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42 Der Allgemeinarzt 17/2018 www.allgemeinarzt-online.de

Das Lebenszeitrisiko, an einer akuten Ap-pendizitis zu erkranken, liegt aktuell in

entwickelten Ländern bei etwa 7 – 9 % (Männer-Frauen-Verhältnis: 1,4:1), während das Lebens-zeitrisiko für eine Appendektomie mit 23 % für Frauen und 12 % für Männer höher ist [1]. Die all-gemeine Inzidenz der Appendizitis liegt in Eu-ropa bei ca. 100/100.000 Einwohner/Jahr mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 10. und 19. Lebensjahr [16]. Eine perforierte Appendizitis tritt in etwa 20 – 30 % der Fälle auf [1, 16]. Etwa ein Drittel der Indikationen zur stationären Auf-nahme bei Kindern mit Bauchschmerzen erfolgt bei der Verdachtsdiagnose oder zum Ausschluss einer Appendizitis [13]. Trotz der Häufigkeit die-ser Erkrankung gibt es bislang keine internati-

Akute Appendizitis beim kind

konservative therapie auf dem Vormarsch?

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Abb. 1: „Nadel im Heuhau-fen …” Appendektomiepräpa-rat mit einem Fremdkörper (verschluckte Nadel).

Patricia Reis Barbosa, Christian Knorr

Die akute Appendizitis ist die häufigste Ursache eines akuten Abdomens im Kindes- und Jugendalter. Die Symptomatik kann sehr unterschiedlich sein, so dass die Dia gnose nicht immer leicht zu stellen ist. Sie basiert auf drei Säulen: Klinik, Sonographie und Labor. Die laparoskopische Appendektomie gilt als Goldstandard in der Appendizitis-Therapie. Die konservative Behandlung der unkomplizierten Formen mit oder sogar ohne Antibiotika scheint eine Alter-native zu sein.

onalen einheitlichen Standards zur Diagnostik und Therapie.

Funktion der AppendixDie Appendix vermiformis ist kein Rudiment. Sie existiert bereits seit mindestens 80 Milli-onen Jahren und wurde im Lauf der Evolution mindestens zweimal „erfunden“: einmal bei den australischen Beuteltieren und einmal bei einem der gemeinsamen Vorfahren von Ratten, Lemmingen, einigen anderen Nagern, vielen Pri-maten und dem Menschen [11].

Die Appendix gehört zum Immunsystem des Darms. In der Submukosa finden sich zahl reiche

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45www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 17/2018

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Lymphfollikel, die im 2. Lebensjahrzehnt maxi mal entwickelt sind und im Alter wieder abnehmen [14]. Außerdem dient die Appendix als safe house für die physiologische Darmflora bei Durchfall-erkrankungen, wodurch während des Heilungs-prozesses eine Reinokulation der kommen salen Bakterien ins Kolon ermöglicht wird [3].

Pathogenese Die Ätiologie der Appendizitis ist multifaktoriell und unvollständig geklärt. Die Hyperplasie der Lymph-follikel bei Infektionskrankheiten (z. B. Tonsillitiden, Gastroenteritiden, Virusinfektionen) kann u. a. eine Lumenobstruktion der Appendix hervorrufen [14, 21]. Zudem wird eine Obstruktion oder Stenose des Appendixlumens durch Fremdkörper (Abb. 1), Kot-steine (Abb. 4), Parasiten (Oxyuren) sowie durch Abknickungen oder Adhäsionen als ursächlich für eine Appendizitis angenommen. Die konsequente Flüssigkeitsretention mit bakterieller Überwuche-rung und Lymphstau führt zu einer Hyperperfusion des Organs (Abb. 5). Mit zunehmender Schwellung und venösem Stau steigt der intraluminale Druck und die Durchblutung wird gefährdet. Die Ischä-mie führt zu Ulzerationen und/oder Nekrosen; die gangränöse Appendix kann dann perforieren [14, 21]. Die Dauer der Erkrankungsprogression ist sehr variabel (von wenigen Stunden bis über Tage) [2].

DiagnostikDie Symptomatik reicht von gering symptomati-schen Patienten bis zur Ileus- oder Sepsis-Mani-festation. Klassische Appendizitis-Zeichen sind bei Kleinkindern selten vorhanden. Die Entschei-dung über ambulante oder stationäre Abklärung und Therapie fällt oft schwer. Obwohl ein eta-blierter, objektiver Algorithmus noch nicht ver-fügbar ist, basiert die Appendizitis-Diagnose auf einer Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, Sonographie und Labor, wobei die Klinik und die Erfahrung des Untersuchers eine entscheidende Rolle spielen.

Anamnese und UntersuchungDie Symptomatik beginnt meistens mit Unwohl-sein, Appetitlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen und diffusen abdominellen Schmerzen. Ein Wander-schmerz – beginnend epigastrisch/periumbili-kal mit im Verlauf zunehmender Lokalisation im rechten Unterbauch sowie Fieber und Schonhal-tung – wird oft beobachtet. Zudem können dys-urische Beschwerden, Diarrhoe oder Obstipati-on auftreten.

Kleinkinder erkranken seltener, der Appendizi-tis-Verlauf ist hier jedoch meistens atypischer und fulminanter mit hohen Perforationsraten [4].

Eine komplette, kindgerechte körperliche Unter-suchung ist essenziell, auch für die Differenzi-aldiagnostik. Der Allgemeinzustand des Kindes mit Gesichtsausdruck und Körperhaltung kann v. a. bei kleineren Kindern wichtige Informatio-nen liefern. Eine Klopf- und Druckdolenz zeigt sich typischerweise im rechten Unterbauch. Ein kontralateraler Loslassschmerz, eine lokale oder generalisierte Abwehrspannung sowie das Psoas-Zeichen sollten überprüft werden. Ein plötzlich

schmerzfreies Intervall mit anschließender Peri-tonitis spricht für das Auftreten einer Perforati-on und kann zu einer Fehleinschätzung im Rah-men der klinischen Untersuchung führen [14, 21].

LaborZur Routinediagnostik gehören Leukozytenzahl, C-reaktives Protein (CRP) und Urin-Analyse. Die laborchemischen Untersuchungen sind aber unspezifisch. Unauffällige Entzündungswerte schließen eine Appendizitis nicht aus. Auch bei normwertigen Leukozyten kann eine Neutrophi-lie hinweisend sein. Eine wiederholte Bestim-mung der Entzündungswerte mindestens sechs, besser zwölf Stunden nach der initialen Abnah-me kann die diagnostische Präzision verbessern.

Appendizitis-ScoresBei Kindern haben der Alvarado-Score sowie der Pediatric Appendicitis Score (PAS) an Bedeutung gewonnen (Tabelle 1) [14]. Obwohl die alleinige Anwendung der Scores keine zuverlässige Dia-

tAbelle 1Appendizitis-scores: Alvarado-score: <5: Appendizitis unwahrscheinlich; 5–6: Ap-pendizitis möglich; 7–8: Appendizitis wahrscheinlich; 9–10: Appendizitis sehr wahrscheinlich. pAs-score:< 4: Appendizitis unwahrscheinlich; 4 – 6: Appendizitis möglich; 7 – 10: Appendizitis sehr wahrscheinlich.Alvarado-score pediatric Appendicitis score (pAs)

diagnosekriterien Wert diagnosekriterien Wert

Schmerzwanderung in den rech-ten Unterbauch

1 Schmerzwanderung 1

Anorexie/Keton im Urin 1 Appetitlosigkeit 1

Übelkeit/Erbrechen 1 Übelkeit/Erbrechen 1

Schmerzen im rechten Unter-bauch

2 Schmerzen im rechten Unterbauch 2

Loslassschmerz 1 Schmerzen bei Husten/Erschütterun-gen/Klopfen der Ferse

2

Temperaturerhöhung (≥ 37,3 °C) 1 Fieber 1

Leukozytose (> 10.000/µl) 2 Leukozytose (> 10.000/µl) 1

Linksverschiebung (> 75 %) 1 Neutrophilie 1

Artikel zum Thema Therapie der Appendizitis

www.allgemeinarzt-online.de/a/1817646

fortbildung

46 Der Allgemeinarzt 17/2018 www.allgemeinarzt-online.de

gnosestellung erlaubt, so kann ihre Kombinati-on mit Sonographie die Treffsicherheit signifi-kant verbessern [6].

Sonographie und MRTBeim klinischen Verdacht einer Appendizitis ist die Abdomen-Sonographie das bildgebende Stan-dardverfahren. Sie erreicht bei erfahrenen Unter-suchern eine Sensitivität von über 90 % und eine Spezifität von etwa 95 % [6]. Vorteile sind die Ver-fügbarkeit, die Nichtinvasivität und die geringen Kosten. Außerdem erhöht die im Verlauf wieder-holte Sonographie die diagnostische Sicherheit. Die Qualität des Ultraschallbefundes ist allerdings untersucherabhängig und die Beurteilbarkeit bei Adipositas oder Meteorismus z. T. eingeschränkt. Einige wichtige sonographische Parameter wer-den in Tabelle 2 dargestellt (Abb. 2 – 5) [6, 17]. Eine in der Literatur beschriebene Stadieneinteilung der Appendizitis kombiniert den Status der Ap-pendixperfusion mit der Wandstruktur und stellt damit eine Therapieempfehlung vor (Tabelle 3) [15].

In Ausnahmefällen kann eine Schnittbildgebung indiziert sein. Bei Kindern wird eine MRT-Unter-suchung bevorzugt. Allerdings ist bei Kleinkin-dern dafür meist eine Sedierung oder eine All-gemeinanästhesie notwendig. Insbesondere bei peripubertären Patienten kann eine MRT zur Festlegung oder zum Ausschluss von Differen-zialdiagnosen hilfreich sein.

Therapie Wenn ein Verdacht auf Appendizitis bei einem Kind vorliegt, sollte die Behandlung stationär er-folgen. Obwohl die Standardtherapie der akuten Appendizitis prinzipiell nach wie vor die Appen-dektomie bleibt, deutet sich derzeit ein Paradig-menwechsel an. Weltweit wird die nichtoperati-ve Behandlung der Appendizitis im Rahmen von Studien zunehmend untersucht.

Konservative TherapieEine initiale konservative Therapie ist bei unklarer Diagnose gerechtfertigt und sollte nach Möglich-keit in einer (kinder-)chirurgischen Klinik oder mit enger Anbindung eines (Kinder-)Chirurgen erfol-gen. Diese Vorgehensweise beinhaltet eine paren-terale Flüssigkeitssubstitution, Nahrungskarenz, Bettruhe und abführende Maßnahmen. Eine aus-reichende Analgesie ist obligatorisch und stellt kei-ne negativen Auswirkungen in der Diagnosestel-lung dar [7, 10]. Eine aktive Verlaufsbeobachtung →

Abb. 6: Laparoskopie, intraoperatives Bild einer histologischen gesicherten gangränösen Appen-dizitis.

tAbelle 2sonographische dokumentation bei Verdacht auf Appendizitis • Freie Flüssigkeit (Abb. 2):

◦ Lokalisation, Menge, Echogenität

• Umgebungsreaktion • Hinweis auf Perfora-tion

• Perityphlitischer Ab-szess

• Appendix darstellbar: ja/nein ◦ Kokarde (Schieß-scheibenphänomen) (Abb. 3)

◦ Komprimierbarkeit ◦ Gesamtdurchmesser, auffällig: 6 – 7 mm/Wanddicke, auffällig: > 1,7 mm

◦ Wandschichtung/ Struktur der Submu-kosa:

Ȣ Typische Schichtung erhalten?

Ȣ Irregulär/komplett aufgehoben?

• Appendicolith (Abb. 4) • Perfusion (Abb. 5)

• Darmwandverdickung in mm

• Darmschlingenkonglo-merat ◦ Lokalisation

• Mesenteriale Lymph-adenitis: ◦ Lokalisation, Größe

• Sonstiges (z. B. Kopros-tase, Meteorismus)

Quelle: Klinik für Kinderchirurgie und Kinderorthopädie, Kran-kenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

Abb. 3: Schießscheibenphänomen

Abb. 4: Schallschatten bei Appen-dicolith, Bild einer perforierten Ap-pendizitis

Abb. 2: Appendizitis mit freier Flüs-sigkeit

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Abb. 5: Bild einer akuten Appendi-zitis, duplexsonographisch Hyper-perfusion

mit engmaschigen klinischen Re-Evaluationen (in-itial alle 4 – 6 Std.) ist absolut notwendig. Darüber hinaus kann eine Wiederholung der Sonographie und/oder der Bestimmung der Entzündungspara-meter neue Aspekte erbringen und die Entschei-dung zwischen weiterer konservativer Therapie oder Operation unterstützen. Dieses Vorgehen erlaubt möglicherweise die spontane Resolution einer unkomplizierten Appendizitis und reduziert die Zahl der Fehldiagnosen, ohne die Perforations- oder Komplikationsraten zu erhöhen [2, 21].

Antibiotische BehandlungZur antibiotischen Therapie ergibt eine aktuelle Meta analyse eine Erfolgsquote von über 90 % bei Kindern mit unkomplizierter Appendizitis, wobei die häufigste Ursache für das Scheitern der Therapie die Präsenz eines Appendicoliths

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48 Der Allgemeinarzt 17/2018 www.allgemeinarzt-online.de

war [8]. Bei einer schwedischen randomisier-ten Pilot-Studie wurden 62 % der Patienten mit unkomplizierter Appendizitis antibiotisch (48 Std. Meropenem und Metronidazol i.v. + 8 Ta-ge Ciprofloxacin und Metronidazol p.o.) erfolg-reich behandelt [19]. Aktuell werden zum The-ma einige multizentrische randomisierte Studien durchgeführt [9]. Ergebnisse dazu stehen je-doch noch aus.

Eine Sonderform der etablierten konservativen Behandlung der Appendizitis stellt der perityph-litische Abszess bei stabilen Patienten dar. Hier kann alternativ zur Operation eine stationäre Therapie mit i.v.-Antibiose und ggf. interventi-oneller Drainage unter strenger klinischer Kon-trolle bis zur Rückbildung des Abszesses durch-geführt werden. Eine Intervallappendektomie wird hier nicht routinemäßig empfohlen [13, 18].

Warum konservativ behandeln? Ein Argument für die konservative Therapie der unkomplizierten Appendizitis – neben der Ver-meidung von möglichen Komplikationen des operativen Eingriffes sowie der Narkose – ist der Organerhalt. Denn wie bereits erwähnt, ist die Appendix ein lymphatisches Organ und Reser-voir für das Mikrobiom. Gegen eine konserva-tive Therapie sprechen u. a. mögliche Rezidive. Bei der Anwendung von Breitspektrumantibio-tika ist die Entwicklung von Resistenzen nicht zu unterschätzen.

Operative Therapie Obwohl die laparoskopische Appendektomie als Goldstandard Vorteile bietet, ist die offene Ap-pendektomie ebenso ein etabliertes, letztend-lich äquivalentes Behandlungsverfahren. In der minimalinvasiven Kinderchirurgie ist die laparo-skopische Appendektomie der am häufigsten durchgeführte Eingriff im Kindesalter (Abb. 6). Vorteile gegenüber der offenen Operation sind geringere postoperative Schmerzen, kürzere Hos-pitalisationsdauer, reduzierte Raten an Wundin-fektionen, bessere kosmetische Ergebnisse und die diagnostische Möglichkeit [5]. Die laparo-skopische Exploration erlaubt evtl. die Identifi-zierung von weiteren Pathologien.

Die akuten Komplikationsraten (intra- und post-operativ) der operativen Behandlung liegen bei ca. 2 – 5 % und beinhalten u. a. Wundheilungsstö-rungen/Wundinfektion (ca. 3 % bei unkom-plizierter Appendizitis und bis zu 40 % bei

Perforati onen), intraabdominelle Abszesse und Stumpfinsuffizienz. Die intraabdominellen Abs-zesse können primär mit i.v.-Antibiose behandelt werden, bei Verschlechterung erfordern sie je-doch eine Intervention mit Spülung und Drainage [21]. Als Langzeitkomplikationen drohen Brideni-leus, Adhäsionen sowie Narbenhernien [12, 20].

Letztendlich ist trotz der hohen Perforationsra-ten bei Kleinkindern die Prognose der Appendi-zitis sehr gut. Die Mortalitätsraten bei Kindern betragen 0,1 – 1 % [14]. ▪

Fazit für die praxis • Die Appendizitis ist die häufigste Ursache des akuten Abdomens – aber nicht die einzige!

• Bei Kindern sind die Perforationsraten umge-kehrt proportional zum Patientenalter; Klein-kinder erkranken seltener, der Verlauf ist jedoch atypischer und fulminanter.

• Die Appendix vermiformis ist kein Rudiment; sie gehört zum Immunsystem des Darmes und funktioniert als Reservoir für die Darmflora bei Gastroenteritiden.

• Die Sonographie ist das bildgebende Verfahren erster Wahl; eine Schnittbildgebung (MRT/CT) ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.

• Für die Indikationsstellung ist die klinische Un-tersuchung entscheidend – Labor und Sonogra-phie sind als supportiv zu sehen.

• Eine moderate Schmerztherapie sollte auch im Rahmen der Evaluationsphase erfolgen.

• Bei der „aktiven Beobachtung“ sowie im Fall ei-ner konservativen Therapie ist die Einbindung ei-nes Kinderchirurgen empfohlen.

• Die laparoskopische Appendektomie ist der Goldstandard für die operative Therapie der aku-ten Appendizitis im Kindesalter.

Die vollständige Literaturliste finden Sie unter

www.allgemeinarzt-online.de

Patricia Reis Barbosa Fachärztin für Kinder-chir urgieKlinik für Kinderchirurgie und KinderorthopädieKUNO-Kinder-Bauch-zentrumKlinik St. Hedwig, Kran-kenhaus Barmherzige Brüder Regensburg93049 Regensburg

interessenkonFlikte: Die Autorin hat keine deklariert

tAbelle 3duplexsonographische klassifikation nach ohba et al.: stadien i und iia werden kon-servativ ohne Antibiose behandelt. Appendektomie wird für die stadien iib und iii empfohlen [15].stadium sonographische be-

fundetherapie

b-mode perfusion (power doppler)

I Submukosa-Schicht erhalten

Unauffällig Konservativ

IIa Irreguläre Submukosa-Schicht

Hyperperfusion Konservativ

IIb Irreguläre Submukosa-Schicht

Hypoperfusion Operativ

III Submukosa-Schicht aufgehoben

Keine Perfusion dar-stellbar

Operativ

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