Kop Apotek Manggala Farma -Luhanna

7/25/2019 Kop Apotek Manggala Farma -Luhanna

1/4

APOTEK LUHANNA

Jl. Rungkut Lor RL 1C/11 Surabaya, Telp.081234174423

SI ! "03.44"/SI/43#.#.3/#30/$/II/2012

S%RT &'T'R()(

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANNY AFRILIA KALANA S. FARM, APT

Jabatan : PEMILIK SARANA APTEK

A!amat : JL. R"N#K"T LR RL $%&$$ S"RA'AYA

Men(ata)an dengan *ebenarn(a bahwa:

Nama : 'RE+MANA AN"#ERAH P., S.FARM, APT

Temat&Tangga! Lahir : S"RA'AYA&-$-/$012

Pendidi)an&Tah3n L3!3* : APTEKER&/--0


N4. STRA : $012-/-$&STRA"NAIR&/--0&$526/

Ada!ah A4te)er Pendaming di : A4te) L3hanna (ang bera!amat di

Ja!an R3ng)3t L4r RL $ %&$$ S3raba(a.

7emi)ian S3rat Keterangan ini )ami b3at dengan *ebenarbenarn(a 3nt3)

daat dierg3na)an *ebagaimana me*tin(a.

S3raba(a, )t4ber /-$8

Yang Memb3at Keterangan

HANNY AFRILIA KALANA, S.FARM, APT PEMILIK SARANA APTEK


2/4

SURAT PERNYATAAN


Nama lengkap : BREVMANA ANUGERAH PRIMULYAN!"#$%arm$"Apt$

Alamat : &l$ RUNG'U L!R RL ()*(( #URABAYA

empat*anggal lahir : #URABAYA" +( %EBRUARI (,-.

&eni/ 'elamin : LA'I0LA'I

ah1n l1l1/an : 2++,

N3m3r #RA : (,-.+2+(*#RA0UNAIR*2++,*(4.52

N3m3r elep3n * HP : +-(245(65524 * +-7.5.5,4,6,

Angg3ta !rgani/a/i Pr38e/i : IAI )abang #1raba9a N3$Angg3ta /edang dalam pr3/e/ peng1r1/an

engan ini men9atakan memliki tempat praktek pada :

1.Nama #arana 'e8arma/ian : Ap3tek L1hanna

Alamat * '3de P3/ : &l$ R1ngk1t L3r RL ()*(( #1raba9a * .+2,4

'el1rahan * 'e;amatan : 'alir1ngk1t * R1ngk1t

Hari * &am : #enin /*d Mingg1 " &am +-$++ < 22$++ =IB

2$ Nama #arana 'e8arma/ian : 0

Alamat * '3de P3/ : 0'el1rahan * 'e;amatan : 0

Hari * &am : 0

4$ Nama #arana 'e8arma/ian : 0Alamat * '3de P3/ : 0

'el1rahan * 'e;amatan : 0Hari * &am : 0

emikian /1rat pern9ataan ini /a9a b1at dengan /ebenar0benarn9a" dan 1nt1k

diperg1nakan /ebagaimana me/tin9a$

#1raba9a" !kt3ber 2+(7

Yang Memb1at Pern9ataan

>BREVMANA A$P$"#$%arm$"Apt$?

Bidang


3/4

'epada Yth$

Hal : Perm3h3nan #1rat I@in Praktik Ap3teker Yth$ #dr$ 'epala ina/ 'e/ehatan

>#IPA? * #1rat I@in 'era Ap3teker >#I'A? '3ta #1raba9adi 0

# 1 r a b a 9 aengan H3rmat"

Yang bertanda tangan di bawah ini :($ Nama Lengkap

2$ N3$ #RA

: BREVMANA ANUGERAH

PRIMULYAN!"#$%arm$"Apt$

: (,-.+2+(*#RA0UNAIR*2++,*(4.524$ empat * anggal Lahir : #URABAYA" +( %EBRUARI (,-.

5$ Pendidikan erakhir : AP!E'ER

7$ empat Praktik * 'era : AP!E' LUHANNA &l$ RUNG'U L!R ()*(( #URABAYA

.$ Alamat Praktik lain : ($ $$$CCC$$$CCCCCCCCCCCCCC$$

2$ $$$CCC$$$CCCCCCCCCCCCCC$$6$ Alamat R1mah : &l$ RUNG'U L!R ()*(( #URABAYA

elp$ +-(245(65524

-$ N3m3r Hp : +-7.5.5,4,6,

,$ E0mail : g1lik-./hirtDgmail$;3m(+$ N3$ #erti8ikat '3mpeten/i : (.$44.2*PP$IAI*II*2+(4

(($ gl$ #erti8ikat '3mpeten/i : 22 E#EMBER 2+(4

engan ini menga1kan perm3h3nan 1nt1k mendapatkan #1rat I@in Praktik Ap3teker

>#IPA? * #1rat I@in 'era >#I'? /e/1ai Perat1ran Menteri 'e/ehatan

N3$ --,*MEN'E#*PER*V*2+(( tentang Regi/tra/i" I@in Praktik dan I@in 'era enaga

'e8arma/ian$

#ebagai bahan pertimbangan ber/ama ini kami lampirkan :

($ %3t3;3p9 'art1 anda Pend1d1k >'P? 9ang ma/ih berlak1" dan kh1/1/ 9ang ber0'P

dil1ar k3ta #1raba9a >dil1ar Gerbangkerta/1/ila? melampirkan /1rat keterangan d3mi/ili

tempat tinggal di #1raba9a dari R * R= /etempat2$ %3t3;3p9 #RA 9ang ma/ih berlak1 dan dilegali/ir a/li '%N

4$ #1rat Rek3menda/i dari !rgani/a/i Pr38e/i >IAI?

5$ Pa/ ph3t3 terbar1 berwarna 1k1ran 5 F . ;m /eban9ak 2 >d1a? lembar dan 4 F 5 ;m/eban9ak ( >/at1? lembar

7$ #1rat pern9ataan memliki tempat kera di /arana*8a/ilita/ Pela9anan 'e/ehatan >bermaterai

Rp$.+++"0? dan /1rat keterangan dari pimpinan 8a/ilita/ pela9anan ke8arma/ian ata1 daripimpinan 8a/ilita/i pr3d1k/i ata1 di/trib1/i*pen9al1ran

.$ %3t3;3p9 i@in /arana*8a/ilita/ pela9anan ke8arma/ian

6$ #1rat pern9ataan tidak bekera /ebagai penangg1ng awab di /arana*8a/ilita/ ke8arma/ian

9ang lain >bermaterai Rp$.+++"0?-$ #1rat keterangan dari pimpinan /arana ke0( 9ang men9atakan bahwa men9et11i*tidak

keberatan apabila 9ang ber/angk1tan bekera di /arana lain >1nt1k /arana ke02 dan ke04?

>Bagi Ap3teker Pendamping?$,$ %3t3;3p9 #' penempatan bagi PN#*#' Pen/i1n bagi 9ang /1dah p1rna t1ga/$

(+$ #1rat per/et11an dari ata/an lang/1ng bagi Ap3teker 9ang bekera pada in/tan/i

pemerintah*lain /e;ara p1rna wakt1$(($ #IPA*#I'A lama 9ang a/li apabila perpanangan ata1 pindah tempat praktik

(2$ Perm3h3nan peng1nd1ran diri ap3teker lama" /1rat per/et11an dari P#A" /1rat pern9ataan

ap3teker lama tidak lagi /ebagai ap3teker penangg1ng awab" berita a;ara perbekalan

8arma/i >1nt1k pergantian Ap3teker penangg1ng awab?$

emikian ata/ perhatiann9a di 1;apkan terima ka/ih

#1raba9a" !kt3ber 2+(7

Pem3h3n

>BREVMANA A$P$"#$%arm$"Apt$?

Bidang


4/4

S%RT $'R(*T(


Nama : 'RE+MANA AN"#ERAH P., S.FARM, APT

Temat&Tangga! Lahir : S"RA'AYA&-$-/$012

Pendidi)an&Tah3n L3!3* : APTEKER&/--0


N4. STRA : $012-/-$&STRA"NAIR&/--0&$526/

Men(ata)an bahwa *a(a tida) be)er9a *ebagai enangg3ng 9awab di

Sarana & Fa*i!ita* Kearma*ian (ang !ain dan ber*edia men9adi A4te)er Pendaming di

A4te) L3hanna (ang bera!amat di 9a!an R3ng)3t L4r RL $%&$$ S3raba(a

7emi)ian S3rat Keterangan ini )ami b3at dengan *ebenarbenarn(a 3nt3)

daat dierg3na)an *ebagaimana me*tin(a.

S3raba(a, )t4ber /-$8

Yang Memb3at Pern(ataan

'RE+MANA AN"#ERAH P., S. FARM, APT

Documents

Kop Apotek Manggala Farma -Luhanna