7/25/2019 KONTRAK KEGIATAN

1/1

SURAT PERNYATAAN

No: 006/HIMATEK K3/X/2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Naa :

N!" :

Ang#atan :

Ke$a% :

dengan ini enyata#an bahwa %aya %ia& engi#'ti #egiatan &enga#raban

yang di$a#%ana#an o$eh HIMATEK K3 ""NS &eriode 2013/201( dengan %ega$a

da&a# yang ada) S'rat ini %aya b'at dengan %e%'ngg'hnya dan %aya ber%edia

eneria %ega$a tinda#an dari HIMATEK K3 2013/201( a&abi$a di#e'dian hari

enging#ari %'rat &ernyataan ini)

*ei#ian %'rat ini %aya b'at da$a #eadaan %adar+ tan&a &a#%aan dari

&iha# ana&'n)

S'rabaya+ 10 ,#tober 2013

-ang Meb'at "ernyataan

.Naa Terang+ TT* eraterai 3000