KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA PULMONER

REHABİLİTASYON: PROGRAMLAR & YAŞANAN ZORLUKLAR

Doç. Dr. Alev GÜRGÜNEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

İZMİR

Pulmoner Rehabilitasyonun Yararları

• Dispneyi azaltır (Kanıt düzeyi 1a)• Kas direncini ve dayanıklılığını artırır (1b)• Yaşam kalitesini artırır (1a)• Günlük yaşam fonksiyonlarındaki bağımsızlığı

artırır (1b)• Akciğer hastalığı ile ilgili bilgiyi artırır• Bireysel tedavi stratejilerini geliştirir• Uzun süreli egzersiz sorumluluğu kazandırır• Hastaneye başvuruları/yatışları azaltır (1b)

Pulmoner rehabilitasyon programınıniçeriği

Değerlendirilecek Parametreler

Fonksiyonel performansYaşam kalitesiDispne

Maliyet analiziProgram Etkinliği

Evreler

Hasta seçimiDeğerlendirmeRehabilitasyonTekrar değerlendirmeİdame tedavi

Hasta

Multidisipliner Takım

Aile

İçerik

EgzersizEğitimPsikososyalSosyal Destek

Yaşam şekli değişikliği

Rehabilitasyon ortamı• PR genellikle hastane ortamında

• Toplumda uygulanan PR Ulaşım zorluğunda • Ancak toplumda uygulanan PR için yeterli kanıt yok

• Evde uygulanan PR programları hastanede uygulananlara benzer yarar gösterir– Hastalara en uygun program– Yararı uzun süreli

• Hastalığa bağlı sakatlığı fazla olanlarda ev programları effektif değil

Elliott et al, Respirology, 2004 Aug; 9(3): 345-51)

Rehabilitasyon OrtamıAdvantajlar Dezavantajlar

Hastane YoğunSabit lokalizasyonCiddi olgular

MaliyetYakınların olmaması

Ayaktan (hastane) Maliyeti düşükYaygın-ulaşılabilirKanıtı fazla

Günlük seyahat

Toplum Eve yakın merkezPotansiyel hasta populasyonu

Uygun ekibin olmamasıGözetim kalitesi ↓

Ev Ev ortamında ilgiSeyahat yok

Maliyeti yüksekGrup etkisi yok

Rehabilitasyon ortamıHastane /Toplum

• Egzersiz performansı ve yaşam kalitesinde benzer etki

• PR programının içeriği, ortamından daha önemli

• Uygun şekilde yapıldığında yeri önemli değil– Ulaşım zorluğu/Seyahat /Park etme– Uzman ekip– Kalite kontrol

(CoHoRT Study, Waterhouse JA; ERS 2006)

Egzersiz

• Yoğunluk • Süre• Sıklık• Komponentleri

– Yeni stratejiler

YOĞUNLUK

Optimal egzersiz protokolününbulunması

Hasta açısından etkinlik ve toleransının dengesi

Standart: Yülsek yoğunlukta sürekli egzersizefektif, ancak genellikle uzun süren etkisi yok

Yüksek yoğunlukta sürekli egzersizyoğunluğuna KOAH’lı olguların ulaşmasıoldukça zor

Alternatif: Interval egzersizUzun süren etki, ancak etkinlik?

Nici AJRCCM 2006;173:1390

Yüksek Yoğunluklu Sürekli Egzersiz

• Sağlıklı bireylerde yüksek yoğunluklu egzersiz tanımı:– Kan laktat seviyelerindeartışa neden olan egzersiz

• Pulmoner Rehabilitasyon populasyonunda:– Maksimum egzersiz

kapasitesinin % 60’ınıgeçen egzersiz yoğunluğu

– 4- 6 Borg skoru ya da yorgunluk

IntervalInterval Egzersiz Egzersiz • Interval Egzersiz:

– Yüksek yoğunluklu egzersizin hafif egzersiz ya da istirahat periodlarıyla kesildiği tekrarlanan egzersiz şekli

– Sağlıklılarda, sürekli egzersize göre aralıklıegzersiz daha iyi sonuçlara neden oluyor

– Interval egzersiz fizyolojik egzersiz etkisini tetikler

Watt

25

Minutes

Cool downWarm up

0

50

75

100

125

150

0 2 4 6 1614128 10 18 20 22 24

Intervalexercise

at 50% and 10% of short-timemaximumexercisecapa

city

% % DeDeğğiişşimim

VVEE /

VO

/VO

22

VC

OV

CO

22

VC

OV

CO

22

VVEE /

VO

/VO

22

LaLakk t

attat

--3030

--2020

--1010

00

--3030

--2020

--1010

00

VVEE

VOVO

22

Kal

p h

Kal

p h ıı

zz ıı

LaLakk t

attat

VVEE

VOVO

22

Kal

p H

Kal

p H

ıı zzıı

.. .. .. .. .. .. .. ......

YYüüksek Yoksek Yoğğunlukunluk DDüüşşüük Yok Yoğğunlukunluk

CasaburiCasaburi et al. ARRD 1991;143:9et al. ARRD 1991;143:9--1818..

Interval Interval EgzersizEgzersiz

(Coppoolse et als ERJ 1999;14:258)

Interval Interval Egzersiz Egzersiz

(Vogiatzis et als ERJ 2002;20:12)

KOAH’da Interval Egzersiz•En sık kullanılan interval egzersiz, orta-yüksek yoğunluklu egzersizin düşük yoğunluklu egzersiz ile dönüştüğü modeldir.

•Yüksek yoğunluklu egzersiz, orta düzeydeki egzersiz ile eşit etkinlikte

•KOAH’lı olgularda daha iyi tolere edilir

•Interval egzersiz, KOAH’da etkin ve umut verici

Interval ve yüksek yoğunluklu sürekli egzersizin ev egzersizleri ile izlendiği 3 haftalık program

Uygulama Yeri: Hastanede yatarak

Primer Sonuç: Chronic RespiratoryQuestionnaire ile değerlendirilen yaşam kalitesi

Diğer Sonuçlar: Protokole uyum,egzersiz testleri

BMC Pulmonary Medicine, 2004

Primer sonuç-CRQ

-1 -.75 -.5 -.25 0 .25 .5 .75 1

Adjusted* differencesbetweenchange scores

Favours Interval exercise

(n=44)

Favourscontinuous exercise

(n=41)CRQ Domain Difference

Dyspnea -0.07 (-0.53-0.38)

Fatigue -0.02 (-0.41-0.37)

Emotional function

-0.08 (-0.48-0.32)

Mastery -0.01 (-0.46-0.45)

Total score -0.05 (-0.42-0.32)

* Adjusted for gender, six-minute walk distance, HADS depression score, long -term oxygen, recent exacerbation, cardiovascular and endocrine co -morbidities

-1 -.75 -.5 -.25 0 .25 .5 .75 1

Adjusted* differencesbetweenchange scores

Favours Interval exercise

(n=44)

Favourscontinuous exercise

(n=41)CRQ Domain Difference

Dyspnea -0.07 (-0.53-0.38)

Fatigue -0.02 (-0.41-0.37)

Emotional function

-0.08 (-0.48-0.32)

Mastery -0.01 (-0.46-0.45)

Total score -0.05 (-0.42-0.32)

* Adjusted for gender, six-minute walk distance, HADS depression score, long -term oxygen, recent exacerbation, cardiovascular and endocrine co -morbidities

• Gözetimli sürekli (C), gözetimli interval(I) ya da bireysel hız (S) egzersiz programları

• 71 KOAH’lı– 8 hafta C,I veya S egzersiz– 45 dk., haftada 3 – C Bisiklet ergometrede belirlenen

maksimum egzersizin %80 ini yapıyor– I 2 dk. %90, 1 dk. % 50 bisiklet= 30

dk– S Bisiklet, merdiven çıkma, sabit

period ve zaman dilimlerinde evde yürüyüş

• C ve I gruplarında belirgin iyileşme, S grubunda saptanmadı

• Pik oksijen tüketimi ve laktik asidozeşiği SUPERVISED-GÖZETİMLİgruplarda iyileşti

• C ve I egzersiz Self-paced GRUBA ÜSTÜN

Sonuç

Interval egzersiz sürekli egzersiz kadar etkindir

Egzersiz toleransı interval egzersiz ile anlamlıolarak daha iyi

Uzun süreli yüksek yoğunluklu egzersizi tolereedemeyenlerde interval egzersiz tercih edilebilir

ERS/ATS kılavuzları özellikle ileri KOAH’da interval egzersiz için önerilerini artırmalı

SÜRE

KOAHKOAH’’dada Egzersiz SEgzersiz SüüresiresiA

dapt

aA

dapt

a syo

nsy

on// K

ontr

ol o

ran

Kont

rol o

ran ıı

Egzersiz SEgzersiz Süüresi resi ( ( ayay))

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

2.2

0 1 2 1

Kreb's cycle

Capillarización

VO2max

(Puente L. et alEur J Appl Physiol 2002)

Pulmoner Rehabilitasyon Süresi• Kısa dönem bildirilen ayaktan programlar 4-78

hafta• Yatarak-2 hafta (fiziksel performanslarına

göre) • Genellikle 8-12 hafta

– 4 hafta, 7 haftaya göre daha az yararlı– 20 seans, 10 seansa göre birçok sonuç

parametresinde anlamlı– Kısa süreli yoğun programlar (20 seans 3-4 hafta)

da etkili– Uzun programlar, daha uzun süren egzersiz etkisi

yaratabiliyorlar

KOAH’da Pulmoner Rehabilitasyon: Cochrane Lacasse et al 2003

Program süresi

SüreOptimal egzersiz süresi ??

Süre, uygun şartlara ve kaynaklara göre değişir, genellike 4-12 hafta.

Daha uzun süre, daha uzun etki

Egzersiz süresince farklı fizyolojik adaptasyonlar olabilir

GOLD, “Daha uzun, daha etkili”Ciddi olgular > 6 ay rehabilitasyon ?

SIKLIK

SıklıkSağlıklılarda günde en az 30 dk. haftada3-5 gün

KOAH’da haftada 2 yeterli değil

ACSM position paper Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91

Ringbaek TJ et al Respir Med. 2000;94:150-4

Sıklık

• Optimal yarar sağlanması için KOAH’lıolgularda haftada en az 3 kez ve düzenligözetimli egzersiz seansı gereklidir.

• Gözetimli egzersizin alternatifi var mı?

Gözetimsiz Programlar

• Program kısıtlamaları nedeniyle, haftada iki kez evde gözetimli egzersiz, etkinliği net olarak tanımlanmamasına rağmen uygun bir alternatif olabilir.

• Haftada 1 gözetimli seans yeterli değil

ATS/ERS Statement on pulmonary rehabilitation,2006

• 41 KOAH’lı:– Treadmill ile haftada

4 gün gözetimli tedavi– Pedometre ile 3 veya

4 km. hasta tarafından belirlenen yürüyüş, haftalık vizitler, 4 gün/hafta

• Her iki egzersiz de egzersiz toleransınıartırmış, ancak gözetimli tedavide fizyolojik iyileşmeler daha fazla

Supervised (S)(n=21)

Self-monitored (SM)(n=20)

Units Pretrain. Postraining Pretrain. Postraining

Time Min 9.4 (4.7) 17.4 (4.3) ** 8.5 (3.9) 12.4 (5.1) **

VO2p m1 min-1 1243 (243) 1353 (298)* 1250 (291)

1255 (278)

HR E min-1 132 (12) 125 (13)* 130 (13) 128 (9) *

VE E 1 min-1 39 (7) 34 (7) ** 39 (6.4) 38 (7)

SBP E mm Hg 179 (29) 174 (23) 172 (15) 165 (17)

DBP E mm Hg 95 (11) 91 (8) * 92 (8) 89 (9)*

ΔLa mmol l-1 3.2 (1.8) 1.6 (0.8) ** 2.7 (1.8) 2.6 (1.0)

• 8 haftalık PR programının devamında:– Hastanede haftalık

gözetimli idame egzersiz grubu

– Kontrol – gözetimsiz evde egzersiz

• Gözetimli program program fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesindeki etkileri daha uzun süreli koruyor

KOMPONENTLERİ

1010

1212

1414

1616

1818

2020

2222

2424

2626

00 22 66 1212

EEgzersizgzersiz+ e+ eğğitimitim

EEğğitimitim

AylarAylar

Day

anDay

anıı klklıı ll ıık

sk

s üüre

sire

si(( d

akika

dakika

))

Egzersiz, rehabilitasyonun gerekli komponenti

Ries et al. Ries et al. Ann Ann Int Int Med Med 1995; 122: 8231995; 122: 823--832.832.

00 22 66 1212

EEğğitimitim

AyAy

DDispn

eispn

e

33

44

55

66

EEgzersizgzersiz+ e+ eğğitimitim

Ries et al. Ries et al. Ann Ann Int Int Med Med 1995; 122: 8231995; 122: 823--832.832.

Egzersiz, rehabilitasyonun gerekli komponenti

KOAH’ DA EGZERSİZ

• ALT EKSTREMİTEEGZERSİZLERİ(bisiklet, treadmill, yürüme)

• ÜST EKSTREMİTEEGZERSİZLERİ(Kol ergometreleri, ağırlıklar)

• SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ

Protokoller:GüçlendirmeAerobikKombine

Aerobik, Güçlendirme ya da birlikte?

• Aerobik ve güçlendirme+aerobik egzersizin (kombine) egzersizin karşılaştırılması– Kas gücü– Yaşam kalitesi– Egzersiz performansı– Kas yorgunluğu

• Kombine egzersiz Major kas gücünde anlamlıiyileşme

• Ancak bu iyileşmenin, egzersiz performansı, yaşam kalitesi ya da kas yorgunluğu üzerinde etkisi yok.

M. Jeffrey Mador et al. Chest 2004; 125:2036-2045

• Güçlendirme egzersizi Kas hipertrofisi

• Aerobik egzersizden daha az dispneyeneden olur.

• Güçlendirme ve kombinasyon egzersizi Fizyolojik olarak ideal yaklaşım

Aerobik, Güçlendirme ya da birlikte?

BaldBaldıır kaslarr kaslarıı

Egze

rsiz

ile

Egze

rsiz

ile

%

% d

edeğğ iişş i

mim

00

55

1010

1515

majormajor dorsidorsiQuadriQuadrissepseps PectoralisPectoralisLatissimusLatissimus

00

55

1010

1515

2020

2525

3030 AreobikAreobikAerobikAerobik + + GGüçüçlendirmelendirme

** **

**

Egzersize Kas adaptasyonu

Bernard et al. AJRCCM 1999;159: 896Bernard et al. AJRCCM 1999;159: 896--901.901.

• Optimal egzersiz protokolükomponentleri tartışmalı

• Güçlendirme egzersizleri Yaşam kalitesinde aerobik egzersize göre daha fazla artış

• Interval egzersiz Sürekli egzersize benzer etkinlik (veri az)

• Yüksek yoğunluklu egzersizde daha fazla egzersiz etkisi (veri az)

• Güçlendirme egzersizleri rutin olarak programlarda yer almalı

Spesifik ekspiratuvar, inspiratuvar ya da kombine?

• Spesifik ekspiratuvar kas egzersizi (SEMT)

• Spesifik inspiratuvar kas egzersizi (SIMT)

• SEMT+SIMT• Kontrol Çok düşük yük• 6 /haftada, 3 ay

• İnspiratuvar ve ekspiratuvarkaslar spesifik olarak çalıştırılabilir

• 6 dk. yürüme mesafesinde artış, dispnede azalma

Paltiel Weiner et al. Chest 2003;124:1357-1364

Egzersiz ReçetelendirmeÖnerileri

• Gözetimli grup egzersiz programı• Yeterli program süresi, seans sıklığı ve

seans süresi• Egzersiz testlerine göre bireysel

egzersiz yoğunluğu• Hedef iş yükü veya kalp hızına göre

düzenlenen yüksek yoğunluk

KOAH’da EgzersizDiğer Stratejiler

OKSİJEN DESTEĞİ İLE EGZERSİZSnider, G.L. Chest 2002, 122: 1830-6

VENTİLASYON DESTEĞİ İLE EGZERSİZAmbrosino, N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22

INTERVAL EGZERSİZ MODALİTESİVogiatzis, GL. Eur Respir J 2002, 20: 12-9

PASİF KAS STİMULASYONUAmbrosino N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22

BIOFEEDBACKAmbrosino, N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22

En ağır hastalık etkisi olan bireylerde yoğunluğu artırmak için izlenen diğer stratejiler:

Oksijen desteği ile Egzersiz• Oksijenin yarar mekanizmaları:

– Carotid cisim inhibisyonu– Pulmoner dolaşımda vazodilatasyon– Arteriyel oksijen içeriğinde artış

• Oksijen desteği– Ventilasyon gereksinimini ve hiperinflasyonu azaltır– Egzersiz toleransını arıtır– Yüksek yoğunlukta egzersize izin verir

– Çalışma sonuçları genelleştirmek için henüz yetersiz

ATS/ERS Statement on pulmonary rehabilitation,2006

Ventilasyon Desteği ile Egzersiz

• İnspiratuvar kasların yükünü azaltarak solunumu kolaylaştırır.

• İnspiratuvar kas eforunu azaltır

• Solunum işini azaltır, toleransı artırır

Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPDERJ 2004;24:313-322.

PS egzersiz sırasında inspiratuvar eforu azaltır

Maltais, Am J Respir Crit Care Med

Çok ciddi periferik kas disfonksiyonu olan KOAH’lılarda Periferik Nöromuskuler Elektrik

Stimulasyonunun etkisiHücresel Fonksiyonlar:

Kas liflerinin hızlıdan hızlıdan yavaşa doğru dönüşümüEnzimlerde anaerobikten aerobik yöne değişim

Egzersiz toleransı:Kas direncinde anlamlı klinik iyileşmeYataktan sandalyeye trnasfer, yürüme testleri

Yaşam Kalitesi:Yaşam kalitesinde anlamlı artış

.

Nöromuskuler Elektrik Stimulasyon

Temel egzersiz programTemel egzersiz programıınnıı yapamayacakyapamayacak olan olan olgularolgular..

ÇÇok ileri kas ok ileri kas atrofisiatrofisi ve buna bave buna bağğllıı dispnesidispnesi olan olan olgularolgular..

Bu egzersiz programBu egzersiz programıı öözellikle yozellikle yoğğun bakun bakıımdakimdakiolgularda hastaneye yeniden baolgularda hastaneye yeniden başşvuruyu ve vuruyu ve mortalitemortaliteriskini azaltmak iriskini azaltmak iççin uygundurin uygundur..

Uygun olgular

Biofeedback• Fizyolojik durumlarla ilgili görsel ve

işitsel geri bildirim.• Kas gerginliğini düzenlemeyi hedefler• İnsanların vücut fonksiyonlarını artırıp

azaltabileceği düşünülmektedir– Major kas gruplarında gevşemeyi sağlayan

stress’le başedebilme yöntemi

Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPDERJ 2004;24:313-322.

Pulmoner Rehabilitasyon• Tedavi hedefleri

– Fonksiyonel kapasitede artış

– Kilo regülasyonu– Dispnenin azaltılması– Psikososyal iyileşme

• Pozitif Düşünceler– İyileşme için fırsat– Güvenli ve multidisipliner

ortam– Hastaların motive

edilmesi ve desteklenmesi

• Olumsuz Düşünceler– Rutin yaşamın bölünmesi– Yorgunluk– Ulaşım zorlukları– Sınırlı özel yaşam– Ciddi hastalarla aynı

ortmada bulunma• Programdan çıkma nedenleri:

– Program yoğunluğu– Katılım zorlukları

• Ulaşım• Ani hastalık• Diğer

işler/sorumluluklar– Beklenen iyileşmenin

olmaması– Sosyal faktörler

Fischer MJ. Clinical Rehabilitation 2007;21:212-221

Pulmoner Rehabilitasyonda ZorluklarHasta Perspektifi

Hastaların tedavi inançları programa katılma ve uyumda önemli rol oynamaktadır

Fischer MJ. Clinical Rehabilitation 2007;21:212-221

Günlük aktivitelerde oldukça limitli

Kesin Tedavi hedefleri

Katılımın sosyal ve fiziksel yararları

Katılımla ilgili birçok endişe

İlk kez refere edilenler

Günlük aktivitelerde hafif sınırlanma

Kesin tedavi hedefleri, dikkat çekmeme

Fayda konusunda emin değil

Katılım konusunda bazı çekintiler

Refere edilirken fikri alınmayangilibirçok endişeö

Refere edilkirken fikri alınmayan

Günlük aktivitelerde oldukça limitli

Tedavi hedfleri az

Katılım yararı az

Katılım konusunda endişesi fazla

Günlük aktivitelerde oldukça limitli

Katılım yararı az

Katılım konusunda endişesi fazla

Kapasitesi konusunda kendine güveni az

“İyimser” “Bekle & Gör”

“Kuşkucu” “Kötümser”

Pulmoner Rehabilitasyona katılım

AYRILMA KATILMAMA

SONUÇ• Haftada en az 3 (fizyolojik yararlar için)• Haftada 2+1 gözetimsiz Kabul edilebilir• Yüksek yoğunluklu egzersiz daha fazla yarar

sağlar, düşük yoğunluk da yararlı• İnterval egzersiz (semptomatik olgularda)• Üst ve alt ekstremite egzersizleri (birlikte)• Güçlendirme & aerobik

– Yararları çok sayıda– İyi tolere– Güçlendirme Ciddi kas güçsüzlüğü