Upload
duonghanh
View
307
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
VITAL SIGN
BY Sendy Firza Novilia Tono, S.S.T. Keb
marzo ’17 1
marzo ’17 2
Konsep Dasar Pengukuran Tanda- tanda Vital
Prosedur rutin, diukur sebelum dan sesudah tindakaninvasif atau selama (durante) tindakan operatif
Memonitor fungsi-fungsi tubuh
Hasil pengukuran dievaluasi, dibandingkan dengan nilainormal menentukan status kesehatan umum dari klien
Hasil pengukuran tanda vital intervensi
PENGUKURAN TANDA VITAL
marzo ’17 3
KESADARAN
NADI
SUHUPERNAFASAN
TEKANAN DARAH
marzo ’17 Vital Signs Concept 4
Kesadaran
Merupakan derajad hubunganantara hemisferium cerebri denganRetikular Activating System (Pons)
Pemeriksaan GLASGOW COMA SCALE
EYE :
4 : membuka spontan
3 : membuka atas rangsangan verbal (perintah)
2 : membuka atas rangsangan nyeri
1 : tidak membuka spontan
Catatan :
- mata tidak dalam keadaan terbalut / edema kelopak mata
- bila ada kontraindikasi, maka diberi penilaian “ E ”
VERBAL :
5 : bicara spontan, tidak ada disorientasi
4 : bingung, masih dapat menjawab pertanyaan
3 : kata – kata dapat dimengerti, tidak tersusun
2 : menggumam
1 : tidak ada kata – kata sama sekali
Catatan :
- Dilakukan saat pasien terjaga (bangun)
- Tidak dilakukan pada pasien dgn dysphasia/aphasia ; trauma
mulut ; terpasang ETT
MOTORIK :
6 : menurut perintah
5 : lokalisasi nyeri, dapat menunjuk/bergerak kearah
rangsang nyeri
4 : menarik dari stimulus nyeri
3 : fleksi abnormal
2 : ekstensi abnormal
1 : tidak ada gerakan sama sekali
Catatan :
- Rangsang nyeri harus kuat
- Tidak ada trauma spinal
Vital Signs Concept 8
Tingkat Kesadaran : (Kualitatif)
Composmentis sadar penuh
Apatis acuh tak acuh
Somnolens mau tidur saja
Delirium (Sopor) kacau motorik
berontak thd rangsang
berteriak
Soporo-comatous reflek cornea (kapas)/Semikoma
Coma kesadaran hilang
tidak berespons
TEKANAN DARAH Gaya / tekanan lateral darah pada
daerah pembuluh darah
Berubah sesuai siklus jantung ;cardiac output (flow-resisten) ;jumlah normal 5 liter (80-90%sistem sirkulasi & 10-20 % sirkulasiparu)
Arterial pressure = different ofsistolic and diastolic (mmHg)
Sistolik : tekanan tertinggi saatejeksi + (kontraksi ventrikel) = nilaiatas dari tekanan darah
Diastolik : tekanan terendah saatejeksi – (relaksasi ventrikel) = nilaibawah dari tekanan darah
marzo ’17 10
Pengukuran dapat dilakukan secara
langsung, dan intra arterial
Posisi bisa berdiri – duduk –
berbaring dilakukan semua
untuk mengetahui adanya hipotensi
orthostatik (perbedaan ± 10 masih
normal)
Alat :
Sphigmomanometer, Tensi duduk,
Otomatis – Monitor, Manset,
Stetoskop
11
marzo ’17 12
Hipotensi bila tekanan sistolik < 85 mmHg
Hipertensi maligna bila tekanan diastolik 100 mmHg
Kondisi yang menyebabkan TD meningkat demam – stress –
arteriosklerosis – obesitas
Kondisi yang menyebabkan TD menurun perdarahan - hematokrit
rendah
- Faktor yang mempengaruhi : usia-latihan-obesitas-jenis kelamin-obat-diurnal waktu-proses penyakit
- Mean Arteri Pressure (MAP) : penilaian terhadapperfusi ginjal. Ginjal perlu MAPminimal 70 mmHg untukmencapai fungsi yang memadai, bila kurang dari nilaitersebut maka fungsi ekskresi akan menurun an-uri
- Rumus MAP : S + 2D3
NADI
☻Merupakan denyut nadi (arteri)
☻Ditentukan oleh :
1. ejeksi (membuka) tekanan di katub aorta meningkat
2. aliran darah
☻Lokasi Arteri :
Carotis ; Femoralis ; Radialis ; Brachialis ; Poplitea ; Dorsal Pedis ;Temporalis
☻ Frekwensi dihitung selama 1 menit ; Catat kecepatan, irama ;Normal : 60 -100 x/m (Dewasa)
☻ Prosedur :
a. letakkan ujung jari pada pergelangan tangan pasien diatas arteri(lokasi seperti tsb diatas)
b. hitung denyut nadi selama 1 menit (pakailah jam dgn detikan untukmenghitung)
c. lakukan penilaian terhadap kuat-lemahnya ; teratur- tidaknya
INTEPRETASI :
Bradikardi kecepatan lambat <60
Contoh : atlit, blok jantung,hipotiroid – hipotermi
Takikardi kecepatan tinggi > 100
Contoh : peningkatan kebutuhanmetabolisme oksigen, penyakitjantung, katekolamine tinggi,penurunan volume darah
“Thrill” (aliran turbulensi, terdengarbruit pada arteri besar Contoh :basedow, hepatoma
PERNAFASAN- Mrpk aktifitas bernafas termasuk
pengambilan oksigen (inspirasi) danpengeluaran karbondioksida(ekspirasi) ; pertukaran gas tingkatalveoli dan pembuluh darah paru
- Respirasi = Ventilasi
- Hypoventilasi = pelan /Hyperventilasi = dalam,cepat
- Type of breathing = costal &diafragmatic breathing
Mekanisme bernafas :
- Melibatkan aktifitas diafragma, tulang iga,tulang dada, otot dada (pernafasan)
- Normal : Inspirasi membutuhkan waktu 1-1,5detik, sedang ekspirasi 2-3 detik
- Pengendalian :
1. respiratory centers (medulla oblongata= MO)
2. pons of the brain
3. chemoreseptors central (MO) danchemoreseptor perifer (carotid &aortid body) respon terhadapkonsentrasi O2 – CO2 – H++ di daraharteri
Ingat :
- Pahami pola pernafasan normal
- Pahami masalah kesehatan/kelainan yang berhubungan denganpernafasan
- Pengobatan yang dapat mempengaruhi pernafasan
- Hubungan pernafasan – jantung
21
¤ Respirasi berarti jumlah nafas dalam waktu satu menit :
perhatikan dada pasien, hitung berapa kali kembang-kempisnya
(sekali kembang-kempis = 1x )
perhatikan juga suara nafasnya
kedalaman
¤ Faktor yang mempengaruhi :
latihan-stress-lingkungan-pengobatan
SUHU♠ Keseimbangan antara
pembentukan dan pengeluaranpanas tubuh
♠ Pusat pengendalian diHipotalamus (sentral) ; sensoroleh kulit (perifer) dan bagiandari sel/organ (viseral)
♠ Suhu dihasilkan olehmetabolisme (karbohidrat,lemak dan protein) ATP
Mekanisme pembentukana. BMR (Basal Metabolic Rate)
energi basal yg dihasilkan jikakita beraktifitas minimal (tidur)
dipengaruhi oleh jenis kelamindan usia
b. Muscle Activity
semakin banyak/berat aktifitas meningkatkan panas ygdihasilkan
c. Thyroxine out-put (Chemicalthermogenesis)
merangsang metblsm. sel
d.Ephinephrine,nor-ephinephrine
sympathetic stimulation
Mengaktifkan metabolisme hati, selotot (jantung) dan brown-fat
e. Increased temperature of body
cells (fever)
diakibatkan reaksi kimia (aktifitassistem kekebalan tubuh/leukosit)karena adanya infeksi / inflamasi
Vital Signs Concept 24
Mekanisme kehilangan panas
Radiasi (perpindahan panas dari 2
obyek permukaan tanpa adanya
kontak), sebesar 60 %
Vaporization/Evaporasi = 22 %
(keluarnya panas melalui mekanisme
bernafas, mukosa mulut dan dari
kulit), ini yang disebut sebagai IWL /
IHL.
Konduksi (perpidahan panas dari
molekul 2 obyek dengan kontak),
tergantung dari gradient obyek dan
durasi kontak, sebesar 15 %
Konveksi (perpindahan panas
melalui dispersi udara), sebesar 2-3
%
Faktor yang mempengaruhi :
a. Age bayi (labil) – dewasa (stabil) – tua (labil)
b. Exercise
c. Hormones (wanita – menstruasi)
d. Stress (nerves simpatis epinephrine & nor-ephinephrine)
e. Environment (body adapted)
Suhu normal : (36-37oC)
- paling tinggi adalah organ dalam (core temperature)
- kearah kulit makin menurun (surface temperature)
- tempat : axilla-oral-rektal
Abnormalitas Suhu :
- Pyrexia (38o – 40o C)
- Hyperthermia
- Hyperpyrexia (41o ke atas)
- Hypothermia (25o ke bawah)
contoh : Coma, Cool environment