Testing: Global Progress, Challenges, and Future Directions. AIDS Rev. 2016;18(1):3-14.

11. Martin NK, Vickerman P, Grebely J, Hellard M, Hutchinson SJ, Lima VD, Foster GR, Dillon JF, Goldberg DJ, Dore GJ, Hickman M. Hepatitis C virus treatment for prevention among people who inject drugs: Modeling treatment scale-up in the age of direct-acting antivirals. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1598-609.

12. Connock M, Juarez-Garcia A, Jowett S, Frew E, Liu Z, Taylor RJ, et al. Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester, England). 2007;11(9):1-171, iii-iv.

13 Clausen T, Anchersen K, Waal H. Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): a national prospective cross-registry study. Drug and alcohol dependence. 2008;94(1-3):151-7.

21

14. Turner KM, Hutchinson S, Vickerman P, Hope V, Craine N, Palmateer N, et al. The impact of needle and syringe provision and opiate substitution therapy on the incidence of hepatitis C virus in injecting drug users: pooling of UK evidence. Addiction (Abingdon, England). 2011;106(11):1978-88.

15. Jerkeman A, Håkansson A, Rylance R, Wagner P, Alanko Blomé M, Björkman P. Death from liver disease in a cohort of injecting opioid users in a Swedish city in relation to registration for opioid substitution therapy. Drug Alcohol Rev. 2016 May 30.

16. Jerkeman, A, Norkrans G, Lidman C, Westin J, Lagging M, Frimand J, Simonsberg C, Kakko J, Widell A, Björkman P. Treatment for chronic hepatitis C in a cohort of opiate substitution therapy recipients in three Swedish cities - completion rates and efficacy. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014. 26(5): p. 523-31.

17. Jerkeman, A, Westin J, Lagging M, Norkrans G, Lidman C, Frimand J, Simonsberg c, Kakko J, WIdell A, Björkman P. Chronic hepatitis C in Swedish subjects receiving opiate substitution therapy--factors associated with advanced fibrosis. Scand J Infect Dis, 2014. 46(5): p. 340-7.

18. Dore, G.J, Altice F, Litwin A.H, Dalgard O, Gane E.J, Shinolet O, Luetkemeyer A, Nahass R, Peng CY, Conway B, Grebely J, Home A.Y, Gendrano I.N, Huang H.C, Dutko F.J, Nickle D.C., Nguyen B.Y, Wahl J, Barr E, Robertson M.N, Platt H.L, C-EDGE CO-STAR Study Group. Elbasvir-Grazoprevir to Treat Hepatitis C Virus Infection in Persons Receiving Opioid Agonist Therapy: A Randomized Trial. Ann Intern Med, 2016.

19. McGowan, C.E. and M.W. Fried, Barriers to hepatitis C treatment. Liver Int, 2012. 32 Suppl 1: p. 151-6.

20. Bruggmann, P. and A.H. Litwin, Models of care for the management of hepatitis C virus among people who inject drugs: one size does not fit all. Clin Infect Dis, 2013. 57 Suppl 2: p. S56-61.

21. Bastos FI, Strathdee SA. Evaluating effectiveness of syringe exchange programmes: current issues and future prospects. Soc Sci Med. 2000;51(12):1771-82.

22. Wodak A, Cooney A. Do needle syringe programs reduce HIV infection among injecting drug users: a comprehensive review of the international evidence. Subst Use Misuse. 2006;41(6-7):777-813.

23. Vlahov D, Robertson AM, Strathdee SA. Prevention of HIV infection among injection drug users in resource-limited settings. Clin Infect Dis. 2010;50 Suppl 3:S114-21.

24. Ksobiech K. A meta-analysis of needle sharing, lending, and borrowing behaviors of needle exchange program attenders. AIDS Educ Prev. 2003;15(3):257-68.

25. Alanko Blomé M, Björkman P, Flamholc L, Jacobsson H, Widell A. Vaccination against hepatitis B virus among people who inject drugs - A 20year experience from a Swedish needle exchange program. Vaccine. 2017 Jan 3;35(1):84-90.

26. Doerrbecker J, Behrendt P, Mateu-Gelabert P, Ciesek S, Riebesehl N, Wilhelm C, et al. Transmission of hepatitis C virus among people who inject drugs: viral stability and association with drug preparation equipment. J Infect Dis. 2013;207(2):281-7.

27. van den Berg CH, Smit C, Bakker M, Geskus RB, Berkhout B, Jurriaans S, et al. Major decline of hepatitis C virus incidence rate over two decades in a cohort of drug users. Eur J Epidemiol. 2007;22(3):183-93.

28. Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, Coutinho R, Prins M, Amsterdam C. Full participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users. Addiction. 2007;102(9):1454-62.

22

29. Turner KM, Hutchinson S, Vickerman P, Hope V, Craine N, Palmateer N, et al. The impact of needle and syringe provision and opiate substitution therapy on the incidence of hepatitis C virus in injecting drug users: pooling of UK evidence. Addiction. 2011;106(11):1978-88.

30. Palmateer NE, Taylor A, Goldberg DJ, Munro A, Aitken C, Shepherd SJ, et al. Rapid decline in HCV incidence among people who inject drugs associated with national scale-up in coverage of a combination of harm reduction interventions. PLoS One. 2014;9(8):e104515.

31. Aitken CK, Kerger M, Crofts N. Peer-delivered hepatitis C testing and counselling: a means of improving the health of injecting drug users. Drug Alcohol Rev. 2002;21(1):33-7.

32. Månsson AS, Moestrup T, Nordenfelt E, Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle exchange program. Scand J Infect Dis. 2000;32(3):253-8.

33. Blomé MA, Björkman P, Flamholc L, Jacobsson H, Molnegren V, Widell A. Minimal transmission of HIV despite persistently high transmission of hepatitis C virus in a Swedish needle exchange program. J Viral Hepat. 2011 Dec;18(12):831-9.

34. Alanko Blomé M, Björkman P, Molnegren V, Höglund P, Widell A. Hepatitis C viremia patterns in incident hepatitis C infection and one year later in 150 prospectively tested persons who inject drugs. PLoS One. 2014 May 15;9(5).

35. Tracy D, Hahn JA, Fuller Lewis C, Evans J, Briceno A, Morris MD, et al. Higher risk of incident hepatitis C virus among young women who inject drugs compared with young men in association with sexual relationships: a prospective analysis from the UFO Study cohort. BMJ Open. 2014;4(5).

36. Iversen J, Page K, Madden A, Maher L. HIV, HCV, and Health-Related Harms Among Women Who Inject Drugs: Implications for Prevention and Treatment. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;69 Suppl 2:S176-81.

37. Des Jarlais DC, Feelemyer JP, Modi SN, Arasteh K, Hagan H. Are females who inject drugs at higher risk for HIV infection than males who inject drugs: an international systematic review of high seroprevalence areas. Drug Alcohol Depend. 2012;124(1-2):95-107.

38. Jacka B, Applegate T, Krajden M, Olmstead A, Harrigan PR, Marshall BD, et al. Phylogenetic clustering of hepatitis C virus among people who inject drugs in Vancouver, Canada. Hepatology. 2014;60(5):1571-80.

39. Miller CL, Wood E, Spittal PM, Li K, Frankish JC, Braitstein P, et al. The future face of coinfection: prevalence and incidence of HIV and hepatitis C virus coinfection among young injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36(2):743-9.