Körkortsdiagnostiki allmänläkares dagligapatientarbete med äldreEn jämförelse av svenska och finska allmänläkares

aktiviteter, kunskaper och attityder

Liisa Hakamies-Blomqvist, Per Henriksson,Torbjörn Falkmer, Catarina Lundberg och Anna Braekhus

VTI r

appo

rt 4

31 •

1998

VTI rapport 431 · 1998pdf-fil för webben skapad 2008-08-27

Körkortsdiagnostik iallmänläkares dagliga

patientarbete med äldreEn jämförelse av svenska och finska

allmänläkares aktiviteter, kunskaper och attityder

Liisa Hakamies-BlomqvistPer Henriksson

Torbjörn FalkmerCatarina Lundberg

Anne Braekhus

Omslag: Grafiska Ateljén, VTI

Utgivare Publikation

Författare Uppdragsgivare

Titel

Referat

ISSN Språk Antal sidor

Utgivningsår Projektnummer

Projektnamn

I Sverige och Finland används olika metoder för att identifiera de äldre förare som av medicinska skäl inte bordefortsätta att köra bil. Svenska läkare är skyldiga att rapportera olämpliga förare, men inga medicinska undersökningarkrävs för att förlänga ett körkorts giltighet. I Finland upphör körkortet att gälla vid 70 års ålder. De som önskar fortsättaköra bil måste, i samband med ansökan om ett nytt körkort, genomgå en medicinsk kontroll som omfattar det allmännahälsotillståndet och synförmågan.

Syftet med föreliggande undersökning var att jämföra finska och svenska allmänläkares aktiviteter, kunskaperoch attityder beträffande åldrande och bilkörning, med avsikten att utvärdera effekterna av de bägge ländernas olikakörkortspolicy. Hypotesen var att de finska allmänläkarna, p g a erfarenheten från de obligatoriska hälsokontrollerna,skulle vara bättre informerade och mera aktiva när det gäller att hantera frågan om körlämpligheten med sina äldrepatienter än de svenska, som saknar denna typ av erfarenhet. Ett slumpmässigt urval av 3 000 svenska och finskaallmänläkare tillfrågades i en postenkät om sina aktiviteter, kunskaper och attityder angående patienter som var aktivaförare och 65 år och däröver.

Resultaten visade att den strikta finska policyn för förnyandet av körkortet för äldre förare inte medförde attallmänläkarna var bättre informerade eller mer aktiva när gällde att ta tag i körrelaterade frågor med de äldrepatienterna. Skillnaderna var små mellan svenska och finska allmänläkares aktivitetsgrad och kunskapsnivå. De svenskaläkarna var emellertid något mer aktiva och visste mer om demens som en riksfaktor. Icke desto mindre hade definska läkarna en större tilltro till sin förmåga att bedöma körförmågan hos äldre patienter. Deras attityder var ocksåmer restriktiva. Sålunda framkom inget i undersökningen som stödde hypotesen. Det finska systemet ger inteallmänläkarna bättre förutsättningar att hantera frågor om åldrande och bilkörning än de svenska allmänläkarna.Systemet kan till och med motverka sitt eget syfte genom att det hos de finska allmänläkarna skapar en illusorisktilltro till sin förmåga att bedöma körlämpligheten.

Körkortsdiagnostik i allmänläkares dagliga patientarbete med äldre: en jämförelse av svenska och finskaallmänläkares aktiviteter, kunskaper och attityder

Liisa Hakamies-Blomqvist, Per Henriksson,Torbjörn Falkmer, Catarina Lundberg ochAnne Braekhus

1998 40067

VTI rapport 431

Körkortsmedicin och äldre

Vägverket

0347-6030 Svenska 31 + 6 bilagor

Publisher Publication

Author Sponsor

Title

Abstract (background, aims, methods, result)

ISSN Language No. of pages

Published Project code

Project

In Sweden and Finland, different methods are used for identifying elderly drivers who should not continue to drivea car for medical reasons. Swedish doctors are obliged to report unsuitable drivers, but no medical examinationsare required for extending a driving licence. In Finland, the driver license expires at the age of 70 years. Those whowish to continue driving have to pass a medical review covering general health status and vision when applying fora new license.

The purpose of the present study was to compare Finnish and Swedish general practitioners’ (GPs) activities,knowledge, and attitudes related to aging and driving, in order to evaluate the effects of the two countries’ differentdriver licensing policies. The hypothesis was that because of their experience of the obligatory health controls, theFinnish general practitioners would be better informed and more active in handling the issue of driving fitness withtheir older patients than the Swedish ones who lack this sort of experience. A random sample of 3000 Swedish andFinnish general practitioners were asked in a mail survey about their activities, knowledge and attitudes in regardtotheir driving patients aged 65 years or more.

The results showed that the strict Finnish policy of license renewal for older drivers did not make the GPs betterinformed or more active in dealing with driving-related issues among older patients. The activity and knowledgedifferences between Swedish and Finnish GPs were small. The Swedish doctors were, however, somewhat moreactive, and knew more about dementia as a risk factor. The Finnish doctors had nevertheless greater confidence intheir own ability to assess the driving ability of elderly patients. They also had more restrictive attitudes. Thus thehypothesis was not supported by the findings. The Finnish system does not make the GPs better equipped to dealwith the issue of aging and driving than the Swedish ones. It may even be counterproductive in creating an illusoryconfidence among the Finnish GPs in their own ability in assessing driving fitness.

Driver diagnostics in general practitioners’ daily work with older patients: a Finnish-Swedish comparison ofgeneral practitioners´activities, knowledge and attitudes

Liisa Hakamies-Blomqvist, Per Henriksson,Torbjörn Falkmer, Catarina Lundberg andAnne Braekhus

1998 40067

VTI rapport 431

General practitioners and older drivers

Swedish National Road Administration

0347-6030 Swedish 31 + 6 appendices

V T I R A P P O R T 4 3 1

Förord

Denna studie är genomförd på uppdrag av Vägverket undertidsperioden oktober 1996 till och med maj 1998. Studienhar finansierats av Vägverket och finska Trafikministeriet.Vi tackar Lars Englund och Kurt Johansson för gott sam-arbete vid planering av studien och VTI:s bibliotek för hjälpvid litteratursökning, Irena Koronna-Vilhelmsson, GunillaSörensen och Barbro Wahlström för insatserna vid inmat-ning och bearbetning av data samt Ann-Sofie Senneberg förden slutliga redigeringen.

Linköping i maj 1998

Författarna

V T I R A P P O R T 4 3 1

V T I R A P P O R T 4 3 1

Innehåll

Bilaga 1 Utdrag ur svenska och finska lagtexter om körkortsbestämmelserBilaga 2 Svensk version av enkäten med följebrev och påminnelserBilaga 3 Finsk version av enkätenBilaga 4 Andel svar efter varje enkätutskickBilaga 5 Tolkning av fråga 24 i enkätenBilaga 6 Kommentarer från svenska läkare

Sammanfattning ......................................................................................................................................................... 9

Summary .................................................................................................................................................................. 11

1 Inledning ....................................................................................................................................................... 131.1 Bakgrund ....................................................................................................................................................... 131.2 Samhällelig policy vid uppföljning av äldre bilförares potential till trygg bilkörning ...................................... 131.2.1 Jämförelse mellan Sverige och Finland .......................................................................................................... 13

2 Syfte ............................................................................................................................................................. 15

3 Genomförande .............................................................................................................................................. 163.1 Målgrupp ....................................................................................................................................................... 163.2 Urval ............................................................................................................................................................. 163.3 Mätmetod ...................................................................................................................................................... 163.4 Bortfall ......................................................................................................................................................... 163.5 Bearbetning och analys .................................................................................................................................. 17

4 Resultat ......................................................................................................................................................... 184.1 Bakgrundsvariabler ........................................................................................................................................ 184.1.1 Läkaren ......................................................................................................................................................... 184.1.2 Vårdcentralen ................................................................................................................................................ 184.2 Läkarnas aktiviteter ...................................................................................................................................... 194.2.1 När förs bilkörning på tal? ............................................................................................................................ 194.2.2 Rapportering till myndigheter ....................................................................................................................... 214.2.3 Överenskommelse mellan läkare och patient ................................................................................................ 224.2.4 Rapporter per överenskommelse ................................................................................................................... 234.2.5 Avstått från att ta upp bilkörning med patienten .............................................................................................. 234.2.6 Informationskällor ........................................................................................................................................ 244.3 Läkarens kunskaper ....................................................................................................................................... 254.3.1 Äldre och bilkörning ..................................................................................................................................... 254.3.2 Vilka sjukdomar eller nedsatta funktioner spelar en roll i olyckor med äldre bilförare? .................................. 264.4 Läkarens attityder .......................................................................................................................................... 274.4.1 Trafikmedicin ................................................................................................................................................ 274.4.2 Omprövning av körkortet för äldre? ............................................................................................................... 284.4.3 Övre åldersgräns för bilkörning? .................................................................................................................... 29

5 Diskussion .................................................................................................................................................... 305.1 Kort sammanfattning av resultaten ................................................................................................................. 305.2 Vad kan finnas bakom resultatbilden? ............................................................................................................. 305.2.1 Skillnader mellan urvalen och kliniska rutiner ................................................................................................ 305.2.2 Andra samhälleliga faktorer ........................................................................................................................... 305.3 Slutsatsen ...................................................................................................................................................... 30

6 Referenser .................................................................................................................................................... 31

V T I R A P P O R T 4 3 1

9V T I R A P P O R T 4 3 1

Körkortsdiagnostik i allmänläkares dagliga patientarbete med äldre: en jämförelse av svenska och finskaallmänläkares aktiviteter, kunskaper och attityderav Liisa Hakamies-Blomqvist, Per Henriksson och Torbjörn Falkmer, Statens väg- och transportforskningsinstitut,LinköpingCatarina Lundberg, Trafikmedicinskt centrum, Huddinge sjukhus, StockholmAnne Braekhus, Norskt centrum för demensforskning, Ullevaal sjukhus, Oslo

SammanfattningI framtiden kommer äldre bilförare att utgöra en ökandeandel av det totala antalet förare på vägarna. Risken attförarens hälsotillstånd skulle kunna påverka körförmåganökar med åldern. I många länder vidtas vissa åtgärder föratt försöka identifiera de äldre förare som inte borde fort-sätta köra bil. Det finns två huvudsakliga sätt att genomlagstiftning involvera läkare i diagnostiken om äldre fö-rare. Det första är att lagstifta om en obligatorisk hälso-kontroll vid vissa åldrar för alla körkortsinnehavare om devill fortsätta att köra. I ett sådant system har körkorts-havarna ålagts det lagliga ansvaret att bli undersökta ochläkarna (vanligen allmänläkarna) har det yrkesmässiga an-svaret att avgöra om en förares hälsostatus är tillräckligtgod för bilkörning. Det andra sättet är att i stället för obli-gatoriska hälsoundersökningar låta läkarna, enligt lag, varaansvariga för att rapportera patienter till myndigheternasom pga. hälsoskäl är olämpliga bilförare. I detta fall be-hövs ingen separat organisation eftersom läkarna förvän-tas utöva sin kontrollfunktion inom ramen för sitt dagligakliniska arbete. Finland är en representant för den förstapolicyn: alla körkortsinnehavare måste förnya körkortetoch genomgå en obligatorisk hälsokontroll vid 70 års ålderoch därefter vart femte år (eller oftare, beroende på läka-rens uppfattning). I motsats till Finlands omfattandescreeningsystem, har Sverige, som representerar den andrapolicyn, inga åldersrelaterade kontroller för körkortsinne-havare men läkarna är enligt lag skyldiga att rapporterapatienter som uppenbart är olämpliga förare. Lagen ärskriven på ett sådant sätt att den ger läkaren en möjlighetatt avstå från rapportering om patienten går med på attupphöra med bilkörning. I Finland har läkarna ingen rappor-teringsskyldighet och läkarens tystnadsplikt är i principstrikt. Det finns dock vissa möjligheter för en läkare attinom lagens ram rapportera för polismyndigheten en klartolämplig bilkörande patient.

I föreliggande undersökning antogs det att lagstiftning-en runt körkortsinnehav skulle kunna ha en positiv sido-effekt på allmänläkarnas yrkesutövande såtillvida att deskulle bli mer medvetna och aktiva när det gällde att ta uppfrågan med sina äldre patienter (65+) om lämpligheten avatt köra bil. Denna hypotes testades genom en enkätunder-sökning som jämförde finska och svenska allmänläkaresaktiviteter, kunskaper och attityder gentemot åldrande ochbilkörning i deras dagliga arbete med äldre patienter. Ettfrågeformulär om det dagliga kliniska arbetet skickades till

ett slumpmässigt urval av 3000 allmänläkare (1500 i var-dera land) i början av 1997. De finska allmänläkarna ombadssärskilt att bortse från de obligatoriska hälsokontrollernaknutna till körkorten. Efter två påminnelser uppnåddes ensvarsfrekvens på 65 %. Endast inhemska finska och svenskarespondenter inkluderades vid den slutliga analysen. Vårhypotes var att tack vare de finska allmänläkarnas erfaren-het från de obligatoriska hälsokontrollerna skulle de varabättre informerade och mer aktiva när det gällde att hanterafrågan om de äldre patienternas bilkörning än de svenskaallmänläkarna som saknar den typen av erfarenhet.

Som ett mått på hur aktiv läkaren var, ställdes ett antalfrågor om hur ofta, i vilka situationer och vem som initi-erade diskussioner om bilkörning med äldre patienter.Svenska och finska allmänläkare ställde lika ofta en allmänfråga om de äldre patienterna körde bil. Nästan 30 % ibägge länderna tog sällan eller aldrig upp denna fråga. Ompatienten hade symptom eller funktionsbortfall som skullekunna påverka bilkörning, var de svenska läkarna mer be-nägna än sina finska kollegor att ta upp en diskussion omdetta ämne. Andelen allmänläkare som rutinmässigt disku-terade bilkörning med patienter som hade diagnoser somt.ex. demenssjukdomar, stroke och hjärtsjukdomar var den-samma i båda länderna. Det fanns ingen skillnad mellanländerna beträffande andelen läkare som rutinmässigt initi-erade ett samtal om bilkörning i samband med förskrivningav vissa typer av läkemedel. De svenska allmänläkarnadiskuterade emellertid oftare bilkörning när smärtmedicinskrevs ut (20% jämfört med 7% i Finland) och medicinermed biverkningar som kan påverka bilkörning, dvs. triangel-märkta läkemedel (Sverige 43%, Finland 26%). I 50% avfallen initierades den senaste diskussionen om bilkörningav läkaren; detta gällde i båda länderna. I Finland var detoftare patienten själv som började diskutera bilkörning,medan det i Sverige var mer frekvent att patientens anhö-riga tog upp denna fråga.

I relation till antalet äldre patienter som man träffat påmottagningen, hade de svenska allmänläkarna under entvåårsperiod rapporterat 50% fler äldre förare till läns-styrelsen för återkallelse av körkortet än vad de finskakollegorna hade rapporterat till polisen (tre respektive tvåpatienter per 10 000 äldre patienter). I omkring hälften avfallen var anledningen till myndighetsrapporten att patien-ten var dement. Stroke var den näst vanligaste anledningeni Finland medan det i Sverige var motoriska begränsningar.

V T I R A P P O R T 4 3 110

Även antalet överenskommelser med patienten om att han/hon ska upphöra med bilkörning var signifikant fler iSverige. Av 1000 äldre patienter som besökte svenskaallmänläkare, ingicks överenskommelser med två patienterom att de skulle sluta köra; i Finland med endast en.

Över 60% av de svenska allmänläkarna och nästan 50%av de finska uppgav att de vid minst ett tillfälle avsiktligthade avstått från att diskutera bilkörning med en äldrepatient. Svenska allmänläkare var betydligt mer oroliga änsina finska kollegor att deras relation till patienten skullepåverkas. De återkommande medicinska undersökningarnai samband med körkortsförnyelse kan ha avdramatiseratfrågan om bilkörning i Finland. En signifikant större andelav de finska allmänläkarna uppgav som skäl till att intediskutera bilkörning att frågan inte passade med patientenssyfte med besöket. Detta kan vara en spegling av att de antaratt frågan behandlas inom ramen för de obligatoriska hälso-kontrollerna. En vanlig anledning till att frågan undveks ide båda länderna var läkarens kunskap om patientens situa-tion (t.ex. hade patienten redan slutat köra bil).

När en lista med åtta olika informationskällor presen-terades som skulle kunna bilda ett bedömningsunderlag aven patients körförmåga, markerade de svenska allmän-läkarna i genomsnitt 4,2 och de finska 4,6 informations-källor. I båda grupperna genomförde 85% av läkarna enordinarie hälsoundersökning. De finska allmänläkarna för-litade sig oftare på patientjournalen (86%; de svenska58%), syntester (78%; de svenska 44%) och intervjuer avpatienten (90%; de svenska 83%). Tester av den motoriskaförmågan användes också mer frekvent i Finland (32%jämfört med 24%). Å andra sidan uppgav de svenskaallmänläkarna oftare att de använde kognitiva test (21%jämfört med 14%). Mer än 80% av de svenska allmän-läkarna (jämfört med endast ca 50% av de finska) utnytt-jade information från patientens anhöriga. De finskaallmänläkarna hade större tilltro till sin förmåga att bedömakörförmågan hos äldre patienter. 80 % av de finska respon-denterna, jämfört med 59% av de svenska, ansåg att deinformationskällor som de baserade sina bedömningar påalltid eller nästan alltid var tillräckliga.

För att undersöka läkarnas faktiska kunskaper om åld-rande och bilkörning, ombads de på en sjugradig skalamarkera i vilken utsträckning de instämde i fyra påståendenom äldre förare. Påståendena var utvalda så att de i ljusetav de samlade forskningsrönen kan betraktas som allmäntgiltiga: (a) upprepade olyckor eller olyckstillbud hos äldreförare är ett allvarligt varningstecken; (b) äldre förare köri allmänhet långsammare än andra förare; (c) äldre förarebegränsar sin körning vid svåra förhållanden oftarare änandra förare och (d) äldre förare kompenserar för sinasvagheter genom en självkritisk attityd.

Allmänläkarna i Sverige och Finland instämde i sammagrad i påstående a, b och c. De finska allmänläkarna varnågot oftare medvetna om den självkritiska attityden bland

äldre förare (47% jämfört med 41% instämde helt ellerdelvis).

Respondenterna fick på ett likartat sätt ange hur mycketde instämde i två påståenden som rörde åsikter. Den förstasom löd ”Det går att medicinskt definiera de funktionersom är nödvändiga för säker bilkörning” gav fler positivasvar från de finska allmänläkarna (52% jämfört med 41%).De finska allmänläkarna instämde också i högre grad (21%jämfört med 18%) med den andra utsagan ”Den trafik-medicinska utbildning Du fått är tillräcklig för att bedömaäldre patienters (65+) körförmåga” vilket alltså är ettuttryck för deras större tilltro till sin yrkeskompetens änsina svenska kollegor.

De finska allmänläkarna hade konsekvent mer restrik-tiva attityder gentemot åldrande och bilkörning än derassvenska kollegor. Ställda inför sex förslag på åldrar vidvilka obligatoriska förnyelser av körkortet skulle ske, före-drog de finska allmänläkarna kontroller vid lägre åldrar ände svenska. De finska allmänläkarna var också mer positivtinställda till en övre åldersgräns för bilkörning än desvenska (26% jämfört med 15%). Av de respondenter somansåg att en övre åldersgräns var nödvändig, föreslog definska allmänläkarna en lägre ålder än de svenska (medel-värdena av de uppgivna åldrarna var 80,5 respektive 83,6år).

Föreliggande resultat är en stark indikation på att detregelverk som finska respektive svenska allmänläkare haratt rätta sig efter, har bidragit till att forma deras över-tygelser och attityder. Finska allmänläkare tycktes ha engenomgående positiv uppfattning om det nuvarande syste-met för förnyelse av körkort och ansåg i stor utsträckningatt det var oproblematiskt att bedöma körförmågan. I självaverket uttryckte mer än hälften en önskan om “mer avsamma” genom att föreslå att förnyandet av körkort skulleske vid 65 års ålder, dvs. fem år tidigare än idag; en upp-fattning som delades av färre än 20% av svenskarna. Denfinska inställningen måste anses orealistisk eftersom entidigare undersökning har visat att det rådande screening-systemet såvitt man kunnat se inte har medfört några posi-tiva säkerhetseffekter.

Slutsatsen är att den strikta finska policyn för förnyelseav äldre förares körkort inte medförde bättre informeradeeller mer aktiva allmänläkare vid hanteringen av körrela-terade frågor bland äldre patienter. I själva verket tyderresultaten på att de finska allmänläkarna förlitar sig påeffektiviteten hos proceduren för körkortsförnyelse ochdärför inte känner att det är nödvändigt att ta några initiativi den ordinarie kliniska verksamheten. Det finska systemetkan motverka sitt eget syfte genom att det ger allmän-läkarna ett överdrivet förtroende för (den objektivt in-adekvata) förnyelseproceduren och sin egen förmåga. Detkan sålunda indirekt hindra införandet av nya metoder inomområdet förardiagnostik och är då till skada för de äldreförarna vilkas säkerhet systemet avser att värna om.

11V T I R A P P O R T 4 3 1

Driver diagnostics in general practitioners’ daily work with older patients: a Finnish-Swedish comparison ofgeneral practitioners´ activities, knowledge and attitudesby Liisa Hakamies-Blomqvist, Per Henriksson and Torbjörn Falkmer, Swedish Road and Transport Research Institute,Linköping, SwedenCatarina Lundberg, Traffic Medicine Centre, Huddinge Hospital, Stockholm, SwedenAnne Braekhus, Norwegian Centre for Dementia Research, Ullevaal Hospital, Oslo, Norway

SummaryIn the future, elderly car drivers will constitute anincreasing portion of the total number of drivers on theroads. With age, the risk of having medical conditions thatmay affect driving fitness increases. In many countries,some measures are taken as an attempt to identify thoseolder drivers who should discontinue driving. There aretwo main legal strategies to involve physicians in olderdriver diagnostics. The first one is to create a legalobligation for all holders of driver license to pass regularhealth controls at certain ages in order to continue driving.In such a system, the license holders have the legalresponsibility of getting checked and the physicians(mostly general practitioners; hereafter GPs) have theprofessional responsibility of deciding whether or not adriver’s health status is good enough for driving. Thealternative legal strategy is to have no obligatory healthchecks but to make the physicians legally responsible forreporting to authorities those patients who have a driverlicense but are unfit to drive for health reasons. In thiscase, no separate setting is needed, since the physiciansare supposed to exert their control function within theframework of their day-to-day clinical activities. Finlandrepresents the first strategy: all license holders have torenew their license and pass a mandatory health control atthe age of 70 years and thereafter every five years or moreoften, depending on the physician’s opinion. In contrast tothis heavy screening system, Sweden, representing thesecond strategy, has no age-related controls for licenseholders but the physicians have a legal obligation ofreporting patients who are obviously unfit to drive. The lawis conditionally written so that it allows a physician torefrain from making a report if the patient agrees to giveup driving. In Finland, physicians have no obligation toreport unfit driving patients, and the law on professionalsecrecy is strict. However, there are certain legalpossibilities for a physician to report patients who areobviously unfit to drive to the police authorities.

In the present study, it was assumed that legalobligations regarding driver licensing may have a positivetransfer effect on the GPs’ professional activities bymaking them more conscious and active in raising the issueof driving fitness with their older patients (aged 65 yearsor more). This assumption was tested through a mail surveycomparing the activities, knowledge, and attitudes ofFinnish and Swedish GPs related to ageing and driving

within the context of their day-today work with elderlypatients. A random sample of 3,000 general practitioners(1,500 in each country) received at the beginning of 1997a questionnaire concerning their daily clinical work. (TheFinnish GPs were specifically asked to ignore themandatory medical examinations for driving licences.)After two reminders, a response rate of 65% was achieved.Only native Finnish and Swedish respondents were includedin the final analysis. Our hypothesis was that because oftheir experience of the obligatory health controls, theFinnish GPs would be better informed and more active inhandling the issue of driving fitness with their olderpatients than the Swedish ones who lack this sort ofexperience.

As a measure of the physicians’ activity, a number ofquestions addressed the frequency, situations and initiatorsof discussions about car driving with elderly patients. Ingeneral, Swedish and Finnish GPs asked equally oftenwhether their elderly patient drove a car. Almost 30% inboth countries seldom or never took up this question. Ifthe patient had symptoms or functional impairments thatmight influence car driving, the Swedish physicians weremore likely than their Finnish colleagues to take up adiscussion on this subject. An equal portion of GPs in bothcountries discussed driving as a routine with patientsbelonging to diagnosis groups such as dementia illnesses,stroke, cardiac disease, etc. There was no differencebetween the countries regarding the portion of GPs whoroutinely started a discussion on car driving whenprescribing certain types of medicine. However, TheSwedish GPs more frequently discussed car driving whenprescribing painkillers (in Sweden 20% of the GPs, inFinland 7%) and restricted medicines (Sweden 43%,Finland 26%). In 50% of the cases, the most recentdiscussion on car driving had been initiated by thephysician: this applied to both countries. In Finland, it wasoften the patient him/herself who started the discussionon car driving, while in Sweden the patient’s relatives morefrequently brought up this subject.

Relative to the number of elderly patients consulted,the Swedish GPs had during a two-year period reported50% more elderly drivers to the County Administrationin order to revoke their driving licence than their Finnishcolleagues had reported to the police (three and twopatients per 10,000 elderly patients, respectively). In

V T I R A P P O R T 4 3 112

about 50% of the cases, the reason for reporting to theauthorities was that the patient was suffering fromdementia. In Finland, stroke was the second most commonreason, and in Sweden motor impairments. The number ofagreements with the patient on driving cessation also wassignificantly higher in Sweden. Of 1,000 elderly patientsconsulting the Swedish GPs, agreements on drivingcessation were made with two patients; in Finland only one.

Over 60% of the Swedish GPs and almost 50% of theFinnish GPs stated that on at least one occasion they haddeliberately refrained from discussing car driving with anelderly patient. Swedish GPs were considerably moreanxious than their Finnish colleagues that their relationwith the patient might be affected. The regular medicalexaminations in connection with driving licence renewalmay have made the question of car driving less dramaticin Finland. A significantly larger portion of the FinnishGPs reported as a reason for not discussing driving thatthe issue was unrelated to the purpose of the patient’s visit.This may reflect their belief that the issue of driving istaken care of by the mandatory health controls. A commonreason for avoiding the question was in both countries thedoctor’s knowledge about the patient’s situation (e.g., thatthe patient had already stopped driving).

When presented with a list of eight different sourcesof information, upon which to base their judgement abouta patient’s driving fitness, the Swedish GPs reported usingon average 4.2 and the Finnish GPs 4.6 sources ofinformation. In both groups, 85% performed an ordinaryhealth check-up. The Finnish GPs more frequently reliedon the patient’s medical file (86%; Swedish 58%), visualtests (78%; Swedish 44%) and interviewed the patient(90%; Swedish 83%). Tests of motor ability were alsomore frequently used in Finland (32% vs 24%). Incontrast, the Swedish GPs more often reported using testsof cognitive ability (21% vs 14%). More than 80% of theSwedish GPs (as compared to only about 50% of theFinnish ones) used information given by the patient’srelatives. The Finnish GPs had more confidence in theirown ability of evaluating the driving fitness of olderpatients (Fig 12). 80% of the Finnish respondents, ascompared to 59% of the Swedish ones, found that thesources of information on which they based theirjudgements were always or in most cases sufficient.

In to order to measure their factual knowledge aboutageing and driving, the GPs were asked to indicate, on aseven-point scale, to which extent they agreed to fourstatements about older drivers. The statements werechosen so that they can be considered generally valid inlight of accumulated research findings: (a) repeatedaccidents or near accidents among older drivers are aserious alarm signal; (b) older drivers generally drive moreslowly than other drivers; (c) older drivers limit theirdriving in difficult conditions more often than other

drivers, and (d) older drivers compensate for theirlimitations by a self-critical attitude.

The GPs in Sweden and Finland agreed to the sameextent to statements a, b, and c. The Finnish GPs wereslightly more often aware of the self-critic attitude amongolder drivers (47% vs 41% agreed entirely or partially).

The respondents were asked to indicate in a similarmanner their agreement with two statements of opinion.The first one ”it is possible to define on a medical basisfunctions necessary for safe driving” elicited morepositive answers from the Finnish GPs (52% vs 41%). TheFinnish GPs also agreed to a greater extent (21% vs 18%)with the second one ”my training in traffic medicine issufficient for assessing the driving fitness of older (65+)drivers”, thus expressing a greater confidence in theirprofessional competence than their Swedish colleagues.

The Finnish GPs had consistently more restrictiveattitudes toward ageing and driving than their Swedishcolleagues. When asked to choose on a list of six agesthose suitable for obligatory renewal of the driver license,the Finnish GPs were in favour of earlier controls than theSwedish ones. The Finnish GPs also were more often infavour of an upper age limit for car driving than the Swedishones (26% vs 15%). Among those respondents who didfind an upper age limit necessary, the Finnish GPssuggested an earlier age than the Swedish ones (mean agesuggestion 80.5 years vs 83.6 years).

The present findings strongly indicate that the legalframeworks within which Finnish and Swedish GPs operatecontributed to shape their respective beliefs and attitudes.Finnish GPs appeared to have a consistently positive viewof the present system of license renewal and to considerthe assessment of driving fitness as largely unproblematic.Indeed, more than half expressed a wish for “more of thesame”, by suggesting that the license renewal start at age65, i.e., five years earlier than today, while less than 20%of the Swedes shared this point of view. The Finnishattitude must be considered unrealistic as earlier researchhas shown that the prevailing screening system apparentlydoes not produce any positive safety effects.

In conclusion, the strict Finnish policy of licenserenewal for older drivers did not make the GPs betterinformed or more active in dealing with driving-relatedissues among older patients. Indeed, the results suggestthat Finnish GPs may rely on the efficacy of the renewalprocedure in removing an unfit driving patient from theroad and therefore do not feel the necessity to take anyinitiative in ordinary clinical practice. The Finnish systemmay also be counter-productive by making the GPs overlyconfident in the (objectively inadequate) renewal proce-dure and in their own abilities. Thus it may indirectlyimpede methodological innovation in older driverdiagnostics, while being detrimental to the older driverswhose safety it seeks to protect.

13V T I R A P P O R T 4 3 1

1 Inledning

1.1 BakgrundI hela den industrialiserade världen utgör de äldre en alltstörre del av befolkningen. Därför har frågorna rörandeäldre människors levnadsvillkor även blivit allt högreprioriterade. På trafiksidan är bilkörning det område därökningen av äldres andel är snabbast, eftersom befolk-ningsutvecklingens effekt där stärks av kohorteffekter: ivarje ny äldrekohort är andelen körkortsinnehavare störreän i den förra (se Hakamies-Blomqvist, 1994, Johansson& Winblad, 1991). Det finns också studier som visar attäldre körkortsinnehavare förblir aktiva förare upp tillhögre åldrar än tidigare (Rundgren & Ståhl, 1984). Förmånga äldre personer är körkort och bilinnehav förutsätt-ningar till ett självständigt och aktivt liv. Det är därför avstor betydelse för samhället att förutse och förebygga desvårigheter och risker som denna grupp kan tänkas ha i denmoderna trafikmiljön.

Åldrandet påverkar många funktioner som kan tänkasvara väsentliga för säker bilkörning . Som följd av detta haräldre bilförare även en olycksbild som avviker från andragruppers olyckor: de äldre har flera olyckor per km (omock ej per körkort) än andra, deras olyckor sker oftast ikomplicerade trafiksituationer såsom korsningar, ocholyckorna tenderar att ha gravare konsekvenser än andras(Hakamies-Blomqvist, 1996 och Hakamies-Blomqvist,1998). År 1994 var i Sverige befolkningsandelen för per-soner fyllda 65 år 17,6% och i Finland 13,9%; sammaåldersgrupps andel av trafikdöd som bilförare eller passa-gerare var under perioden 1990–1994 i Sverige 21,8% ochi Finland 15,5% (Maycock, 1997). Betydelsen av dennaöverrepresentation kommer att öka alltmer när andelenäldre ökar i befolkningen och bland körkortsinnehavare.

Medan vi vet rätt så bra hurudana olyckor äldre bil-förare har, vet vi däremot ännu ganska litet om vilka äldrebilförare som hamnar i olyckor. De äldre är en mycketheterogen grupp; olika människor åldras på olika sätt ochi olika takt. Utöver skillnader i det normala åldrandeför-loppet blir äldregruppen ännu heterogenare p g a en ökandeincidens av sjukdomar som påverkar olika funktionellaförmågor. Vissa sjukdomar, i synnerhet sådana som medförkognitiv svikt, har påvisats öka olycksrisken hos äldre bil-förare (Lundberg et al., 1997).

I säkerhetsarbetet med äldre bilförare kan man särskiljatvå huvudstrategier. Den första är att försöka förbättra deäldre bilförarnas möjligheter att klara sig i trafiken genomolika stödåtgärder. Sådana åtgärder kan riktas mot miljön,genom att göra den entydigare, mot bilen, t.ex. i form avolika hjälpmedel, eller mot föraren själv genom infor-mation och vidareutbildning. Den andra huvudstrategin ärtill sin natur diagnostisk och går ut på att känna igen ochavlägsna från förarpopulationen sådana äldre bilförare som

inte har tillräckliga förutsättningar till säker bilkörning.Medan det ur etisk och ekonomisk synvinkel är viktigt attstödja äldre medborgares möjlighet till oberoende mobi-litet, återstår dock det faktum att det finns sådana äldre somp g a av nedsättning av viktiga funktioner inte mera bordeköra bil. Förardiagnostiken kommer således alltid attbehövas som ett komplement till annat trafiksäkerhets-arbete.

1.2 Samhällelig policy vid uppföljning av äldrebilförares potential till trygg bilkörning

Den traditionella synen på förardiagnostiken har varit ochär fortfarande medicinskt betonad. I synnerhet när det gäl-ler privatbilister har körförmåga i hög grad förlikats medhälsa: en körkortsinnehavare anses ha tillräcklig körför-måga om han/hon är vid tillräckligt bra hälsa. Därför harläkarkåren har oftast varit en viktig aktör i förar-diagnostiken. De flesta länder har en obligatorisk hälso-kontroll för körkortsaspiranter, och tillräckligt bra hälsa(operationaliserad på olika sätt) är även det vanligaste for-mella kravet för åldrande körkortsinnehavare. Däremotfinns det stora nationella skillnader i huruvida det finns ensystematisk uppföljning av åldrande bilförare, och på vilketsätt detta genomförs. En färsk studie bland EU-länderna(White & O’ Neill, 1998) visade att åtta av 14 länder (frånGrekland erhölls inga uppgifter) har en särskild policy föräldre bilförares förnyande av körkort; i fem fall krävdesläkarintyg, i ett fall självrapportering av hälsotillstånd ochi två fall båda. Läkarkåren kan vara inblandad i förar-diagnostiken även indirekt genom att man ålägger läkarnaskyldigheten att anmäla för myndigheten sådana patientersom enligt deras professionella bedömning inte har till-räckliga förutsättningar till att köra bil.

1.2.1 Jämförelse mellan Sverige och FinlandSverige och Finland skiljer sig markant i hur äldre bilförarebehandlas: det svenska systemet är ytterst liberalt och detfinska ytterst strikt. I Sverige förnyas körkortet (för per-sonbil) per post vart tionde år oberoende av innehavarensålder. De svenska läkarna har enligt lagen en skyldighet attför myndigheten anmäla patienter som enligt deras pro-fessionella åsikt inte har tillräckliga förutsättningar till attköra bil, se lagtexten i bilaga 1. Det är dock enligt lagenmöjligt att låta bli att rapportera patienten ifall läkaren hargoda skäl att tro att ifall patienten själv frivilligt avstår frånfortsatt bilkörning.

I Finland är körkortet giltigt tills innehavaren fyller 70år. Vid 45 års ålder måste man dock kontrollera synen,vilket kan göras hos en optiker och vid 60 års ålder måsteman genomgå en hälsokontroll hos en läkare. Fr.o.m. 70års ålder måste körkortsinnehavaren ansöka om ett nytt

V T I R A P P O R T 4 3 114

körkort vart femte år eller oftare (beroende på läkarensåsikt). Till ansökan måste ett läkarintyg samt ett intyg överbibehållen körförmåga (nyligen avlagt körprov eller tvåpålitliga vittnen) bifogas. Förnyandet innebär också tvåbesök till polismyndigheten (för att lämna in ansökan ochavhämta körkortet). De körkortsrelaterade läkarundersök-ningarna görs av hela läkarkåren. Det finns en färdig blan-kett tryckt av Medicinalstyrelsen som används för dettaändamål. Den finska lagtexten återfinns även den i bilaga 1.

Det finns relativt få utvärderingar av hur olika uppfölj-ningssystem påverkar äldre bilförares säkerhet. En jäm-förande studie mellan Sverige och Finland (Hakamies-Blomqvist, Johansson & Lundberg, 1996) visade dock attålderstrenderna i polisrapporterade olyckor var likadana ide båda länderna, och att Finland därigenom inte kundepåvisas ha någon säkerhetsnytta av sitt stränga och dyrauppföljningssystem. I en enkätstudie fick en kohort av 70-åriga finländska körkortsinnehavare svara på frågorangående orsakerna att till att de antingen avstod från attförnya körkortet eller fortsatte att köra bil (Hakamies-

Blomqvist & Wahlström, 1998). Svaren visade att medanhälsotillståndet var den viktigaste enskilda faktor som fickde äldre att avstå från körkortet, hade läkarens åsikt bety-delse endast i ett fåtal fall. Även i dessa fall hade rekom-mendationen att sluta köra bil oftast getts av den vårdandeläkaren och inte inom ramen av den lagstiftade läkarunder-sökningen.

På basen av ovannämnda studier kan dock inte uteslutasatt det finska systemet ändå kan ha en indirekt positiveffekt. Att alla finska läkare i sin utbildning och under sinyrkesverksamhet blir bekanta med de lagstiftade kontrol-lerna kan leda till att de är både bättre informerade ochmera medvetna om trafikmedicinska frågor än läkare iländer där obligatoriska hälsokontroller inte finns. Dettaigen skulle kunna ha som konsekvens att de är merabenägna att ta ställning till bilkörning inom ramen av sittvanliga patientarbete med äldre. Detta skulle till en delkunna förklara varför de officiella kontrollerna i Finlandhar en så obetydlig roll.

15V T I R A P P O R T 4 3 1

2 Syfte

Syftet med denna studie var att mot ovan presenteradebakgrund kartlägga de svenska och finska allmänläkarnaskörkortsmedicinska aktiviteter, kunskaper och attityder isamband med deras dagliga arbete med äldre patienter (65år och äldre). Denna kartläggning är dels av intresse förbåda länderna i sig; dels ger jämförelsen mellan ländernaen grund att bedöma huruvida det finska kontrollsystemethar en indirekt positiv effekt på läkarkårens kunskaper ochaktiviteter i frågor kring åldrande och bilkörning.

V T I R A P P O R T 4 3 116

3 Genomförande

3.1 MålgruppMålgruppen för vår studie var läkare inom primärvården iSverige och Finland, dvs. läkare som arbetade på vård-centraler (husläkarmottagningar) och den finska mot-svarigheten hälsocentraler. Fortsättningsvis kommer oftastbeteckningen vårdcentral att användas med vilket ska för-stås både vård- och hälsocentral.

3.2 UrvalEtt urval bestående av 1500 svenska vårdcentralläkaredrogs slumpmässigt ur ett register med läkare som harallmänmedicin som specialitet. Detta register innehölltotalt 3456 läkare och ägs av Läkemedelsinformation AB.Som ram för det finska urvalet fick Finska Läkarförbundetsadressregister fungera. Det innehåller samtliga hälso-centralläkare, totalt 3137 st. Vi ville att hälften av läkarnaskulle ingå i urvalet och genom att välja läkare med enfödelsedag på jämnt datum erhöll vi en urvalsstorlek på1527 finska läkare. De läkare som har hemlig adress,endast ett fåtal i de båda länderna, kom vi inte i kontakt med.Risken för undertäckning, dvs. att registren saknar någonläkare ur den målgrupp vi vill undersöka, bedömdes somliten.

3.3 MätmetodDen lämpligaste datainsamlingsmetoden bedömdes vara enpostenkät. Efter en mindre utprovning av en sådan skicka-des en svensk (se bilaga 2) respektive finsk version (sebilaga 3) av enkäten i januari år 1997 till de utvalda läkarna.De svenska läkarna fick enkäten, beroende på vilkenadressuppgift som stod i registret, adresserad antingen tillarbetet eller bostaden, medan de finska kollegorna fickenkäten sänd till arbetet. Enkäten var utformad i tre delarmed totalt 25 frågor som skulle ge en beskrivning av läka-rens bakgrund, patientkontakterna och synpunkterna omåldrande och trafik. Den finska enkäten innehöll ett särskilt

passus där det betonades att enkäten avsåg läkarens vanligakliniska arbete med äldre, inte de lagstiftade körkorts-bundna läkarundersökningarna.

En påminnelse skickades till samtliga utvalda läkareefter två veckor. Efter ytterligare tre veckor blev de somej svarat påminda samtidigt som de fick en ny enkät. På-minnelserna återfinns i bilaga 2 tillsammans med enkätentill de svenska läkarna.

3.4 BortfallTabell 1 redovisar bortfallets storlek efter land. I bilaga 4redovisas andel svar efter varje utskick.

Totalt sett uppgick svarsfrekvensen till 65%. Finskaläkare har i högre grad besvarat enkäten än svenska läkare.Svarsfrekvensen var högre i den grupp svenska läkare somfick enkäten adresserad till arbetet jämfört med gruppensom fick den sänd till bostaden (66% respektive 57%, eji tabellen). Inget av formulären som skickades till ensvensk läkares bostad återkom p g a adressaten var okändeller avflyttad, ett tecken på att det svenska registret hadeaktuella uppgifter. Större delen av de finska läkare som intekunnat nås p g a inaktuella adressuppgifter torde vara yngreläkare med korta vikariat. Av dem som ej räknats till mål-populationen på grund av att de inte arbetar på en vård-central, tjänstgjorde flertalet som företagsläkare ellerskolläkare.

Flera läkare som skickat tillbaka enkäten utan attbesvara frågorna, har angett tidsbrist som skäl till att intedeltaga i undersökningen. Det är inte möjligt att undersökahur bortfallet fördelar sig på bakgrundsvariabler som t.ex.kön och ålder eftersom dessa uppgifter inte hämtades ellersaknades i registren som användes för urvalsdragningarna.På grund av resursbrist har någon bortfallsuppföljning integenomförts.

egirevS dnalniF tlatoT

latnA % latnA % latnA %

lavruotturBnenoitalupoplåmjeröhllit,rågvA :

lartnecdråvåpjeratebrarelletatulsgideltsnäjtrellenevirkskujs

0051

63

7251

944

7203

557

lavruotteNretäkneadllyfiadnäsretÅ

gnurpsrutksmehnidemerakälnårfvaravgnurpsrutksdnältudemerakälnårfvarav

llaftroB

1941029037601175

0,0017,16

3,83

4741900125971564

0,0015,86

5,13

5692929128613216301

0,0011,56

9,43

Tabell 1 Redovisning av bortfall, per land och totalt

17V T I R A P P O R T 4 3 1

3.5 Bearbetning och analysOmkring tre månader efter första enkätutskicket avbrötsinmatningen av svar (därefter inkom endast ett fåtalenkäter). Inmatningen skedde i Sverige respektive Finlandefter gemensamma kodningsinstruktioner. Kodningen avsvaren på de öppna frågorna var arbetskrävande. En mängdförkortningar, specialuttryck och svårlästa handstilar harförsvårat klassificeringen som naturligtvis har eftersträvatsatt bli konsekvent för båda länderna. Vi reserverar oss dockför möjliga felkodningar. Materialen slogs sedan ihop tillen enda datafil och överfördes till statistikprogrammetSPSS för analys.Drygt 11% av de svenska läkarna som svarat på enkäten varav utländskt ursprung. I Finland var motsvarande andelbetydligt lägre, under 2%. Eftersom vi inte hade informa-tion om vilka läkare av utländskt ursprung som hade fåttsin utbildning i Sverige respektive Finland valde vi att ute-sluta från analysen alla som inte var födda i det land varsenkäturval de tillhörde. Att inkludera läkare som fått sinutbildning och lärt sig sina inställningar och värderingarnågon annanstans skulle ha infört felvarians i jämförelsemellan länderna, inte minst genom att ett icke obetydligt

antal finska läkare arbetar i Sverige. Totalt har 1682 läkare,730 svenska och 952 finska (se även tabell 1), uppgivit eninhemsk födelseort och ingår sålunda i analysen.

För att fastställa om signifikanta skillnader mellanSverige och Finland föreligger har flera statistiska test-metoder kommit till användning. När variabeln är konti-nuerlig, t.ex. som ålder, har t-test utnyttjats för attundersöka om signifikanta skillnader föreligger mellanländernas medelvärden. Om fördelningen på olika svars-alternativ (t.ex. ”aldrig”, ”sällan” osv.) har något sambandmed i vilket land läkaren arbetar i har undersökts med χ2-test (Box et al, 1978).

Signifikansnivån har generellt satts till 5%. När det itexten anges att en skillnad är signifikant innebär det alltså,med den valda osäkerhetsnivån, att det med en säkerhet på95% är en verklig skillnad och inte en skillnad som berorpå det slumpfel som urvalsundersökningar ger upphov till.

I anslutning till figurerna och i den löpande textenanges efter beteckningarna nS och nF antalet svenskarespektive finska enkätsvar som ligger till grund för beräk-ningen.

V T I R A P P O R T 4 3 118

4 Resultat

4.1 BakgrundsvariablerEnkäten inleddes med frågor om läkarens kön, ålder, erfa-renhet, kompetens, i vilken omfattning man arbetar somvårdcentralläkare och hur många äldre patienter (65 år ochdäröver) man träffar. Dessa bakgrundsvariabler presenterasi följande två avsnitt, ett som beskriver läkaren och ett sombeskriver arbetssituationen på vårdcentralen. Nationsskill-naderna som beskrivs nedan bör hållas i minnet vid denfortsatta läsningen av rapporten och tolkningen av resul-taten. Bakgrundsvariablernas effekt på resultatet kommeratt tas upp i diskussionsavsnittet.

4.1.1 LäkarenFördelningen på kön skilde stort mellan länderna. Kvin-nornas andel av de svenska läkarna som besvarade enkätenuppgick till nästan 39%. Motsvarande andel för Finland varnärmare 54% (nS = 725 och nF = 945).

Primärvårdsläkarens ålder skilde signifikant mellanSverige och Finland. Den svenska läkaren var i genomsnitt49,0 år gammal och medelåldern för de finska läkarna var41,7 år (nS = 729 och nF = 951). Den genomsnittligaåldern för en nyutexaminerad läkare i Sverige var 31 år ochi Finland drygt 27 år. Antal år som förflutit sedan legiti-mationen erhölls illustreras i figur 1.

Figurens utseende kan förklaras med att i Sverige krävsspecialistkompetens för att få en tjänst på en vårdcentral.Alla svenska läkare i vår studie har allmänmedicinsk kom-petens eftersom målgruppen är läkare på vårdcentraler ochurvalet drogs från ett register över allmänläkare. Utbild-ningen till allmänläkare tar i Sverige ytterligare drygt femår (varav två på vårdcentral) efter att läkarlegitimation er-

hållits. Av samtliga finska läkare som besvarat enkäten hade34% uppgivit allmänmedicin som specialistkompetensoch 44% svarade att de saknade specialistkompetens.

Svenska läkares tjänstgöringstid på den aktuella vård-centralen var i genomsnitt två år kortare än de finska kolle-gornas (9,1 respektive 11,2 år, en statistiskt signifikantskillnad, nS = 724 och nF = 947). Av dem som besvaratfrågan hade ca 5% (80 st av 1671 läkare) tjänstgjort kor-tare tid än två år på vårdcentralen.

4.1.2 VårdcentralenEn betydligt större andel av de finska läkarna arbetade hel-tid vid hälsocentralen, ca 95% jämfört med 74% för desvenska (nS = 726 och nF = 940). Skillnaden kan förklarasmed att kvinnliga finska läkare i mycket större utsträckningän de svenska innehade en heltidstjänst vid hälsocentralen:94% jämfört med 55% för Sverige.

De läkare som markerade att arbetsomfattningen vidvårdcentralen uppgick till en deltidstjänst fick ange omfatt-ningen. Svaren delades in i fyra klasser:

<25%25–50%51–75% och>75%

Av de svenska läkarna som arbetade deltid var det 46%som hade en tjänst vid vårdcentralen som var minst 75%av heltid. I Finland var omfattningen av en deltidstjänst vidhälsocentralen oftast 51–75%, nära hälften av de deltids-arbetande angav detta (nS = 182 och nF = 49).

Det var vanligare att svenska läkare tog emot patienterunder större delen av sin arbetsdag, se följande figur.

Figur 1 Antal år som förflutit sedan läkaren blev legi-timerad, procentuell fördelning per land, n

S = 727 och

nF = 951

År, klassindelat

28-24-2720-2316-1912-158-114-7-3

%

30

25

20

15

10

5

0

Land

Sverige

Finland

Patientarbetets omfattning

> 75 %51-75 %25-50 %< 25 %

%

70

60

50

40

30

20

10

0

Land

Sverige

Finland

Figur 2 Andel av arbetstiden på vårdcentralen som an-vändes till patientmottagning, procentuell fördelningper land. Läkare som arbetade heltid vid vårdcentralen,n

S = 531 och n

F =884

19V T I R A P P O R T 4 3 1

65% av de svenska heltidstjänstgörande ägnade mer än¾ av sin tid åt mottagning av patienter. Även bland dem somhar en deltidstjänst på vårdcentralen ägnade svenska läkareen större del av sin tid åt mottagning av patienter än definska kollegorna.

Enkäten sökte kartlägga hur många äldre patienter manmötte och hur stor andel av dessa man tidigare mött på sinmottagning. Med äldre patienter avses genomgående per-soner som är 65 år och äldre. I enkäten gavs fyra svars-alternativ för hur många äldre patienter man mötte pervecka (<3, 3–10, 11–20 och 20) och svarens fördelningvisas i figur 3.

Bildas viktade medelvärden med hjälp av klassmitten ivarje intervall (1; 6,5; 15,5) samtidigt som 25 patienter/vecka ansätts som det högsta antalet, uppträder ingen säker-ställd skillnad mellan Sverige och Finland. I båda ländernaträffade läkaren enligt denna skattning i genomsnitt 18patienter/vecka. Trots att de svenska läkarna ägnade mertid åt patientmottagning träffade de inte fler 65–åringareller äldre än de finska kollegorna.

Fler än nio av tio svenska läkare som varit minst två årpå vårdcentralen hade träffat över hälften av de äldre pati-enterna tidigare. Motsvarande för de finska läkarna varnästan åtta av tio (skilde signifikant från Sverige, nS = 679och nF = 882). Undersöker vi hur många äldre patienterläkaren träffar per vecka i denna delgrupp av materialet,alltså läkare som varit minst två år vid vårdcentralen, finnervi ingen skillnad mellan länderna. Detta visar att finskaläkare oftare mötte tidigare för honom/henne okända pati-enter som är 65 eller äldre på sin mottagning än de svenskakollegorna.

Antal äldre patienter/vecka

>2011-203-10<3

%

60

50

40

30

20

10

0

Land

Sverige

Finland

Figur 3 Antal äldre patienter läkaren mötte i genom-snitt per vecka, procentuell fördelning per land, n

S = 720

och nF = 943

4.2 Läkarnas aktiviteterEn stor del av frågorna under rubriken ”Dina patientkon-takter” i enkäten handlade om hur aktiv läkaren var, t.ex.hur ofta han/hon tog upp bilkörning med äldre patienter, ivilket sammanhang det gjordes och om läkaren rappor-terade olämpliga förare till myndigheterna.

4.2.1 När förs bilkörning på tal?

4.2.1.14.2.1.14.2.1.14.2.1.14.2.1.1 AllmäntAllmäntAllmäntAllmäntAllmäntI följande figur redovisas hur ofta läkaren frågade de äldre(65 +) patienterna om de körde bil.

Den omkastade svarsfördelningen på ”alltid” och ”oftast”gav upphov till en statistiskt signifikant skillnad mellanländerna; i övrigt var svarsfördelningen likartad. De finskaläkarna svarade i större utsträckning att de alltid tar uppfrågan vid besök av äldre patienter än de svenska kollegornaäven om det var en låg andel i bägge länderna (4,5 respek-tive 1,8%). Närmare 30% frågade sällan eller aldrig omden äldre patienten kör bil.

4.2.1.24.2.1.24.2.1.24.2.1.24.2.1.2 VVVVVem tog upp diskussionen om bilkörem tog upp diskussionen om bilkörem tog upp diskussionen om bilkörem tog upp diskussionen om bilkörem tog upp diskussionen om bilkörning vidning vidning vidning vidning vidsenaste tillfället?senaste tillfället?senaste tillfället?senaste tillfället?senaste tillfället?

Som svar på frågan ”När Du senast diskuterade bilkörningmed en äldre patient (65+), vem var det som tog upp frågandå?” skulle läkaren markera ett av åtta alternativ (varav ettvar öppet). Figur 5 visar fördelningen på alternativen.

Fördelningen på svarsalternativen skilde signifikantmellan länderna. Läkaren var oftast den som initieradesamtal om bilkörning, vilket gällde både Sverige ochFinland (52% respektive 49%). Stora skillnader mellanländerna fann vi när det gällde hur ofta patienten och de

aldrigsällaniblandoftastalltid

%

60

50

40

30

20

10

0

Land

Sverige

Finland

Figur 4 Hur ofta läkaren frågade om den äldre (65 +)patienten körde bil, procentuell fördelning per land. n

S

= 715 och nF = 918

V T I R A P P O R T 4 3 120

anhöriga förde frågan på tal. I 28% av de finska fallen vardet patienten som tog upp bilkörning till diskussion, attjämföra med ca 15% i Sverige. Beträffande de anhörigasroll var förhållandet det omvända, en större andel av desvenska läkarna (27%) tog upp frågan på inrådan av de an-höriga än de finska (18%). Det var sällan någon annanperson än läkaren själv, patienten eller anhörig till patientensom initierade frågan om bilkörning.

4.2.1.34.2.1.34.2.1.34.2.1.34.2.1.3 Vid symptom som kan påverka bilkörning?Vid symptom som kan påverka bilkörning?Vid symptom som kan påverka bilkörning?Vid symptom som kan påverka bilkörning?Vid symptom som kan påverka bilkörning?Svarsfördelningarnas tyngdpunkter för de bägge ländernalåg olika (dock var fördelningarna ej signifikant skilda) närsvarsalternativen enligt enkäten analyserades. Andelen förbåde ”alltid”- och ”oftast”-svar var högre för Sverigejämfört med Finland. Vi valde därför att låta ”alltid” och”oftast” bilda en svarsgrupp och på samma sätt slogs”sällan” och ”aldrig” samman, se figur 6.

Annan

Arbetsgivaren

Myndighet

Vårdpersonal

Annan läkare

Anhöriga

Patienten

Du själv

%60

50

40

30

20

10

0

Land

Sverige

Finland

Figur 5 Vem som vid det senaste tillfället tog upp bil-körning till diskussion med den äldre patienten, procen-tuell fördelning per land. n

S = 694 och n

F = 861

Svarsfördelningen enligt figuren skiljer signifikantmellan länderna. Omkring var tionde läkare tog sällan elleraldrig upp bilkörning när de träffade denna grupp av äldrepatienter.

4.2.1.4 Vid vissa diagnosgrupper?4.2.1.4 Vid vissa diagnosgrupper?4.2.1.4 Vid vissa diagnosgrupper?4.2.1.4 Vid vissa diagnosgrupper?4.2.1.4 Vid vissa diagnosgrupper?En fråga i enkäten handlade om huruvida läkaren vid vissadiagnosgrupper rutinmässigt tog upp bilkörning med pati-enter som är 65 år eller äldre. Läkaren fick först ange omdet finns diagnosgrupper där ämnet förs på tal. Av de 1607som besvarat frågan, svarade närmare 60% ”Ja”; en andelsom var densamma för de svenska och finska läkarna. Desom svarade ja (929 st), ombads uppge vid vilka diagnoserfrågan om bilkörning tas upp. Inga svarsalternativ fannsangivna i enkäten utan frågan var sålunda öppen. Svaren harklassificerats i följande grupper vid databearbetningen:• Demenssjukdomar• Epilepsi (krampsjukdomar)• Parkinsons sjukdom• Reducerad syn• Alkoholism (även andra typer av missbruk)• Hjärtsjukdomar• Diabetes• Psykisk sjukdom (t.ex. ångest)• Stroke (CVL, CVI, TIA)• Övriga neurologiska sjukdomar (t.ex. yrsel, neuro-

logiska symptom)• Motoriska begränsningar och övriga diagnos-

grupper (bl.a. hörsel- och sömnproblem)• Endast ålder

Förutom elva diagnosgrupper som har bildats utifrånsvaren har även ”Endast ålder” lagts till eftersom ett antalläkare angav det som svar. På det utrymme läkaren skullesvara gavs plats för 2–3 diagnosgrupper. I genomsnitt harde läkare som svarat ja på frågan angett svar som klassatsi knappt två diagnosgrupper (1,9). Svenska läkare skrevnågot fler diagnoser (2,0) jämfört med finska (1,8). I tabell2 redovisas per land de fem vanligaste diagnosgruppernasom läkarna uppgav. Inom parentes ges andelen läkare somskrivit respektive grupp.

sällan eller aldrigiblandalltid eller oftast

%

100

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

Figur 6 Hur ofta läkaren tog upp bilkörning med denäldre (65 +) patienten, om denne uppvisade symptomeller funktionsbortfall som kan påverka bilkörning, pro-centuell fördelning per land. n

S = 711 och n

F = 917

Tabell 2 Rangordning per land av de vanligaste diag-noserna vid vilka läkaren rutinmässigt tog upp bilkör-ning med sina äldre patienter. Andel av dem som svaratatt det finns diagnosgrupper när det tas upp till diskus-sion, n

S = 419 och n

F = 510

egirevS % dnalniF %

ramodkujssnemeDekortS

ispelipEsetebaiD

nysdarecudeR

8463423202

ekortSramodkujssnemeD

ramodkujsaksigoloruenagirvÖramodkujsträjH

ispelipE

3492227161

21V T I R A P P O R T 4 3 1

Samma diagnoser intar första- och andraplatserna itabellen, men i omvänd ordning. Närmare hälften av desvenska läkaren tog upp bilkörning när patienten led avdemenssjukdomar. Skillnaderna mellan länderna i andelensvar för ”Stroke”, ”Demenssjukdomar” och ”Epilepsi” varsignifikanta. Lika stor andel i Sverige som i Finland angavhjärtsjukdomar (17%). Endast 10% av de finska läkarnahade angett diabetes att jämföra med 23% av de svenska.15% av de finska läkarna hade vidare svarat reducerad syn,en signifikant lägre andel än de svenska. Alkoholism nämn-des i samma utsträckning i båda länderna (5%).

4.2.1.5 Vid förskrivning av vissa läkemedel?Samma andel läkare i Sverige och Finland tog upp bil-körning rutinmässigt med äldre patienter i samband vidförskrivning av vissa läkemedel: 71%. Följdfrågan till demsom svarat jakande på frågan (totalt 1158 läkare) var vidförskrivning av vilka läkemedel. På samma sätt som i dentidigare frågan fanns inga svarsalternativ angivna i fråge-formuläret. Läkemedlen har delats in i fyra grupper vidbearbetningen av svaren:• Mediciner med tröttande och/eller lugnande effekter

samt mediciner mot sjukdomar i centrala nervsystemet(t.ex. sömnmedel, bensodiazepiner och narkotiskapreparat)

• Triangelmärkt medicin (dvs. förpackningen är märktmed en röd triangel och anses som ett trafikfarligtläkemedel)

• Smärtmedicin (t.ex. analgetica, morfin)• Övriga (t.ex. insulin, mediciner för diabetes, hosta,

hjärt- och kärlsjukdomar samt bieffekter av mediciner)

De tre första grupperna överlappar till stor del varandra.Anledningen till att vi ändå valt ovanstående gruppindelningär att vi önskat ha triangelmärkta mediciner som en separatgrupp eftersom läkarna ofta skrivit just ”Triangelmedicin”.I de flesta fall har läkarna angett läkemedel som kunnathänföras till en eller två av grupperna ovan. Även på dennafråga gav de svenska läkarna i genomsnitt fler svar än definska (1,35 respektive 1,14 läkemedelsgrupper). Rang-ordningen av andelen som angett respektive läkemedels-grupp är nästan densamma i Sverige och Finland, se tabell 3.

Undersöks var och en av svarsandelarna visar det sig attalla nationsskillnader är signifikanta. Störst relativ skillnadfinner vi för smärtmedicin: det var tre gånger vanligare attsvenska läkare än finska tog upp bilkörning vid förskriv-ningen av denna typ av läkemedel. Notera även den storaandel svenska läkare som skrev triangelmedicin som svarpå frågan.

4.2.2 Rapportering till myndigheterSom tidigare nämnts har den svenska läkaren med vissaundantag skyldighet enligt lag att rapportera personer somhan/hon anser vara olämpliga bilförare. I Finland är tyst-nadsplikten i princip strikt, men läkaren kan under vissaförutsättningar rapportera en klart olämplig bilkörandepatient för polisen.

4.2.2.1 Antal rapporterRapporterar svenska och finska läkare lika ofta till Läns-styrelsen respektive polismyndigheten för återkallelse avkörkorten för äldre patienter? Läkarna ombads uppge hurmånga äldre patienter, dvs. 65 år och däröver, som rappor-terats under de två senaste åren. I detta avsnitt har därförendast de läkare som vi vet har tjänstgjort två år eller meringått i analysen. Den gruppen bestod totalt av 1591 läkare(nS = 693 och nF = 898). Av dessa har åtta svenska och 13finska läkare inte besvarat frågan och ytterligare två svenskaläkare har svarat med ord, t.ex. ”flera”.

Drygt 29% av de svenska läkarna har rapporterat minstett fall till myndigheterna under de senaste två åren, mot-svarande andel bland de finska kollegorna var 18%. Beräk-nas medelvärden för alla läkare som svarat med siffror(inklusive 0, nS = 683 och nF = 885), finner vi att svenskaläkare rapporterat 0,50 gånger jämfört med 0,33 gångerför de finska.

Genom att multiplicera antalet äldre patienter läkarenmöter per vecka (klassmitterna används; för den öppnaklassen uppskattas det genomsnittliga antalet patienter till25) med 90 (räknat med 45 arbetsveckor per år) får vi enskattning av antalet äldre patienter läkaren mött de två se-naste åren. Bildas variabeln antalet rapporter/1000 äldrepatienter, blir det svenska genomsnittliga värdet 0,34 ochdet finska 0,23 (nS = 680 och nF = 884). Samtliga medel-värden skilde signifikant mellan länderna.

De olika frekvenserna i rapportering beror inte på attsvenska och finska läkare möter olika antal äldre patienter/vecka, tidigare såg vi att detta antal var detsamma. Efter-som rapporteringsfrekvensen i undersökningen visade sigvara lägre i Finland än i Sverige, torde risken vara liten föratt finska läkare har misstagit sig och även som svar pådenna fråga räknat med fall som rapporterades i sambandmed hälsokontrollerna vid körkortsförnyelse.

En del av skillnaden förklaras naturligtvis av att denfinska äldrepopulationen redan är gallrad genom de offi-ciella kontrollerna och att det därigenom finns färre kör-

Tabell 3 Mediciner, som när de skrevs ut av läkaren, ru-tinmässigt föranledde en diskussion om bilkörning medden äldre patienten. Andel som angett respektive läke-medelgrupp av dem som svarat ”Ja” på frågan om detfinns dylika läkemedel. n

S = 506 och n

F = 652

nicidemvapyT %,egirevS %,dnalniF

temetsysvren.tnechcoednangul,ednattörTtkrämlegnairTnicidemträmS

agirvÖ

06340221

476277

V T I R A P P O R T 4 3 122

kort per patient i Finland. Även med samma erfarenhet,uttryckt i antal år läkaren varit legitimerad, rapporterar desvenska läkarna vanligen oftare än sina finska kollegor omolämpliga bilförare som är 65 år eller äldre, se figur 7.

Dessutom kan vi se att ju längre en svensk läkare harvarit verksam, desto oftare rapporterade han/hon medan detmotsatta förhållandet råder bland den finska läkarkåren vidhälsocentralen.

4.2.2.2 Orsak till myndighetsrapportenDe läkare som hade rapporterat äldre patienter till myndig-heterna för körkortsåterkallelse fick beskriva det senastefallet. Svaren har även här kodats i efterhand till de elvadiagnosgrupper + ”Endast ålder” som bildades i avsnitt4.2.1.4. Totalt hade 362 läkare rapporterat och fördel-ningen på svar skilde signifikant mellan länderna enligtfigur 8.

Den äldre patienten som blev föremål för myndighets-rapport led oftast av demenssjukdomar, detta gällde bådei Sverige (49%) och Finland (40%). Den näst vanligasteorsaken i Sverige var ”Motoriska begränsningar ochövrigt” (17,9%) och därefter stroke (9,5%). Finska läkareangav stroke i 15% av fallen och ”Motoriska begränsningaroch övrigt” i 9%. Det är möjligt att dessa två kategorierdelvis blandats ihop beroende på om läkaren tänkt på symp-tom (motoriska begränsningar p g a förlamning) eller orsak(stroke). Epilepsi, Parkinsons sjukdom och ”Övriga neuro-logiska sjukdomar” var betydligt oftare orsaken till myn-dighetsrapporten i Finland än i Sverige men totalt settutgjorde de en liten del av fallen. Drygt 6% av de finskaläkarna som har rapporterat till polisen har inte uppgivitvarför.

Figur 7 Rapporteringsfrekvenser av olämpliga äldrebilförare till myndigheterna som funktion av läkarensyrkeserfarenhet. Läkare som varit anställda minst tvåår på vårdcentralen. n

S = 683 och n

F =885

Antal år sedan legitimationen, klassindelat

28-24-2720-2316-1912-158-114-7-3

Gen

omsn

ittlig

t ant

al r

appo

rter

de

två

sena

ste

åren

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Land

Sverige

Finland

Orsak till myndighetsrapporten

Saknas

Övr. neurol. sjukd.

Stroke

Endast åldern

Mot. begr. & övrigt

Psykisk sjukdom

Diabetes

Hjärtsjukdomar

Alkoholism

Reducerad syn

Parkinsons sjd

Epilepsi

Demenssjukdom

ar

%

50

40

30

20

10

0

Land

Sverige

Finland

Figur 8 Orsak till den senaste rapporteringen av enäldre bilförare till myndighet om körkortsåterkallelse,procentuell fördelning per land. Läkare som varit an-ställda minst två år vid vårdcentralen och som rappor-terat minst ett fall. n

S = 201 och n

F = 161

Benägenheten att diskutera bilkörning vid olikadiagnosgrupper kan misstänkas vara större bland läkaresom rapporterat jämfört med övriga läkare. Det visade sigemellertid att andelen som rutinmässigt tog upp bilkörningvid olika diagnosgrupper bara är något större i ”rapporte-ringsgruppen” (ca 65%, ingen signifikant skillnad mellanländerna) jämfört med samtliga läkare (60%). Väljer vi atttitta på den grupp läkare som rapporterat på grund avdemenssjukdomar (totalt 163 läkare) svarade endast 35%på frågan längre fram i enkäten att just denna diagnosgruppföranledde en diskussion om bilkörning.

4.2.3 Överenskommelse mellan läkare ochpatient

Den svenska körkortslagen ger läkaren utrymme att avståfrån att anmäla olämpliga bilförare till länsstyrelsen omläkaren kan anta att bilföraren följer hans/hennes anvisningom att inte fortsätta köra bil. I den finska lagtexten nämnsingenting om möjligheten att ingå överenskommelser mendetta är ändå ett alternativ läkarna använder sig av.

4.2.3.1 Antal överenskommelserI enkäten ställdes en fråga om vid hur många tillfällen underde två senaste åren läkaren har avstått från att rapporteratill myndigheterna och i stället valt att komma överensmed den äldre patienten om att han/hon inte skulle fortsättaköra bil. 1555 av de 1591 läkare som tjänstgjort minst tvåår har besvarat frågan.

Av de svenska läkarna som varit minst två år vid vård-centralen hade 78% ingått minst en överenskommelse

23V T I R A P P O R T 4 3 1

medan motsvarande andel bland de finska kollegorna var44%. Svenska läkare vid vårdcentralerna ingick överens-kommelser med patienten mer än dubbelt så ofta som definska kollegorna: i genomsnitt 3,6 gånger under de tvåsenaste åren jämfört med 1,5 gånger (nS = 664 och nF =878, de 13 svenska läkare som svarat med ord, t.ex. ”Flera”,har uteslutits).

Uttrycker vi antalet överenskommelser i relation tillantalet äldre patienter läkaren möter (samma skattnings-förfarande som vid rapporteringen, se avsnitt 4.2.2.1), blirresultatet att med drygt 2 (2,38) av 1000 äldre patientersom den svenska läkaren mött de senaste två åren ingåsöverenskommelsen, medan den finska kollegan gör det-samma med 1 av 1000. Skillnaden mellan medelvärdenaär statistiskt signifikant (nS = 658 och nF = 877).

4.2.3.2 Orsak till överenskommelsenDe läkare som ingått minst en överenskommelse med enäldre patient att han/hon inte ska fortsätta köra bil, fickbeskriva det senaste fallet. Orsakerna som läkarna harangett har i efterhand kodats till sex kategorier av svar, sefigur 9.

Svenska och finska läkares svarsfördelning skildesignifikant. En stor del av läkarna gav en beskrivning avpatientens sjukdomsbild (kodat som ”Diagnos”) som motivför överenskommelsen; de hade uppenbarligen tolkatfrågan ”varför behövdes en överenskommelse?”. Avsiktenmed frågan var dock ”varför enbart en överenskommelse

Orsak till överenskommelsen

Saknas

Annat

Diagnos

För hårt mot pat

Pat skulle inte köra

Pat för sjuk

Kunde lita på pat

%

50

40

30

20

10

0

Land

Sverige

Finland

Figur 9 Orsak till den senaste överenskommelsen attpatienten inte ska köra bil, procentuell fördelning perland. Läkare som varit anställda minst två år vid vård-centralen och som gjort minst en överenskommelse. n

S

= 529 och nF = 390

och inte en anmälan?”. Den vanligaste orsaken till att ingåen överenskommelse i stället för att rapportera (bortsettfrån ”Diagnos”) var att läkaren fick intrycket att han/honkunde lita på patienten. Drygt 10% av läkarna hade säkerinformation från annat håll om att patienten inte skulleköra bil. En större andel av de finska läkarna ansåg attpatienterna var så sjuka att bilkörning inte var att tänka på.Närmare 5% av läkarna valde att ingå en överenskommelsepå grund av att de ansåg att rapportering skulle ha drabbatpatienten för hårt.

4.2.4 Rapporter per överenskommelseRelationen mellan antalet rapporter och överenskommel-ser kan beskrivas enligt följande: för varje äldre patientsom en svensk läkare rapporterat de två senaste åren, harsju överenskommelser träffats med andra patienter om atthan/hon inte ska fortsätta köra bil. I Finland var motsva-rande relation en rapport på fyra överenskommelser.

4.2.5 Avstått från att ta upp bilkörning medpatienten

Hade läkaren medvetet avstått från att ta upp frågan ombilkörning med en äldre patient? Om så var fallet, ombadsläkaren ange varför så skedde vid det senaste tillfället. Ienkäten fanns följande svarsalternativ att välja bland (fleraalternativ kunde anges):1. Mottagningsbesökets huvudsyfte passade inte ihop

med denna fråga.2. Förtroendet mellan patienten och Dig skulle kunna

rubbas.3. Du valde att ta upp det vid ett annat tillfälle.4. Anhöriga har bett Dig att inte ta upp frågan.5. Patienten värderar körkortet högt som en ID-

handling och det skulle vara för känsligt att ta uppämnet.

6. Du kände patienten så pass väl (hade förkunskaperom honom/henne) att Du inte fann det nödvändigt.

7. Annat (vad?)

Alternativ 2 och 5 kan tyckas vara likvärdiga, men medalternativ 5 ville vi få en bild av vilket symbolvärde kör-kortet anses ha för äldre personer. Över 60% av de svenskaläkarna som besvarat enkäten (= 447 st) har markerat minsten av ovanstående orsaker och alltså medvetet avstått frånatt ta upp frågan. Motsvarande andel bland finska läkareuppgick till omkring hälften (= 470 st). Skillnaden mellanandelarna som medvetet avstått var signifikant.

Figur 10 visar per land andelen av de läkare som med-vetet avstått att ta upp frågan om bilkörning som markeratrespektive orsak.

V T I R A P P O R T 4 3 124

För två av enkätens specificerade orsaker till att inteta upp bilkörning förelåg signifikanta nationsskillnader.Fyra av tio (39%) svenska läkare som medvetet avstått frånatt ta upp en diskussion om bilkörning menade att det intepassade med besökets huvudsyfte. Drygt hälften (52%) avde finska kollegorna delade denna uppfattning. De finskaläkarna kan eventuellt ha tänkt sig att bilkörning ändåkommer att diskuteras när det är dags för den lagstadgadekontrollen. Det var relativt sett fyra gånger vanligare iSverige än Finland att läkarna var rädda för att förtroendetskulle rubbas (28% jämfört med 7%). Förutom de tvånämnda orsakerna, fanns en signifikant nationsskillnad försvarsalternativet ”Annat”. Procentuellt sett har fler svenskaläkare markerat detta alternativ och många av dem uppgavtidsbrist som skäl till att medvetet ha avstått.

För övrigt var den vanligaste orsaken bland svenskaläkare att inte ta upp bilkörning (uppgavs av hälften av dem)att man kände patienten så väl att det kändes onödigt. Runt16% av de 917 läkarna som svarat på frågan, valde att taupp det i ett annat sammanhang och 7% av vårdcentral-läkarna menade att det var för känsligt. I enstaka fall, 1 av100, hade anhöriga bett läkaren att avstå från att diskuterafrågan.

4.2.6 Informationskällor

4.2.6.1 Vilka informationskällor används?Det finns olika sätt att inhämta information som ska ge ettunderlag för att bedöma äldre patienters lämplighet sombilförare. De informationskällor som föreslogs i en frågaom vilka källor som används, listas nedan i den ordning dehade i enkäten. Läkaren kunde markera mer än ett alternativ.

• Ordinarie hälsoundersökning• Patientens journal• Syntest• Motoriskt test• Samtal/Intervju

0

20

40

60

80

100

Passadeej m

besöketssyfte

Förtro-endet

rubbas

Annattillfälle

Anhörigaavrått

Känsligt Kändepat väl

Annat

%

Sverige

Finland

Figur 10 Orsak till att läkaren medvetet avstått från attta upp bilkörning med den äldre patienten. Andel perland av de läkare som avstått som angett respektive or-sak. n

S = 447 och n

F = 470

• Kognitivt test• Bedömning av annan personal (vilken kategori?)• Anhöriga• Annat (vad?)

Totalt har 1607 läkare svarat på frågan, dvs. angettminst en källa. De svenska läkarna har i genomsnitt marke-rat 4,2 och de finska 4,6 informationskällor. Beträffandede finska läkarna, kan det förekomma att de har den obliga-toriska kontrollen i samband med körkortsförnyelse iåtanke när frågan besvarats och att svaren påverkats avdetta. I båda länderna torde MMSE vara det kognitiva testsom läkarna mest använder. Svarsfördelningen redovisas ifigur 11.

För sex av informationskällorna var skillnaderna mellanländerna signifikanta. Som synes var det störst relativ skill-nad beträffande syntest: 44% av de svenska läkarna sadesig använda det jämfört med 78% de finska kollegorna.Eventuellt kan det förklaras av att optikerna i Sverige utfören stor andel av syntesten. De anhörigas roll som en infor-mationskälla såg olika ut i de båda länderna. Även utnytt-jandet av journalen var annorlunda; i Finland studerade 86%av läkarna journalen för att bedöma lämpligheten som bil-förare jämfört med 58% i Sverige. Motoriska test utnytt-jades oftare av de finska läkarna men det motsatta förhål-landet rådde för kognitiva test. Att läkaren samtalade medeller intervjuade patienten var en vanligt sätt att skaffa siginformation, 9 av 10 finska läkare angav det, något färresvenska (83%).

För de återstående tre svarsalternativen, ”Ordinariehälsoundersökning”, ”Bedömning av annan personal” och”Annat”, förelåg inga signifikanta nationsskillnader. Närläkaren vände sig till någon annan personal, var det (i defall det angavs) oftast en sjuksköterskas (¾ av fallen iSverige och närmare 60% i Finland) bedömningar som

0

20

40

60

80

100

Ord.hälso-under.

Jour-nalen

Syn-test

Mot.test

Samtal/interv.

Kog-nitivttest

Annanpers.

bedömning

Anhö-riga

Annat

%

Sverige

Finland

Figur 11 Andel av läkarna per land som angett att res-pektive informationskälla används för att bedöma äldrepatienters lämplighet som bilförare. Läkare som angettminst en källa. n

S = 686 och n

F = 921

25V T I R A P P O R T 4 3 1

beaktades. Näst vanligast i Sverige var att informationeninhämtades från hemtjänstpersonal eller arbetsterapeut ochpå tredje plats hamnade annan läkare. I Finland var ”Annanläkare” det näst vanligaste följt av psykolog. Övriga infor-mationskällor (”Annat”) kunde vara polisen, körprov(endast finska läkare), att läkaren kände patienten väl elleratt läkaren arbetade på en liten ort där ”alla känner alla”.Här återfanns även ett fåtal läkare som säger sig aldrigbedöma äldres körförmåga.

Som vi tidigare såg var det vanligare i Sverige att an-höriga bad läkaren ta upp bilkörning till diskussion. Dettaåterspeglas också i resultatet ovan där vi såg de anhörigavar en viktig informationskälla för svenska läkare. Till-sammans med vetskapen att svenska läkare oftare genom-för kognitiva test ger det en bild av att man i Sverige är meruppmärksam på problemet med dementa bilförare.

4.2.6.2 Är informationskällorna tillräckliga?Är då de informationskällor man har tillgång till för attbedöma äldre patienters bilförarlämplighet tillräckliga?Läkarens uppfattning om detta visas i figur 12. 83 läkare(nS = 62 och nF = 21) som svarade ”Vet ej” har exkluderats.

Fördelningen på svarsalternativ skiljer signifikantmellan länderna. Finska läkare är mer säkra på sin sak ochanser att underlaget för bedömningen alltid eller oftast ärtillräcklig, 80% av dem har svarat detta. Motsvarande andelför svenska läkare är strax under 60%.

Finska läkare, såg vi tidigare, markerade i genomsnittfler informationskällor än svenska. Blev man säkrare i sinabedömningar ju fler källor man utnyttjade? Detta tycktesgälla för de svenska läkarna, se figur 13, som bygger påsvaren de läkare som svarat på både frågan om vilka källorsom användes och om de var tillräckliga.

Figur 12 Läkarens åsikt om att informationskällornager ett tillfredsställande beslutsunderlag vid bedöm-ningen av äldre patienters lämplighet som bilförare,procentuell fördelning per land. n

S = 628 och n

F = 892

aldrigsällaniblandoftastalltid

%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Land

Sverige

Finland

För de finska kollegorna syns ingen sådan trend. Oavsetthur tillräckliga eller otillräckliga de ansåg källorna vara,använde de 4–5 informationskällor för att bedöma lämplig-heten. Från mönstret avviker dock en liten grupp finskaläkare som trots att de använde fler källor än övriga grupper,ansåg att källorna aldrig var tillräckliga.

4.3 Läkarens kunskaperLäkarens faktiska kunskaper avsågs att speglas av inställ-ningen till några relativt väl underbyggda påståenden omäldre och bilkörning samt vilken betydelse läkaren ansågatt olika sjukdomar eller nedsatta funktioner har för äldrebilförares olycksinblandning.

4.3.1 Äldre och bilkörningDe fyra påståendena som läkaren skulle ange hur myckethan/hon instämde i (på en sjugradig skala) hade nedan-stående formuleringar:a) Upprepade olyckor eller olyckstillbud hos äldre

förare är ett allvarligt varningsteckenb) Äldre förare kör i allmänhet långsammare än andra

förarec) Äldre förare begränsar sin körning vid svåra för-

hållanden oftare än andra förared) Äldre förare kompenserar för sina svagheter genom

en självkritisk attityd

Genom forskning som bedrivits inom området äldreoch bilkörning är det belagt att samtliga fyra påståendenstämmer in på de flesta äldre bilförare. Tre kategorier avsvar bildades vid bearbetningen: ”Instämmer” (responden-ten har markerat någon av siffrorna 1–3 i enkäten), ”Varkeneller” (4:an har markerats) och ”Instämmer inte” (5, 6eller 7 har markerats). Figur 14 visar för var och ett avpåståendena svarsfördelningen per land.

Figur 13 Genomsnittligt antal informationskällor lä-karen använde vid bedömningen av äldre patienterslämplighet som bilförare efter om han/hon ansåg attkällorna var tillräckliga. n

S = 615 och n

F = 891

Är informationskällorna tillräckliga?

aldrigsällaniblandoftastalltid

Gen

omsn

ittlig

t ant

al a

nvän

da in

fo-k

ällo

r

7

6

5

4

3

2

1

Land

Sverige

Finland

V T I R A P P O R T 4 3 126

Vi kan konstatera att läkarnas kunskaper i de båda län-derna i stort sett är desamma bortsett från det sista påstå-endet. Finska läkare menade oftare än sina svenska kolle-gor att äldre bilförare kompenserar för sina svaghetergenom att inta en självkritisk attityd.

4.3.2 Vilka sjukdomar eller nedsatta funktionerspelar en roll i olyckor med äldre bilförare?

Läkaren ombads uppge hur ofta han/hon ansåg att ett antaluppräknade faktorer spelar en väsentlig roll vid äldre bil-förares olyckor. För varje faktor, skulle han/hon markerasin åsikt på en 5-gradig skala där 1=”Ofta” och 5=”Aldrig”(dessa ändpunkter på skalan var de enda som var beskrivnamed ord i enkäten).

Figur 14 Läkarens kunskaper om äldre och bilkörning. Procentuell fördelning per land. a). b) nS = 716

och nF = 951. c) n

S = 714 och n

F = 951. d) n

S = 715 och n

F = 947

a) Olyckor eller tillbud är varningstecken

Instämmer inteVarken ellerInstämmer

%100

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

b) Äldre kör långsammare

Instämmer inteVarken ellerInstämmer

%

100

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

c) Äldre kör mindre vid svåra förhållanden

Instämmer inteVarken ellerInstämmer

%

100

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

d) Äldre kompenserar genom självkritik

Instämmer inteVarken ellerInstämmer

%

100

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

I den svenska versionen av enkäten fanns sjutton fak-torer uppräknade, en mer än i den finska. Därför utgår detvå faktorer (”nedsatt simultankapacitet” och ”nedsatt upp-märksamhet”) vilkas motsvarighet i den finska versionentäcktes in av endast en faktor som motsvarar uppmärk-samhet (”heikentynyt tarkkaavuus”). Vidare utgår ”alkohol-beroende” och ”narkotikaberoende” eftersom vi starktmisstänker att vissa läkare besvarat dessa faktorer felaktigt(se resonemang i bilaga 5).

För de tretton återstående faktorerna får vi figur 15 närde rangordnas efter andelen svenska läkare som ansett fak-torn anser spela en väsentlig roll vid äldre bilföraresolyckor (= andel som markerat siffran 1 (=ofta) eller 2(som kan översättas till ganska ofta) i formuläret):

27V T I R A P P O R T 4 3 1

I stort sett avspeglade svaren det aktuella kunskapslägetom olika sjukdomars betydelse, med undantag för den storavikt som lagts vid nedsatt reaktionshastighet, som delviskan uttrycka en allmän fördom om äldre bilförare. Nära 9av 10 finska läkare ansåg att detta ofta eller ganska oftaförklarade olyckor med äldre personer inblandade. Svenskaläkare menade också att nedsatt reaktionshastighet var denviktigaste orsaken av dem som räknas upp i enkäten, menandelen är klart lägre: 73%. Störst skillnad mellan ländernafanns för neurologiska sjukdomar, där det relativt sett varmer än dubbelt så många finska läkare som ansåg att dennafaktor var betydelsefull. Avvikande uppfattningar mellanländerna om vilken roll motoriska begränsningar, hjärt- ochkärlsjukdomar samt demens har kan vi också utläsa urfiguren.

I figur 15 kan vi vidare se att ungefär lika stora andelarav de finska och svenska läkarna ansåg att plötslig med-vetandeförlust, nedsatt intellektuell förmåga och diabetes-relaterad hypoglykemi ofta eller ganska ofta spelar enväsentlig roll vid äldres olyckor.

Flera av faktorerna som gavs i enkäten kan anses hörasamman. Vissa demenssjukdomar är av neurologisk art; iFinland är neurologer inblandade vid behandlingen avdemenssjukdomar, vilket skulle kunna förklara figurensutseende för faktorerna ”Demenssjukdom” och ”Neuro-logiska sjukdomar”. Den kognitiva funktionsnedsättningsom hänger ihop med demenssjukdomar kan även habetecknats här som en nedsättning av den intellektuella

Figur 15 Rangordning av vilka faktorer som svenska läkare ansåg spela en roll vid äldre patientersolyckor, andel som svarade ofta eller ganska ofta, procent per faktor och land. (Bortfallet per faktorvarierar mellan 5 och 8%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Cancer

Diabetesrelaterad hypoglykemi

Neurologiska sjukdomar

Nedsatt hörsel

Hjärt- och kärlsjukdomar

Motoriska begränsningar

Plötslig medvetandeförlust

Nedsatt intellektuell förmåga

Inskränkning av binokulärt synfält

Pågående medicinering

Demenssjukdom

Nedsatt synskärpa

Nedsatt reaktionshastighet

% av läkarna som angett ofta eller ganska ofta, per land

Sverige

Finland

förmågan. ”Nedsatt reaktionshastighet” kan ha tolkats i envidare mening, så att även bristande uppmärksamhet räknatsin (gäller eventuellt främst de finska läkarna p.g.a. skill-naden i blanketterna).

4.4 Läkarens attityderI detta stycke redovisas läkarnas åsikter om trafikmedicin,huruvida omprövning av körkortet ska ske för äldre förareoch i så fall vid vilken ålder, om en övre åldersgräns börfinnas för bilkörning och i så fall vilken åldersgräns. Ibilaga 6 återfinns ett referat av de allmänna kommentarerom äldre och bilkörning som svenska läkare gett på enkä-tens sista sida.

4.4.1 TrafikmedicinI enkäten fanns tre påståenden om trafikmedicin somläkaren skulle ta ställning till. De löd som följer:a) Det går att medicinskt definiera de funktioner som

är nödvändiga för säker bilkörning.b) Trafikmedicinska frågor är intressanta.c) Den trafikmedicinska utbildning Du fått är tillräcklig

för att bedöma äldres (65 +) körförmåga.

Även här skulle läkaren ange hur mycket han/honinstämde i påståendet på en sjugradig skala och antaletsvarskategorier har minskats enligt beskrivningen i avsnitt4.3.1. Figur 16 presenterar svarsfördelningen för de trepåståendena.

V T I R A P P O R T 4 3 128

Signifikanta skillnader mellan ländernas svarsfördel-ning finner vi för det första och sista påståendet. Finskaläkare ansåg oftare än svenska läkare att det medicinskt gåratt definiera funktionerna som är nödvändiga för bilkörningmen totalt sett var läkarna i de båda länderna ganska osäkrai frågan. Intresset för trafikmedicinska frågor var lika storti Sverige som Finland men den utbildning inom områdetman fått anses som otillräcklig, särskilt i Sverige.

Tar vi samtidigt hänsyn till hur läkarna ställt sig till detförsta påståendet i figur 16, om definierbara funktioner,och hur man bedömt att de tillgängliga informationskäl-lorna räcker, får vi figur 17 när andel som instämmer visas(dvs. markerat någon av siffrorna 1, 2 eller 3 i enkäten).Eftersom ett fåtal svar återfanns i vissa delgrupper, bildadestre svarskategorier för frågan om hur tillräckliga man be-dömde informationskällorna vara.

Ju mer tillräckliga man ansåg att informationskällornavar desto oftare instämde man i påståendet om definierbarafunktioner. När var och en av delgrupperna som svarat”Aldrig eller sällan”, ”Ibland” respektive ”Oftast eller

alltid” testades, uppträdde den enda statistiskt signifikantaskillnaden mellan svenska och finska läkares syn på defi-nierbara funktioner bland dem som svarat ”Ibland”.

Samma undersökning som ovan gjordes men för påstå-endet om den trafikmedicinska utbildningens tillräcklighet.I detta fall konstaterade vi att det inte fanns några skillnadermellan Sverige och Finland. Mönstret var detsamma: jusäkrare man är på det underlag man har för att bedömakörförmågan, desto mer tillräcklig, eller snarare mindreotillräcklig, fann man omfattningen på den trafikmedi-cinska utbildning man fått.

4.4.2 Omprövning av körkortet för äldre?I enkäten ställdes en fråga om vid vilken förarålder somläkaren ansåg att en omprövning av körkortet (felaktigtuttryckt i enkäten som ”omprövning av körkortstill-ståndet”) bör ske. För sex givna åldrar skulle läkaren taställning genom att markera något av alternativen ”Ja”,”Nej” eller ”Vet ej”. Flertalet har svarat som vi har tänktoss men en del har t.ex. endast kryssat i ”Ja” för 75 år ochlämnat rutorna vid alla de övriga delfrågorna tomma. Vidbearbetningen har vi valt att ta fram den lägsta ålder vidvilken läkaren anser att omprövning av körkortet bör ske.Vi tappar därmed information om huruvida läkaren t.ex. villse omprövningar med intervall om 10 år. I figur 18 visasden kumulativa fördelningen för de läkare som markeradenågon ålder.

Det är tydligt att de finska läkarna anser att bilförarnaska genomgå en omprövning vid lägre åldrar än sina svenskakollegor. Hälften av den finska läkarkåren vid hälsocentra-lerna menade att en åldersgräns som är fem år lägre än dennuvarande finska gränsen för körkortsförnyelse (som ju är70 år) vore rimlig. Bara var tionde svensk läkare tyckte attdenna ålder, 65 år, vore lämplig för medicinsk omprövning.Var femte finsk läkare tyckte att omprövning inte ska skevid 70 års ålder (eller tidigare). Skillnaderna mellan läkar-nas uppfattningar i de båda länderna minskade ju högre

Figur 16 Läkarens åsikt om trafikmedicinska frågor. Procentuell fördelning per land. a) nS

= 711 och nF = 945. b) n

S = 715 och n

F = 947. c) n

S = 713 och n

F = 947

Figur 17 Andel läkare som instämde i påståendet attdet går medicinskt att definiera de funktioner som ärnödvändiga för säker bilkörning som funktion av läka-rens bedömning av informationskällornas tillräcklig-het. n

S = 618 och n

F = 886

0

10

20

30

40

50

60

Aldrig eller sällan Ibland Oftast eller alltidÄr informationskällorna tillräckliga?

An

del

so

m in

stäm

mer

, %

SverigeFinland

a) Funktioner går att definiera

Instämmer inteVarken ellerInstämmer

%80

60

40

20

0

b) Trafikmedicin är intressant

Instämmer inteVarken ellerInstämmer

80

60

40

20

0

c) Den trafikmedicinska utbildningen är tillräcklig

Instämmer inteVarken ellerInstämmer

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

29V T I R A P P O R T 4 3 1

åldrar det blir frågan om och nästan alla ansåg att 80-åringar ska ha genomgått minst en omprövning av kör-kortet. Svenska läkare uppgav inte bara högre åldersgränserutan hade också svårt att ta ställning i denna fråga ellertycker att det inte ska vara någon åldersgräns överhuvud-taget: 14% (106 av 730 st) av alla svenska läkare i vårtmaterial hade inte angett någon ålder jämfört med ca 5%(45 av 952 st) för de finska.

4.4.3 Övre åldersgräns för bilkörning?Bör det finnas en övre generell åldersgräns för bilkörning?Nedan visas hur svaren fördelar sig på denna fråga som ienkäten följde den om omprövning av körkortet.

Inte oväntat, med tanke på svaren på den föregåendefrågan, ansåg en signifikant större andel finska läkare atten övre åldersgräns för bilkörning bör finnas. Drygt enfjärdedel (26%) av dem som svarat på frågan är positivtinställda till en övre åldersgräns. Motsvarande andel förde svenska läkarna var 15%. Svenska läkare var samtidigt

Figur 18 Den lägsta lämpliga ålder för obligatoriskmedicinsk omprövning av körkortet läkaren ansåg vararimlig, kumulativ procentuell fördelning per land. n

S =

624 och nF = 907

Ålder för första omprövning

908580757065

Kum

ulat

iv p

roce

nt

100

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

Figur 19 Svarsfördelning på frågan ”Anser Du att detborde finnas en övre åldersgräns för bilkörning föralla?”, procentuell fördelning per land. n

S = 701 och n

F

= 933

Vet ejNejJa

%

100

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

Figur 20 Vilken övre åldersgräns som borde finnas förbilkörning. Läkare som anser att en åldersgräns börfinnas, kumulativ procentuell fördelning per land. n

S =

96 och nF = 240

Åldersklass

93-88-9283-8778-8273-7768-72-67

Kum

ulat

iv p

roce

nt

100

80

60

40

20

0

Land

Sverige

Finland

som de var mer negativt inställda även mer osäkra i den härfrågan.

Av dem som svarat ”Ja” på frågan (nS=102 ochnF=246), har 336 st uppgivit en övre åldersgräns. Figur 20visar den kumulativa svarsfördelningen för denna gruppsedan åldrarna klassindelats.

Även i denna fråga ansåg de finska läkarna att ålders-gränsen bör vara lägre än sina svenska kollegor. Knappthälften av de finska läkarna som ansåg att en åldersgränsvar motiverad, tyckte att den bör ligga omkring 80 år. Till-sammans med de drygt 20% finska läkare som ville ha enåldersgräns i intervallet 65–77 år, får vi andelen finskaläkare i denna delgrupp av materialet (240 st) som vill haen åldersgräns vid högst 78–82 år till 70%. Nästan 45%av den svenska kollegorna delade den uppfattningen. Settöver hela gruppen läkare som besvarade föregående frågaom åldersgräns för bilkörning överhuvudtaget bör finnas(nS = 701 och nF = 933), ville 18% av de finska läkarna haen åldersgräns vid högst 78–82 år. Motsvarande andelbland de svenska läkarna uppgick till 6%.

Skillnaden mellan medelvärdena för den övre ålders-gräns svenska och finska läkare angivit var signifikant: desvenska läkarna tyckte i genomsnitt att 83,6 år är en lämp-lig övre gräns medan de finska kollegornas medelvärde blev80,5 år.

V T I R A P P O R T 4 3 130

5 Diskussion5.1 Kort sammanfattning av resultatenSyftet med denna studie var att kartlägga de svenska ochfinska allmänläkarnas körkortsmedicinska aktiviteter, kun-skaper och attityder i samband med deras dagliga arbetemed äldre patienter; detta i huvudsak för att få en grund attbedöma huruvida det finska kontrollsystemet har en indi-rekt positiv effekt på läkarkårens kunskaper och aktiviteteri frågor kring åldrande och bilkörning.

Som en sammanfattning av resultaten kan man konsta-tera följande. Skillnaderna mellan finska och svenska läka-res aktiviteter är små, dock så att där det är skillnad är detde svenska läkarna som är något aktivare. Kunskapsmässigtligger läkarna i båda länderna annars på ungefär samma nivå,men de svenska läkare har ett klarare medvetande omdemens som riskfaktor. Tillfrågade om olika medicinersbetydelse hänvisar de svenska läkarna också oftare till“triangelmediciner”, vilket kan avspegla ett bättre trafik-medicinsk allmänbildning. De största skillnaderna mellanländerna finner man vid jämförelsen av attityder. De finskaläkarna har dels hårdare (mera restriktiva) attityder motäldre bilförare, dels större tilltro till sin egen förmåga attbedöma äldre patienters körförmåga.

5.2 Vad kan finnas bakom resultatbilden?

5.2.1 Skillnader mellan urvalen och kliniskarutiner

Det är självklart att olikheterna mellan de finska ochsvenska läkarnas svar i denna studie kan bero på mångaandra faktorer än olikheterna i körkortslagstiftningen. Enviktig skillnad är att målgrupperna är olika: i Sverige, meninte i Finland, krävs specialistkompetens i allmänmedicinför att få en tjänst på en vårdcentral. Läkarna i det svenskaurvalet var i genomsnitt äldre och högre utbildade än definska läkarna, av vilka endast en tredjedel hade specialist-kompetens i allmänmedicin, och nästan hälften saknadespecialistkompetens helt.

Det förefaller också sannolikt att de finns en bättrekontinuitet i det svenska systemet tack vare den genom-förda husläkarreformen. Om läkarna därigenom kännersina patienter bättre, kanske även deras anhöriga, kan dettaförklara att de utnyttjar en bredare informationsbas (t.ex.hemtjänsten) än de finska läkarna, som håller sig merastrikt till det medicinska. Detta kan även ligga bakom attde svenska läkarna tog också oftare upp frågan om bilkör-

ning på grund av att de anhöriga önskade detta. En nackdelmed en långvarig patientrelation kan vara att man i högregrad avstår från att diskutera bilkörning med patienten föratt inte rubba förtroendet eller för att man är överförsiktig(anser att ämnet är ”känsligt”). Den svenska läkaren kanockså vara frestad att lita för mycket på sin personligakännedom av patienten och därmed låta bli att diskuterafrågan om bilkörning.

5.2.2 Andra samhälleliga faktorerDet finns även faktorer som är samhälleliga i vid bemär-kelse som kan ha påverkat resultaten. Att de svenskaläkarna, snarare än de finska, lägger vikt vid betydelsen avdemenssjukdomar och läkemedelsanvändning (smärt-medicin och triangelmärkt medicin) som riskfaktorer kandelvis bero på att dessa frågor ofta behandlats i svenskmassmedia på grund av aktiv och framstående svensk forsk-ning kring trafikmedicinska frågor. Ett knappt år före enkä-ten postades hade det svenska Vägverket dessutom gått utmed en cirkulär i vilken läkarna påmindes om sin lagstif-tade rapporteringsskyldighet, i synnerhet med hänsyn tillpatienter med dementerande sjukdomar.

5.3 SlutsatsenÄven med hänsyn till eventuella felkällor förefaller detuppenbart att den finska lagstiftningen om obligatoriskahälsokontroller för äldre körkortsinnehavare, och från-varon av densamma i Sverige, färgar läkarnas handlande ochattityder i de båda länderna. Utgångspunkten för dennastudie var en hypotes att den striktare finska körkortslag-stiftningen, som inte kunnat påvisas leda till säkerhets-vinster, skulle ha en indirekt positiv inverkan genom att höjade finska allmänläkarnas kompetens- och aktivitetsnivå ifrågor om åldrandet och bilkörning. Denna hypotes blevinte bekräftad. De finska läkarna var varken mera aktivaeller bättre informerade än de svenska. Tvärtom prägladesderas handlingsmönster i viss mån av tron att hela proble-matiken tas hand om på annat håll, dvs. genom de obliga-toriska kontrollerna. De hade dock (även trots sin allmäntlägre utbildningsnivå) en större tilltro till sin förmåga attbedöma äldre patienters körförmåga än de svenska läkarna– en tilltro som mot bakgrunden av senaste forskningsrönom hur svårt det är även för en erfaren geriatriker(Johansson, 1996) att identifiera riskförare bland äldremåste anses något illusorisk. Allmänna slutsatsen blir där-med att den stränga finska lagstiftningen inte har lett tillpåvisbar nytta men kan eventuellt bidra till en känsla avfalsk säkerhet hos de finska allmänläkarna.

31V T I R A P P O R T 4 3 1

6 Referenser

Box, G E P, Hunter G W och J S Hunter. Statistics forExperimenters, An Introduction to Design, DataAnalysis and Model Building. John Wiley & Sons;New York. 1978.

Hakamies-Blomqvist, L. Older drivers in Finland:Traffic safety and behavior (Report 40/1994):Central Organisation for Traffic Safety. 1994.

Hakamies-Blomqvist, L. Research on older drivers: Areview. IATSS Research, 20(1), 91-101. 1996.

Hakamies-Blomqvist, L. Older drivers’ accident risk:conceptual and methodological issues. AccidentAnalysis and Prevention, 30(3). 293-297. 1998.

Hakamies-Blomqvist, L., Johansson, K., & Lundberg, C.Medical screening of older drivers as a trafficsafety measure – A comparative Finnish-Swedishevaluation study. Journal of the American GeriatricsSociety, 44, 650-653. 1996.

Hakamies-Blomqvist, L., & Wahlström, B. Why do olderdrivers give up driving? Accident Analysis andPrevention, 30(3). 305-312. 1998.

Johansson, K., & Winblad, B. De äldre bilförarnas ökadeolycksrisk i trafiken sett i perspektivet av demens-sjukdom (The incresed risk of older drivers fromthe perspective of dementing illnesses). (Report1991:2): Trafiksäkerhetsverket. 1991.

Johansson, K., et al. Can a physician recognize an olderdriver with increased crash risk potential? Journalof the American Geriatrics Society, 44, 1198-1204.1996.

Lundberg, C. & the International Consensus Group.Dementia and driving – An attempt at consensus.Alzheimer Disease and Associated Disorders, 11(1),28-37. 1997.

Maycock, G. The safety of older car-drivers in theEuropean Union: AA Foundation for Road SafetyResearch. 1997.

Rundgren, Å., & Ståhl, A. Prevalence of car ownershipand car driving among elderly in Sweden. Journalof Traffic Medicine, 12(1-2), 8-11. 1984.

White, S., & O’ Neill, D. Neurogenerative illness inolder drivers. A European perspective. Paperpresented at the Transportation Research Board 77thannual Meeting, Washington. 1998.

V T I R A P P O R T 4 3 132

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 1 S I D 1 ( 1 )

Utdrag ur svenska och finska lagtexter om körkortsbestämmelser

Ur Vägtrafikkungörelsen, Körkortslagen § 17 a:”Om en läkare vid undersökning av en körkortshavarefinner att körkortshavaren av medicinska skäl är uppen-bart olämplig att inneha körkort, skall läkaren anmäla dettill den länsstyrelse som har meddelat körkortstillståndet.Innan någon anmälan görs skall läkaren underrätta kör-kortshavaren. Anmälan behöver dock inte göras om detfinns anledning anta att körkortshavaren kommer att följaläkarens anvisning att avstå från att föra körkortspliktigtfordon.”

Finsk lagtext:

Ur vägtrafiklagen § 72. (3.8.1990/676)Körrättens giltighetstid. Körrätten är i kraft till dess

innehavaren fyller 70 år.Körrätt som gäller bil erhålls dock till en början för

två år, om den som får rätten inte tidigare i Finland harhaft annan än i detta moment avsedd körrätt som gällerbil minst sex månader. Om den som har körrätt för tvåår har meddelats eller skulle ha kunnat meddelas kör-förbud under den tid körrätten gäller, erhåller han ävenföljande körrätt för bil endast för två år, om det inte finnssärskilda skäl för något annat. (28.4.1995/754).

Med avvikelse från 1 mom. gäller körrätten fem år,när körkortstillstånd beviljas den som har fyllt 65 år.Körrätt som gäller buss eller tung fordonskombination

upphör dock alltid när innehavaren fyller 70 år.När körkortstillstånd erhålls efter att den körrätt

som avses i 1 eller 3 mom. har upphört gäller körrätten,med undantag av körrätt som avser buss eller tung for-donskombination, den tid som polisen bestämmer, högstfem år i sänder.

Mom. 2 har ändrats fr.o.m. 1.1.1996 genom L 28.4.1995/754,vars tillämpningsstadgande har intagits efter § 71.

Vid 45 års ålder måste en finsk körkortsinnehavareuppvisa intyg av synkontroll (kan göras hos optiker) ochvid 60 års ålder måste man genomgå en hälsokontroll hosläkare. Vid fyllda 70 år upphör körrätten och ansökan omnytt körkort måste ske.

V T I R A P P O R T 4 3 1

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 2 S I D 1 ( 7 )

Svensk version av enkäten med följebrev och påminnelser

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 2 S I D 2

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 2 S I D 3

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 2 S I D 4

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 2 S I D 5

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 2 S I D 6

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 2 S I D 7

V T I R A P P O R T 4 3 1

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 3 S I D 1 ( 4 )

Finsk version av enkäten

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 3 S I D 2 ( 4 )

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 3 S I D 3 ( 4 )

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 3 S I D 4 ( 4 )

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 4 S I D 1 ( 1 )

Sverige Finland TotaltReturnerade efter: Antal % Antal % Antal %- första utskicket- första påminnelsen (endast brev)- andra påminnelsen (brev + enkät)Totalt, med uppgift om returnerande

Uppgift saknas om när enkäten returnerades

Totalt antal återsända, ifyllda enkäter

59211219296

24

920

66,112,521,4

100,0

637150206993

16

1 009

64,115,120,7

100,0

1 229262398

1 889

40

1 929

65,113,921,1

100,0

Andel svar efter varje enkätutskick

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 5 S I D 1 ( 1 )

Tolkning av fråga 24 i enkäten

Frågan om vilka faktorer som spelar roll för äldres inbland-ning i olyckor kan ha tolkats på två sätt, vilket exempli-fieras med faktorn narkotikaberoende:

1. Läkaren har tänkt sig en population av olyckor somorsakats av äldre bilförare och sedan gjort en bedöm-ning av hur sannolikt det är att en inträffad olyckaberott på den aktuella faktorn. Exempel: Läkaren anseratt det bara finns en bråkdel narkotikaberoende äldrebilförare, därför är sannolikheten att en inträffadolycka beror på den faktorn mycket liten.

2. Läkaren har för varje enskild faktor tänkt på en popu-

lation bestående av alla äldre bilförare med just den”defekt” som den aktuella faktorn beskriver. Läkarenhar sedan gjort en bedömning av hur troligt det är atten sådan bilförare råkar ut för en olycka. Exempel:Läkaren anser att en förare som är narkotikaberoendehar förhållandevis stor risk att råka ut för en olycka.

Möjligen kan det också förvirra att den numeriska ska-lan går i motsatt riktning jämfört med den verbala: ”Aldrig”borde representeras av det lägsta talet. Det finns risk föratt de som mest tittat på siffrorna spegelvänt sin gradering.

V T I R A P P O R T 4 3 1

B I L A G A 6 S I D 1 ( 1 )

Kommentarer från svenska läkare

Nedan följer en sammanställning av en del kommentarerfrån svenska läkare. Totalt har 233 svenska läkare skrivitkommentarer på enkätens sista sida. Motsvarande samman-ställning av finska läkares kommentarer har ej kunnat göraspga. resursbrist.

Somliga ställde sig frågan om äldre bilförare är ett såstort problem, om det inte vore mer effektivt att satsaresurser på andra grupper av bilförare, t.ex. yngre. Detnuvarande systemet med anmälningsplikt för läkaren upp-fattades i regel som negativt. En husläkare anses inte haden kompetens som krävs för att göra en riktig bedömning.Relationen mellan läkaren och patienten riskerar att för-sämras. Läkaren vill inte vara ”polis”, ”domare” eller somdet även uttrycktes: ”bödel”. Man ansåg att det är en uppgiftsom borde ligga utanför den ordinarie vården, att objektivaoch standardiserade tester bör utföras av någon myndigheteller att åtminstone test/formulär utarbetas som läkarenkan använda sig av. De norska och danska lösningarnaansågs vara bra av en del. Generella råd och regler efter-lystes! En informationsbroschyr borde tas fram som kanfinnas på mottagningarna.

En del som kommenterat har menat att de allra flestaäldre själva har den insikt som krävs för att inse när det ärdags att sluta köra bil. Någon pekade också på den gruppäldre bilförare som dagens svenska system inte fångar upp:de som inte besöker läkare. I enkäten berördes endastfrågan om en medicinsk omprövning av körkortet skulleinföras; flera ansåg att en uppkörning, med både teoretiskaoch praktiska inslag, bör komplettera eller ersätta denmedicinska bedömningen. Enkäten var inriktad på bilförare65 år eller äldre, ännu svårare menade någon att diskuterabilkörning med dem som inte är 65+!

Ämnet borde uppmärksammas mer i media vilketskulle underlätta för läkaren att ta upp en diskussion ombilkörning med den äldre patienten. Ett förslag från enläkare gick ut på att ge körkortsinnehavaren ett ekonomisktincitament att sluta köra bil: den avgift som erläggs viduppkörningen skulle betalas tillbaka när körkortet åter-lämnas. Körkort med begränsad giltighet fördes fram somen lösning då man menade att äldre begränsar sin körningtill invanda vägar och undviker svåra förhållanden. I gles-bygden finns sällan bra alternativa färdsätt till bilen.

www.vti.sevti@vti.se

VTI är ett oberoende och internationellt framstående forskningsinstitut som arbetar med

forskning och utveckling inom transportsektorn. Vi arbetar med samtliga trafikslag och

kärnkompetensen finns inom områdena säkerhet, ekonomi, miljö, trafik- och transportanalys,

beteende och samspel mellan människa-fordon-transportsystem samt inom vägkonstruktion,

drift och underhåll. VTI är världsledande inom ett flertal områden, till exempel simulatorteknik.

VTI har tjänster som sträcker sig från förstudier, oberoende kvalificerade utredningar och

expertutlåtanden till projektledning samt forskning och utveckling. Vår tekniska utrustning består

bland annat av körsimulatorer för väg- och järnvägstrafik, väglaboratorium, däckprovnings-

anläggning, krockbanor och mycket mer. Vi kan även erbjuda ett brett utbud av kurser och

seminarier inom transportområdet.

VTI is an independent, internationally outstanding research institute which is engaged on

research and development in the transport sector. Our work covers all modes, and our core

competence is in the fields of safety, economy, environment, traffic and transport analysis,

behaviour and the man-vehicle-transport system interaction, and in road design, operation

and maintenance. VTI is a world leader in several areas, for instance in simulator technology.

VTI provides services ranging from preliminary studies, highlevel independent investigations

and expert statements to project management, research and development. Our technical

equipment includes driving simulators for road and rail traffic, a road laboratory, a tyre testing

facility, crash tracks and a lot more. We can also offer a broad selection of courses and seminars

in the field of transport.

HUVUDKONTOR/HEAD OFFICE

LINKÖPING BORLÄNGE STOCKHOLM GÖTEBORGPOST/MAIL SE-581 95 LINKÖPING POST/MAIL BOX 760 POST/MAIL BOX 6056 POST/MAIL BOX 8077TEL +46(0)13 20 40 00 SE-781 27 BORLÄNGE SE-171 06 SOLNA SE-402 78 GÖTEBORGwww.vti.se TEL +46 (0)243 446 860 TEL +46 (0)8 555 77 020 TEL +46 (0)31 750 26 00