Kriitilisest mõtlemisest Kriitilisest mõtlemisest artiklite lugemiselartiklite lugemisel

Peeter RaudverePeeter Raudvere

Arstliku tegevuse alusedArstliku tegevuse alusedAnekdootlikud üksikjuhtumidAnekdootlikud üksikjuhtumidKontrollimata teadustöödKontrollimata teadustööd““Ekspertarvamused”Ekspertarvamused”

Pleuravedeliku koguse määraminePleuravedeliku koguse määramineÜksik teadustööÜksik teadustööRaskesti reprodutseeritav meetodRaskesti reprodutseeritav meetodKõik ikka mõõdavad valestiKõik ikka mõõdavad valesti

Olukord radioloogiasOlukord radioloogiasTehnilised uuendused tekivad Tehnilised uuendused tekivad

teadustöödest kiireminiteadustöödest kiireminiHulgaliselt metodoloogiliselt Hulgaliselt metodoloogiliselt

puudulikku teadustöödpuudulikku teadustöödLoomulikult ka tugevaid teadustöidLoomulikult ka tugevaid teadustöid

Praktikas tekivad tagasilöögid: Praktikas tekivad tagasilöögid: pettunud klinitsistpettunud klinitsistKT l/s-de metastaaside hindamineKT l/s-de metastaaside hindamine

Ise võiksime olla ettevaatlikumadIse võiksime olla ettevaatlikumad

Hea artikli omadusedHea artikli omadusedKliiniliselt oluline küsimuseasetusKliiniliselt oluline küsimuseasetusKas tulemused on kehtivadKas tulemused on kehtivad

Mõõtmiste viis, statistika, võrreldavusMõõtmiste viis, statistika, võrreldavusReprodutseeritavusReprodutseeritavus

Kas tingimusi on võimalik teist korda Kas tingimusi on võimalik teist korda luua?luua?

ÜldistatavusÜldistatavusSituatsioon sarnane kliinilise praktikagaSituatsioon sarnane kliinilise praktikaga

Mida uuritakse radioloogiasMida uuritakse radioloogiasUue tehnoloogia kliinilised Uue tehnoloogia kliinilised

kasutusvõimalusedkasutusvõimalusedBaseerub haigusjuhtude hindamiselBaseerub haigusjuhtude hindamiselMitmesugused mõjutusedMitmesugused mõjutused

Järeldused ei pruugi olla valedJäreldused ei pruugi olla valedMe ei tea, kas nad on õiged või valedMe ei tea, kas nad on õiged või valed

Uurimistöö tasandidUurimistöö tasandidPiltdiagnostika hindaminePiltdiagnostika hindamineDiagnostika hindamineDiagnostika hindamineRavi mõjutamise hindamineRavi mõjutamise hindamineRavitulemuste mõjutamise Ravitulemuste mõjutamise

hindaminehindamineTulukulukusTulukulukus

Piltdiagnostika hindaminePiltdiagnostika hindamineKombinatsioon radioloog-tehnoloogiaKombinatsioon radioloog-tehnoloogiaSensitiivsus, spetsiifilisus jtSensitiivsus, spetsiifilisus jtSuurem osa radioloogiaalasest Suurem osa radioloogiaalasest

teadustööstteadustööst

Diagnostika hindamineDiagnostika hindamineRadioloog-tehnoloogia-raviarst-laborRadioloog-tehnoloogia-raviarst-laborKas piltdiagnostika lisas olulist Kas piltdiagnostika lisas olulist

täiendavat informatsioonitäiendavat informatsiooni

Raviotsuste hindamineRaviotsuste hindamineRadioloog-piltdiagnostika-raviarst-Radioloog-piltdiagnostika-raviarst-

etc-raviotsusedetc-raviotsusedKas tekkis muutusi raviotsusesKas tekkis muutusi raviotsuses

Ravi tulemuste mõjutamineRavi tulemuste mõjutamineSuremusSuremusHaiguse kestusHaiguse kestusPuude tekkimine või kestusPuude tekkimine või kestusPatsiendi tervis laiemas mõttesPatsiendi tervis laiemas mõttes

Subjektiivne heaolu?Subjektiivne heaolu?

TulukulukusTulukulukusMida ühiskond võidabMida ühiskond võidabTervise ja kulutuste vahelise Tervise ja kulutuste vahelise

sõltuvuse graafiline väljendussõltuvuse graafiline väljendus

Uuringugrupi valimineUuringugrupi valimineRandomiseerimineRandomiseerimine

Eksperimendis osalenud ja kontrollgrupp on Eksperimendis osalenud ja kontrollgrupp on sarnasedsarnased

Keeruline planeerida ja kulukasKeeruline planeerida ja kulukasSuured pt rühmadSuured pt rühmadAjamahukasAjamahukas

Paariline disainPaariline disainIga patsienti uuritakse kahe (enama) Iga patsienti uuritakse kahe (enama)

meetodigameetodigaIga patsient on ise endale vastav kontrollrühmIga patsient on ise endale vastav kontrollrühm

Problemaatilised protsessidProblemaatilised protsessidDiagnoosi kinnitamineDiagnoosi kinnitamineTesti interpreteerimineTesti interpreteeriminePatsientide valiminePatsientide valimineTegevus mitteinterpreteeritavate Tegevus mitteinterpreteeritavate

tulemustegatulemustegaOtsustava referentsstandardi puudumineOtsustava referentsstandardi puudumineEbasobivate statistiliste väärtuste Ebasobivate statistiliste väärtuste

kasutaminekasutamineEbaadekvaatne uuringurühma suurusEbaadekvaatne uuringurühma suurus

Diagnoosi kinnitamineDiagnoosi kinnitamineErinevatel patsientide gruppidel Erinevatel patsientide gruppidel

erinev referentsstandarderinev referentsstandardPositiivse diagnoosiga pt-l Positiivse diagnoosiga pt-l

agressiivsem diagnostikaagressiivsem diagnostikaBiopsiad, lahangudBiopsiad, lahangud

Negatiivne pt?Negatiivne pt?JälgimineJälgimineKaob ära?Kaob ära?

Testi interpreteerimineTesti interpreteeriminePildivaatajatel on eelteadmisiPildivaatajatel on eelteadmisi

Pilt tuleb tuttav ettePilt tuleb tuttav etteMillegipärast on tulemused teadaMillegipärast on tulemused teada

Kliiniline kontekstKliiniline kontekstVõimatu kliinilist praktikat modelleeridaVõimatu kliinilist praktikat modelleerida

Haigusjuhtude valikHaigusjuhtude valik Ideaalne grupp: peegeldab Ideaalne grupp: peegeldab

populatsioonipopulatsiooniTegelikultTegelikult

Haigeid on rohkemHaigeid on rohkem

Mitteinterpreteeritavad Mitteinterpreteeritavad tulemusedtulemused

Artefaktidega uuringudArtefaktidega uuringudTehnilised probleemidTehnilised probleemidNeed patsiendid võetakse analüüsist Need patsiendid võetakse analüüsist

väljaväljaTegelikkuses nad jäävad haiglasseTegelikkuses nad jäävad haiglasse

ReferentsstandardReferentsstandardHinnatav tehnoloogia on parem kui Hinnatav tehnoloogia on parem kui

referentsstandardreferentsstandardSel juhul tekib uuritava tehnoloogia Sel juhul tekib uuritava tehnoloogia

alahindaminealahindamine

Inimlik faktorInimlik faktorTeadlane on entusiastTeadlane on entusiastTalle meeldib uusTalle meeldib uusTema ettevalmistus uue tehnoloogia Tema ettevalmistus uue tehnoloogia

kasutamiseks on paremkasutamiseks on paremTa arvab, et uus tehnoloogia on Ta arvab, et uus tehnoloogia on

paremparem

Statistilised suurusedStatistilised suurusedTäpsus=(õigepos+õigeneg)/Täpsus=(õigepos+õigeneg)/

kogusummakogusumma1 haigusega patsient 100 pt grupis, 1 haigusega patsient 100 pt grupis,

seda ei leita: 1 valenegseda ei leita: 1 valeneg99 haiguseta patsienti grupis, nendega 99 haiguseta patsienti grupis, nendega

korras: 99 õigenegkorras: 99 õigenegTäpsus on 99%Täpsus on 99%Sensitiivsus on 0%Sensitiivsus on 0%

Statistilised suurusedStatistilised suurusedPPVPPV=õp/(õp+vp)=õp/(õp+vp)Eeldab, et haigete/tervete vahekord Eeldab, et haigete/tervete vahekord

peegeldab populatsioonipeegeldab populatsiooniHaigeid on suhteliselt rohkemHaigeid on suhteliselt rohkemPPV on seega tõenäoliselt paremPPV on seega tõenäoliselt parem

KokkuvõtteksKokkuvõtteks Mis on uurijate meelest oluline?Mis on uurijate meelest oluline? Missugune on meetod?Missugune on meetod?

Kas saab korrataKas saab korrata Kuidas uuringuid tehtiKuidas uuringuid tehti Kuidas patsiente ja hindajaid valitiKuidas patsiente ja hindajaid valiti Referentstandard, statistikaReferentstandard, statistika

AruteluArutelu Seosed teiste samasuguste uuringutegaSeosed teiste samasuguste uuringutega Segavad faktorid, mis võisid tulemusi muutaSegavad faktorid, mis võisid tulemusi muuta Rakendused kliinilises praktikasRakendused kliinilises praktikas

Dynamic MRI of Bladder Dynamic MRI of Bladder Cancer: Evaluation of Cancer: Evaluation of

Staging AccuracyStaging AccuracyAylin Tekes, Ihab Kamel, Khursheed Imam, Aylin Tekes, Ihab Kamel, Khursheed Imam,

Gilberto Szarf, Mark Schoenberg, Khurram Nasir, Gilberto Szarf, Mark Schoenberg, Khurram Nasir, Richard Thompson and David BluemkRichard Thompson and David Bluemkee

AJRAJR 2005; 184:121-127 2005; 184:121-127

IntroductionIntroduction

Clinical staging can differentiate superficial from Clinical staging can differentiate superficial from invasive tumorsinvasive tumors

Is not reliable for determining tumor extension Is not reliable for determining tumor extension beyond the bladder wallbeyond the bladder wall

To evaluate overall accuracy of MRI on a stage-To evaluate overall accuracy of MRI on a stage-to-stage basisto-stage basis

To determine the usefulness of MRI in To determine the usefulness of MRI in determining organ-confined vs non-organ-determining organ-confined vs non-organ-confined diseaseconfined disease

Esimene küsimusEsimene küsimus To evaluate overall accuracy of MRI on a stage-to-stage To evaluate overall accuracy of MRI on a stage-to-stage

basisbasis To determine the usefulness of MRI in determining To determine the usefulness of MRI in determining

organ-confined vs non-organ-confined disease organ-confined vs non-organ-confined disease Ta: transuretraalne resektsioonTa: transuretraalne resektsioon T1-T4a: radikaalne tsüstektoomiaT1-T4a: radikaalne tsüstektoomia T4b komplitseeritum raviT4b komplitseeritum ravi

-> kliiniliselt ebaoluline küsimuseasetus-> kliiniliselt ebaoluline küsimuseasetus

MeetodMeetodRetrospektiivne: patsiendid, kellel oli Retrospektiivne: patsiendid, kellel oli

tehtud põie MR mingis ajavahemikustehtud põie MR mingis ajavahemikusMiks just neil oli tehtud?Miks just neil oli tehtud?Kui paljudel pt-del ei olnud tehtud, miks?Kui paljudel pt-del ei olnud tehtud, miks?

MR tehniline teostus üldiselt OKMR tehniline teostus üldiselt OKSTATA tarkvaraga analüüsSTATA tarkvaraga analüüsReferentsstandard: op järgne patoloogiaReferentsstandard: op järgne patoloogiaTäpsuse hindamiseks grupid ≤T1, ≥T2Täpsuse hindamiseks grupid ≤T1, ≥T2

Teine küsimusTeine küsimusTäpsuse hindamiseks grupid ≤T1, Täpsuse hindamiseks grupid ≤T1,

≥T2≥T2Ravimeetodi valik sellest Ravimeetodi valik sellest

grupeerimisest ei sõltugrupeerimisest ei sõltu-> kliiniliselt ebaoluline -> kliiniliselt ebaoluline

informatsiooninformatsioon

TulemusedTulemusedVaatlejatevaheline lahknevus on väheneVaatlejatevaheline lahknevus on väheneStage-by-stage basis täpsuse protsendidStage-by-stage basis täpsuse protsendid

Kliiniliselt ebaoluline informatsioonKliiniliselt ebaoluline informatsioonPatoloogiliste staadiumite tabel on Patoloogiliste staadiumite tabel on

huvitavhuvitavT2 jaguneb T2a ja T2bT2 jaguneb T2a ja T2bT2a staadiumi haigeid ei olnud ühtegiT2a staadiumi haigeid ei olnud ühtegigrupid ≤T1, ≥T2 jaotati MR järgigrupid ≤T1, ≥T2 jaotati MR järgiPiiripealse staadiumiga pt-e ei olePiiripealse staadiumiga pt-e ei oleSee kindlasti parandab MR täpsustSee kindlasti parandab MR täpsust

TulemusedTulemused Jaotati veel rühmadesse ≤T2b ja ≥T3Jaotati veel rühmadesse ≤T2b ja ≥T3Ravimeetodi valik sellest ei sõltuRavimeetodi valik sellest ei sõltu-> Kliiniliselt ebaoluline -> Kliiniliselt ebaoluline

informatsiooninformatsioon

Järeldused ja aruteluJäreldused ja aruteluKliiniliselt ebaolulised küsimusedKliiniliselt ebaolulised küsimusedEbaselgete kriteeriumite alusel Ebaselgete kriteeriumite alusel

valitud gruppvalitud gruppPiiripealse staadiumi puudumise Piiripealse staadiumi puudumise

tõttu tõenäoline tehnoloogia täpsuse tõttu tõenäoline tehnoloogia täpsuse ülehindamineülehindamine

Järeldusi ja arutelu ei hakanud Järeldusi ja arutelu ei hakanud lugemalugema