A. Konsep Keperawatan

1) Pengkajian

a) Anamnesa

1. Keluhan utama

Keluhan utama yang biasa dirasakan lemah, Kesadaran kompos mentis, pusing dan tekanan darah meningkat.

2. Riwayat kesehatan

Terdiri dari :

1) Riwayat kesehatan sekarangLemah dan pusing2) Riwayat kesehatan masa laluPernah menderita penyakit/mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi3. Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit menurun dan menular yang diderita keluarga seperti hipertensi.4. Riwayat psikososial,

Respon keluarga terhadap masalah pasien sangat menentukan tingkat keberhasilan perawatan pada pasien dengan kasus hipertensi. Persepsi pasien terhadap penyakitnya yaitu seperti tidak mengetahui tentang pembatasan diet, pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut.

5. Gaya hidup

a. Aktivitas/ Istirahat Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.

b. Sirkulasi Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi. Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.

c. Integritas Ego Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan. Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.

d. Eliminasi Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayatpenyakit ginjal pada masa yang lalu).

e. Makanan/cairan

Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.

f. Neurosensori

Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis).

Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman tangan.

g. Nyeri/ ketidaknyaman

Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakitkepala.

h. Pernafasan

Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.

Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.

i. Keamanan

Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural

.b) Pemeriksaan fisik

1. Head to toea. Kepala

Bentuk dan ukuran normal, kulit kepala bersih.

b. Rambut

Rambut lurus dan sebagian besar berwarna putih serta nampak bersih.

c. Mata (penglihatan)

Ketajaman penglihatan normal, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya positif, menggunakan alat bantu kacamata.

d. Hidung (penciuman)

Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.

e. Telinga (pendengaran)

Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat Bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.

f. Mulut dan gigi

Tidak ada bau mulu perdarahan dan peradangan. Gigi depan tanggal 2. Ada karang gigi/karies. Lidah bersih dan tidak hiperemik serta tidak ada peradangan pada faring.

g. Leher

Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.

h. Thoraks

Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.

i. Abdomen.

Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, perkusi buni redup, bising usus 12 X/menit.

j. Repoduksi

Tidak dikaji.

k. Ekstremitas

Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4.

l. Integumen.

Kulit keriput, pucatc) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah :

a. Darah perifer lengkapb. Radiologi c. EKG/USG/IVP d. Endoskopi2) Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2. c. Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebrald. Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

3) Rencana KeperawatanDiagnosa Keperawatan 1. :

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia miokard.

Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / bebankerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentangnormal pasien.

Intervensi : a) Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat.

b) Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.

c) Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.

d) Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.

e) Catat edema umum.

f) Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.

g) Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi

h) Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan

i) Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher

j) Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan

k) Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah

l) Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

m) Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.

Diagnosa Keperawatan 2. :Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.

Intervensi :

a) Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung).

b) Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas individual).

c) Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsioksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).

d) Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).

e) Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas danmencegah kelemahan).

Diagnosa Keperawatan 3. :Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.

Kriteria Hasil :Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman.

Intervensi :

a) Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan

b) Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.

c) Batasi aktivitas.

d) Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.

e) Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.

f) Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.

Diagnosa keperawatan 4. :Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.

Kriteria Hasil :Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.

Intervensi :

a) Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.

b) Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia.

c) Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.

d) Amati adanya hipotensi mendadak.

e) Ukur masukan dan pengeluaran.

f) Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.

g) Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.4) EvaluasiResiko penurunan jantung tidak terjadi, intoleransi aktivitas dapat teratasi, rasa sakit kepala berkurang bahkan hilang, klien dapat mengontrol pemasukan / intake nutrisi, klien dapat menggunakan mekanisme koping yang efektif dan tepat, klien paham mengenai kondisi penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKADoengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2000