Koperasi Simpan Pinjam Artha Jaya

KOPERASI SIMPAN PINJAM ARTHA JAYA

BERKAS PENGAJUAN

PERMOHONAN PENGESAHAN

BADAN HUKUM KOPERASI

SEKSI BADAN HUKUM

BIDANG KELEMBAGAAN

DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAHKABUPATEN SUKOHARJO

KOPERASI Alamat : .

No : Lamp: 1 (satu bendel)

Hal: Permohonan Pengesahan Badan Hukum Koperasi

Kepada Yth.

Bapak Kepala Dinas Koperasi dan UMKMKabupetn Sukoharjo.

Dengan hormat,

Berkenaan dengan aktivitas Koperasi kami, maka dipandang perlu memiliki Badan Hukum Koperasi, untuk itu kami mengajukan Permohonan untuk Pengesahkan Badan Hukum Koperasi sesuai Peraturan PP No.4 Tahun 1994 tentang tata cara Pengesahan Pendirian dan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Akta Pendirian Koperasi

2. Daftar Pendiri Koperasi3. Daftar Hadir Rapat Pembentukan 4. Berita Acara Rapat Pembentukan Koperasi

5. Daftar nama Pengurus dan Pengawas6. Program Kerja dan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja.

7. Fotocopy KTP/KK Pendirian ,Pengurus dan Pengawas Koperasi

8. Modal disetor Anggota Kepada Koperasi

9. Denah lokasi.

10. Daftar Inventaris Kantor

Demikian permohonan pengesahan ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan kami ucapkan terima Kasih.

Sukoharjo, .

PENGURUS KOP ..

Ketua

Sekretaris

.SURAT KUASAYang bertanda Tangan di bawah ini, Para Pendiri Koperasi yang menyatakan rapat Pendirian Koperasi pada hari ....tanggal . bertempat di ..SukoharjoDengan ini memberi kuasa kepada Pengurus:

1. Ketua

: Pendi Sirnawan2. Wakil Ketua

:

3. Sekretaris

:

4. Bendahara 1

: Dian Agnes Susilowati, SE5. Bendahara 2

: SubardimanDatang menghadap ke Notaris untuk memproses pengesahan Akta Pendirian Koperasi .. kepada Pejabat yang berwewenang.

Sukoharjo,. Yang diberi Kuasa

Pengurus Koperasi,

Tanda tangan

1. ... 1...2. ... 2. . 3. ... 3. Yang memberi Kuasa

Tanda Tangan

Anggota Koperasi:

Meterai 60001. Bambang Suwartono 1..

2. Chris Diana Chandra, Amd 2. ..

3. Djoko Supeno

3. . 4. Suharso, SE

4. ..5. Sri Rahayu Hestiningsih

5. .6. Agus Suyanto

6. .. 7. Sri Hartatik 7. .8. Robby Soetanto

8. .9. Isnani Dwi Hartati

9. 10. Sunar Widadi

10. .11. Siti Wardani S 11. 12. Sukiyem 12. . 13. Herman Santosa.B, Bus 13.

14. Army Puspa

14. ..

15. Fenon Damarinti

15. 16. Ratriyah Kristanti 16. ..17. Tri Sunarni 17. 18. Endang Supriatin

18. ..19. Asriani 19.

20. G.Hari Daryanto, SH 20. .

21. Sri Lestari 21.

22. Herlina Ninuk

22. . 23. G.Hari Daryanto, SH 23. .

24. Sri Lestari 24..

25. Herlina Ninuk

25. .

26. Sri Lestari 26.



29. Herlina Ninuk

29. .

30. Sri Lestari 30.


32. Sri Lestari 32.


34. Sri Lestari 34...

35. Herlina Ninuk

35. .



38. Sri Lestari 38.

39. Herlina Ninuk

39. .

40. Sri Lestari 40.


42. Sri Lestari 42.


44. Sri Lestari 44...

45. Herlina Ninuk

45. .



48.. Sri Lestari 48.


50. Sri Lestari 50.

DAFTAR NAMA PENGURUS DAN PENGAWASKOPERASI . ..Alamat

: PENGURUS :NoNamaJabatanAlamat

1

2

3

Pendi SirnawanDian Agnes S, SESabardiman

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Ngruki RT 02/16 Cemani GrogolSingopuran RT.04/01 Singopuran Kartasura.

Parang Tejo RT08/01 KartasuraJl

PENGAWAS :

NoNamaJabatanAlamat

1

2

3

Pendi Sirnawan

Dian Agnes S, SE

Sabardiman

Ketua

Anggota

Anggota

Ngruki RT 02/16 Cemani Grogol

Singopuran RT.04/01 Singopuran Kartasura.

Parang Tejo RT08/01

Sukoharjo, . PENGURUS KOP ..

Ketua

Sekretaris

. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan setempat yang menerangkan tentang Domisili Koperasi dan dilampiri Denah Lokasi.

DENAH LOKASIDAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

TANGGAL .. ..

NONAMAALAMATTANDA TANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25Pendi Sirnawan

Dian Agnes S, SE

Subardiman

Bambang Suwartono

Chris Diana Chandra, Amd

Djoko Supeno

Suharso, SE

Sri Rahayu Hestiningsih

Agus Suyanto

Sri Hartatik

Robby Soetanto

Isnani Dwi Hartati

Sunar Widadi

Siti Wardani S

Sukiyem

Herman Santosa.B, Bus

Army Puspa

Fenon Damarinti Ratriyah Kristanti

Tri Sunarni

Endang Supriatin

Asriani

G.Hari Daryanto, SH

Sri Lestari



Parang Tejo RT08/01 Kartasura

Candi Baru RT02/12 Cemani, Grogol.

Keprabon RT05/05 Surakarta..

Brontowiryan RT02/01 Ngabeyan Kartasura.

Mendungan Rt01/04, Pabelan, Kartasura.


Turi RT 02/07 Cemani, Grogol.


Puri Gading D11 RT.04/06 Grogol, Sukoharjo.

Ngemplak RT 02/03 Gedangan Grgol.

Gruki RT 02/16 Cemani, Grogol.

Mendungan RT 01/04 Pabelan Kartasura.

Margonusukan RT 01/02 Gumpang Kartasura.


Ngruki,Rt 02/16 Cemani, Grogol.

Candi Baru RT 02/12 Cemani, Grgol.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

NONAMAALAMATTANDA TANGAN

26272829303132333435363738Sunar Widadi

Siti Wardani S

Sukiyem


Army Puspa


Tri Sunarni

Endang Supriatin

Asriani

G.Hari Daryanto, SH

Sri Lestari

Ngruki RT 02/16 Cemani, Grogol.










26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Sukoharjo, .

Ketua

Sekretaris

DAFTAR PENDIRI KOPERASI TANGGAL .. ..NONAMAALAMATPEKERJAAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25Pendi Sirnawan

Dian Agnes S, SE

Subardiman

Bambang Suwartono

Chris Diana Chandra, Amd

Djoko Supeno

Suharso, SE

Sri Rahayu Hestiningsih

Agus Suyanto

Sri Hartatik

Robby Soetanto

Isnani Dwi Hartati

Sunar Widadi

Siti Wardani S

Sukiyem


Army Puspa


Tri Sunarni

Endang Supriatin

Asriani

G.Hari Daryanto, SH

Sri Lestari

Herlina Ninuk



Parang Tejo RT08/01 Kartasura

Candi Baru RT02/12 Cemani, Grogol.

Keprabon RT05/05 Surakarta..














Jl.Gelatik 48 Perum UNS Triyagan Mojolaban.


Parang Tejo RT 08/01 Kartasura.

Swasta

Buruh

Swasta

Guru

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

Swasta

PNS

Swasta

Swasta

Swasta

Sukoharjo, . Ketua

Sekretaris

. BERITA ACARA

RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Pada hari tanggal ., bertempat di .Pukul ..WIB telah diadakan rapat pembentukan Koperasi.

Rapat telah memutuskan:

1. Mengesahkan Anggaran Dasar Koperasi

2. Menunjuk Orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Anggaran Dasar dan Pengajuan Akta Pendirian Koperasi sebagai berikut :

Pengurus :

a. Ketua

: Pendi Sirnawan b. Sekretaris

: Dian Agnes S, SE c. Bendahara

: Sabardiman

3.Pengawas

Ketua

: Herman S. B, Bus Anggota

: 1. G. Hari Daryanto,SH

2. 4. Menetapkan nama dan alamat Koperasi sebagai berikut:

a. Nama Koperasi

: ..

b. Alamat

: . .

5.Menetapkan Simpanan

a. Simpanan Pokok

: Rp. .

b. Simpanan Wajib

: Rp. ..6. Kegiatan Usaha

a. Unit Simpan Pinjam

: ..

b. Unit ..

: .

7. Pembagian SHU .

a. Cadangan

: 20 %

b. Dana Anggota

: 55 %

Berdasar simpanan

:

Berdasar jasa usaha anggota:

c. Dana Pengurus/Pengawas: 10 %

d. Dana Karyawan

: 5 %

e. Dana Pendirdikan

: 3 %

f. Dana Sosial

: 2 %

g. Dana Pembangunan

: 2,5 % 8.Visi dan Misi Koperasi :

Visi :

Misi :

Sukoharjo, .

Pengurus KOP Ketua

Bendahara Sekretaris

. PROGRAM KERJA

KOPERASI .I. LANDASAN

1. Idiil

: Pancasila

2. Struktural: UUD 1945 Pasal 33 Ayat 1

3. Mental

: Setia Kawan, Profesional dan Gotong Royong.

II. 1. Meningkatkan kesejahteraan anggota dan Masyarakat

2. Memberikan Pelayanan yang baik pada anggota dan calon anggota

3. Meningkatkan tata kerja organisasi dan Managemen untuk mencapai 3 Sehat :

Sehat Organisaasi

- Sehat Usaha

- Sehat Mental

III. PELAKSANAAN

A. Bidang Organisasi/Kelembagaan

1. Memberikan Uraian tugas kepada Pengurus, Pengawas,

Manager dan Karyawan.

2. Menyelenggarakan RAT tepat Waktu

3. Menyelenggarakan rapat pengurus Badan Pengawas dan Karyawan sesuai jadwal yang ditentukan.

4.Memberikan Pendidikan dan Pelatihan Perkoperasian kepada Anggota

5.Meningkatkan jumlah Anggota.

B. Bidang Perbendaharaan/Keuangan

1. Permodalan dapat diperoleh dari :

a. Simpanan Pokok Anggota , tiap anggota Rp.

b. Simpanan Wajib tiap anggota per Bulan Rp. ..

2. Menertibkan administrasi keuangan.

C. Usaha-usaha

1. Meningkatkan Unit Pelayanan Simpan Pinjam

2. Melayani kredit Jangka pendek dan jangka Panjang

3. Meningkatkan kerjasama dengan pihak-pihak yang dapat menguntungkan Koperasi

Hal-hal yang belum termasuk dalam program kerja ini akan ditambah sesuai dengan keputusan Rapat Anggota Tahunan.

Sukoharjo, .Pengurus Koperasi .. Ketua

Bendahara

Sekretaris

.. .. .KOPERASI

Alamat :

RENCANA ANGGARAN DAN PENDAPATAN BELANJA KOPERASI (RAPBK) KOPERASI

SEMESTER I

PERMODALAN =Simpanan Pokok

=Rp. 5.000.000

Simpanan Wajib =Rp. 500.000

Donasi

= Rp. 10.000.000

Modal Awal

Rp.15.500.000Pendapatan = Rp. 15.500.000.X 1% X 6 = Rp. 930.000.000Pengeluaran

Biaya Operasional =Rp. 200.000Biaya Gaji =Rp.

Biaya lain-lain =Rp. 300.000

( Rp 500.000.)

SHU

Rp. 430.000SEMESTER II


=Rp. 5.000.000

Simpanan Wajib =Rp. 3.500.000

Donasi

= Rp 10.000.000

Modal Awal

Rp.18.500.000Pendapatan = Rp. 18.500.000 X 1% X 6 = Rp. 1.110.000Pengeluaran

Biaya Operasional =Rp. 200.000Biaya Gaji =Rp. ..

Biaya lain-lain =Rp. 300.000

( Rp 500.000)

SHU

Rp. 610.000SEMESTER III


=Rp. .

Simpanan Wajib =Rp.

Modal Awal

``````Rp.

Pendapatan = Rp. .X ...% X 6 = Rp. ....

Pengeluaran

Biaya Operasional =Rp. ..

Biaya Gaji =Rp. ..

Biaya lain-lain =Rp. ..

( Rp.)

SHU

Rp. .. .

SEMESTER IVPERMODALAN =Simpanan Pokok

=Rp. .

Simpanan Wajib =Rp.

Modal Awal

``````Rp.


Pengeluaran


Biaya Gaji =Rp. ..


( Rp.)

SHU

Rp. .. .

KET. :

RAPB dibuat s/d Semester VI.

Pengurus KOP ..

Ketua Bendahara

..

SEMESTER VPERMODALAN =Simpanan Pokok

=Rp. .

Simpanan Wajib =Rp.

Modal Awal

``````Rp.


Pengeluaran


Biaya Gaji =Rp. ..


( Rp.)

SHU

Rp. .. .

SEMESTER VIPERMODALAN =Simpanan Pokok

=Rp. .

Simpanan Wajib =Rp.

Modal Awal

``````Rp.


Pengeluaran


Biaya Gaji =Rp. ..


( Rp.)

SHU

Rp. .. .

Pengurus KOP ..

Ketua Bendahara

..

NERACA AWAL

KOPERASI PER AKTIVAPASIVA

Aktiva Lancar

Kas Rp. 500.000Bank Rp. 15.000.000 Jumlah Rp. 15.500.000Aktiva Tetap

Inventaris Rp. Rp.

Kewajiban Lancar

Simpanan Sukarela -Tabungan -Kewajiban Jangka Panjang

Hutang -Modal sendiri

Simpanan Pokok Rp. 5.000.000Simpanan Wajib Rp. 500.000Donasi Rp 10.000.000Jumlah Rp 15.500.000

Jumlah Rp. 15.500.000. Jumlah Rp. 15.500.000

Sukoharjo, .Pengurus KOP Ketua

Bendahara

Sekretaris

. .

KOPERASI ..Alamat : ..

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. PENGURUS

1. Nama

: . Jabatan

: Ketua

2. Nama

: .. Jabatan

: Sekretaris

3. Nama

: .. Jabatan

: BendaharaII. PENGAWAS

1. Nama

: Jabatan : Ketua

2. Nama

: .. Jabatan : Anggota

III. MANAJER

Nama

: Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa masing-masing Pengurus dengan Pengawas beserta Manajer tidak ada hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat ketiga dalam mengelola KOP ..Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukoharjo, .. Yang menyatakan

Meterai 6000

1. . . 2. . .. 3. .. 4. ..

5. . .. .

6. . ..

KOPERASI ..

Alamat : ..

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. PENGURUS

1. Nama

: .

Jabatan

: Ketua

2. Nama

: ..

Jabatan

: Sekretaris

3. Nama

: ..

Jabatan

: Bendahara

II. PENGAWAS

1. Nama

:

Jabatan : Ketua

2. Nama

: ..

Jabatan : Anggota

III. MANAJER

Nama

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Koperasi .... tidak akan menghimpun dana dari masyarakat kecuali dari anggota dan calon anggota, Koperasi lain dan/atau anggotanya dan tidak akan membuka Kantor Cabang sebelum 2 (dua) tahun sejak diterbitkannya SK Badan Hukum Koperasi.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukoharjo, ..

Yang menyatakan

Meterai 6000

1. . .

2. . ..

3. ..

4. ..

5. . .. .

6. . ..

KOPERASI ..Alamat : .

SURAT KEPUTUSAN

No: / .. / / ..

TENTANG

PENETAPAN MANAJER KOPERASI JL. Menimbang :a. bahwa dalam rangka pelayanan dan pengembangan usaha Koperasi , maka perlu pengelolaan secara professional.

b. bahwa untuk maksud di atas, dipandang perlu Mengangkat pengelola.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan Pengurus.

Mengingat :1. Undang-undang Nomor 9 Tahun 1992 tentang Perkoperasian .

2. Anggaran Dasar Koperasi.

3. PP. 9 tahun 1995 tentang Petunjuk Pelaksanaan Simpan

Pinjam .MEMUTUSKAN

Menetapkan:

PERTAMA : Menunjuk untuk menjadi Manajer KOP . .KEDUA : Tugas Manager dimaksud dictum PERTAMA Keputusan ini adalah sebagai berikut:

a. mengelola, bertanggung jawab atas modal beserta asset yang diserahkan pengurus.

b. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan secara rutin.

c. memberikan masukan kepada pengurus untuk kemajuan Koperasi.

d. Menjalin kerjasama dengan koperasi lain.

KETIGA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkan Keputusan ini dibebankan pada koperasi.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sukoharjo

Pada tanggal

PENGURUS KOP

1. .. . .

Ketua

2. ..

Sekretaris

3. . ..

Bendahara

Tembusan: Keputusan ini dikirim kepada Yth; 1.Bapak Kadinas Perindagkop dan PM

Kabupaten Sukoharjo.

2.Manajer yang bersangkutan.

3. A r s i p .

KOPERASI .

Alamat :

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus :

1. Nama

: Pendi Sirnawan

Jabatan

: Ketua

2. Nama

: Dian Agnes S, SE

Jabatan

: Sekretaris

3. Nama

: Sabardiman

Jabatan

: Bendahara

Selanjutnya disebut Pihak (satu) dan Memutuskan:

1. Nama

: Drs. RoRobby Soetanto

2. Alamat

: Puri Gading D11 RT.04/06 Grogol, Sukoharjo.

Selanjutnya disebut pihak II (dua), Pihak I (satu) Menetapkan Pihak II (dua) sebagai Manajer/Pengelola pada Koperasi dengan alamat ., dengan ketentuan :

a. Pihak I (satu) memberi wewenang untuk memimpin dan melaksanakan kegiatan . .

b. Melaksanakan pelayanan kepada anggota dan calon anggota di Koperasi .. dengan Modal awal Rp. .,- beserta asset lain berupa Inventaris senilai Rp. ..

c.Modal tersebut ditambah dan ditingkatkan sesuai ketentuan yang berlaku pada PP Nomor 9 Tahun 1995.

d.Pihak II (dua) berkewajiban mengembangkan Kegiatan Usaha dengan sepengtahuan Pihak I (satu).

e.Pihak II (dua) berkewajiban menyampaikan laporannya secara periodic kepada Pihak I (satu).

f.Pihak II (dua) diberikan gaji pokok dan Itensive lainnya dengan memperhatikan kondisi Koperasi.

g.Masa Jabatan Pihak II (dua) selama 3 (tiga) tahun dan bertanggung jawab penuh kepada pihak I(satu) terhitung sejak ditetapkan Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini.

h.Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diatur kemudian.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dengan rasa kesadaran ada paksaan dari pihak lain.

Sukoharjo,

Manajer/ Karyawan

Pengurus KOP .

(Pihak II) (Pihak I)

1. .

Meterai Rp.6000

Ketua

2.

Sekretaris .

.

3. ..

Bendahara

DAFTAR INVENTARIS KOPERASI .NONAMA BARANGBANYAKNYANILAI BUKUKET.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Pendi Sirnawan

Ngruki RT

Swasta

Swasta

Ketua Sekretaris

..

. KOPERASI .

Alamat :

SURAT KETERANGAN STATUS KANTORDengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Kantor Koperasi . yang beralamat di Jln... Dk/Desa . RT/RW., Kec. .. - Sukoharjo, merupakan Gedung/Kantor ... *).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ket.*). - Milik Sendiri - Dipinjami/Hibah: didukung Surat Pernyataan dari pemilik

- Sewa/Kontrak: didukung Surat Perjanjian Sewa/Kontrak Ketua Sekretaris

..

.

LAMPIRAN LAMPIRAN :

1. FOTO COPY KTP ANGGOTA YANG MASIH BERLAKUDilegalisir oleh Desa/Kel setempat.

2. BUKTI SETOR SIMPANAN POKOK DAN WAJIB PER ANGGOTA. (Dibuatkan Kwitansi).3. FOTO COPY BUKTI SETOR MODAL KE BANK. 4. SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS DISERTAI:

a. Foto Copy KK (diligaliser Desa/Kel setempat)b. Surat Pernyataan tidak ada hubungan keluarga baik Pengurus maupun Pengawas, serta Manajer (Bermetarai Rp.6000)c. Surat Pernyataan tidak akan menghimpun dana dari masyarakat dan tidak membuka Kantor Cabang selama 2 (dua) tahun sejak diterbitkan SK BH Kop.5. PAS FOTO PENGURUS/PENGAWAS 4 X 6 MASING2 1 Lbr.DINAS KOPERASI DAN UMKMKABUPATEN SUKOHARJO

Documents

Koperasi Simpan Pinjam Artha Jaya