Kortlægning og vurdering af spildevand med antibiotika og ... · Danmark har en forholdsvis restriktiv antibiotikapolitik, og forbruget samt resi- stensudviklingen følges af Statens

Lynettefællesskabet I/S Rapport

Maj 2007

Kortlægning og vurdering af spildevand med antibiotika og resistente bakterier fra hospitaler - eksemplificeret ved Hvidovre Hospital

Kortlægning og vurdering af spildevand med antibiotika og resistente bakterier fra hospitaler Maj 2007

Agern Allé 5 2970 Hørsholm Tlf: 4516 9200 Fax: 4516 9292 [email protected] www.dhigroup.com

Klient

Lynettefællesskabet I/S

Klientens repræsentant

Kim Rindel

Projekt

Kortlægning og vurdering af spildevand med antibiotika og resistente bakterier fra hospitaler

Projekt nr.

53916

Dato Maj 2007

Forfattere

Jette W. Lentz Fredskilde, Ulf Nielsen og Bodil Mose Pedersen Godkendt af

Sten Lindberg

Rapport JWL ULN/ELS SL 07-05-14

Revision Beskrivelse Udført Kontrolleret Godkendt Dato

Nøgleord

Antibiotika; Hospital; PEC/PNEC; Resistente bakterier; Risikoanalyse; Spildevand; Sygehus

Klassifikation

Åben

Intern

Tilhører klienten

Distribution Antal kopier

Lynettefællesskabet I/S: DHI:

Kim Rindel ULN-CLJ-BOP-JWL

2 4

INDHOLDSFORTEGNELSE

1 BAGGRUND ................................................................................................................... 1

2 FORMÅL......................................................................................................................... 2

3 HVIDOVRE HOSPITALS KLOAKFORHOLD OG AFLEDNINGER ................................ 3 3.1.1 Kort om Hvidovre Hospital .............................................................................................. 3 3.2 Spildevandsstrømme og vandforbrug............................................................................. 3

4 KORTLÆGNING AF ANTIBIOTIKAFORBRUG ............................................................. 5 4.1 Kort om resistensudvikling og forekomst af resistens..................................................... 5 4.2 Antibiotikatyper ............................................................................................................... 6 4.3 Forbrugsmønster og fordeling på afdelinger................................................................... 9 4.3.1 Antibiotikaforbrug i DDD på Hvidovre Hospital ............................................................. 10 4.3.2 Antibiotikaforbrug fordelt på centre og afdelinger ......................................................... 12 4.4 Estimerede koncentrationer i spildevand...................................................................... 14

5 KRITISKE ANTIBIOTIKA I FORHOLD TIL RESISTENS OG VANDMILJØ.................. 17 5.1 Kritiske antibiotika i forhold til resistens ........................................................................ 17 5.1.1 Udvalgte kritiske antibiotika i forhold til resistens ......................................................... 19 5.2 Kritiske antibiotika i forhold til nedbrydelighed og forekomst i vandmiljøet ................... 21 5.2.1 Kriterier til vurdering af miljøfarlighed ........................................................................... 22 5.2.2 Forekomst af antibiotika i vandige miljømatricer........................................................... 22 5.3 Estimerede kritiske udledninger i forhold til vandmiljøet ............................................... 24

6 KRITISKE PATOGENE BAKTERIER I SPILDEVAND ................................................. 25 6.1.1 Forekomst af bakterier i spildevand.............................................................................. 26 6.1.2 Udvikling i fund af resistente bakterier på Hvidovre Hospital........................................ 27 6.1.3 Bakteriers smitteveje og overlevelse i spildevand og vandmiljø ................................... 27

7 SAMLET VURDERING AF KRITISKE ANTIBIOTIKA OG RESISTENTE PATOGENER SET I FORHOLD TIL KLOAKARBEJDE OG VANDMILJØ .......................................... 30

7.1 Kritiske antibiotika set i forhold til drifts- og kloakarbejde ............................................. 30 7.2 Kritiske antibiotika fra Hvidovre Hospital set i forhold til vandmiljøet ............................ 31 7.3 Kritiske patogene bakterier i forhold til smitterisiko og spredning af resistens.............. 36

8 KONKLUSION OG ANBEFALINGER........................................................................... 39 8.1 Kritiske antibiotika set i forhold til kloakarbejdere og vandmiljøet................................. 39 8.2 Kritiske patogene bakterier i forhold til smitterisiko og spredning af resistens.............. 40 8.3 Anbefalinger.................................................................................................................. 41

9 REFERENCER ............................................................................................................. 43

53916_rapport.doc i DHI

BILAG A Beregningsmetode

B Oversigt over naturlig antibiotikaresistens

C Oversigt over gram positive bakteriearter

D Oversigt over gram negative bakteriearter

E Udvikling af antibiotikaresistens

F Estimering af vandforbrug

G Antibiotikaforbrug på Hvidovre Hospital 2005

H Beregnet risiko for Quinoloner og Andre Beta-lactam antibiotika fordelt på centre

I Kriterier for PBT-egenskaber

J Afdelingsvist forbrug af kritiske antibiotika

K Fund af mikroorganismer i spildevand

53916_rapport.doc ii DHI

1 BAGGRUND

Baggrunden for dette projekt er en række tidligere rapporter og undersøgelser, der viser forekomst af resistente bakterier i spildevand fra hospitaler, og som peger på, at afled-ninger af antibiotika potentielt medfører en selektion af resistente bakterier i kloaksy-stemer /1, 2, 11/. Samtidig anbefales det i Lynettefællesskabets rapport ”Visualisering af antibiotikabelastning og risiko for selektion af resistente bakterier” /5/, at der foreta-ges en afdelingsvis kortlægning og risikovurdering af spildevandsstrømme på hospita-ler.

Projektet indgår som en del af Miljøgruppens Handlingsplaner for 2006 og koordineres med projektet ”Måleprogram for antibiotikaresistens og udvalgte antibiotika i spilde-vand fra Hvidovre Hospital” /42/.

Viden om hospitalers afledning af antibiotika og resistente sygdomsfremkaldende bak-terier er generelt meget begrænset, men det antages, at der er en sammenhæng mellem antibiotikavalg og antallet samt typen af resistente bakterier. Dette understøttes bl.a. af resultater fra ”Måleprogram – antibiotikaresistens i spildevand fra et hospital og et bo-ligområde” /1/, som viser en sammenhæng mellem andelen af antibiotikaresistente Escherichia coli (E. coli) og Enterococcus spp. (enterokokker) og den beregnede kon-centration af udvalgte antibiotika i spildevandet.

Antallet af infektioner med resistente bakterier er stigende i Danmark. Risikoen for resi-stensudvikling varierer meget for forskellige bakterier og for typen af antibiotika. Men generelt medfører et stigende antibiotikaforbrug en øget hyppighed af resistens. Der er endnu ikke fuld klarhed over, hvilke mekanismer der er afgørende for resistensudviklin-gen, men ved forekomst af lave antibiotikakoncentrationer under de rette betingelser kan der skabes et selektionspres, dvs. at de følsomme bakterier hæmmes, hvorimod de modstandsdygtige bakteriers vækst vil fremmes. Udledning af antibiotika og resistente patogene bakterier til kloaksystemet kan derfor medføre en øget risiko for de kloakar-bejdere og medarbejdere, som kommer i kontakt med spildevandet. Yderligere viser en undersøgelse foretaget på Statens Serum Institut, at gentamicin-resistente bakterier fra Hvidovre Hospitals kloaksystem kunne påvises i tilløbet til Renseanlæg Damhusåen /7/.

Hvidovre Hospital er valgt som case på baggrund af en tidligere undersøgelse, som vi-ste, at hospitalet er den mest betydende punktkilde til antibiotika og antibiotikaresistente bakterier i spildevandet i Renseanlæg Damhusåens opland. Derudover har Hvidovre Kommune og Hvidovre Hospital i forvejen et positivt samarbejde omkring problemstil-lingerne med afledning af spildevand.

Hvidovre Hospital er placeret i Renseanlæg Damhusåens opland. Hospitalet blev indviet i 1976 og er et af landets yngste hospitaler. Hospitalet har et forholdsvist opdelt og til-gængeligt kloak- og afledningssystem, hvilket er en fordel i forbindelse med kortlæg-ning af spildevandsstrømme på afdelingsniveau.

Ved at kortlægge forbruget på de enkelte afdelinger og sammenholde det med spilde-vandsafledningen i praksis er det muligt at skabe et overblik over, hvor afledningerne af de mest kritiske antibiotika og resistente bakterier forekommer.

53916_rapport.doc 1 DHI

2 FORMÅL

Det er projektets formål at kortlægge og vurdere afledningerne af antibiotika og re-sistente patogene bakterier fra Hvidovre Hospital.

Dette udføres ved at: estimere de afdelingsvise koncentrationer og belastninger af antibiotika/anti-biotikagrupper, der afledes til spildevandet

•

•

•

undersøge, hvilke resistente patogene bakterier der hyppigst forekommer hos patienter på Hvidovre Hospital vurdere, hvilke antibiotika og resistente patogene bakterier der er kritiske i for-hold til kloakarbejde og vandmiljøet


3 HVIDOVRE HOSPITALS KLOAKFORHOLD OG AFLEDNINGER

3.1.1 Kort om Hvidovre Hospital Hvidovre Hospital (HH) ligger i Renseanlæg Damhusåens (RD) opland. HH er et af landets største hospitaler med ca. 3.500 ansatte. Ifølge nøgletal fra HH foretages år-ligt ca. 100.000 behandlinger, 42.000 udskrivninger, 260.000 ambulante besøg og 16.000 operationer. Hospitalets centralkompleks er beliggende på Kettegård Allé. Hospitalet er i tre plan med et samlet etageareal på ca. 300.000 m2. Derudover fore-findes analyse- og forskningslaboratorier m.m. Hospitalets sengebygninger har 722 sengepladser fordelt på 35 afdelinger og fire hovedcentre (benævnt henholdsvis C1, C2, C3 og C4 i figur 3.1). Hvert center er delt op i fire sengeafsnit fordelt på fire-, to- og enmandsstuer, hvortil der er tilknyttet et toilet- og baderum.

3.2 Spildevandsstrømme og vandforbrug

Der findes ikke anvendelige data for den totale afledning af spildevand fra de fire sengebygninger. Den totale spildevandsafledning er derfor skønsmæssig beregnet ud fra hospitalets fysiske forhold og vandforbrug samt ud fra forventet forbrug pr. sengeplads.

Figur 3.1 viser en oversigtstegning over Hvidovre Hospital og beliggenheden for de seks brønde, som afleder spildevand til hovedkloakken.

Figur 3.1 Skitse over Hvidovre Hospitals afledningssystem. Seks brønde er tilsluttet det offentli-ge kloaksystem. Brønd 5 og 6 afleder spildevand fra henholdsvis driftsafdelingen og centralkøkkenet. Spildevand fra sengebygningerne afledes til brøndene B1, B2, B3 og B4.


Som det fremgår af figur 3.1, afledes spildevand fra driftsafdelingen og centralkøk-kenet til hovedkloakken via brønde, som ligger særskilt fra sengebygningerne, hvil-ket er en fordel i forbindelse med kortlægning af spildevandsstrømme på hospitalet.

Den årlige vandforsyning til HH ligger på knap 132.000 m3. Den årlige spilde-vandsproduktion forventes at være i ca. samme størrelsesorden. For så vidt angår regn- og drænvand opsamles dette i særskilte bassiner om vinteren, hvorfra det le-des via egne rør til hovedledningen. Om sommeren anvendes størstedelen til have-vanding. Spildevandet fra hospitalet til hovedkloakledningen kan derfor være mere koncentreret i sommerperioden, hvor der ikke sker en fortynding med regn- og drænvand.

Da hovedfokus i dette projekt er sengeafsnittene, er der fratrukket et skønsmæssigt forbrug fra køkken og driftsafdelingerne på 5.000 m3, og der er yderligere fratruk-ket 5.000 m3, som svarer til 10% fordampning af vandforbruget til køletårnene. På baggrund af ovenstående er det årlige vandforbrug for de fire sengebygninger be-regnet til 122.000 m3, jf. tabel 3.1.

Tabel 3.1 Den forventede spildevandsafledning fra hvert center samt Total Hvidovre Hospital inkl. bidrag fra centralkøkken og drift er beregnet ud fra antal sengepladser og et forventet vandforbrug på 432 l pr. seng pr. døgn.

Antal sengepladser m3 pr. døgn/center m3 pr. år Center 1 157 73 26.529 Center 2 260 74 27.036 Center 3 198 92 33.457 Center 4 207 96 34.978 Total Center 1-4 722 334 122.000 Total Hvidovre Hospital 722 348 127.000

Det samlede spildevand, der udledes fra de fire centre til hovedkloakledningen, er meget komplekst. Størstedelen er sanitært spildevand. Derudover stammer en del spildevand fra laboratorie-, rengørings- og forskningsaktiviteter samt væsker fra analyse- og behandlingsudstyr mv. Fra hvert center ledes spildevandet til fire sam-lebassiner i hospitalets kælder. Hvert bassin har et volumen på ca. 2 m3. Når bassi-nerne er fyldt, pumpes en del af spildevandet automatisk videre fra hvert center til fire separate brønde.

Bassinerne tømmes aldrig helt, da pumperne standser ca. 0,2 m fra bunden. Der vil derfor ske en slamophobning i bassinerne, som sammen med spildevandets høje indhold af næringsstoffer og temperaturer omkring 20-25ºC giver gunstige vækst-betingelser for mange bakterier. Da der samtidig forekommer antibiotika i spilde-vandet, vil der være en øget risiko for udvikling af resistente bakterier i pumpesum-pen på grund af selektionstrykket.


4 KORTLÆGNING AF ANTIBIOTIKAFORBRUG

Danmark har en forholdsvis restriktiv antibiotikapolitik, og forbruget samt resi-stensudviklingen følges af Statens Serum Institut. Ifølge overvågningsrapporten fra 2006 er forbruget i hospitalssektoren steget med ca. 50% siden 1997. Antibiotika-forbruget på hospitaler udgør ca. 10% af det samlede forbrug af antibiotika i Dan-mark /14/.

4.1 Kort om resistensudvikling og forekomst af resistens

Risikoen for resistensudvikling varierer for forskellige bakterier og for typen af an-tibiotika.

Nogle bakterier er naturligt resistente, fordi de enten mangler det rette angrebs-punkt, eller fordi de har en fysisk barriere, der hindrer antibiotikummet i at nå sit angrebspunkt. I Bilag B findes en oversigt over bakteriers naturlige resistensmeka-nismer over for antibiotika. Andre bakterier udvikler først resistens ved kontakt med et antibiotika eller kontakt med allerede resistente bakterier, dette kaldes er-hvervet resistens. Der er generelt konsensus om, at antibiotikaforbruget hænger sammen med hyppigheden af erhvervet resistens, men der er endnu ikke fuld klar-hed over, hvilke mekanismer der er afgørende for resistensudviklingen. Men ved forekomst af lave antibiotikakoncentrationer under de rette betingelser kan der ska-bes et selektionspres, dvs. at de følsomme bakterier påvirkes, hvorimod de mod-standsdygtige bakteriers vækst vil fremmes. Konsekvensen kan være infektioner, som på sigt ikke kan behandles med de antibiotika, der er på markedet i dag.

Forekomsten af resistente bakterier relateres til følgende forhold:

Selektionspres: Hvis der er antibiotika i vandmiljøet, kan der ske selektion, som medfører opformering af resistente bakterier på bekostning af de følsomme (Dar-win). De resistente bakterier kan enten være ”naturligt resistente”, eller de kan få/have ”erhvervet resistens”.

Naturligt resistente: Mange bakterier er naturligt resistente over for flere antibio-tika. Dvs. at bakterien nedbryder eller inaktiverer antibiotika, eller at bakterien ikke har det pågældende antibiotikas specifikke angrebspunkt. Resistensmekanismerne kan grupperes i: Nedbrydning, inaktivering eller efflux (udpumpning af antibiotika fra bakterien).

Erhvervet resistens: Bakterierne kan sprede deres resistensgener horisontalt via genetiske overførsler fra andre mikroorganismer. Dette kan opdeles i konjugation (plasmid-overførsler), transformation (optagelse af frie DNA-stumper) og transduk-tion (DNA-overførsel via virus). Bakterierne kan også erhverve deres resistens via spontane mutationer. Udviklingen af resistens kan have meget forskelligt forløb. En mutation kan give høj resistens eller gradvis udvikling af mere og mere resistente stammer. Undersøgelser viser, at bakteriernes frekvens af mutationer øges, når bak-teriernes livsbetingelser er under pres. Dette pres kan fx være, at bakterierne udsæt-tes for antibiotika.


Krydsresistens og co-resistens: Sker der en udveksling af egenskaber mellem bak-terier af samme art eller mellem nært beslægtede bakterier, kan det medføre, at bak-terierne bliver resistente overfor flere typer antibiotika indenfor samme gruppe. Dette kaldes krydsresistens. Sker der på samme måde en udveksling, som medfører, at bakterien bliver resistent over for flere forskellige antibiotikagrupper, er der tale om co-resistens. Sidstnævnte bakterier betegnes som multiresistente.

Spredning af resistente bakterier kan overordnet inddeles i følgende to former:

Horisontal spredning foregår ved en overførsel af genetisk materiale fx gennem transformation, transduktion eller konjugation, jf. ovenstående.

Vertikal spredning foregår ved en opformering af resistente bakterier.

Kromosomalt bårne resistensmekanismer er i reglen mere stabile i bakteriecellen end plasmidbårne resistensmekanismer. For at afgøre om der er tale om horisontal eller vertikal spredning, er det nødvendigt at foretage en typebestemmelse af de en-kelte isolater.

4.2 Antibiotikatyper

Antibiotika kan inddeles i grupper ud fra deres virkningsmekanisme og angrebs-punkter. I tabel 4.1 er vist en oversigt over antibiotikahovedgrupper samt eksempler på de antibiotika, der anvendes på HH. Tabellen viser samtidig, hvilke mikroorga-nismer der er set erhvervet resistens over for. Oplysningerne stammer fra DANMAP /14/. I Bilag E ses udviklingen i antibiotikaresistente bakterier fra 2004 til 2005. En oversigt over gram positive og gram negative bakterier findes i Bilag C og D.


Tabel 4.1 Antibiotikahovedgrupper og nogle enkeltstoffer, som anvendes på Hvidovre Hospital.

Antibiotikagruppe

Antibiotikum Virkningsmekanis-me/spektrum

Resistens ses hos:

J01AA Tetracykliner

Doxycyclin Tetracyklin

Bakteriostatisk – Proteinsynte-sehæmmer. Gram pos. og gram neg. kok/stave.

Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis og Ps. aeruginosa

J01C Penicilliner

Phenoxypenicil-lin Benzylpenicillin Dicloxacillin

Baktericid - Cellevægssynte-sehæmmer. Gram pos. kokker og stave. Gram neg. diplokok-ker og stave

Methicillin res. S. aureus*** S. pneumoniae

J01CA Beta-lactam penicilliner

Ampicillin Amoxicilin

Baktericid - Cellevægssyntesehæmmer Gram neg. stave

E. coli***Helicobacter pylori

J01CR Penicilliner

Piperacillin

Baktericid Cellevægssyntesehæmmere Gram neg. Stave, (gram pos. kokker) (enterokokker)

Beta-lactamaseproduceren-de bakterier, som har ingen eller nedsat følsomhed

J01DB, J01DC og J01DD (1., 2. og 3. generation) af Andre Beta-lactam antibiotika

Cefalexin (1) Cefuroxime (2) Ceftriaxon (3) Ceftazidim (3)

Baktericid - Cellevægssynte-sehæmmer Gram pos. og gram neg. kok/stave

E. coli*** Multi resistent S. aureus***

J01DH Andre Beta-lactam antibiotika Carbapenemer

Imipenem Meropenem

Baktericid - Cellevægssynte-sehæmmer Næsten alle gram pos. og gram neg. bakterier

Carbapenem krydsresistens til Andre Beta-lactam antibiotika. MRSA. Nedsat effekt for streptokokker

J01E Sulfonamid Trimethoprim

Bakteriostatisk i komb. = bak-teriecid Nukleinsyresyntesehæmmer De fleste gram pos. kokker og gram neg. diplokokker og sta-ve

E. coli***

J01FA Makrolider

Erythromycin Clarithromycin

Bakteriostatisk – Proteinsynte-sehæmmer. Gram pos. Kok-ker; Gram neg. diplokokker; Små gram neg. stave

PneumokokkerStreptokokker /14/ Helicobacter pylori

J01G Aminoglycosider

Gentamicin Baktericid Gram neg. stave Lidt effekt hos gram pos. kok-ker; gram pos. stave og gram neg. diplokokker Mycobacterium tuberculosis

Alle anaerobe bakterier. Enterobacteriaceae, Ps. Pneumonia, Ps. aeruginosa og S. aureus. Streptomycin-resistens hos 20% af E. coli-stammer i DK. ***

J01M Quinoloner

Ciprofloxacin Ofloxacin

Baktericid - Påvirker DNA-gyrasen Gram neg. kok/stave; Gram pos. kok. Visse Chlamydia arter

Visse Chlamydia arter, Pseudomonas, Mycoplasma pneumoniae, Enterobacter E. coli***

J01X Andre antibiotika

Metronidazol

Baktericid - DNA syntese-hæmmer, Anaerobe gram pos. kokker og stave

Helicobacter Pylori

Stafylokokker J01X Andre antibiotika

Vancomycin Baktericid - Cellevægssyntesehæmmer Gram pos. kokker

*** = Signifikant stigning i antallet af resistente isolater i Danmark fra 2004-2005 /14/.


Det fremgår af tabel 4.1, at nogle antibiotika virker bakteriedræbende (baktericidt), mens andre grupper kun hæmmer bakterierne (bakteriostatiske). Enkeltstoffer i hver gruppe kan have forskelligt spektrum, dvs. nogle antibiotika virker specifikt på en type bakterier, hvor andre virker på flere forskellige typer af bakterier.

Forbrugsmønsteret på danske hospitaler er ændret i takt med, at der er fremkommet nye antibiotika. Der ses således et generelt fald i forbruget af flere bredspektrede penicilliner samt makrolider og aminoglycosider, mens forbruget af nyere bred-spektrede antibiotika som cefalosporiner, quinoloner og carbapenemer er øget. Iføl-ge Statens Serum Institut er der en iøjnefaldende sammenhæng mellem stigningen i antallet af resistente bakterier og antibiotikaforbruget /14/. Mest udtalt er stigningen i ciprofloxacin-resistente E. coli. E. coli er den væsentligste årsag til urinvejsinfek-tioner, og resistens over for denne bakterie gør behandlingen vanskelig /14/.

4.3 Forbrugsmønster og fordeling på afdelinger

Forbrugsmønsteret varierer fra hospital til hospital og afhænger af kerneområder samt behandlingsudbud og specialeafdelinger. Der kan være forskelle i hospitaler-nes traditionelle behandlingsprincipper og ordinationsmønstre, men på mange ho-spitaler inkl. HH er der udarbejdet en antibiotikapolitik /30/, som er styrende for valget af antibiotika.

Hvidovre Hospitals kerneopgaver er betjening af ca. 133.000 borgere fra Køben-havns Kommune og ca. 50.000 borgere fra Hvidovre Kommune. Derudover har HH landsdelsfunktioner indenfor seks specialeområder: Medicinsk og kirurgisk gastro-enterologi, infektionsmedicin, pædiatri, neuro-habilitering og diagnostisk radiologi (MR-scanning). Fordelingen af afdelinger på de fire centre på HH er vist i tabel 4.2.


Tabel 4.2 Afdelingsoversigt for de fire centre på Hvidovre Hospital Center 1, Center 2, Center 3 og Center 4.

Center 1 Center 2 Center 3 Center 4 Alkoholenhed (re-hab.) Apopleksi Hjerneskade Infektionsmedicin* Kardiologi

Apopleksi amb. Barsel Ergoterapi Fysioterapi Geriatri Hjerte-lungemedicin Kardiologisk amb. Klin.fys./nuklearmedicinLungemedicinsk afd. Medicinske afsnit Neurohabilitering Reumatologi

Ambulant fødeklinik Endoskopi Geriatri Kir. Gastroenterolo-gisk afd. Kir. Astroenterologisk amb. Kir. Gastroenterolo-gisk operation Klinisk Biokemisk afd. Med. Gastroenhed MR-afdeling Kir. Ortopædkirurgisk afd. Kir. Ortopædkirurgisk operation Røntgen afd.

Akut modt. Børneamb/afd./modt. Endokrinologi Fertilitetsklinik Fodterapi Fødegang/klinik Gynækolo-gisk/obstetrisk afd. Gynækologisk/obste-trisk amb. Gynækologisk/obste-trisk operation Hudklinik Inkontinensklinik Intensiv terapi Kir. Gastroenterologisk afd. Neonatal afd. Obstetrik/Barsel Opvågning Osteoporose Skadestue Smerteklinik Svangre afd./amb Øjenklinik Øre/næse/hals klinik

* = Infektionsmedicinsk afdeling ligger midlertidigt i Center 2, men flyttes tilbage til Center 1 i februar 2007.

Som nævnt varierer forbruget af antibiotika alt efter, hvilke mikroorganismer der forårsager sygdommen, som skal behandles. Da stort set alle typer af mikroorga-nismer forekommer på et hospital, anvendes der tilsvarende mange forskellige anti-biotika. På HH anvendes der ca. 35 forskellige typer antibiotika, som er fordelt på otte antibiotikahovedgrupper.

4.3.1 Antibiotikaforbrug i DDD på Hvidovre Hospital Ifølge Klinisk Mikrobiologisk Afdelings (KMA) årsopgørelse fra 2005 ses en sam-let forbrugsstigning i antibiotika på HH fra 2004 til 2005. Stigningen kan skyldes ændrede anbefalinger om højere dosis samt flere behandlede patienter /17/.

Det totale forbrug for 2005 fordelt på hovedgrupper er vist i figur 4.1. Samtlige op-gørelser over antibiotikaforbruget er oplyst af Lægemiddelstyrelsen. Forbruget er opgjort i DDD (Definerede Døgn Dosis).


0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

Penicilliner Andre Beta-lactamer

Quinoloner Sulfonamider,trimethoprim

Andre antibiotika

Makrolider, llncosaminer

Amino- glycosider

Tetracykliner

DD

D

Figur 4.1 Det totale antibiotika forbrug på Hvidovre Hospital for 2005 opgjort i DDD og fordelt på hovedgrupper.

Det ses, at penicilliner udgør det største forbrug med ca. 58.000 DDD. Det næst-største forbrug på ca. 21.000 DDD udgøres af Andre Beta-lactam antibiotika, her-under cefalosporiner. Quinoloner og sulfonamider udgør ca. 11.000 DDD. Andre antibiotika, herunder vancomycin og metronidazol udgør ca. 7.500 DDD og makro-lider ca. 5.500 DDD. Af aminoglycosiderne, og her er der primært tale om forbrug af gentamicin, blev der anvendt ca. 4.000 DDD. Forbruget af tetracykliner udgjorde ca. 500 DDD og må i forhold til forbruget af Andre antibiotikagrupper betragtes som lavt.


4.3.2 Antibiotikaforbrug fordelt på centre og afdelinger

Forbruget på Hvidovre Hospital fordelt på centre fremgår af figur 4.2.

0

2000

4000

6000 8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

Penicilliner Andre Beta-lactamer

Quinoloner Sulfonamider,Trimethoprim

Andreantibiotika

Makrolider, Lincosaminer

Amino- glycosider

Tetracykliner

DD

D

C 1 C 2 C 3 C 4

Figur 4.2 Antibiotikaforbrug på Hvidovre Hospital for 2005 opgjort i DDD og fordelt på centre.

Det fremgår af figur 4.2, at penicilliner udgør det største forbrug på alle centre. Forbruget er størst på Center 3 og 4 med henholdsvis ca. 17.200 og 19.300 DDD pr. år. Dernæst følger gruppen, Andre Beta-lactam antibiotika (cefalosporiner), også her er forbruget størst på Center 3 og 4. Det tredjestørste forbrug er indenfor quino-lonerne, hvor forbruget ligger nogenlunde jævnt fordelt på alle centre. Forbruget af aminoglycosider på Center 3 udgør det største forbrug og adskiller sig markant fra de andre afdelinger (uddybes nedenfor). Det samme gør forbruget af sulfonamid og trimethoprim på Center 1 samt forbruget af ”Andre antibiotika” på Center 3. Disse afvigelser samt forbruget af quinoloner og penicilliner er i det følgende beskrevet ud fra en nærmere gennemgang af forbruget i praksis på HH.

Penicilliner er det hyppigst anvendte antibiotikum i såvel primærsektoren som i ho-spitalssektoren. Dette skyldes bl.a., at de fleste penicilliner kun sjældent giver an-ledning til resistensudvikling under behandling. Penicilliner indeholder en Beta-lactam ring, som er essentiel for den antibiotiske aktivitet, men som samtidig er meget ustabil og let hydrolyseres. Denne kemiske ustabilitet bevirker, at penicilli-ner er letnedbrydeligt i vandige medier.

Andre Beta-lactam antibiotika omfatter gruppen, cefalosporiner og carbapenemer. Ifølge KMA er der fra 2004 til 2005 sket et fald i forbruget af penicillinet, ampicil-lin, som samtidig har bevirket en stigning i forbruget af cefalosporiner. Især er der sket en stigning i forbruget af cefuroxim, hvilket ifølge KMA skyldes, at der anbe-fales højere dosis til fx behandling af blodforgiftning. KMA forventer, at der på grund af den stigende forekomst af resistente E. coli og klebsiella vil ske en yderli-gere stigning i forbruget af disse bredspektrede cefalosporiner.


Quinolon-forbruget udgøres overvejende af ciprofloxacin. Forbruget er jævnt for-delt på alle centre, hvilket formentlig skyldes, at midlet er bredspektret og dermed kan anvendes til mange infektionstyper, jf. tabel 4.1.

Quinoloner er derfor ofte er førstevalg i forbindelse med tarminfektioner forårsaget af campylobacter og salmonella, komplicerede urinvejsinfektioner samt i tilfælde, hvor den bakterielle årsag er ukendt. Derudover anvendes det til et bredt spektrum af infektionssygdomme fx i luft- og urinvejene, nyrer, mave- og tarmregionen samt ved alvorlige infektioner i hud, knogler og led. På HH er der ifølge KMA sket en signifikant stigning i forbruget fra sidste år. En del af årsagen er, at KMA har ind-ført en ændring i anbefalingerne, således at det i visse tilfælde kan erstatte ami-noglycosider (gentamicin). Dette forklarer dog ikke hele stigningen, og eftersom quinoloner ofte giver anledning til selektion af resistente bakterier under behand-ling, har KMA sat fokus på emnet i 2006 /17/. Krydsresistens mellem fluorquinolo-ner kan forekomme. Den afdelingsvise fordeling af ciprofloxacin-forbruget er vist i Bilag J.

Sulfonamid/trimethoprim-forbruget på Center 1 er primært knyttet til infektionsme-dicinsk dagafsnit. Midlet anvendes til visse infektionssygdomme samt forebyggen-de til patienter med nedsat immunforsvar fx HIV/AIDS-patienter. Forbruget skyl-des derfor overvejende, at HH har udleveringspligt samt tilbyder behandling af HIV/AIDS patienter. Det vil sige, at størstedelen af dette middel bliver afhentet og formentlig indtaget udenfor hospitalet. Der vil dog fortsat ske en vis restudskillelse fra de øvrige afdelinger.

Andre antibiotika-forbruget på Center 3, fordeler sig på flere forskellige antibiotika, hvoraf metronidazol udgør 3.105 DDD, fusidic acid 619 DDD og vancomycin 499 DDD. • Metronidazole-forbruget finder primært sted på det gastroenterologiske afsnit i

forbindelse med behandling af mave-/tarminfektioner og operationer. Metroni-dazol er virksomt over for anaerobe bakterier, amøber, giardia-parasitter og tri-chomonas

• Fusidin anvendes som led i behandling af alvorlige stafylokokinfektioner, fx blodforgiftning, hvor andre antibiotikatyper ikke kan anvendes. På grund af ri-siko for resistensudvikling bruges midlet oftest i kombination med andre anti-biotika fx et makrolid. På Center 3 er det største forbrug på den ortopædkirur-giske afdeling

• Vancomycin virker kun på grampositive bakterier, og især på kokker. Ifølge an-tibiotikapolitikken på HH er vancomycin kun indiceret, hvor andre antibiotika-typer ikke har effekt, og såfremt der er tale om alvorlige infektioner som fx i hjerteklapper, knogler eller bughinden samt ved blodforgiftning. Forbruget på Center 3 stammer fra gastroenterologisk og ortopædkirurgisk afdeling

Makrolid og lincosamin-forbruget, som ikke er udtalt på HH, udgøres af makroli-derne: clarithromycin, erythromycin og roxithromycin. Der er krydsresistens mel-lem makroliderne.

Aminoglycosid-forbruget på Center 3 udgøres stort set kun af gentamicin. Den afde-lingsvise fordeling af gentamicin-forbruget er vist i figur 4.3.


0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Med

. Car

diol

ogi

afd.

Med

. Car

diol

ogi,

Cro

onar

afs

.

Apop

leks

i In

fekt

ion

med

.am

b M

ed. R

eum

. Im

mun

. Afd

Reu

mat

olog

i K

ir. G

astro

ent.

afd.

Kir.

Gas

tro.

oper

atio

n O

rtopæ

d ki

r.ope

ratio

n O

rtopæ

d ki

r. af

d.M

R-

vide

nsce

nter

Neu

rom

edic

insk

afd. Bør

neaf

d.

Aku

t mod

t.G

ynæ

kolo

gisk

-ob

st.

Med

. afd

.En

dokr

inol

ogi

Anæ

stes

i afd

Ska

dest

ue

C 1 C 2 C 3 C 4

DD

D/å

r

Figur 4.3 Afdelingsvist forbrug af gentamicin på Hvidovre Hospital 2005.

Som det fremgår, forekommer det største forbrug af gentamicin på de kirurgiske afdelinger og på Center 3 samt på børneafdelingen og Gynækologisk Obstetrisk afdeling på Center 4. Midlets primære anvendelse på de kirurgiske afdelinger er imidlertid ikke systemisk behandling af patienter, men i højere grad som skylle-væske i forbindelse med kirurgisk behandling af fx komplicerede sårinfektioner i bløddele og karproteser samt ved implatater. Ifølge HH anvendes ca. 245 mg pr. operation, og der anvendes i gennemsnit gentamicin til én operation pr. dag. En del af den anvendte gentamicin vil blive optaget og efterfølgende udskilt fra patienten. Den overskydende del vil blive opsuget og sendt til destruktion. Det er vanskeligt at vurdere præcis, hvor meget gentamicin der sendes til destrukti-on, men afledningen til spildevandet vil være mindre end forventet ud fra for-bruget.

Tetracykliner anvendes hyppigt i primær- og veterinærsektoren og kun i mindre grad på hospitaler. Forbruget på HH er lavt. Ifølge KMA er der set krydsresi-stens mellem makrolid-resistente pneumokokker og tetracyklin. Ligesom der også er set forhøjet resistens over for makrolider og tetracyklin hos penicillin-resistente pneumokokker.

I det følgende afsnit er spildevandskoncentrationen af antibiotika beregnet, og de mest kritiske antibiotika i forhold til afledning til kloak og vandmiljø udpe-get.

4.4 Estimerede koncentrationer i spildevand

Antibiotikaforbruget i DDD for 2005 er omregnet til mængde aktivt stof i databasen ”Antibiotics” /5/. Den afledte mængde i gram pr. år er vist i figur 4.4.


30408

15156

36395

29282

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

Center 1 Center 2 Center 3 Center 4

g/år

Figur 4.4 Afledte mængder af antibiotika fra Hvidovre Hospital i 2005 omregnet fra DDD til gram pr. år.

Center 3 har det største mængdemæssige forbrug med ca. 36,4 kg og Center 2 det mindste på ca. 15,2 kg. På centrene 1 og 4 blev der i 2005 anvendt ca. 30 kg.

I tabel 4.3 er vist de beregnede koncentrationer for de hovedgrupper, der afledes til spildevandet for hvert center. Der er regnet med en individuel ekskretionsrate for hvert antibiotikum. Beregningsmetode er vist i Bilag A, og beregninger for samtlige antibiotika er vist i Bilag G.

Tabel 4.3 Den beregnede koncentration (PEC) for hovedgrupper for hvert center.

ATC-kode Hovedgruppe Center 1 PEC µg/l

Center 2 PEC µg/l

Center 3 PEC µg/l

Center 4 PEC µg/l

J01A Tetracykliner 0,9 0,6 0,1 1,4 J01C Penicilliner 570 430 800 640 J01D Andre Beta-lactam antibiotika 110 52 130 120 J01E Sulfonamider/trimethoprim 420 43 28 32 J01F Makrolider, lincosamider 6,1 4,2 4,1 2,7 J01G Aminoglycosider 1,3 0,7 19 3,3 J01M Quinoloner 27 17,0 19 13 J01X Andre antibiotika 19 11,0 86 25

Det fremgår af tabel 4.3, at Penicilliner og Andre Beta-lactam antibiotika udgør de største forventede koncentrationer i spildevandet. I forbindelse med Center 1 skal det bemærkes, at en stor del af Sulfonamid/Trimethroprim forbruget ikke anvendes på HH. Dette skyldes, at HH har udleveringspligt af kombinationspræparatet til HIV/AIDS-patienter.

Det har ikke været muligt at få oplyst den nøjagtige mængde der udleveres, men ifølge personalet på HH er det ca. 70 % af den anvendte mængde der udleveres. Dette betyder, at den afledte mængde til spildevandet er mindre end 420 µg/l.


Forbruget af antibakterielle midler i Renseanlæg Damhusåens opland blev i 2005 beregnet til at udgøre ca. 5% af det samlede forbrug i Danmark /2/.

Den totale afledning fra HH til Renseanlæg Damhusåen er i dette projekt beregnet til at udgøre ca. 113 kg, hvilket svarer til ca. 10% af den samlede tilledning af anti-biotika fra oplandet til Renseanlæg Damhusåen. Dette stemmer overens med bereg-ningerne i DANMAP, som viser, at sygehussektoren forbruger ca. 10% af det sam-lede forbrug af antibiotika i Danmark /14/.


5 KRITISKE ANTIBIOTIKA I FORHOLD TIL RESISTENS OG VANDMILJØ

5.1 Kritiske antibiotika i forhold til resistens

Den potentielle risiko i forhold til, at der kan ske en selektion af resistente bakterier i spildevand og kloaksystem på Hvidovre Hospital er vurderet i dette kapitel, mens metoden er beskrevet i Bilag A.

En del lægemidler interagerer med hinanden, hvilket ofte udnyttes som et led i den medicinske behandling enten til at øge eller dæmpe effekten af lægemidlet. Det kan ikke udelukkes, at sådanne synergistiske eller antagonistiske effekter vil forekom-me i kloaksystemet. Det skal derfor bemærkes, at den metode, der her er anvendt, ikke tager højde for kombinationseffekter.

Figur 5.1 viser den estimerede risiko angivet som PEC/PNECMIC50.

8975

6177

9538 9305

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000


PEC

/PN

EC M

IC50

Figur 5.1 Den estimerede risiko er beregnet ud fra antibiotikaforbruget og det aktuelle vandfor-brug på centerniveau. Centrene 1, 3 og 4 ligger i samme størrelsesorden, mens Center 2 udgør den mindste risiko.

Den potentielle risiko er beregnet til at være mindst på Center 2 og størst ved Cen-ter 3. Center 3 udleder også den kvantitativt største mængde, jf. figur 4.4. Risikoen for Center 4 og 1 ligger i stort set samme størrelsesorden. Som det fremgik af afsnit 4.4, afleder Center 2 ca. halvt så meget antibiotika som de øvrige tre centre. Der er således ikke er en entydig sammenhæng mellem mængde og risiko, eftersom risi-koen er forholdsvis større end forbruget på Center 2 og omvendt på Center 3. Dette betyder, at risikoen ikke udelukkende kan vurderes ud fra forbruget, men at det er nødvendigt at være opmærksom på, om der anvendes mere eller mindre potente an-tibiotika, som afledes til spildevandet.


Den estimerede risiko fordelt på hovedgrupper fremgår af tabel 5.1. Risikoen er fordelt på alle centre, og det er ikke muligt at identificere et enkelt center som det mest kritiske.

Penicilliner udgør langt den største risiko for alle centre. Den næststørste samlede risiko udgøres af Quinoloner, og det ses, at risikoen er størst på Center 1, som bl.a. huser infektionsmedicinsk afdeling. Risikoen for Quinoloner fordelt på enkeltstof-fer er vist i figur 5.2. Andre Beta-lactam antibiotika udgør den tredje største risiko, og her er det Center 4, der udgør den største risiko. Fordelingen af risikoen for An-dre Beta-lactam antibiotika på enkeltstofniveau er vist i figur 5.3.

Tabel 5.1 Den estimerede risiko fordelt på centre og hovedgrupper.

PEC/PNECMIC50

ATC Hovedgruppe Center 1 Center 2 Center 3 Center 4 J01A Tetracykliner 2,1 1,1 0,1 2 J01C Penicilliner 6.900 4.800 7.400 7.400 J01D Andre Beta-lactam antibiotika 720 530 940 1.200 J01E Sulfonamid/trimethoprim 99 10 6,7 7,4 J01F Makrolider, lincosamider 96 27 91 45 J01G Aminoglycosider 6,4 3,3 97 16 J01M Quinoloner 1.100 750 910 660 J01X Andre antibiotika 53 70 88 24

På HH er forbruget af Quinoloner fordelt på tre enkeltstoffer henholdsvis ofloxacin, ciprofloxacin og moxifloxacin. Moxifloxacin anvendes stort set ikke og udgør en lille risiko. Den væsentligste risiko udgøres af de øvrige quinoloner. Fordelingen er vist i figur 5.2, hvor det ses, at ciprofloxacin er ansvarlig for den højeste risiko på alle centre. På Center 1 og 2 er risikoen fordelt på begge stoffer.

0 100200300400500600700800900

1000


PEC

/PN

EC

CiprofloxacinOfloxacin

MIC

50

Figur 5.2 Den beregnede risiko for de to Quinoloner, der anvendes på Hvidovre Hospital.


Andre Beta-lactam antibiotika er opdelt i undergrupperne carbapenemer (J01DH) og cefalosporiner. Cefalosporiner er yderligere er opdelt i undergrupperne J01DB, J01DC og J01DD i forhold til 1. 2. og 3. generation af enkeltstoffer, jf. tabel 4.1. Fra gruppen carbapenemer anvendes på HH kun et enkelt præparat, meropenem. For cefalosporiner anvendes præparater med fem forskellige enkeltstoffer.

Figur 5.3 viser, hvilke enkeltstoffer der er afgørende for hovedgruppen Andre Beta-lactam antibiotika’s høje risikofaktor, jf. tabel 5.1.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400


PEC

/PN

EC

Meropenem

Cefotaxim

Ceftazidim

Ceftriaxon

Cefuroxim

Cefalexin

MIC

50

Figur 5.3 Beregnet risiko for udvalgte undergrupper af hovedgruppe J01D – Andre Beta-lactam antibiotika.

Figur 5.3 viser, at cefuroxim er afgørende for en høj risiko på alle centre. På Center 2 og 4 udgør ceftriaxon 50% af den samlede risiko. Ceftazidim udgør en stor risiko på Center 1, og cefotaxim udgør en stor risiko på Center 4. Risikoen i forbindelse med carbapenemen, meropenem, er fordelt jævnt på alle centre.

5.1.1 Udvalgte kritiske antibiotika i forhold til resistens De enkeltstoffer, som har en estimeret PEC/PNECMIC50 værdi over 100, er vist i fi-gur 5.4. Gentamicin og vancomycin ligger begge under 100 og er ikke vist i figur 5.4, men medtaget i det følgende afsnit på grund af vigtigheden af at bevare effek-ten og undgå resistensudvikling over for netop disse antibiotika.


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

B og P- penicilliner

Ampicilliner Piperacililn Ciprofloxacin Cefalosporin (Cefuroxim) 2. generation

Amoxicilliner Cefalosporiner3. generation

PEC

/PN

EC M

IC50

Center 1Center 2Center 3Center 4

Figur 5.4 Fordeling af kritiske antibiotikapræparater på centre estimeret ud fra PEC/PNEC(MIC50).

Figur 5.4 viser, at det overvejende er antibiotika af typen Penicilliner, der udgør den største risiko i kloaksystemet. Det er primært benzyl- og phenoxypenicillinerne, der har høje PEC/PNECMIC50-værdier på alle centre. Mønsteret for Penicillinerne, am-picillin og piperacillin, er ens med Center 3 og 4 som de mest kritiske og mindst på Center 2.

Quinolonen, ciprofloxacin har PEC/PNECMIC50-værdier mellem 660 og 900 på alle centre og er dermed kritisk på alle centre. Cefalosporinerne, cefuroxim, ceftriaxon og ceftazidim varierer en del, men betegnes som kritiske på alle centre, jf. tabel 5.1.

Selvom der er kendskab til sammenhængen mellem forbrug og forekomst af resi-stente bakterier, er det vanskeligt at afgøre, hvilke antibiotika der er de mest kriti-ske på baggrund af forbruget alene. Dette skyldes bl.a., at der er basal mangel på viden om antibiotikas nedbrydelighed, forekomst og interaktion med mikroorga-nismer i spildevand og kloaksystemer.

Ud fra den beregnede risiko i figur 5.4 er Penicillinerne de mest kritiske. Imidlertid er mange bakterier i forvejen naturligt resistente over for Penicilliner, jf. Bilag B, og Penicilliner kan ud fra et behandlingsmæssigt synspunkt betragtes som mindre kritiske /41/.

Afledning af Quinoloner og Cefalosporiner til spildevandet er specielt bekymrende, dels på baggrund af de høje PEC/PNECMIC50-værdier og dels på grund af de senere års signifikante stigning i quinolon- og cefalosporin-resistente E. coli, jf. tabel 4.1

Samtlige data vedrørende forbrug og beregninger i DDD, mængde (g), PEC, PNEC, PEC/PNECMIC50 og ekskretionsrate fremgår af Bilag G og H.


5.2 Kritiske antibiotika i forhold til nedbrydelighed og forekomst i vandmiljøet

Hvorvidt et antibiotika udledes til vandmiljøet, afhænger af dets kemiske egenska-ber. Store, lipofile, sværtnedbrydelige molekyler vil binde sig til slammet, hvor-imod de hydrofile molekyler vil passere renseanlægget. Viden omkring antibiotika-koncentrationer i spildevand og akvatiske miljøer er endnu meget begrænset. Dette skyldes bl.a., at der er mange økonomiske og analysetekniske vanskeligheder for-bundet med kvantitative målinger af antibiotika i vandige medier. Især målinger på spildevand er meget kompleks, og der eksisterer kun få veldokumenterede undersø-gelser. Nogle af disse er angivet i afsnit 5.2.2

I tilknytning til ovenstående problematik samt den generelle mangel på viden om antibiotikaforekomst i miljøet gennemførte Miljøstyrelsen i 2006 et måleprogram, som inkluderede analyser af udvalgte antibiotika i henholdsvis tilløb og afløb samt i slam fra renseanlæg.

Viden om toksiske effekter på følsomme vandlevende organismer som følge af ud-ledning af antibiotika er ligeledes sparsom. Den potentielle risiko afhænger af flere faktorer, som er et samspil mellem de vandlevende organismer, der eksponeres, og det enkelte antibiotikums miljømæssige egenskaber, såsom persistens, toksicitet og bioakkumulerbarhed.

Der er som nævnt meget få undersøgelser af antibiotikas forekomst og nedbryde-lighed i miljømatricer. Eksisterende data om lægemidlers miljøegenskaber blev samlet i en svensk litteraturgennemgang i 2004 /21/. I undersøgelsen blev 18 anti-biotika undersøgt ud fra oplysninger om persistens, bioakkumulerbarhed og toksici-tet (PBT-egenskaber). Undersøgelsen viste, at der forelå meget få undersøgelser af nedbrydelighed. Der manglede nedbrydelighedsdata for otte antibiotika, og de øvri-ge 10 var alle aktive efter 28 dage og kunne klassificeres som sværtnedbrydelige. 12 antibiotika udviste høj toksicitet, hvorimod kun to antibiotika var bioakkumule-rende. Kriterier for vurderingen kan ses i Bilag I.

I tabel 5.2 er halveringstider (T1/2) for en række antibiotikahovedgrupper angivet.

Tabel 5.2 Halveringstider for antibiotika /21/.

ATC Hovedgruppe Antibiotikum T1/2 antal dage J01A Tetracyklin Oxytetracyklin 101-364 J01M Quinolon Ciprofloxacin >365 J01X Andre antibiotika (Nitrosamin) Metronidazol >365 J01A Tetracyklin Tetracyklin >365 J01F Makrolid Erythromycin >365 J01E Trimethoprim Trimethoprim 20-100 J01E Sulfonamid Sulfomethoxazol 20-100 J01G Aminoglycosid Streptomycin 20-100 J01C Penicilliner Penicillin <1 dag


5.2.1 Kriterier til vurdering af miljøfarlighed Ved vurdering af om lægemidler udgør en miljørisiko, er viden om biologisk ned-brydelighed (P), toksicitet i vandlevende organismer (T) og bioakkumulerbarhed (B) vigtige faktorer. Vurdering af sådanne PBT-egenskaber er nærmere beskrevet i Bilag I.

Ud fra disse kriterier blev der i 2004 foretaget en vurdering af 121 lægemiddel-stoffer i Sverige /21/. I alt 14 antibiotika fra gruppe J01 indgik i vurderingen og er gengivet i tabel 5.6. Tabel 5.6 Vurdering af 14 forskellige antibiotika i forhold til PBT-egenskaber.

ATC Antibiotika hovedgruppe

Antibiotikum Nedbryde-lighed

Bioakkumu-lerende

Toksicitet

J01A Tetracyklin Oxytetracyklin SN - - J01A Tetracyklin Tetracyklin SN - - J01E Trimethoprim Trimetoprim SN IB S J01D Andre Beta-lactam

antibiotika Imipenem SN - S

J01E Sulfonamid Sulfametoxazol SN IB MG J01F Makrolider Erythromycin SN - - J01F Makrolid Titromycin SN - MG J01G Aminoglycosid Gentamicin - IB MG J01M Quinolon Levofloxacin - B MG J01M Quinolon Norfloxacin - B MG J01M Quinolon Ofloxacin - IB MG J01M Quinolon Moxifloxacin SN IB MG J01X Nitrosaminer Metronidazole SN - S* J01M Quinolon Ciprofloxacin SN - - J01D Carbapenem Aztreonam - IB MG

MG = Meget giftig. S = Skadelig. G = Giftig. IB = Ikke bioakkumulerende. SN = Sværtnedbrydelig. B = Bioakkumulerende. - = Data mangler. * = Data stammer fra /4/. Det fremgår af vurderingen, at alle de undersøgte antibiotika er sværtnedbrydelige. Derimod er kun to af i alt otte undersøgte stoffer bioakkumulerbare. Dette hænger sammen med, at det tilstræbes, at lægemiddelstoffet udskilles efter at have udøvet den ønskede effekt. Stoffet kan dog godt være aktivt efter, at det er udskilt fra kroppen. Der er forskel på stoffernes toksicitet. Af de hidtil undersøgte er de fleste vurderet som værende meget giftige over for vandlevende organismer.

5.2.2 Forekomst af antibiotika i vandige miljømatricer I tabel 5.5 er en række tidligere fund af antibiotika i vandmiljøet gengivet. Efterføl-gende beskrives de enkelte grupper ud fra deres stabilitet i vandige miljømatricer.


Tabel 5.5 Fund af antibiotika i henholdsvis urenset og renset spildevand samt i vandmiljøet.

ATC Antibiotikum Urenset spildevand

(µg/l)

Renset spildevand

(µg/l)

Vandmiljø (µg/l)

Reference

J01A Tetracyklin 1 /21/ J01D Cefuroxim u.d. – 0,15 /21/ J01E Sulfamethoxazol 0-6

0,30

0,27 0,48 /32/

/33/ J01E Trimethoprim 0,20 /32/ J01E Clarithromycin 0,06-0,33

0,06-0,33 0,08 /34/

/35/ J01F Erythromycin 0,03-0,3

0-199

1,7

/33/ /32/ /35/

J01F Roxithromycin 1 /21/ J01M Ciprofloxacin 0,26-0,57 0,36-0,10 <0,20 /34/ J01X Metronidazol u.d. – 0,107 /21/

u.d. = under detektionsgrænsen.

Som det fremgår, forekommer antibiotika i såvel urenset og renset spildevand samt i vandmiljøet. Undersøgelser viser, at antibiotika har varierende bindingsevne til slam /42/. Dermed varierer afledningen og risikoen for effekter i det akvatiske miljø tilsvarende. Samtidig kan en miljømæssig risiko i forbindelse med anvendelse af slam på landbrugsjord ikke udelukkes.

Tetracykliner har stor bindingsevne til slam, men er ligeledes observeret i vandmil-jøet /37/.

Makrolider – fx erythromycin, clarithromycin og roxithromycin – er de hyppigst observerede antibiotika i renseanlæg og i recipienter /36, 37/. Forekomst af Makro-lider i miljøet er bekymrende, eftersom der i forvejen forekommer Makrolid-resistente pneumokokker og beta-hæmolytiske streptokokker i Danmark. Begge bakterier smitter via luft og forventes ikke at forekomme i spildevand, da de pri-mært findes i de øvre luftveje og slimhinder.

Quinolonen, ciprofloxacin er fundet i både urenset og renset spildevand samt i vandmiljøet. Ofloxcacin er ligeledes observeret i renset spildevand /37/. Ciproflo-xacin er observeret i størst koncentration, hvilket formodes at afspejle forbruget og at hænge sammen med stoffets persistens.

Sulfamethoxazol og trimethoprim forekommer ligeledes, hvilket igen formodes at afspejle det store forbrug af disse stoffer. Dog kan forbruget ikke altid anvendes til at vurdere den forventede forekomst af et antibiotikum i miljøet. Eksempelvis er penicilliner det hyppigst anvendte antibiotikum såvel i Danmark som i de fleste an-dre lande. På trods af dette er penicilliner endnu ikke observeret i vandige miljøer. Ifølge /36/ skyldes det, at penicilliner er meget ustabile molekyler, hvilket under-støttes af tabel 5.2, som viser, at penicilliner nedbrydes på mindre end én dag. Sandsynligheden for, at der vil ske en væsentlig ophobning eller aktivitet som følge af penicilliner i vandige miljømatricer, må derfor anses som lav.


5.3 Estimerede kritiske udledninger i forhold til vandmiljøet

I tabel 5.3 er angivet de antibiotika, som ved hjælp af databasen ”Antibiotics” er be-regnet til at forekomme i en koncentration over 0,01 µg/l. Det er den koncentration, som – ifølge det europæiske lægemiddelagentur (EMEA) – angiver grænsen for, om der skal foretages en miljørisikovurdering af lægemidlet. Vurderingen skal in-deholde oplysninger om stoffets miljømæssige egenskaber samt skæbne. Penicilli-ner er udeladt i tabel 5.3, eftersom de nedbrydes på mindre end et døgn, jf. /36/ og derfor ikke forventes at udgøre en risiko i recipienten.

Tabel 5.3 Forventede koncentrationer af antibiotika over 0,01 µg/l i renset spildevand fra Rense-anlæg Damhusåen (RD).

ATC Hovedgruppe Antibiotikum µg/l i RD udløb J01E Sulfonamid Sulfamethizol 0,25 J01X Andre antibiotika Methenamine 0,14 J01A Tetracyklin Tetracyklin 0,13 J01E Sulfonamid/Trimethoprim Sulfamethoxazol/Timethoprim 0,041 J01E Trimethoprim Trimethoprim 0,031 J01D Andre Beta-lactam antibiotika Cefuroxim 0,03 J01F Makrolid Erythromycin 0,027 J01A Tetracyklin Oxytetracyklin 0,027 J01M Quinolon Ciprofloxacin 0,025 J01X Andre antibiotika Nitrofurantoin 0,015 J01X Andre antibiotika Metronidazol 0,01

Den samlede spildevandsmængde, der tilledes RD fra HH, udgør ca. 0,5%. I tabel 5.4 sammenholdes de afledte mængder af Quinoloner og Cefalosporiner fra HH med den mængde, der tilledes RD. Mængderne er beregnet i databasen ”Antibio-tics” og opgivet i gram pr. år.

Tabel 5.4 Den mængdemæssige afledning af de antibiotika, som overskrider EU-grænsen for miljøvurdering af stoffet samt den samlede tilledning for de to hovedgrupper Cefalospo-riner og Quinoloner.

Antibiotikum HH udløb g/år

RD indløb g/år

Fra HH til RD %

Sulfamethoxazol og Timethoprim 11.700 11.700 100 Metronidazol 2.760 2.760 100 Cefuroxim 8.648 9.463 91 Ciprofloxacin 1.903 7.647 25 Sulfamethizol 2.640 72.426 4 Nitrofurantoin 109 4.213 3 Methenamine 270 41.107 1 Trimethoprim 127 8.747 1 Erythromycin 104 7.723 1 Tetracyklin 216 36.855 0,6 Oxytetracyklin 0 7.732 0 Cefalosporiner (total) 10.452 12.715 82 Quinoloner (total) 2.300 8.568 27

Cefuroxim udgør 91% af den samlede tilledning til RD. Men ses der på den samle-de tilledning af Cefalosporiner fra HH til RD, udgør de 82%, heraf stammer 68% fra antibiotikummet cefuroxim.


6 KRITISKE PATOGENE BAKTERIER I SPILDEVAND

Der er fokus på resistente patogene bakterier, som forekommer på Hvidovre Hospi-tal og mere specifikt på de bakterier, der udskilles via urin og fæces. Disse patogene bakterier kan potentielt udgøre en smitterisiko i forbindelse med VVS- og kloakar-bejde, via direkte kontakt med spildevandet som følge af uheld eller via ekspone-ring med aerosoler.

Som nævnt i afsnit 4.1 foregår der en udveksling af egenskaber mellem bakterier af samme art eller mellem nærtbeslægtede bakterier. Bakterierne er i stand til at ud-veksle små stykker DNA, plasmider, som kan indeholde sekvenser, der koder for en bestemt egenskab, fx antibiotikaresistens. Netop antibiotikaresistens har i gennem en årrække været et stort problem på landets hospitaler /31/, og det må antages, at der tilsvarende afledes resistente patogene bakterier til hospitalsspildevand. Dette betyder, at der er risiko for, at der sker en spredning af resistente bakterier til van-dige miljøer. Visse patogene bakterier, der forekommer på hospitaler, er relativt hårdføre og kan overleve uden for værtsorganismen i lang tid. Disse bakterier er kritiske at få spredt via spildevand, idet de udgør en potentiel sundhedsmæssig risi-ko.

I kloaksystemet mellem Hvidovre Hospital og Renseanlæg Damhusåen vil en del bakterier dø, men samtidig vil der tilføres andre patogene bakterier fra det øvrige opland. Selvom antallet og spredningen af resistente bakterier reduceres kraftigt i renseanlæg, viste Miljøstyrelsens rapport /11/, at følsomhed og resistensegenskaber for visse multiresistente bakterier var uforandret i udløb efter renseanlæg.

Spredningsveje af patogene bakterier via spildevand fra hospitaler er illustreret i fi-gur 6.1.

Figur 6.1 Spredningsveje for bakterier via spildevand fra hospitaler.


Som det fremgår af figur 6.1, kan eksponering med patogene bakterier ske både via renset og urenset spildevand. Den største risiko vil være eksponering med urenset spildevand. En sådan eksponering kan ske enten i arbejdsmæssig sammenhæng med kloaksystemer eller på renseanlæg, eller der kan ske en eksponering af menne-sker ved badning i rekreative områder, hvor der er overløb fra kloak. Overløb fra Renseanlæg Damhusåen vil ske til Harrestrup Å og derfra til Kalveboderne.

Smitteoverførsel med resistente bakterier fra rotter til husdyr er et stigende problem i landbrugssektoren. En mulig smitteoverførsel med resistente patogene bakterier fra hospitals-kloakrotter kan derfor ikke udelukkes. For at afklare, om der er en sammenhæng mellem resistens hos rotter og antibiotika i spildevand, indsamles og undersøges der p.t. (november 2006) kloakrotter og spildevand fra Rigshospitalet. Projektet søger at belyse, om der er en mulig spredning til husdyr samt en arbejds-mæssig risiko for kloakarbejdere og driftsfolk på hospitalet. Projektet udføres i samarbejde mellem Skadedyrs Laboratoriet, Rigshospitalets Infektions Hygiejniske Enhed, Københavns Energi, Lynettefællesskabet I/S og DHI.

Viden om bakteriers resistensegenskaber og overlevelse stammer primært fra labo-ratorieforsøg, der afviger markant fra bakteriernes oprindelige miljø. Viden om bakteriers selektion og overlevelse i miljømatricer er meget begrænset. På Biolo-gisk Institut er der udviklet en ny metode, hvor bakterierne er blevet undersøgt i de-res naturlige levesteder. Ifølge forskerne behøver bakterierne ikke at have mere til-fælles end et ”menneske og et bøgetræ” for at kunne udveksle deres resistens. Samtidig viser forskningen, at denne udveksling af genmateriale sker meget hurti-gere og i meget større omfang end hidtil antaget /31/.

6.1.1 Forekomst af bakterier i spildevand Miljøstyrelsens Miljøprojekt nr. 722 /11/ viste, at forekomsten af enkelt- og multi-resistente bakterier i spildevand fra en antibiotikaproducerende farmaceutisk virk-somhed øgedes nedstrøms spildevandssystemet. Samme undersøgelse viste, at mul-tiresistente bakterier overlever og bibeholder deres resistensegenskaber i mere end en måned i vandige miljøer. Yderligere blev der fundet resistente bakterier i vand-prøver nedstrøms spildevandsudledninger fra renseanlæg samt i blåmuslinger fra de spildevandsbelastede områder. Derimod blev der ikke fundet multiresistente bakte-rier i hverken vandprøver eller blåmuslinger fra områder uden spildevandstilførsel /11/. Ovenstående indikerer dels, at der kan ske en selektion af resistente bakterier i spildevandssystemer og dels, at behandlet spildevand kan være en kilde til spred-ning af multiresistente bakterier i vandmiljøet.

Den tid bakterier overlever i akvatiske miljøer, afhænger af mange faktorer såsom pH, salt og iltindhold, temperatur mv. Eksempelvis kan E. coli overleve op til tre døgn i havvand, mens de kan overleve op til 80 døgn i ferskvand. Enterokokker er endnu mere robuste og kan overleve længere tid. Salmonella typhimurium har lige-ledes stor overlevelsesevne til og med i udtørrede omgivelser. Dette betyder, at Salmonella kan overleve tørre perioder i kloaksystemer /20/.

I Bilag K er vist fund af en række almindeligt forekommende mikroorganismer i henholdsvis urenset og renset spildevand.


6.1.2 Udvikling i fund af resistente bakterier på Hvidovre Hospital Potentielt kan alle bakterietyper forekomme i hospitalsspildevand, men det er kun resistente patogene bakterier hos patienter, der registreres systematisk på HH. Figur 6.2 viser de resistente patogene bakterier, som gennem en fem års periode er isole-ret fra patienter på HH. Registreringen er foretaget af Klinisk Mikrobiologisk Afde-ling.

Figur 6.2 Udviklingen i resistente bakterier fundet i isolater på Hvidovre Hospital. Kurven stam-mer fra /17/.

Det fremgår af figur 6.2, at forekomsten af resistente bakterier er stærkt varierende. Det er vanskeligt at se en egentlig udviklingstendens for nogle af arterne fx for pneumokokker og enterobakterien, Klebsiella. Mest udtalt er den jævne stigning i multiresistente stafylokokker (MRSA) og ciprofloxacin resistente enterobakterier. Ligeledes ses en stigning i gentamicin-resistente Enterobacteriacea (tarmbakterier) og i cefuroxim resistente E. coli.

6.1.3 Bakteriers smitteveje og overlevelse i spildevand og vandmiljø

De patogene bakterier, som med stor sandsynlighed forekommer i spildevand fra HH, er gennemgået i efterfølgende afsnit. Gennemgangen er anvendt som et led i at vurdere bakterierne i forhold til risiko for smitte med resistente bakterier. Bakteri-erne er valgt ud fra følgende kriterier: • Udskilles via urin/fæces • Forekommer naturligt i fugtige miljøer • Risiko for smitte via direkte kontakt ved uheld eller via aerosoler mv. • Kan overleve i spildevand/vandmiljøet

De bakterier, som hyppigst forårsager mave-tarm-infektioner hos mennesker under danske forhold, er Salmonella og Campylobacter samt visse typer af E. coli.


Salmonella og Campylobacter forekommer hyppigt i vandmiljøer som følge af fæ-kal forurening fra vilde dyr, fugle og mennesker. Begge slægter kan overleve, men menes ikke at kunne opformeres i vandige miljøer ved lav temperatur. Spildevand vil kunne indeholde salmonella- og campolybacter-bakterier som følge af fækalfor-urening fra toilet.

Levnedsmidler er den hyppigst observerede smittevej for disse bakterier, men fæ-kal-oral smitte kan også forekomme fx via drikkevand, der er forurenet af kloak-vand, eller via fejlsynkning af forurenet badevand /9/.

Campylobacter anses som den hyppigste årsag til diarré hos mennesker over hele verden. Statens Serum Institut vurderer, at der er tale om et væsentligt sundheds-problem, hvilket understøttes af ny dansk forskning, som indikerer, at infektioner forårsaget af makrolid-resistente campylobacter er associeret med øget dødelighed og sygelighed hos mennesker /28/. Campolybacter udskilles via fæces ca. tre uger efter smitte og kan forekomme i spildevand. En screeningsundersøgelse af 153 ba-devandslokaliteter i Danmark viste, at 20,3% af prøverne indeholdt campylobacter. I ca. 3,5% af prøverne var antallet ≥ 10 CFU/100 ml. På grund af den lave infektiø-se dosis (500-800 bakterier) blev det vurderet, at campylobacter kan udgøre en po-tentiel risiko for badende /25/. Bakteriens overlevelse i naturen er ikke kendt, men formodes at være begrænset til ca. 14 dage /28/.

Salmonella-infektioner skyldes overvejende S. enteriditis, S. typhi og S. typhimu-rium. Sidstnævnte type DT104 er ofte multiresistent og dermed svær at behandle med antibiotika. Den infektiøse dosis for salmonella er ofte relativ høj (105-107), og det skønnes på den baggrund, at risikoen for smitte via spildevand er begrænset. Til gengæld udskilles salmonella i minimum 4-6 uger efter smitte og er i flere tilfælde observeret op til et år efter. Der vil derfor være risiko for, at salmonella opformerer sig i kloaksystemet og dermed udgør en potentiel risiko. Salmonella har stor over-levelsesevne i miljøet.

Escherichia coli forekommer vidt udbredt i tarmen hos dyr og mennesker, hvorfra de udskilles i store mængder med fæces. Smittevejen er oftest fækal-oral. Bakterien kan forårsage urinvejsinfektioner, blodforgiftning, meningitis og tarminfektioner mv. E. coli er ikke ret stabil uden for værtsorganismen, og bakterien anvendes der-for hyppigt som indikator for frisk fækalforurening.

Klebsiella forekommer som en naturlig del af tarmfloraen og kan give anledning til infektion udenfor tarmen fx urinvejsinfektion eller lungebetændelse. Der forekom-mer hyppigt penicillinresistens hos Klebsiella pneumoniae.

Enterokokker udgør en del af gruppen af fækale streptokokker og forekommer som en del af normalfloraen hos mennesker og dyr. Enterokokker udviser generelt stor resistens over for udtørring, varme og andre ydre påvirkninger. Enterokokker kan forårsage infektioner i urin- og galdeveje samt sår og betændelse i hjerteklapperne (endocarditis). Bakterierne udvikler let resistens over for Penicilliner.

Helicobacter pylori findes i maven og den øvre del af tarmsystemet. Den udskilles via fæces og kan overleve i vandige miljøer i lang tid. Smitte kan forekomme via fækal-oral forurening.


Eftersom ca. 30% af stammerne er resistente over for metronidazol, anvendes ofte clarithromycin til behandlingen, men også over for dette antibiotikum udvikler He-licobacter pylori relativt let resistens. I takt med stigende anvendelse viser undersø-gelser, at clarithromycin-resistens er steget fra få procent til mere end 10-20% over de seneste år i mange europæiske lande, herunder i Danmark. Denne resistens er of-te kombineret med resistens mod metronidazol /27/.

Med baggrund i en mulig øget forekomst af mavekræft blandt kloakarbejdere er det undersøgt, om kloakarbejde er forbundet med en særlig risiko for infektion med Helicobacter pylori. I alt 151 kloakarbejdere blev sammenlignet med 138 uekspo-nerede kontroller. Der blev ikke fundet forskelle i forekomsten af antistoffer mod Helicobacter pylori /24/.

Stafylokokker findes overalt i vores omgivelser herunder i hud, hår, negle og slim-hinder, hvor den lever i symbiose med værten. Det er usikkert, i hvilken grad S. au-reus udskilles via fæces. Forurening af spildevand formodes i højere grad at ske ved badning og afvaskning af inficerede sår og hud mv. Stafylokokker er følsomme for høje temperaturer men kan overleve i tørre omgivelser i meget lang tid. Smitteveje er primært direkte kontakt samt luft og levnedsmidler. S. aureus kan forårsage byl-der, blodforgiftning, luftvejsinfektioner, mave-tarm-infektioner samt infektioner i relation til fremmedlegemer. S. aureus er i dag den vigtigste årsag til hospitalser-hvervede infektioner, og antallet af infektioner er stigende. De mange tilfælde af komplikationer i forbindelse med S. aureus-infektioner hænger sammen med dens høje virulens og dermed evne til at udvikle resistens over for antibiotika.

Streptokokker inddeles i flere grupper, som forekommer forskellige steder i krop-pen: sår, svælg, næse, vagina, tarm, øje og øre. Streptokokker har således et bredt spektrum af angrebspunkter og giver anledning til mange typer sygdomme. Heraf kan nævnes underlivs- og urinvejsinfektioner, skarlagensfeber, halsbetændelse, me-ningitis, pneumoni og sårinfektioner.

Clostridium perfringens er sporedannende og udskilles via fæces fra såvel dyr som mennesker. Fækal forurening eller forurening fra omgivelserne fx via sår er ofte udgangspunkt for en infektion. Clostridium og dens sporer er meget hårdføre over-for miljøpåvirkninger.

Ikke humane bakterier, der udskilles via fæces ved infektion

Pseudomonas udgør en naturlig del af vandige miljøer. Mennesker kan inficeres ved indtagelse af forurenet drikkevand eller ved direkte kontakt med vand, eksem-pelvis ved badning (øjen- og øregangsinfektioner P. aeruginosa). Inficerede patien-ter udskiller pseudomonas via fæces, og bakterien forekommer i spildevand. På ho-spitaler kan vandsystemer fungere som et bakteriereservoir /26/. Pseudomonas formerer sig bedst ved temperaturer under 10°C.

Legionella spp. lever i fugtige miljøer og kan forekomme i tekniske vandinstallati-oner, boblebade samt køletårne og i spildevand. Legionella kan forårsage alvorlig lungebetændelse (Legionærsyge) samt Pontiac feber, som er en influenzalignende sygdom. Den hyppigste årsag til smitte er indånding af aerosoler fra forurenet vand.


7 SAMLET VURDERING AF KRITISKE ANTIBIOTIKA OG RESISTENTE PATOGENER SET I FORHOLD TIL KLOAKARBEJDE OG VANDMILJØ

Nedenstående vurdering er primært foretaget for hovedgrupperne af antibiotika frem for enkeltstoffer. Det skyldes, at stoffernes virkningsmekanismer og miljø-egenskaber i store træk vurderes at være de samme indenfor hovedgrupperne (jf. fx /38/). Det mest retvisende billede af den samlede belastning ved udledning af anti-biotika fås derfor ved at vurdere hovedgruppernes belastning frem for at vurdere enkeltstofferne separat. Der anvendes samlet set 35 forskellige antibiotika på Hvid-ovre Hospital.

I denne sammenhæng skal det endvidere bemærkes, at der ikke er taget højde for eventuelle antagonistiske eller synergistiske effekter mellem stofferne.

7.1 Kritiske antibiotika set i forhold til drifts- og kloakarbejde

Der er kendskab til, at der kan opstå et selektionspres fx i tarmfloraen ved behand-ling med antibiotika. Resistente bakterier kan derefter udskilles via de behandlede patienter. Det er uklart, i hvilket omfang der kan ske en selektion blandt mikroor-ganismer i spildevand, kloaksystemer og i naturlige økosystemer. I det omfang koncentrationen af antibiotika overstiger eller ligger i området af MIC-værdien for de pågældende antibiotika, må det antages, at der er risiko for et selektionspres i forhold til dannelse af antibiotikaresistente mikroorganismer.

Risikoen for resistens over for et bestemt antibiotika hænger sammen med forbru-get, dog er der forskel på forskellige antibiotikas resistenspotentiale. Det betyder, at der ikke altid er en entydig sammenhæng mellem risikoen og den udledte mænge antibiotika, og det er nødvendigt at være opmærksom på, hvilken type antibiotika der anvendes.

I tabel 7.1 er hovedgrupperne rangordnet på baggrund af summen af de estimerede PEC/PNECMIC50 fra tabel 5.1. Rangordningen knytter sig udelukkende til den risi-ko, der er ved kloak- og driftsarbejde med spildevand i tilknytning til HH’s kloak-systemer. Der ikke taget højde for forskellige former for resistensdannelse, dvs. om spredningen sker via fx horisontal- eller vertikal spredning (jf. afsnit 4.1).

Tabel 7.1 Risikoen er rangeret ud fra summen af de estimerede PEC/PNECMIC50 fra tabel 5.1.

ATC Hovedgruppe PEC/PNECMIC50

J01C Penicilliner 6.507 J01D Andre Beta-lactam antibiotika 834 J01M Quinolon 813 J01F Makrolider 66 J01X Andre antibakterielle midler 56 J01G Aminoglycosider 32 J01E Sulfonamid og Trimethoprim 27 J01A Tetracykliner 3


På trods af det store forbrug vurderes gruppen, Penicilliner, at udgøre en mindre ri-siko i forhold til behandling af kritiske infektioner, da mange bakteriestammer er naturligt resistente over for Penicilliner /41/.

For Andre Beta-lactam antibiotika udgøres risikoen overvejende af undergruppen Cefalosporiner. På enkeltstofniveau er det antibiotikummet cefuroxim, der er an-svarlig for risikoen, hvilket er bekymrende, eftersom der samtidig ses en stigning i antallet af cefuroxim-resistente patogene bakterier på HH, jf. figur 6.2.

For quinoloner er det antibiotikummet ciprofloxacin, som udgør den største risiko, og i lighed med Cefalosporinerne ses der også her en stigning i antallet af resistente tarmbakterier. Dette er samtidig bekymrende, eftersom der er observeret en signifi-kant stigning i antallet af ciprofloxacin-resistente bakterier på landsplan /14/.

Grupperne J01F og J01X udgøres primært af henholdsvis clarithromycin og metro-nidazol. Risikoen er vurderet som middel, dog bør resistensudviklingen for begge antibiotika følges, dels fordi der generelt forekommer krydsresistens mellem ma-krolider, og dels fordi der forekommer co-resistens mellem makrolider og metroni-dazol. For metronidazol gælder det endvidere, at resistensraten i andre vestlige in-dustrilande ligger på ca. 10-50% og op mod 80% i tropiske lande.

Resistens over for sulfonamider, penicilliner og tetracykliner er udbredt i Danmark og det øvrige Europa /41/.

Sammenfattende kan det konkluderes, at det især er to hovedgrupper, der vurderes som særligt kritiske i forhold til drifts- og kloakarbejde med spildevand på HH. Det drejer sig om grupperne: • J01D Andre Beta-lactam antibiotika (herunder cefalosporiner) • J01M Quinoloner

Udledningen af disse antibiotika er specielt bekymrende, dels på baggrund af de hø-je PEC/PNECMIC50-værdier og dels på grund af de senere års signifikante stigning i Quinolon- og Cefalosporin-resistente E. coli, jf. tabel 4.1.

Penicillinerne vurderes derimod som mindre kritiske, eftersom der i forvejen fore-kommer udbredt naturlig resistens hos bakterier, jf. Bilag B. Men forekomst af hvilken som helst type antibiotika i spildevand er i princippet kritisk på grund af ri-sikoen for dannelse af kryds- og/eller co-resistens mellem forskellige bakterier.

7.2 Kritiske antibiotika fra Hvidovre Hospital set i forhold til vandmiljøet

Vurdering af hvilke antibiotika der er kritiske i forhold til vandmiljøet, er vanskelig på grund af manglende oplysninger om stoffernes miljøegenskaber. Der mangler generelt oplysninger om stoffernes bionedbrydelighed, toksicitet og bioakkumuler-barhed.

I det følgende er der foretaget en vurdering af, hvilke antibiotika der er kritiske i forhold til vandmiljøet, på baggrund af det tilgængelige datamateriale. Vurderingen er foretaget i følgende trin:


1. Vurdering af bionedbrydelighed 2. Estimat af koncentration i vandmiljøet (PECvandområde) 3. Vurdering af Hvidovre Hospitals andel af belastningen af Renseanlæg Damhu-

såen 4. PEC/PNECvandområde- vurdering 5. Samlet vurdering af afledningen af antibiotika fra Hvidovre Hospital set i for-

hold til vandmiljøet

Ad 1. Vurdering af bionedbrydelighed

Jf. tabel 5.2 er der fem hovedgrupper af antibiotika, der betragtes som meget svært-bionedbrydelige (halveringstid >365 d): • J01A Tetracykliner (Oxytetracyklin: 101-364 d) • J01M Quinoloner • J01X Andre Antibiotika • J01F Makrolider Og to hovedgrupper, der betragtes som moderat sværtnedbrydelige (halveringstid 20-100 dage): • J01E Trimethoprim og Sulfonamider • J01G Aminoglycosider

Den sidste hovedgruppe (J01C), Penicilliner, betragtes som letnedbrydelige i vandmiljøet (< 1 døgn). Disse grupperinger af antibiotikas biologiske nedbrydelighed bekræftes af de fore-liggende målinger for antibiotika i vandmiljøet (jf. afsnit 5.2.2). På trods af at Peni-cilliner er de mest anvendte antibiotika, er de kun målt i vandmiljøet i beskedent omfang. Ad 2. Estimat af koncentration i vandmiljøet (PECvandområde)

EU’s guideline for miljørisikovurdering af lægemidler (EMEA-guidelinen, jf. Bilag A) foreskriver, at såfremt den forventede koncentration (PEC) i recipienten oversti-ger 0,01 µg/l, skal der foretages yderligere undersøgelser af stoffets miljøskadelige potentiale.

I tabel 7.2 er de estimerede koncentrationer i udløbet fra Renseanlæg Damhusåen præsenteret. Koncentrationerne er beregnet i databasen ”Antibiotics” på baggrund af data for forbruget for 2005.


Tabel 7.2 Estimerede koncentrationer af antibiotika i Renseanlæg Damhusåens udløb (PECvandområde) fordelt på hovedgrupper. Penicilliner er sat i kursiv, fordi de er letned-

brydelige og ikke forventes at forekomme i vandmiljøet.

ATC Hovedgruppe PECvandområde µg/l J01C Penicilliner 3,2 J01E Sulfonamid/Trimethoprim 0,37 J01A Tetracykliner 0,18 J01X Andre antibiotika 0,17 J01F Makrolider m.m. 0,05 J01D Andre Beta-lactam antibiotika 0,05 J01M Quinoloner 0,03 J01G Aminoglycosider 0,0042

Det fremgår af tabel 7.2, at alle hovedgrupperne af antibiotika overskrider grænsen på 0,01 µg/l på nær J01G Aminoglycosider. Penicilliner forventes som nævnt ikke at forekomme i vandmiljøet.

Af tabel 5.3 fremgår det, at der er 10 enkeltstoffer, som er estimeret til at overskride grænsen på 0,01 µg/l i udledningen fra RD.

Resultaterne fra målingerne for udvalgte antibiotika i tilløb/udløb på RD /42/ viser, at sulfamethizol (J01E) er målt i udløbet i niveauer på 0,99-2,2 µg/l. Der ses stort set ingen forskel på tilløbs- og udløbsmålingerne, og reduktionen i renseanlægget må betragtes som lille. Sammenholdes de estimerede værdier for udløbet fra RD (PECvandområde) med de målte værdier, ses, at værdierne ligger omkring en faktor 10 over de estimerede værdier. I estimaterne er der regnet med en faktor 10 fortynding i/efter renseanlægget.

De øvrige fire antibiotika, der er målt for på RD (erytromycin (Makrolid), amoxicil-lin og ampicillin (penicilliner) samt ciprofloxacin (quinolon) er alle målt under den forholdsvis høje detektionsgrænse på 0,1 og 0,2 µg/l i udløbet fra RD. Både eryth-romycin og ciprofloxacin er estimeret til at forekomme i koncentrationer under denne grænse og Penicillinerne er sandsynligvis i stort omfang nedbrudt, inden de når udløbet.

Ciprofloxacin blev målt i tilløbet til RD i koncentrationer, som svarer til de estime-rede koncentrationer for tilløbet (PECtilløb). Der er estimeret en tilløbskoncentration på 0,27 µg/l, og der blev også som middelværdi målt 0,27 µg/l (middelværdi af fire prøver med et interval på (<0,1-0,33 µg/l) i tilløbet til RD.

Sammenholdes de estimerede værdier for udløbet fra RD (PECvandområde) med de målte værdier fra litteraturen for renset spildevand og fra vandområder (jf. afsnit 5.2.2) fremgår det, at de målte værdier er meget varierende og i flere tilfælde er målt højere end de estimerede værdier.


Ad 3. Vurdering af Hvidovre Hospitals andel af belastningen af Renseanlæg Dam-husåen

HH’s spildevandsmængde udgør i alt ca. 0,5% af den samlede spildevandsmængde i tilløbet til RD. I tabel 7.3 er den estimerede mængde antibiotika, der afledes fra HH, sammenholdt med den estimerede tilledte mængde RD (sum af primær- og ho-spitalssektor i oplandet). Estimaterne er beregnet i ”Antibiotics” på baggrund af da-ta fra Lægemiddelstyrelsen fra 2005.

Tabel 7.3 Estimerede mængder af antibiotika fordelt på hovedgrupper fra henholdsvis Hvidovre Hospitals (HH) afløb og Renseanlæg Damhusåens (RD) tilløb. Sulfon-amid/Trimethoprim er angivet med kursiv, fordi en væsentlig del af den indkøbte mængde udleveres til ambulant brug, hvormed medicinen indtages uden for hospitalet.

ATC Hovedgruppe HH’s afløb g/år 2005

RD’s tilløb g/år 2005

HH’s procentan-del af RD’s tilløb

J01D Andre Beta-lactam 12.9 15.2 85 J01G Aminoglycosider 816 1.20 68 J01M Quinoloner 2.30 8.57 27 J01E Sulfonamid/Trimethoprim 14.5 92.9 16 J01X Andre antibiotika 4.57 49.6 9,2 J01C Penicilliner 77.2 900 8,6 J01F Makrolider m.m. 523 14.7 3,6 J01A Tetracykliner 243 49.8 0,5

De største bidrag til antibiotika-tilledningen fra HH til RD sker i form af Andre Be-ta-lactam antibiotika (85%), aminoglycosider (68%), quinoloner (27%) og Andre antibiotika (9,2%).

For gruppen Andre Beta-lactam antibiotika (primært cefuroxim) eksisterer der få oplysninger om bionedbrydelighed. Stofferne er dog målt i udløbet fra svenske ren-seanlæg (op til 0,15 µg/l). Grupperne Quinoloner og Andre antibiotika betragtes som meget tungtnedbrydelige.

Aminoglycosider (68%) udgør en stor andel, men tilledes i beskedne mængder til RD (1,2 kg/år), hvoraf de 800 g stammer fra HH, primært i form af Gentamicin.

Med hensyn til Sulfonamider/Trimethoprim (16%) udleveres den største andel af denne gruppes antibiotika i form af præparatet, SulfoTrim, til AIDS/HIV-patienter, som indtager dette uden for hospitalets område.

Ad 4. PEC/PNECvandområde-vurdering for tre antibiotika

PNEC-værdier er den laveste koncentration, hvor der ikke forventes effekt på vand-levende organismer. Disse data eksisterer kun i et beskedent omfang for lægemid-delstoffer. I tabel 7.4 er risikoen vurderet for enkelte ikke-letnedbrydelige antibioti-ka, der anvendes på HH.

Vurderingen er baseret på de grundprincipper, der er angivet i Guideline for miljø-risikovurdering af lægemiddelstoffer /12/. Beregningerne er baseret på Lægemid-delstyrelsens forbrugsdata for 2005. PNEC-data for vandlevende organismer er hentet fra /21/.


PECvandområde er den beregnede koncentration, der ledes til vandområdet efter rense-anlægget. Såfremt den beregnede PEC/PNECvandområde-værdi er over 1, vurderes stoffet at kunne udgøre en miljørisiko. Beregningsprincipperne fremgår af Bilag A.

Tabel 7.4 Kendte PNEC-værdier for tre antibiotika samt vurdering af risikoen for toksisk påvirk-ning af vandmiljø (PEC/PNEC-forhold).

Hovedgruppe Antibiotika PECRD vandområde

(µg/l) PNECvandområde PECRD udløb/PNECvandområde

J01E Sulfonamid/- Trimethoprim

Sulfamethizol 0,25 (Hovedgruppen: 0,33)

35,07 0,007 (Hovedgruppen: 0,01)

J01F Makrolid

Erythromycin 0,027 (Hovedgruppen: 0,05)

0,02 1,6 (Hovedgruppen: 2,5)

J01A Tetracyklin

Tetracyklin 0,13 (Hovedgruppen: 0,18)

0,009 14 (Hovedgruppen: 20)

J01M Quinolon

Ciprofloxacin 0,03 (Hovedgruppen 0,03)

0,005 6

J01X Andre antibiotika

Metronidazol 0,01 (Hovedgruppen 0,17)

28 0,0004 (Hovedgruppen: 0,01)

Det fremgår af tabel 7.4, at tre antibiotika har et estimeret PEC/PNECvandområde-forhold, som er større end 1. Dermed vurderes de i henhold til EMEA-guidelinen at udgøre en potentiel miljørisiko. Dog er der også her store usikkerheder forbundet med vurderingen på grund af den mangelfulde viden om de enkelte lægemiddelstof-fers bionedbrydelighed.

Erythromycin og tetracyklin er begge ikke-letbionedbrydelige antibiotika /21/ og har begge et PEC/PNEC-forhold over 1 (henholdsvis 1,6 og 14). De må derfor beg-ge antages at udgøre en risiko for effekter i vandområdet. Tilsvarende har disse stoffers hovedgrupper (makrolider og tetracykliner) et PEC/PNEC-forhold på hen-holdsvis 2,5 og 20, hvis gruppens stoffer antages at have PNECvandområde-værdier, som svarer til de to eksempelstoffer.

PEC/PNEC for enkeltstoffet metronidazol er lav, og bidraget fra HH antages på den baggrund ikke at udgøre en toksisk risiko i recipienten.

Ad 5. Samlet vurdering af afledningen af antibiotika fra Hvidovre Hospital set i forhold til vandmiljøet

I forhold til spildevandsmængden fra HH (0,5%) kan det konkluderes, at HH’s an-del af antibiotika-tilledningen til RD er væsentlig for tre hovedgrupper. Det drejer sig om Andre Beta-lactam antibiotika (primært cefuroxim), quinoloner (primært) og gruppen Andre antibiotika (primært metronidazol og vancomycin), som bidrager med henholdsvis 68%, 27% og 9% af den samlede tilledte mængde til RD.

For Andre Beta-lactam antibiotika (primært cefuroxim) mangler miljødata om bio-nedbrydelighed, men stofferne er målt i udløbet fra svenske renseanlæg /21/. Qui-noloner og Andre antibiotika betragtes som ikke-letnedbrydelige (halveringstid >365 d).


Alle hovedgrupper overskrider koncentrationsgrænsen for yderligere undersøgelser af miljøskadelige egenskaber på 0,01 µg/l i udløbet fra RD. De estimerede koncen-trationer er henholdsvis 0,05, 0,03 og 0,18 µg/l for henholdsvis Andre Beta-lactam antibiotika, quinoloner og Andre antibiotika.

Aminoglycosider udgør også en væsentlig andel af tilledningen til RD (16%), men den samlede tilledte mængde til RD er beskeden (ca. 1,2 kg/år). Ingen af stofferne i denne gruppe når derfor grænsen, som er 0,01 µg/l i udløbet fra RD, hvor der skal igangsættes en miljøvurdering af lægemidlet.

De netop gennemførte målinger for fem antibiotika (fra 2006 og rapporteres sær-skilt) viser, at sulfamethizol (Hovedgruppe: sulfonamider/trimethoprim) kan måles i udløbet fra RD (0,99-2,2 µg/l). HH’s afledning af sulfamethizol udgør omkring 4% af tilledningen til RD. Sulfamethizol hører under hovedgruppen Sulfonamider, der betragtes som ikke-letnedbrydelige (Halveringstid 20-100 dage). For de øvrige fire antibiotika, der er målt for, er detektionsgrænserne for høje til at måle de for-ventede koncentrationer (erythromycin, amoxicillin, ampicillin og ciprofloxacin).

7.3 Kritiske patogene bakterier i forhold til smitterisiko og spredning af resistens

Spildevand fra hospitaler udgør en smitterisiko på grund af den kontinuerlige ud-skillelse af patogene bakterier fra patienter. Kloakarbejdere kan eksponeres for bak-terier og virus enten via direkte kontakt med aerosoler eller som følge af uheld mv. Foruden denne arbejdsmiljømæssige risiko er der en risiko for spredning af patoge-ne bakterier via overløb, slam og renset spildevand. Dette giver en potentiel risiko for kontakt med patogene bakterier af andre befolkningsgrupper eksempelvis ba-dende og børn, som leger i åer, vandløb og på marker.

Det er ikke alle patogene bakterier, der er relevante i forbindelse med spildevand og kloakarbejde. Nogle bakterier udskilles ikke via urin og fæces, men har andre smit-teveje.

De patogene bakterier, som har en høj forekomst i urenset spildevand, og der sam-tidig er konstateret resistente patogene bakterier over for på HH, må betegnes som kritiske i forhold til smitte ved drifts- eller kloakarbejde.

Tabel 7.5 er en liste over de patogene bakterier, som med stor sandsynlighed fore-kommer på HH, og som skønnes at kunne ud gøre en smitterisiko i kloaksystemet. Det er angivet, om der i litteraturen er rapporteret forekomst i vandmiljøet, og om HH har konstateret forekomst af resistens.


Tabel 7.5 Patogene bakterier, som med stor sandsynlighed forekommer i spildevand fra Hvidovre Hospital.

Bakterie Udskilles via urin/fæces

Forekomst i vandmiljø

Resistens på Hvidovre Hospital

Klebsiella X X X Pseudomonas X X X Staph. aureus ? ? X E. coli X X X Pneumokokker ? ? X Enterobacter X X X Helicobacter pylori X ? Legionella X Salmonella X X Campolybacter X X Streptokokker ? ? Enterokokker X X Cl. perfringens X X Cl. perfringens (sporer) X X

Problematikken omkring smitterisiko er kompleks. Det er ikke muligt at opstille en egentlig rangordning af de patogene bakterier ud fra smitterisiko. Smitte og eventu-el efterfølgende udvikling af sygdom afhænger bl.a. af følgende faktorer:

Infektiøs dosis • • • •

• •

• • • •

Personens immunforsvar Åbne sår eller rifter Varigheden og omfanget af kontakten med spildevandet

Kortlægningen af HH indikerer, at der tilføres patogene bakterier til spildevandet fra alle centre. Det kan være særligt kritisk at blive smittet med en af de bakteriety-per, hvor der er konstateret hyppig forekomst af resistens. Det drejer sig om (% af isolater fra 2005, jf. figur 6.2):

Klebsiella (9% er cefuroxim-resistente) Pseudomonas (I 2004: 4,5% og 2% blev fundet henholdsvis ciprofloxacin- og gentamicin-resistente. I 2005 er der ikke fundet resistente isolater) Staph. Aureus (2,5% methicillin-resistente (multi-resistente)) E. coli (3% cefuroxim-resistente) Pneumokokker (0,5-4% penicillin-resistente) Enterobacter (2,5 og 4% henholdsvis gentamicin- og ciprofloxacin-resistente)

Den gruppe, som i særlig grad er i risikogruppen for at blive smittet, er kloak- og driftsarbejdere på HH. De har en høj eksponeringsgrad og dermed en forventet stor eksponeringsfrekvens. I samme gruppe hører medarbejdere på renseanlæggene, som dog vil blive eksponeret med spildevand fra HH i en ”fortyndet version” (HH’s spildevandsmængde udgør ca. 0,5% af tilløbet til RD). I en svensk undersøgelse med kvantitativ risikovurdering for medarbejde ved beluftere og slamafvandere på et renseanlæg blev indtagelsesmængden estimeret til 1-5 ml med en frekvens på 52-208 gange pr. år for 1-3 personer /39/.


I det omfang de resistente bakterier bliver udledt med overløb eller renset spilde-vand, kan badende også blive eksponeret med de resistente patogene bakterier. I ovennævnte svenske undersøgelse blev indtagelsesmængden estimeret til 50 ml med en frekvens på 10 gange pr. år for 300 personer (befolkning på 29.000 i områ-det) /39/.

Spredning af resistens

Problematikken omkring udledning af resistente bakterier kompliceres yderligere af, at bakterierne kan udveksle resistensegenskaber i miljøet. Dvs. at ikke-resistente bakterier via løsrevet DNA eller via plasmider kan erhverve disse egenskaber fra resistente bakterier (jf. afsnit 4.1). Ny forskning viser, at bakterierne i endnu højere grad end tidligere antaget kan udveksle DNA og resistensegenskaber /32; 40/. Det er bl.a. sandsynliggjort, at visse humane patogene bakterier (fx Salmonella DT104) har resistensegenskaber, som stammer fra fiske-patogener fra havbrug, der har væ-ret intensivt eksponeret med antibiotika /40/.


8 KONKLUSION OG ANBEFALINGER

8.1 Kritiske antibiotika set i forhold til kloakarbejdere og vand-miljøet

Generelt er det særdeles vanskeligt – på grund af manglende miljø- og sundhedsda-ta samt de komplekse virkningsmekanismer – at udpege de mest kritiske miljø- og sundhedsbelastende antibiotika i spildevand. Når der i det nedenstående fremhæves grupper/enkeltstoffer, som kritiske, kan der samtidig være andre lægemiddelgrup-per/stoffer, som også er kritiske, men som ikke er vurderet i denne sammenhæng.

Projektets undersøgelsesresultater peger på, at spildevandsafledningen af hoved-grupperne: • J01M Quinoloner (primært ciprofloxacin) • J01D Andre Beta-lactam antibiotika (primært cefuroxim)

er kritiske både i forhold til arbejdsmiljø og vandmiljø.

Quinoloner (primært ciprofloxacin) og gruppen Andre Beta-lactam antibiotika (primært cefuroxim) er samtidig de to hovedgrupper, som HH’s Klinisk Mikrobiologiske Afdeling (KMA) vurderer blandt de mest kritiske i forhold til udviklingen af resistens hos hospitalets patienter.

Endvidere bør der fokuseres på HH’s forholdsvis beskedne, men samtidigt i resi-stens- og behandlingsmæssig sammenhæng betydelige forbrug af: • J01G Aminoglycosid (primært gentamicin)

Der anvendes omkring 800 g gentamicin pr. år (2005). Gentamicin er – sammen med vancomycin (J01X) – ét af de antibiotika, som bør forbeholdes behandlings-mæssige komplicerede infektioner. Der er målt forekomst af gentamicin-resistente E. coli i afløbet fra HH, og de samme kloner er målt i tilløbet til RD, jf. /1, 7/. Dvs. at afledning af gentamicin og gentamicin-resistente E. coli vurderes som kritisk i forhold til kloakarbejdere samt i forhold til eksponering ved leg og badning i for-bindelse med overløb til rekreative områder. I forhold til vandmiljøet vurderes gen-tamicin som ikke-letnedbrydeligt (halveringstid 20-100 dage). Da den beregnede koncentration i afløbet fra RD er beskeden (jf. tabel 7.1), vurderes stoffet ikke som kritisk over for vandmiljøet.

Forbruget af antibiotika indenfor de ovennævnte hovedgrupper er alle kraftigt sti-gende. Forbruget af quinoloner er steget fra 1,3 kg i 2002 til 2,3 kg i 2005, Andre Beta-lactam antibiotika fra 10,5 kg til 13 kg og aminoglycosider fra 34 g til 800 g. Sidstnævnte stigning udgøres primært af gentamicin. Den betydelige forbrugsstig-ning skal ses i sammenhæng med en tilsvarende udfasning/nedgang af aminoglyco-siderne; netilmicin og tobramycin.


De tre hovedgrupper omfatter forbruget af primært tre antibiotika (ciprofloxacin, cefuroxim og gentamicin). Fordelingen af forbruget af disse enkeltstoffer på HH’s afdelinger fremgår af Bilag J.

Fordelingen på afdelinger viser, at forbruget af ciprofloxacin og cefuroxim er jævnt fordelt på alle centre, men at der især er et væsentligt forbrug knyttet til de kirurgi-ske operationsafsnit og afdelinger på Center 3. For gentamicin gælder det, at bety-delige andele af forbruget knytter sig til de kirurgiske operationsafsnit og afdelinger på Center 3.

Det drejer sig om afdelingerne: • Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling • Kirurgisk Gastroenterologisk operationsafsnit • Ortopædkirurgisk operationsafsnit • Ortopædkirurgisk afdeling

Efter operation transporteres patienterne fra operationsafsnittet til de tilknyttede ki-rurgiske afdelinger. Afledningen til spildevandet vil derfor overvejende ske fra de to kirurgiske afdelinger.

8.2 Kritiske patogene bakterier i forhold til smitterisiko og spredning af resistens

Problematikken omkring smitterisiko fra spildevand er kompleks. Jf. afsnit 7.3 er det vanskeligt at opstille en egentlig rangordning af, hvilke patogene bakterier der udgør den største risiko. Smitte og eventuel udvikling af sygdom afhænger dels af bakteriernes egenskaber (virulens og anslagskraft), dels af infektionsvejen (indån-ding/indtagelse/huden) samt personens modstandskraft.

Kortlægningen af HH viser som forventet, at der tilføres patogene bakterier til spil-devandet fra alle centre. Det kan være særligt kritisk at blive smittet med en af de bakterietyper, hvor der er konstateret hyppig forekomst af resistens. Det drejer sig om: Klebsiella, Pseudomonas, Staph. Aureus (MRSA), E. coli, Pneumokokker og Enterobacter.

I risikogruppen for at blive smittet er i særlig grad drifts- og kloakarbejdere på HH, men også generelt kloakarbejdere på ledningsnettet og på RD. I det omfang patoge-ne bakterier bliver udledt med overløb i forbindelse med kraftig nedbør, vil også badende være i risikogruppen. Risikoen for at udvikle en infektion afhænger dog af flere faktorer, herunder den infektiøse dosis, eksponeringsrute samt den eksponere-des fysiske tilstand mv.

Vedrørende spredning af antibiotikaresistens i kloaksystemet og vandmiljøet – via udledning af spildevand med antibiotikaresistente patogener – peger ny forskning på (se bl.a. /31/ og /40/), at bakterierne i meget høj grad er i stand til at udveksle re-sistensegenskaber (horisontal spredning). Dvs. at alle former for bakterier – både de patogene og ikke-patogene bakterier – kan udveksle de arveanlægsegenskaber, som gør dem resistente over for antibiotika.


Udvekslingen af arveanlæg kan ske i højere grad, når bakterierne er under pres – på samme måde, som bakteriernes mutationsrater vil stige. Dette pres kan fx være en eksponering med antibiotika. På denne måde hænger problematikken omkring ud-ledning af resistente patogene bakterier tæt sammen med udledningen af antibiotika til kloak og vandmiljø.

8.3 Anbefalinger

Anbefalinger skal både ses i lyset af resultaterne der er præsenteret i denne rapport og rapporten om Måleprogram for antibiotikaresistens og udvalgte antibiotika i spildevand fra Hvidovre Hospital /42/. Der blev i nærværende rapport udpeget tre-antibiotikahovedgrupper, som er kritiske i forhold til arbejdsmiljø og vandmiljøet samt kritiske i forhold til sygdomsbekæmpelse. De tre hovedgrupper er: • Quinoloner (primært ciprofloxacin) • Andre Beta-lactam antibiotika (primært cefuroxim) • Aminoglycosider (primært gentamicin) Det anbefales, at det videre arbejde med forbedring af spildevandskvaliteten fra hospitalerne tager udgangspunkt i disse hovedgrupper. På baggrund af nærværende rapport samt Måleprogram for antibiotikaresistens og udvalgte antibiotika i spildevand fra Hvidovre Hospital /42/ forslås følgende pro-jekter gennemført: Pilotprojekt for opstilling af handlingsplaner for forbedring af spildevandskvalitet fra hospitaler Projektets formål er at konkretisere, hvordan hospitalerne kan reducere udledningen af miljø- og sundhedsskadelige parametre. Projektet tager udgangspunkt i de speci-fikke parametre, som de hidtil gennemførte projekter har identificeret. Dvs. de ud-valgte kritiske antibiotika og resistente patogener, samt de kirurgiske afdelinger, hvor de største forbrug af de kritiske antibiotika forekommer. Projektet udføres konkret i samarbejde med Hvidovre Hospital og Rigshospitalet. Projektet kan der-med benyttes som pilotprojekt for, hvordan hospitalerne i samarbejde med kommu-nerne kan forbedre hospitalernes spildevandskvalitet. Pilotprojektet foreslås endvidere at omfatte opstilling af en liste over miljøskadelige lægemidler (dvs. lægemidler med PBT-egenskaber – Persistente, Bioakkumulérbare og Toksiske), som anvendes på hospitalerne. En sådan liste er et vigtigt værktøj til at forbedre spildevandskvaliteten via ændret ordineringspraksis. Det hidtidige ar-bejde har identificeret fire hovedgrupper af kritiske antibiotika (og fem specifikke stoffer). Det foreslås, at denne liste – på baggrund af bl.a. svenske erfaringer (Stockholm-projektet) – udvides til også at omfatte CMR-egenskaber (kræftfrem-kaldende, mutagen og reproduktionstoksiske egenskaber) i det omfang, data eksi-sterer samt andre typer af miljøskadelige lægemidler. Listen kan anvendes til at ændre ordineringspraksis for de mest kritiske lægemidler i samarbejde med læge-staben. Dette arbejde kan ske parallelt med et lignende initiativ på Sønderborg Sy-gehus.


Samarbejdsprojekt om udvikling af metode for at måle forbedringer af spildevands-kvaliteten (egenkontrol) Når hospitalerne gennemfører ændringer, som kan forbedre spildevandskvaliteten, er det vigtigt at kunne måle forbedringerne. Målingerne kan både anvendes af hospitalerne til at dokumentere forbedringerne og af kommunerne til at kontrollere afledningen (egenkontrol). Der foreslås gennemført et samarbejdsprojekt med Hvidovre Hospital og Rigshospitalet, hvor en metode for at måle forbedringer af spildevandskvaliteten opstilles. Metoden kan omfatte beregnede estimater på bag-grund af forbrugsdata, spildevandsanalyser for resistente patogener og indikator-lægemidler, dokumentation af ændrede arbejdsgange m.m. Projektet foreslås gen-nemført i forlængelse af ovenstående projekt omkring opstilling af handlingsplaner.


9 REFERENCER

/1/ Lynettefællesskabet I/S Måleprogram – Antibiotikaresistens i spildevand fra et sygehus og et boligom-råde Samarbejdsprojekt mellem Lynettefællesskabets Miljøgruppe og Statens Se-rum Institut. Rapport udarbejdet af DHI - Vand og Miljø. Februar 2004

/2/ Lynettefællesskabet I/S Estimering af mængder og koncentrationer af antibiotika afledt fra hospitaler og den primære sundhedssektor i Lynettefællesskabets kloakoplande Rapport udarbejdet af DHI - Institut for Vand og Miljø. Marts 2005

/3/ Lægemidddelstyrelsen www.laegemiddelstyrelsen.dk

/4/ Miljøstyrelsen Litteraturudredning vedrørende human medicin i miljøet Miljøprojekt Nr. 661, 2002

/5/ Lynettefællesskabet I/S Visualisering af antibiotikabelastning og risiko for selektion af resistente bak-terier Dokumentation for databasen: Antibiotics Rapport udarbejdet af DHI – Institut for Vand og Miljø. Maj 2006

/6/ Hvidovre Hospital, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling 445 og Hygiejneorganisa-tionen på Amager Hospital; H:S Bispebjerg Hospital og H:S Frederiksberg Hospital Epidemisk stigning af methicillinresistente staphylococcus aureus i København Ugeskrift for læger Årg. 168, nr. 7 (2006) pp. 671-673

/7/ Lotte Jakobsen Karakterisering og overførsel af gentamicin resistente Eschericia coli fra ho-spital til miljø Specialerapport i biologi. Januar 2006

/8/ Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi 2004 og Referencegruppe vedrørende Antibiotika Resistensbestemmelse Klaringsrapport, udgave efter høringsrunde april 2004

/9/ Miljøstyrelsen Undersøgelse for patogener i udvalgte vandværker Miljøprojekt Nr. 786, 2003

/10/ Miljøstyrelsen Vejledning om håndtering af overskridelser af de mikrobiologiske drikke-vandsparametre Miljøstyrelsens vejledning Nr. 4, 2004


http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/

/11/ Miljøstyrelsen Occurrence and fate of antibiotic resistant bacteria in sewage Miljøprojekt Nr. 722, 2002

/12/ EMEA Draft note for guidance on environmental risk assessment of medicinal prod-ucts for human use (2005) Udgivet af The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products Pre-authorization Evaluation of Medicines for Human Use. Committee for proprietary medicinal products.

/13/ Statens Serum Institut Overvågning og forebyggelse af smitsomme sygdomme – DANMAP 2005 – an-tibiotikaforbrug og –resistens EPI-NYT Uge 35, 2005

/14/ DANMAP 2005 – antibiotikaforbrug og -resistens www.danmap.org/

/15/ WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology – Norwegian Institute of Public Health www.whocc.no/atcddd/

/16/ DANVA; DTU Vandforbrug og forbrugsvariationer. Indledende undersøgelser Udgivet af: DANVA samt Danmarks Tekniske Universitet (DTU) Institut for Miljø og Ressourcer, 2004

/17/ Hvidovre Hospital, KMA Årsrapport 2005, Klinisk Mikrobiologisk afdeling 445, H:S Hvidovre Hospital, udgivet i juli 2006 på www.hosp.dk

/18/ Frank Aarestrup Zoonose-Nyt nr. 4, 1998, udgivet af Dansk Zoonosecenter

/19/ Hvidovre Hospital, KMA Rationel anvendelse af antibiotika Udgivet af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling 445, H:S, Hvidovre Hospital, 2004

/20/ Miljøstyrelsen Smitstoffer i spildevand Miljøprojekt Nr. 800, 2003 www.mst.dk/udgiv/publikationer/2003/87-7972-580-5/html/

/21/ Läkemedelsverket Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska Produkter. Rapport fra Läkemedelsverket, Sverige. August 2004


http://www.danmap.org/

http://www.whocc.no/atcddd/

http://www.hosp.dk/

http://www.mst.dk/udgiv/publikationer/2003/87-7972-580-5/html/

/22/ Miljøstyrelsen Hygiejnisk kvalitet af spildevand fra offentlige renseanlæg Miljøprojekt Nr. 684, 2002 www.mst.dk/udgiv/Publikationer/2002/87-7972-078-1/html/default.htm

/23/ Miljøstyrelsen Smitterisici ved håndtering af urin, fæces og spildevand Økologisk byfornyelse og spildevandsrensning, projekt nr. 1, 2000

/24/ Klausen H, Støttrup Hansen E, Rosdahl N Helbredsrisiko ved arbejde med spildevand: En undersøgelse af dødelighed og kræftforekomst Bst. Kbh. kommune, 2000

/25/ Miljøstyrelsen Screeningsundersøgelse for Campylobacter i vand Miljøprojekt Nr. 1081, 2006

/26/ Miljøstyrelsen Demonstrationsprojekt med genanvendelse af gråt spildevand fra en større gråvandsproducent Vestbadet I/S Økologisk byfornyelse og spildevandsrensning nr. 46, 2004 http://www.mst.dk/default.asp?Sub=http://www.mst.dk/udgiv/publikationer/2004/87-7614-149-7/html/kap04.htm

/27/ Statens Serum Institut Overvågning og forebyggelse af smitsomme sygdomme - Helicobacter pylori resistens EPI-NYT Uge 37, 2001

/28/ Statens Serum Institut Zoonotiske tarminfektioner EPI-NYT uge 15/16, 2001

/29/ Miljøstyrelsen Risikovurdering af anvendelse af lokalt opsamlet fæces i havebrug Økologisk byfornyelse og spildevandsrensning nr. 54, 2005

/30/ Hvidovre Hospital, KMA Rationel anvendelse af antibiotika. Antibiotikapolitik 2005. Udarbejdet i af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling 445, Hvidovre Hospital. http://www.hvidovre-hospital.dk

/31/ Sørensen S., 2006 Københavns Universitet, Biologiske Institut. http://www.bi.ku.dk/news/docs/resistente_bakterier.asp

/32/ Hirsch R, Ternes T, Haberer K, Kratz K-L (1999) Occurrence of antibiotics in the aquatic environment ESWE Institute for Water Research and Water Technology. Sci Total Environ 225 (1-2) pp. 109-118


http://www.mst.dk/udgiv/Publikationer/2002/87-7972-078-1/html/default.htm

http://www.mst.dk/default.asp?Sub=http://www.mst.dk/udgiv/publikationer/2004/87-7614-149-7/html/kap04.htm

http://www.mst.dk/default.asp?Sub=http://www.mst.dk/udgiv/publikationer/2004/87-7614-149-7/html/kap04.htm

http://www.hvidovre-hospital.dk/

http://www.bi.ku.dk/news/docs/resistente_bakterier.asp

/33/ Karthikeyan K.G. og Meyer M.T., 2006 Occurrence of antibiotics in wastewater treatment facilities in Wisconsin, USA Science of the Total Environment 361, pp. 196-207

/34/ Giger W.; Alder AC., Golet EM, Kohler H-P.E., McArdell CS, Molnar E., Siegrist H., and Suter M.J-F (2003) Occurrence and Fate of Antibiotics as Trace Contaminants in Wastewaters, Sewage Sludges, and Surface Waters Swiss Federal Institute for Environmental Science and Technology, EAWAG, Chimia 57, pp. 485-491

/35/ MCardell, CS.; Molnare E.; Suter M.J.F., Giger W.(2003) Occurrence and fate of macrolide antibiotics in wastewater treatment plants and in the Glatt Valley Watershed, Switzerland EAWAG (Swiss Federal Institute for Environmental Science and Technology). Vol. 37, No. 24, / Environ. sci. technol., p. 5479

/36/ Mückter H. (2006) Human and animal toxicology of some water-borne pharmaceuticals. In Hu-man pharmaceuticals, hormones and fragrances – The challenge of micropol-lutants in urban water management Published by IWA; Ed. by Ternes A., and Joss A., pp. 149-241

/37/ Alder AC., Bruchet MC., Manfred C., Joss A., Löffler D., McArdell CS., Miksch K., Omil F., Tuhkanen T., Ternes TA. (2006) Consumption and occurrence. Human and animal toxicology of some water-borne pharmaceuticals. In Human pharmaceuticals, hormones and fragrances – The challenge of micropollutants in urban water management Published by IWA; Ed. by Ternes A., and Joss A., pp. 16-54

/38/ Lindberg, RH et al. (2007) Environmental risk assessment of antibiotics in the Swedish environment with emphasis on sewage treatment plants Water Research 41, pp. 613-619

/39/ Westrelll, T. (2004) Microbial risk assessment and its implications for risk management in urban water systems Linköping Studies in Arts and Science 304

/40/ Capello, C. C. (2006) Heavy use of prophylactic antibiotics in aquaculture: a growing problem for human and animal health and the environment Environmental Microbiology and Immunology 8 (7), pp. 1137-1144

/41/ Samtale med Overlæge Leif Percival Andersen, Mikrobiologisk Enhed, Rigs-hospitalet. 05.09.2007

/42/ Lynettefællesskabet I/S Måleprogram for antibiotikaresistens og udvalgte antibiotika i spildevand fra Hvidovre Hospital Rapport udarbejdet af DHI – Institut for Vand og Miljø. Januar 2007



B I L A G A

Beregningsmetode



Beregningsmetode

Der er indledningsvis foretaget en kortlægning af forbruget på de enkelte afdelinger og centre. Efterfølgende er forbruget – fordelt på enkeltstofniveau – rangordnet og vurderet i forhold til den risiko, der er forbundet med afledningerne fra de enkelte afdelinger og centre.

Til kortlægning af antibiotikaafledningerne er forbrugsopgørelser for de enkelte afde-linger indhentet fra Lægemiddelstyrelsen /3/. Den estimerede antibiotikakoncentration i spildevandet er beregnet ud fra vandforbrugsdata indhentet fra driftsafdelingen på Hvidovre Hospital.

På baggrund af vandforbruget og den estimerede koncentration for de enkelte spilde-vandsstrømme er den forventede koncentration i spildevandet beregnet. Dette kaldes PEC (Predicted Environmental Concentration).

PNEC (Predicted No-Effect Concentration) svarer til den koncentration, hvor der ikke forventes effekt. Hvis forholdet er >1, er der risiko for dannelse af resistente bakterier. Som PNEC er der anvendt MIC50/100. MIC-værdien (Minimum Inhibition Concentra-tion) er den koncentration, der som minimum skal til for at hæmme en udvalgt bakterie-stamme. MIC50 er den koncentration, der skal til for, at 50% af de undersøgte bakterie-stammer hæmmes.

Forholdet PEC/PNECMIC50 er anvendt til at karakterisere risikoen. Til denne vurdering er der taget udgangspunkt i de principper, som er givet i udkastet til den europæiske vej-ledning for miljøvurdering af lægemidler /4/. Fremgangsmåden samt beregning af anti-biotikakoncentrationer i spildevand er nærmere beskrevet i rapporten ”Estimering af mængder og koncentrationer af antibiotika afledt fra sygehuse og den primære sund-hedssektor i Lynettefællesskabets kloakoplande” /2/.

Beregningerne er foretaget i databasen ”Antibiotics”, jf. /5/. Alle data vedrørende antibiotikaforbrug er fra 2005 og indhentet fra Lægemiddelstyrel-sen. Forbruget er opgjort som DDD (Defineret Døgn Dosis). Mængden af aktiv stof er beregnet ud fra data fra WHO’s database /15/. Databasen indeholder oplysninger om sammenhængen mellem DDD og mængden af aktivt stof.

Den årlige gennemsnitlige antibiotikakoncentration i afløbet ud for hvert center benæv-nes som: PECcenter og er beregnet som: PECcenter [µg/l] = Acenter · E/Vcenter Acenter = Årligt forbrug af antibiotika på de enkelte centre E = Ekskretionsrate for de individuelle antibiotika Vcenter = Vandforbrug pr. år på det enkelte center


Det samlede tilløb fra HH til den offentlige kloak og i tilløbet til RD er den gennemsnit-lige årlige PECrenseanlæg beregnet som: PECrenseanlæg [µg/l] = (AHH-Total + APrimærSektor) · E/Vrenseanlæg AhospitalTotal = Antibiotikaforbrug i 2005 på HH APrimærSektor = Antibiotikaforbrug i 2005 i primærsektoren i RD’s opland E = Ekskretionsraten for de individuelle antibiotika Vrenseanlæg = Vandmængde i tilløbet til RD Den miljømæssige risiko for effekter på akvatiske organismer er beregnet ud fra neden-stående princip, som stammer fra den Europæiske Lægemiddelagenturs (EMEA) guide-line for miljørisikovurdering af lægemiddelstoffer /12/.

PECsurfacewater = PECvandområde beregnet: PECsurfacewater [µg/l] = (DOSEai[mg/indbygger/d] · Fpen[%])/(WASTEWinhab · DILUTION · 100) DOSEai = maksimum daglig dosis af aktiv stof indtaget pr. indbygger Fpen [%] = (medicinforbrug [mg/år] · 100)/(DDD [mg/d·indbygger]·antal

indbyggere·365 d/år) DOSEia · Fpen ~ i denne rapport det samlede antibiotikaforbrug pr. år WASTEWinhab = 200l/indbygger/døgn DILUTION = 10

PECvandområde beregnes her i rapporten som PECrenseanlæg/10 svarende til 10% initialfor-tynding ved udløb fra renseanlæg.

I stedet for at forudsætte et vandforbrug på 200l/indbygger/døgn er der i denne rapport anvendt den samlede tilløbsvandmængde målt pr. år på RD.

I Guidelinen er der ikke medregnet en metaboliseringsfaktor eller, at der sker en ned-brydning af antibiotika i patienten. Ligeledes tages der ikke højde for, at der kan ske en reduktion af antibiotika i kloaksystemet eller i renseanlægget fx i form af adsorption, fordampning, hydrolyse, biologisk nedbrydning eller andre processer. Udskillelsen af uomdannet stof er for mange antibiotika meget høj. I dette projekt er der valgt at tage højde for, at der sker en vis metabolisering af stoffet i kroppen, og der er regnet med en ekskretionsrate for hvert enkelt antibiotika. Data for ekskretionsraten stammer fra /5/.


I vejledningen anbefales at anvende koncentrationer ved 10% effektniveau som ingen-effekt koncentrationen (PNEC). Der findes imidlertid ingen offentliggjorte data for 10% effektkoncentrationer dvs. MIC10 for bakterier /4/. Derfor anvendes MIC50, og fordi PEC-værdierne beregnes som årlige gennemsnitsværdier og ikke som maksimumværdi-er i afløbet fra hospitaler og på renseanlæggene, anvendes MIC50/100 som PNEC (Pre-dicted No-Effect Concentration).

Der er ikke regnet med antagonistiske eller synergistiske effekter.

PECvandområde er den beregnede koncentration, der ledes til recipienten efter renseanlæg-get. Sidstnævnte er tillagt en fortyndingsfaktor på 10 og er beregnet ud fra retningslinier i EMEA’S Guideline, hvor der ikke forventes en nedbrydning af stofferne i renseanlæg-get.



B I L A G B

Oversigt over naturlig antibiotikaresistens



Tabel B.1 Eksempler på naturlig resistens i almindeligt forekommende bakterier. R = resistent /8/.

Beta-lactam antibiotika Gentamicin Sulfatrim Tetracyklin Polymycin Penicillin Methicillin Ampicillin Cefuroxim Cefotaxim Ceftazidim Aztreonam Imipenem E. coli R R Klebsiella pneu. R R Proteus mirabilis R R R R Salmonella spp R R Ps. aeruginosa R R R R R R R Neisseria spp R Staph. aureus R R Strep. pneu. R R R R Entero.fæcalis R R R R R R R R


t.doc 56 DHI

53916_rappor

B I L A G C

Oversigt over gram positive bakteriearter



Bakterier kan overordnet opdeles i gram positive og gram negative samt ud fra deres morfologiske form (stave, kokker osv.). Dernæst inddeles bakteriearterne efter forskel-lige egenskaber eksempelvis evnen til at leve med eller uden ilt osv.

I figur C.1 vises en oversigt over henholdsvis gram positive og gram negative bakterier.

Figur C.1 Oversigt over gram positive bakterier.

Kilde: Kompendium i generel bakteriologi af Ulrik Stenz Justesen, ISBN: 87-7749-319-2.



B I L A G D

Oversigt over gram negative bakteriearter



Bakterier kan overordnet opdeles i gram positive og gram negative samt ud fra deres morfologiske form (stave, kokker osv.). Dernæst inddeles bakteriearterne efter forskel-lige egenskaber eksempelvis evnen til at leve med eller uden ilt osv.

Figur D.1 Oversigt over gram negative bakterier.

Kilde: Kompendium i generel bakteriologi af Ulrik Stenz Justesen, ISBN: 87-7749-319-2.



B I L A G E

Udvikling af antibiotikaresistens



Tabel E.1 Udvikling i antibiotikaresistente bakterier fra 2004 til 2005.

Resistent bakterie Antibiotikum % i 2004 % i 2005 Tendens

Streptokokker (Pneumoniae) Penicillin 3 4

Streptokokker (Pneumoniae) Makrolid 5 6

Streptokokker (Pyogenes) Penicillin 0 0

Streptokokker (Pyogenes) Makrolid 2 2

E. coli Ampicillin 41 40

Staphylcoccus aureus Methicillin 1 2 ***

E. coli Cefuroxim 2 3 ***

E. coli Gentamicin 1 2 ***

E. coli Ampicillin 39 41 ***

E. coli Sulfonamid 37 38 ***

E. coli Ciprofloxacin 3 4 ***

E. coli Ciprofloxacin 3 5 ***

*** Signifikant stigning. Kilde: /13;14/.



B I L A G F

Estimering af vandforbrug



Beregning af vandafledning ud fra vandforbrug m3/år m3 pr/døgn liter/seng/døgn Vandforbrug HH 2005 (ifølge driftsafdelingen) 132.000 361 Fordampning køletårne (ifølge driftsafdelingen) -5.000 Skønnet vandforbrug centralkøkken/drift -5.000 Vandafledning til hovedkloak 122.000 Vandforbrug pr. seng pr. døgn 463

Sengeantal m3 pr/døgn m3 år 26.529 Center 1 157 73 27.036 Center 2 160 74 33.457 Center 3 198 92 34.978 Center 4 207 96

122.000 Alle fire centre 722 334 127.000 Hvidovre Hospital total, inkl. centralkøkken 348



B I L A G G

Antibiotikaforbrug på Hvidovre Hospital 2005



Antibiotikaforbrug på Center 1 på Hvidovre Hospital 2005

2005 Center Hovedgruppe ATC-kode Stof DDD LOAD g/y PEC µg/l PEC/PNEC(MIC50) Ekskretionsrate PNEC C 1 Tetracykliner J01AA07 Tetracykline 235 15 0,565419 0,942364959 0,6 0,6 C 1 J01AA02 Doxycycline 25 9,2 0,34679 1,155967683 0,4 0,3 C 1 J01AA04 Lymecycline C 1 Penicilliner J01CA04 Amoxicillin 2295 212 7,991255 79,91254853 0,8 0,1 C 1 J01CA11 Mecillinam 0 0 0 0,65 10 C 1 J01CA01 Ampicillin 492,5 788 29,70334 396,0445801 0,8 0,075 C 1 J01CE01 Benzylpenicillin 773,289 2227,072 83,9486 2098,714916 0,8 0,04 C 1 J01CF01 Dicloxacillin 632,5 1138,5 42,9153 33,01176941 0,9 1,3 C 1 J01CF05 Flucloxacillin C 1 J01CR02 Amoxicillin m/enz.Inhib. 265 1836 69,20728 692,072826 0,8 0,1 C 1 J01CE02 Phenoxymethylpen. 3621,987 4346,384 163,8352 1638,352143 0,6 0,1 C 1 J01CR05 Piperacillin 218,302 2444,982 92,16263 1536,043826 0,8 0,06 C 1 J01CA02 Pivampicillin 1111,053 874,9542 32,98105 439,7473143 0,75 0,075 C 1 J01CA08 Pivmecillinam 2473,309 1187,188 44,75059 4,47505869 0,8 10 C 1 Andre Beta-lactam antibiotika J01DF01 Aztreonam -4,8 -0,18093 -2,412454295 0,8 0,075 C 1 J01DB01 Cefalexin C 1 J01DD02 Ceftazidim 182,5 634,5 23,91722 239,1722266 0,9 0,1 C 1 J01DD01 Cefotaxim 2,5 6 0,226168 5,654189755 0,6 0,04 C 1 J01DD04 Ceftriaxon 2,5 3,5 0,131931 6,596554714 0,7 0,02 C 1 J01DC02 Cefuroxim 3627,832 1723,22 64,95609 433,0406222 0,95 0,15 C 1 J01DH02 Meropenem 377,5 528,5 19,9216 33,20265873 0,7 0,6 C 1 J01FA09 Clarithromycin 729 72,9 2,747936 68,69840552 0,2 0,04 C 1 J01FF01 Clindamycin 74,96 47,2248 1,78012 3,560239738 0,35 0,5 C 1 J01FA01 Erythromycin 251 19,6 0,738814 18,4703532 0,08 0,04 C 1 J01FA06 Roxithromycin 407 12,21 0,460251 3,068340307 0,1 0,15 C 1 Sulfonamid/Trimethoprim J01EB02 Sulfamethizole 306,25 735 27,70553 5,54110596 0,6 5 C 1 J01EA01 Trimethoprim 200 48 1,809341 1,809340721 0,6 1 C 1 J01EE01 Sulfamet/Trimet. 8200 10233,6 385,7514 91,84558139 0,65 4,2 C 1 Makrolider, lincosamider J01FA10 Azithromycin 373,324 8,959776 0,337735 2,251567718 0,08 0,15


C 1 Aminoglycosider J01GB03 Gentamicin 156,651 33,83662 1,275458 6,377288251 0,9 0,2 C 1 J01GB01 Tobramycin C 1 J01GB07 Netilmicin C 1 Quinoloner J01MA02 Ciprofloxacin 2203 440,6 16,60824 830,412002 0,4 0,02 C 1 J01MA01 Ofloxacin 963 269,64 10,16397 254,0992876 0,7 0,04 C 1 J01MA14 Moxifloxacin 45 8,1 0,305326 0,254438539 0,45 1,2 C 1 Andre antibiotika J01XC01 Fusidic acid 24,663 0,369945 0,013945 0,011155943 0,01 1,25 C 1 J01XX08 Linezolid 20 14,4 0,542802 0,054280222 0,6 10 C 1 J01XD01 Metronidazole 239,871 143,9226 5,425105 4,173157387 0,4 1,3 C 1 J01XE01 Nitrofurantoin 225 25,2 0,949904 0,094990388 0,56 10 C 1 J01XA02 Teicoplanin C 1 J01XA01 Vancomycin 719,781 234,45 8,837499 14,72916431 0,9 0,6 C 1 J01XX05 Methenamin 50 90 3,392514 33,92513853 0,6 0,1 J01XB01 Polymycin inhalator 29,997 C 2 Total 31524,27 30408,22 8975,10295


Antibiotikaforbrug på Center 2 på Hvidovre Hospital 2005 2005 Center Hovedgruppe ATC-kode Stofnavn DDD LOAD g/y PEC µg/l PEC/PNEC(MIC50) Ekskretionsrate PNEC C 2 Tetracykliner J01AA07 Tetracykline 25 15 0,554816 0,924693 0,6 0,6 C 2 J01AA02 Doxycycline 120 1,2 0,044385 0,147951 0,4 0,3 C 2 J01AA04 Lymecycline C 2 Penicilliner J01CA04 Amoxicillin 105 84 3,106968 31,06968 0,8 0,1 C 2 J01CA11 Mecillinam 3,333 2,59974 0,096158 0,009616 0,65 10 C 2 J01CA01 Ampicillin 262,5 420 15,53484 207,1312 0,8 0,075 C 2 J01CE01 Benzylpenicillin 769,934 2217,41 82,01694 2050,423 0,8 0,04 C 2 J01CF01 Dicloxacillin 827,5 1489,5 55,09321 42,37939 0,9 1,3 C 2 J01CF05 Flucloxacillin C 2 J01CR02 Amoxicillin m/enz.Inhib. 770 616 22,78444 227,8444 0,8 0,1 C 2 J01CE02 Phenoxymethylpen. 3745,665 4494,798 166,2523 1662,523 0,6 0,1 C 2 J01CR05 Piperacillin 62,86 704,032 26,04054 434,009 0,8 0,06 C 2 J01CA02 Pivampicillin 322,86 254,2523 9,404211 125,3895 0,75 0,075 C 2 J01CA08 Pivmecillinam 2899,973 1391,987 51,48643 5,148643 0,8 10 C 2 Andre Beta-lactam antibiotika J01DF01 Aztreonam C 2 J01DB01 Cefalexin C 2 J01DD02 Ceftazidim 18,75 67,5 2,496671 24,96671 0,9 0,1 C 2 J01DD04 Ceftriaxon 100 140 5,178281 258,914 0,7 0,02 C 2 J01DC02 Cefuroxime 1977,5 939,3125 34,74303 231,6202 0,95 0,15 C 2 J01DH02 Meropenem 190 266 9,838734 16,39789 0,7 0,6 C 2 J01FA09 Clarithromycin 68,5 6,85 0,253366 6,334147 0,2 0,04 C 2 J01FF01 Clindamycin 126,958 79,98354 2,958409 5,916818 0,35 0,5 C 2 J01FA01 Erythromycin 152 12,16 0,449771 11,24427 0,08 0,04 C 2 J01FA06 Roxithromycin 80 2,4 0,088771 0,591804 0,1 0,15 C 2 Sulfonamid/Trimethoprim J01EB02 Sulfamethizole 156,25 375 13,8704 2,774079 0,6 5 C 2 J01EA01 Trimethoprim 50 12 0,443853 0,443853 0,6 1 C 2 J01EE01 Sulfamet/Trimet. 625 780 28,85042 6,869148 0,65 4,2 C 2 Makrolider, lincosamider J01FA10 Azithromycin 457,995 10,99188 0,406565 2,710431 0,08 0,15 C 2 Aminoglycosider J01GB03 Gentamicin 83,325 17,9982 0,665712 3,328562 0,9 0,2 C 2 J01GB01 Tobramycin


C 2 J01GB07 Netilmicin C 2 Quinoloner J01MA02 Ciprofloxacin 1893 378,6 14,00355 700,1775 0,4 0,02 C 2 J01MA01 Ofloxacin 182 50,96 1,884894 47,12236 0,7 0,04 C 2 J01MA14 Moxifloxacin 215 38,7 1,431425 1,192854 0,45 1,2 C 2 Andre antibiotika J01XC01 Fusidic acid 129,995 1,949925 0,072123 0,057699 0,01 1,25 C 2 J01XX08 Linezolid 20 14,4 0,532623 0,053262 0,6 10 C 2 J01XD01 Metronidazole 93,309 55,9854 2,070772 1,592902 0,4 1,3 C 2 J01XE01 Nitrofurantoin 125 14 0,517828 0,051783 0,56 10 C 2 J01XA02 Teicoplanin C 2 J01XA01 Vancomycin 11,5 20,7 0,765646 1,276076 0,9 0,6 C 2 J01XX Methenamin 100 180 6,65779 66,5779 0,6 0,1 J01XB Polymycin (inhalator) 16,665 C 2 Total 16770,71 15156,27 6177,215


Antibiotikaforbrug på Center 3 på Hvidovre Hospital 2005 2005 Center Hovedgruppe ATC-kode Stofnavn DDD LOAD g/y PEC µg/l PEC/PNEC(MIC50) Ekskretionsrate PNEC C 3 Tetracykliner J01AA07 Tetracykline C 3 J01AA02 Doxycycline 10 0,4 0,011956 0,039852 0,4 0,3 C 3 J01AA04 Lymecycline 10 1,8 0,0538 0,00538 0,3 10 C 3 Penicilliner J01CA04 Amoxicillin 960 768 22,95484 229,5484 0,8 0,1 C 3 J01CA11 Mecillinam 19,998 15,59844 0,466224 0,046622 0,65 10 C 3 J01CA01 Ampicillin 4508,75 7214 215,62 2874,934 0,8 0,075 C 3 J01CE01 Benzylpenicillin 604,967 1742,305 52,07595 1301,899 0,8 0,04 C 3 J01CF01 Dicloxacillin 3972,5 7150,5 213,7221 164,4016 0,9 1,3 C 3 J01CF05 Flucloxacillin 25 20 0,597782 1,992607 0,4 0,3 C 3 J01CR02 Amoxicillin m/enz.Inhib. 30 24 0,717339 7,173387 0,8 0,1 C 3 J01CE02 Phenoxymethylpen. 3800,489 4560,587 136,3119 1363,119 0,6 0,1 C 3 J01CR05 Piperacillin 225,156 2521,747 75,37278 1256,213 0,8 0,06 C 3 J01CA02 Pivampicillin 652,956 514,2029 15,36907 204,9209 0,75 0,075 C 3 J01CA08 Pivmecillinam 4546,622 2182,379 65,22936 6,522936 0,8 10 C 3 Andre Beta-lactam antibiotika J01DF01 Aztreonam C 3 J01DB01 Cefalexin 3,5 6,3 0,188301 0,075321 0,9 2,5 C 3 J01DD02 Ceftazidim 39,375 141,75 4,236782 42,36782 0,9 0,1 C 3 J01DD04 Ceftriaxon 25 35 1,046119 52,30594 0,7 0,02 C 3 J01DD01 Cefotaxim 80 192 5,738709 143,4677 0,6 0,04 C 3 J01DC02 Cefuroxime 6993,332 3321,833 99,28663 661,9109 0,95 0,15 C 3 J01DH02 Meropenem 532,5 745,5 22,28233 37,13722 0,7 0,6 C 3 J01FA09 Clarithromycin 1086 108,6 3,245957 81,14894 0,2 0,04 C 3 J01FF01 Clindamycin 18,828 11,86164 0,354534 0,709068 0,35 0,5 C 3 J01FA01 Erythromycin 140 11,2 0,334758 8,368951 0,08 0,04 C 3 J01FA06 Roxithromycin 180 5,4 0,161401 1,076008 0,1 0,15 C 3 Sulfonamid/Trimethoprim J01EB02 Sulfamethizole 362,5 870 26,00353 5,200705 0,6 5 C 3 J01EA01 Trimethoprim 175 42 1,255343 1,255343 0,6 1 C 3 J01EE01 Sulfamet/Trimet. 25 31,2 0,93254 0,222033 0,65 4,2 C 3 Makrolider, lincosamider J01FA10 Azithromycin 27 0,648 0,019368 0,129121 0,08 0,15 C 3 Aminoglycosider J01GB03 Gentamicin 2996,153 647,169 19,34331 96,71654 0,9 0,2


C 3 J01GB01 Tobramycin C 3 J01GB07 Netilmicin C 3 Quinoloner J01MA02 Ciprofloxacin 3031,5 606,3 18,12177 906,0884 0,4 0,02 C 3 J01MA01 Ofloxacin C 3 J01MA14 Moxifloxacin 152 27,36 0,817766 0,681472 0,45 1,2 C 3 Andre antibiotika J01XC01 Fusidic acid 619,316 2005 9,28974 0,277662 1,5 0,01 C 3 J01XX08 Linezolid 95 68,4 2,044415 0,204442 0,6 10 C 3 J01XD01 Metronidazole 3104,967 1862,98 55,68282 42,83294 0,4 1,3 C 3 J01XE01 Nitrofurantoin 325 36,4 1,087964 0,108796 0,56 10 C 3 J01XA02 Teicoplanin C 3 J01XA01 Vancomycin 499 898,2 26,8464 44,744 0,9 0,6 C 3 J01XX Methenamin C 3 Total 39877,41 38390,62 9537,846


Antibiotikaforbrug på Center 4 på Hvidovre Hospital 2005 2005 Center Hovedgruppe ATC-kode Stofnavn DDD LOAD g/y PEC µg/l PEC/PNEC(MIC50) Ekskretionsrate PNEC C 4 Tetracykliner J01AA07 Tetracykline 60 36 1,029218 1,715364 0,6 0,6 C 4 J01AA02 Doxycycline 60 2,4 0,068615 0,228715 0,4 0,3 C 4 J01AA04 Lymecycline 50 9 0,257305 0,02573 0,3 10 C 4 Penicilliner J01CA04 Amoxicillin 540 432 12,35062 123,5062 0,8 0,1 C 4 J01CA11 Mecillinam 19,998 15,59844 0,44595 0,044595 0,65 10 C 4 J01CA01 Ampicillin 2510 4016 114,815 1530,867 0,8 0,075 C 4 J01CE01 Benzylpenicillin 1154,909 3326,138 95,09228 2377,307 0,8 0,04 C 4 J01CF01 Dicloxacillin 2145,95 3862,71 110,4326 84,94812 0,9 1,3 C 4 J01CF05 Flucloxacillin C 4 J01CR02 Amoxicillin m/enz.Inhib. 662,5 530 15,15238 151,5238 0,8 0,1 C 4 J01CE02 Phenoxymethylpen. 3558,49 4270,188 122,0821 1220,821 0,6 0,1 C 4 J01CR05 Piperacillin 168,868 1891,322 54,07175 901,1958 0,8 0,06 C 4 J01CA02 Pivampicillin 3264,771 2571,007 73,50355 980,0473 0,75 0,075 C 4 J01CA08 Pivmecillinam 3173,303 1523,185 43,54696 4,354696 0,8 10 C 4 Andre Beta-lactam antibiotika J01DF01 Aztreonam C 4 J01DB01 Cefalexin 53,5 96,3 2,753159 1,101264 0,9 2,5 C 4 J01DD02 Ceftazidim 11,25 40,5 1,157871 11,57871 0,9 0,1 C 4 J01DD01 Cefotaxim 10 24 0,686146 17,15364 0,6 0,04 C 4 J01DD04 Ceftriaxon 297,5 416,5 11,90748 595,3742 0,7 0,02 C 4 J01DC02 Cefuroxime 5590,154 2655,323 75,91409 506,094 0,95 0,15 C 4 J01DH02 Meropenem 642,5 899,5 25,71616 42,86027 0,7 0,6 C 4 J01FA09 Clarithromycin 127 12,7 0,363085 9,077134 0,2 0,04 C 4 J01FF01 Clindamycin 28,311 17,83593 0,509919 1,019837 0,35 0,5 C 4 J01FA01 Erythromycin 560 44,8 1,280805 32,02013 0,08 0,04 C 4 J01FA06 Roxithromycin 220 6,6 0,18869 1,257934 0,1 0,15 C 4 Sulfonamid/Trimethoprim J01EB02 Sulfamethizole 450 525 15,00943 3,001887 0,6 5 C 4 J01EA01 Trimethoprim 80 19,2 0,548916 0,548916 0,6 1 C 4 J01EE01 Sulfamet/Trimet. 218,75 561,6 16,05581 3,822811 0,65 4,2 C 4 Makrolider, lincosamider J01FA10 Azithromycin 459,33 11,02392 0,315167 2,101115 0,08 0,15 C 4 Aminoglycosider J01GB03 Gentamicin 530,101 114,5018 3,273538 16,36769 0,9 0,2


t.doc 82 DHI

0,6 0,04

1,2

1,3 10

1,25

0,02

1,25 C 4 J01GB01 Tobramycin 9,999 2,159784 0,061747 0,049398 0,9 C 4 J01GB07 Netilmicin C 4 Quinoloner J01MA02 Ciprofloxacin 2311,642 462,5 13,2226 661,1299 0,4 C 4 J01MA01 Ofloxacin C 4 J01MA14 Moxifloxacin 14 2,52 0,072045 0,060038 0,45 C 4 Andre antibiotika J01XC01 Fusidic acid 82,316 1,23474 0,0353 0,02824 0,01 C 4 J01XX08 Linezolid 15 10,8 0,308766 0,030877 0,6 10 C 4 J01XD01 Metronidazole 1152,74 691,644 19,77369 15,21053 0,4 C 4 J01XE01 Nitrofurantoin 175 19,6 0,560352 0,056035 0,56 C 4 J01XA02 Teicoplanin 5,5 1,1 0,031448 0,786208 0,5 C 4 J01XA01 Vancomycin 89 160,2 4,580022 7,63337 0,9

C 4 Total 30502,38 29282,69 9304,95 Risiko og mængde fra Hvidovre Hospital Center 1 Center 2 Center 3 Center 4 Mængde g/år 30.408 15.156 36.395 29.282

9.305

53916_rappor

PEC/PNEC(MIC50) 8.975 6.177 9.538

B I L A G H

Beregnet risiko for Quinoloner og Andre Beta-lactam antibiotika fordelt på centre



Fordeling af den beregnede risiko for quinoloner og Andre Beta-lactam antibiotika.

PEC/PNECMic50

ATC Undergrupper Center 1 Center 2 Center 3 Center 4 J01MA02 Ciprofloxacin 830 700 906 661 J01MA01 Ofloxacin 254 47,1 J01MA14 Moxiflocacin 0,254 1,19 0,681 0,06 J01DB Cefalexin 0,1 1,1 J01DC Cefuroxim 430 230 660 510 J01DD Ceftriaxon 6,6 260 52 600 J01DD Ceftazidim 240 25 42 12 J01DD Cefotaxim 5,7 140 17 J01DH Meropenem 33 16 37 43



B I L A G I

Kriterier for PBT-egenskaber



Ved vurdering af om lægemidler udgør en miljørisiko, er viden om biologisk nedbryde-lighed (P), bioakkumulerbarhed (B)og toksicitet i vandlevende organismer (T) vigtige faktorer. Overordnede retningslinier for vurdering af PBT-egenskaber er beskrevet i det følgende.

Nedbrydelighed (persistens) Et stof vurderes som sværtnedbrydeligt i vandige medier, hvis mindre end 60% af stof-fet er nedbrudt efter 28 dage. Bioakkumulerbarhed Et stof kan vurderes som bioakkumulerende i vandlevende organismer ud fra biokon-centrationsfaktoren (BCF), som er kvoten mellem vægtkoncentrationen af stof i fisk og det omgivende miljø. Hvis BCF i fisk er >100, vurderes stoffet som bioakkumulerende. En anden hyppigt anvendt metode er fordelingskoefficienten mellem oktanol og vand (Kow). Et stof vurderes som bioakkumulerende, hvis logaritmen af Kow er >3. Toksicitet Toksicitet over for vandlevende organismer vurderes ud fra den letale, effektgivende og hæmmende koncentration. • LC50 (letal koncentration) måles på fisk og er den testkoncentration, der skal til for,

at halvdelen af fiskene dør efter eksponering i 96 timer. Hvis værdien er <1 mg/l, vurderes stoffet som meget giftigt for vandlevende organismer

• EC50 (effekt koncentration) undersøges på krebsdyr (Daphnia) og er den testkoncen-tration, der skal til for, at halvdelen af dafnierne er synligt påvirkede efter ekspone-ring i 24 eller 48 timer. Hvis værdien er >1 men <10 mg/l, vurderes stoffet som gif-tigt for vandlevende organismer

• IC50 (inhibition koncentration) måles på alger og er den testkoncentration, der skal til for at hæmme væksten for halvdelen af algerne efter 72 timers eksponering. Hvis værdien er >10 men <100 mg/l, vurderes stoffet som skadeligt for vandlevende or-ganismer



B I L A G J

Afdelingsvist forbrug af kritiske antibiotika




Ciprofloxacin

0200400600800

100012001400160018002000

Med

. Car

diol

ogi,

Cro

onar

afs

.M

ed. C

ardi

olog

iaf

d.

Apo

plek

si

Infe

ktio

n m

ed.

amb.

Infe

ktio

n m

ed.

daga

fs.

Med

. Reu

m.

Imm

un. a

fd.

Reu

mat

olog

isk

afd.

Kir.

Gas

troen

t.af

d.

Orto

pæd

kir.

afd.

Neu

rom

edic

insk

Anæ

stes

i afd

.

Med

. afd

.E

ndok

rinol

ogi

Bør

neaf

d.

Aku

t mod

t.

Gyn

obs

.O

bste

tikG

ynæ

kolo

gisk

-ob

st.

C1 C2 C3 C4

DD

D/å

r

Cefuroxim

0500

100015002000250030003500

Apo

plek

siIn

fekt

ions

med

icin

sk

Med

. Car

diol

ogi

Med

. Car

diol

ogi,

Med

. Afd

. Reu

m.

Reu

mat

olog

isk

afd.

Kir.

Gas

tro. a

mb.

Kir.

Gas

tro. o

pera

.

Kir.

Gas

troen

t. af

d.

MR

-vid

ensc

ente

rN

euro

med

icin

sk

Orto

pæd

kir.

afd.

Orto

pæd

Aku

t

Anæ

stes

i afd

Bør

neaf

d.G

yn o

bs. a

fd.

Gyn

obs

. am

b

Gyn

obs

. ope

ratio

nG

ynæ

kolo

gisk

-

Med

. afd

.

skad

estu

e ?

C1 C2 C3 C4

DD

D/å

r



Metronidazol

0

500

1000

1500

2000

2500

3000A

popl

eksi

Infe

ktio

nsm

edic

insk

amb.

Med

. Car

diol

ogi a

fd.

Med

. Car

diol

ogi,

Cro

onar

afs

.M

ed. R

eum

.Im

mun

. afd

.R

eum

atol

ogis

k af

d.

Kir.

Gas

tro. A

mb.

Kir.

Gas

tro. O

pera

.

Kir.

Gas

troen

t. A

fd.

Neu

rom

edic

insk

afd.

Orto

pæd

kir.

Afd

.A

kut

mod

tage

afde

ling

Anæ

stes

i afd

Bør

neaf

d.G

yn o

bs. A

fd.

Obs

tetik

Gyn

obs

. Am

b

Gyn

obs

. Ope

ratio

n

Gyn

æko

logi

sk-o

bst.

Med

. afd

.E

ndok

rinol

ogi

C1 C2 C3 C4

DD

D/å

r

Gentamicin

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Med

. Car

diol

ogi

afd.

Med

. Car

diol

ogi,

Cro

onar

afs

.

Apo

plek

siIn

fekt

ion

med

.am

bM

ed. R

eum

.Im

mun

. Afd

Reu

mat

olog

i

Kir.

Gas

troen

t.af

d.K

ir. G

astro

.op

erat

ion

Orto

pæd

kir.o

pera

tion

Orto

pæd

kir.

afd.

MR

-vi

dens

cent

erN

euro

med

icin

skaf

d.

Bør

neaf

d.

Aku

t mod

t.

Gyn

æko

logi

sk-

obst

. M

ed. a

fd.

End

okrin

olog

i

Anæ

stes

i afd

skad

estu

e

C1 C2 C3 C4

DD

D/å

r



Vancomycin

0

50

100

150

200

250

300

350A

popl

eksi

Infe

ktio

nsm

edic

insk

amb.

Med

. Car

diol

ogi a

fd.

Med

. Car

diol

ogi,

Cro

onar

afs

.

Med

. Reu

m.

Imm

un. a

fd.

Reu

mat

olog

isk

afd.

Kir.

Gas

troen

t. A

fd.

Orto

pæd

kir.

Afd

.

Anæ

stes

i afd

Bør

neaf

d.

C1 C2 C3 C4

DD

D/å

r



B I L A G K

Fund af mikroorganismer i spildevand



Værdierne er vist som minimum/maksimum i antal/100 ml i henholdsvis urenset og ren-set spildevand.

Tabel K.1 Indholdet af bakterier er angivet i antal pr. 100 ml og som minimum- og maksimumværdier.

Patogene bakterier Minimum/maksimum Urenset spildevand

Minimum/maksimum Renset spildevand

Kimtal, 22º C 3,8 x 108 - 5,3 x 108 2,5x105 - 2,0 x 107

Kimtal, 37º C 2,3 x 108 - 4,4 x 108 1,5 x 105 - 2,0 x 107

E. coli 2,6 x 107 1,4 x103 - 3,5 x 105

Coliforme bakterier 3,3 x 107- 8,6 x 107 2,4 x 104 - 7,9 x 106

Fækale enterokokker 1,4 x 106 - 1,5 x 107 2 x 102 - 1,3 x 105

Campylobacter, jejuni/coli <10 - 1.000 1 - 100

Clostridium perfringens 7.300 - 2,1 x 104 330 - 3.200 Clostridium perfringens sporer 5.900 - 5,8 x 104 330 - 1.800 Enterokokker 3,6 x 104 - 2,3 x 106 1.000 - 3,5 x 104

Legionella Påvist Salmonella 100 – 2.800 Påvist - 38 Stafylokokker (Koagulase positive) Påvist



Documents

Kortlægning og vurdering af spildevand med antibiotika og ... · Danmark har en forholdsvis restriktiv antibiotikapolitik, og forbruget samt resi- stensudviklingen følges af Statens