UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

KOPER GEASSOCIEERDE CHRONISCHE HEPATITIS BIJ DE HOND

door

Mira TIMMER

Promotoren: Dierenarts I. Van de Maele Literatuurstudie in het kader Prof. Dr. S. Daminet van de Masterproef

© 2014 Mira Timmer

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van

de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan

geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik

dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een

advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

KOPER GEASSOCIEERDE CHRONISCHE HEPATITIS BIJ DE HOND

door

Mira TIMMER

Promotoren: Dierenarts I. Van de Maele Literatuurstudie in het kader Prof. Dr. S. Daminet van de Masterproef

© 2014 Mira Timmer

VOORWOORD

Bij deze wil ik in het bijzonder dierenarts H. Fieten bedanken voor het verstrekken van artikelen die

zeer nuttig waren voor mijn literatuurstudie. Bovendien wil ik haar bedanken voor de enthousiaste

houding en openheid naar mij toe, over het onderzoek naar de ziekte.

Verder wil ik graag mijn promotor I. Van de Maele bedanken voor mijn begeleiding bij het tot stand

brengen van de literatuurstudie en voor de tijd die zij hiervoor heeft vrijgemaakt.

Zowel Prof. Dr. S. Daminet als I. Van de Maele wil ik hartelijk bedanken voor de goedkeuring van mijn

eigen onderwerp voor deze literatuurstudie. Dit onderwerp ligt mij persoonlijk omdat mijn hond lijdt aan

koper geassocieerde chronische hepatitis en wij samen ook deel hebben genomen aan onderzoeken

te Utrecht naar deze ziekte.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING & TREFWOORDEN ……………………………………………………………………. p. 1

INLEIDING ………………..……………………………………………………………...…………………... p. 2

LITERATUURSTUDIE ………………………………………………………………………………………. p. 3

- 1. Etiologie ……………………………………………………………………………..……………….. p. 3

1.1. Functie koper ………………………………………………………………………..……….. p. 3

1.2. Levercel kopermetabolisme ………………………………………………………..………. p. 3

1.3. Mutatie ……………………………………………………………………………………..…. p. 4

1.4. Is koper echt de oorzaak van de chronische hepatitis? ………………………………..... p. 5

- 2. Getroffen hondenrassen ……………………………………………………………………………. p. 6

2.1. Bedlington Terriër ………………………………………………………………………….… p. 6

2.2. Dobermann …………………………………………………………………………………… p. 7

2.3. Labrador Retriever …………………………………………………………………………… p. 8

2.4. West Highland White Terriër ……………………………………………………………...… p. 9

2.5. Dalmatiër ……………………………………………………………………………………… p. 10

2.6. Cocker Spaniël ……………………………………………………………………………….. p. 10

2.7. Skye Terriër …………………………………………………………………………………… p. 10

- 3. Symptomen …………………………………………………………………………………………... p. 11

3.1. Klinische symptomen ………………………………………………………………………… p. 11

3.2. Afwijkingen op bloedonderzoek …………………………………………………………….. p. 11

- 4. Diagnose ……………………………………………………………………………………………… p. 13

4.1. Bioptname …………………………………………………………………………………….. p. 13

4.2. Histologische kleuringen …………………………………………………………………….. p. 14

4.3. Histologie ……………………………………………………………………………………… p. 14

4.4. Kwantitatieve koper bepaling ………………………………………………………………... p. 15

4.5. Lokalisatie koper ……………………………………………………………………………… p. 15

4.6. Genetische test ……………………………………………………………………………….. p. 15

- 5. Behandeling ………………………………………………………………………………………….. p. 16

5.1. Chelatoren …………………………………………………………………………………….. p. 16

5.2. D-penicillamine ……………………………………………………………………………….. p. 17

5.3. Alternatieve chelatoren ………………………………………………………………………. p. 17

5.4. Opvolgen behandeling ……………………………………………………………………….. p. 18

5.5. Cholestase ……………………………………………………………………………………. p. 18

5.6. Zink …………………………………………………………………………………………….. p. 18

5.6.1. Werkingsmechanisme …………………………………………………………… p. 19

5.6.2. Effecten …………………………………………………………………………… p. 19

5.6.3. Bijwerkingen ……………………………………………………………………… p. 19

5.7. Vitamine C …………………………………………………………………………………….. p. 19

5.8. Aanvullende therapie ………………………………………………………………………… p. 20

5.8.1. Glucocorticoϊden …………………………………………………………………. p. 20

5.8.2. Azathioprine ……………………………………………………………………… p. 20

5.8.3. Ursodeoxycholinezuur ………………………………………………………….. p. 20

5.8.4. Antioxidanten …………………………………………………………………….. p. 20

5.8.5. Diuretica ………………………………………………………………………….. p. 21

5.8.6. Dieet ………………………………………………………………………………. p. 21

- 6. Voeding ……………………………………………………………………………………………….. p. 22

6.1. Laag koper dieet ……………………………………………………………………………… p. 22

6.2. Algemeen lever dieet ………………………………………………………………………… p. 22

6.3. Vitaminen ……………………………………………………………………………………… p. 23

- 7. Prognose ……………………………………………………………………………………………… p. 24

BESPREKING ………………………………………………………………………………………………… p. 26

REFERENTIELIJST ………………………………………………………………………………………….. p. 28

SAMENVATTING & TREFWOORDEN

Etiologie

Honden met een koper stapelingsziekte hebben een verzwakte koper excretie, waardoor accumulatie

van koper in de lever ontstaat (Van de Sluis et al., 2002). Schade en hepatitis zijn het gevolg, met

uiteindelijk levercirrose als eindstadium (Hoffmann et al., 2006), (Fieten et al., 2012b).

Getroffen hondenrassen

Bij 24 hondenrassen is tot nu toe koper geassocieerde chronische hepatitis vastgesteld (Willard,

2010).

Symptomen

Een toegenomen alanine-aminotransferase is de eerste klinische laboratorische bevinding.

De eerste symptomen van chronische hepatitis zijn: braken, anorexie, depressie en lethargie.

Indien leverfalen/levercirrose ontstaat kunnen bijkomend volgende symptomen optreden: zwakte,

diarree, dehydratatie, cachexie, hemolytische anemie, polyurie/polydipsie, icterus en ascites (Rolfe

and Twedt., 1995), (Willard, 2010).

Diagnose

Een leverbiopsie is altijd nodig om de diagnose te kunnen stellen van koper toxicose (Fieten et al.,

2012b). Het weefsel wordt histologisch beoordeeld, waarbij gelet wordt op de aanwezigheid van Cu

accumulatie en apoptose (Hoffmann et al., 2006), (Poldervaart et al., 2009).

Behandeling

Succesvolle behandeling is niet meer mogelijk indien de ziekte al geëvolueerd is tot levercirrose.

Echter wanneer honden vroeg gediagnosticeerd worden, is er vaak nog wel een behandeling mogelijk

met chelatoren (Fieten et al., 2013b).

Rol voeding

Een voeding met een laag koper gehalte maakt deel uit van de behandeling (Rothuizen, 2010).

Prognose

Het vroeg opmerken van de ziekte en het snel starten van een passende behandeling zijn

waarschijnlijk de belangrijkste zaken ter preventie van de ziekteprogressie met een korte

overlevingsduur (Poldervaart et al., 2009).

Trefwoorden: chronisch - hepatitis - hond - koper - opstapeling

2

INLEIDING

Koper geassocieerde chronische hepatitis is een erfelijke aandoening die bij meerdere hondenrassen

is vastgesteld. Ook bij de mens komt deze aandoening voor en wordt het de ziekte van Wilson

genoemd (Fieten et al., 2012b). De aandoening resulteert in een verzwakte koper (Cu) excretie, wat

leidt tot progressieve lysosomale accumulatie van Cu in de levercel. Ten gevolge van deze

accumulatie ontstaat schade aan de levercellen met als resultaat een hepatitis (Spee et al., 2006).

Chronische hepatitis is gekenmerkt door vage en variërende klinische symptomen (Poldervaart et al.,

2009), (Willard, 2010).

Uiteindelijk evolueert de ziekte in duidelijk leverfalen en levercirrose. Levercirrose is het stadium

waarin veel levercellen afsterven en vervangen worden door littekenweefsel. Dit is onomkeerbaar en

belemmert de lever in het uitvoeren van zijn talloze functies. (Willard, 2010). Door het traag

progressief karakter is de ziekte vaak al vergevorderd bij het opmerken van de klinische

verschijnselen (Rolfe and Twedt, 1995). Indien de ziekte reeds geëvolueerd is tot levercirrose, is een

behandeling niet meer mogelijk. Echter wanneer honden vroeg gediagnosticeerd worden, kan

behandeling succesvol zijn (Fieten et al., 2013b).

In dit werk wordt een overzicht gegeven van deze aandoening. Verschillende aspecten komen aan

bod: zoals de reeds gediagnosticeerde rassen, de symptomen, diagnose stelling en behandelopties.

Deze kennis kan bijdragen aan het vroegtijdig opsporen en succesvol behandelen van aangetaste

honden, met een verlengde levensduur tot gevolg.

3

1. ETIOLOGIE

1.1. FUNCTIE KOPER

Koper is een sporenelement met een essentiële rol in vele biologische processen, zoals: antioxidant

verdediging, mitochondriale ademhaling, neurotransmitter synthese, pigmentatie, ijzer metabolisme en

bindweefselvorming. Bij een overmaat is dit sporenelement zeer giftig (Fieten et al., 2012b). Om

toxiciteit te voorkomen, moet de lever de overmaat aan ingenomen Cu elimineren. De lever heeft de

belangrijkste rol in de Cu homeostase. Dit verklaart waarom de lever het belangrijkste doelorgaan is,

wanneer er problemen ontstaan in deze homeostase. Intracellulaire routes van Cu zijn essentieel om

de cel te beschermen tegen schade en om Cu te elimineren door galexcretie (Spee et al., 2006).

1.2. LEVERCEL KOPERMETABOLISME

Het transport van Cu in de cel wordt weergegeven in fig.1. Via de Cu transporter 1 (CTR1) komt Cu de

cel binnen. Vervolgens wordt Cu afgezonderd in het cytoplasma in kleine moleculen, metallothioneine

(MT) en glutathion (GSH). Via Cu chaperones wordt Cu getransporteerd in de cel. COX17 heeft als

functie het transporteren van Cu naar cytochroom C oxidase (CCO) in de mitochondriën. De

chaperonne voor superoxide dismutase (SOD1) is aangeduid als CCS. Er is gebleken dat COMMD1

interactie heeft met SOD1, wat CCS gemedieerde Cu incorporatie in SOD1 vereist. ATOX1 geeft Cu

door aan A7P7B in het trans-Golgi netwerk. In dit trans-Golgi netwerk vindt vervolgens de opname van

Cu plaats in het apo-ceruloplasmine (CP). In het plasma wordt nadien holo-ceruloplasmine

uitgescheiden. Hoe de overmaat Cu geëxcreteerd wordt in de gal, is nog niet volledig bekend. Men

veronderstelt dat de fusie van Cu geladen vesiculaire compartimenten tot een apicale membraan

gestimuleerd wordt door ATP7B en COMMD1. Mogelijks speelt COMMD1 een rol in het onderhoud

van ATP7B. Koper excretie in de gal wordt vergemakkelijkt door ATP7B. COMMD1 kan geremd

worden door XIAP, omdat deze laatste zorgt voor de afbraak van COMMD1. Hierdoor ontstaat Cu

accumulatie in de cel. Verder kan

XIAP Cu ontvangen van CCS, met

Cu binding van XIAP tot gevolg. Dit

leidt tot afbraak en verminderde

caspase remming, met mogelijk een

verhoogde apoptose tot gevolg

(Fieten et al., 2012b).

Koper maakt deel uit van erg

belangrijke enzymen, die betrokken

zijn in verscheidene vitale

biologische processen. Door

accumulatie van Cu in de lever, kan

er een pathologische weg ingeslagen

worden met de vorming van zeer

reactieve zuurstof radicalen.

Bovendien ontstaat door de Cu

opstapeling een daling in enzymen

en niet-enzymatische afweer, waarin

Fig.1: Koper transport in de cel (uit Fieten et al., 2012b).

4

verschillende Cu geassocieerde gen producten een rol hebben. Door de lever Cu accumulatie kan

hepatitis ontstaan, wat uiteindelijk leidt tot levercirrose. (Spee et al., 2006).

1.3. MUTATIE

Koper toxicose komt bij de mens voor als de ziekte van Wilson. Er is een mutatie in de genen die

coderen voor de Cu transporter ATP7B (Bull et al., 1993), (Tanzi et al., 1993), die autosomaal

recessief overerft. Bij de mens is er accumulatie van Cu in lever, hersenen en cornea (Gitlin, 2003).

Koper stapeling ziekte is bij de hond voor het eerst vastgesteld bij de Bedlington Terrier (Rolfe and

Twedt, 1995). Om deze reden is bij dit ras de ziekte het best bestudeerd. Voor de Bedlington Terriër is

er een causale mutatie geïdentificeerd: COMMD1 (Van de Sluis et al., 2002). De identificatie van deze

mutatie was een grote stap vooruit voor de identificatie van de ziekte veroorzakende genen en het

begrijpen van de Cu homeostase (Fieten et al., 2012b). De mutatie resulteert in een verzwakte Cu

excretie, met progressieve lysosomale accumulatie van Cu tot gevolg. De Cu stapeling kan

histologisch aangetoond worden vanaf 1 jaar leeftijd (Spee et al., 2006).

Door verder onderzoek naar het causale gen bij de Bedlington Terriër, ontdekte men een grote

genomische deletie van 39,7 kb, omvattende exon 2 van het oorspronkelijk genoemd Murr1 gen (Van

de Sluis et al., 2002), Forman et al., 2005). Eerder was het niet bekend dat dit gen een rol had in het

Cu metabolisme. Na ontdekking van andere eiwitten die ook een verband hadden met het Murr1 eiwit,

kreeg dit gen een nieuwe naam: kopermetabolisme gen Murr1 bevattend Domein 1 (COMMD1)

(Burstein et al., 2005), (Fieten et al., 2012b).

Bij de Bedlington Terriër is er in homozygote toestand voor dit COMMD1 gen een deletie van exon 2,

met Cu toxicose tot gevolg. In subpopulaties van Bedlington Terriërs met een of 2 normale kopieën

van COMMD1 exon 2, kan Cu toxicose toch niet per definitie uitgesloten worden. Het is tenslotte

mogelijk dat er niet-geïdentificeerde mutaties zijn ontstaan in regulerende elementen van COMMD1 of

in een niet-geïdentificeerd gen, die ook Cu toxicose tot gevolg hebben. Alleen bij de Bedlington Terriër

is er momenteel een mutatie bekend die verantwoordelijk is voor de ziekte. Deze mutatie is niet

verantwoordelijk voor de ziekte in de andere aangetaste rassen. Hierdoor is het aannemelijk dat er

nog meer genen betrokken zijn in de Cu homeostase bij de hond, die tot op heden nog niet

geïdentificeerd zijn (Fieten et al., 2012b).

Bij alle hondenrassen waar Cu stapeling bekend is, leidt de accumulatie van Cu tot een ontsteking

met uiteindelijk levercirrose. Desondanks, bestaan er fenotypische verschillen tussen de rassen wat

betreft geslacht predispositie, de mate van Cu accumulatie en de ernst van het ziekteverloop (Fieten

et al., 2012b). Men vermoedt dat zowel genetische als omgevingsfactoren een rol spelen in de

pathogenese bij de andere hondenrassen (Fieten et al., 2012b). De diagnose bij deze rassen wordt

gesteld op basis van een histologische beoordeling van een leverbiopsie (Fieten et al., 2013b). De

opslag van koper in de lever is een traag proces en het duurt meerdere jaren voordat bij deze rassen

histologisch inflammatie waar is te nemen (Hoffmann et al., 2006).

Cellulaire systemen bieden normaal bescherming tegen oxidatieve schade in de cel. Incidenteel vrij

reactief Cu of een andere stress factor hebben invloed op deze beschermingsmechanismen van de

levercellen. Er ontstaat een verminderd functioneren van deze cellulaire systemen en dit kan in

5

combinatie met een verhoogde Cu concentratie in de lever leiden tot hepatitis in aangetaste honden

(Hoffmann et al., 2006).

1.4. IS KOPER ECHT DE OORZAAK VAN DE CHRONISCHE HEPATITIS?

Er zijn verschillende erfelijke Cu stoornissen bij zoogdieren bekend zoals de ziekte van Wilson bij de

mens, Cu toxicose bij de Bedlington Terrier en lever ziekte bij Long-Evans Cinnamon ratten. Bij deze

erfelijke Cu stoornissen is Cu telkens centrolobulair geaccumuleerd. (Hoffmann et al., 2006).

In Utrecht zijn voor een studie in 2005, 15 familiaal gezien interessante Labrador Retrievers

onderzocht. Alle vertoonde ze abnormale Cu concentraties in de lever met een centrolobulaire

lokalisatie. Dit laatste kan een aanwijzing zijn voor primaire Cu accumulatie. Aannemelijk is dat hier

sprake is van een familiale Cu geassocieerde hepatitis waar een erfelijk genetisch defect aan de basis

ligt (Hoffmann et al., 2006).

Een andere mogelijkheid is dat Cu accumuleert ten gevolge van een andere stoornis dan erfelijke Cu

stapeling, hier spreekt men van een secundaire Cu accumulatie. Koper wordt hoofdzakelijk

geëlimineerd door de gal. Bij cholestase kan er bijgevolg een verhoogde lever Cu concentratie

ontstaan (Hoffmann et al., 2006), (Spee et al., 2006). Hierbij is de Cu voornamelijk gelokaliseerd in het

periportale parenchym. Dit is een andere lokalisatie dan bij erfelijke Cu accumulatie het geval is, wat

kan gebruikt worden om de oorzaak van de chronische hepatitis te identificeren. (Hoffmann et al.,

2006). Bovendien is uit een studie van Spee et al. (2006) gebleken dat centrolobulaire accumulatie

van Cu boven de referentiewaarde, nooit veroorzaakt wordt door cholestase (Rothuizen, 2010).

Volgens Poldervaart et al. (2009) werd het grootste deel van de acute hepatitis en chronische hepatitis

voorkomend bij honden, als idiopathisch geclassificeerd. Dit is gebaseerd op een groep van 101

doorverwezen Nederlandse honden, met een primaire hepatitis. Zelden trof men een andere

oorzakelijke factor aan dan Cu accumulatie. Alle honden uit de categorie 'Cu geassocieerde acute en

chronische hepatitis', hadden een Cu accumulatie in de zone 3 van de leveracini. Dit gaf het

vermoeden dat bij de meerderheid van deze honden de hepatitis werd veroorzaakt door de Cu opslag.

Wat nog eens bekrachtigd werd door de gunstige reactie op DPA . Door D-penicillamine (DPA ) gift

aan een hond met hepatitis ongeacht de Cu accumulatie, kan klinische verbetering ontstaan vanwege

het feit dat dit geneesmiddel ook anti-inflammatoire effecten heeft. Er is ook bewezen dat een

behandeling met DPA de Cu concentratie in de lever effectief vermindert, in Labrador Retrievers met

Cu geassocieerde hepatitis (Poldervaart et al., 2009). Dit bewijs kan daarom mede als ondersteunend

worden gezien, voor Cu als etiologie van de hepatitis.

Honden zonder Cu accumulatie stoornissen hebben gewoonlijk een waarde van < 400 microgram

Cu/g leverweefsel, droog gewicht (ppm). Als de Cu accumulatie boven de 2000 ppm uitkomt, wordt Cu

aangewezen als etiologie van de hepatitis. Desondanks, hoeven de honden dan nog niet perse

hepatische ziektetekenen te vertonen (Rolfe and Twedt, 1995).

6

2. GETROFFEN HONDENRASSEN

In het algemeen komen Cu geassocieerde vormen van acute en chronische hepatitis meestal op een

iets vroegere leeftijd voor in verhouding tot de overige oorzaken van acute en chronische hepatitis,

waar meestal een middelbare tot oudere leeftijd wordt gezien. Over het algemeen zijn teven vaker

gerapporteerd dan mannelijke dieren (Poldervaart et al., 2009). Poldervaart et al. (2009) veronderstelt

een predispositie voor teefjes, voor zowel de idiopathische als voor de Cu geassocieerde hepatitis. Dit

bleek uit onderzoeksresultaten van de West Highland White Terriërs en de Labrador Retriever.

Bij een aantal hondenrassen is Cu geassocieerde chronische hepatitis gediagnosticeerd. In tabel 1

worden de getroffen hondenrassen weergegeven. Met daarop volgend de bespreking van de ziekte bij

7 hondenrassen, bij welke tot nu toe het meest over de ziekte bekend is.

Bedlington Terriër

Doberman Pinscher

Labrador Retriever

West Highland White Terriër

Dalmatiër

Cocker Spaniel

Skye Terriër

Norwich Terriër

Wire Fox Terriër

Airedale Terriër

Bull Terriër

Kerry Blue Terriër

Duitse Herder

Collie Pekinees

Keeshond

Bulldog

Schnauzer

Poedel

Teckel

Bobtail

Samoyeed

Boxer

Anatolische Herder

Tabel 1. Hondenrassen, waarbij Cu geassocieerd is met chronische hepatitis (uit Rolfe and Twedt, 1995).

2.1. BEDLINGTON TERRIËR

Bij dit ras wordt de Cu accumulatie veroorzaakt door een homozygote COMMD1 exon 2 deletie

(Fieten et al., 2012b). Er is sprake van een autosomaal recessief overervende aandoening, met

historisch een hoge incidentie (60% van de onderzochte populatie). Dit betekent dat Bedlington

Terriërs homozygoot voor het genetisch defect, last hebben van Cu stapeling (Rolfe and Twedt, 1995).

Voor de Bedlington Terriër is er een DNA merker ontwikkeld die sterk gelinkt is aan de Cu toxiciteit.

Helaas is uit een studie gebleken dat voor identificatie van de aandoening bij een individu, deze

merker niet echt betrouwbaar is. Dit kan verklaart worden door de verschillen in subpopulaties bij de

Bedlington Terriër (Willard, 2010).

Cu wordt opgestapeld in de hepatische lysosomen door de expressie van een abnormaal

bindingsproteïne metallothionine. Dit voorkomt Cu excretie via de gal. Er is een verhoogde

hoeveelheid Cu gebonden aan metallothionine in de levercel (Rolfe and Twedt, 1995).

Bij de Bedlington Terriër wordt de hoogste Cu concentratie van alle rassen waargenomen. Behalve

dat de Cu concentraties enorm hoog zijn, worden deze hoge waarden ook nog eens op zeer jonge

leeftijd al waargenomen. Bij 1 jaar oude honden worden er al Cu concentraties van 2,000 microgram

per gram (μg/g) droog lever gewicht (dwl) gezien, alhoewel er over het algemeen dan nog geen

histologische aanwijzingen zijn voor hepatitis (Fieten et al., 2012b). Bovendien zijn er extreem hoge

Cu waarden in de lever van 10, 000 μg /g dwl waargenomen (Twedt et al., 1979), (Rolfe and Twedt,

7

1995). Bij honden met extreem hoge Cu waarden wordt vaak

levenslange chelator therapie toegepast (Fieten et al.,

2013a).

De diagnose is gebaseerd op een leverbiopsie met een

daaropvolgende bepaling van de hoeveelheid Cu en verdere

histologische beoordeling. De eerste histologische bevinding

is opstapeling van Cu in de lysosomale granules. Focale

ontstekingen in de lever zijn het resultaat van toegenomen

Cu waarden. Door uitbreiding van deze ontstekingsfiltraten

kan overbruggingsnecrose waargenomen worden, met soms

ook fibrose (Willard, 2010). De opslag van Cu is progressief

en wordt onder de waarde van 1500 ppm enkel centrolobulair (zone 3) waargenomen. Boven deze

waarde kan Cu opslag ook gevonden worden midzonaal (zone 2) en periportaal (zone 1).

Leverschade is het gevolg van deze accumulatie (Willard, 2010). Deze reeds vermelde zones worden

weergegeven in fig.2.

Als de honden 2-5 jaar oud zijn ontwikkelt er zich een hepatitis, met klinische ziekte tot gevolg. De

honden kunnen succesvol behandeld worden met D-penicillamine (DPA). De leverwaarden zullen

blijven stijgen als er geen behandeling wordt ingesteld. Waarden van 5000 μg/g dwl zijn beschreven

met uitzonderlijk waarden van 15.000 μg/g dwl (Fieten et al., 2012b).

Op oudere leeftijd en in gevallen van vergevorderde levercirrose kunnen de Cu niveaus een beetje

dalen. Waarschijnlijk is dit relatief, door de toegenomen hoeveelheid littekenweefsel en regeneratieve

nodules. Nog een vaststelling is dat de ijzerwaardes zijn toegenomen (Willard, 2010). Fig. 3 toont een

lever met macronodulaire regeneratie.

Twee soorten van ziekteprogressie worden gezien. Een ziekteverloop die snel gevolgd wordt door de

dood, met een toegenomen levertransaminase, abnormale leverfunctietesten en massale

levernecrose. Of een traag verloop over maanden tot jaren met episodes van necrose met finaal

levercirrose (Rolfe and Twedt, 1995).

Het is aanbevolen om niet met aangetaste honden te fokken. In Nederland heeft men door selectief te

fokken de prevalentie verlaagt van 46% naar 11%. Hiervoor is een screening nodig door middel van

een leverbiopsie, op 6 en 15 maanden leeftijd. Honden die niet aangetast zijn zullen met beide

leverbiopten binnen de normaalwaarde zitten wat Cu betreft. Heterozygote individuen voor de

aandoening, hebben een hoge hoeveelheid Cu die

tussen de twee biopten in wat gestegen is. Bij

homozygote dieren wordt een buitensporige

hoeveelheid Cu waargenomen die nog eens

toegenomen is bij de tweede biopsie (Rolfe and

Twedt, 1995).

2.2. DOBERMANN

Bij de Dobermann komt een ernstige vorm van

hepatitis en cirrose voor geassocieerd met Cu

stapeling. Er wordt een snelle progressie van de ziekte

Fig. 2: leveracinus (uit: Van Den Broeck, 2010) zone 1= periportaal zone 2 = midzonaal zone 3 = centrolobulair

Fig.3: Lever met macronodulaire regeneratie (Uit: Chiers, 2012)

8

gezien met meestal een fatale afloop (Fieten et al., 2012b). Hepatitis bij de Dobermann is op veel

gebieden anders dan bij de andere hondenrassen. Bij de Dobermann heeft deze stapelingsziekte een

veel ernstigere prognose als er geen behandeling op tijd wordt ingesteld. Bovendien hangt een lichte

verhoging van de Cu waarden samen met ernstige ziekteverschijnselen (Fieten et al., 2012b). Bij de

Dobermann met een lever Cu concentratie van 750 ppm wordt soms al leverschade waargenomen, dit

in contrast met de Bedlington Terriër waar veel hogere waarden nodig zijn om leverschade te

induceren (Rolfe and Twedt., 1995). Vergeleken met de andere aangetaste rassen kunnen bepaalde

klinische symptomen frequenter voorkomen bij de Dobermann, zoals een uitgesproken polyurie,

polydipsie, neutrofiele leukocytose, splenomegalie, normale tot toegenomen packed cell volume

(PCV) en bloedingen (Willard, 2010).

Voor dit ras geldt een sterke predispositie voor het vrouwelijk geslacht (Rolfe and Twedt, 1995). Het is

daarom aangewezen om voor de vrouwelijke Dobermann routinematig een ALT (alanine-

aminotransferase) bepaling uit te laten voeren, waarbij een toename van deze waarde leverziekte kan

aanduiden (Willard, 2010).

Een ander verschil ten opzichte van andere hondenrassen is dat het mogelijk om een auto-immune

aandoening gaat, aangezien er bij de aangetaste Dobermann met hepatitis, MHC klasse II

antigeenexpressie wordt waargenomen op de hepatocyten (Fieten et al., 2012b).

Bovendien werd een verminderde expressie van MHC klasse II antigeen waargenomen na een

behandeling met corticosteroïden (Willard, 2010). De mogelijkheid bestaat dat hepatitis bij de

Dobermann veroorzaakt wordt door een combinatie van Cu accumulatie en een auto-immune

ontregeling (Fieten et al., 2012b). Verder is er een associatie gevonden tussen de aandoening bij dit

ras, met de aanwezigheid van hond leukocyt antigen (dog leukocyte antigen: DLA). DLA bleek

geassocieerd te zijn met het verhoogd voorkomen van de aandoening in een Finse Dobermann

onderzoeksgroep (Fieten et al., 2012b).

Bij de beoordeling van leverbiopten neemt men veel monocellulaire infiltraten waar en een verhoogde

Cu concentratie (Fieten et al., 2012b). Er worden over het algemeen hogere Cu waardes

waargenomen bij de Dobermann in vergelijking met andere rassen, dit in uitzondering van waardes

die worden bereikt bij de Bedlington Terriër. Verder wordt frequent een toegenomen ijzer concentratie

waargenomen in de lever (Willard, 2010). Dat bij dit ras Cu de primaire oorzaak is, werd duidelijk door

de verlaging van de Cu concentratie en enorme verbetering bij behandeling met DPA (Fieten et al.,

2012b).

Als klinische bevinding, worden in vergelijking tot andere rassen vaker coagulatiestoornissen en

splenomegalie waargenomen. Acuut leverfalen wordt gezien na anesthesie en chirurgie.

Intrahepatische cholestase wordt frequent waargenomen, welke histologisch geassocieerd is met

periportale leveraccumulatie (Rolfe and Twedt, 1995).

2.3. LABRADOR RETRIEVER

Bij de Nederlandse Labrador Retrievers is er door Hoffmann et al. (2006) een associatie aangetoond

tussen hepatitis en verhoogde Cu accumulatie in de lever. Ook in de Amerikaanse rashonden

populatie van dit ras werd dit nadien erkend (Fieten et al., 2012b). Er zijn hoge Cu waarden gevonden

in klinisch gezonde honden, die familiaal in relatie staan tot aangetaste honden. Van de gezonde

9

familieleden bleek 2,8% chronische hepatitis te hebben. Hieruit blijkt dat de aandoening erfelijk is

(Willard, 2010). Volgens Fieten et al. (2012b) wordt de ziekte polygeen overgeërfd en is er dus sprake

van een complex genetische ziekte.

Hoffmann et al. (2008) toonden aan dat de erfelijkheidsgraad betreffende de Cu accumulatie in dit ras,

maximaal 85% bedraagt. Wat betekent dat 15% beïnvloed wordt door niet-erfelijke factoren, de

omgevingsfactoren. Een goed bestudeerde omgevingsfactor bij dit ras is de rol van de voeding. Er

werd namelijk gezien dat progressie van de ziekte met succes voorkomen kon worden door het

voederen van een laag Cu dieet (Hoffmann et al., 2009).

In het algemeen worden Cu concentraties van 600

tot 5,000 μg/g dwl waargenomen bij Labrador

Retrievers (Hoffmann et al., 2006) en andere

aangetaste hondenrassen, dit in tegenstelling tot de

Bedlington Terrier (Fieten et al., 2013a) waar zelfs

Cu waarden van 10,000 μg/g dwl in de lever worden

vastgesteld (Twedt et al., 1979), Rolfe and Twedt,

1995). Fig. 4 is een voorbeeld van een histologische

beeld van een Labrador Retriever met Cu toxicose.

De exacte pathogenese van het ziekteproces is nog

onbekend (Willard, 2010). De gemiddelde leeftijd

van klinische presentatie is 7 jaar (met een marge

van 2,4-10,5 jaar), dit blijkt uit een 5 jaar durende

evaluatie van Labrador Retrievers uitgevoerd door Hoffmann et al. (2006) aan de faculteit van Utrecht.

Bij de Labrador zijn de teefjes sterk gepredisponeerd. Bovendien is er gebleken dat fokteven post-

partum een verhoogd risico lopen op het ontstaan van klinische ziekteverschijnselen (Hoffmann et al.,

2006), (Fieten et al., 2012b). Fieten et al. (2012b) geeft als hypothese hiervoor de hogere belasting

van de lever door hormonen, dracht en lactatie, alhoewel dit tot op heden nog niet bewezen is.

De meest typische klinische symptomen zijn braken en anorexie. Klinische tekenen waren bij aanvang

acuut, om te evolueren naar progressief in een tijdspanne van dagen tot weken. Overige klinische

symptomen die waargenomen zijn omvatten: gewichtsverlies, geelzucht en ascites (Hoffmann et al.,

2006). Meestal is er een lange subklinische fase aanwezig (Hoffmann et al., 2006), (Hoffmann et al.,

2009), (Fieten et al., 2012b).

Bij de Labrador Retriever is de meest duidelijke verandering de gestegen alanine transaminase (ALT)

waarde, wat blijkt uit bloedonderzoek (Hoffmann et al., 2006), (Rothuizen, 2010). Vaak wordt ook een

gestegen serum amyloid proteïne (SAP) gezien. Minder frequent waargenomen afwijkingen in het

bloedbeeld zijn hypoalbuminemie en hyperbilirubinemie (Rothuizen, 2010).

2.4. WEST HIGHLAND WHITE TERRIËR

In de Verenigde Staten is voor dit ras de eerste associatie gemaakt tussen hepatitis en Cu

accumulatie. Ook bij dit ras, is de aandoening erfelijk. Dit kwam duidelijk naar voren omdat uit een

combinatie van 2 lijders, enkel nakomelingen voortkwamen met verhoogde lever Cu waarden. Zowel

Fig. 4: Labrador Retriever met centrolobulaire Cu stapeling in levercellen en Cu beladen macrofagen. (Uit: Rothuizen et al.,2006b) Bijschrift: Cu kleurt zwart aan door gebruik van Rhodanine zuur kleuring.

10

bij de teefjes als bij de reutjes komt de aandoening even vaak voor (Fieten et al., 2012b). De Cu

concentraties die over het algemeen gezien worden bij dit ras, zitten rond de 2000 μg/g dwl (Fieten et

al., 2012b) en komen normaal niet boven de 3500 ppm uit (Willard, 2010). Leverschade ontstaat als

de lever Cu concentratie boven de 2000 ppm uit komt. Verder wordt er geen leeftijdsgerelateerde Cu

stapeling waargenomen. De maximale Cu stapeling wordt gezien op een leeftijd van 6-8 maanden. Bij

sommige honden wordt een daling gezien tot normaalwaarden, rond de leeftijd van een jaar (Rolfe

and Twedt, 1995). Bij dit ras wordt een overmaat Cu aangetroffen in de lever met een normaal uitzicht,

bij multifocale hepatitis en in gevallen waar levercirrose aanwezig is (Willard, 2010).

2.5. DALMATIËR

Erfelijke Cu opstapeling bij de Dalmatiër is gerapporteerd in Amerika. Ook bij de Dalmatiër

veroorzaakt deze ziekte hepatitis en levercirrose. Er zijn nog weinig gegevens bekend over het

voorkomen van deze ziekte bij de Dalmatiër in Europa (Fieten et al., 2012b). Bij de Dalmatiër wordt

overmatige Cu accumulatie gezien in associatie met necroinflammatoire hepatitis. De inflammatoire

infiltraten zijn zowel neutrofiel als lymfocytair. Meestal wordt brugvormende fibrose met fragmentaire

necrose waargenomen. De waargenomen Cu concentraties varieerden van 754 tot 8390 ppm. Ook bij

dit ras wordt voor het optreden van klinische verschijnselen een duidelijk verhoogde ALT waarde

vastgesteld en tevens een kleinere stijging van SAP. Soms is er ook sprake van hypoalbuminemie en

hyperbilirubinemie. Braken, anorexie, lethargie zijn typische klinische tekenen die optreden ten

gevolge van de leverziekte (Willard, 2010).

2.6. COCKER SPANIËL

Het risico op een vroegtijdige chronische hepatitis is verhoogd bij de Cocker Spaniël. Deze chronische

hepatitis heeft de neiging snel cirrotisch te worden. In tegenstelling tot de andere rassen met Cu

geassocieerde hepatitis, wordt hier een predispositie gezien bij de reuen (Willard, 2010).

Een ALT stijging is normaal aanwezig en soms ziet men een milde hyperbilirubinemie. Het typisch

klinische ziekteverschijnsel is ascites. Een mature neutrofiele leukocytose wordt opgemerkt. Meestal is

periportale hepatitis zichtbaar. Cu accumulatie wordt inconsequent waargenomen. Vaak is er ernstige

galweg duplicatie aanwezig. Het snel cirrotisch worden van de lever heeft meestal een sombere

prognose tot gevolg als de hepatitis laattijdig wordt opgemerkt. Ondersteunende therapie kan de

levensduur in sommige gevallen verlengen. Uit een studie met Cocker Spaniëls met leverpathologie is

bovendien gebleken dat de meeste dieren baat hadden bij een therapie met corticosteroïden (Willard,

2010).

2.7. SKYE TERRIËR

Bij de Skye Terriër is de aandoening erfelijk (Rolfe and Twedt, 1995). Bij dit ras zijn bij aangetaste

honden Cu concentraties waargenomen van 358 tot 2257 ppm. Tevens blijkt chronische hepatitis bij

de Skye Terriër meer voor te komen. Intracanaliculaire cholestase is frequent waargenomen bij dit ras

(Willard, 2010).

11

3. SYMPTOMEN

3.1. KLINISCHE SYMPTOMEN

Zoals uit voorgaand hoofdstuk bleek kunnen de symptomen enigszins verschillen naargelang het ras.

Algemene klinische tekenen van acute leverziekte zijn braken, anorexie en lethargie. Herstel is in dat

geval eventueel nog mogelijk (Willard, 2010).

Chronische hepatitis is gekenmerkt door onduidelijke en variërende klinische symptomen (Poldervaart

et al., 2009), (Willard, 2010). Chronische leverziekte begint vaak met braken, anorexie, depressie,

lethargie, gewichtsverlies en achteruit gaan van de lichamelijke conditie. Uiteindelijk evolueert de

ziekte in duidelijk leverfalen (Willard, 2010). Door het traag progressief karakter is de ziekte vaak al

vergevorderd bij het opmerken van de klinische verschijnselen. Typische tekenen van

leverfalen/levercirrose zijn lethargie, depressie, anorexie, zwakte, braken, diarree, dehydratatie,

cachexie, hemolytische anemie, polyurie/polydipsie en/of ascites (Rolfe and Twedt, 1995). Soms is

icterus aanwezig. Zeldzaam zijn zenuwsymptomen door hepatische encephalopathie, koorts en

bloedingen (Willard, 2010). Eventuele bloedingen zijn te verklaren door abnormaliteiten van de

coagulatie (Rolfe and Twedt, 1995).

In een groep van 101 honden met hepatitis (acute hepatitis, idiopathische hepatitis of Cu

geassocieerde hepatitis) werden de volgende symptomen opgemerkt: Lethargie (56/101), anorexie

(56/101), braken (48/101), polyurie en polydipsie (47/101), gewichtsverlies (28/101), koffiekleurige

urine (27/101), geelzucht (24/101), diarree (23/101), abdominale uitzetting (21/101), tekenen van

hepatoencephalopathie (22/101), hepatomegalie (17/101), urinaire incontinentie (15/101), abdominale

vocht golf (9/101), pruritis (9/101) en abdominale pijn (8/101). De getallen duiden het aantal honden

aan waar deze verschijnselen zijn waargenomen, van het totaal aantal honden opgenomen in de

onderzoeksgroep. Hepatoencephalopathie, ascites en symptomen te wijten aan portale hypertensie,

werden alleen gezien bij honden waar histologisch levercirrose aanwezig was. Van de totale groep,

hadden 54 honden voor doorverwijzing naar de Universitaire kliniek, toegenomen leverenzymen en/of

galzuren (Poldervaart et al., 2009). De auteur vermeld niet het totaal aantal honden waarbij deze

waarden werden onderzocht, voor doorverwijzing.

Leverziekte kan gepaard gaan met cholestase. Er is dan een verminderde verteerbaarheid en

absorptie van vet, wat het gevolg is van de verminderde intestinale beschikbaarheid van galzuren

(Ruaux, 2010).

3.2. AFWIJKINGEN OP BLOEDONDERZOEK

De eerste klinische laboratorische bevinding bij honden met chronische hepatitis is een toegenomen

ALT activiteit, welke algemeen in 90% van de gevallen wordt waargenomen. De ALT kan 5 tot 18 keer

hoger zijn dan de bovengrenswaarde. Een verhoogde SAP wordt ook vaak waargenomen (Willard,

2010). In een onderzoek van 24 Labrador Retrievers met chronische hepatitis hadden alle honden een

stijging van 1 of meerdere lever-gal enzymen (Shih et al., 2007). Door middel van een routine

bloedonderzoek met een gestegen ALT of hypoalbuminemie, kunnen dieren toevallig

gediagnosticeerd worden. Bij de Bedlington Terrier kan bij klinisch normale honden een gestegen ALT

voorkomen, wat het eerste bewijs kan vormen voor aanwezigheid van de ziekte. Alanine-

aminotransferase kan normaal zijn bij jonge honden ondanks een hoge Cu concentratie in de lever.

12

Er is namelijk pas een stijging van ALT vanaf het moment dat er hepatocyten schade en/of

inflammatie aanwezig is (Willard, 2010).

Leverenzymen kunnen weer afnemen naar referentiewaarden als de chronische hepatitis vordert naar

cirrose. Typisch voor lever insufficiëntie/cirrose is het aanwezig zijn van hypoalbuminemie en

hypocholesterolemie. Hypoalbuminemie komt vaker voor (40%) dan hyperglobulinemie (25%) (Willard,

2010). Hyperbilirubinemie wordt ook vaak waargenomen (Shih et al., 2007). Verder ziet men soms

een afgenomen fibrinogeen concentratie en milde leukocytose (Poldervaart et al., 2009).

Door de leverinsufficiëntie en verminderde eiwit opname kan een verlaagd bloed ureum stikstof

ontstaan. Verder wordt er een toename gezien van de galzuren in het bloed (Willard, 2010). Overige

afwijkingen zijn een verlengde prothrombine tijd (9/24), thrombocytopenie (4/24) en een verlengde

thromboplastine tijd (7/24) (Shih et al., 2007). Deze getallen duiden het aantal honden aan waar deze

verschijnselen zijn waargenomen, van de totaal 24 Labrador Retrievers met chronische hepatitis uit de

studie van Shih et al. (2007). Ook hypoglobulinemie is geassocieerd met een verkorte overlevingstijd

(Shih et al., 2007).

13

4. DIAGNOSE

Door verschillende experten uit verschillende landen van de wereld, zijn er richtlijnen opgesteld met

standaarden en criteria om leverziektes te diagnosticeren. Deze richtlijnen zijn wereldwijd

geaccepteerd (Brovida and Rothuizen, 2009). Een eerste vermoeden van de aandoening kan al

verkregen worden uit het signalement, de klinische tekenen, de resultaten van het bloedonderzoek en

door middel van beeldvorming. Voor een definitieve diagnose is steeds een biopt van de lever vereist.

Niet bruikbaar voor de diagnose van de aandoening zijn Cu concentraties uit serum of plasma. Noch

ceruloplasmine concentraties zijn bruikbaar (Willard, 2010), (Fieten et al., 2012b). Enkel het gebruik

van echografie voldoet niet als diagnostische test voor hepatitis of voor het onderscheid van de

verschillende subtypes, met uitzondering van de diagnose van levercirrose (Fieten et al., 2012b).

4.1. BIOPTNAME

Een leverbiopsie is altijd nodig om de diagnose te kunnen stellen van Cu toxicose (Fieten et al.,

2012b). Toegenomen leverenzymen in het serum, verhoogde galzuren of op echografie zichtbare

veranderingen van de levertextuur kunnen onder andere redenen zijn voor een leverbioptname. Het is

van belang om vooraf de stollingstijden te bepalen, in verband met de kans op het ontstaan van een

bloeding door de ingreep (Richter and Arnell, 2009).

Er zijn verschillende leverbiopsie technieken: True-cut, True-cut pistool, Menghini aspiratie, fijne naald

aspiratie, laparoscopische biopsie en chirurgische staalname (Rothuizen et al., 2006c).

De biopsiename kan uitgevoerd worden met een 14 of 16 G naald, bijvoorbeeld voor het nemen van

percutane leverbiopten (Poldervaart et al., 2009). Een frequent gebruikte manier is blind met de

Menghini biopsie techniek of onder echografische begeleiding met de True cut techniek.

De Menghini techniek wordt gebruikt om grote hoeveelheden lever weefsel te verkrijgen (Brovida and

Rothuizen, 2009). De hond ligt bij deze techniek op zijn rechter zijde. Enkel een lokale verdoving is

vereist. Men maakt gebruik van de Menghini aspiratie naald, welke via een kleine incisie in de

mediaanlijn wordt ingebracht (Rothuizen et al., 2006c).

De bioptname met de true cut techniek onder echografische begeleiding gebeurt onder lokale

anesthesie of onder lichte sedatie, afhankelijk van de patiënt. Er moet met grote voorzichtigheid te

werk worden gegaan om te voorkomen dat bloedvaten en andere organen beschadigd raken door de

naald. De echo transducer plaatst men caudaal en iets naar links ten opzichte van het xiphoid, om de

linker mediale en laterale leverlobben in beeld te krijgen. Het gebied waar de naald door de huid zal

worden ingebracht, wordt chirurgisch voorbereid. Men maakt daarna een kleine steek incisie in de

huid, om nadien hierin de naald in te brengen. Dit laatste gebeurt onder continue echografische

visualisatie. Bij een goede beeldkwaliteit kan men de naald onderscheiden van het leverweefsel. Bij

juiste lokalisatie wordt de naald afgevuurd en daarna verwijderd. Meestal worden er 4 of 5 stalen

verzameld (Rothuizen et al., 2006c). De andere biopsietechnieken vormen ook een mogelijkheid,

maar omdat in de verschillende onderzoeken naar de aandoening de bioptname gebeurde met de

Menghini techniek of True cut techniek, werd hier enkel een korte bespreking gegeven van deze

gebruikte technieken.

14

Van elke hond worden minimaal 3 leverbiopten verzameld. Een 10 % neutrale gebufferde formaline

oplossing wordt gebruikt om 2 biopsie stalen te fixeren en de resterende biopsiestaal wordt bewaard in

een Cu vrije container voor een kwantitatieve Cu bepaling. De metingen voor kwantitatieve Cu

bepalingen worden verricht op een gelyofiliseerde lever en uitgedrukt in microgram/gram droog

levergewicht (Hoffmann et al., 2006). Door deze waarde voorafgaand aan de behandeling te

vergelijken met de waarde verkregen bij controle biopten, kan men deze waarden opvolgen. Het

ideale tijdsinterval voor de leverbioptnames is echter nog niet gekend. Men kan dus geen conclusies

trekken uit de afnamesnelheid van de lever Cu concentratie (Fieten et al., 2013a).

4.2. HISTOLOGISCHE KLEURINGEN

De volgende kleuringen worden gebruikt om de

formaline-gefixeerde, paraffine-ingebedde stalen

te kleuren: haematoxyline-eosine kleuring (HE),

reticuline en rhodanine zuur.

Rhodanine zuur kleuring wordt gebruikt om de

lever aan te kleuren en hiermee de hoeveelheid

en verdeling van Cu in het weefsel waar te

nemen (Hoffmann et al., 2006), (Rothuizen et al,

2006a). Dit wordt gezien als een standaard

methode om een semikwantitatieve Cu gradatie

uit te voeren (Poldervaart et al., 2009). In Fig. 5

een voorbeeld van een rhodanine zuur kleuring.

HE kleuring wordt gebruikt als routinekleuring om leverschade op te sporen. Massons

trichroomkleuring, Gordon en Sweet kleuring en Van Gieson kleuring worden gebruik om levercirrose

en fibrose te beoordelen. Een Periodische Zuur-Schiff (PAS) kleuring wordt gebruikt om het glycogeen

gehalte te bekijken. Ziehl-Neelsen en diastase-PAS kleuringen dienen om ceroid lipofuscine te

beoordelen. Congo Rood of Stokes kleuring gebruikt men om amyloïd waar te nemen. Fouchet’s

kleuring kleurt bilirubine en Perrl’s kleuring kleurt ijzer (Brovida and Rothuizen, 2009).

4.3. HISTOLOGIE

Histologische beoordeling van de biopten gebeurt volgens de WSAVA criteria door een gecertificeerde

veterinaire patholoog (Poldervaart et al., 2009). Typisch wordt er een progressieve ontsteking

waargenomen. Men ziet necrose en brugvormende fibrose tussen de centrolobulaire gebieden met

uiteindelijk levercirrose (Fieten et al., 2012b). Voor apoptose geldt de volgende indeling: 0= geen

apoptose, 1= focale apoptose, 2 = brugvormende apoptose en 3= brugvormende apoptose met

architectuurverstoring van het weefsel, vanwege levercirrhose (Poldervaart et al., 2009).

Andere waarnemingen die horen bij Cu toxicose zijn multifocale gebieden met Cu accumulatie. Deze

Cu opstapeling start in de hepatocyten waar apoptose ontstaat ten gevolge van deze opstapeling,

waardoor de cel gefagocyteerd wordt. Door deze fagocytose bevindt een deel van de Cu zich in de

Kupffer cellen. (Fieten et al., 2012b). Koper gradatie wordt uitgevoerd volgens een Cu gradatie

systeem (Poldervaart et al., 2009). Verder kan in erg gevorderde gevallen bijkomstig cholestase

worden waargenomen (Fieten et al., 2012b).

Fig. 5: Rhodanine zuur kleuring kleurt Cu aan in leverweefsel van een Bedlington Terriër met Cu toxicose. (Uit: Rothuizen et al.,2006b)

15

4.4. KWANTITATIEVE KOPER BEPALING

Een normale lever bevat een Cu concentratie van < 400 μg/g dwl (Puls, 1994). Er wordt een

histochemisch gradatie systeem gehanteerd om de mate van Cu in te delen. Een Cu score van > 2 is

abnormaal en wordt gezien als een mogelijke etiologische factor (Hoffmann et al., 2006), (Poldervaart

et al., 2009). Dit gradatie systeem werd onder andere gebruikt bij studies naar Cu toxicose bij de

Bedlington Terriër, Dobermann Pinscher en Labrador Retriever (Hoffmann et al., 2006).

Cu concentratie neemt toe met de tijd. Het duurt maanden voordat een verschil door toename

meetbaar wordt (Fieten et al., 2012a). Men moet er altijd rekening mee houden dat interpretaties

onderhevig kunnen zijn aan steekproeffouten, verschillen in staalgrootte en variaties van de

waarnemer (Poldervaart et al., 2009).

In de onderzochte groep honden door Poldervaart et al. (2009) bleken 29 van de 101 honden een

toegenomen lever Cu concentratie te hebben, dit werd duidelijk zichtbaar door een rhodanine zuur

kleuring. Zoals eerder vermeld, is de kans groot dat Cu de primaire etiologie is van de hepatitis, bij

een Cu gehalte > 2.

Levercirrose treedt op in vergevorderde stadia bij Cu toxicose. In dit stadia is de lokalisatie van Cu

moeilijker te bepalen door de verstoorde architectuur van de lever, wat de etiologische diagnose

bemoeilijkt. Een daling van het Cu gehalte kan ook gezien worden in onbehandelde gevallen. Dit is

een relatieve Cu afname door de toename van fibrotisch weefsel en regeneratieve nodulen. De functie

hiervan is de vervanging van afgestorven hepatocyten. Dit weefsel heeft nog geen Cu geaccumuleerd,

waardoor het totale Cu gehalte lager uitkomt. In het stadium van levercirrose is het moeilijk uit te

maken of het gaat om een Cu gerelateerde- of een idiopathische hepatitis. Hiervoor is het essentieel

dat de beoordeling gebeurt aan de hand een correcte methode voor kwantitatieve Cu bepaling en

wordt uitgevoerd door een ervaren diergeneeskundige patholoog (Fieten et al., 2012b).

De beschikbaarheid van een niet-invasieve en snelle procedure voor gradatie van de lever Cu

concentratie zou erg nuttig zijn. Dit zou van pas komen bij de screening en beheer op lange termijn

van honden met Cu-geassocieerde hepatitis (Fieten et al., 2013a).

4.5. LOKALISATIE KOPER

Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen lever accumulatie ten gevolge van een

verminderde galstroom of ten gevolge van een erfelijk genetisch defect (Fieten et al., 2012b). Zoals

eerder vermeld is bekend dat bij erfelijke Cu toxicose de Cu opslag centrolobulair start (zone 3, rond

de centrale bloedvaten), terwijl bij cholestase een periportale (zone 1) accumulatie ontstaat

(Poldervaart et al., 2009), (Fieten et al., 2012b).

4.6. GENETISCHE TEST

Voor de Bedlington Terrier is er een indicatie dat alleen de directe analyse van de exon 2 deletie, in

aanmerking zou komen als betrouwbare genetische test voor Cu toxicose (Van de Sluis et al., 2003),

(Favier et al., 2005), (Lee et al., 2007).

16

5. BEHANDELING

Het is belangrijk om de juiste etiologie van de hepatitis te identificeren. Op basis van deze etiologie

voert men de passende behandelmethode uit (Poldervaart et al., 2009). Het tijdstip van ontdekking

van de aandoening, is een ander belangrijk gegeven met het oog op de behandeling. Succesvolle

behandeling is niet meer mogelijk indien de ziekte al geëvolueerd is tot levercirrose. Echter wanneer

honden vroegtijdig gediagnosticeerd worden, is er vaak nog wel een behandeling mogelijk met

chelatoren. Screening van familieleden van de getroffen honden draagt bij aan deze vroege diagnose

(Fieten et al., 2013b).

5.1. CHELATOREN

Specifieke therapie om de hepatische Cu stapeling onder het toxisch niveau te krijgen, omvat

chelerende middelen (Ruaux, 2010). Deze Cu chelatoren staan vermeldt in tabel 2. Als er op jonge

leeftijd wordt begonnen met de chelator behandeling en als er nog geen ziekte verschijnselen

aanwezig zijn, kan de therapie er voor zorgen dat getroffen Bedlington Terriërs een normaal leven

kunnen leiden (Rolfe and Twedt, 1995), (Willard, 2010).

Bedlington Terriërs hebben vaak hun hele leven lang chelatortherapie nodig, dit in tegenstelling tot

andere rassen. Voor de andere rassen is een chelatortherapie van 6-8 maanden meestal voldoende

(Rolfe and Twedt, 1995). Andere auteurs beschrijven een behandelingsduur van 3-6 maanden.

(Rothuizen, 2010). Een te lange therapie kan leiden tot Cu deficiëntie. De verschijnselen die optreden

bij Cu deficiëntie zijn centraal zenuwstelsel stoornissen, veranderingen in normale ossificatie en

anemie (Rolfe and Twedt, 1995).

Chelatoren binden aan de SH-groep (Walshe, 1956) van vrij extracellulair Cu, met vorming van een

complex dat geëxcreteerd wordt door de nieren in de urine (Rothuizen, 2010). Doordat er uitwisseling

is tussen het extracellulaire Cu met het intracellulair Cu, daalt ook de toxische intracellulaire Cu

overmaat. Door deze therapie met chelatoren, wordt getracht inactiviteit van de hepatitis te verkrijgen

(Rothuizen, 2010).

Chelatoren Merknaam Dosis Gemiddelde koper

detoxificatie per jaar

(ppm/jaar)

Penicillamine Cupramine

125 & 250 mg capsules

10-15 mg/kg elke 12 uur 900

Depen

250 mg tabletten

10-15 mg/kg elke 12 uur 900

Trientine Syprine

250 mg capsules

10-15 mg/kg elke 12 uur 900

Tetramine Niet commercieel

beschikbaar

15 mg/kg 3000

Tabel 2. Koper Chelatoren (uit Rolfe and Twedt, 1995).

17

Er zijn 2 chelatoren beschikbaar, namelijk D-penicillamine (DPA) en Tetramine. In de humane

geneeskunde wordt DPA gebruikt om mensen te behandelen met de ziekte van Wilson. Dit is een

reden waarom het ook frequent gebruikt wordt voor de hond met Cu toxicose. Dit geneesmiddel wordt

wereldwijd gebruikt voor de behandeling van Cu toxicose bij de Bedlington Terriër (Rothuizen, 2010).

Ook in studies met Labrador Retrievers met verhoogde lever Cu concentraties is er behandeld met

DPA (Fieten et al., 2013a). DPA wordt gezien als de eerste keus chelator (Rothuizen, 2010).

5.2. D-PENICILLAMINE

Een chelator die effectief blijkt in het verminderen van de vooruitgang van het ziekteproces, is DPA

(Ruaux, 2010), (Willard, 2010). Er kan gebruik gemaakt worden van DPA capsules bereid door een

apotheker of men gebruikt Metalcaptase ® (Heyl). Metalcaptase zijn maagzuurresistente penicillamine

tabletten uit de humane geneeskunde. De medicatie dient 30 minuten voor de maaltijd toegediend te

worden (Fieten et al., 2013a). De aanbevolen hoeveelheid DPA is 10-15 mg/kg elke 12 uur, per oraal

(Rolfe and Twedt, 1995), (Daminet, 2013).

Het is bewezen dat DPA effectief is in de behandeling van Cu toxicose bij honden (Twedt et al., 1979),

(Mandigers et al., 2005), (Hoffmann et al., 2006)). DPA zorgt voor een vermindering in lever Cu

concentratie en geassocieerde inflammatoire lesies (Fieten et al., 2013a). De daling van de Cu

concentratie is niet-lineair en de daling is het sterkst bij honden met een initiële hoge lever Cu

concentratie. Verschillen tussen individuen zijn waargenomen wat betreft respons op de behandeling.

Variaties in Cu inname via de voeding kunnen hier een verklaring voor zijn, zoals gebleken uit eerdere

studies. Er is bij de interpretatie rekening gehouden met verschillende invloeden zoals initiële

hepatische Cu concentratie, leeftijd, geslacht, DPA formulering en het optreden van bijwerkingen

(Hoffmann et al., 2009), (Fieten et al., 2012a). Een afname in gradatie van de hepatitis werd

waargenomen, gepaard gaande met een daling van de verhoogde ALT of AF (alkalische fosfatase)

concentraties. Het is momenteel nog niet mogelijk een antwoord te geven op de vraag of DPA voor

een verbetering van de fibrose kan zorgen. Het is namelijk moeilijk te bepalen of verschillen te wijten

zijn aan de heterogeniteit van de lever (Fieten et al., 2013a).

Mogelijke bijwerkingen van DPA zijn gebrek aan eetlust, misselijkheid, matig braken, ernstig braken

en anorexie (Rothuizen, 2010), (Fieten et al., 2013a). Deze bijwerkingen kunnen verminderen door de

medicijnen 2 keer per dag te geven, tegelijk met een maaltijd. Omdat de bloedspiegel van Cu tijdens

de maaltijd het hoogst is, is dit bovendien het meest geschikte moment van toediening (Rothuizen,

2010). Een andere manier om de bijwerkingen beheersbaar te houden is een geleidelijke verhoging

van de dosis. Sommige honden braken enkel de gecoate tablet terug uit, enkele uren na de gift van de

DPA capsule en voeding. Voor deze honden waar de tabletten in de maag aanwezig blijven, kan

vermaling van de maagsapresistente tabletten een oplossing zijn of kan er overgeschakeld worden op

samengestelde DPA capsules. Omdat er risico kan zijn op Cu- en Zn-deficiëntie bij de Labrador

Retriever, is een levenslange behandeling met DPA niet aanbevolen bij dit ras (Fieten et al., 2013a).

5.3. ALTERNATIEVE KOPER CHELATOREN

Voor de hond zijn als alternatieve Cu chelatoren 2,2,2- en 2,3,2-tetramine tetrahydrochloride

beschreven (Twedt et al., 1988), (Mandigers et al., 2005), (Hoffmann et al., 2009), (Rothuizen, 2010).

Het 2,3,2-tetramine tetrahydrochloride is een experimenteel bereide chelator met een werking 4 tot 9

18

keer sterker als DPA of 2,2,2-tetramine tetrahydrochloride. Enkel 2,2,2- tetramine tetrahydrochloride is

commercieel beschikbaar en draagt de merknaam Trientine. Er is gebleken dat Trientine een

efficiëntere werking vertoont als Cu chelator in vergelijk tot DPA, met als gevolg ook een hoger risico

op het ontstaan van Cu deficiëntie. Vanwege deze hoge effectiviteit is Trientine de aangewezen

medicatie in geval van acute hemolytische crisis, veroorzaakt door Cu vrijstelling bij

levercelbeschadiging. De geadviseerde dosis voor de tetramine chelatoren is 10-15 mg/kg twee maal

daags (Rolfe and Twedt, 1995).

5.4. OPVOLGEN BEHANDELING

Het is belangrijk om herhaaldelijk tijdens het leven leverbiopten te nemen, om de Cu stapeling te

kunnen beoordelen en de effectiviteit van de behandeling na te gaan.

Met behulp van een schatting van model parameters voor Labrador Retrievers wordt de daling van de

lever Cu concentratie voorspeld, wat gebruikt kan worden om de behandelingsduur te bepalen. Een

andere manier om de behandelingseffectiviteit te beoordelen is door de metalen Cu en zink (Zn) te

meten in vervolg leverbiopten, aangezien deze metalen kunnen dalen bij langdurige behandeling met

zelfs deficiënties tot gevolg. DPA is namelijk niet specifiek voor Cu en heeft bijgevolg ook affiniteit voor

andere metalen, zoals Zn en ijzer. Het is om deze reden mogelijk dat bij de start van de behandeling,

meer Cu in de urine wordt uitgescheiden dan Zn, terwijl bij gedaalde leverconcentratie er meer Zn dan

Cu wordt geëxcreteerd. Dit laatste kan leiden tot Zn deficiëntie (Fieten et al., 2013a). Uit een studie

van Fieten et al. (2013b) is gebleken dat er een correlatie is tussen de lever Cu concentraties en

basale urine Cu/Zn verhoudingen. Dit verband kan gebruikt worden in de diagnose en opvolging van

Labrador Retrievers met Cu geassocieerde hepatitis.

5.5. CHOLESTASE

Cu accumulatie kan ook het gevolg zijn van een cholestatische ziekte. Men moet dan de

onderliggende oorzaak gaan behandelen, wat zal resulteren in een verminderde hoeveelheid vrij

cellulair Cu (Rothuizen, 2010).

5.6. ZINK

Bij de humane vorm van Cu toxicose, de ziekte van Wilson, worden vaak Zn zouten gebruikt (Fieten et

al., 2012a). Er is niet veel bekend over het gebruik van Zn therapie bij honden met een Cu

stapelingsziekte, dit in tegenstelling tot bij de mens (Rothuizen, 2010).

Door supplementatie van elementaire Zn wordt de accumulatie van Cu verminderd (Ruaux, 2010). Zn

kan dus gebruikt worden als behandelings- of onderhoudstherapie bij Cu stapelingsziekte. Dit kan

onder de vorm van Zn-gluconaat of Zn-acetaat, in capsule vorm voor oraal gebruik. Aanbevolen

hoeveelheid omvat 10 mg elementair Zn/kg bid. Het is aangewezen deze medicatie 1 uur te geven

voor elke maaltijd. In dat geval is er namelijk inductie van metalloproteïnen op het moment dat er

elementair Cu geabsorbeerd wordt (Hoffmann et al., 2009). Bovendien is de Zn absorptie het

effectiefst op een nuchtere maag (Rolfe and Twedt, 1995).

19

5.6.1. Werkingsmechanisme

Verhoging van het Zn gehalte zorgt voor een stijging van de intestinale expressie van metallothionine.

Dit zorgt voor een stevige eiwit-metaal binding in de enterocyten. De affiniteit van metallothionine is

hoger voor Cu dan voor Zn (Richards, 1989). Hierdoor zorgt Zn voor een negatief saldo van Cu door

het blokkeren van de Cu-opname in de enterocyten (Fieten et al., 2012a).

De metallothionine expressie in de enterocyt kan verhoogd worden door Zn tussen de maaltijden in

toe te dienen. Hierdoor wordt Cu uit de voeding gebonden met een hogere affiniteit als Zn en wordt

gebonden in de mature enterocyt (Richards, 1989). Dit betekent dat als Cu de enterocyt binnen komt,

Cu de plaats van Zn in neemt in de metallothionine bindingsplaats (Rolfe and Twedt, 1995). Er wordt

een Cu-metallothionine complex gevormd, dat in de enterocyt aanwezig blijft en niet terecht komt in de

portale circulatie. Als de mature enterocyt wordt vervangen komt deze cel samen met de Cu in de

feces terecht (Fieten et al., 2012a).

5.6.2. Effecten

De enkele gift van Zn als medicatie, zorgt voor een verlaagde lever Cu concentratie en afname van de

hepatitis. Bij gebruik op lange termijn, kan Zn gezien worden als een veilig alternatief voor chelatoren.

Het effect van Zn is echter traag en heeft weinig effect als er reeds een hoge lever Cu concentratie is

bereikt (Rolfe and Twedt, 1995). Om deze reden wordt Zn vaak gebruikt als onderhoudstherapie en in

de behandeling van patiënten die nog geen klinische symptomen vertonen (Fieten et al., 2012a). Dit

geneesmiddel wordt dan ook vooral gegeven aan jonge honden waar Cu stapeling is

gediagnosticeerd, maar waar nog geen hepatitis aanwezig is. Orale toediening van Zn bleek onder

andere een positief effect te hebben op klinisch gezonde Bedlington Terriërs met Cu stapelingsziekte

(Willard, 2010). Zn kan dus dienen als preventief middel tegen Cu accumulatie. Zn therapie kan ook

gebruikt worden na een DPA behandeling, om nieuwe Cu opstapeling tegen te gaan. Een groot

voordeel van de Zn medicatie is de lage kostprijs (Rothuizen, 2010).

5.6.3. Bijwerkingen

Mogelijke bijwerkingen van Zn-gluconaat therapie zijn braken en misselijkheid. Deze nadelen kunnen

verminderd worden door het supplement samen te geven met een kleine hoeveelheid voeding (Fieten

et al., 2012a). Op lange termijn bestaat er een risico voor het ontstaan van Cu deficiëntie. Zn

intoxicatie met hemolytische anemie tot gevolg, kan ontstaan als langdurig te hoge dosis wordt

verstrekt (Rothuizen, 2010).

Een chelator kan behalve Cu, ook Zn binden. Op deze manier gebeurt de verwijdering van Cu minder

efficiënt, daarom is het niet aangewezen Zn en chelator therapie te combineren. Al blijkt dit effect in de

praktijk van weinig belang (Rolfe and Twedt, 1995).

5.7. VITAMINE C

Vitamine C (Vit C) verlaagt de absorptie en verhoogt de excretie van Cu. Het gaat echter over een

minimaal effect, om deze reden wordt vit C niet gebruikt in de behandeling (Rolfe and Twedt, 1995).

Een nadeel van vit C toediening is bovendien dat het de urinaire excretie van Zn en metallothionine

verhoogt, wat ongewenst is (Ruaux, 2010).

20

5.8. AANVULLENDE THERAPIE

5.8.1. Glucocorticoïden

Chronische hepatitis wordt behandeld met glucocorticoïden, dit is de meest gebruikte en best

gedocumenteerde therapie. Men gebruikt hiervoor prednisone of prednisolone. Prednisone moet door

de lever eerst gemetaboliseerd worden in prednisolone. Om deze reden is prednisolone de eerste

keus als geneesmiddel voor de behandeling van idiopathische chronische hepatitis. Deze

geneesmiddelen hebben anti-inflammatoire, anti-choleretische en anti-fibrotische effecten. De

immuniteit wordt door corticosteroïden onderdrukt. Glucocorticoïden blijken volgens veterinaire

hepatologen, vaak effectief in de behandeling bij chronische hepatitis (Rothuizen, 2010). Bovendien is

uit een grote studie van Strombeck et al. (1988) gebleken dat honden met chronische hepatitis langer

overleefden indien behandeld met glucocorticoiden. Ook werd volledig herstel beschreven.

Glucocorticoïden mogen niet gebruikt worden bij infectieuze lever- of galziektes.

Indien de hepatitis is ontstaan door een Cu stapelingsziekte, dient er een behandeling gestart te

worden met chelatoren in plaats van steroïden (Rothuizen, 2010). Als de chronische hepatitis niet

onder controle te krijgen is met enkel chelatoren kan een aanvullende anti-inflammatoire therapie

nuttig zijn met glucocorticoïden (Rolfe and Twedt, 1995). Uit een studie met Cocker Spaniëls is

gebleken dat de meeste dieren baat hadden bij een therapie met corticosteroïden (Willard, 2010).

5.8.2. Azathioprine

Azathioprine kan gebruikt worden als alternatief voor glucocorticoïden, bijvoorbeeld als er erge

bijwerkingen optreden door de glucocorticoïden. Azathioprine heeft tevens een immunosuppressief

effect. Het is echter duurder, er is risico op beenmergsuppressie en er moeten speciale voorzorgen

genomen worden omdat het product toxisch is voor de mens (Willard, 2010).

5.8.3. Ursodeoxycholine zuur

Ursodeoxycholic zuur (UDCA) is een natuurlijk galzuur met zijn rol in de enterohepatische circulatie.

Dit galzuur bestaat ook synthetisch onder tablet en capsule vorm (Actigall, Ursochol) en wordt gebruikt

in de humane geneeskunde. De werking van UDCA is nog niet bewezen bij honden, omdat er nog

geen studieresultaten bekend zijn. Desondanks, wordt UDCA door de WSAVA lever standaardisatie

groep beschreven als een van de beste geneesmiddelen voor idiopathische chronische hepatitis.

UDCA kan mitochondriale schade en apoptose voorkomen. Bovendien bevordert het de galstroom en

excretie van toxische galzuren. Verder heeft het geneesmiddel een immunomodulerend effect. Een

toename van glutathione en metallothionine is vastgesteld wat mogelijk oxidatieve schade beperkt.

Het geneesmiddel kan gebruikt worden om de choleresis te stimuleren. Het heeft enkel matige

effecten op de fibrose. De aanbevolen hoeveelheid voor een hond is 15 mg/kg/dag, verdeeld over 2

dosissen (Rothuizen, 2010).

5.8.4. Antioxidanten

Een overige optie wat medicatie betreft is het geven van anti-oxidanten.

Er is uit onderzoek gebleken dat zuurstofradicalen een rol spelen in de pathogenese van de ziekte. De

vet peroxidatie van lever mitochondriën bleek gestegen bij mensen en Bedlington Terriërs met Cu

stapelingsziekte. Bovendien bleek bij de mens, het vit E gehalte in de lever lager in vergelijking tot

andere leverziekten of gezonde individuen. Uit deze bevindingen veronderstelt men dat anti-oxidanten

een gunstig effect kunnen hebben. Experimentele studies toonde aan dat vit E een beschermend

effect heeft tegen leverschade die veroorzaakt wordt door Cu. Een orale dosis vit E van 400-500

21

mg/dag kan nuttig zijn (Rolfe and Twedt, 1995). Behalve vitamine E, zijn vitamine C, silymarine en S-

adenosyl-L-methionine (SAMe) voorbeelden van anti-oxidanten. Verder is bekend dat UDCA en Zn

ook anti-oxidant eigenschappen bevatten. Anti-oxidanten kunnen de cel beschermen tegen

verschillende manieren van membraan peroxidatie (Rothuizen, 2010).

Spee et al. (2006) beweren dat therapeutische methoden tegen oxidatieve stress algemeen

geïndiceerd zijn voor honden met leverziekten. In alle chronische leverziekten ontstaat er namelijk

oxidatieve stress door de verminderde beschermingsmechanismen van de cel.

Volgens Rothuizen (2010) is er nog geen aanbeveling voor het gebruik van anti-oxidanten ter

aanvulling van de chelatortherapie voor honden met Cu stapeling. Met als reden dat het effect nog

niet bewezen is bij deze ziekte. Anti-oxidanten zijn naar zijn mening enkel aangewezen in zeldzame

gevallen, waar vrij Cu een hemolytische crisis veroorzaakt. Men kan in dat geval anti-oxidanten zoals

SAMe, silymarin of vitamine E geven in combinatie met de chelatoren (Rothuizen, 2010).

5.8.5. Diuretica

Voor de behandeling van ascites worden diuretica gebruikt. Geschikt is een kalium sparend diuretica,

zoals spironolactone 2 tot 4 mg/kg bid. Furosemide is geschikt als de hond voldoende kalium via de

voeding opneemt. Furosemide gecombineerd met aldactone wordt als uitermate effectief bevonden.

Voor deze patiënten is het erg belangrijk dat de kalium waarde en de pH van het bloed gemonitord

worden en er gecorrigeerd wordt voor het kalium- en vocht verlies.

Verder kunnen corticosteroïden vanwege het anti-inflammatoire effect, samen met een laag natrium

dieet bijdrage in de behandeling van de ascites (Rothuizen, 2010).

5.8.6. Dieet

Patiënten met lever encephalopathie dienen een dieet te krijgen met een laag eiwit gehalte en lage

hoeveelheden van bepaalde aromatische aminozuren. Men moet er wel voor zorgen dat er geen

negatieve energiebalans ontstaat. Door middel van lactulose en oplosbare vezels in de voeding wordt

er minder ammoniak opgenomen t.h.v. de dikke darm. Geschikte commerciële voedingen zijn

beschikbaar, welke tevens laag in Cu en natrium zijn. Oraal lactulose kan nog bijgegeven worden

indien nodig. Het is belangrijk bloed pH, ammoniak en kalium te monitoren en indien nodig te

corrigeren bij te kort aan kalium en vocht (Rothuizen, 2010).

22

6. VOEDING

Een belangrijke omgevingsfactor in de etiologie, is voeding (Hoffmann et al., 2006), (Hoffmann et al.,

2009), Fieten et al., 2012a).

6.1. LAAG KOPER DIEET

De ziekte kan in sommige gevallen succesvol behandeld worden met chelatoren en andere medicatie

(Rothuizen, 2010), (Ruaux, 2010). Er is gebleken dat chelator therapie en gereduceerde Cu diëten

geassocieerd zijn met de verbetering in chronische inflammatoire leverziekten en het ziekteverloop

vertragen, dit is gebleken uit studies bij Labrador Retrievers in Nederland (Hoffmann et al., 2006).

Men kan proberen de ziekte te voorkomen. Dit kan voor een deel door een laag Cu dieet. Omdat er

bijna geen ingrediënten zijn die geen Cu bevatten, is het niet aangewezen om de eigenaren zelf een

dieet samen te laten stellen. Het alternatief is een commercieel lever dieet, welke veel minder Cu

bevat dan een normaal dieet (Rothuizen, 2010). Cu beperking in de voeding kan nuttig zijn in de

onderhoudsfase van de aandoening. Het kan bijvoorbeeld erg geschikt zijn voor jonge honden

waarvan bekend is dat ze lijder zijn van de aandoening (Rolfe and Twedt, 1995). Cu beperkende

voeders bevatten slechts 3 ppm Cu op droge stof basis, dit in vergelijking met normale dieetvoeders

welke minimaal 7.3 ppm Cu bevatten (Ruaux, 2010).

Voor klinisch gezonde Bedlington Terriërs die lijden aan de ziekte, is het gunstig bevonden om een

laag Cu dieet te geven. Ook de orale toediening van Zn bleek een positief effect te hebben (Rolfe and

Twedt, 1995). Uit een Nederlandse studie naar Labrador Retrievers die een genetische aanleg voor

Cu stapeling hadden, is gebleken dat honden gevoederd met een dieet dat een relatief hoog niveau

van Zn en een laag niveau van Cu bevat, duidelijk lagere lever Cu concentraties hadden dan honden

die op andere diëten stonden. Deze bevindingen bevestigen bovendien eerder gevonden resultaten

uit een gerandomiseerde dubbel blinde placebo-gecontroleerde klinische proef. Nog bijkomende Zn

supplementatie had geen extra effect op de daling van lever Cu concentratie (Fieten et al., 2012a).

Verder is er gebleken dat de hoeveelheid Cu en Zn die in huidig commercieel droogvoer voor honden

aanwezig is, invloed kan hebben op de lever Cu concentratie. Er is een significante associatie tussen

hoog-Cu en laag-Zn diëten met hoge Cu lever waarden. Dit betekent dat hoge concentraties in

droogvoer een risico kan zijn voor de ontwikkeling van Cu geassocieerde hepatitis in honden, die een

genetische gevoeligheid voor Cu stapeling hebben (Fieten et al., 2012a).

6.2. ALGEMEEN LEVERDIEET

De lever vervult talloze functies in de metabole homeostase en extractie van voedingsstoffen en

potentiële toxische componenten. Zowel voedingsstoffen als potentieel toxische stoffen kunnen ofwel

rechtstreeks uit de voeding komen of ontstaan door wijzigingen van voedingsbestanddelen door de

darmflora. Het heeft daarom veel nut om voor dieren met een leveraandoening, het dieet te wijzigen.

Het doel van nutritioneel ingrijpen is het optimaliseren van het vermogen van de lever om te genezen

en te regenereren. Bovendien is er voldoende energie nodig om te voldoen aan de metabole

behoefte, welke verhoogd is vanwege de ziektetoestand. Het belangrijkste is daarom voldoende

voedings-energie opname, behoud van body massa en het verstrekken van hoog kwalitatief eiwit

(Ruaux, 2010).

23

Men suggereert op basis van gegevens uit humane studies, dat de behoefte voor de ruststofwisseling

tot maximaal verdubbeld kan zijn in gevallen van inflammatoire/necroinflammatoire ziekten, zoals bij

chronische actieve of acute hepatitis (Tsiaousi et al., 2008). Vermoedelijk komt dit door een hogere

stressfactor vanwege de verminderde functie van de lever. Dit wordt bovendien bevestigd door

klinische bevindingen bij dieren. De eiwitbehoefte om een positieve stikstof balans te handhaven kan

verhoogd zijn bij dieren met een acute of chronische actieve hepatitis (Center, 1998).

Kenmerkend voor een leveraandoeningen is een katabool proces. Er is zelfs gebleken dat eiwit

restrictie bij deze dieren het herstel vertraagt. Als er niet voldoende voeding wordt opgenomen, kan

eiwit-calorie ondervoeding ontstaan. Dit gaat gepaard met een verminderde immuunrespons, verlies

van lichaamsgewicht en een gedaalde lever albumine synthese waardoor er een verlies aan plasma

oncotische druk ontstaat (Ruaux, 2010).

Misselijkheid en anorexie zijn frequent voorkomende symptomen bij dieren met een leverziekte. De

glycogeen opslagcapaciteit vermindert bij afname van de functionele levermassa. Hierdoor is het

lichaam genoodzaakt om spiermassa te gebruiken als glycogeen voorraad. Ook het eiwit uit de

spieren wordt gebruikt, namelijk als substraat voor de gluconeogenese om de bloed

glucoseconcentratie op peil te houden. Dit lijdt snel tot gewichtsverlies, wat nog eens versterkt wordt

door de verminderde voederopname vanwege de misselijkheid/anorexie (Ruaux, 2010). Een groot

deel van de totale lichaamsvoorraad van ammoniak is opgeslagen in spierweefsel. Ammoniak is een

belangrijk encephalopathologisch toxine. De ontwikkeling van leverencephalopathie kan bevorderd

worden door het vrijkomen van ammoniak uit de spieropslag. Dit kan het geval zijn als het niet lukt om

te voldoen aan de metabole energiebehoefte van het dier, bijvoorbeeld door onvoldoende eiwitten en

vetten in de voeding (Ruaux, 2010).

Leverdiëten bevatten gemakkelijk verteerbare eiwitbronnen van hoge kwaliteit, welke geschikt zijn

voor de meeste honden met leverziekte, tenzij zichtbare encephalopathie aanwezig is. Doordat deze

voedingen voldoende calorieën en carbohydraat bevatten, zorgen ze ervoor dat de spiermassa wordt

gespaard. De verteerde aminozuren kunnen worden gebruikt voor synthese en herstel van de

spiermassa. Voor dieren zonder encephalopathie is dus een leverdieet met een erg laag eiwit gehalte

niet aanbevolen, omdat er hierbij risico is op eiwit-calorie ondervoeding. Deze groep patiënten is

aanzienlijk groter dan de patiënten met leverencephalopathie. Een leverdieet met een verlaagd

eiwitgehalte beschermt tegen leverencephalopathie. Een nadeel van veel diëten die dienen als

bescherming tegen leverencephalopathie, is de verminderde smakelijkheid. Dit bemoeilijkt de opname

van voldoende calorieën, vooral bij dieren die misselijkheid vertonen (Ruaux, 2010).

6.3. VITAMINEN

Vitamine- en mineraaldeficiënties worden vaak waargenomen bij dieren met leverziekten. Dit kan

komen door verschillende oorzaken zoals verminderde eetlust, vet malabsorptie, verminderde

gastrointestinale mucosale functie en verlies van reserve opslag in leverweefsel. Belangrijke cofactors

in enzym systemen in de levercellen zijn wateroplosbare vitaminen zoals riboflavine, cobalamine,

thiamine en foliumzuur. Deze wateroplosbare vitaminen moeten dagelijks gehaald worden uit de

voeding. Daarom kan het aangewezen zijn om patiënten met een leveraandoening van extra

vitaminen te voorzien door middel van multivitaminen supplementen (Ruaux, 2010).

24

7. PROGNOSE

De etiologische rol van Cu lijkt te zijn onderschat, zowel in acute

hepatitis als voor chronische hepatitis. Dit bleek uit een

retrospectieve studie van Poldervaart et al. (2009) met 101

honden met een primaire hepatitis, waarvan 24 honden (36%)

Cu geassocieerde hepatitis hadden. In 43 honden (64%) was de

hepatitis idiopathisch. De conclusie die men trekt uit deze studie

is dan ook dat Cu geassocieerde hepatitis veel meer voorkomt in

de honden populatie dan algemeen wordt aangenomen en

verantwoordelijk is voor ongeveer een derde van alle honden

met acute en chronische hepatitis (Poldervaart et al., 2009).

Fig. 6 toont het uitzicht van een lever met Cu stapeling.

Om een voorspelling te doen wat betreft prognose, spelen de WSAVA diagnostische normen een

grote rol. Bij het gebruik van deze vastgestelde normen wordt het mogelijk een vergelijking te maken

tussen verschillende studieresultaten (Poldervaart et al., 2009).

Honden met acute hepatitis hebben gemiddeld een

langere overlevingstijd dan honden met chronische

hepatitis (hetzij idiopathisch of Cu geassocieerd).

De meerderheid van de honden met een primaire

hepatitis heeft een chronische hepatitis. (Poldervaart et

al., 2009). Een foto van een chronische actieve hepatitis

is te zien op Fig. 7. Een aanzienlijk deel van de honden

met acute hepatitis kan bovendien evolueren naar

chronische hepatitis, met eventueel levercirrose tot

gevolg.

Prognostische factoren voor een korte overlevingsduur na de diagnose zijn geelzucht,

hypoalbuminemie, ascites, leukocytogram links verschuiving, een verkleinde lever, ascites, vergrote

portale lymfeklieren en levercirrose. Deze klinische bevindingen hebben allemaal een verband met de

gedecompenseerde leverfunctie en chronische portale hypertensie. Veel van deze prognostische

factoren worden gezien bij primaire chronische hepatitis (Poldervaart et al., 2009).

Op basis van klinische presentatie en resultaten verkregen van biochemische testen kan er een

klinische score aan de patiënt gegeven worden. Hiervoor worden onder andere leverbiopten gescoord

voor ziekte activiteit, fibrose en Cu accumulatie. In een studie van Shih et al. (2007) naar 24 Labrador

Retrievers met chronische hepatitis is er voor deze patiënten een klinische score bepaald en is er naar

overlevingsduur gekeken. De klinische score bleek gecorreleerd te zijn met de overlevingstijd en

histopathologische beoordeling. Deze laatste was gekenmerkt door chronische inflammatie, fibrose en

Cu accumulatie. De gemiddelde overleving bij deze honden bedroeg 374 dagen (marge 1-2645

dagen). Een verlengde prothrombinetijd en thrombocytopenie werden geassocieerd met een

overlevingsduur van minder dan 2 maanden. Een nog kortere overlevingsduur werd vastgesteld bij

Fig. 6: Foto van een lever met Cu toxicose (Uit: Chiers, 2012)

Fig. 7: Chronische actieve hepatitis bij de hond (Uit: Chiers, 2012)

25

anorexie, hypoglobulinemie of een verlengde thromboplastine tijd (Shih et al., 2007). Enkele

variabelen met een prognostische waarde worden weergegeven in tabel 3.

Laag serumglucose concentratie en verlengde PT overlijden < 1 week

Hypoalbuminemie en brugvormende fibrose korte termijn overleving > 1 week

Anorexie, trombocytopenie, verlengde PT en APTT korte termijn overleven < 2 maanden

Tabel 3: Variabelen met een prognostische waarde (Naar: Strombeck et al. (1988), Shih et al. 2007).

Uit de studie van Shih et al. (2007) bleek dat een klinisch score systeem dat correleert met de

overlevingsduur, gebruikt kan worden als een niet invasieve methode om de prognose voor een

patiënt te voorspellen (Shih et al., 2007).

Het vroeg opmerken van de ziekte en het snel starten van een passende behandeling zijn

waarschijnlijk de belangrijkste zaken ter preventie van de ziekteprogressie met korte overlevingsduur

(Poldervaart et al., 2009).

26

BESPREKING

De oudste literatuur waar gesproken wordt over Cu toxicose bij de hond heeft betrekking tot de

Bedlington Terriër, het ras waar de aandoening als eerste werd vastgesteld (Twedt et al, 1979).

Er zijn rasspecifieke verschillen, zowel qua symptomen als op genetisch vlak. Dit bemoeilijkt de

diagnose, de studie naar genetische overerving en de vergelijking van onderzoeksgegevens in het

algemeen.

Aangezien de Cu accumulatie een langzaam voortschrijdend proces is, kan de Cu stapeling nog niet

op heel jonge leeftijd histologisch worden gedetecteerd. Op het moment dat de symptomen tot uiting

komen, is het echter in de meeste gevallen te laat voor een succesvolle behandeling en heeft een

fokdier vaak al meerdere nakomelingen verworven.

Om deze redenen is het aangewezen om honden die verdacht zijn van Cu toxicose op basis van

familiale gegevens, tijdig te laten onderzoeken. Dit houdt in dat er van de hond enkele leverbiopten

worden genomen. Uit eerdere beschrijving van deze methode blijkt dat het nemen van een leverbiopt

niet zonder risico’s is, over het algemeen sedatie/anesthesie vereist, de ingreep uitgevoerd dient te

worden door een ervaren gespecialiseerde dierenarts met speciaal instrumentarium en bijkomstig een

echografisch toestel nodig is als gewerkt wordt volgens de True-cut techniek. Het nemen van een

leverbiopt is om deze redenen niet weggelegd voor een 1e lijns dierenarts, wat praktisch gezien

nadelig is voor de diagnose stelling. Een ander bijkomend nadeel van deze diagnose methode is de

hoge kostprijs.

Al met al zullen bovenstaande redenen een drempel vormen voor veel fokkers en eigenaren om hun

hond een leverbiopsie te laten ondergaan, vooral als er geen familiale gegevens bekend zijn die

wijzen op een verhoogd risico voor de aandoening. Meer onderzoek naar het vinden van het

genetisch defect bij andere rassen dan de Bedlington Terriër en het ontwikkelen van een genetische

test voor Cu stapelingsziekte, is wenselijk. Een genetische test op basis van een bloedstaal zou ideaal

zijn voor in de praktijk: eenvoudig, geen risico’s en een lagere kostprijs. Als er een genetische test

voorhanden zou zijn, kan er op grotere schaal gescreend worden. Met de verkregen resultaten zou

men een goed beeld krijgen van de prevalentie van de aandoening, kunnen er fokmaatregelen

genomen worden en kan een preventief dieet en/of medicamenteuze behandeling tijdig gestart

worden indien noodzakelijk.

Behalve de nood aan de genetische zoektocht en ontwikkelingen, is ook verder bijkomend onderzoek

aangewezen. Om bijvoorbeeld meer gegevens te verkrijgen over ideale leverbiopt tijdsintervallen voor

opvolging van patiënten en om een goede vergelijking te kunnen maken tussen verschillende

therapeutische strategieën, zoals DPA gecombineerd met Zn en voeding.

Een kleine contradictie in de literatuur bestaat er over de indicatie van anti-oxidanten ter aanvulling op

de chelatortherapie. Volgens Rothuizen (2010) is er geen indicatie voor dit gebruik aangezien er nog

geen bewezen effecten zijn voor het gebruik bij Cu toxicose bij de hond. Dit terwijl volgens Spee et al.

(2006) anti-oxidanten voor chronische leverziekten nuttig worden geacht, op basis van extrapolatie

van bewijzen uit de humane geneeskunde naar de diergeneeskunde. Een verklaring voor dit verschil

tussen beide auteurs is het ontbreken van studie resultaten bij de hond omtrent dit gegeven, waardoor

er nog geen definitief antwoord bestaat.

27

Het vermoedelijk gunstig effect lijkt mij lonend om onderzocht te worden, vooral omdat er uit

onderzoek is gebleken dat zuurstofradicalen een rol spelen in de pathogenese van de ziekte (Rolfe

and Twedt, 1995).

De WSAVA criteria worden als gouden standaard aangezien en worden gevolgd in de verschillende

studies (Hoffmann et al., 2006), (Spee et al., 2006), (Shih et al., 2007), (Hoffmann et al., 2009),

(Rothuizen, 2010), (Fieten et al., 2012a). Het gebruik van deze criteria komt de vergelijking van

verschillende onderzoeken en de betrouwbaarheid van de daaruit volgende conclusies ten goede.

Het vergelijken van onderzoeksresultaten kan erg nuttig zijn, met name omdat de onderzoeksgroepen

op basis van patiënten over het algemeen niet al te groot zijn. De onderzoeksgroep van Hoffmann et

al. (2006) bijvoorbeeld, bestaat slechts uit 15 Labrador Retrievers. Hierdoor kan het soms moeilijk zijn

om een significant verband aan te tonen (Shih et al., 2007). Bovendien ontbreken soms bepaalde

patiënt gegevens of worden niet alle patiënten op dezelfde aspecten getest (Poldervaart et al., 2009).

Gelijkaardige bevindingen in verschillende studies kunnen een gevonden associatie kracht bijzetten.

Een voorbeeld hiervan betreft de studie van Shih et al. (2007), waar de onderzoeksgroep 24 honden

bedraagt. Deze auteur vergelijkt meerdere keren de gevonden bevindingen met resultaten van andere

studies, gevolgd door een mogelijke verklaring voor de overeenkomst of het gevonden verschil.

Uit de studie van Poldervaart et al. (2009) is gebleken dat Cu geassocieerde hepatitis veel meer

voorkomt in de honden populatie dan algemeen wordt aangenomen en verantwoordelijk is voor

ongeveer een derde van alle honden met acute en chronische hepatitis. Dit onderschat belang geeft

aan dat verder onderzoek omtrent deze ziekte nuttig kan zijn voor een aanzienlijke groep honden.

28

REFERENTIELIJST

Brovida C., Rothuizen J. (2009). World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) Guidelines. In: Saunders Elsevier. Textbook of Veterinary internal Medicine, 7

e editie, Edward & Feldman, St. Louis,

p.1609-1612. Bull P.C., Thomas G.R., Rommens J.M., Forbes J.R., Cox D.W (1993). The Wilson disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene. Nature Genetics 5, 327-337. Bron: Fieten H., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Rothuizen J. (2012). Canine models of copper toxicosis for understanding mammalian copper metabolism. Mammalian Genome 23, p. 62-75. Burstein E., Hoberg J.E., Wilkinson A.S., Rumble J.M., Csomos R.A., Komarck C.M., Maine G.N., Wilkonson J.C., Mayo M.W., Duckett C.S., (2005). COMMD proteins, a novel family of structural and functional homologs of MURR1. The Journal of Biological Chemistry, 280, p. 22222-22232. Center S.A., 1998. Nutritional support for dogs and cats with hepatobiliary disease. American Society for Nutrional Sciences, 128, p. 2733S-2746S. Chiers K., (2012-2013). Lever. In: Bijzondere Pathologie KHD. Slides Faculteit diergeneeskunde, Gent, les 03, p.19, 21, 23. Daminet S. (2013-2014), Ziekten van lever en galgangen. Gastro-enterologie gezelschapsdieren. Geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 76-82. Favier R.P., Spee B., Penning L.C., Brinkhof B., Rothuizen J. (2005). Quantitative PCR method to detect a 13-kb deletion in the MURR1 gene associated with copper toxicosis and HIV-1 replication. Mammalian Genome 16, p. 460-463. Fieten H., Dirksen K., Van den Ingh T.S.G.A.M., Winter E.A., Watson A.L., Leegwater P.A.J., Rothuizen J. (2013a). D-Penicillamine treatment of copper-associated hepatitis in Labrador retrievers. The Veterinary Journal, 196, p. 522-527. Fieten H., Hooijer-Nouwens B.D., Biourge V.C., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Van den Ingh T.S.G.A.M., Rothuizen J. (2012a). Association of Dietary Copper and Zinc Levels with Hepatic Copper and Zinc Concentration in Labrador Retrievers. Journal of Veterinary Internal Medicine, 26, p. 1274-1280. Fieten H., Hugen S., Van den Ingh T.S.G.A.M., Hendriks W.H., Vernooij J.C.M., Bode P., Watson A.L., Leegwater P.A.J., Rothuizen J. (2013b). Urinary excretion of copper, zinc and iron with and without D-penicillamine administration in relation to hepatic copper concentration in dogs. The Veterinary Journal, 197, p. 468-473. Fieten H., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Rothuizen J. (2012b). Canine models of copper toxicosis for understanding mammalian copper metabolism. Mammalian Genome 23, p. 62-75. Forman O.P., Boursnell E.G., Dunmore B.J., Stendall N., Van de Sluis B., Fretwell N., Jones C., Wijmenga C., Rothuizen J., Van Oost B.A., Holmes N.G., Binns M.M., Jones P. (2005). Characterization of the COMMD1 (MURR1) mutation causing copper toxicosis in Bedlington terriers. Animal Genetics, 36, p. 497-501. Gitlin J.D. (2003). Wilson disease. Gastroenterology. 125, 1868-1877. Bron: Fieten H., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Rothuizen J. (2012). Canine models of copper toxicosis for understanding mammalian copper metabolism. Mammalian Genome 23, p. 62-75. Hoffmann G., Heuven H. C. M., Leegwater P.A.J., Jones P.G., Van den Ingh T.S.G.A.M., Bode P., Rothuizen J. (2008). Heritabilities of copper-accumulating traits in Labrador retrievers. Animal Genetics, 39, p. 454-458.

29

Hoffmann G., Jones P.G., Biourge V., Van den Ingh T.S.G.A.M., Mesu S.J., Bode P., Rothuizen J. (2009). Dietary management of hepatic copper accumulation in Labrador retrievers. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, p. 957-963. Hoffmann G., Van den Ingh T.S.G.A.M., Bode P., Rothuizen J. (2006). Copper-associated chronic hepatitis in Labrador Retrievers. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, p. 856-861. Lee S.A., Fillipich L.J., Hyun C. (2007). Prevalence of the exon 2 deletion of the COMMD1 gene in Australian Bedlington terriers. Journal of Genetics 86, p. 289-291. Bron: Van de Sluis B., Peter A.T., Wijmenga C. (2003). Indirect molecular diagnosis of copper toxicosis in Bedlington terriers is complicated by haplotype diversity. Journal of Heredity 94, p. 256-259. Mandigers P.J., Van den Ingh T.S.G.A.M., Bode P., Rothuizen J. (2005). Improvement in liver pathology after 4 months of D-penicillamine in 5 Doberman pinschers with subclinical hepatitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, p. 40-43. Poldervaart J.H., Favier R.P., Penning L.C., Van den Ingh T.S.G.A.M., Rothuizen J. (2009). Primary Hepatitis in Dogs: A Retrospective Review (2002-2006). Journal of Veterinary Internal Medicine, 23, p. 72-80. Puls R. (1994). Mineral Concentrations in Animal Health. Sherpa International, Clearbrook, BC, Canada. Bron: Fieten H., Dirksen K., Van den Ingh T.S.G.A.M., Winter E.A., Watson A.L., Leegwater P.A.J., Rothuizen J. (2013). D-Penicillamine treatment of copper-associated hepatitis in Labrador retrievers. The Veterinary Journal, 196, p. 522-527. Richards M.P. (1989). Recent development in trace element metabolism and function: role of metallothionein in copper and zinc metabolism. Journal American Institute of Nutrition, 119, p. 1062-1070. Richter K. & Arnell K. (2009). Hepatic Biopsy Techniques. In: Saunders Elsevier. Textbook of Veterinary internal Medicine, 7

e editie, Edward & Feldman, St. Louis, p.1626-1628.

Rolfe D.S., Twedt D.C. (1995). Copper- associated hepatopathies in dogs. Veterinary Clinics of North America, 25, p. 399-417. Rothuizen J. (2010). General Principles in the Treatment of Liver Disease. In: Saunders Elsevier. Textbook of Veterinary internal Medicine, 7

e editie, Edward & Feldman, St. Louis, p.1629-1635.

Rothuizen J., Bunch S.E., Charles J. A., Cullen J.M., Desmet V. J., Szatmári V., Twedt D.C., Van den Ingh T. S.G.A.M., Van Winkle T., Washabau R. J. (2006a). Hepatic abcesses and granulomas, hepatic metabolic storage disorders and miscellaneous conditions. In: Elsevier Saunders. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 1e edition, Philadelphia, p. 106-110. Rothuizen J., Bunch S.E., Charles J. A., Cullen J.M., Desmet V. J., Szatmári V., Twedt D.C., Van den Ingh T. S.G.A.M., Van Winkle T., Washabau R. J. (2006b). Hepatocellular death, hepatitis and cirrhosis In: Elsevier Saunders. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 1e edition, Philadelphia, p. 85-100. Rothuizen J., Bunch S.E., Charles J. A., Cullen J.M., Desmet V. J., Szatmári V., Twedt D.C., Van den Ingh T. S.G.A.M., Van Winkle T., Washabau R. J. (2006c). Sampling and handling of liver tissue. In: Elsevier Saunders. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 1e edition, Philadelphia, p.5-14. Ruaux C.G. (2010). Nutritional Management of Hepatic Conditions. In: Saunders Elsevier. Textbook of Veterinary internal Medicine, 7

e edition, Edward & Feldman, St. Louis, p. 682-686.

30

Shih J.L., Keating J.H., Freeman L.M., Webster C.R.L. (2007). Chronic Hepatitis in Labrador Retrievers: Clinical Presentation and Prognostic Factors. Journal of Veterinary Internal Medicine, 21, p. 33-39. Spee B., Arends B., Van den Ingh T.S.G.A.M., Penning L.C., Rothuizen J. (2006). Copper metabolism and oxidative stress in chronic inflammatory and cholestatic liver diseases in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, p. 1085-1092. Strombeck D.R., Miller L.M., Harrold D. (1988). Effects of corticosteroid treatment on survival time in dogs with chronic hepatitis: 151 cases (1977-1985). Journal of the American Veterinary Medical Association, 193, p. 1109-1113. Bron: Poldervaart J.H., Favier R.P., Penning L.C., van den Ingh T.S.G.A.M., Rothuizen J. (2009). Primary Hepatitis in Dogs: A Retrospective Review (2002-2006). Journal of Veterinary Internal Medicine, 23, p. 72-80. Tanzi R.E., Petrukhin K., Chernov I., Pellequer J.L., Wasco W., Ross B., Romano D.M., Parano E., Pavone L., Brzustowicz L.M. (1993). The Wilson disease gene is a copper transporting ATPase with homology to the Menkes disease gene. Nature Genetics 5, p. 344-350. Bron: Fieten H., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Rothuizen J. (2012). Canine models of copper toxicosis for understanding mammalian copper metabolism. Mammalian Genome 23, p. 62-75. (Tsiaousi et al, 2008) Tsiaousi E.T., Hatzitolios A. I., Trygonis S.K., Savopoulos C.G. (2008). Malnutrition in end stage liver disease: recommendations and nutritional support. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 23, p. 527-533. Twedt D.C., Hunsaker H.A., Allen K.G.D. (1988). Use of 2,3,3-tetramine as a hepatic copper chelating agent for treatment of copper hepatotoxicosis in Bedlington Terriers. Journal of the American Veterinary Medical Association, 192, p. 52-56. Twedt D.C. Sternlieb I., Gilbertson, S.R., 1979. Clinical, morphologic, and chemical studies on copper toxicosis of Bedlington terriers. Journal of the American Veterinary Medical Association 175, p. 269-275. Van den Broeck W. (2010-2011). Spijsverteringsklieren. In: Bijzondere weefselleer. Slides Faculteit diergeneeskunde, Gent, p. 51. Van de Sluis B., Rothuizen J., Pearson P.L., Van Oost B.A., Wijmenga C. (2002). Identification of a new copper metabolism gene by positional cloning in a purebred dog population. Human Molecular Genetics, 11, p. 165-173. Walshe J.M. (1956). Penicillamine, a new oral therapy for Wilson’s disease. American Journal of Medicine, 21, p. 487-495. Willard M.D. Inflammatory Canine Hepatic Disease. In: Saunders Elsevier. Textbook of Veterinary internal Medicine, 7

e editie, Edward & Feldman, St. Louis, p. 1637-1642.