KP 4 Kumpulan ASKEP Jantung

8/19/2019 KP 4 Kumpulan ASKEP Jantung

http://slidepdf.com/reader/full/kp-4-kumpulan-askep-jantung 1/6

Kumpulan ASKEP jantung



Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :

- Hiperventilasi- Penurunan energi/kelelahan- Perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal- Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi Neuromuskuler- Obesitas-

n!uri tulang belakang

D":- Dyspnea- Nafas pendek

DO:- Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per

menit- #enggunakan otot pernafasan

tambahan

-Orthopnea

- Pernafasan pursed-lip- $ahap ekspirasi berlangsung

sangat lama- Penurunan kapasitas vital- %espirasi: & '' ( )* + /mnt

NOC: %espiratory status :

,entilation %espiratory status : ir.ay

patency ,ital sign "tatus

"etelah dilakukan tindakankepera.atan selama00pasien menun!ukkankeefektifan pola nafas1dibuktikan dengan kriteria hasil:

#endemonstrasikan batukefektif dan suara nafas yangbersih1 tidak ada sianosisdan dyspneu 2mampumengeluarkan sputum1mampu bernafas dg mudah1tidakada pursed lips3

#enun!ukkan !alan nafas

yang paten 2klien tidakmerasa tercekik1 iramanafas1 frekuensi pernafasandalam rentang normal1 tidak

ada suara nafas abnormal3

$anda $anda vital dalam

rentang normal 2tekanandarah1 nadi1 pernafasan3

NIC:

•Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

•Pasang mayo bila perlu

•4akukan fisioterapi dada !ika perlu

•Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

•uskultasi suara nafas1 catat adanya suara

tambahan

•5erikan bronkodilator :

-000

•5erikan pelembab udara Kassa basah Na6l

4embab•tur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan0

•#onitor respirasi dan status O)

5ersihkan mulut1 hidung dan secret trakea

Pertahankan !alan nafas yang paten

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

#onitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi #onitor vital sign

nformasikan pada pasien dan keluarga tentang

tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas0 !arkan bagaimana batuk efektif

#onitor pola nafas

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi



Penurunan curah jantung b/dgangguan irama !antung1 strokevolume1 pre load dan afterload1kontraktilitas !antung0

DO/D":

- ritmia1 takikardia1 bradikardia- Palpitasi1 oedem- Kelelahan- Peningkatan/penurunan 7,P- Distensi vena !ugularis- Kulit dingin dan lembab- Penurunan denyut nadi perifer- Oliguria1 kaplari refill lambat- Nafas pendek/ sesak nafas- Perubahan .arna kulit- 5atuk1 bunyi !antung "8/"*

-Kecemasan

NOC :

• 6ardiac Pump

effectiveness

• 6irculation "tatus

• ,ital "ign "tatus

• $issue perfusion: perifer"etelah dilakukan asuhanselamapenurunankardiak output klien teratasidengan kriteria hasil: $anda ,ital dalam rentang

normal 2$ekanan darah1Nadi1 respirasi3

Dapat mentoleransi

aktivitas1 tidak adakelelahan

$idak ada edema paru1

perifer1 dan tidak ada asites $idak ada penurunan

kesadaran 9D dalam batas normal

$idak ada distensi vena

leher arna kulit normal

NIC :

;valuasi adanya nyeri dada

6atat adanya disritmia !antung

6atat adanya tanda dan ge!ala penurunan

cardiac putput

#onitor status pernafasan yang menandakangagal !antung

#onitor balance cairan

#onitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia tur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan #onitor toleransi aktivitas pasien

#onitor adanya dyspneu1 fatigue1 tekipneu

dan ortopneu

n!urkan untuk menurunkan stress

#onitor $D1 nadi1 suhu1 dan %%

#onitor ," saat pasien berbaring1 duduk1 atau

berdiri uskultasi $D pada kedua lengan dan

bandingkan #onitor $D1 nadi1 %%1 sebelum1 selama1 dan

setelah aktivitas #onitor !umlah1 bunyi dan irama !antung

#onitor frekuensi dan irama pernapasan

#onitor pola pernapasan abnormal

#onitor suhu1 .arna1 dan kelembaban kulit

#onitor sianosis perifer

#onitor adanya cushing triad 2tekanan nadi

yang melebar1 bradikardi1 peningkatan sistolik3 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7elaskan pada pasien tu!uan dari pemberian

oksigen "ediakan informasi untuk mengurangi stress

Kelola pemberian obat anti aritmia1 inotropik1

nitrogliserin dan vasodilator untukmempertahankan kontraktilitas !antung

Kelola pemberian antikoagulan untuk

mencegah trombus perifer #inimalkan stress lingkungan

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi



Perfusi jaringan kardiopulmonaltidak efektif b/d gangguanafinitas Hb oksigen1 penurunankonsentrasi Hb1 Hipervolemia1Hipoventilasi1 gangguan transportO)1 gangguan aliran arteri danvena

D":- Nyeri dada- "esak nafas

DO- 9D abnormal- ritmia- 5ronko spasme- Kapilare refill < 8 dtk- %etraksi dada

-Penggunaan otot-otot tambahan

NOC : 6ardiac pump

;ffectiveness 6irculation status

$issue Prefusion :

cardiac1 periferal ,ital "ign "tatusl

"etelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifanperfusi !aringan kardiopulmonalteratasi dengan kriteria hasil: $ekanan systole dan

diastole dalam rentangyang diharapkan

6,P dalam batas normal

Nadi perifer kuat dan

simetris $idak ada oedem perifer

dan asites Denyut !antung1 9D1

e!eksi fraksi dalam batasnormal

5unyi !antung abnormal

tidak ada Nyeri dada tidak ada

Kelelahan yang ekstrim

tidak ada $idak ada

ortostatikhipertensi

NIC :

#onitor nyeri dada 2durasi1 intensitas dan

faktor-faktor presipitasi3 Observasi perubahan ;69

uskultasi suara !antung dan paru

#onitor irama dan !umlah denyut !antung #onitor angka P$1 P$$ dan $

#onitor elektrolit 2potassium dan

magnesium3 #onitor status cairan

;valuasi oedem perifer dan denyut nadi

#onitor peningkatan kelelahan dan

kecemasan nstruksikan pada pasien untuk tidak

menge!an selama 55 7elaskan pembatasan intake kafein1 sodium1

kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat: analgesik1 anti

koagulan1 nitrogliserin1 vasodilator dandiuretik0

$ingkatkan istirahat 2batasi pengun!ung1

kontrol stimulasi lingkungan3

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan:gen in!uri 2biologi1 kimia1 fisik1psikologis31 kerusakan !aringan

D":- 4aporan secara verbal

DO:- Posisi untuk menahan nyeri- $ingkah laku berhati-hati- 9angguan tidur 2mata sayu1

tampak capek1 sulit ataugerakan kacau1 menyeringai3

- $erfokus pada diri sendiri- =okus menyempit 2penurunan

persepsi .aktu1 kerusakanproses berpikir1 penurunaninteraksi dengan orang dan

NOC :

Pain 4evel1

pain control1

comfort level

"etelah dilakukan tinfakankepera.atan selama 0Pasien tidak mengalami nyeri1dengan kriteria hasil:

• #ampu mengontrol nyeri

2tahu penyebab nyeri1mampu menggunakan tehniknonfarmakologi untukmengurangi nyeri1 mencaribantuan3

• #elaporkan bah.a nyeriberkurang dengan

NIC :

4akukan pengka!ian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi1 karakteristik1 durasi1 frekuensi1kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan 5antu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan1 pencahayaan dankebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Ka!i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

!arkan tentang teknik non farmakologi: napasdala1 relaksasi1 distraksi1 kompres hangat/ dingin



lingkungan3- $ingkah laku distraksi1 contoh :

!alan-!alan1 menemui orang laindan/atau aktivitas1 aktivitasberulang-ulang3

- %espon autonom 2sepertidiaphoresis1 perubahantekanan darah1 perubahannafas1 nadi dan dilatasi pupil3

- Perubahan autonomic dalamtonus otot 2mungkin dalamrentang dari lemah ke kaku3

- $ingkah laku ekspresif 2contoh :gelisah1 merintih1 menangis1 .aspada1 iritabel1 nafaspan!ang/berkeluh kesah3

- Perubahan dalam nafsu makan

dan minum

menggunakan mana!emennyeri

• #ampu mengenali nyeri

2skala1 intensitas1 frekuensidan tanda nyeri3

•

#enyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang

• $anda vital dalam rentang

normal

• $idak mengalami gangguan

tidur

5erikan analgetik untuk mengurangi nyeri:

000 $ingkatkan istirahat

5erikan informasi tentang nyeri seperti penyebab

nyeri1 berapa lama nyeri akan berkurang dan

antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur #onitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Nyeri Kronis berhubungandengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis 2metastase

kanker1 in!uri neurologis1 artritis3

D":- Kelelahan- $akut untuk in!uri ulang

DO:- tropi otot- 9angguan aktifitas- noreksia- Perubahan pola tidur- %espon simpatis 2suhu dingin1

perubahan posisi tubuh 1

hipersensitif1 perubahan beratbadan3

NOC:

6omfort level

Pain control

Pain level"etelah dilakukan tindakankepera.atan selama 0 nyerikronis pasien berkurangdengan kriteria hasil: $idak ada gangguan tidur

$idak ada gangguan

konsentrasi $idak ada gangguan

hubungan interpersonal $idak ada ekspresi

menahan nyeri danungkapan secara verbal

$idak ada tegangan otot

NIC :

Pain #ana!emen- #onitor kepuasan pasien terhadap

mana!emen nyeri- $ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat- Kelola anti analgetik 00000000000- 7elaskan pada pasien penyebab nyeri- 4akukan tehnik nonfarmakologis 2relaksasi1

masase punggung3



Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Kelebihan Volume Cairan5erhubungan dengan :

- #ekanisme pengaturanmelemah

- supan cairan berlebihanDO/D" :5erat badan meningkat pada .aktu yang singkatsupan berlebihan dibandingoutput

Distensi vena !ugularisPerubahan pada pola nafas1dyspnoe/sesak nafas1 orthopnoe1suara nafas abnormal 2%ales ataucrakles31 1 pleural effusionOliguria1 a>otemiaPerubahan status mental1kegelisahan1 kecemasan

NOC :

;lectrolit and acid base

balance =luid balance

Hydration

"etelah dilakukan tindakankepera.atan selama 0Kelebihan volume cairanteratasi dengan kriteria: $erbebas dari edema1

efusi1 anaskara 5unyi nafas bersih1 tidak

ada dyspneu/ortopneu $erbebas dari distensi

vena !ugularis1 #emelihara tekanan vena

sentral1 tekanan kapilerparu1 output !antung danvital sign D5N

$erbebas dari kelelahan1

kecemasan atau bingung

NIC :

• Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat

• Pasang urin kateter !ika diperlukan

• #onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi

cairan 25?N 1 Hmt 1 osmolalitas urin 3

• #onitor vital sign

• #onitor indikasi retensi / kelebihan cairan

2cracles1 6,P 1 edema1 distensi vena leher1asites3

• Ka!i lokasi dan luas edema

• #onitor masukan makanan / cairan

• #onitor status nutrisi

• 5erikan diuretik sesuai interuksi

• Kolaborasi pemberian obat:

000000000000000000000000000000000000

• #onitor berat badan

• #onitor elektrolit

• #onitor tanda dan ge!ala dari odema

Documents

KP 4 Kumpulan ASKEP Jantung