Kronik Böbrek Hastasının Perioperatif Yönetimi 2/22 EKİM... · kullanılmaması gereklidir. Halotan, desfluran ve nitröz oksit güvenle kullanılabilir. •Depolarizasyon bloke

Kronik Böbrek Hastasının Perioperatif

Yönetimi

Dr. Tayfun Eyileten

Hemodiyaliz Hastasında En Sık

Uygulanan Cerrahi Prosedürler

• Damar yolu prosedürleri.

• Periferik damar cerrahisi.

• Koroner arter cerrahisi.

• Böbrek nakli.

Kronik Böbrek Hastasında En Sık Mortalite

ve Morbiditeye Katkıda Bulunan Nedenler

• Akut böbrek yetmezliği

• Hiperkalemi

• Volüm yüklenmesi

• İnfeksiyon riskinde artış

Kronik Böbrek Hastalığı ve Mortalite

Mathew A ve ark. Kidney Int 2008;73:1069-81

Hemodiyaliz Hastalarında Cerrahi Mortalite

(Abd. aort anevrizması operasyonu)

Yuo TH ve ark. Journal Vasc Surg 2014;60:908.

Hemodiyaliz Hastalarında Artmış

Mortalite ve Morbiditenin Nedenleri

Koroner arter hastalığı ve miyokard

disfonksiyonu insidensinin yüksekliği.

Başta hiperkalemi olmak üzere perioperatif

dönemde artmış elektrolit ve sıvı dengesi

bozukluğu.

Artmış kanama komplikasyonları.

Kötü kan basıncı kontrolü.

Cerrahi Sonrası Göstergesi Olarak

Preoperatif GFD

Mooney ve ark. Anestesiology 2013;118:804-29

Kronik Böbrek Hastalığında Perioperatif Böbreğin Korunması(Preoperatif)

Volüm durumu, kardiyak output ve kan basıncını ideal düzeye getir.

Nefrotoksik ilaçlardan uzak dur.

Diyabetik hastalarda glisemi kontrolü.

Metabolik ve elektrolit bozukluklarını düzelt.

Diyaliz hastalarına pre-op diyalizi düzenle.

Radyokontrast alacak hastalarda IV izotonik infüzyonu.

Kronik Böbrek Hastalığında Perioperatif Böbreğin Korunması(intraoperatif)

Volüm durumu, kardiyak output ve kan

basıncını ideal düzeye getir.



Kronik Böbrek Hastalığında Perioperatif Böbreğin Korunması(Postoperatif)



Akut kardiyak disfonksiyonu tedavi et.

Kanamayı kontrol et.

Sepsise agresif olarak müdahale et.

Çoklu organ yetmezliğine önlem olarak organlara yeterli kan akımını sağla.

Akut böbrek hasarı durumunda endikasyon halinde RRT’yi başlat.

Diyalize bağımlı hastalarda diyalizi planla.

Kronik Böbrek Hastasının Preoperatif

Değerlendirilmesi

Diyaliz tedavisi gören hastalar için:

Diyaliz yeterliliği

Pre-op diyaliz ihtiyacı

Post-op. diyaliz zamanı

Tüm ilaçlar için doz ayarlaması

Kronik Böbrek Hastasının Operasyona

Hazırlanması

• Hemodiyaliz hastaları operasyon gününden bir

gün önce hemodiyalize alınmalı. Kalsiyum ve

potasyum seviyelerine dikkat…

• Periton diyaliz hastalarında operasyondan bir

hafta önce diyaliz dozunun artırılması(?)

• Rezidüel renal fonksiyonun korunması.

Kronik böbrek hastasının operasyon öncesi

laboratuvar değerlendirilmesi

• Potasyum

• Glukoz.

• BUN ve kreatinin.

• Kalsiyum.

• Fosfor.

• Magnezyum.

• Albumin.

• Hemogram.

• Koagülasyon profili.

Kronik böbrek hastasının operasyon öncesi

değerlendirmesi

• Hiperkalemi.

• Volüm yüklenmesi.

• Anemi.

• Beslenme.

• Hipertansiyon.

• Kardiyovasküler değerlendirme.

• Kanama diyatezi.

• Glisemik kontrol.

Acil Hemodiyaliz Endikasyonu Olarak

Hiperkalemi

Hiperkaleminin Tedavisi

Polistiren sülfonat kalsiyum.

İntravenöz insülin ve dekstroz.

İntravenöz bikarbonat.

Diyaliz.

Üremide Trombosit Disfonksiyonunun

Nedenleri

• Yetersiz hemodiyaliz.

• Anemi.

• Parathormon yüksekliği.

• Aspirin kullanımı...

Üremide Kanama Diyatezinde Yaklaşım

• . TRANSFÜZYON: Hematokritin kan transfüzyonu ile yükseltilmesi

DESMOPRESSİN: IV veya subkutan olarak 0.3 mcg/kg (50

ml serum fizyolojik içinde 15-30 dakikada) veya 3mcg/kg

intranazal.

KRİOPRESİPİTAT: Her 12-24 saatte 10 ünite.

DİYALİZ.


Hazırlanması(I)

• Genel anestezi böbrek kan akımını yaklaşık %50

oranında azaltır. Bu yüzden nefrotoksik ilaçların

atılımı daha da gecikebilir.

• Benzodiazepin gibi sedatif ilaçlar düşük dozda

kullanılmalıdır. Alprazolam alan hastalarda

psikomotor ve hafıza bozuklukları görülebilir.

• Metaboliti olan normeperidin nöbete neden

olabileceğinden meperidin kullanılmamalıdır.


Hazırlanması(II)

• Morfin, konjugasyon ürünü olan morfin-6-

glukronid böbrekten atıldığından dikkatle

kullanılmalıdır.

• Fentanil karaciğerde metabolize edilir. Ancak

%7’si idrarla değişmeden atılır. Bu nedenle

güvenle kullanılabilir.

Opiyatların SDBY’de Kullanımı

Opiyat Aktif Metaboliti SDBH’ da

kullanımı

Morfin Morfin-6-glukronid Kaçın

Hidromorfin Hidromorfin-3-

glukronid

Dikkatli kullan

Kodein Hidrokodon Kaçın

Meperidin Normeperidin Kaçın

Oksikodon Noroksimorfon Dikkatli kullan

Fentanil Yok Güvenli

Methadon Yok Güvenli


Hazırlanması(III)

• Ek olarak belli anestezik ajanların yıkımından

sorumlu olan kolinesteraz enziminin aktivitesi

azalabilir. Nöromüsküler bloke edici ajanlar

kullanılırsa solunum kaslarındaki paraliz

uzayabilir.

• Prokainamidin metaboliti olan n-asetil

prokainamid, kronik böbrek hastalarında birikir.

Histamin-2 reseptör blokerleri ile birlikte

kullanıldığında QT zamanında uzamaya neden

olur.


Hazırlanması(IV)

• Metoksifluran ve enfluran gibi florinli birleşikler nefrotoksikdir. Bu nedenle KBH da kullanılmaması gereklidir. Halotan, desfluran ve nitröz oksit güvenle kullanılabilir.

• Depolarizasyon bloke edici ajan olan süksinil kolin, hiperkalemiye neden olabilir.

• Doku yıkımı, asidoz, kan transfüzyonu, hastanın ACE inhibitörü ve beta bloker kullanımı, heparin ve replasman sıvısı olarak ringer laktat kullanımı hiperkalemi riskini artırır.


Hazırlanması(V)

• Üçüncü boşluklara sıvı kaybı, diare, kusma ve

nazoenterik sonda volüm kaybı ve hipokalemi

riskini artırır.

• KBH’nın çoğunda metabolik asidoz mevcuttur.

Cerrahi metabolik asidoz riskini artırır. Bu

hastalarda miyokard hasarı, aritmi ve

hiperkalemi riski artar.

• Fazla miktarda hipotonik sıvı verilmesi ve

uygunsuz ADH salınımı hiponatremiye neden

olabilir.

Kronik Böbrek Hastasının Pre-op. Kardiyak

Değerlendirilmesi (I)

ACC/AHA’nın güncellenmiş kılavuzlarına göre

kreatinin değeri 2 mg/dl ve üzeri olan tüm

hastalar kardiyak olmayan cerrahi için pre-op

değerlendirilme de kardiyak açıdan en az orta

risk grubunda.

KBH’nın süresi, böbrek fonksiyonlardaki

bozukluğun düzeyi ve BUN, kreatinin

yüksekliğinin prerenal, renal veya post-renal

veya bunların kombinasyonuna bağlı olarak

saptanması önemli.

Kronik Böbrek Hastasının Pre-op. Kardiyak

Değerlendirilmesi (II)

Övolemik, diüretiğe duyarlı, elektrolit bozukluğu ve

kanama yatkınlığı olmayan vakalar komplike olmayan

vakalar olarak kabul edilir.

Ödemli, KKY veya pulmoner konjesyonu olan vakalar da

kardiyak inceleme gerekir. Kardiyovasküler

değerlendirme sonucu optimal ise sıvı birikimi KBH’na

bağlanabilir. Diüretik tedavi ile hasta operasyon öncesi

övolemik hale getirilebilir.

Diyabetli olgular volüm yüklenmesi ve KVS hastalığına

daha yatkındırlar. KBH diüretik direncine neden

olabilecek düzeyde ileri olabilir. İlerleyici ödem

durumlarında operasyon öncesi diyaliz uygulanabilir.

Figure 1 Comparison of (A) mean serum potassium and (B) mean serum PH between the two groups at the end of renal transplantation.

Published in: Mohammad Reza Khajavi; Farhad Etezadi; Reza Shariat Moharari; Farsad Imani; Ali Pasha Meysamie; Patricia Khashayar; Atabak Najafi; Renal Failure 2008, 30, 535-539.

DOI: 10.1080/08860220802064770

Copyright © 2008 Informa UK Ltd All rights reserved: reproduction in whole or part not permitted

Hangi Replasman Sıvısı?

Kronik Böbrek Hastasının Operasyon

Sonrası Takibi

Ağrı kontrolü:

Opiyatlar:

* Fentanil.

* Meperidin,morfin ve propoksifen.

* Hidromorfin.

Asetaminofen

Tramadol

Kronik Böbrek Hastasında Kronik Ağrının

Nedenleri

Polikistik böbrek hastalığı, gut ve diyabetik böbrek hastalığı gibi altta yatan hastalık.

Periferik arter hastalığı gibi eşlik eden durumlar.

Diyaliz sırasında kas krampları.

Diyaliz esnasında kullanılan katater ve iğnelere bağlı ağrılar.

Kalsiflaksi, nefrojenik sistemik fibrozis, diyalize bağlı amiloidozis ve renal osteodistrofi gibi ağrılı durumlar

Son Dönem Böbrek Hastalığında Non-Steroid

Anti-inflamatuar İlaçlara Bağlı Komplikasyonlar

Arda kalan böbrek fonksiyonunda geriye

dönüşümsüz azalma.

Gastrointestinal sistemde kanama riskinde artış.

Potansiyel kardiyovasküler riskler.

Hiperkalemi.

Hemodiyaliz Hastalarında Üst GİS Kanaması

Wasse H ve ark. Kidney Int. 2003;64(4)

Sabrınız için teşekkürler…

Documents

Kronik Böbrek Hastasının Perioperatif Yönetimi 2/22 EKİM... · kullanılmaması gereklidir. Halotan, desfluran ve nitröz oksit güvenle kullanılabilir. •Depolarizasyon bloke