Koroner Arter Bypass Cerrahisi ve

Endikasyonları

Prof. Dr. Gökhan İPEK

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD

Başlıca koroner arterler

LAD: Sol ventrikül ön duvar, septum 1/3 ön duvar Cx: Sol ventrikül lateral duvar, sol atriyumRCA: Sağ ventrikül, septum 2/3 posterior, sağ atriyum, SA ve AV node

Koroner ateroskleroz

Koroner anjiyografi

Sol sistem (LAD ve Cx) Sağ sistem (RCA)

Sol ana koroner arter hastalığı

LAD (left anterior descending) hastalığı

Circumflex hastalığı

RCA (Right coronary artery) hastalığı

Tarihçe

1876, Adam HammerKalp krizi, koroner arterlerin en azından

birinin tıkanması sonucu oluşur1910, Alexis Carrel

Koroner bypass cerrahisi yapılarak, kalp krizinden korunulabilir.

1953, John GibbonKalp-akciğer makinesinin keşfi

Vineberg operasyonuLİMA ve/veya RİMA kullanılarak yapıldıGreft, myokardın içine gömülüyordu1945, Kanada

İlk olarak köpeklerde, deneysel1950,

İnsanlarda yapılmaya başlandı1950-1975

Dünya çapında 20000 hastada uygulandı

1969 yılında Vineberg operasyonu uygulanmış olan hastanın 1999 yılında yapılan koroner anjiyografisi

İlk koroner bypass operasyonu1960 USA, Dr. Goetz

RIMA-RCA, anastomotik cihaz (tantalyum stent) yardımı ile

– Hasta 9 ay sonra kaybedildi

1964, Rusya (SSCB), Dr. KolessovAo-SVG-LAD

Koroner arterlerin yama ile genişletilmesiLMC patch plasty, Cleveland Clinic

Günümüzdeki modern kalp cerrahisinin başlangıcı, 1967Dr. Rene Favaloro, Cleveland ClinicAo-SVG-LAD koroner bypass1970, LİMA, RİMA, GEA, Radial, SVG

1973 MİDCAB 1991 Off-pump 1995 Off-pump stabilizatörleri 2001 Robotik cerrahi

Koroner bypass endikasyonları

Anatomik endikasyonlar Stenoz >%50 olmalı

3D %75 demek

Sol ana koroner arter hastalığı

Üç damar hastalığı Bozulmuş ventrikül

fonksiyonu Anginadan kurtulmak

için Tek damar hastalığı LAD dışı tek/iki damar

hastalığı

Klinik endikasyonlar Kronik angina pektoris Anstabil angina

pektoris Akut miyokard

enfarktüsü Intrakoroner

girişimlerde başarısızlık olursa

PTCA Stent

Hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler

Koroner bypass kontrendikasyonları

Anatomik kontrendikasyonlar 1 mm’den küçük

koroner arterler ? Tam tıkalı ve içi

aterom ile dolu koroner arterler

LAD dışı koroner arter hastalığı (nisbi kontrendikasyon)

Klinik kontrendikasyonlar EF < %25 Pulmoner

hipertansiyon (PAB>50 mmHg veya sistemik basıncın 2/3’ünden fazla olması)

Canlı dokunun bulunmaması – iskemik kardiyomyopati

Tedavi Kılavuzlarındaki ACC/AHA Formatı

Klas I : Uygulanan tedavi veya girişimin faydalı, kullanışlı ve etkin olduğunu gösteren veriler ve/veya genel fikir birliği.

Klas II : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili veriler ve/veya fikir ayrılıkları. Klas IIa; Veriler / fikirler, tedavinin etkin / kullanışlı olduğu

yönünde ağır basıyor. Klas IIb; Kullanışlılık/etkinlik, veri/fikirlerle daha az

desteklenmiştir.

Klas III : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlı/etkin olmadığı ve hatta bazı vakalarda zararlı olduğu yönünde veriler ve/veya genel fikir birliği.

Asemptomatik veya Hafif Anginalı Hastalarda CABG

Endikasyonları

Klas I Önemli LMC darlığı. LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx

arterde önemli (%70) darlık. Üç damar hastalığı. (LVEF <%50 olan hastalarda

surviye olan faydası daha büyüktür.)

ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999

Asemptomatik veya Hafif Anginalı Hastalarda CABG Endikasyonları

Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.*

Klas IIb - Proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.†

* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi var ve/veya LVEF <%50 i bu klas I endikasyondur.

† Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.

Stabil Anginada CABG EndikasyonlarıKlas I Önemli LMC darlığı LMC eşdeğeri: Proksimal LAD ve proksimal Cx arterde ciddi (

%70) darlık Üç damar hastalığı (LVEF < %50 ise surviye olan faydası daha

fazladır) Önemli proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı +

LVEF<%50 / noninvazif testlerle dökümante edilebilen iskemi. Ciddi proksimal LAD darlığı olmaksızın geniş bir alanda canlı

miyokard dokusu ve noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri saptanan 1 veya 2 damar hastalığı.

Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina varlığında kabul edilebilir risk ile cerrahi yapılabilir. Eğer angina tipik değil ise iskeminin objektif bulguları ortaya konulmalıdır.

ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999

Stabil Anginada CABG Endikasyonları

Klas IIa Proksimal LAD darlığı şeklinde 1 damar hastalığı.* Önemli proksimal LAD darlığı olmayan ancak noninvazif

testlerde dökümante edilebilen ve orta miktarda canlı miyokard alanı içeren 1 veya 2 damar hastalığı.

* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur.

ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999

Stabil Anginada CABG EndikasyonlarıKlas III

Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı olan, ancak muhtemelen miyokard iskemisine bağlı olmayan hafif semptomlu hastalar veya yeterli medikal tedavi almayan ve (A) Sadece küçük bir alanda canlı miyokard dokusu olan (B) Noninvazif testlerle dökümante edilebilir iskemisi olmayan hastalar.

Borderline koroner darlıklar (LMC’den farklı lokalizasyonlarda %50-60 darlık) ve noninvazif testlerde dökümante edilebilir iskemi olmaması.

Önemsiz koroner darlıklar (<%50 çap daralması).

LV Fonksiyonu Kötü Hastalarda

CABG Endikasyonları Klas I Önemli LMC darlığı. LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde

önemli (%70) darlık. Proksimal LAD darlığını içeren 2 veya 3 damar hastalığı.

Klas II Önemli miktarda canlı, kontraktil olmayan, revaskülarize

edilebilir miyokard dokusu olan LV fonksiyonu bozuk hastalar.

Klas III LV fonksiyonu kötü, intermittan iskemi bulgusu olmayan

ve revaskülarize edilebilir önemli miktarda canlı miyokard bulgusu olmayanlar

UAP / Non-Q Mİ’de CABG Endikasyonları

Klas I Önemli LMC darlığı.LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx

arterde önemli (%70) darlık.Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi.

Klas IIa Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.*

Klas IIb Proksimal LAD lezyonu olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.†

* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur.

† Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.

ST- Segment Elevasyonlu (Q-Dalgalı) Mİ’de CABG Endikasyonları

Klas I Yok

Klas IIa Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi/infarktüs

Klas IIb Başlangıç infarkt alanı dışında canlı miyokard dokusuyla uyumlu

koroner darlığı olan ilerleyici LV pompa yetmezliği. ST-segment elevasyonlu MI’de erken saatlerde (6 - < 12 saat)

primer reperfüzyon. Klas III

ST-segment elevasyonlu Mİ’de iskemi olmaksızın geç (12 saat) primer reperfüzyon.

Hayatı Tehdit Eden Ventriküler Aritmilerde CABG Endikasyonları Klas I

LMC darlığı Üç damar hastalığı

Klas IIa Hayatı tehdit eden ventriküler aritmilere neden olan

bypassa uygun 1 veya 2 damar hastalığı. ‡ Proksimal LAD lezyonunu içeren 1 veya 2 damar

hastalığı. Klas III

Skar eşliğinde ve iskemi bulgusunun olmadığı ventriküler taşikardi.

‡ Aritmi eğer resusite edilmiş ani kardiyak ölüm veya sustained ventriküler takikardi ise bu klas I endikasyondur

Yetersiz PTCA Sonrası CABG Endikasyonları

Klas I Ciddi risk altındaki miyokard + devam eden iskemi / hayatı

tehdit eden oklüzyon. Hemodinamik kötüleşme.

Klas IIa Çok önemli anatomik pozisyonda yabancı cisim. Daha önce sternotomisiz ve koagülasyon sistem bozukluğu olan

hastada hemodinamik kötüleşme. Klas IIb

Önceden sternotomili ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme.

Klas III İskemi yok. Hedef anatomi / no-reflow durumu nedeniyle

revaskülarize edememe.

Yetersiz PTCA İçin Acil CABG Endikasyonları

Major koroner arterin akut oklüzyonu. Refrakter miyokard iskemisi eşliğinde

suboptimal anjiyoplasti Perikard tamponadlı koroner arter

perforasyonu LMC hasarı veya oklüzyonu Obstrüksiyonlu veya obstrüksiyonsuz

intrakoroner yabancı cisim kalması

Daha Önce KABG’lı Hastalarda Redo CABG Endikasyonları

Klas I Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina olması

(eğer angina tipik değilse, iskeminin objektif bulguları dökümante edildikten sonra).

Klas IIa Noninvazif testlerde geniş alanda miyokardı tehdit eden

iskemi (+) ve by-pass için uygun distal damar(lar).

Klas IIb LAD’ye yapılan LİMA greft açık, LAD dışındaki alan(lar)da

iskemi var + agresif medikal tedavi ve/vaya PKG uygulanmamış.

Redo CABG

Primer operasyon sonrası reoperasyonda hastane mortalitesi riski 3 kat artar.

Reoperatif mortaliteyi arttıran faktörler;- Semptomların ciddiyeti veya aciliyeti- Yaş >65- İlk ve 2. operasyon arası süre < 1 yıl- Düşük EF

En sık bypass uygulanan damarlar LAD (left anterior

descending) Cx (circumfleks) RCA (right coronary

artery)

Adapted from BJ Harlan, et al; Manual of Cardiac Surgery

Kullanılan greftler LİMA (Left internal mammarian artery) EN SIK SVG (safen ven greft) (vena safena magna) EN SIK RİMA Radial arter Gastroepiploik arter Bazilik ven Sefalik ven Vena safena parva Lateral femoral sirkumfleks arter İnterkostal arter Dalak arteri (A. Lienalis)

LİMA

LİMA Açıklık oranları

1 yıllık % 995 yıllık % 9510 yıllık % 87

Genellikle LADDiyagonalCx

SVG Açıklık oranları

1 yıllık % 90 5 yıllık % 80 10 yıllık % 60

Genellikle LAD dışı damarların revaskülarizasyonu Cx RCA

Redo CABG’de veya LIMA kötü ise LAD için de kullanılabilir Açık veya endoskopik olarak çıkarılabilir

Operasyon hazırlığıRutin tarama Rutin biyokimya Kan sayımı Kanama zamanı, PT/INR,

aPTT, PLT sayımı T3, T4, TSH Teleradyografi Tam idrar tahlili EKG Kan grubu ve yedek kan

hazırlığı 2 Donör (taze kan) 4-5 eritrosit süspansiyonu 4-5 Taze donmuş plazma

Koroner anjiyografi Sol ventrikülografi

Ek tetkikler Karotis doppler USG

LMC > 65 yaş Diyabetik hastalar Periferik arter hastalığı

LVD (EF<30 olan hastalar) Miyokard perfüzyon sintigrafisi Transtorasik ekokardiyografi

Ek kapak hastalığı olanlarda rutin

PET KOAH hastalarında

SFT BT

Çıkan aort geniş ise IV kontrastlı BT

Klasik koroner bypass operasyonu Median sternotomi

Greftlerin hazırlanması Sistemik heparinizasyon Kardiyopulmoner bypassa giriş

Arteryel kanülasyon Venöz kanülasyon Antegrad ve retrograt kardiyopleji kanülleri

Potasyumlu kan kardiyoplejisi Kross-klemp Anastomozlar Önce distal daha sonra proksimal anastomozlar Kardiyopulmoner bypasstan çıkış Protamin ile heparin nötralizasyonu Hastanın kapatılması

Atan kalpte koroner bypass operasyonu

Off-pump1990’lı yılların başında, tüm dünyada

Ülkemizde, Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Başlangıçta LAD, D ve RCA içinStabilizatörlerin eşliğinde tüm

damarlara bypass yapılabilir

Off-pump stabilizatörü

Kalbin arka yüzeyinin revaskülarizasyonu

Off-pump CABG

Avantajlar CPB ile ilgili

komplikasyonlardan korunma

Ödem Daha az yoğun bakım

süresi Daha az hastanede

kalım süresi Daha az böbrek

yetersizliği Daha az solunum ile

ilgili komplikasyon

Dezavantajlar Koroner arter çapının

> 1.5 mm olması gerekir

Koroner arterler arası şantların gerekliliği

Posterior duvar revaskülarizasyonu zor

Tecrübe gerektirmesi Anastomoz kalitesi

Tecrübeli ellerde, klasik yönteme benzer 1 (%96) ve 5 (%90) yıllık hayatta kalım süresi

Off-pump CABG adayı hastalar

İleri KOAH’lı hastalar FEV1/FVC oranı %75’in altında olan hastalar Büllöz akciğer

EF< % 30 olan, LAD’si tam tıkalı ve retrograt dolum gösteren hastalar

Diyaliz bağımlısı hastalar Ek hastalığı olan hastalar

Abdominal aort anevrizması Karotis arter hastalığı

1-2 damar koroner arter hastalığı İleri yaş Asandan aortası ileri derecede kalsifik hastalar (porselen

aort)

Distal anastomoz Hedef arterde insizyon

(arteriotomi) yapılır Anastomoz devamlı (continuous)

teknik ile 7/0 veya 8/0 polipropilen dikiş ile yapılır

Anastomoz tipleri

Uç uca (end to end) Uç yan (end to side)

Yan yana (side to side)

Genellikle 3 çeşittir

Bitmiş bir koroner bypass operasyonu

Erken Olaylar

Pozitif Hastaların %90’ında

anginadan kurtulma 5 yıl sonunda %80

anginadan kurtulma 1 yıllık hayatta kalım

%95 Düşük restenoz riski

Negatif 2-3 gün yoğun bakım 7-10 gün hastanede kalım 2-4 ayda tam iyileşme %5-10 postoperatif

komplikasyonKanama %1Böbrek yetersizliği %1-

3Stroke %2Depresyon %10-30 ?Enfeksiyon %5

Uzun dönem sonuçlar Hayatta kalım açısından bilinen tedavilerin en

güvenlisiMedikalPTCADüz metal stentİlaç kaplı stent

10 yıllık yaklaşık % 70, 15 yıllık % 60 Yeniden tedaviden bağımsızlık

Hedef damar revaskülarizasyonu en az olan tedavi Günümüzde elektif ameliyat mortalitesi <

%1 !!