KS-1038560-1

Akutmedicin och akut neurologi 2003

Akutkliniken och Neurologiska klinikenKarolinska sjukhuset 2003

2

Förord

Bästa läsare,

Akutkompendiet är denna gång totalrenoverat. Ganska få avsnitt är orörda. Det är därför viktigt att du tittar igenom kompendiet när du ska gå jour och lär dig hitta och läser igenom nya direktiv för t.ex. behandling av diabetisk ketoacidos – helt nya behandlingsrekommendationer! All administrativ information är samlad i början av kompendiet. Kartor och en del annan nyttigt som appendix på slutet.

Som tidigare gäller att varje patient skall behandlas efter sina symtom och förutsättningar. Ett akutkompendium tjänar som en informationssamling men alla patienter måste givetvis bedömas och behandlas individuellt. Tveka aldrig att rådfråga äldre och/eller förståndig kollega. Alla medicinska sanningar är kortlivade. Bäst före detum på kompendiets innehåll är 20031231.

Om det är första gången du ska gå jour på vår akutmottagning, se till att komma ner innan din första jour och gå bredvid en eller två dagar. Annars är det svårt att klara av all logistik på jouren när det dessutom är stress och mycket patienter. Alla som går jour på vår akutmottagning ska dessutom ha en färsk AHLR-utbildning i bagaget.

Tack alla medförfattare. Respektive författare ansvarar för sin text. De avsnitt som är författade av Anne Zachau och Anna Wägner är copy right skyddade dvs får ej kopieras utan författarnas tillstånd. Tack Anki Wiklund för redaktionellt arbete. Och tack, Stefan Engqvist, för att du är en så bra ledare.

Bon voyage!

Jessica Fryckstedt Ulf LudwigsRedaktör Akutkompendiet Överläkare AkutklinikenBitr. Överläkare Akutkliniken

Karolinska Sjukhuset 31 okt 2002

Kompendium i akutmedicin och akut neurologi 2003Karolinska sjukhuset

3

Innehållsförteckning

Förord 2

Innehållsförteckning 3

Telefonnummer 8

Kardiologi på akutmottagningen 17

Intagningsindikationer vid HIA 17Indikationer för kontakt med HIA-jour 17Riktlinjer för reperfusionsbehandling vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning 17Akut hjärtinfarkt utan ST-höjning eller instabil angina pectoris 19Central bröstsmärta 20Akut hjärtsvikt: vänstersvikt och lungödem 21Hypotension och kardiogen chock 22Högersvikt 22Förmaksflimmer 23Pacemakerpatienter på akutmottagningen 25Några akuta komplikationer/tillstånd att tänka på hos patienter med underliggande hjärtsjukdom 26

Kärlsjukdomar, tromboembolisk sjukdom, AK-behandling och koagulation 28

Hypertoni på akutmottagningen 28Akut blodtryckskris 28Kritisk ischemi - artäremboli 29Akut venös trombos i ben eller arm 29Lungemboli 32Waranbehandling 34Akut omhändertagande av blödarsjuka 37

Lungmedicin 38

Astma bronkiale 38Kroniskt obstruktiv lungsjukdom - akut exacerbation 40Pneumothorax 42Pleurit 43

Omgivningsmedicin 44

Kolmonoxidförgiftning 44Brandröksexposition 45Cyanid- och cyanväteförgiftning 46Elolyckor 47Hypertermi 48Hypotermi 49Drunkning 50Dekompressionssjuka och lungbristning vid dykning 51Förgiftningar 52Bensodiazepinförgiftning 55Hypnotika-/Sedativaförgiftning 56


4

Opiatförgiftning 57Paracetamolförgiftning 58Rhabdomyolys 59

Diabetes 60

Akut hypoglykemi 60Diabetisk ketoacidos (DKA) - hyperglykemi med acidos 61Hyperglykemi med hyperosmolärt syndrom (HHS) 63Hyperglykemi - utan diabetes ketoacidos (DKA) och utan hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS) 64Diabetiska fotsår - akuta besvär 65

Övrig akut endokrinologi 67

Akut kortisolsvikt 67Hypofyssvikt 68Myxödemkoma 68Thyreotoxisk kris 69Subakut thyreoidit (De Quervain thyreoidit) 70

Vätske- och elektrolytrubbningar 71

Dehydrering 71Hyperkalemi 72Hyperkalcemi 73Hypokalcemi 74Hyponatremi 75SIADH ("Syndrom of inappropriate ADH-secretion") 76Hypokalemi 77Acidos 77Alkalos 78Alkalinisering av urin 79

Gastroenterologi och hepatologi 80

Övre gastrointestinal blödning 80Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn) 80Ökat ileostomiflöde 81Akut diarré 82Långvarig diarré (> 4 v.) 83Leverencefalopati (”leverkoma”) 83Ascites 84Ikterus 85

Hematologi 86

Anemi 86Högt B-Hb 87Lågt antal B-trombocyter (≤ 30 x 109/l) 88Högt antal B-trombocyter (≥ 600 x 109/l) 88Lågt antal B-leukocyter (≤ 2 x 109/l) 89Högt antal B-leukocyter 89Pancytopeni 89

Hudsjukdomar 91


5

Akut urticaria och angioödem (Quinckeödem) 91Eksem – infektion av eksem 92Pyoderma gangrenosum 93Vaskulitsår 93Arteriella bensår 94Venösa bensår 95Angioödem på basen av C1-inhibitoreffekt 95

Infektion 97

Herpesencefalit 97Övriga encefaliter 98Bakteriell meningit 98Serös meningit 100Encefalit/Meningoencefalit/Virusmeningit 100Borrelia 100Hjärnabscess 101Pneumoni 101Urinvägsinfektion 102Erysipelas och sårinfektioner 103

Njursjukdomar 105

Akut njursvikt 105Indikation för akut dialys 107Speciella problem hos njursjuka/dialyspatienter 108Läkemedel vid njursvikt 110Den njurtransplanterade patienten 111Akuta glomerulonefriter 112Nefrotiskt syndrom 113

Psykiatri och missbruk 114

Rutiner för handläggning av suicidförsökspatienter 114Psykiatrisk tvångsvård 114Ångest och oro 115Kronisk alkoholism 116Beroendeakutmottagningar 117Wernickes encefalopati 118

Dödsfall 119

Åtgärder vid dödfall 119Hjärndödsdiagnostik 121

Reumatologi 122

Handläggning av akuta artriter 122Ledpunktion 126Ledinjektioner 127Vissa övriga reumatologiska tillstånd på akutmottagningen 128

AKUT NEUROLOGI 131

Bedömning - är det en neurologpatient? 131Undersökning och neurologiskt status på akutmottagningen 132Akuta utredningar 132


6

Huvudvärk 134

Subarachnoidalblödning (SAB) 134Migrän 134Tensionshuvudvärk 135Hortons huvudvärk. 135Trigeminusneuralgi 136Orgasmisk/ansträngningsutlöst huvudvärk 136Temporalisarterit 136Huvudvärk vid tumor cerebri 137

Cerebrovaskulära sjukdomar (CVS) 138

Cerebral ischemi 138TIA (Transitorisk ischemisk attack) 141CVS med datortomografiskt verifierad blödning 142Karotis-/vertebralisdissektion 143Sinustrombos (central ventrombos) 144Antikoagulantia vid TIA och CVS 145

Epilepsi 150

Anfallsklassificering 150Status epilepticus 150Balansrubbningar och yrsel 154

Skalltrauma 157

Glasgow coma scale 157Commotio 158Subduralhematom 159Trauma mot huvudet utan medvetandeförlust 159

Medvetanderubbning 160

Differentialdiagnoser vid konfusion, beteendestörning eller medvetandepåverkan 161

Patienter med ryggmärgsskador 162

Autonom hyperreflexi 162Icke-traumatisk akut rygg 162

Vissa neurologiska syndrom och sjukdomar 163

Perifer facialispares 163Guillain-Barrés syndrom (GBS) 163Multipel skleros (MS) 164Myastenia gravis 166MG-kriser med hotande eller manifest andningsinsufficiens 167Intensivvårdsbehov vid MG kriser utan annan svår sjukdom 168

Lumbalpunktion 169

Register 171

Appendicies

Nomogram för beräkning av kreatininclearanceNomogram för beräkning av levertoxicitet vid paracetamolintoxikation


7

“Hisskarta” för kulvert och plan 1 med registerKS-karta med register


8

Telefonnummer

AKUTKLINIKEN SÖKARE TELEFON FAX

Medicinjour 1:a 91380 73113 75053Medicinjour 2:a 91688Bakjour dagtid (jourtid via växeln) 98830Medicinkonsult (dagtid) 98845Läkarsekreterare 73114MAVA

Sköterskeexpeditionen 72263 7386372257

Bitr. chefssjuksköterska 73864Läkarexpeditionen 75425

76016Läkarsekreterare 72844

Medicinmottagningen 72811 73881

ALKOHOL- OCH BEROENDEVÅRD SÖKARE TELEFON FAX

Beroendeakuten S:t Görans sjukhus 672 25 50 672 19 79(Norra Stockholms stad och län)

Maria beroendecentrum 616 54 00(Södra Stockholm)

ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD SÖKARE TELEFON FAX

Jour 1 (assisterar på akutmottagningen) 91403 72333Jour 2 (ansvarig för CIVA) 91404 74283Jour 3 (ansvarig för NIVA) 91494 73692CIVA 72068

72069THIVA (thoraxanestesi) 98414 74804NIVA (neuroanestesi) 72368BIVA (barnanestesi) 77222

BARN SÖKARE TELEFON FAX

Barnmedicinjour 91240Barnkirurgjour 91250

ENDOKRINOLOGI OCH SÖKARE TELEFON FAXDIABETOLOGI

Endokrinbakjour dagtid (jourtid via A23b) 0740-556804Avdelning A23b 72261

74710Dagvårdsavdelning 74551Mottagningen 72114 72119

FYSIOLOGI, KLINISK- SÖKARE TELEFON FAX


9

Tidsbokning 75490 7477072913

EKO-jour 0746-471722

GASTROENTEROLOGI SÖKARE TELEFON FAX

Gastrojour 0746-453487Gastroavdelning 72262 73862

75466Gastromottagning 74060 73868

73068

GERIATRIK SÖKARE TELEFON FAX

Geriatrikjour 0746-474761A15a 72923A15b 75912

Geriatriska intagningsavdelningar:

DanderydsgeriatrikenDygnet runtintagning(Danderyd, Täby, Vallentuna, Lidingö, östra Solna)

Kontorstid 6556382 6226254Övriga tider 6555000 vx

Löwet geriatrikInläggningar alla dagar 8 - 20(Sigtuna, Upplands-Väsby, Sollentuna)

Kontorstid 58733067Bakjour (dygnet runt) 0746-230513

Nackageriatriken(Hela Stockholms län) 7186090 7186464

Nordvästgeriatriken (KS)(Solna, Sundbyberg, Järfälla, Upplands-Bro, Jakobsberg)Kontorstid 0746-474761 75955 305574Jourtid (via A15a)A15a 72923A15b 75912

Rosenlunds geriatriska klinikIntagningsläkare (dygnet runt) 616 58 99

Sabbatsbergs sjukhus


Undersökningar:Arbetsprov, scint, bandspelar-EKG, duplex/doppler och EKO.

10

Må - fre 8 - 12 690 61 63 30 47 74Geriatrikbakjour (övrig tid) 0746-346622 690 50 00 vx

S:t Görans sjukhus(Kungsholmen, Essingen) 672 26 55 672 19 50

Stockholms sjukhem617 12 00

Västra sjukhuset(Bromma, Västerort) 687 51 40 687 51 41

587 028 15

GIFTINFORMATIONSCENTRALEN SÖKARE TELEFON FAX

Dygnet runt 74742

GYNEKOLOGI SÖKARE TELEFON FAX

Gynjour 91390Gyn mottagning 73051 74068

74750

HEMATOLOGI SÖKARE TELEFON FAX

Hematologjour 073-9660664D12 74144 33 54 19B15 74137 71910Hematologmottagning 74137 73868Dagvård 76276

HUDKLINIKEN SÖKARE TELEFON FAX

Hudjouren (kontorstid) 91395 070-43358010746-517165

Bakjour 070-7226081Hudmottagningen 77881 77822

INFEKTION SÖKARE TELEFON FAX

Infektionskonsult (kontorstid) 988319883298833

Infektionsjour 91028 715220746-499956

Infektionsmottagningen 7180071803

KARDIOLOGISKA KLINIKEN SÖKARE TELEFON FAX

HIA-jour (dygnet runt) 91560 72058HIA (N25) 72325 72258Kardiologkonsult (kontorstid) 91075 346092Arytmijour (kontorstid) 0746-440604Akuta angiografier/PTCA 0746-347484


11

Kardiologbakjour via HIA (N25)

KOAGULATIONSJOUR SÖKARE TELEFON FAX

Dagtid 0740-461955Jourtid via växeln 74780 72402

KIRURGI SÖKARE TELEFON FAX

Traumalarm/akut kirurgisk bedömning 98600Dagjour, nattjour 91402Bakjour, dagtid Egen sökare

KÄRLKIRURGEN SÖKARE TELEFON FAX

Dagtid 070-7470898Jourtid 0740-430391

LUNGMEDICIN SÖKARE TELEFON FAX

Lungjour kontorstid 91359 070-4952510Lungbakjour jourtid via avdelningAvdelning N22a 74807Avdelning N22b 74806Lungmottagning 72076 73349

NEUROLOGEN SÖKARE TELEFON FAX

Neurologjour 91317Bakjour

Dagtid 91590Övrig tid 91317

Neurokonsult 0746-486907Ej akuta konsultremisser faxas till 309629Neurokirjour 71502Neurokirurg, bakjour 98620Röntgenbilder/röntgen 75511

74663

NEURORÖNTGEN SÖKARE TELEFON FAX

Akutremiss faxas 08-16 75410 73168Vid urakut fall skall inremitt. läkaren ringa:

DT 73506MR 73514

Jourtid:Remitterande läkare ringer jourtelefon 0746-221921Remiss skickas med patienten 74665

NEUROKIRURG SÖKARE TELEFON FAX

Neurokirurgjour 71502

NEUROFYSIOLOGI SÖKARE TELEFON FAX

Akuta undersökningar före kl 15.00 74780 72402


12

Akuta undersökningar efter kl 15.00 070-7526862Jourhavande 070-7526862

ORTOPEDI SÖKARE TELEFON FAX

Ortopedjour 91371Ortopedkonsult 72695

NJURMEDICIN SÖKARE TELEFON FAX

Expedition (akuta remisser faxas hit) 72618 75296Mottagning (icke akuta remisser faxas hit) 72428 73868Vårdavd. D14 Akut konsultation 74101 72568

72910Hemodialysavdelningen KS 72056 75795

73156Sköterskeexpeditionen Väst 72897

73657Sköterskeexpeditionen Öst 75507

75566Dialysjouren 0746-493486Dialysavd. Kronan 98 50 10 985012

98 50 11Dialysavd. Löwenströmska 590 031 06

590 030 66CAPD-mottagningen 74675 73273

72730

ONKOLOGI, RADIUMHEMSJOUR SÖKARE TELEFON FAX

Primärjour (RaH-jour) 91335Bakjour 0740-137737 070-7253925Gynekologisk onkologi:

Primärjour 91336Bakjour 0746-521103 070-7222609

PLASTIKKIRURGIJOUR SÖKARE TELEFON FAX

Sökes via plastikavd. E13 7337074562

PSYKIATRI SÖKARE TELEFON FAX

Psykjour 98886 74430 30 37 06Mobila teamet (MoBeTe) 76099

75069Psykakuten S:t Görans sjukhus 672 25 33

Psykiatriska öppenvårdsmottagningar:

Bromma psykiatrisk mottagning 687 71 00Ekerö psykiatrisk mottagning 560 350 35Hässelby - Vällingby psykiatri 687 65 00

687 60 26Järfälla psykiatrisk öppenvård 587 324 50


13

Kista psykiatrisk mottagning 750 88 30Sigtuna psykiatrisk öppenvård 591 230 60

587 330 00Sollentuna psykiatrisk öppenvård 587 304 01Solna/Sundbyberg psykiatrisk öppenvård 587 312 00

587 313 55Spånga psykiatrisk mottagning 687 69 30

687 69 33Upplands Väsby psykiatrisk vård 587 331 00

587 330 00Vallentuna psykiatrisk öppenvård

Psykiatrisk mottagning 511 731 80Psykiatriska hemvårdsteam 511 743 72

REUMATOLOGEN SÖKARE TELEFON FAX

Dagbakjour 0740-497617 738410740-550145 75593

Jourtid (via avdelningen) 745327304372441

RÖNTGEN, ADR SÖKARE TELEFON FAX(Avdelningen för diagnostisk radiologi)

Röntgenjour 91132Akutröntgen 72722 72715

THORAXJOURER SÖKARE TELEFON FAX

HIA-jour (se Kardiologi ovan) 91560Kirurgjour (Thorax) 91360Kirurgbakjour (Thorax) 0746-346896 74875

74804Narkosjour (Thorax) 98414Narkossköterska (Thorax) 98415

THORAXRÖNTGEN OCH SÖKARE TELEFON FAXFYSIOLOGI

Ultraljud hjärta 0746-471722 729138.00 - 16.30

Ultraljud kärl 0746-33321116.30-20Helger 9.00-16.00

DT, Thoraxjour16-19.30 74831 73857

73812Övrig tid, samt vid ej svar 0746-114795

Perifierangiojour 0746-217228PTCA-jour 0740-167270

TRYCKKAMMARJOUR SÖKARE TELEFON FAX


14

”Stora” tryckkammaren (kontorstid) 0740-531530”Lilla” tryckkammaren (kontorstid) 74124

74128HBO-jour 0746-333491 Ring växelnBitr. HBO-jour 0746-333492Remisser, ej akut 74124 74170

VÅRDCENTRALER (direktnummer) SÖKARE TELEFON FAX

Barkarby 587 326 52 621 03 82Bergshamra 85 95 91 85 46 82Bro 584 809 18 584 809 11

584 809 20Edsberg 587 305 24 96 92 13Fem Husläkare 587 307 44 96 32 25Hagalund 587 312 80 82 54 64Hallonbergen 587 318 09 628 15 90Huvudsta 735 58 36Jakobsberg 587 323 10 580 327 03Kallhäll 587 327 34 583 529 60Kronan 587 317 11 29 08 40Kungsängen 587 325 01 581 653 45Märsta nedre 591 783 61 591 783 19

591 783 06/49Märsta övre 591 783 46Norrviken 587 305 66 626 70 33Rissne 587 315 03 733 39 70Rotebro 587 306 15 754 89 09Runby 590 990 79 590 317 65

590 990 60590 990 93

Råsunda 587 316 09 27 72 73Sigtuna 592 557 26Skyttelholm 27 81 40Smedby-Vilunda 587 338 22Tureberg 587 306 64 35 36 32Törnbacken 85 80 01 655 41 17Valsta 591 226 59 591 143 56

597 833 71Vibblaby 584 304 50 584 302 51Viksjö 587 326 35 580 327 08Västra skogen 587 310 55 83 66 27Zigma 587 337 66Östra 587 331 20 587 331 11

ÖNH-JOUR SÖKARE TELEFON FAX

ÖNH-jour 91445 72562Dagbakjour (08-16) 98441 74242Bakjour (16-08) 0746-478783Tracheotomijour (dag) 74242


15

ÖGON SÖKARE TELEFON FAX

S:t Eriks ögonsjukhus 672 30 00

ÖVRIGA TELEFONNUMMER SÖKARE TELEFON FAX

Folkbokföringen 694 10 00Kurator 74162Patologen 72845Polismyndighet 401 00 00Polismästare:

Västerort 401 30 00Norrort 401 50 00City 401 10 00

Rättsmedicin 545 421 21Sjukhuspräst 74162Socialjouren 84 00 00


16

Kardiologi på akutmottagningen

Intagningsindikationer vid HIAPer Tornvall, Kardiologkliniken

Observation av misstänkt hjärtinfarktSmärta/kraftigt tryck över bröstet med debut inom 24 timmar och duration > 15 minuter av misstänkt kardiell genesLungödem av misstänkt kardiell genesChock av misstänkt kardiell genes

Instabil angina pectorisAngina som debuterat eller förvärrats den senaste månaden och som uppträder i vila eller vid lätt ansträngning

ArytmiobservationAnnan akut hjärtsjukdomT.ex. misstänkt hjärttamponad, perimyokardit, nyligen utförd angioplastik eller CABG (efter kontakt med thoraxkirurgjour sök 91360)

Indikationer för kontakt med HIA-jourJessica Fryckstedt, Akutkliniken

Hjärtinfarkt, säker eller stark misstanke däromInstabil angina, i synnerhet om EKG-förändringar föreliggerSymtomgivande bradykardiMisstänkt kardiell synkopeMisstanke om pacemakerdysfunktionVentrikulär takykardiSymtomgivande VOC

Oerfaren jour kan lämpligtvis diskutera med erfaren jour innan HIA-jouren kontaktas. Förmaks flimmer/fladder, SVT, stabil känd angina, hjärtsvikt handläggs av medicinjouren.

Riktlinjer för reperfusionsbehandling vid akut hjärtinfarkt med ST-höjningJohn Pernow, Kardiologkliniken, Ulf Ludwigs, Akutkliniken

Tidig reperfusion är av största vikt för att minska hjärtinfarktens storlek och förbättra prognosen vid akut ST-höjningsinfarkt. Nya behandlingsstrategier för behandling av akut ST-höjningsinfarkt införs nu vid Karolinska sjukhuset.

IndikationPågående central bröstsmärta med duration <12 timmar, samt


17

Lokaliserade ST-höjningar (minst 1mm i minst 2 angränsande avledningar), ellerVänstersidigt skänkelblock.

I detta fall kontaktas HIA-jouren omedelbart (sökare 91560) för ställningstagande till trombolytisk behandling alternativt akut angiografi med efterföljande perkutan coronar intervention (PCI).

ReperfusionsbehandlingDagtid (inklusive lördag och söndag) utförs i första hand PCI. Övriga tider ges trombolytisk behandling i form av Metalyse (tenekteplas). För dosering se nedan. Vid kontraindikation mot trombolys eller vid stor risk för intrakraniell blödning t.ex.. hög ålder, ofullständigt behandlad hypertoni och tidigare stroke rekommenderas PCI. Den upskattade vinsten med behandlingen måste alltid ställas i relation till risken med behandlingen.

Handläggning på akutmottagningenPCIHIA-jouren kontaktar angiolab tel 74884 under dagtid eller kardiologbakjour/PCI-jour övrig tid. Före PCI ges alltid 2 tabletter Trombyl à160 mg till patient som ej är ASA-behandlad samt Heparin 5 000 E iv.

Trombolysbehandling2 tabl Trombyl à 160 mg till patient som ej är ASA-behandlad. Metalyse ges som viktrelaterad iv. bolusinjektion under 10 sekunder direkt följt av Klexane (enoxaparin) 30 mg iv. samt 1 mg/kg sc. (max 100 mg sc.). Därefter ges Klexane 1 mg/kg sc x 2 fr o m 12 timmar efter givet Metalyse under resterande vårdtid eller 7 dagar.

Kontraindikationer mot trombolysAbsoluta kontraindikationerCerebrovaskulär skada (stroke, emboli) senaste 2 månadernaTidigare cerebral blödningPågående invärdes blödningMisstänkt aortadissektion

Relativa kontraindikationerStörre trauma, kirurgi, lumbalpunktion, biopsi eller punktion av icke komprimerbart kärl inom 10 dagarInre blödning, skalltrauma inom 2 månaderAktivt obehandlat magsårKänd malign sjukdom med ökad blödningsriskBehandlad hypertoni med aktuellt BT > 180/110 mmHgKoagulationsdefekt inklusive Waranbehandling eller trombocytopeniGraviditet och upp till 10 dagar efter partus

Dosering Metalyse

Patientens vikt (kg) Dos Metalyse Volym Metalyse

< 60 6 000 E 6 ml60 - 69 7 000 E 7 ml70 - 79 8 000 E 8 ml80 - 89 9 000 E 9 ml≥ 90 10 000 E 10 ml


18

Akut hjärtinfarkt utan ST-höjning eller instabil angina pectorisPer Tornvall, Kardiologkliniken samt efter PM: Held, Pernow, Jarnert 2001

Akuta coronara syndrom kan förekomma med eller utan EKG-förändringar vid inkomsten. Observera att EKG-förändringar ofta är dynamiska initialt, varför övervakning med vektor-EKG har stort värde. Betydande ST-sänkning vid inkomsten har en starkt negativ prognostisk betydelse.

SymtomAkut hjärtinfarkt - typiska symptomCentral bröstsmärta (se nedan) i > 15 minLungödem utan annan förklaringChock utan misstanke på blödning, hypovolemi, anafylaxi, sepsis eller intoxikation.Nytillkommen arytmi i form av VT/VF eller AV-block II eller III.

Instabil angina pectorisKänd angina pectoris som blivit mer frekvent, mer lättutlöst, svarar sämre på nitroglycerin eller uppträder i vilaNydebuterad angina pectoris med progredierande symptom inom senaste 4 veckornaLättutlöst angina pectoris under 4 första veckorna efter hjärinfarkt

Akut behandlingSyrgas8-16 l på mask. Även till KOL-patienter i det akuta skedet.

MorfinInj morfin 1 mg/ml, 2,5-10 ml iv. tills patienten är smärtfri. Kan upprepas efter 10 min om smärtan kvarstår. Gärna Inj Esucos 10 mg/ml, 1-2 ml iv. som profylax mot morfininducerat illamående.

AcetylsalicylsyraTrombyl 320-500 mg tuggas, om ej tidigare ASA.

NitroglycerinOm pågående smärta pröva p.o. alt spray. nitroglycerin.

KontraindikationerHypotension (systoliskt BT < 100 mmHg), hypovolemi eller hjärttamponad. Försiktighet vid högerkammarinfarkt.

BetablockerareInj Seloken 1 mg/ml, 1-5 ml iv., kan upprepas gånger tre med 5 min mellanrum (dvs. max 15 mg), eller tabl Seloken 25-50 mg gånger en.

KontraindikationerKardiogen chock, sjuk sinusknuta, AV-block II och III eller bradykardi (hjärtfrekvens < 50 /min). Försiktighet vid astma, KOL, hypotension (systoliskt BT < 100 mmHg) eller medicinering med andra antiarytmika.

KlexaneInjektion Klexane 100mg/ml 1 mg/kg x 2. Vid objektiva tecken till myokardischemi såsom ST-sänkningar eller förhöjt troponin-T.


19

Plavix (klopidogrel)Om patienten uppfyller 2 av 3 kriterier: typiska symtom, ST-sänkningar, vänstersidigt skänkelblock och enzymstegringar, skall behandling med Plavix (klopidogrel) inledas. Behandlingen initieras med 4 tabletter Plavix 75 mg. Underhållsbehandling är Plavix 75 mg x 1. Behandlingen bör pågå 6-9 månader efter den akuta händelsen. Inför kirurgi bör Plavix sättas ut.

KontraindikationerST-höjningar, stor blödningsrisk, oral antikoagulationsbehandling eller GPIIb/IIIa-hämmare (Reopro) givet < 3 dagar sedan.

Central bröstsmärtaJessica Fryckstedt, Akutkliniken

Angina pectoris är huvudsakligen en anamnestisk diagnos. Därför är en noggrann anamnes A och O för att dessa patienter ska bli korrekt handlagda. Angina pectoris kan yttra sig som bröstsmärta, buksmärta, andfåddhet eller trötthet.

Efterfråga aktivt Talar för angina/AMI Överväg andra diagnoser

Smärtlokalisation Bröst, hals, ut i armarna, rygg, övre buken

Benen, huvudet, flertal lokalisationer

Smärtkaraktär Dov, tryckande, svår Korta Hugg eller stick

Smärtduration Minuter, timmar i sträck Dagar, veckor i sträck

Smärta, samband med matintag

Inget samband Kan finnas vid t.ex. refluxesofagit, pankreatit

Smärtans samband med ansträngning

Smärtan kommer vid ansträngning och släpper i vila. Vid hjärtinfarkt eller försämring av angina kan den dock uppträda i vila

En muskeloskeletal smärta provoceras av rörelse i bröstkorgen.

Smärtans samband med kroppsläge

Inget samband Smärtan provoceras av horisontalläge vid refluxesofagit.

Smärtans Samband med andning

Ingen andningskorrelation Kan finnas vid lung-, pleura- eller muskeloskeletala smärtor.

Smärtans samband med rörelse i bröstkorgen

Provoceras fram vid arm, thoraxrörelse vid muskeloskeletala smärtor

Associerade symtom Dyspné, illamående, kallsvett, trötthet

Riskfaktorer Rökning, hjärtkärlhereditet, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes, stress, orörligt leverne. Andra manifestationer av ateroskleros såsom claudicatio intermittens.

Statusfynd Ofta inga Ömhet thorakalt, epigastriet


20

Akut hjärtsvikt: vänstersvikt och lungödemJohn Pernow, Kardiologkliniken

BakgrundBakomliggande orsaker kan vara akut/nyligen genomgången hjärtinfarkt/myokardischemi, vitier, perikardexudat med tamponad och arytmier. Förmaksflimmer är vanligt. Kardiomyopati, spec. alkoholkardiomyopati.

Symtom och fyndSymtomen vid akut vänstersvikt är dyspné, hosta, trötthet och ångest. Statusfynden domineras av takypné, ortopné, pulmonella rassel, tredjeton, takykardi, perifer kyla. Lungödem är den kliniska manifestationen av interstitiellt ödem i lungparenkymet. Den allvarligaste formen av akut hjärtsvikt är kardiogen chock som karaktäriseras av hypotension, oliguri och cerebral påverkan.

UtredningAnamnes, EKG, ev. blodgas, blod-, elstatus, CRP. Vid tydlig klinik behöver ej lungrtg utföras jourtid. Vid nydebuterad hjärtsvikt är hjärt-EKO indicerat relativt tidigt i förloppet.

BehandlingPatienten placeras i hjärtläge.

SyrgasSyrgas på mask 10 l/min. Vid svår vänstersvikt med lungödem är behandling med CPAP (continuous positive airway pressure) ofta mycket effektivt. Starta med ett mottryck på 7,5 cm H2O. Kontrollera saturationen med pulsoxymetri. Om patienten ej orkar andas mot detta tryck provas 5 eller 2,5 cm H2O.

DiuretikaFurosemid ges i doserna 20 - 40 mg iv. Upprepade doser kan ges. T.ex. 20 mg x 6 eller 40 mg x 3. Furix kan också ges i form av kontinuerligt dropp t.ex. 5 mg/timme. Högre doser är sällan nödvändiga vid normal njurfunktion. Jämför med patientens normala dos. Vid utebliven effekt kan detta orsakas av metabol acidos. Kontrollera blodgas och korrigera enligt nedan.

NitroglycerinNitroglycerin om systoliskt blodtryck >100 mmHg. Ges med fördel som iv. infusion och titreras efter den blodtryckssänkande effekten. Startdos 0,25 ug/kg/min, ökas var femte minut till systoliska blodtrycket sjunkit cirka 15 mmHg eller till 90 mmHg. Kan även ges sublingualt som resorbitablett (0,25-0,5 mg) eller spray (0,4 mg) eller buckalt (2,5-5 mg).

MorfinMorfin 5-10 mg iv. vid svår vänstersvikt eller vid ångestsymtom.

TribonatTribonatinfusion kan ges vid tecken på metabol acidos. Doseras enligt blodgassvar: 0,3 x kg kroppsvikt x basöverskott (BE) = mmol Tribonatbuffert.


21

TeofyllaminTeofyllamin kan ges vid tecken på bronkospastiskt inslag. 5-10 ml långsamt iv.

DigoxinGes vid samtidigt förmaksflimmer/fladder med kammarfrekvens >80/min.

Övervakning/vårdnivåSvårt sjuk patient till HIA eller MAVA. Lättare hjärtsvikt hos känd patient kan vårdas på flera olika avdelningar t.ex. geriatriken. Följ fullständig vätskebalans med vikt, vätska in och ut. Var frikostig med KAD.

Hypotension och kardiogen chockJohn Pernow, Kardiologkliniken

Prognosen vid kardiogen chock är mycket dålig och omedelbar diagnostik är nödvändig. Kontrollera nytillkomna blåsjud, EKG-förändringar talande för akut infarkt, akut EKO. Vid bakomliggande infarkt är akut angiografi med PTCA (percutan transluminal coronar angioplastik) ofta indicerad. HIA-jouren ska omedelbart kontaktas.

BehandlingSyrgas8-16 l på mask.

InotroperI syfte att stimulera hjärtats inotropin ges dobutamin (Dobutrex). Startdos 2,5 ug/kg/min, ökas med 2,5 ug/kg/min till 15 ug/kg/min eller tills önskad hemodynamisk effekt erhållits. För att öka njurgenomblödningen och urinproduktionen ges även dopamin (Intropin, Abbodop) i lågdos (2-5 ug/kg/min). Som alternativ till dobutamin/dopamin kan levosimendan (Simdax) ges som iv. infusion under 24 timmar. Dosering: 12 ug/kg under 10 minuter följt av 0,1 ug/kg/min.

AcidoskorrigeringTribonat 50 mmol (100ml) iv. utan att invänta blodgassvar.

ArytmibehandlingVid arytmi som orsak till cirkulationssvikt skall denna omedelbart åtgärdas. Bradykardier behandlas med atropin 0,5 mg iv. eller isoprenalin som infusion (infusionshastigheten regleras efter hjärtfrekvens) alternativt pacemaker. Förmaksflimmer/fladder behandlas farmakologiskt, i syfte att sänka kammarfrekvensen, eller med elkonvertering. Kammartakykardi behandlas med elkonvertering.

HögersviktJohn Pernow, Kardiologkliniken

BakgrundDominerande högersvikt är betydligt mer sällsynt än vänstersvikt. Vid akut högersvikt ses ökad jugularisfyllnad, jugularispulsationer som tecken på tricuspidalisinsufficiens, hypotension, oliguri, normal andningsfrekvens och perifer värme. Även vid detta tillstånd måste den bakomliggande orsaken klarläggas. En vanlig orsak är diafragmal hjärtinfarkt med engagemang av högerkammaren. Diagnosen verifieras med EKG-avledning V4R, vilken bör tas på alla patienter med diafragmal hjärtinfarkt, samt med EKO.


22

BehandlingNitroglycerin skall undvikas eftersom det ytterligare sänker fyllnadstrycken!

VätskaPatienter med akut högersvikt kräver infusion av stora volymer vätska för att upprätthålla fyllnad av vänster kammare. Initialt ges 400 ml/timme under noggrann kontroll av andningsfrekvens och tillkomst av pulmonella rassel som tecken på vänstersvikt. Följ diuresen.

DopaminDopamin ges i lågdos (2-5 ug/kg/min) som tillägg vid låg urinproduktion.

DobutaminDobutamin kan ges för att stimulera inotropin.

FörmaksflimmerViveka Frykman, kardiologkliniken, reviderat av Jessica Fryckstedt 2002-07-05

BakgrundUtlösande/predisponerande faktorer är hypertoni, diabetes, vänsterkammarhypertrofi, koronarsjukdom, hjärtsvikt, reumatisk hjärtsjukdom, hyperthyreos, infektioner, anemi samt alkohol kan utlösa förmaksflimmer (FF). Risker med FF är tromboemboliska komplikationer speciellt hos patienter med tidigare ischemisk stroke, hypertoni, hjärtsvikt, diabetes, kranskärlssjukdom samt hög ålder. På sikt även risk för hjärtsvikt.

UtredningAnamnes och status för att utesluta bakomliggande kardiell eller icke kardiell genes. Provtagning: blodstatus och elstatus. PK-INR om man avser att sätta in Waran. Överväg rtg cor/pulm. Övrig utredning via husläkare eller flimmermottagningen.

BehandlingBehandlingen består av tre delar: Regularisering, frekvensreglering samt antikoagulantiabehandling.

Regularisering genom elkonverteringOm flimmerdurationen är mindre än 2 dygn är patienten aktuell för elkonvertering på akutmottagningen. Ca 50 % av patienterna med nydebuterat FF spontankonverterar inom ett dygn. Därför kan man avvakta med elkonvertering till dagtid, om patienten ej är cirkulatoriskt påverkad, så länge man håller sig inom 2 dygn. Patienter med FF > 2 dygn bör ej konverteras farmakologiskt eller elektriskt utan adekvat antikoagulantiabehandling i minst 3 veckor.Det finns inga belägg för att farmakologisk konvertering innebär mindre risk för tromboemboliska komplikationer än elkonvertering. Om patienten har uttalad svikt så bör man behandla denna adekvat innan man elkonverterar.

Kontraindikationer till elkonverteringFlimmer > 2 dygn eller osäker anamnes på debuttiden.Ej optimalt behandlad hjärtsviktThyreoideasjukdomEj korrigerad kaliumrubbningEj korrigerad hypertoni.


23

Relativa kontraindikationerSjuk sinusknutaTidigare AV-block II-III utan pacemaker.Tidigare genomgångna elkonverteringar som ej givit bestående resultat (om man ej kan identifiera utlösande orsak alternativt har någon ny profylaktisk terapi att erbjuda).Patienter med klaffvitier som planeras genomgå korrigerande kirurgi inom en snar framtid.

Före elkonverteringenPatienten skall ha fastat 6 timmar/3 timmar från klar vätska. Kontroll av S-kalium, samt i aktuella fall, PK som skall ha legat terapeutiskt i minst 3 veckor. Kontakta HIA-jour om patienten har pacemaker (PM) eller implanterbar defibrillator (ICD)

Utförande av elkonverteringGenomför ej elkonvertering om du inte är förtrogen med apparaturen! Aktivera synkroniseringsfunktionen. Placera spatlarna optimalt dvs. så att strömmen verkligen går igenom hjärtat. Glöm ej gelplattor. Tryck spatlarna relativt hårt mot bröstkorgen. Energimängden ska var minst 200 J, man kan möjligen börja direkt på 360 J. Genomför ej mer än tre försök. Om rytmen ej slår om så frekvensregleras flimret istället. Se nedan.

Efter elkonverteringFortsatt AK-behandling minst 4 veckor hos Waranbehandlade patienter. Remiss för återbesök hos husläkare alt vid specialistfall kardiologmottagningen.

RecidivprofylaxRecidivrisken är hög men normalt rekommenderas inget profylax efter första elkonverteringen. Vid återfall alt. paroxysmalt FF bör antiarytmikaprofylax övervägas. Förstahandsmedel är Sotalol. Försiktighet vid obstruktiv lungsjukdom, nedsatt vänsterkammarfunktion samt långsam hjärtrytm och lång QT-tid. För övrig antiarytmisk behandling tag kontakt med specialistkompetent kardiolog via kardiologjouren.

Planerad elkonvertering på kardiologenOm patienten ej kan elkonverteras akut kan man remittera till Hjärtmottagningen, ”Flimmerpol”. Patienten ska då ha adekvat antikoagulantia och frekvensreglering från akutmottagningen. Patienten ska innan elkonvertering ha haft terapeutiskt PK (2,1-3,0) i minst 3 veckor.

FrekvensregleringBetablockad är förstahandsmedel. Betablockad och/eller kalciumantagonister användes om patienten ej har obehandlad svikt. Sotacor är ej indicerat som ren frekvensreglering. Digitalis kan användas hos patienter med samtidig svikt. Om misstanke på takybradysyndrom dvs. att patienten omväxlande har snabb respektive långsam frekvens – kontakta HIA-jouren.

AntikoagulantiabehandlingOm man planerar att genomföra elkonvertering efter adekvat antikoagulantiabehandling bör Waranbehandling inledas snarast, antingen direkt via akutmottagningen eller via husläkare. Om Waran insättes på akutmottagningen ges sedvanlig information till patienten och remiss till husläkare för PK-kontroller och uppföljning. När PK-värdet varit terapeutiskt minst 3 veckor (>2,1) skall Flimmerpol kontaktas för elkonvertering. Det är även önskvärt att från akutmott. skicka remiss till Flimmerpol för kännedom om föreliggande behov. I väntan på elkonvertering bör flimret vara väl frekvensreglerat.


24

Pacemakerpatienter på akutmottagningenFredrik Gadler, Kardiologkliniken

PacemakertyperEn pacemaker benämns enligt en internationell treställig kod där första bokstaven anger vilket hjärtrum pacemakern stimulerar i, den andra i vilken den kan känna av egenaktivitet, och den tredje bokstaven anger vad avkänd aktivitet kan utlösa för svar hos pacemakern. De bokstäver som används är: A = förmak, V= kammare, I = inhibering, T = "triggning", D = dubbel ( både kammare och förmak eller både inhibering eller "triggning" ). Eventuellt finns ett suffix i form av R vilket innebär att pacemakern har en "rate respons"-funktion, dvs. kan öka hjärtfrekvensen som svar på en ansträngning. Det finns i princip två olika sådana system; MV = minutventilation, reagerar på andningsfrekvens och djup samt rena rörelsesensorer som reagerar på rörelse av pacemakerdosan.

FunktionskontrollFör att utföra en fullständig funktionskontroll av en pacemaker krävs en programmerare av samma fabrikat som pacemakerdosan. Dock kan oftast en enklare kontroll utföras genom att en magnet pålägges ovanpå dosan. Svaret på magnetpåläggning varierar dock mellan olika pacemakertyper och inga generella hållpunkter kan därför ges annat än att pacemakern oftast går in i en funktion med "paceing" i en fix frekvens utan inhibering av egenaktivitet. Finns tveksamheter kring en pacemakers funktion skall kontakt tagas dagtid med hjärtmottagningen eller jourtid med HIA-jouren.

Störning av pacemakerfunktionenEn pacemaker kan störas av en GSM telefon som befinner sig 20 cm eller närmare dosan. Inom sjukvården kan TNS stimulering inhibera pacemakern så länge stimuleringen pågår, detsamma gäller för diatermi där dock bipolär diatermi innebär en mindre störningsrisk. Dessa båda metoder skall således undvikas hos pacemakerpatienter. Magnet - kamera undersökningar skall likaså undvikas då det föreligger en risk för permanenta skador på pacemakersystemet. Vid tveksamhet kontakta alltid en arytmikunnig kardiolog!

Elkonvertering och pacemakerVid elkonvertering kan pacemakerfunktionen störas med tillfällig eller permanent tröskelstegring och störning av "sensing"-funktionen. För att minimera dessa risker bör elkonvertering ske med anterioposterior strömriktning och med programmerare till hands. Innan elkonvertering programmeras pacemakern om till icke inhiberad inställning och höjd stimuleringsamplitud. Vid behov av akut elkonvertering får man naturligtvis göra avkall på detta.

Implanterbar defibrillator (ICD)En inopererad defibrillator kan avläsa och behandla takyarytmier i förmak och kammare med antingen "overdive paceing" eller chockterapi. Defibrillatorn närmar sig numera pacemakern i storlek och kan ofta inläggas pectoralt mot tidigare på buken. Funktionskontroll kan bara ske med särskild programmerare. Vid problem med uppenbart inadekvat chockterapi, t.ex. kammarchock vid snabbt förmaksflimmer, kan defibrillatorn tillfälligt eller permanent inaktiveras genom magnetpåläggning. Svaret på magnetpåläggning varierar mellan defibrillatortyper. Vissa är inaktiverade bara när


25

magneten ligger på, andra kan permanent inaktiveras efter en magnetpåläggning. Vid behov av inaktivering, kontakta kardiolog! Extern defibrillering kan utföras vid akutbehov och misstanke om malfunktion hos defibrillatorn, och då helst med anterioposterior strömriktning.

Några akuta komplikationer/tillstånd att tänka på hos patienter med underliggande hjärtsjukdomMargareta Olsson

DIAGNOS SYMTOM UTREDNING ÅTGÄRD

Okänt VOCAortastenosMitralisstenosMitralis-insufficiens

Kan debutera som akut lungödem

EKO sedvanlig lungödembehandling (nitro och ACE-hämmare är kontraindicerat vid uttalad klaffstenos) kontakt med kardiolog

Komplext VOC Trötthet, dyspné, arytmi, svikt, neurologiska symtom

Omfattande utredning och bedömning; kan vara allt från vanlig ÖLI till endokardit, emboli/trombos, dysfunktion i tidigare inopererat graft etc.

Kontakt med kardiologjour

Klaffproteshaveri hos patient med mekanisk klaffprotes

Fulminant lungödem. Kardiogen chock

Ingen Omedelbar kontakt med thoraxkirurgjour plus kardiologjour; om stark misstanke akut hjärtoperation

Endokardit Trötthet, subfebrilitet, anemi. Blåsljud? Känt VOC? Aktuellt tandläkarbesök? Annat infektionsfokus?

Mycket svår diagnos. Transthorakalt EKO, och om detta är normalt transesofagealt EKO. Blododling.

Kontakt med kardiologjour plus infektionskonsult; antibiotika ev. hjärtkirurgi.

Sen tamponad efter öppen hjärtkirurgi

Dyspné plus tilltagande konditionsnedgång hos patient som genomgått öppen hjärtkirurgi för ≤ 3 mån sedan.

EKO Kontakt med thoraxkirurgjour; perikardiocentes

Ocklusion/ Recidivangina hos Ingen Omedelbar kontakt med


26

restenos efter PTCA

patient som genomgått PTCA för ≤ 3 mån sedan.

kardiologjour; om stark misstanke akut reangiografi.


27

Kärlsjukdomar, tromboembolisk sjukdom, AK-behandling och koagulation

Hypertoni på akutmottagningenJessica Fryckstedt, Akutkliniken

BakgrundOftast essentiell hypertoni och många gånger är den känd sedan tidigare. I sällsynta fall är det fråga om en sekundär hypertoni.

SymtomOftast känner patienten inte av sin hypertoni.

UtredningEn tidigare känd hypertoni utan symtom skall inte utredas på akutmottagningen. Vid en nyupptäckt hypertoni bör man göra en basal utredning. Blod- och el.status, urinprov, CRP, EKG. Vidare utredning skall skötas av husläkare.

BehandlingPatienten kan påbörja eller komplettera sin antihypertensiva behandling på akutmottagningen. Endast p.o. behandling är aktuell. Diuretika, betablockerare, Ca-antagonist, ACE-hämmare är i första hand aktuella. Blodtrycket behöver inte nödvändigtvis sänkas akut. Patienten remitteras till husläkare för uppföljning. Be patienten kontrollera sitt blodtryck hos distriktssköterskan 1 – 2 ggr vecka.

Akut blodtryckskrisJan Östergren, Akutkliniken

DefinitionMycket högt blodtryck (vanligen > 240/130 mmHg) med hypertensiv encefalopati.

BakgrundOrsak till blodtryckskris är oftast kraftig blodtrycksstegring under relativt kort tid. Orsaken kan vara akut glomerulonefrit, graviditetsintoxikation, essentiell hypertoni med akut försämring, feokromocytom eller akut njurartärocklusion. Differentialdiagnos är cerebral blödning - cerebral insult.Vid hypertensiv kris är den cerebrala autoregleringen ofta förändrad. För att undvika ischemiska komplikationer bör drastisk sänkning av blodtrycket (> 25% per 24 timmar) undvikas. Vid stroke föreligger sällan indikation för att påbörja eller förändra tidigare antihypertensiv terapi i akutskedet då detta kan förvärra neurologiska skador, vg. se neurologavsnittet.

Symtom på hypertensiv encefalopatiOftast svår huvudvärk, eventuellt kräkningar, synpåverkan, medvetandesänkning och kramper. Fokalneurologi är mindre vanligt.


28

UtredningBlodtryck i båda armar, ögonbottenspegling (oftast fundus hypertonicus III-IV, exsudat, blödningar, papillödem). Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. Tag natrium, kalium, kalcium, kreatinin, Hb, urinstatus. Börja samla katekolaminer i urin. Överväg CT om misstanke cerebral blödning/stroke.

Handläggning och behandlingInläggning CIVA eller MAVA. BT (var 15-30 min) och EKG-övervakning. Sängläge, höjd huvudände, lugn och ro. Eventuellt Stesolid 5-10 mg p.o. eller iv. Injektion Furix 40 mg iv. Injektion Trandate 50 mg iv. långsamt 3-5 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges 200 mg i 200 ml 5,5 % glukos, 2-4 mg/minut. Totaldos per 24 timmar bör dock ej överstiga 200 mg. Observera eventuella kontraindikationer mot betablockad.

Kritisk ischemi - artäremboliJan Östergren, Akutkliniken

Akut artärocklusionOrsakArteriell ocklusion i tidigare stenoserat område alternativt artäremboli.

SymtomAkut uppträdande smärta, kyla, blekhet, känselnedsättning i extremitet, nedsatt motorisk förmåga.

DiagnostikPulspalpation, ankeltryck med Doppler.

ÅtgärdTa förprover för Heparinbehandling. Ge 5000 E Heparin iv. för att förhindra ytterligare trombpåbyggnad. Kontakta kärlkirurg för övertagande eller gemensam handläggning. Vidare utredning med ultraljud - duplex eller angiografi alt akut embolektomi.

Kritisk ischemiBakgrundOfta kronisk perifer artärsjukdom. Försämring ofta beroende på tillkommande trombotisering.

SymtomVilosmärtor som är sämre i horisontalläge och lindras när patienten sitter upp. Perifera sår.

DiagnostikPulspalpation. Vristtryck (oftast < 50 mmHg).

BehandlingTa ställning till behandling med Heparin/Fragmin. För dosering se avsnitt DVT. Prostacyklin Ilomedinbehandling (Behandlingsanvisningar finns på MAVA, Akutkliniken) peroral antikoagulantia alt. ASA. Dessa patienter handläggs oftast via kirurgen och samråd med kirurg bör på jourtid alltid ske runt dessa patienter.


29

Akut venös trombos i ben eller armHans Johnsson, reviderat Per Lindmarker 021116

SymtomSvullnad, värmeökning, rodnad och smärta i berörd extremitet. Dock är den kliniska diagnosen synnerligen osäker. Glöm ej möjligheten av centralt belägen trombos vid bilateral bensvullnad.

DiagnosProvtagning: B-Hb, B-TPK, PK och S-kreatinin. Vid heparinbehandling APT-tid.

Duplex-dopplerGörs på Thorax Fyslab kontorstid. Denna undersökning är rimligt säker på proximala tromboser. Även vissa doktorer på ADR kan göra duplex-doppler.

FlebografiGörs dygnet runt på ADR. Dock bör man i görligaste mån försöka undvika att belasta akutrtg med flebografier nattetid. CAVE: Patienter med förhöjt kreatinin och /eller metforminbehandling. Patienter med förhöjt kreatinin skall hydreras ordentligt vid undersökningen – men helst bör man försöka välja annan undersökningsmetod. Skriv aktuellt kreatininvärde på remissen.Jourtid kan man behandla patienten med Fragmin enligt nedan och låta patienten återkomma dagen efter för flebografi eller duplex-doppler. Detta under förutsättning att man kan utesluta blödning och att patienten är aktuell för Fragminbehandling.Observera att både Duplex-doppler och flebografi har begränsningar. Duplex-doppler kan överse en distal respektive en icke ocklusiv mer proximalt belägen trombos. Medvetenheten om detta bör föranleda att om klinisk bild och undersökningsresultat inte stämmer återkommer patienten till trombosmottagningen (faxad remiss 738 81, trombosmottagning) nästföljande dag.

BehandlingOm det föreligger en stark klinisk misstanke på venös trombos bör man överväga, speciellt om besvären är tilltagande, att påbörja antikoagulantiabehandling redan före, och i väntan på, objektiv diagnostik. Då ges 5 000 enheter heparin iv. till vuxen person eller Fragmin ca 100 enheter per kilo kroppsvikt sc.

Lågmolekylärt heparin - FragminDe flesta patienter behandlas med Fragmin givet subcutant i huden kring naveln en gång/dygn utan monitorering (APTT) och utan bolusdos. Man syftar till att ge Fragmininjektion på förmiddagen. Patienter som får sin första injektion vid annan tidpunkt ges därför reducerad dos enligt nedanstående tabell och får sedan injektioner i fortsättningen på förmiddagen i full dos, som motsvarar 200 E/kg kroppsvikt och dygn. Maximal dygnsdos är 18 000 enheter (dvs. även vid kroppsvikt > 90 kg). Fragminbehandling pågår tills PK nått terapeutisk nivå och patienten erhållit minst 4 Fragmininjektioner.

Tidpunkt för första injektion Första dos Fragmin sc. Maximal Fragmindos

08.01 - 14.00 200 E/kg kroppsvikt 18 000 E

14.01 - 20.00 150 E/kg kroppsvikt 15 000 E

20.01 - 02.00 100 E/kg kroppsvikt 10 000 E


30

02.01 - 08.00 50 E/kg kroppsvikt 5 000 E

Dosering Fragmin endossprutor för behandling av venös trombos

Kroppsvikt (kg) Dos Endosspruta

46 - 56 kg 10 000 E 0,4 ml av 25000 E/ml57 - 68 kg 12 500 E 0,5 ml av 25000 E/ml69 - 82 kg 15 000 E 0,6 ml av 25000 E/ml> 82 kg 18 000 E 0,72 ml av 25000 E/ml

KontraindikationerMassiv venös trombos med hotad cirkulation (phlegmasi), patienter med samtidiga symtom förenliga med lungemboli (se dito), massiv övervikt (BMI > 32) nedsatt leverfunktion (PK-INR > 1,3), nedsatt njurfunktion (S-kreatinin > 170 µmol/l), trombocytopeni (TPK < 85 x 109/l) samt patienter med aktiv blödning inom sista två veckorna. Dessa patienter behandlas med Heparin och vårdas inneliggande.

Heparin, kontinuerlig infusionBolusdos Heparin 5 000 E/ml, 5 000 E iv. vid kroppsvikt 40 - 70 kg och 7500 E iv. vid kroppsvikt > 70 kg. Heparin blandas till en koncentration av 100 E/ ml (5 ml heparin 5000 E/ml i 250 ml NaCl). Efterföljande infusionshastighet vid behandlingsstart (400 – 500 E/kg kroppsvikt/dygn) beror på patientens ålder och vikt.

Patientens ålder (år)

Vikt (kg) Infusionshastighet (ml/timme)

Heparin enheter/timme

Heparindos i E/12 tim

10-70 <50 11 1100 13 200

10-70 50-70 14 1400 16 800

10-70 >70 17 1700 20 400

>70 50-70 11 1100 13 200

>70 >70 14 1400 16 800

Vid omfattande trombos eller blödningsrisk görs en första kontroll av APT-tiden inom 4-6 timmar, annars 1gång/dygn. APT-tid 70 - 170 sekunder eftersträvas. Dosjustering görs enligt nedan.

APTT < 70 sek Öka heparindosen 24 E per 12 timmar = 2 ml/timme

APTT 71-170 sek Oförändrad dos

APTT 171–300 sek Minska dosen 2 400 E per 12 timmar = 2 ml/timme

APTT > 300 sekStäng av 1 timme, minska dosen 4 800 E per 12 timmar = 4 ml/timme

Heparinbehandling pågår 4-5 dygn och tills PK är terapeutiskt i ett dygn.


31

Anti-vitamin K-behandling (AVK)Warantablett á 2,5 mg. Behandling påbörjas samtidigt med Fragmin/Heparin. Terapeutisk nivå är PK-INR 2,1-3,0. Vanligen ges dag ett och två 3-5 tabletter och dag tre PK-kontroll och individuell dosering.

Trombolytisk behandling (lokal eller generell) respektive kirurgisk behandlingSällan indicerad p.g.a. tveksamma resultat och samtidig ökad risk för allvarlig blödning. Indicerat vid hotad cirkulation i extremiteten.

Poliklinisk behandlingPatienter som uppfyller ovanstående kriterier för Fragminbehandling, kan skötas i öppen vård om inte speciella faktorer relaterade till trombossjukdomen eller andra skäl motiverar sluten vård. Exempel på sådana faktorer kan vara uttalad värk och/eller svullnad, sociala skäl, befarad dålig patientföljsamhet, påverkat allmäntillstånd eller befarad ökad blödningsrisk. Observera att patienten skall remitteras först till trombosmottagningen och återremitteras till primärvården först när PK-INR > 2,0.Första injektionen av Fragmin och första dosen av Waran ges på akutmottagningen och patienten skall informeras om sin sjukdom och dess behandling. Om nästföljande dag är helgdag kan patienten av sköterska på akutmottagningen instrueras att själv ge sin Fragmininjektion (i medicinskåpet på akutmottagningen finns ett lager för detta ändamål av endossprutor Fragmin). Patienten ges då också Warantabletter så att det räcker till nästföljande vardag och ges skriftlig information på hur många tabletter som skall tas dagligen. Om självbehandling med Fragmin inte är genomförbar får patienten återbesök till Akutkliniken eller MAVA nästföljande dag kl 09.00-10.00. Remiss + akutjournal lämnas i detta fall till MAVA och tjänstgörande sköterska meddelas att patienten kommer nästa dag.

Checklista poliklinisk behandling av akut venös trombosRemiss till trombosmottagning skall faxas till akutklinikens medicin mottagningen fax nr 738 81 alt till MAVA fax nr 73863. Informationsbroschyr om Fragminbehandling, Waran + Waranbricka. Recept på Waran och endossprutor med Fragmin. (Se ”Antikoagulantiapärmen” på medicinakutens läkarexpedition.)

Ytlig tromboflebitHeparinoidsalvor kan ge symtomlindring. Vid tromboflebit på låret kan Fragmin i behandlingsdos vara indicerat som symtomatisk behandling och tromboemboliprofylaktisk åtgärd under 20 dagar. Uppföljning via trombosmottagningen. Eventuellt följt av Waranbehandling eller lägre dos lågmolekylärt heparin (Fragmin cirka 100 E/kg) under 1-2 månader vid mer uttalade eller recidiverande besvär. Hos patienter med ytlig tromboflebit utan synliga varicer bör djup venös trombos misstänkas, och den ytliga tromboflebiten kan vara ett delfenomen i en mera utbredd trombotisering.

Lungemboli (LE)Hans Johnsson, reviderat Per Lindmarker 021116


32

Anamnes och symtomIcke massiv LELE ger ofta diffusa symtom. Andfåddhet, eventuellt i kombination med takykardi, ökad andningsfrekvens och nedsatt fysisk prestanda, som uppkommit till synes omotiverat akut eller relativt akut, skall leda till misstanke på lungemboli. Pleuritsmärta, obehag i bröstet, feber, yrsel och blodhosta kan förekomma men är inte specifikt.

Massiv LEBör övervägas hos patienter med högerkammarsvikt och svår dyspné/takypné med eller utan hypotension. Ofta föreligger hypoxemi eller relativ hypoxemi i förhållande till andningsfrekvens.

RiskfaktorerOfta finns en påvisbar riskfaktor för venös tromboembolisk sjukdom såsom nyligen genomgånget kirurgiskt ingrepp, trauma, immobilisering den senaste tiden, p-piller av kombinationstyp eller annan östrogenbehandling, graviditet, infektion, malignitet eller tidigare venös tromboembolisk sjukdom.

UtredningEKG, hjärtinfarktprover, blodstatus, S-kreatinin, PK, APT-tid, blodgas och ev. D-dimer. Lungrönten utförs på alla patienter där misstanke om lungemboli finns.

Icke massiv LEI första hand lungscint, i andra hand spiral-CT. Diagnostiken kan ofta vänta till nästföljande dag om patienten behandlas med lågmolekylärt heparin.

Massiv lungemboliPatienter med instabil hemodynamik (hypotension med eller utan hypoxemi) är intensivvårdsfall. Snabb utredning och behandling är av vital betydelse. Patienten bör omedelbart föras till CIVA och behandling påbörjas i väntan på diagnostik om misstanken på lungemboli förefaller tillräckligt välgrundad. Utreds med hjärt-EKO samt spiral-CT.

DiagnostikLungröntgenSpecifika tecken på LE saknas på rtg som kan vara blank eller visa t.ex. infiltrat, pleuravätska eller atelektaser. Ibland kan man på lungtrg finna en rimlig förklaring till patientens symtom som onödiggör vidare diagnostik. Lungröntgenbilder ska följa med patienten till thoraxrtg/fyslab inför vidare diagnostik.

LungscintUtförs endast kontorstid på Thorax fyslab. Scintigrafisk undersökning hos patienter med samtidig lungsjukdom av parenkymatös eller kronisk obstruktiv natur blir ofta inte konklusiv.

Spiral-CTGörs på Thoraxröntgen dygnet om. Denna undersökning kan ofta vänta till nästföljande förmiddag och patienten läggs in på MAVA med Heparin eller Fragminbehandling. Spiral-CT har en hög känslighet för större lungemboli medan känsligheten är låg för mindre lungembolier i lungornas subsegmentartärer. Innan patienten förs till Thoraxröntgen skall man veta att kreatinin är normalt och patienten ska ha en grön nål i vänster armveck.


33

PulmonalisangiografiGörs på thorax röntgen i samråd med bakjour, thoraxkirurgjour.

EkokardiografiDagtid fyslab och under jourtid fyslab eko-jour som nås antingen via växeln eller på minicall 0746-471722, för att bedöma grad av högerkammarbelastning. Hos patienter utan påtaglig andfåddhet eller nedsatt fysisk prestanda är ekokardiografisk undersökning ofta normal och onödig.

InläggningOm inte speciella omständigheter föreligger bör patienter med lungemboli eller med misstänkt lungemboli, där objektiv diagnostik ännu inte bekräftat eller avskrivet diagnosen, läggas in på sjukhuset.

BehandlingIcke massiv LEPatienter med icke massiv, kliniskt misstänkt eller bekräftad lungemboli, men i övrigt opåverkat allmäntillstånd och utan speciell blödningsrisk kan behandlas med Fragmin i dosering 100-120 enheter per kg subcutant 2 ggr/dygn (max 10 000 enheter subcutant 2 ggr/dygn). När diagnostiken säkrats och patienten är hemodynamiskt under god kontroll kan man övergå till Fragmin subcutant 1 ggr/dygn 200 enheter per kg.Patienter med nedsatt njurfunktion (S-kreatinin > 170 µg/l), massiv övervikt (BMI över 32) eller med ökad blödningsrisk behandlas med Heparin enligt ovan.Waranbehandling startas när diagnosen säkrats på vanligt sätt hos patienter där trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. Heparin/Fragminbehandling skall pågå under minst 5 dygn och tills terapeutisk PK-nivå med Waran erhållits (PK-INR 2.1-3).

Massiv lungemboliPatienten som har tecken som kan tyda på en omfattande lungemboli, d.v.s. takykardi, takypné och är syrgaskrävande, behandlas med Heparin i form av bolusdos följt av kontinuerlig infusion. Heparin (5 000 E iv. som bolus till vuxen person samt kontinuerlig Heparininfusion motsvarande 4-500 E/kg kroppsvikt/dygn) tillsammans med syrgas, vätsketillförsel samt inotropt stöd. APT-tid kontrolleras första gången inom 4 timmar. Målvärde 70-170 sek.

Trombolytisk behandlingIndikation för trombolytisk behandling är cirkulatorisk påverkan. Trombolytisk behandling där patienten inte är svårt cirkulatorisk påverkad kan ofta vänta till nästföljande dag. Rådgör alltid med bakjour och ev. koagulationsjour då trombolytisk terapi övervägs.

WaranbehandlingHans Johnsson, Akutkliniken

Dosjustering hos patienter med mekanisk hjärtklaffsprotes

Åtgärder vid avvikelse från det terapeutiska intervallet utan blödning:


34

PK-INR > 3,6 Sänk Warandosen. Tät kontroll. Vid misstanke om blödning se nedan.

PK-INR 2,1 – 3,1 (3,6) Terapeutiskt intervall.

PK-INR 1,8 - 2,0 Justera dosen.

PK-INR 1,6 - 1,8 Fragmin 5 000 E x 1 sc. om vikt < 60 kg,10 000 E sc. x 1 om > 60 kg. (Fragmindosen reduceras till hälften vid nedsatt njurfunktion: S-kreatinin >200µmol) Extrados Waran + ökad underhållsdos om inte bara bortglömd tablett är orsak.

PK-INR 1,3 - 1,5 Fragmin 200 E/kg sc. x 1 (Fragmindosen reduceras till hälften vid nedsatt njurfunktion: S-kreatinin >200µmol) + Waranökning enligt ovan. Fortsatt poliklinisk behandling, kontroll nästa dag.

PK-INR < 1,3 Sjukhusfall, Heparin alt Fragminbehandling.

Ingrepp i lokalanestesiT.ex. tandextraktion: PK-INR bör ligga < 2,4. Minska dosen med cirka 25% dag 2 och 3 före ingreppet, ge vanliga dosen dagen före op och op-dagen. Kontrollera PK på morgonen.

Kirurgi, som kräver PK-INR < 2,1 eller större ingrepp < 1,6 T.ex. leverbiopsi, spinal- alt epiduralanestesi, lumbalpunktion, ortopedkirurgi och prostatakirurgi kräver PK-INR < 1,6.

Åtgärder dagarna innan och efter operation

Dag -3 och -2* Dag -1 Operation Dag +1 Dag +2 och framåt

Inläggning på sjukhus + PK**

Op om PK acceptabelt

PK

Inget Waran Waran (ev.) 0,5 ggr ordinarie dos

Waran. Ordinarie dos postop.

Waran 1-1,5 ggr ordinarie dos

Waran

Inget Fragmin Fragmin 5 000 E, om PK-INR < 2,1

Fragmin 5 000 E postop.

Fragmin 5 000 E x 1, om PK-INR < 2,1

Fragmin 5 000 E x 1, om PK-INR < 2,1

* För patienter med färre än 3 Warantabletter/vecka sätts Waran ut även dag 4 preop.** Om PK-INR allt för högt: K-vitamin: Konakion novum iv. 2 mg.

Extra stor tromboembolisk risk utgör patienter med mekanisk mitralisklaff, förmaksflimmer, hjärtsvikt och vikt > 90 kg. Till dessa kan man överväga att öka dygnsdosen Fragmin med 2 500 E < 60 kg respektive 5 000 E > 60 kg postoperativt som en andra dos. Glöm inte antibiotikaprofylax.


35

Åtgärder vid akut blödning, t.ex. intrakraniell eller i samband med trauma eller kirurgi och samtidig Waranbehandling

Snabb handläggning kan vara av vital betydelse eftersom blödningen inte stannar förrän PK-INR sänkts till en nivå som ger ”kirurgisk hemostas”. PK bör snabbt sänkas till < 1,6 enligt följande riktlinjer:

PlasmaFärsk (ej > 2 veckor gammal). Behöver ej vara färskfrusen. 5-10 ml/kg kroppsvikt beräknas sänka PK-INR från > 7 till 4. För att sänka PK-INR från 4 till 1,6 krävs cirka 25 ml plasma per kg kroppsvikt. (Ex: Patientvikt 70 kg. PK-INR 7. För att sänka INR till 1,6 krävs 30-35 ml plasma per kg = 2 100 – 2 450 ml. Effekten avtar efter 6 timmar. Följ PK.)

Protromplex-TKoncentrat innehållande Waranberoende koagulationsfaktorer. Användes ensamt eller i kombination med plasma för att sänka PK-INR snabbt och när det inte är möjligt att ge så stora volymer plasma som krävs. 10 enheter Protromplex-T motsvarar 10 ml plasma. Torrampull à cirka 600 enheter. Finns på Blodcentralen och KS-apoteket samt på apoteket Scheele. (Generellt licenspreparat) Effekten avtar efter 6 timmar. Följ PK.

K-vitamin (Konakion)Ger inte tillräckligt snabb effekt, tar cirka 10 timmar och ger dessutom svårstyrt PK i flera dagar framåt. Om det ges föreslås små doser 1-2 mg till patienter med hjärtklaffprotes. Försök hos dessa patienter att hålla PK-INR mellan 1,5 och 1,9 veckan efter en stor blödning och kombinera då med Fragmin enligt åtgärder vid kirurgi.

Patienter som behandlas med AVK-medel på annan indikation än hjärtklaffprotes där kirurgi kräver en sänkning av PK-värdet

Har patienten genomgått en tromboembolisk episod inom de senaste 2-3 månaderna måste behandling med antikoagulantia individualiseras med hänsyn till det operativa ingreppets art och angelägenhetsgrad. Planerad kirurgi bör om möjligt uppskjutas till efter 2 månaders gränsen och gärna planeras i samråd med koagulationskunnig. Uppehåll i behandling med Waran rekommenderas 3 dygn preoperativt i syfte att hålla PK-INR inom området 1,2 – 1,5 peroperativt. Dagen före operation skall kontroll av PK utföras. Samtidigt, dvs. redan preoperativt påbörjas den för avdelningen sedvanliga trombosprofylaxen (vanligen lågmolekylärt Heparin subcutant på kvällen före operation). Så snart som möjligt efter operation ges patienten sedvanlig dos Waran samtidigt som postoperativa trombosprofylaxen med subcutan injektion av lågmolekylärt Heparin bibehålles till dess PK-värdet åter antaget terapeutisk nivå.

Korrigering av högt PK-INR p.g.a. Waran eller annat anti-vitamin K (AVK)-medel

Waran (warfarin) tabletter á 2,5 mg är det i Sverige vanligast använda AVK-medlet. Utomlands kan warfarin ha andra namn (Marevan, Coumadin) och medlet kan förekomma i annan tablettstyrka (1, 4, 5 och 10 mg). Utomlands förekommer även andra AVK-medel som i vissa fall även förekommer på licens i Sverige som Sintroma (accenocoumarol) tabletter på 1 respektive 4 mg och Marcoumar (phenoprocoumon) tabletter á 3 mg. Av betydelse är att halveringstiden för Marcoumar (70-200 timmar) är


36

längre än för Waran (35-45 timmar) och för Sintroma (10-30 timmar) och att den aktiva metaboliten för Sintroma utsöndras via njurarna och således påverkas vid nedsatt njurfunktion. Halveringstiden för K-vitamin är cirka 3 timmar. Given K-vitamindos kan således behöva upprepas vid högt PK-INR p.g.a. Marcoumar och vid överdos av samtliga medel.

Terapeutisk nivå - målvärde för PK-INR vid AVK-behandlingMan strävar allt mer mot ett målvärde för varje patient istället för tidigare mer använt intervall. PK-INR målvärde 2,5 (intervall 2-3) är det vanligaste. För vissa patienter har valts en mer intensiv behandling (t.ex. patienter med mitralisklaffprotes) motsvarande målvärde PK-INR 3,0 (intervall 2,5-3,5) och för andra t.ex. med blödningskomplikationer en mindre intensiv behandling motsvarande målvärde PK-INR 2,1 (intervall 1,8-2,4).

K-vitaminFinns i tablettform, T Konakion 10 mg, och som injektionsvätska Konakion 10 mg/ml, iv. eller sc. Subcutan injektion ger långsammare och mer ofullständig effekt. Effekten av tillfört K-vitamin blir märkbar i PK-INR först efter 6-8 timmar och är maximal efter 12-16 timmar. Observera att höga doser K-vitamin, dvs. > 3 mg ger en tilltagande Waranresistens under den närmaste tiden vilket är olyckligt för många patienter om AVK-behandling skall fortgå.

Riktlinjer för korrigering av för högt PK-INR

PK-INR 4-5 utan pågående blödning

Justera dosen. Interaktion? Dåligt födointag?


Uppehåll med Waran en dag. Justera dos. Ny kontroll inom en vecka.


Uppehåll med Waran 2 dagar. Justera dos. Ny kontroll inom 4 dagar

PK-INR > 8 utan pågående blödning

2 mg Konakion iv. Uppehåll med Waran 2 dagar. Justera dos. Ny kontroll inom 4 dagar

Överdos Waran (intoxikation) utan pågående blödning

Konakion tablett eller iv. 10 mg x 2-3.

Vid blödning dessutom åtgärder enligt ovan. Observera att den långa halveringstiden av AVK-medlen gör att K-vitaminbehandling kan behöva pågå under längre tid, (Giftinformationscentralen och koagulationsjour kan ge mer detaljer).

Jämförbara doser av lågmolekylärt heparinFragmin 5 000 enheter motsvarar Klexane 40 mg och Innohep 4 500 enheter.

Akut omhändertagande av blödarsjukaMargita Berg, Akutkliniken


37

Blödarsjuka personer som söker akut skall prioriteras. Patienten skall bedömas av jourhavande läkare med minsta möjliga dröjsmål för att kunna stoppa en blödning så snabbt som möjligt.

Symtom på blödningBlödning kan uppträda spontant eller efter mindre trauma och ge okaraktäristiska symtom. Alla symtom beror på blödning tills motsatsen visats! Initialt vid cerebrala blödningar och bukblödningar kan patologiska statusfynd saknas och patienten kan te sig helt opåverkad.

OmhändertagandeKort anamnes angående typ av blödarsjuka (hemofili A eller B) och svårighetsgrad samt symtom och ev. trauma. Status. Kontrollera Hb. Observera att många hemofiliker är Hepatit C-positiva. Provtagning enl. ”smittrisk”.

BehandlingKontakta koagulationsjouren snarast möjligt. Kontorstid minicall 0746-461955. Jourtid via KS växel. Koagulationsmottagningen har tel.73373.


38

Lungmedicin

Astma bronkialeUlf Ludwigs, Akutkliniken

BakgrundVid astma bronkiale ses episodiskt uppträdande bronkobstruktion på grund av inflammation glatt muskelspasm. Som följd av förbättrad underhållsbehandling, särskilt med inhalationssteroider är astma bronkiale en relativt ovanlig sökorsak på akutmedicin.

SjukhistoriaSymptomduration, plötslig eller gradvis försämring. Läkemedel (ASA/NSAID, teofyllamin, steroider). Allergi? Rökning?

Symptom och fyndMedvetandegrad, förvirring, cyanos, blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, andningsmönster, andningsljud, sidoskillnad, rhonki, dehydreringstecken, pulsus paradoxus.

Anfallets svårighetsgrad

Lindrigt Medelsvårt Svårt

Andningsfrekvens <25 >30 Periodisk andning, bradypné

PaCO2 Sänkt Normalt (förhöjt) Förhöjt

PEF >50% av förväntat <50% av förväntat Kan ej medverka

Utredning och monitoreringAlltid andningsfrekvens och upprepade PEF-mätningar. Artärblodgas på vida indikationer (Koldioxidretention? Respiratorisk acidos?). EKG-, blodtrycks- och pulsoxymetrimonitorering vid grav andnings-, cirkulationspåverkan eller cerebral påverkan.Provtagning vid inläggningsfall: B-Hb, B-EVF, B-LPK, S-CRP, S-Na, S-K, S-kreatinin (Infektion? Sekundär polyglobuli? Dehydrering?).Röntgen cor-pulm vid misstanke om pneumoni, pneumothorax, vänsterhjärtsvikt. Ange frågeställning på remissen!

BehandlingLivshotande obstruktivitetBegär anestesiologisk assistans

OxygenOxygen 12 l/min på Hudsonmask. Ventilera/understöd andningen.

AdrenalinInj Adrenalin 0,2-0,5 mg iv. eller sc. varannan till var femte minut (observera att takykardi ej utgör kontraindikation).


39

Atrovent och VentolineVentoline 5 mg/ml, 2 ml (10 mg) plus Atrovent 0,25 mg/ml, 2 ml (0,5 mg) med masknebulisator så snart det är praktiskt möjligt. Observera att rutinmässigt nebuliseras med luft, ordinera alltid oxygentillägg.

BetapredInj Betapred 4 mg/ml, 2 ml (8 mg) iv.

Intensivvårdskontakt om:Uttalad dyspné eller kraftigt sänkt PEF (< 30% av förväntat värde) som ej svarat på adekvat initial behandling.Förvirring, medvetandepåverkan eller andra cerebrala symptom.Utmattning (paradoxala diafragmarörelser tecken på manifest andningsmuskelutmattning)Uttalad hypoxemi (PaO2 < 7 kPa eller SaO2 < 90%) eller sjunkande PaO2/SaO2 trots oxygentillförsel.Respiratorisk acidos (pH < 7,30)

Medicinsk behandling på akutmottagningenOxygentillförselVid astma bronkiale föreligger ingen risk för oxygenorsakad ventilationsminskning: 3-4 l/min via näsgrimma eller 6-12 l på mask.

BronkdilaterareSom högdosinhalation: Ventoline 5 mg/ml, 2 ml (10 mg) plus Atrovent 0,25 mg/ml, 2 ml (0,5 mg) med masknebulisator. Observera att rutinmässigt nebuliseras med luft, ordinera oxygentillägg vid behov. Behandlingen upprepas efter 1-2 h om otillräcklig effekt.

SteroiderT Betapred 0,5 mg, 16 st, alternativt Inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv.

Inj Teofyllamin6 mg/kg långsamt iv. (ca 20 ml till 70 kg person, doshalvering om tidigare teofyllamintillförsel eller vid hjärtsvikt) om otillräcklig effekt av ovanstående. Dock saknas övertygande dokumentation för teofyllamin.

AntibiotikaEndast vid säkerställd infektion.

Handläggning/placeringLindrigt till måttligt påverkade patienter som svarar på given initial behandling är ej i behov av inläggning. Vid hemgång ges alltid perorala steroider, T Prednisolon, 25 st, 5 mg x 1 x V (nedtrappning ej nödvändig). Övriga patienter inlägges, i första hand på lungkliniken, i andra hand på MAVA. Inläggningsindikationen stärks av upprepade täta akutbesök.

Fortsatt medicinsk behandling om patienten läggs inBronkdilaterareVentoline 5 mg/ml, 1-2 ml x 4-6, Atrovent 0,25 mg/ml 2 ml x 4-6.

SteroiderT Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller inj Betapred 4 mg/ml, 1 ml x 1 iv.

Vätsketillförsel, nutritionOm kliniska dehydreringstecken och/eller cirkulatorisk instabilitet ges Ringeracetat 1-4 l första dygnet. I första hand per oral nutrition, vid behov ges näringstillskott. Viktigt att kontrollera och vid behov tillföra elektrolyter inklusive fosfat, magnesium och kalcium.


40

SjukgymnastkontaktMotståndsandning, sekretmobilisering, kontroll av inhalationsteknik etc.

TeofyllaminKan övervägas om otillräcklig effekt av ovanstående. T Theo-Dur 200-300 mg 1 x 2 eller infusion (55-110 mikromol/l). Inf Teofyllin 20 mg/ml 0,4 mg/kg/tim, halva dosen till patienter med lever- och eller hjärtsvikt. Kontrollera serumkoncentrationen av teofyllamin (55-110 mol/l).

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom - akut exacerbationUlf Ludwigs, Akutkliniken

BakgrundRökning, alfa-1-antitrypsinbrist. Utlösande orsak kan vara infektion (virusorsakad eller bakteriell), hjärtsvikt, pneumothorax kan förekomma. Vanligaste orsaken till andningssvikt på akutmedicin.

SjukhistoriaHabituellt respiratoriskt status (resultat från tidigare blodgasanalyser, lungfysiologisk utredning)? Symptomduration? ADL, särskilt fysisk aktivitet (förflyttning inomhus, utomhus, trappor), sömn, måltider? Oxygenbehandling? Infektionstecken (feber, sekret (konsistens, färg, förändring))? Plötslig eller gradvis försämring? Andningskorrelerade smärtor? Läkemedel (hypnotika / sedativa / teofyllamin)?. Övriga sjukdomar?Mycket viktigt att försöka bedöma om aktuell försämring har behandlingsbar orsak eller om patienten är i terminal fas av grundsjukdomen. I det senare fallet snar inläggning vårdavdelning, palliativ behandling (morfin, diazepam, oxygen) och behandlingsbegränsning (ej HLR).

Symptom och fyndDyspné, takypné, rhonki, sekretbiljud (medelhårda – hårda rassel), utnyttjande av accessorisk andningsmuskulatur. I svåra fall cyanos, medvetandepåverkan (koldioxidretention). Halsvensstas, perifera ödem och pulsationer parasternalt vänster (högerkammarförstoring) indikerar cor pulmonale.

Utredning och monitoreringAlltid andningsfrekvens och upprepade PEF-mätningar. Artärblodgas på vida indikationer (Koldioxidretention? Respiratorisk acidos?). EKG-, blodtrycks- och pulsoxymetrimonitorering vid grav andnings-, cirkulations- eller cerebral påverkan. Lab: B-Hb, B-EVF, B-LPK, S-CRP, S-Na, S-K, S-kreatinin (Infektion? Sekundär polyglobuli? Dehydrering?). Röntgen cor pulm vid misstanke om pneumoni, pneumothorax, vänsterhjärtsvikt. Ange frågeställning på remissen!

BehandlingLivshotande obstruktivitet:Oxygen 12 l/min på Hudsonmask.Ventilera/ understöd andningen.Inj Adrenalin 0,2 - 0,5 mg iv. eller sc. varannan till var femte minutInj Betapred 8 mg iv.


41

Intensivvårdskontakt om:Uttalad dyspné som ej svarat på adekvat initial behandlingFörvirring, medvetandepåverkan eller andra cerebrala symptomUtmattning (paradoxala diafragmarörelser som tecken på manifest andningsmuskelutmattning)Uttalad hypoxemi (PaO2 < 7 kPa / SaO2 < 90%) eller försämrad syrsättning trots oxygentillförsel.Uttalad respiratorisk acidos (pH<7,25)

Medicinsk behandling på akutmottagningenMål: Lindrad dyspné, PaO2>8 kPa, SaO2>90%, PaCO2<7 kPa, pH>7,30

OxygentillförselVid PaO2 < 8 kPa. Tillförs kontinuerligt med vanligen lågt flöde 0,5 - 1 - 2 l/min via näsgrimma, eller 24-28% via Ventimask, ibland krävs högre oxygenkoncentrationer. Om patienten har kronisk ventilationssvikt föreligger risk för minskad alveolär ventilation och koldioxidretention. Grav hypoxi måste alltid korrigeras, beredskap för andningsunderstöd. Upprepade blodgaskontroller vid behov.

BronkdilaterareSom högdosinhalation: Ventoline 5 mg/ml, 2 ml (10 mg) plus Atrovent 0,25 mg/ml, 2 ml (0,5 mg) med masknebulisator. Rutinmässigt nebuliseras med luft, ordinera oxygentillägg vid behov. Behandlingen upprepas efter 1-2 h om otillräcklig effekt.

SteroiderT Betapred 0,5 mg 16 st, alternativt Inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv.

AntibiotikaPå vida indikationer: Sputumodla vid misstanke om bakteriell infektion. T Bactrim forte 1 x 2 eller T Amimox 750 mg 1 x 2 eller T Doxyferm 100 mg 2 x 1 dag 1, sedan 1 x 1. Intravenöst ges Inj Bactrim 10 ml x 1 eller Inj Doktacillin 1 g x 4.

DiuretikaInj Furosemid 10 mg/ ml, 2-4 ml iv. vid ödem/hjärtsvikt.

Handläggning / placeringLindrigt till måttligt påverkade patienter som svarar på given initial behandling är ej i behov av inläggning. Vid hemgång ges som regel perorala steroider, T Prednisolon, 25 st, 5 mg x 1 x V (nedtrappning ej nödvändig). Övriga patienter inlägges, i första hand på lungkliniken, i andra hand på MAVA. Inläggningsindikationen stärks av upprepade täta akutbesök.

Fortsatt medicinsk behandling om patienten läggs in

BronkdilaterareVentoline 5 mg/ml 1-2 ml x 4-6, Atrovent 0,25 mg/ml 2 ml x 4-6.

SteroiderT Prednisolon 5 mg 5x1 eller inj Betapred 4 mg/ml 1 ml x 1 iv.

DiuretikaT eller inj Furix 40-80 mg per dygn.

Vätsketillförsel, nutritionOm kliniska dehydreringstecken och/eller cirkulatorisk instabilitet ges Ringeracetat 1-4 l första dygnet. I första hand per oral nutrition, vid behov ges näringstillskott. Viktigt att kontrollera och vid behov tillföra elektrolyter inklusive fosfat, magnesium och kalcium.


42

SjukgymnastkontaktMotståndsandning, sekretmobilisering, kontroll av inhalationsteknik etc.

Motverka metabol alkalos (pH>7,5)Inj Diamox 250 mg x 1 iv.

Isovolem venesectio om EVF > 50-55%300 ml blod tappas via grov kanyl eller artärkateter under 10 minuter parallellt med inf NaCl 0,9% 500 ml iv.

CPAP5-10 cm H2O kan prövas, särskilt om inslag av vänsterhjärtsvikt. Täta kontroller av blodtryck, blodgaser och kliniskt status.

BIPAP/NIV (icke-invasiv ventilatorbehandling)Om grav ventilationssvikt som ej svarar på bronkolytisk behandling. Resurser för dessa behandlingar finns på MAVA (BIPAP) och intensivvårdsenheter.

TeofyllaminKan övervägas om otillräcklig effekt av ovanstående. T Theo-Dur 200-300 mg 1 x 2 eller infusion ( 55-110 mikromol/l). Inf Teofyllin 20 mg/ml 0,4 mg/kg/tim, halva dosen till patienter med lever- och eller hjärtsvikt. Kontrollera serumkoncentrationen av teofyllamin (55-110 mol/l).

PneumothoraxGunnar Hillerdahl, Lungkliniken

PatofysiologiUndertryck i pleuran normalt; vid förbindelse till luften (via lungan eller via bröstkorgsväggen) sugs luft in i pleuran.Orsak: Spontanpneumothorax: medfödda små (huvudsakligen apikala) emfysemblåsor brister. Trauma: revbensfraktur där revbenet skadar lungan; penetrerande skada genom bröstkorgen; iatrogen - punktion av lunga, inläggande av vena cavakateter, hjärtmassage etc.

SymptomPlötslig andningskorrelerad smärta, dyspné.

DiagnostikSänkt andningsljud, hypersonor perkussionston. Röntgen.

HandläggningPneumothorax >2 cm i flanken eller andningspåverkanDräninläggning. Görs i första hand på lungkliniken, i andra hand thoraxkirurgen. Inga speciella förberedelser. Patienten får ligga kvar på lungkliniken; sug i tre dagar, ser lungan då bra ut görs provavstängning.De allra flesta patienter är opåverkade i vila, även vid stor pneumothorax. Ett drän måste alltså ej läggas in akut på natten – patienten kan med fördel vila i säng till nästa dag. Kontakta jourhavande lungläkare.

Opåverkad patient, mindre pneumothoraxKan skickas hem. Röntgen efter någon vecka (kontrolleras via lungklin). Omedelbart in igen om mera andfådd.


43

Ventil- eller tryckpneumothoraxHögt tryck i pneumothoraxhålan genom ventileffekt (luft går in men ej ut) ger mediastinal överskjutning och påverkan på andra lungan. Rejäl andningspåverkan! Snabb åtgärd: tryckutjämning (dvs. nål in i pneumotoraxhålan – lämna öppet tills slang kan läggas in). Oftast traumatisk genes.

ÖvrigtSubcutant emfysem utan yttre skadaAlltid kombinerat med pneumothorax. Röntgen obligat liksom vid alla större thoraxtrauma.

Vid gravt emfysemÄven liten pneumothorax kan vara livshotande - får ej missas! Detta skall alltid misstänkas om emfysematiker plötsligt blir sämre utan annan klar anledning – röntga, med utandningsbild (ev. pneumothorax ses då bättre)!

Pleurit Kerstin Adamsson, Akutkliniken

OrsakInfektioner, främst virus men även bakterier. Delfenomen i andra sjukdomar, t.ex. hjärt- och lungsjukdomar såsom hjärtsvikt, lungemboli, pneumoni. Läkemedel, ex. nitrofuradantin. Malignitet, bukåkommor ex. pankreatit, uremi, malnutrition, kollagenoser och autoimmuna tillstånd.

Symtom och fyndOfta akut debut. Andningskorrelerad smärta (retning av pleuran, n. phrenicus), obehagskänsla eller tyngdkänsla i bröstet, dyspné (då > 1 l pleuravätska), cyanos sent skede. Andningskorrelerade gnidningsljud om ”torr pleurit”.

DiagnosLungröntgen; fri vätska vid pleurautgjutning. EKG (ev. tecken på hjärtsvikt, hjärtinfarkt, perimyokardit mm). CRP, LPK, ev. diff., SR, NPH- eller sputumodling.

BehandlingVirusSmärtstillande läkemedel ex. NSAID.

BakteriellaAntibiotika efter misstänkt agens. Pleuratappning vid stor mängd pleuravätska och dyspnoisk patient. Vid okänd genes ev. remiss till lungkliniken för diagnostik.

PleuraempyemPleuratappning, antibiotika, inläggningsfall, till infektionsjouren.Kontrollröntgen bör ske efter tidigast 4 – 6 v.


44

Omgivningsmedicin

KolmonoxidförgiftningUlf Ludwigs, Akutkliniken

BakgrundTillståndet ses vanligen i samband med accidentell (rökgasförgiftning vid bränder eller otillräcklig ventilation av slutet utrymme där förbränning pågår) eller suicidal förgiftning (bilavgaser, stadsgas).Kolmonoxid har många gånger större affinitet till Hb än syre, och har dessutom en direkt toxisk effekt på cellnivå med bildning av fria radikaler. Andelen kolmonoxidbundet hemoglobin (COHb) mäts i artärblod (blodgasanalysator på CIVA eller kemlab). Symptom ses vid COHb ca 20 % (rökare har 3-10 % COHb), och vid COHb värden över 50 % föreligger stor mortalitetsrisk. Dock osäker korrelation mellan förgiftningsgrad och COHb-värden på akutmottagningen. Symptombilden viktigast för att avgöra behandlingsnivå.

SjukhistoriaBrand i slutet utrymme? Suicidförsök? Medvetslöshet, medvetandepåverkan?

Symptom och fyndCerebral påverkan – medvetanderubbning – kramper – coma (observera möjligheten av annan intoxikation (alkohol/sedativa))?Hypotension, EKG-förändringar (ST-sänkning)Laktatacidos, leverpåverkanSensymptom i form av huvudvärk, feber, neuropsykiatriska symptom (minnesluckor, afasi, apati etc.) efter månadslångt symptomfritt intervall

Utredning och monitoreringAlltid andningsfrekvens och artärblodgas med COHb och laktatbestämning.EKG-, blodtrycks- och pulsoxymetrimonitorering vid behovIntoxikationsprover på vid indikation.I allvarliga fall, blod- lever-, elektrolyt- och koagulationsstatus.Rtg pulm, särskilt om pneumothoraxmisstanke (obehandlad pneumothorax utgör kontraindikation mot hyperbar oxygenbehandling (HBO))

BehandlingNormobar oxygen100 % oxygen via Oxybox (finns på akutrummet) eller CPAP med lägsta möjliga motstånd. Behandlingen fortsättes vanligen minst 6 timmar.

Hyperbar oxygen (HBO)Alla patienter som är eller har varit klart medvetandepåverkade under något skede (dock ej kortvarig svimning), eller som uppvisar symtom på allvarlig förgiftning, som t.ex. nytillkommen myokardischemi eller fokalneurologiska symptom, bör snarast ges HBO. Hög COHb-koncentration i blodet (>40% hos vuxna och >20% hos gravida och barn) ökar indikationen för HBO, men lågt eller normalt värde utesluter inte svår förgiftning. Räkna vid sent taget COHb-prov grovt bakåt i tiden baserat på halveringstider i respektive andningsmiljö (t½ luft = ca 5 tim, t½ 100% normobar oxygen = ca 1,5 tim efter förgiftningstillfället) för att få en ungefärlig uppfattning om maximalt COHb.


45

Cyanokit?Observera risken för samtidig cyanväteförgiftning/exposition för retande gaser. Se separata vårdprogram.

HandläggningPåverkade patienter läggs in på MAVA eller CIVA.

BrandröksexpositionUlf Ludwigs, Akutkliniken

BakgrundVid bränder i slutna utrymmen är risken för gasförgiftning (koldioxid och/eller cyanid) mycket stor. Även ämnen med luftvägsretande egenskaper (bl.a. nitrösa gaser, svaveldioxid, saltsyra, ammoniak) kan frigöras i samband med sådana bränder. Dessutom föreligger risk för termiska luftvägsskador (larynxödem) vilka kan leda till högt andningshinder. Samtliga uppräknade tillstånd kan vidare resultera i olika grader av hypoxiska organskador, särskilt cerebral hypoxi.Se vidare separata vårdprogram Kolmonoxidförgiftning, Cyanidförgiftning.

SjukhistoriaBrand i slutet utrymme? Medvetslöshet/medvetandepåverkan? (Kolmonoxidförgiftning?) Varmt rökfyllt utrymme (cyanidförgiftning om i kombination med medvetandepåverkan)?

Symptom och fyndMedvetandegrad (kolmonoxid- och/eller cyanidförgiftning, annan intoxikation (alkohol/sedativa)?)Cyanos?AndningsfrekvensLungauskultation (rassel/rhonki?)Brännskador/sotspår i ansiktet?Termiska skador i luftvägen (ÖNH-bedömning vid minsta misstanke)?

Utredning och monitoreringAlltid andningsfrekvens och artärblodgas inklusive laktat och COHb. EKG-, blodtrycks- och pulsoxymetrimonitorering vid grav andnings-, cirkulations- eller cerebral påverkan. Rtg pulm

BehandlingOxygenbehandling100% oxygen via Oxybox (finns på akutrummet) eller CPAP med lägsta möjliga motstånd. Behandlingen fortsättes vanligen minst 6 timmar.

CyanokitVid klar misstanke på cyanidförgiftning (laktatacidos, medvetandepåverkan, fyndplats varmt rökfyllt utrymme, sotspår i ansiktet eller luftväg) ges 5 g cyanokobalamin (Cyanokit) som iv. infusion under 15 minuter.

NatriumtiosulfatOm cyanidförgiftning bedöms som osannolik men ej säkert kan uteslutas ges istället 150 g Natriumtiosulfat (100 ml 0,15 g/ml) iv. under 5 minuter.


46

Ventoline och PulmicortVid symptom på exposition för retande gaser (luftvägssymptom) ges utöver oxygen även beta-2-stimulerare samt inhalationssteroider: Inh Ventoline 5 mg/ml, 2 ml följt av inhalationspulver Pulmicort 400 g/dos 5-10 inhalationer x 2-3, alternativt motsvarande dos via nebulisator, Pulmicort 0,5 mg/ml 4-8 ml (låt patienten inhalera beta-2-stimulerare omedelbart före). Dessutom gives inj Betapred 8-16 mg x 1-3 iv., beroende på patientens tillstånd. Systemisk behandling gives dock ej vid samtidig bränn- eller frätskada.

AntibiotikaprofylaxEndast vid uttalade lungröntgenfynd

HandläggningLindrigt till måttligt påverkade patienter som svarar på given initial behandling är ej i behov av inläggning. Övriga patienter inlägges på intensivvårdsavdelning eller MAVA efter behov.

Cyanid- och cyanväteförgiftningUlf Ludwigs, Akutkliniken

Bakgrund/etiologiInhalation av cyanväte sker i samband med bränder i slutna utrymmen, perorala -, accidentella - eller suicidala förgiftningar, eller iatrogent i samband med nitroprussidbehandling. Förgiftningen leder till blockering av cellandningen.

SjukhistoriaBrand i slutet utrymme? Suicidförsök?

Symptom och fyndCerebral påverkan – medvetanderubbning – kramper – koma (observera möjligheten av annan intoxikation (alkohol/sedativa))?Hypotension, arytmier?Laktatacidos, leverpåverkan?Lukt av bittermandel?

Utredning och monitoreringAlltid andningsfrekvens och artärblodgas med methemoglobin (MetHb) och laktatbestämning.Blod-, elektrolyt- och leverstatus.EKG-, blodtrycks- och pulsoxymetrimonitorering vid behovTag 10 ml venblod i heparinrör samt 50 ml urin för senare säkerställande av diagnosen

BehandlingOxygenbehandling100% oxygen via Oxybox (finns på akutrummet) eller CPAP med lägsta möjliga motstånd. Behandlingen fortsättes vanligen minst 6 timmar.

CyanokitSäkerställd förgiftning eller starkt misstanke: 5 g Hydroxykobalamin (Cyanokit – atoxisk komplexbildare) som iv. infusion under 15 minuter.


47

NatriumtiosulfatLåg misstanke men ej möjligt att helt utesluta cyanidförgiftning: Natriumtiosulfat iv., 100 ml lösning, 0,15 g/ml på 5 min (tiosulfatet utgör substrat för främst leverns omvandling av cyanid till tiocyanat). Dosen kan ev. upprepas.

ElektrolyttillförselSätt infusion med 10% glukoslösning med NaCl 80 mmol och KCl 20 mmol.

AcidoskorrigeringVid grav acidos.

HandläggningPåverkade patienter läggs in på MAVA eller CIVA.

ElolyckorBo Berglund, reviderat Ulf Ludwigs, Akutkliniken

PatofysiologiHögspänning (>380 volt) är farligare än lågspänning. Växelström är farligare än likström beroende på svårigheten att komma loss från strömkällan. Skador uppträder längs strömmens väg genom kroppen. Då resistensen är lägst längs blodkärl och nervvävnad söker sig oftast strömmen genom dessa. Akut sker en värmeskada då den elektriska energin omvandlas till värme, men sena skador kan uppkomma p.g.a. kärlocklusion i olika vävnader.

SymtomSymtomen beror på hur stor den elektriska energin är och vilken väg strömmen tar genom kroppen. Därför mycket varierande symtombild.

BrännskadaKan uppkomma p.g.a. brand i exempelvis kläder och frakturer genom fall.

NjursviktKan uppstå tillföljd av myoglobinfrisättning sekundär till muskelnekros.

Neurologisk skadaMedvetslöshet och andra allvarliga neurologiska symtom inkl. hörsel- och ögonskador är vanliga vid elektrisk kontakt mot huvudet. Risk för ryggmärgskada föreligger vid hand-hand och hand-fot strömväg.

ArytmierVanligen förmaks- eller ventrikelflimmer. Uppkommer oftast akut men sena arytmier kan förekomma om strömbanan gått genom thorax.

VätskebalansrubbningarKan uppkomma p.g.a. vätskeläckage till vävnaderna.

Initiala undersökningarStatus inkl neurologstatus. Kontrollera var strömmen gått in och ut genom kroppen. Brännskador? Frakturer? EKG, blodstatus och elektrolytstatus (inkl kreatinin och standardbikarbonat), S-myoglobin och övriga hjärtinfarktsmarkörer, ev. blodgas och överväg övriga intoxprover.


48

Akut behandlingStabilisera vid behov cirkulation och andning. Stort vätskedeficit kan förekomma. Överväg Ringeracetat 1 000 - 2 000 ml första timmen. I övrigt symtomatisk behandling mot bakgrund av klinik och provsvar.

Synpunkter på initial handläggningVid lågspänningsolyckor med normalt EKG och opåverkad patient krävs ingen ytterligare åtgärd eller övervakning. Högspänningsolycka bör föranleda EKG-övervakning i 12-24 timmar efter olyckan om strömbanan gått genom thorax. Överväg behandlingskrävande rhabdomyolys. Då neurologiska symtom är vanliga (25%) vid allvarliga elolyckor bör neurologkonsult utföras. Öron- och ögonkonsult görs vid behov. Om skelettskador/brännskador föreligger kontakta ortoped respektive plastikkirurg. Vid allvarliga elolyckor bör patienten vårdas på CIVA.

Synpunkter på mindre brådskande handläggning

Vid högspänningsolyckor (>380 volt) bör arbets-EKG utföras före hemgång. Vanligen går neurologiska symtom över inom ett dygn. Kvarstående symtom kan kräva fortsatt utredning på specialistklinik.

HypertermiBo Berglund, Akutkliniken

VärmeslagMed värmeslag menas akut termoregulatoriskt svikt, orsakad av ökad endogen värmeproduktion (ex. fysisk ansträngning eller feber) och/eller försämrade värmeförluster (hög omgivningstemperatur/fuktighet, avsaknad av egenkontroll). Det föreligger risk för hjärtarytmi, dehydrering, metabol acidos, cirkulationssvikt och njurinsufficiens.

Initiala blodprover/undersökningarBlodstatus, S-elektrolyter (inkl kreatinin och standardbikarbonat), S-myoglobin och övriga hjärtinfarktsmarkörer, B-glukos, blodgas, APT-tid, PK och fibrinogen. EKG. Följ djup rektaltemp (ej öron- eller axilltemp!). Överväg övriga intoxprover.

DiagnosVärmeslag karaktäriseras anamnestiskt av värmebelastning/värmebölja. Patienten har CNS-depression samt förhöjd central kroppstemperatur (>+40oC). Kroppstemperaturen kan initialt vara något lägre beroende på prehospitala åtgärder. Huden är varm, torr eller fuktig. Andningen är ytlig, pulsen snabb och blodtrycket lågt. Myoglobin är förhöjt p.g.a. rhabdomyolys.

BehandlingTag patienten till skugga, ta av kläder, spraya med kallt vatten. Transportera luftigt. Ge om möjligt iv. vätska (Ringeracetat 500-1 000ml) och syrgas.På sjukhus prioriteras nedkylning av patienten till < 39oC i kroppstemp med 15-20oC våta lakan samt 2 fläktar (under 1-2 tim). Överväg 15-20oC vattenbad. Ge även syrgas och normalisera blodvolymen med Ringeracetat, initialt 1 000 ml snabbt. Undvik vasokonstriktiva läkemedel. Följ efter inläggning (MAVA eller CIVA), rektaltemperatur, blodstatus, S-elektrolyter och CK. Kontinuerlig EKG-övervakning.


49

Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)MNS uppträder vid neuroleptikamedicinering (ca 1 %) oftast dagar till vecka efter snabb dosökning. Orsaken är sannolikt brist på dopamin i CNS alt blockad av striala dopaminreceptorer och hypotalamiska dopaminerga banor i CNS. MNS kulminerar inom 1-3 dygn och går i regress efter 5-7 dagar. Mortalitet 10-20% trots behandling.

SymptomHypertermi (>38oC), muskelrigiditet, fluktuerande medvetandegrad, kramper, extrapyramidala symptom, förhöjt CK.

HandläggningInlägges på MAVA eller CIVA.Seponera neuroleptika och ge symtomatisk behandling som vid ”värmeslag”.Ge specifik farmakologisk behandling med iv. Dantrolen (perifert muskelrelaxantia) 0,5-3 mg/kg, 2-3 ggr/dag i 2-3 dagar, samt T Pravidel (dopaminagonist), 2,5-15 mg, 2-3 ggr/dag (successiv upp och nedtrappning) under 3-5 veckor.

Läkemedelsinducerad hypertermiFarmaka som verkar genom att ge ökad muskeltonus, -rigiditet, -tremor eller hypermetabolism kan orsaka läkemedelsinducerad hypertermi. Vanligen är patienten drogmissbrukare och inte uppenbart fysiskt ansträngd. Oftast god prognos. Vanligen kokain (sänker postsynaptiskt dopamin) och amfetamin eller MAO-hämmare (ökar CNS-serotonin). Patienterna har en komponent av ansträngningsvärmeslag p.g.a. agitation, och dessutom saknar ofta patienten känsla för den egna kroppstemperaturen (bristande egenkontroll). Seponera utlösande läkemedel. I övrigt se ”värmeslag”.

HypotermiHans Johnsson, Akutkliniken

IndelningAllmän nedkylning (hypotermi) indelas vanligen i mild, moderat och svår hypotermi.Mild hypotermi (35oC - 32 oC) kan ge apati och trötthet och vid moderat hypotermi (32

oC - 30 oC) kan förlamning och paralys uppträda. Den svåra hypotermi (<30 oC) leder ofta till medvetslöshet och ”skendöd” och är förenad med hög mortalitet.

PatofysiologiVid hypotermi ses kölddiures som leder till intorkning, vätskeförluster och ökad blodviskositet. Detta kompliceras ytterligare av att det kan ske i kombination med ödembildning. Kardiellt noteras initialt takykardi följt av bradykardi, förmaksarytmier, kammartakykardier och asystoli. En uttalad hypoxi med anaerob metabolism leder till metabol acidos. Hypo- eller hyperglykemi liksom hypo- eller hyperkalemi kan förekomma. Rubbad koagulation, njur-, CNS-, och perifer nervfunktion är vanliga fynd.

SymtomVid svår hypotermi ses medvetslöshet, kall blek hud, låg inre temperatur, styva leder och muskler, långsam/svag andning, långsam svag puls och ofta omätbart blodtryck och ohörbara hjärtljud. Inga perifera reflexer. EKG visar långsam frekvens med breda komplex och arytmier, J-våg, förmaksflimmer. Observera att uteblivet svar på uppvärmning (till > 32 oC) är enda kriteriet för ”död” vid svår hypotermi.


50

Initiala blodprover/undersökningarPå samtliga hypoterma patienter: EKG, blodstatus, S-elektrolyter (inkl kreatinin och standardbikarbonat), B-glukos, S-myoglobin och ev. blodgas. Följ djup rektaltemp (ej öron- eller axilltemp!). Överväg intoxprover.Vid moderat till svår hypotermi: som ovan plus övriga hjärtinfarktsmarkörer, APT-tid, PK och fibrinogen.

BehandlingAvbryt ytterligare värmeförelust, dvs. våta kläder bort, varma filtar och mössa på!Behandla patienten med stor försiktighet vid överflyttningar till bårvagn och dylikt (minskar arytmirisken).Prioritera uppvärmning och se till att patienten får syrgas och normaliserad blodvolym. Ge initialt 500 – 1 000 ml värmd (40oC till 45oC) Ringeracetat eller Glukos 5% (värmeskåp för vätskor finns på kirurgens akutrum). Ofta stort vätskedeficit så ge 1 000- 2 000 ml under första timmen.

Mild hypotermiLångsam passiv uppvärmning (linda in i filtar), lägg på "Warm-touch" täcke. Följ rektaltemperatur, blodstatus och S-elektrolyter. Kontinuerlig EKG-övervakning.

Moderat till svår hypotermiPatienter med moderat eller svår hypotermi kräver initialt intensivvård (kontakta narkosjour) och uppvärmning i hjärt-lungmaskin (kontakta thoraxjour).

Läkemedelseffekter vid moderat till svår hypotermi

Läkemedel behövs sällan. Uppvärmning, syresättning och normalisering av blodvolym är A och O. Atropin, insulin, adrenalin m.fl. farmaka verkar vanligen ej under 30 oC. Den stora risken är ”back-lash” då kroppstemperaturen stiger. Förmaksflimmer vänder oftast spontant och ventrikulära arytmier försvinner vanligen då syresättningen och blodvolym normaliseras.

DrunkningBo Berglund, reviderat Ulf Ludwigs 2002, Akutkliniken

PatofysiologiInitialt panikkänsla och försök hålla andan. Aspiration och nedsväljning av vatten. Cerebral anoxi och lungkomplikationer är dominerande kliniska symtom. Visst skydd av laryngospasm och hypotermi. Kallt vatten kan ge initial ”köldchock” med vagalt medierad asystoli. Överväg även bakomliggande intox, epilepsi eller CVL samt skall-nacktrauma och barotrauma vid drunkningstillbud.

Initiala blodprover och undersökningarArtärblodgas, blodstatus, elektrolytstatus, B-glukos. Intoxikationsprover. EKG och SaO2-monitorering. Rtg cor-pulm. Hemolysprover vid anemi. Kontrollera förekomst av skall-/nackskador och röntga halsrygg på vid indikation.

BehandlingRensa och rensug luftvägar. A-HLR. Ge syrgas per mask. Om otillräcklig syrsättning ge CPAP och överväg ventilatorbehandling. Överväg hypotermibehandling (se separat kapitel). I övrigt symptomatisk behandling av anemi och elektrolytrubbningar. Prioritera


51

syrsättning, uppvärmning, och normalisering av blodvolym. Vätsketillförsel i första hand med Ringeracetat.

Vidare handläggning och prognosProfylaktisk antibiotikabehandling, steroider och barbiturater är ej indicerade. Alla överlevande efter drunkningstillbud bör läggas in för observation, med tanke på främst sekundära lungkomplikationer, under 1-2 dygn. Prognosen beror av cerebralt tillstånd vid inkomst. Cirka 30% av drunkningstillbud får permanent hjärnskada.

Dekompressionssjuka och lungbristning vid dykning

Jourhavande vid Hyperbarmedicinska sektionen har dykläkarkompetens och nås dygnet runt via minicall 0746-33 34 91 (ansvarig HBO-jour) eller 0746-33 34 92 (biträdande HBO-jour).

BakgrundLångvariga och djupa dyk, upprepade dyk eller för snabb uppstigning efter dyk kan ge upphov till bubbelbildning i kroppens vävnader med svåra CNS-skador. Svårigheter att utjämna tryckskillnader i luftfyllda kroppshålor (t.ex. bihålor, mellanöra) under nedstigning alt. uppstigning kan ge s.k. barotrauma men är sällan av allvarligt/behandlingskrävande slag.

Orsak/patofysiologiLungbristningGasexpansion i en avstängd lungdel under snabb uppstigning kan ge lungbristning och cerebrala luftembolier. Kan även ge pneumothorax eller fri gas mediastinalt.

DekompressionssjukaSymtom relaterade till ”bubbelbildning” i kroppens vävnader. Ses efter avslutat dyk då inerta andningsgaser, vanligen kväve eller helium, finns i övermättnad.

SymptomAlla former av neurologiska störningar, inkl övergående besvär, kan vara orsakade av skadlig bubbelbildning. Ledsmärta, oftast i stora böjleder, kan också vara tecken på skadlig bubbelbildning.

DiagnostikAnamnes: maxdjup, total dyktid, upprepade dyk, gasblandning i tuberna, oplanerade händelser under dyk, symtomdebut. Be patient eller medföljande skriva ner händelseförloppet. Neurologstatus. Lungrtg.

Att akut differentiera mellan luftembolier orsakade av lungbristning eller dekompressionssjuka är ej nödvändigt. Behandlingen är densamma.

Behandling100 % syrgas via "demandventil". Ringeracetat iv. Cave glukoshaltiga lösningar!Ev. HBO-behandling, tag kontakt med HBO-jour för diskussion

DifferentialdiagnoserHyperventilationDrunkning


52

Trauma, stort eller litetStroke, hjärnblödning, hjärtinfarkt, epilepsi

Vidare handläggningFör råd om fortsatt dykning, kontakt med HBO-sektionen kontorstid. Patienten kan själv ta kontakt via KS växel.

FörgiftningarJonas Höjer, SÖS. Redigerad av Karin Ekenbäck, Per Svensson, Anna Janson, Akutkliniken.

(Pärm ”Intoxikationer” med vårdprogram för specifika förgiftningar finns i akutrummet och på läkarexpeditionen.)Medvetslös patient med oklar förgiftning – initiala åtgärder på akutrummet1. Kontrollera patientens vitalparametrar – medvetandegrad, andning, cirkulation2. Säkra anamnes – ambulanspersonal, anhöriga, journalarkiv, fickor (delegera!)3. Noggrann kroppsundersökning4. Kapillärt blodsocker.5. Artärblodgas inklusive analys av syrabasstatus och Na/K6. Tag EKG – breddökade QRS-komplex? Arytmier?7. Sätt infusion med Ringeracetat.8. Intoxprover: etanol, paracetamol, eventuell analys av misstänkt medel (se nedan)9. Ställningstagande till fortsatt handläggning: Intubering? Ventrikelsköljning? Kol? Antidot? Observera prioritetsordningen! Åtgärd 9 bör som regel inte vidtagas före 1-8.För identifiering av tabletter och kapslar, som ibland kan påträffas i t.ex. patientens fickor, tillhandahåller Apoteksbolaget ett hjälpmedel benämnt ITAKA. Finns på akutrummet.

Förhindra absorptionVentrikelsköljningIndikationerIndividuell bedömning .Utföres i de flesta fall om:a) Misstanke på potentiellt allvarlig organtoxisk peroral förgiftning, dvs. ej bara sederande. Utföres inom en timme efter intag av flytande beredningar och två timmar om tabletter. I vissa fall kan indikation föreligga även senare i förloppet, exempelvis efter överdosering av "slow release" preparationer (t.ex. Theo-Dur) eller av medel med antikolinerg effekt (t.ex. TCA, karbamazepin).b) Patienten av något skäl redan intuberad och relativ indikation föreliggerc) Utföres ej vid intag av petroleumprodukter (t.ex. lacknafta, tändvätska) eller frätande ämnen (alkali, ammoniak, syror, fenol)

MetodGrov ventrikelsond användes. Patient ska vid sköljning ligga med sänkt huvudända och i vänster sidoläge. Sköljning sker med kranvatten och 200-300 ml per gång till returvätskan ser klar ut.

Aktivt kolKol är overksamt vid förgiftning med syror, alkali samt metaller (t.ex. järn, litium). Kol är olämpligt att ge efter intag av petroleumprodukter. Ges på vid indikation om patienten är vaken. Låt patienten dricka 50 g suspension. Ges som regel till de patienter som ventrikelsköljes


53

Upprepad koltillförsel:Indicerat vid vissa svårare förgiftningsfall för att påskynda eliminationen från blodbanan via det enterohepatiska och det enteroenteriska kretsloppet.Särskilt effektivt för digoxin, teofyllamin, karbamazepin, salicylat och fenemal.

Dosering50 g kol initialt följt av 12,5 g kol var annan timme tills förgiftningsbilden väntGe inj. Primperan 10 mg iv. vb.

KräkningsprovokationEndast i undantagsfall. Risk för aspiration om patienten sjunker i medvetandegrad. Dessutom förhindrar det koltillförseln

AntidotbehandlingEtt begränsat antal motgifter finns tillgängliga mot olika specifika förgiftningsmedel, exempelvis vid förgiftning med bensodiazepiner, opiater, paracetamol, metanol, etylenglykol, hjärtglykosider, cyanid, järn och antikolinergika. Se indikationer och kontraindikationer under resp. avsnitt i ”Förgiftningar –specifik del” i pärm ”Intoxikationer” som finns på akutrummet och läkarexpeditonen. Indikation för antidotbehandling vid bensodiazepin- respektive opiatförgiftning är, förutom för diagnostik, behandlingskrävande andnings- och cirkulationssvikt. Antidoter finns på akutrummet resp. i antidotskåp i läkemedelsrummet.

Påskynda elimineringUpprepad koltillförsel, se ovan.Alkalinisering av urinen. Främst kommer det ifråga vid salicylatintoxikation.Forcerad diures.Dialys.

Symtomatisk behandlingArytmiövervakningVid EKG-påverkan såsom breddökade QRS-komplex eller arytmi.

AndningsvårdIndikation för intubering? Diskutera med narkosjouren. Medvetandesänkt patient som ej behöver intuberas ska vårdas i stabilt sidoläge (tidigare ”framstupa sidoläge”).

VätskebalansRehydrering enligt gängse principer till dehydrerade patienter. I övrigt till alla som ej kan försörja sig peroralt ska 1 l Ringeracetat ges på 6 tim följt av 1 l Glukos 100 mg/ml per 6-timmarsperiod. NaCl och KCl tillsättes vb efter elektrolytstatus.

VårdnivåIntensivvårdsindikation Kraftigt medvetandesänkt patientCirkulationspåverkan (hypotension, lungödem, arytmi)Andningspåverkan (ofria luftvägar, alveolär hypoventilation, aspiration)Hypotermi <34 grader eller acidosEKG-påverkan (särskilt vid TCA, Mallorol (thioridazin), karbamazepin eller antiarytmika)Förgiftning med lömsk/vit flugsvamp, kolmonoxid eller vid misstanke om betydande intag av dextropropoxyfen, litium, teofyllamin, salicylat, metanol eller etylenglykolStark misstanke om betydande intag av annat organtoxiskt medel


54

MAVAMåttligt medvetandesänkt patient som intagit sedativa eller annan icke organtoxisk substans och där förväntat uppvakningsskede är mer än några timmar. Om patienten är så vaken att en psykiatrisk bedömning kan ske redan på akutmottagningen föreligger sannolikt inte indikation för inläggning på MAVAVid paracetamolförgiftning där indikation för antidotbehandling föreligger.Vid alla förgiftningar enligt ovan där indikationen endast är relativ för intensivvårdsbehandling.

Psykiatrisk bedömningSka utföras på alla intoxikerade patienter där inte intoxikationen uppenbart är ett misstag. Den ska ske när patienten inte längre är medvetandepåverkad av intagen drog. Kontakta psykjouren per telefon.

Differentialdiagnostik vid missbrukHos missbrukare av olika slag kan märkliga symtombilder observeras när akuta överdoseringssymtom blandas med tecken på kronisk förgiftning och abstinens. Här lämnas en översikt över symtom vid akut förgiftning respektive abstinens beträffande de vanligaste drogerna.

Drog Akut intoxikation Abstinenssymtom

CNS-dämpande medel

Bensodiazepiner och närbesläktade hypnotika, barbiturat med flera

Pupiller normala - små, hypotension - chock, hypoventilation, hyporeflexi, sänkt medvetandegrad - koma.

Tremor, sömnsvårigheter, kramper, delirium, psykos.

Morfingruppen

MorfinOpiumHeroin

Pupiller knappnålsstora, nedsatt muskeltonus, lågt blodtryck - chock, uttalad hypoventilation, sänkt medvetandegrad - koma, lungödem.

Pupiller dilaterade, muskelsmärtor och ryckningar, diarré, dehydrering, tårflöde, gäspningar, motorisk oro.

Centralstimulerande

AmfetaminFenmetralin

Pupiller dilaterade, reagerar för ljus, förhöjt blodtryck, takykardi, arytmier, svettning, förvirring, ytlig andning, feber, kramper, cirkulationskollaps.

Även om klassiskt fysiskt beroende ej förekommer ses abstinenssymtom i form av somnolens, muskelsmärtor, hunger, depression och apati.

Kokain (membranstabiliserande)

Pupiller dilaterade. Upplivade, ”höga” paranoida, hypertoni, kramper. Angina pectoris och arytmier förekommer.

Direkt efter ruset markerad dysfori och ångest, varar timmar – dygn.

Ecstacy (hallucinogent) Pupiller dilaterade. Agitation, oro. Hallucinationer. Takykardi. Käkkramp. Hypertermi. Hyponatremi.


55

Cannabis

MarijuanaHashish

Pupiller normala, rodnade konjunktivae, takykardi. Förvrängning av kroppsuppfattning; glömmer samtalsämnet under pågående samtal

Ofta långvariga insomningssvårigheter i övrigt inga specifika symtom.

Hallucinogener

LSDPsilocybin, Mescaline

Pupiller dilaterade, reagerar för ljus, hypertension, motorisk oro, ändrad kroppsuppfattning, synhallucinationer.

Inga specifika symtom.

Antikolinergika

Atropin, Scopolamin, Biperiden, Orfenadrin, Prometazin

Pupiller dilaterade ljusstela, rodnad torr hud och munslemhinna, urinretention, takykardi. Förvirring, desorientering, synhallucinationer.

Inga specifika symtom.

Rättkemisk analysAv och till dyker det upp patienter som tror sig ha blivit intoxikerade på restauranger och dylikt. Gör följande i ett icke akut skede:Utför sedvanligt status på patientenPatientens identitet måste säkerställas med säker legitimationProvtagning: 2 x 10 ml blod i Hepariniserade rör + 3 x 10 ml urin. Eventuell provtagning måste ske inom 5 dagar från det misstänka förgiftningstillfället. Det skall också före provtagningen föreligga ett godkännande från det polisdistrikt patienten tillhör eller det polisdistrikt där förgiftningen skett innan provtagning sker. Prover skickas med vanligt post till: Rättsmedicinalverket, Rättskemiska avdelningen, 581 85 Linköping. Därefter tar polisen hand om hela utredningen samt betalar för laboratorieundersökningen

BensodiazepinförgiftningBensodiazepiner (BZD) och besläktade läkemedel utgör den vanligast förekommande typen av läkemedelsöverdosering. Bensodiazepinförgiftning har som regel ett benignt förlopp. Allvarliga symtom som andningsinsufficiens och hypotension förekommer dock hos barn och äldre samt hos kroniskt lungsjuka. Långvarig medvetslöshet med risk för komplikationer förekommer. Vissa preparat som flunitrazepam (Rohypnol) är mer potenta och kan i stor dos ge djup medvetslöshet och andningsdepression.

Behandling med LanexatFlumazenil (Lanexat) är en bensodiazepinantagonist som rätt använd kan underlätta såväl terapin som diagnostiken av dessa fall (särskilt vid oklara blandförgiftningar). Lanexat är verksamt mot alla bensodiazepinpreparat samt mot de modernare


56

sömnmedlen zopiklon (Imovane), zolpidem (Stilnoct) och zaleplon (Sonata). Beakta dock alltid nedanstående före dess användning:

IndikationerOklar intox med medvetandesänkning (i diagnostiskt syfte)Andningsinsufficiens hos bensodiazepinintox

Antidotbehandling är olämplig vidLätt till måttlig bensodiazepinöverdosering. Endast fall med uttalad CNS påverkan (ingen verbal kontakt) eller andningsdepression har nytta av Lanexat, som dessutom är dyrt.Aspiration eller annan pulmonell komplikation som i sig kräver intubering/ventilatorbehandling.Blandintoxikation (t.ex.. TCA + BZD) där EKG visar breddökade QRS-komplex och/eller epileptogena kramper förelegat.Känd epilepsi hos patient som medicinerar med bensodiazepin.Blandintoxikation med klorokinfosfat + BZD (bensodiazepin fungerar här som "antidot".)

Obligatoriska administreringsrutiner vid antidotbehandlingEtt EKG bör alltid registreras innan Lanexat ges till patient med oklar förgiftning (se ovan).Framstupa sidoläge samt tillgång till sug och syrgas. Liksom vid naloxontillförsel kräks patienterna ibland i samband med det plötsliga uppvaknandet.

DoseringAlltid intravenöst och försiktigt titrerat. 0,2 mg Lanexat per minut tills patienten vaknat eller en total dos om 1 mg givits. Fullständig komareversering bör ej eftersträvas. Om svår medvetandesänkning / andningsdepression återinsätter kan infusion ges (2,5 mg Lanexat i 500 ml NaCl 9 mg/ml på 5 timmar).

Övervakning efter antidotbehandling Lanexat har kort halveringstid (53 min) och därför inträffar återfall till medvetslöshet inom en timme efter uppvaknandet hos ca en tredjedel av fallen. Detta innebär att patienterna ej får tillåtas lämna sjukhuset förrän tidigast efter 3-4 timmars observation med normal vakenhetsgrad efter senaste Lanexattillförseln, samt därefter sedvanlig psykiatrisk bedömning.

Hypnotika-/SedativaförgiftningDessa läkemedel utgör den vanligaste förgiftningstypen i Sverige. Hit hör läkemedel ur ATC-grupperna N05B lugnande medel, ataraktika och N05C sömnmedel och lugnande medel. Cirka hälften av fallen har även alkohol i blodet. Den allra vanligaste preparatgruppen är bensodiazepinerna och besläktade läkemedel.

Symtom och fyndHuvudsymtomet är sänkt medvetandegrad. Vid koma föreligger inga fokala neurologiska fynd. Hos den medvetslöse förekommer ibland:Andningsdepression (särskilt hos äldre och hos patienter med kronisk lungsjukdom).Svårigheter att hålla fri luftväg.Generellt nedsatt muskeltonus. Hypotension.Hypotermi.


57

BehandlingVentrikelsköljning rekommenderas som regel ej. Vaken patient får dricka 50 g aktivt kol.Antidotbehandling. Bensodiazepiner, zopiklon (Imovane), zolpidem (Stilnoct) och zaleplon (Sonata) kan behandlas med flumazenil (Lanexat) om indicerat. (Se behandlingsanvisning Bensodiazepinförgiftning.)Aktiv andningsvård och aspirationsförebyggande åtgärder (sidoläge, rensugning av mun och svalg, syrgas, svalgtub, intubering och respiratorbehandling efter behov).EKG-övervakning, pulsoxymetri samt blodgaskontroll initialt på alla med uttalad medvetandesänkning.Vid hypotension i första hand vätsketillförsel.

KomplikationerDe vanligaste komplikationerna kan hänföras till medvetslösheten i sig och utgörs av aspiration samt tryckskada på perifera nerver och skelettmuskulatur som i sin tur kan orsaka rhabdomyolys med kompartmentsydrom och/eller njurinsufficiens.

OpiatförgiftningSubstansnamn: Alfentanil, apomorfin, buprenorfin, dextropropoxifen, etylmorfin, fenoperidin, fentanyl, heroin, hydromorfon, ketobemidon, kodein, metadon, morfin, opium, oxykodon, pentazocin, petidin, remifentanil sufentanil, tramadol.Hypnotika och alkohol potentierar den toxiska effekten. Obs! Kombinationen dextropropoxifen - alkohol är förrädisk, i vissa fall kan endast en lätt till måttligt stor blandöverdos leda till medvetandepåverkan och uttalad andningsdepression!

Symtom och fyndTypisk symtomtriadSänkt medvetande, andningsdepression och mios.Andra symptom är blek fuktig hud, illamående, slapp muskulatur och areflexi, cyanos, hypotension.Lungödem och cirkulationssvikt med breddökade QRS-komplex är sällsynt men förekommer vid dextropropoxifenöverdos (membranstabiliserande effekt).Vid allvarlig förgiftning även risk för rhabdomyolys och njurskada.Kramper (särskilt: kodein, pentazocin, ketobemidon, petidin och dextropropoxifen).

ProvtagningSedvanliga intoxprover.

BehandlingAndningsunderstöd tills patienten har tillfredsställande spontanandning.

Förhindra upptagVid stor tablettöverdos lönar sig ventrikelsköljning ofta lång tid efter intaget p.g.a. pylorusspasm och/eller nedsatt tarmmotorik. Ge i dessa fall även 50 g kol samt ett osmotiskt laxantia, t.ex. Lactulos.

AntidotbehandlingGe initialt naloxon (Narcanti) 0,4 mg iv. Dosen ökas successivt vb tills andningsdepressionen är hävd. Utebliven effekt av 0,8 mg Narcanti iv. talar mot opiatförgiftning som huvudsaklig orsak till andningsdepressionen. Den initiala antidotdosen behöver vanligen itereras, ofta lämpar sig då intramuskulär administrering,


58

men vid svåra förgiftningar kan en kontinuerlig infusion bli nödvändig. Blanda då 2 mg Narcanti i 500 ml NaCl 9 mg/ml och starta med en infusionstakt på 100 ml/tim vilket ger 0,4 mg/tim. Dosen justeras sedan med hänsyn till andning, blodtryck och vakenhetsgrad. En dos överstigande 200 ml/tim (0,8 mg/tim) krävs sällan.

ParacetamolförgiftningMetabolism och toxicitet

Snabb och nästan fullständig absorption från mag-tarmkanalen. Metaboliseras i levern genom konjugering till glukuronsyra och sulfat. En del metaboliseras oxidativt med bildning av reaktiva metaboliter som binds till glutation. Mer än 7,5 g till vuxen innebär risk för leverskada. Potentiellt letal dos >15 g, mindre för alkoholister och andra riskgrupper. Vid massiv överdos bildas stora mängder reaktiva intermediärmetaboliter som inte längre kan bindas till glutation (förrådet slut) utan som istället reagerar med celläggvitan. Resultatet blir levercellskada och celldöd.

RiskgrupperAlkoholister, patienter som står på antiepileptika (enzyminducerade), HIV-positiva, starkt dehydrerade och malnutrierade. För dessa föreligger indikation för antidot vid lägre paracetamolkoncentrationer (se nedan).

Symtom och fyndInitialt inga symtom, ej medvetandepåverkan. Därefter successivt tilltagande buksmärtor, illamående och kräkningar. Efter latens på 24 timmar eller mer patologiska leverprover. Successivt tilltagande symtom på leverskada de följande dygnen och ev. utveckling av fulminant leversvikt. Vid svår förgiftning ses ibland även akut njurinsufficiens. Njurpåverkan kan antingen uppkomma mycket tidigt i förloppet utan samtidig fulminant leverskada, eller senare som en del i ett hepatorenalt syndrom.

HandläggningGe alltid 50 g kol p.o.

Känd tidpunkt för tablettintag< 4 timmarTag S-paracetamol 4 timmar efter intaget och invänta svar. Då svar erhålles bedöms behovet av antidotbehandling enligt nomogrammets heldragna linje. För riskgrupper gäller nomogrammets nedersta linje (se nomogram i slutet av kompendiet). Om serumkoncentrationen ligger strax under behandlingsnivån, ta om provet omedelbart och bedöm därefter på nytt indikation för antidotbehandling.

4-8 timmarTag S-paracetamol omgående och invänta svar. Då svar erhålles bedöms behovet av antidot enligt ovan.

9-20 timmarTag S-paracetamol och starta antidotbehandling omgående. Följ lever- och njurfunktion. Om leverstatus ua 36 timmar efter intag kan behandlingen avbrytas. Om inte fortsättes antidottillförseln tills leverpåverkan säkert vänt.

20-30 timmarTag S-paracetamol (är då oftast 0), PK-INR, S-ALAT, S-ASAT, S-kreatinin. Invänta svar. Om PK-INR >1,4 och/eller S-ALAT >5 påbörjas antidotbehandling. Symtomatisk leverskyddande behandling i så fall.


59

Okänd tidpunkt för tablettintagTag S-paracetamol och ge antidotbehandling på vid indikation.

AntidotbehandlingN-acetylcystein ges intravenöst. Dosering: 150 mg/kg kroppsvikt i 100 ml NaCl 9 mg/ml infunderas under 15 minuter, därefter 50 mg/kg kroppsvikt i 500 ml glukos 50 mg/ml infunderas under 4 tim och därefter 100 mg/kg kroppsvikt i 1000 ml 50 mg/ml glukos infunderas under 16 tim.

Patient inkommer sent med svår leverpåverkan (>30 timmar sedan tablettintag)Patienten kommer till sjukhus sent i förloppet och har eller håller på att utveckla symtom på leverencefalopati: Sjunkande vakenhetsgrad, gravt patologiska levervärden, blodtrycksfall, metabol acidos, njurfunktionsnedsättning, och/eller hjärnödem.

BehandlingStarta antidotbehandling enligt ovan, fortsätt den sista dosnivån till förgiftningsförloppet vänt. Ge ca. 3 l glukos 100 mg/ml med elektrolyter efter behov per dygn. Upprepade syrabaskontroller (allvarlig prognos om metabol acidos, pH <7,3 utan annan förklaring). Påbörja CVVHD (kontinuerlig hemodialys) om akut njursvikt med oliguri/anuri. Om uttalad leverpåverkan: Ge Konakion 10-20 mg iv., Lactulos 20 ml x 4 via ventrikelsond, Mycostatin 1ml x 4 på munslemhinnan. Överväg transplantation.

RhabdomyolysAnna Janson, Akutkliniken

Rhabdomyolys med myoglobinuri som följd ses inte bara hos traumapatienter utan även hos patienter som ramlat och blivit liggande, vid allvarligare elolycksfall, vid intoxer med medvetslöshet och vid toxisk effekt av vissa substanser samt hård fysisk träning. Hypovolemi och acidos är riskfaktorer för akut njursvikt vid myoglobinuri. Alkalinisering av urinen används för att motverkar njurfunktionsnedsättning genom att förhindra att myoglobin faller ut i tubuli. För alkalinisering av urinen se ”Alkalinisering av urin” sid 80.


60

Diabetes

Akut hypoglykemiMikael Alvarsson, Marie Degerblad, Kerstin Brismar, Kliniken för endokrinologi och diabetologi

Bakgrund/OrsakOrsaken till hypoglykemi vid insulinbehandlad diabetes är för hög dos insulin i relation till kost och motion. Vid tablettbehandlad diabetes kan sulfonylureabehandling (Daonil, Glibenklamid, Mindiab) ge hypoglykemier. I bägge fallen föreligger ökad risk för hypoglykemi vid långvarig fasta, fysisk ansträngning, alkoholintag, bristande kostintag, graviditet, hypofys- och binjurebarksinsufficiens, hypothyreos, lever- eller njursjukdom. Ovanliga orsaker hos icke-diabetiker är fysisk ansträngning och eller alkoholintag efter långvarig fasta, insulinom och malignitet med överproduktion av tillväxtfaktorn IGF-II

SymptomProfusa svettningar, hungerkänslor, tremor, psykisk och motorisk oro, hjärtklappning, stickningar i läppar, tunga och extremiteter, irritabilitet, aggressivitet, dubbelseende, koncentrationssvårigheter, sluddrigt tal. Kan övergå i olika grader av medvetanderubbing, kramper, medvetslöshet. Takykardi och hypertoni (p.g.a. ökat katekolaminpåslag)

Provtagning i akut skedeReflo för bestämning av akut kapillärt blodsocker.

Akut behandling Vid hypoglykemi och blodsocker < 3 mmol/l ges 30-50 ml 30% glukos iv. Upprepas tills patienten är vaken och klar.

Fortsatt handläggningInsulinbehandlad diabetesDå patienten återfått medvetandet och mår bra kan patienten med insulinbehandlad diabetes, där man har en förklaring till hypoglykemin, skickas hem efter några timmars observation.

Tablettbehandlad diabetesVid tablettbehandlad diabetes bör patienten läggas in för observation minst ett dygn då effekten av sulfonylureapreparat sitter i länge. Ofta krävs 5% glukosinfusion flera timmar efter den akuta infusionen. Man bör sträva efter att hålla blodglukos på nivån 4-8 mmol/l (högre nivå stimulerar egen insulinproduktion).Vid längre tids anamnes på hypoglykemiattacker, liksom vid misstanke om förekomst av annan endokrin sjukdom, bör remiss skrivas till kliniken för endokrinologi och diabetologi för vidare utredning. Detta bör också göras om patienten ej har en tidigare känd diabetes eller behandling för diabetes.

Övriga synpunkterDiabetespatienter med upprepade hypoglykemier bör förses med recept på glukagonspruta (se FASS) samt påminnas att alltid ha druvsocker i fickan.


61

Diabetisk ketoacidos (DKA) - hyperglykemi med acidosMikael Alvarsson, Marie Degerblad, Kerstin Brismar, Kliniken för endokrinologi och diabetologi

Bakgrund/OrsakKetoacidos orsakas av insulinbrist vilket medför nedsatt glukosupptag och stimulerad lipolys. Följden blir hyperglykemi och bildning av ketonkroppar vid metabolisering av fria fettsyror. Detta leder till förändrad syrabasbalans med elektrolytrubbning.Hyperglykemi med ketoacidos kan utlösas av för lite insulin i förhållande till behov vid t.ex. infektion eller minskad insulindos vid kräkning och diarré.

Symptom och fyndIllamående, kräkningar, buksmärtor, och så småningom andnöd och medvetandegrumling. Om hyperglykemin varit långvarig: polydipsi, polyuri, dimsyn och viktnedgång. Anamnesen dock oftast < 24 timmar; uppkommer redan 2-3 timmar efter avstängning av insulinpump.Kliniska fynd: röd ansiktsfärg, torr hud med nedsatt turgor, takykardi och lågt blodtryck (tecken på dehydrering), acetondoft (tecken på ketos), hyperventilation (Kussmaul-andning: tecken på acidos), ibland bild som vid pseudoperitonit. Ibland hypotermi även om samtidig infektion föreligger.

Provtagning/Diagnostik i akut skedeB-glukos (Haemocue) + P-glukosOfta höga värden men ibland ganska måttligt förhöjda (graden av hyperglykemi är korrelerad till dehydreringsgraden). B-glukos kan t.o.m. vara normalt hos välhydrerad patient som tagit insulin.

ElektrolytstatusKalium skall vara relativt högt vid acidos. Lågt kalium är tecken på grav kaliumbrist. Natrium relativt lågt.

Blodstatus, kreatinin, ureaOfta intorkningsvärden. Ofta leukocytos.

Leverstatus + amylasOfta förhöjda värden.

Standardbikarbonat, B-ketoner, blodgasAcidos: pH < 7,3, standardbikarbonat < 18 mmol/l.Ketoacidos: B-ketoner >3,0 mmol/l (normalt: <0,6 mmol/l).B-ketoner kan mätas med snabbtest såsom för B-glukos. Mätare finns bl.a. på avd A23b. Om lågt pH utan ketoner: misstänk laktacidos. (B-laktat >5 mmol/l vid laktacidos).

UrinstickaGlukosuri och ketonuri (3+).

ÖvrigtInfarktprover, infektionsprover (CRP, urinsticka, ev. odling). EKG.


62

Akut behandlingVätsketillförselTakten för vätsketillförseln anpassas eftter patientens tidigare sjukdomar samt uppnådd urinproduktion. Följ diures och vikt och notera eventuella svikttecken. I normalfall vid DKA är cirkulationen dock acceptabel och vätsketillförseln kan då ges ges enligt: Ringeracetat 500 ml/timme x 4 timmar, därefter Ringeracetat 250 ml/timme x 4 timmar.

När B-glukos < 15 mmol/l eller om S-natrium > 155 mmol/lByt Ringeracetat till glukos 5% med startdos 250 ml/timme. Följ kapillärt B-glukos varje timme.

Vid känd oliguri/anuriEndast insulin (och ev. kalium), kontakta njurmedicin.

Vid uttalad hypovolemi/hypotoniInitialt 1 000 ml NaCl 9 mg/ml iv. första halvtimmen. Fortsatt NaCl-infusion tills cirkulationen är tillfredsställande.

InsulintillförselLåt alltid insulininfusionen överlappa sc. insulinbehandling med minst 2 timmar. Insulin ges ej till patient med hypotension och/eller grav hyperglykemi förrän tillståndet är stabiliserat med rehydrering.

Bolusdos insulinInitialt ges eventuellt en liten dos snabbinsulin iv., t.ex. 0,1 E/kg kroppsvikt (Actrapid eller Humalog).

InsulinifusionDärefter ges insulin långsamt som iv. infusion med startdos Actrapid 2 E/tim: Sätt 100 E Actrapid till 100 ml NaCl (9mg/ml). Målet är att sänka B-glukos med maximalt 5 mmol/timme, ej snabbare! För snabb sänkning av B-glukos kan leda till hjärnödem. Eftersträva B-glukos ca 10-11 mmol/l. Fortsätt med insulininfusionen till B-ketoner är < 0,6 mmol/l eller standardbik >18 Mgm.

KaliumtillförselVid iv. insulininfusion och när diuresen är säkrad; tillsätt 20-40 mmol kalium till pågående infusion och ge ca 20 mmol kalium/timme så länge insulin ges iv. OBS! Om lågt kalium vid inkomst är detta ett ogynnsamt tecken med risk för arytmi. Då behövs initialt 40 mmol K/timme. Insulinbehandlingen sänker serum kalium. Målet är att hålla S-K mellan 4-5 mmol/l.

ÖvervakningÖvervakning krävs, ev. CIVA-vård. Regelbunden kontroll av AT, puls, blodtryck, vikt, diures, vätskebalans. Unga individer kan behöva 6 liter vätska första dygnet. Äldre och patienter med hjärtsvikt: mindre volymer. Vid kort anamnes mindre vätskeförluster som kräver mindre volymer. Blodsocker kontrolleras kapillärt varje timme. S-Na, -K, standardbikarbonat bör kontrolleras efter 2, 4, 8 och 12 timmar. V.b. kontrolleras blodgaser. Ketoner i urin följs var 4:e timme tills patienten är ketonfri (kan ta flera dygn i urinen). Bättre är att mäta B-ketoner var 4:e timme (till normalvärde) - avspeglar direkt graden av ketos.

Övriga synpunkter på akut handläggningHyperglykemin korrigeras främst genom rehydrering. Acidosen korrigeras genom insulintillförsel. Ökad diures (genom rehydrering), insulintillförsel och korrigering av acidosen medför behov av kaliumtillförsel. I enstaka fall kan övervägas att ge bikarbonat, fosfat, kalcium, magnesium och B-vitamin. Antibiotika ges tidigt om


63

infektion misstänks. Dehydrerad och immobiliserad patienten bör ha trombosprofylax med lågmolekylärt heparin (t.ex. Klexane 40 mg sc. 1x 1).Kontakta endokrinbakjouren vid behov.

Hyperglykemi med hyperosmolärt syndrom (HHS) Mikael Alvarsson, Marie Degerblad, Kerstin Brismar, Kliniken för endokrinologi och diabetologi

Bakgrund/OrsakOfta debuterande icke-insulinkrävande diabetes (typ 2). Utlösande orsak till det akuta tillståndet är t.ex. infektion, nyinsatt läkemedel (t.ex. diuretika, kortison, beta2-receptor-stimulerare, fenytoin), hjärtinfarkt, tromboembolisk sjukdom, njursvikt eller CVS. Bidragande orsaker ofta hög ålder, bristande vätskeintag, insulinresistens och olämpligt intag av söt dryck p.g.a. svår törst. Svår akut sjukdom med stress, sängläge och katabolism ökar i sig risken för hyperosmolärt syndrom. Många patienter kommer in med påverkat sensorium. Medvetandegrumling är korrelerat till graden av hyperosmolalitet (hyperglykemi), vilket i sin tur korrelerar till graden av dehydrering.

SymptomÖkad törst, stora urinmängder, muntorrhet, trötthet och gradvis tilltagande medvetandegrumling. Symtomen utvecklas under dagar – veckor. Bakomliggande orsaker kan dominera bilden. Hjärtinfarkt kan föreligga utan bröstsmärtor. Neurologiska symptom som kramper, pareser och koma är vanliga och tillståndet kan förväxlas med stroke. Symtomen går tillbaka på behandling. Kliniska fynd inkluderar röd ansiktsfärg, nedsatt hudturgor, mjuka ögonglober, torra slemhinnor, avsaknad av axillär svettning, ortostatism och takykardi är tecken på dehydrering. Väg patienten, empirisk vätskeförlust ca 9 l. Ibland ventrikelretention med buksymtom och kräkningar.

Provtagning och diagnostik i akut skedeB-glukosOfta värden > 30 mmol/l

S-osmolalitet>320 mosm/l. Kan skattas enligt formeln: 2 x (Na+K) + glukos

Standardbikarbonat>18 mmol/l, oftast normalt.

BlodgasIngen påtaglig acidos, pH 7,3. Om acidos: misstänk laktacidos!

ÖvrigtCRP, standardbikarbonat, elektrolytstatus, blodstatus, kreatinin, urea (ofta intorkningsvärden), B-ketoner (normalvärde <0,6 mmol/l), urinsticka (glukosuri, sparsamt med ketoner), ev. infarktprover, infektionsprover, EKG.Kontakta endokrinbakjouren vid behov.

Akut behandlingVätsketillförselTakten för vätsketillförseln anpassas eftter patientens tidigare sjukdomar samt uppnådd urinproduktion. Följ diures och vikt och notera eventuella svikttecken. Ersätt 50 % av


64

vätskeförlusterna inom de första 12 tim. I normalfall kan vätsketillförseln ges enligt: Ringeracetat 500 ml/timme x 4 timmar, därefter Ringeracetat 250 ml/timme x 4 timmar.

Vid känd oliguri/anuriEndast insulin (och ev. kalium), kontakta njurmedicin.

Vid uttalad hypovolemi/hypotoniInitialt 1 000 ml NaCl 9 mg/ml iv. första halvtimmen. Fortsatt NaCl-infusion tills cirkulationen är tillfredsställande.

InsulintillförselInsulin ges ej till patient med hypotension och/eller grav hyperglykemi förrän tillståndet är stabiliserat med rehydrering!

InsulinifusionLångsam iv. infusion av snabbinsulin: startdos Actrapid 1-2 E/tim. Sätt 100 E Actrapid till 100 ml NaCl (9mg/ml). Målet är att sänka B-glukos med maximalt 5 mmol/timme, ej snabbare.Efter c:a ett dygn brukar man kunna övergå till sc. flerdosbehandling med insulin samt peroral vätska.

KaliumtillförselVid iv. insulininfusion och när diuresen är säkrad; tillsätt 20 mmol kalium till 1 l Ringeracetat och ge ca 20 mmol kalium/timme så länge insulin ges iv.Om lågt kalium vid inkomst är detta ett ogynnsamt tecken med risk för arytmi. Initialt behövs då 40 mmol K/timme. Insulinbehandlingen sänker serum kalium.

Övriga synpunkter på akut handläggningÖvervakning avseende vikt, diures, vätskebalans, blodtryck, puls, temperatur, ev. EKG. Följ B- glukos varje timme och Na och K var 4:e timme. Gärna lungröntgen.CIVA-vård vid koma.Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin bör ges (t.ex. Klexane 40 mg sc. 1 x 1). Viktigt att diagnosticera och behandla utlösande faktorer till det hyperosmolära syndromet, t.ex. infektion, hjärtinfarkt.

Hyperglykemi - utan diabetes ketoacidos (DKA) och utan hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS)Mikael Alvarsson, Marie Degerblad, Kerstin Brismar, Kliniken för endokrinologi och diabetologi

Bakgrund/utlösande orsakNyupptäckt diabetesVid insjuknande efter 35 års ålder oftast typ 2 diabetes. Smygande förlopp med tilltagande symptom ofta över månader. Hos yngre individer (debut före 35 år) oftast typ 1 diabetes med snabbare insjuknade med anamnes på några veckor med mer påtagliga symtom och ofta kraftig viktnedgång.

Tidigare känd diabetesBehandlingssvikt, infektion, tyst infarkt, fotsår


65

Symptom Ökad törst, muntorrhet, stora urinmängder (miktion även nattetid), allmän trötthet, synstörningar och viktnedgång (spec. typ 1). Ibland genital Candida infektion, infektion i övre luftvägar och urinvägar. Akutisering ibland utlöst av infektion, infarkt eller hyperosmolärt syndrom (typ 2).

Provtagning i akut skedeB-glukos (Haemocue), blod- och elstatus, U-ketoner (helst B-ketoner), blodgas (standardbikarbonat), CRP, urinsticka och på äldre patienter ev. hjärtenzymer och EKG. I riktade fall rtg cor-pulm och odlingar.

Akut handläggning (beroende på den kliniska bilden)

Opåverkad patient med B-glukos < 15 mmol/lSkicka remiss(svar) till VC eller annan behandlande läkare. Patienten kan få gå hem med instruktion om kostjustering, fr.a. minskat intag av snabba kolhydrater och endast mineral-/vatten som dryck med instruktion att dricka 3-4 l/dygn.

Opåverkad patient med B-glukos > 15 mmol/l, U-ketoner < 3+, B-ketoner <0,6 mmol/l och normalt standardbikarbonatI första hand rehydrering vid behov med NaCl/Ringeracetatinfusion (1-2 l/4 timmar). Om snabbverkande insulin, typ Humalog eller Actrapid ges (börja med 8 E), bör patienten observeras tillräckligt länge (4-6 timmar) så att ej hypoglykemi uppstår. I övrigt kostråd, remiss till vårdcentral, samt bör dricka 3-5 liter. En relativt opåverkad patient kan trots höga B-glukosvärden, om det är praktiskt möjligt, tas om hand på endokrins dagvårdsavdelning efter kontakt med endokrinbakjouren och avdelningen. Ev. behandling med iv. vätska och insulin, om patienten går hem emellan.

B-glukos > 15 mmol/l och uttalade diabetessymtom, infektion, fotsår Insulinbehandling vanligen indicerad även vid typ 2 diabetes. Inläggningsfall på avd A23b i första hand, på MAVA i andra hand. Behandlas enligt avsnitten för DKA resp. HHS.

Övriga synpunkterVid infektion, t.ex. UVI, fotsår eller pneumoni hos äldre diabetiker bör inläggning starkt övervägas. Vid kräkningar och diarréer slutar patienten ofta att ta sitt insulin. En patient med typ 1 diabetes behöver dock alltid sitt insulin. Oftast ökar insulinbehovet vid infektion. Skickas patienten hem, har den läkaren som bedömt patienten ansvar till annan läkare tar över ansvaret.

Diabetiska fotsår - akuta besvärMikael Alvarsson, Marie Degerblad, Kerstin Brismar, Kliniken för endokrinologi och diabetologi

Bakgrund/OrsakYtlig skada från trång sko (oftast initial blåsa) eller skada från vasst föremål med eller utan infektion. (Perifer neuropati minskar varnande smärta.) Infektion i tidigare känt sår. Erysipelas. Uttalad neuropati och/eller ischemi orsakar störd sårläkningsförmåga


66

och på grund av sämre lokalt hudförsvar och leukocytförsvar ökar risken för snabb utveckling av svår infektion. Kan leda till snabbt progredierande sårnekros eller gangrän och/eller svår smärta (grav ischemi).

SymptomLokala infektionstecken utan ytlig smärta; huden runt såret oftast varm, svullen, rodnad, rikligt med sårvätska, sällan var. Blodsockerstegring med början ofta dagen innan infektionen upptäcks. Sepsis kan föreligga utan feber. Palpatorisk smärta endast vid djup infektion.

Tecken på neuropatiTorr hud, avsaknad av behåring på foten, nedsatt ytlig känsel (testa med monofilament,10 gram) och nedsatt vibrationssinne (stämgaffel 128Hz).

Tecken på ischemiVita eller gula fibrintäckta sår, gul eller svart nekros (oftast på tår och fotryggar), fotpulsar kan ej palperas. Missfärgad hud. Ibland ischemisk smärta.

Provtagning och undersökning i akut skedeBlodstatus, LPK, CRP (oftast endast måttligt förhöjt), B-glukos, sårodling och temp. Blodtryck, ankeltryck och röntgen (fot) vid misstänkt osteit (diff.diagnos osteopati).

Akut handläggningMåttliga tecken på infektion och goda pulsar: Sårodling med resistensbestämning och patienten kan skickas hem med råd om avlastning, intensifierad diabetesbehandling samt antibiotika, företrädesvis ur cloxacillingruppen, 1g x 3. Vid misstanke på anaeroba bakterier tillägg av T Flaggyl 400 mg 1 x 3. Vid blandflora (strepto- och stafylokocker) K Dalacin 300 mg 1 x 4. Behandlingen skall fortsätta till lokal symtomfrihet. Meddela patientansvarig läkare som har behandlings ansvar. Remiss till Fotsårsmottagningen vid Kliniken för endokrinologi och diabetologi för ställningstagande till avlastande åtgärd samt fortsatt uppföljning.

Allmänpåverkan, högt blodsocker, djup infektion med suspekt fasciit eller cellulitbild med lymfangitinslag eller amputationshotPatienten inlägges för vidare utredning. Påbörja behandling med iv. antibiotika plus lågmolekylärt heparin. Avlastning (rullstol, kryckor, sängläge) mycket viktigt. God metabol kontroll - insulinbehandling oftast nödvändig. Kontakta endokrinbakjour och ortopedjouren för bedömning och ev. sårrevision. Kontakta även kärlkirurg för bedömning.

Vid ischemi, gangrän och vilosmärtaAkut kärlkirurgkontakt för bedömning om kärlkirurgisk åtgärd före eventuellt ortopediskt ingrepp.

Fortsatt handläggningVid inläggning övertages vardag dagtid ansvaret av behandlande klinik.


67

Övrig akut endokrinologi

Akut kortisolsviktMarie Degerblad, Kerstin Brismar, Mikael Alvarsson, Endokrinkliniken

BakgrundPrimär binjurebarksviktVanligen Addisons sjukdom, mer sällan status post bilat. adrenalektomi eller kongenitalt adrenogenitalt syndrom (AGS).

Sekundär binjurebarksviktACTH-brist p.g.a. hypofys-hypothalamuspåverkan p.g.a. hypofystumör eller status efter operation och/eller strålbehandling av sådan (dessa patienter har inte brist på mineralkortikoid).

Kombinerad primär och sekundär binjurebarksviktLångvarig farmakologisk behandling med glukokortikoider.

Orsak till akut svikt Oftast utlöst av stress i form av t.ex. infektion, kräkningar, trauma, operation, svår psykisk påfrestning eller hjärtinfarkt. En hämning av hypofys-binjuraxeln kan kvarstå många månader efter att kortison utsatts - penetrera anamnesen noga.

SymptomTrötthet, muskelvärk, anorexi, illamående, kräkningar, buksmärtor (kan simulera subileusattack), lågt blodtryck med uttalad ortostatism, muskelsvaghet ("benen bär ej"), feber, förvirring och cirkulationssvikt.

Provtagning i akut skedeS-elektrolyter (vid primär binjurebarksvikt är kalium ofta i övre delen av referensintervallet och natrium i nedre), B-glukos, CRP. Riktad provtagning för att utröna orsaken till kortisolsvikten. Om misstanke om nydebuterad Addisons sjukdom (leta efter ökad pigmentering och hos kvinnor minskad sekundär behåring) eller hypofyssvikt, ta serum och frys för senare analys av kortisol.

BehandlingHydrokortisonSolu-Cortef, ges i bolusdos 100 mg iv. Infusion startas med 1000 ml isoton NaCl med tillsats av 100 mg Solu-Cortef under 3-4 timmar. (Alternativt används glukos 50 mg/ml 1000 ml med tillsats av 80 mmol Na och 100 mg Solu-Cortef). Infusionen upprepas tills patienten är normotensiv och kan dricka själv. Vanligtvis behövs ca 300-400 mg hydrokortison under det första dygnet. Efter förbättring kan man sedan övergå till im. injektion av hydrokortison eller per oral medicinering. med nedtrappning. T Cortal 25 mg (cortisonacetat) är f.n. enda per ospreparatet som finns registrerat. En del patienter har ex temporeberedning med K. Cortisonacetat (oftast 5 mg) alt. hydrokortison eller hydrokortison med licenspreparatet T Hydrocortone 10 mg (generell licens KS apotek). Patientens status förbättras oftast markant kort efter kortisontillförseln. Glöm dock inte att penetrera orsaken till den akuta svikten!

AntibiotikaVid misstanke om infektion.


68

FlorinefDe flesta patienter med känd primär binjurebarksvikt har mineralkortikoidsubstitution, Florinef. Denna behöver dock inte ersättas separat under akutbehandlingen (hydrokortisonets mineralkortikoida effekt räcker).

HypofyssviktMarie Degerblad, Kerstin Brismar, Mikael Alvarsson, Endokrinkliniken

Även kallad hypofysinsufficiens.

Bakgrund Brist på ACTH, TSH, gonadotropiner och/eller GH (tillväxthormon). Panhypopituitarism kallas brist på samtliga hypofyshormoner. Majoriteten patienter med hypofyssvikt är behandlade för en tumör i hypofysen. Med några få undantag är dessa benigna adenom. Dessa är vanligen icke-hormonellt aktiva men även överproduktion av ACTH (Mb Cushing), GH (akromegali) och prolaktin (prolaktinom) ses. De flesta adenom opereras transsphenoidalt, dvs. genom näsan och sinus sphenoidale. En del patienter får kompletterande strålbehandling vilket kan ge hypofyssvikt många år efter behandlingen. Prolaktinom behandlas medicinskt med dopaminagonist t.ex. bromocriptin (Pravidel)

Akut behandlingHos en substituerad patient är ACTH-svikt den enda insufficiens som kräver akut behandling. Se ”Akut kortisolsvikt”. Jämfört med primär kortisolsvikt ses mer sällan elektrolytrubbningar (intakt mineralkortikoidreglering via renin-angiotensinsystemet). Observera ett strålbehandlade patienter kan utveckla svikt många år efter behandlingen.

Ökat behov av kortisonKortisondosen behöver ökas vid t.ex. infektion med feber. Behovet är individuellt men en dubblering av dosen vid 380 och tredubbling vid 390 kan vara lämpligt. Vid kräkning och diarré kan parenteral tillförsel behövas. Efter det akuta skedet trappas kortisondosen under 3-5 dagar ned till underhållsdosen.

SubstitutionsbehandlingLivslång behandling med: Kortison: Cortisonacetat, antingen T Cortal 25 mg (20-37,5 mg/dag) eller som ex temporeberedning (vanligen 5 mg), eller hydrocortison T Hydrocortone 10 mg, licenspreparat, (20-30 mg/dygn); Thyroxin: T Levaxin 0,10-0,20 mg/dag; Testosteron: Injektion Testoviron Depot 250 mg var 3:e -4:e vecka alt plåster Atmos 5 mg/24 ett plåster dagligen; Östrogen: Plåster alt tabletter. Många patienter har också tillväxthormonbehandling (sc. inj till kvällen, t.ex. Genotropin, Humatrope, Norditropin simplexx). Diabetes insipidus kan ibland också föreligga och patienten medicinerar då med desmopressin, t.ex. Minirin, i tabletter eller nässpray

ÖvrigtHos en patient med diabetes insipidus måste man vara noga med att följa elektolytstatus, S-osmolalitet och vätskebalans.

MyxödemkomaMarie Degerblad, Kerstin Brismar, Mikael Alvarsson, Endokrinkliniken


69

OrsakLångvarig obehandlad hypothyreos eller ej fullföljd medicinering, oftast hos äldre. Utlösande faktor ofta yttre "stress" ex. infektion, cerebral katastrof, nedkylning, kirurgi, behandling med sedativa eller psykofarmaka.

Symptom och fyndHypotermi, bradykardi, hypotoni, CNS-påverkan, hypoventilation, nedsatta reflexer, nedsatt njurfunktion, hyponatremi och hypoglykemi. I status: torr, sval myxödematös (pastös) hud, håravfall, svaga, retarderade reflexer

Akut provtagningS-elektrolyter, TSH, fritt T4, B-glukos, blodgas. Riktad provtagning för ev. misstänkt infektion. Ev. lungrtg och EKG.

HandläggningKontakta endokrinbakjour vid behov.

VårdnivåIntensivvårdsfall. Andningsövervakning, ev. respiratorbehandling pga. risk för hypoventilation med hypoxi och hyperkapni. EKG-övervakning samt cirkulationsövervakning.

BehandlingHydrokortison 100 mg iv. x 3-4 första dygnet, därefter 200-300 mg/dygn. Thyroxin iv. injektion: 200-300 µg första dygnet, 2:a dygnet 100 µg, 3:e dygnet 50µg. (licenspreparat från Nycomed; kan vara dålig tillgänglighet, kontakta apoteket). Alternativt kan thyroxin ges via ventrikelsond (troligen sämre -dålig absorption p.g.a. nedsatt GI-motilitet).När patienten börjar svara på behandlingen kan den fortsätta på vanligt sätt per os. Korrigera ev. elektrolytrubbningar. Restriktivt med vätska, stor risk för övervätskning. Infektionsbehandling (vanligen luft- eller urinvägsinfektion). Endast passiv uppvärmning, kroppstemperaturen stiger ofta före hjärtfrekvensen.

Thyreotoxisk krisMarie Degerblad, Kerstin Brismar, Mikael Alvarsson, Endokrinkliniken

BakgrundObehandlade eller ofullständigt behandlade patienter med hyperthyreos. Utlösande faktorer t.ex. infektion, svår stress, tillförsel av jod eller jodhaltigt ämne (t.ex. kontrastmedel, amiodarone) till patient med nodös struma, trauma, operation, radiojodbehandling.

Symptom och fyndPåverkat allmäntillstånd med feber, takykardi, svettning, tremor, nervositet, rastlöshet, lös avföring. Därtill kan kräkning, dehydrering och desorientering förekomma. I status: ofta struma, ibland exoftalmus. Hos äldre förmaksflimmer eller hjärtsvikt.

ProvtagningS-TSH, fritt T4 och T3, elektrolyter, TRAK (TSH-receptorantikroppar) och anti-TPO.


70

BehandlingHydrokortisonInitialt 200 mg iv., därefter 100 mg iv. var 4-6 timme

BetablockerareEx. propranolol 40-80 mg x 4 peroralt, ev. 1-3 mg långsamt iv. var 4-6 timme

ThyreostatikaPropylthiouracil (Tiotil) 200-400 mg var 6:e timme per os eller i sond

Jodblockad (Lugols lösning)Kan behövas om otillräcklig effekt av hydrokortison och betablockad.(Skall dock ges först efter blockering med thyreostatika så att nysyntes av hormon blockeras). Ges ej om jodhaltigt ämne bedöms vara utlösande orsak.

ÖvrigtVätske- och elektrolytinfusion (glukos med elektrolyter). Behandla ev. hjärtinkompensation, följ EKG vb. Behandla ev. utlösande infektion. Sedering v.b. Kontakta endokrinbakjour vid behov.

Subakut thyreoidit (De Quervain thyreoidit)Marie Degerblad, Kerstin Brismar, Mikael Alvarsson, Endokrinkliniken

BakgrundDebut ofta i anslutning till virusinfektion - virusbetingad genes?

Symptom och fyndSvullnad och stark ömhet över thyreoidea som ofta är förstorad och hård. Värken från thyreoidea strålar ofta upp mot öronen. Tecken på lätt hyperthyreos kan förekomma. Sjukdomskänsla, måttlig feber.

DifferentialdiagnosBlödning i en thyreoideacysta kan ibland ge lokalsymptom och palpationsfynd som kan förväxlas med De Quervain thyreoiditen. Omsorgsfull palpation brukar dock ge rätt diagnos. Autoimmun thyreoidit (= kronisk thyreoidit = Hashimoto thyreoidit) kan i sällsynta fall likna en De Quervain i initialfasen. Ändrar dock inte terapin initialt (den autoimmuna thyreoiditen svarar inte särskilt bra på cortison).

DiagnostikOftast är symptomen och fynden så typiska att man kan klara sig utan att ta thyreoideaprover. SR ofta över 75 mm. Vill man säkerställa diagnosen är cytologisk diagnos säkrast men fördröjer terapistart.

BehandlingT Prednisolon 20-40 mg x 1. Dosen trappas sedan successivt ned under 3 (-4) veckor. Effekten av terapin är ofta dramatisk. Patienten skall i stort sett vara besvärsfri inom loppet av 1-2 dygn. Efter seponeringen av cortisonet kan nytt skov komma (ses hos 20%). Då ges ny kur. Ofta behövs ingen terapi för en ev. övergående hyper- eller hypothyreos. Om besvärande hyperthyreos uppträder kan betablockad ges.


71

Permanent funktionspåverkan är ovanlig. Är patienten besvärsfri kan man kolla TSH och T4 något halvår efter sjukdomsdebuten och sedan släppa kontrollerna om patienten mår bra.


72

Vätske- och elektrolytrubbningar

DehydreringJessica Fryckstedt, Akutkliniken

DefinitionerIsoton dehydrering: oftast normalt S-Na. Hyperton dehydrering: oftast högt S-Na. Hypernatremi då S-natrium >155mol/l.

OrsakerHyperton dehydreringMinskat vätskeintag, ökad vätskeförlust p.g.a. kräkningar, diarré, svettning, feber, hyperventilering, diabetes insipidus, osmotisk diures, thyreoitoxikos, brännskador, eller ökat salt intag via iv. hyperton NaCl eller natriumbikarbonat, eller ökad renal retention p.g.a. t.ex. hyperaldosteronism eller Cushing.

Isoton dehydreringBlodförluster, kräkning, diarré, peritonit, Mb Addison, diuretikaöverdos.

Symptom och fyndFörvirring, delirium, svaghet, kramper, koma. Nedsatt hudturgor, torra slemhinnor, viktnedgång, hypotension, låg urinproduktion, koncentrerad mörk urin, hopfallna halsvener.

ProvtagningS-Na, K, Ca, Mg, S-osmolalitet, S-kreatinin, S-urea, B-glukos och övriga prover alltefter övriga symtom.

Behandling Vätskesubstitution enligt:

Vid svår dehydrering med hypotension och hypovolemi kan man behöva börja rehydreringen med isoton vätska t.ex. NaCl eller Ringearacetat för att höja blodtrycket. Därefter ges hypoton vätska t.ex. buffrad 2,5% glukos så att man uppnår en timdiures på 0,5 ml/kg/tim. Natriumkorrektion skall ske långsamt med. 10-15 mmol/l/dygn. Vid vätskeordination för det första dygnet tag hänsyn till hjärtsvikt, njurfunktion, urinproduktion, övriga elektrolyter t.ex. kalium.

Ex. 70 kg man gått ner 7 kg i samband men en GE. S-Na är 162. BT är 85/65 och han är slö och påverkad. Han ska korrigeras med 5,2 l. Hans Na ska korrigeras på ca 30 timmar. Ge förslagsvis 0,5 – 1 liter/1 tim Ringearacetat. Därefter 2,5 % buffrad glukos 1 liter/6 timmar.

Vid isoton dehydrering ge isoosmolär vätska t.ex. Ringearacetat eller NaCl.


73

ÖvrigtVid dehydrering kan patienten också ha en prerenal akut njursvikt. Se upp med kreatinin, hyperkalemi, hypokalemi. Doskorrigera läkemedel, sätt ut ACE-hämmare, NSAID.

HyperkalemiJessica Fryckstedt, Akutkliniken

OrsakerHemolys i provet – kontrollera om värdet! Akut/kronisk njursvikt, ofta i kombination med acidos. Acidos, hemolys, muskelnekros, rhabdomyolys, brännskador, Mb Addison, insulinbrist, digitalisintoxikation, ACE-hämmare, kaliumsparande diuretika, NSAID, cyklosporin.

Symptom Ofta inga men svaghet, parestesier, arytmier förkommer.EKG-fynd toppiga T-vågor. Vid mer uttalad hyperkalemi ses även avsaknad av P-vågor och breddade QRS-komplex.

ProvtagningNa, K, kreatinin, urea, Ca, blodgas, standardbikarbonat, B-glukos, ev. CK, myoglobin. EKG. Övrigt beroende på symtom.

Behandling S-kalium måttligt förhöjt < 6,5Patient med känd njursvikt och/eller dialysÖka på Resoniumbehandling och hänvisa patienten till njurmedicin kontorstid.

Patient utan känd njursjukdomFörst och främst ges i.v vätska tex 1000 ml Ringeracetat /1 timme om patienten har god diures. Furosemid i. v. tex 20 – 80 mg beroende på njurfunktion och diuretiskt svar.Ev. kan man ge Resonium 15 gram p.o. Tar dock flera timmar för att verka. Kan upprepas vb.

S-kalium > 6,5 mmol/l Kontinuerlig EKG-övervakning. Överväg följande behandlingar i tillägg till ovan:

InsulinActapid 10E i 50 ml 50% glukos ges på 5-10 min. Sänker kalium efter ca 30 minuter. Fortsatt dropp med 10% glukos därefter samt B-glukos kontroller.

Natriumbikarbonat100 ml iv. på 5 minuter. Kan upprepas efter 15 minuter. Effekt 5 min – 2 tim.

KalciumCalcium-Sandoz 10 ml iv. på 2 minuter. Effekt 5 min – 2 tim.

VentolininhalationSom vid astma eller 0,25 mg Bricanyl sc.

S-kalium > 7,5 – 8 mmol/lOmedelbar kontakt med intensivvården samt med njurmedicinjour för vård på IVA samt dialys. Ev. kontinuerlig dialys på CIVA. Påbörja behandling enligt ovan på akutmottagningen.


74

ÖvrigtAlla patienter med akut njursvikt som kan åtgärdas, men i synnerhet patient med postrenalt hinder som får kateter, kommer så småningom in i en polyurisk fas där mängder med kalium förloras. Kan finnas anledning att se upp med Resonium och att alltför drastiskt sänka ett måttligt förhöjt kalium hos dessa patienter. Följ elektrolyter och vätskebalans noga. Läs mer om akut njursvikt. Vad gäller patienter med hyperkalemi p.g.a. acidos, t.ex. vid diabetesketoacidos, bör man noga följa och substituera kalium då man korrigerar acidosen.

HyperkalcemiMarie Degerblad, Kerstin Brismar, Endokrinkliniken

DefinitionHyperkalcemi föreligger vid S-kalcium (total-Ca) > 2,6 mmol/l vid normalt albumin och/eller S-joniserat kalcium (fritt Ca, Ca2+, Ca++) > 1,34 mmol/l.

Normerat total-CaKalciumvärdet korrigerat för lågt eller högt albumin. Dvs. totalkalciumvärdet som det skulle varit om albuminvärdet hade varit normalt.

Ger bra korrektion om inte pH-störning föreligger. Blodgasanalys inkluderar joniserat kalcium och är att rekommendera på jourtid.

OrsakerPrimär hyperparathyreoidism (PHPT) och maligna sjukdomar (t.ex. myelom) genom skelettdestruktion eller produktion av humorala faktorer orsakar ca 90 % av alla hyperkalcemier. Andra orsaker är sarkoidos, tbc, litiumbehandling, D-vitaminintox och akut immobilisering.

Symptom och fyndUttalade besvär av hyperkalcemi ses först vid S-Ca >3 mmol/l. Förutom nivåerna spelar hastigheten med vilken hyperkalcemin utvecklats roll för symptomens svårighetsgrad. Symptomen utvecklas successivt: Törst, polyuri, illamående, förstoppning, trötthet, muskelsvaghet och nedstämdhet är vanligt redan vid måttlig hyperkalcemi. Vid högre S-Ca tillkommer huvudvärk, förvirring, intorkning, och i grava fall hjärtpåverkan med hypertoni, koma och död. På EKG ses t.ex. förkortad QT-sträcka. Ökad risk för digitalisintoxikation föreligger.

BehandlingRehydreringFörsta åtgärd alltid rehydrering. Vid måttlig hyperkalcemi kan isoton NaCl, 2-4 l/dygn, riklig dryck och mobilisering (belasta skelettet) räcka för att sänka S-Ca till acceptabel nivå. Noggrann registrering av vätskebalansen. Om inte rehydrering och mobilisering är tillräcklig kan kompletterande behandling ges:

CalcitoninMiacalcic i daglig iv. infusion enl. anvisningar i FASS. Snabb effekt inom några timmar. Har övergående effekt men fungerar ofta under 2-5 dagar.


75

BisfosfonaterGes iv. (Aredia, Bonefos, Ostac, Zometa) eller p.o. (Bonefos, Ostac) när patienten är rehydrerad och ej njursviktig. Effekt inom 2-3 dagar.

GlukokortikoiderT.ex. Prednisolon 20-60 mg/dag, kan prövas vid misstanke om sarkoidos, D-vitaminintoxikation och vissa maligniteter, men är verkningslöst vid PHPT. Effekt inom en vecka.

HypokalcemiMarie Degerblad, Kerstin Brismar, Endokrinkliniken

DefinitionHypokalcemi föreligger vid S-kalcium (total-Ca) < 2,2 mmol/l vid normalt albumin och/eller S-joniserat kalcium (fritt Ca) < 1,14 mmol/l.

Normerat total-CaKalciumvärdet korrigerat för lågt eller högt albumin. Dvs. totalkalciumvärdet som det skulle varit om albuminvärdet hade varit normalt.

Ger bra korrektion om inte pH-störning föreligger. Blodgasanalys inkluderar joniserat kalcium och är att rekommendera på jourtid.

OrsakerHypoparathyreoidism, PTH-brist efter halskirurgi eller idiopatisk D-vitaminbrist (malabsorption, njurinsufficiens). Andra orsaker är hypomagnesemi, svår sjukdom, PTH-resistens.

Symptom och fyndDiffusa, okarakteristiska symptom: trötthet, irritation, koncentrationssvårigheter, stelhet i muskler och leder, domningar, kramptendens (Chvosteks och Trousseaus tecken i status), epilepsiliknande anfall. EKG-förändringar i form av förlängt QT-intervall.

Akut provtagningS-Ca, fosfat, albumin, kreatinin. Senare kompletterande analys av Mg, ALP och PTH samt prover för malabsorption och pankreatit.

BehandlingAkut behandling endast om tetanitecken eller EKG-förändringar finns!

KalciumInjektion av kalciumglubionat (Calcium-Sandoz) 9 mg Ca/ml, 10 ml mycket långsamt iv. (minst 5 min). Cave hyperkalcemi hos digitaliserade patienter (EKG övervakning!). Injektionen kan upprepas vid grav hypokalcemi. Efterföljs av infusion 1000 ml NaCl alt glukos 50 mg/ml med 20-60 ml kalciumglubionat under 6 timmar. Så småningom övergång till per oral behandling med kalcium (brustablett Calcium-Sandoz, tuggtablett Kalcidon eller Kalcipos) 3-6 g/dygn med dosjustering beroende på S-Ca, fosfat, albumin, kreatinin.


76

MagnesiumOm tetanin ej svarar på kalciumtillförseln kan hypomagnesemi föreligga. Ta prov för S-Mg. Ge infusion 1000 ml NaCl med tillsats av 20 ml kalciumglubionat + 10 ml magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Ges under 24 timmar. Fortsatt tillförsel enligt Fass vid lågt S-Mg. Cave hypermagnesemi vid njurinsufficiens!

D-vitaminOm detta visar sig otillräckligt, tillägg av D-vitamintillförsel parenteralt eller per oralt (kontakta endokrinolog).

HyponatremiJessica Fryckstedt, Ulf Ludwigs, Akutkliniken

Definition S-natrium 125 mmol/l.

OrsakerAkut hyponatremiHyponatremin har uppkommit inom 24-36 timmar. Orsakas av psykogen polydipsi, tillförsel av hypotona vätskor perioperativt, stort intag av hypoton vätska med eller utan samband med natriumförluster t.ex. gastroenterit, svettning i samband med idrottsutövning eller deltagande i ”rave-fest” där också ecstasyintag sänker natrium. Även brännskador, peritonit och pankreatit.

Kronisk hyponatremiOrsakas av SIADH, ödemtillstånd vid hjärt-, njur- eller leverinsufficiens, hypothyreoidism, kronisk alkoholism, nefrotiskt syndrom, medicinering med tiazid eller loopdiuretika, Mb Addison

PseudohyponatremiFalsk hyponatremi pga. analysfel. Tillstånd som orsakar pseudohyponatremi är hyperglykemi, hyperproteinemi och hyperlipidemi.

Symptom och fyndUppträder vid serumnivåer på mindre än 120 mmol/l och varierar från trötthet, slöhet lätt illamående och huvudvärk till kräkningar, förvirring koma och kramper. Obs högre tolerans vid långsamt uppträdande hyponatremi.

ProvtagningNa, K, Ca, kreatinin, urea, S- och U- osmolalitet, glukos, leverprover, CRP och blodgas.

BehandlingAkut hyponatremiIntensivvårdsfall. Snabb Na-korrektion upp till 125 mmol/l. Använd hyperton 3% NaCl som blandas genom att tillsätta 160 mmol NaCl till 500 ml NaCl 9 mg/ml. Som en utgångsordination kan man ge 500 ml 3% NaCl på 4 timmar. Kontrollera S-Na varje timme. Målsättningen är att höja S-Na med 1-2 mmol/l/timme. Ge dessutom ev. 20-40 mg furosemid iv.

Kronisk hyponatremiLångsam Na-korrektion där man höjer S-Na med 0,5 mmol/l/tim (12 mmol/l/dygn). Om hyponatremin är eu- eller hypervolem som vid t.ex. ödemtillstånd är ofta sträng


77

värskekarens (800 ml/dygn) den bästa terapin. Vid hypovolemi ge istället isoton koksalt t.ex. 1 l NaCl 9 mg/ml på 6 timmar.

Vid osäkerhet om durationenGe 3% NaCl i snabb takt (se ovan) tills S-Na 124mmol/l. Därefter långsam korrigering.Natriumbristen kan räknas ut efter formeln:

Hjärnödem och central pontin myelinolysFör långsam Na-korrektion vid akut hyponatremi leder till att det befintliga hjärnödemet förvärras och det finns risk för inklämning! För snabb korrektion vid kronisk hyponatremin kan leda till central pontin myelinolys med permanenta hjärnskador som följd!

SIADH ("Syndrom of inappropriate ADH-secretion")Kerstin Brismar, Endokrinkliniken

DefinitionHypoosmolalitet (S-osmolalitet < 250 mmol/l) vid hyponatremi (S-Na ≤ 125 mmol/l) hos patienter utan ödem och med normal njur- och binjurefunktion.

OrsakIdiopatisk (vanligaste), CNS påverkan t.ex. postoperativt, vid trauma, sårinfektion, kärlsjukdom och tumörer i CNS. Farmakautlöst vanligaste fentiazinderivat, karbamazepin, TCA. Grav primär hypothyreos (myxödem). Akut intermittent porfyri. Lungsjukdom.

SymptomSymptom, uppträdande från S-Na < 120-110 mmol/l och är högst varierande. Se under hyponatremi. OBS! Högre tolerans vid långsamt uppträdande hyponatremi.

LabdataS-Na < 125 mmol/l, S-osmolalitet < 250 mm/l, U-osmolaliteten högre än S-osmolaliteten samt normalt S-kreatinin.

Behandling SIADHVätskekarens (600 - 800 ml vatten per dag) brukar vara tillräckligt. Om extremt lågt S-Na kan hyperton koksaltlösning ges. Natriumbehovet för att uppnå en S-osmolalitet på 250 mmol/l beräknas enligt:

Denna mängd natrium får inte ges snabbare än under 6 timmar. Om dålig effekt tillägg av 40 mg furosemid intravenöst var 4:e timme, detta kan även kombineras med isoton fysiologisk koksalt. Viktigt med mycket långsam korrigering av hyponatremin, annars finns risk för irreversibla hjärnstamsskador. Noggrann elektrolytkontroll krävs med bestämning av natrium en gång i timmen under det akuta skedet. När S-Na 125


78

mmol/l och S-osmolalitet 250 mmol/l räcker fortsatt vätskekarens utan tillsatser av hyperton koksalt.Vid kronisk hyponatremi kan försök med litiumbehandling göras och om samtidig magnesiumbrist ska detta korrigeras först. Florinef tabletter kan också försökas för att korrigera hyponatremi. Florinef är en mineralocorticoid som reglerar natrium - kalium utsöndringen i njuren.

HypokalemiMarie Degerblad, Kerstin Brismar, Endokrinkliniken

OrsakerDiuretikabehandling, kräkningar, diarré, kortisonbehandling, Cushing, hyperaldosteronism (vid t.ex. leversvikt), endokrina tumörer, alkoholism, vissa njursjukdomar, alkalos, sekundärt till insulinbehandling vid diabetisk ketoacidos eller vid polyurisk fas efter en akut njursvikt, efter alkalitillförsel.

SymptomMuskelsvaghet, parestesier, muskelkramper, polyuri, paralys, paralytiskt ileus, hyporeflexi. EKG förändringar: U-våg, ST-sänkning, T-negativisering.

ProvtagningS-natrium, S-kalium, Ca, PO4, Mg, kreatinin, standardbikarbonat, blodgas, B-glukos, U-Na, U-K, U-sticka.

Behandling S-kalium > 2,5 och patienten är asymptomatiskDet räcker med p.o. substitution med t.ex. Kaliumduretter 2 x 2.

S-kalium < 2,5 mmol/lBehandlas med iv. Kaliumsubstitution. T.ex. 40 mmol Addex-Kalium i 1000ml NaCl ges på 4 – 8 timmar. Ge ej mer än 10-20 mmol/l/timme. Blanda ej mer än 40 mmol per liter. Använd droppräknare så att ingen av misstag flushar in hela mängden på kort tid.

AcidosJessica Fryckstedt, Akutkliniken

DefinitionPH < 7,37.

OrsakerMetabol acidosChock, hypoxi, ketos, uremi, förgiftning t.ex. metanol, etylenglykol, järn, CO, salicylat, svår diarré.

Respiratorisk acidosAndningsinsufficiens p.g.a. t.ex. lungödem, svår astma, KOL, lunginflammation. Överdos av morfin eller sedativa som nedsätter andningen. Andningsinskränkning genom t.ex. kyfoscolios eller multipla revbensfrakturer.

SymptomBeroende på grundsjukdom.


79

ProvtagningArteriell blodgas (PaO2, PaCO2, BE, laktat, pH, standardbikarbonat) elektrolyter, urinsticka, i övrigt beroende av grundsjukdom.

BehandlingBehandla alltid grundorsaken. Endast om grav metabol acidos (pH < 7,00 ) ges alkali. (Vid respiratorisk acidos har alkalibehandling ingen plats.) I första hand 100 ml Tribonat iv. Till njursjuka ges istället 100 ml natriumbikarbonat iv. Antal mmol alkali som behöver tillföras:

Vid morfinöverdos ge Narcanti, vid överdos bensodiazepiner ges Lanexat. Respiratorbehandlig?

AlkalosJessica Fryckstedt, Akutkliniken

DefinitionPH > 7,43.

OrsakerMetabol alkalosKräkningar, pylorusstenos, diuretikabehandling, alkalibehandling, mineralkortikoidöverskott.

Respiratorisk acidosÖkad ventilation. Hyperventilation är vanligast, smärtreaktion, lungsjukdom som ger ökad andning t.ex. pneumoni, astma (dock inte vid allvarligare tillstånd då istället en otillräcklig syresättning ger metabolisk acidos). Cerebral process, tidig salicylatintox ger ökad andning. Respiratorbehandling.

SymptomBeroende på grundorsak. Vid sänkning av PCO2 som vid hyperventilation, ses parestesier kring munnen, i händerna och ibland t.o.m. kramper, tetani.

ProvtagningArteriell blodgas (PaO2, PaCO2, BE, laktat, pH, standardbikarbonat), elektrolyter, urinsticka, i övrigt beroende av grundsjukdom.

Behandling Behandla grundsjukdomen.

Metabol alkalosOftast föreligger en hypokloremisk hypokalemisk alkalos, där alkalosen inte behöver behandlas men däremot ges NaCl 1000 ml med tillägg av t.ex. 40 mmol kalium på t.ex. 4 timmar.

Respiratorisk alkalosPsykogen hyperventilation behandlas med återandning i påse för att höja PCO2.


80

Alkalinisering av urinUlf Ludwigs, Akutkliniken

IndikationerSalicylatförgiftningDen renala utsöndringen av salicylat ökar från 1,4 till 23,5 ml/min vid ändring av urin-pH från 6,1 till 8,1. Målet för behandlingen är ett urin-pH på 8 så snabbt som möjligt.

MyoglobinuriBehandling, snabbt påbörjad, vid skelettmuskelskada med myoglobinuri för att förebygga njurskada.

UtförandeKontrollera att patienten ej är hypokalem innan alkalinisering av blodet – hypokalemin förvärras av bikarbonat och bör åtgärdas först (Se ”Hypokalemi” sid. 78). Eftersträva en timdiures på >100 ml/tim.

En förutsättning för att njuren skall producera alkalisk urin är en lätt blodalkalos. Man gör först en bestämning av syra-basstatus på artärblod. Målet är att höja basöverskottet, BE, till +8 vilket vid normalt PaCO2 motsvarar pH 7,55.Tillför natriumbikarbonatlösning 50 mg/ml (60 mmol/100 ml) i en volym (i ml) som beräknas enligt formeln:

vilket är den volym som erfordras för att höja BE till +8.Natriumbikarbonatet tillförs snabbt, 5-10 min, varefter urin-pH mätningarna påbörjas. I början mäts urin-pH varje timme. Vid stabila nivåer på 7,5-8,5 kan intervallen utsträckas till två timmar. Om urin-pH sjunker under 7,5 görs en ny artärblodgasanalys med vid behov ny bikarbonattillförsel enligt ovan. Om urin-pH <7,5 trots blod-pH >7,55 ges Diamox 125 mg iv.

Förenklat:


81

Gastroenterologi och hepatologi

Övre gastrointestinal blödningPer Hellström, Gastrokliniken, reviderat Jessica Fryckstedt, Akutkliniken

Hematemes, melena samt misstänkt GI-blödning med cirkulatorisk påverkan handläggs av kirurgjour. Övriga fall kan handläggas av medicinjour.

OrsakerEsofagusvaricer, refluxesofagit, peptiskt ulcus, hemorragisk gastrit, Mallory-Weiss bristning, malignitet. Differentialdiagnos är blödning från luftvägarna.

SymtomHematemes, melena, smärta i epigastriet, cirkulationssvikt. Symtombilden kan variera från en stor akut blödning till en anemi som utvecklats under lång tid och med diskreta symtom.

Diagnostik på jourtidPuls och blodtryck. Ev. ventrikelsond för diagnostik och ventrikelsköljning. Blodstatus, med blodkroppskonstanter om ockult blödning. PK vid Waranbehandling eller leversjukdom. Rektalpalpation för bedömning av blödningens omfattning. Om blödning med cirkulationspåverkan: akut gastroskopi.

Akut behandlingOkänd blödningskällaFasta, parenteral vätska (Ringer-acetat, ev. Promiten och Macrodex), ev. blodtransfusion. Pantoloc 40 mg x 2 iv eller Pantolocinfusion. Terapeutisk gastroskopi efter ventrikelsköljning och ev. transfusion.

Blödande esofagusvaricerFasta, parenteral vätska (Ringer-acetat, ev. Promiten och Macrodex), ev. blodtransfusion, ev. plasma. Glypressin 2 mg iv. var 4:e timme under 24 timmar (finns på Gastroavd A24). Kontrollera puls, blodtryck, diures. Nitroplåster mot cirkulatoriska biverkningar av Glypressinet. Terapeutisk gastroskopi efter ventrikelsköljning.

Misstänkt ockult GI-blödning med anemiBlodtransfusion om Hb < 80 eller vid Hb < 100 om riskfaktorer som angina föreligger. Inläggning för blodtransfusion. Beställ gastroskopi som ej behöver göras akut. Insätt Pantoloc alt. Losec 40 mg iv. eller p.o. beroende på tillståndet. Om Hb > 80-100 kan patienten ev. gå hem med poliklinisk gastroskopi. Insätt Lanzo 30 mg 1 x 1 p.o. samt järntabletter.

Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn) Jan Björk, Gatrokliniken

PatofysiologiInflammation i kolonslemhinnan (Ulcerös colit) Inflammation i tunntarmsslemhinnan och/eller kolonslemhinnan (Mb Crohn).


82

Svårighetsgrad colitskov

Lindrigt Medelsvårt Svårt

Avföringar/dygn < 4 4-6 > 6/dygn*Blodtillblandning + ++ +++Temp afebril ev. subfebril > 38CViktminskning 0 < 3 kg > 3 kgAllmäntillstånd u a ev. påverkat påverkatHjärtfrekvens u a ua > 90/minCRP u a ev. förhöjd förhöjdHb u a ev. sänkt < 105 g/l

*Vid proktit täta trängningar till defekation och antalet tömningar av blod och slem inte sällan > 6/dygn men avföringens konsistens och frekvens är u a.

Diagnostik på jourtidCRP, Hb, LPK, TPK, Na, K, kreatinin, albumin. Rektoskopi (inflammation = svullen, rodnad och ulcererad slemhinna utan kärlteckning; ibland blod och mukopus i lumen; vid proktit skall övre gräns ses), blododling (om temp > 38,5C och/eller frysningar). Blodgruppering om svårt skov.

Akut behandlingLindrigt colitskov/proktitKortikosteroidklysma (Predklysma, Entocort) t.n. Remiss till Gastromottagningen.

Medelsvårt/svårt colitskovInläggning. Buffrad glukos 1000 ml/12 tim iv. T Prednisolon 1 mg/kg x 1 på morgonen. Om buksmärtor och/eller bukstatus kir konsult och buköversikt (Kolondilatation? Atoni? Fri gas?).

Övriga synpunkterMisstanke om Infektiös colit(Nyligen utlandsvistelse? Personer i omgivningen med liknande symtom? Akut insjuknande? Kort duration (dagar till vecka)? Åtgärd: Fecesodling samt kontakta infektionsjour.

Misstanke om Antibiotikaassocierad enterokolit (Antibiotika nyligen)Åtgärd: Clostridium difficiletoxin i feces samt kontakta infektionsjour.

Ökat ileostomiflöde Ragnar Befrits, Gastrokliniken

OrsakGastroenterit (oftast virusbetingad), nylig antibiotikabehandling, recidiv av inflam-matorisk tarmsjukdom.

StatusIntorkningstecken, puls, BT, temp.


83

LabBlodstatus, Na, K, Ca, kreatinin, ev. Mg, CRP. F-Clostridium difficiletoxin endast om nylig antibiotikakur. F-odling sällan indicerad.

ÅtgärderVätska omgående; i väntan på provsvar kan alltid ges 1000 ml buffrad glukos under 1 tim. Ofta behövs 3-4 l vätska under första dygnet (försiktighet vid känd hjärtsvikt). Kaliumsubstitution efter el-status. Obs! att K+ är kärlretande; ofta klarar perifert kärl bara 40-60 mmol/d; om mer behöver ges, sätt infart i båda armarna! Vid ben-, hand- eller ansiktskramper, tillsätt 10 mmol Mg i första flaskan utan att invänta provsvar; totalt max 40 mmol Mg första dygnet.Per os endast små mängder vätska (0 om patienten kräks). När stomiflödet upphört, flytande kost. Om detta går bra, normalkost efter ½-1 dygn. > 80% av patienterna blir återställda inom 1-2 dygn. Vid problem kontakta gastrojouren.

Akut diarré Lars Blomqvist, Gastrokliniken, Johan Struwe, Infektionskliniken

Orsak/patofysiologiNästan alltid infektion. Riktad anamnes; akut insjuknande, initiala kräkningar och/eller feber, likartade besvär i omgivningen, nylig utlandsvistelse, nylig antibiotikakur. Efterhör frekvens, konsistens (vatten, välling, gröt), blodtillblandning, slemtillblandning, nattliga tarmtömningar, buksmärtor, tenesmer, viktnedgång; tidigare diarréperioder. Om infektiös genes verkar sannolik, kontakta infektionsjouren.

Diagnostik på jourtidLindriga fallIngen utredning (utöver ifyllande av autoanamnes). Undantag:a) nyligen utlandsvistelse, livsmedelshantering, sjukvårdsarbete (F-odling)b) nylig antibiotikakur (F-Clostridium difficiletoxin)c) blodtillblandad diarré (F-odling, F-EHEC (enterohemorrhagisk E. coli), F-cystor och maskägg x 2, rektoskopi).

Svåra fallViktnedgång, intorkning, allmänpåverkan.Ta blod-, elstatus, CRP, B-glukos och F-prover enligt a-c.

Akut behandlingLindriga fallExpektans. Patienten uppmanas höra av sig om ej klar förbättring inom en vecka. Ev. Semper vätskeersättning eller motsv. Mjölk kan förvärra diarrén.Undantag:a,b) d:o, men instruktion om extra noggrann handhygien; sjukskrivning om livsmedels- eller sjukvårdsarbete; odlingssvarc) kontakta gastrojour eller infektionskonsult

Svåra fallInläggning på infektionsklinik om ej klar misstanke på icke-infektiös genes. Om annan klinik, helst enkelrum med egen toalett. Vätska och elektrolyter efter behov. I väntan på provsvar kan alltid ges 1000 ml buffrad glukos under 1 tim. Ofta behövs 3-4 l vätska under första dygnet (försiktighet vid känd hjärtsvikt). Obs att K+ är kärlretande; ofta


84

klarar perifert kärl bara 40-60 mmol/d; om mer behöver ges, sätt infart i båda armarna. Per os endast små mängder vätska (0 om patienten kräks).

Långvarig diarré (> 4 v.)Lars Blomqvist, Gastrokliniken

Orsak/patofysiologiInfektiös genes ovanlig, med undantag för Giardia och HIV. Övrigt: malabsorption (laktosintolerans, coeliaki, kronisk pankreatit); inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös colit, Mb Crohn); patologisk tunntarmsflora; funktionell colonrubbning. Obs att proktit ej ger egentlig diarré utan endast tömning av blod och slem; själva avföringen är oftast normal eller hård.

Diagnostik på jourtidAnamnesAkut debut (infektion, patologisk tunntarmsflora); viktnedgång; diarré nattetid; avföringen flyter på vattnet (steatorré), är gul- eller gråaktig (d:o); omväxlar med hård avföring (funktionell colonrubbning); blodtillblandning (inflammatorisk tarmsjukdom); buksmärtor, feber (d:o).

Provtagningeller annan akut utredning behövs sällan hos opåverkad patient. Påverkad patient: Blodstatus, Na, K, albumin, kreatinin, CRP.

Vidare handläggningI de flesta fall remiss till Gastromottagningen. Om anamnesen är lång (år) och talar i funktionell riktning, i första hand remiss till distriktsläkare. Vid svåra fall kontakt med gastrojouren för ev. inläggning.

Leverencefalopati (”leverkoma”)Lars Blomqvist, Gastrokliniken

Orsak/patofysiologiDen normala colonflorans produktion av kvävehaltiga toxiska substanser som den insufficienta levern inte förmår oskadliggöra.Vanliga utlösande faktorer: GI-blödning (Hb är bakteriesubstrat), förstoppning, infektion. Mindre vanliga: Proteinrik kost, hypokalemi, alkalos, hypotoni/hypovolemi, sedativa.

SymtomGraderingI. lätt förvirring, II. inadekvat beteende, III. slöhet (men patienten svarar på tilltal); mer sällan oro, agitation, IV. koma (patienten reagerar endast på smärtstimuli).

Diagnostik på jourtidStatusLeverstigmata (ikterus, "spiders", palmarerytem, ascites, foetor ex. ore, "flapping" tremor).

AnamnesKänd leversjukdom (oftast cirrhos), känd alkoholism; paracetamolintox, hepatitsmitta.


85

LabLeverenzymer vid cirrhos är oftast lätt/måttligt förhöjda. Vid alkoholskada: ASAT ofta >> ALAT. Vid akut virus- eller toxisk hepatit: ASAT, ALAT ofta mycket förhöjda. Funktionsprover: Sänkt PK, albumin och TPK. Bilirubin förhöjt.

Akut behandlingEliminering av colonbakteriernaVattenlavemang. Laktulos 50 ml varannan timme (sic!) tills diarré, därefter dossänkning. Metronidazol 400 mg x 3 som tablett eller mixtur under 1 vecka.

Minskning av substratet för colonbakteriernas bildning av toxiska substanserVentrikelsond för att påvisa respektive avleda övre GI-blödning. Kan även användas för att tillföra metronidazol och laktulos på medvetslös patient!

Eliminering av utlösande faktorerÅtgärda blödningskälla. Sätt ut sedativa. Korrigera elektrolytrubbning. CIVA-vård är sällan indikerad vid leverkoma.

DifferentialdiagnoserIntoxikation, abstinens, hyperglykemi, hypoglykemi, subduralhematom, meningit, SIADH med hyponatremi.

Ascites Tryggve Ljung, Gastrokliniken

OrsakerLevercirrhos, bukmalignitet, portavenstrombos, högersvikt

SymtomFrån utspändhet i buken till buksmärtor, illamående/kräkningar, andfåddhet.

Diagnostik på jourtidAnamnes. Bukundersökning: palpation och perkussion (flankdämpning, vågskvalp). Blodprover: Hb, TPK, PK, bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT, Na, K, albumin, kreatinin.

Akut behandlingBuktappningUtförs om patienten har smärtor eller är andningspåverkad. Använd grå eller brun venflon, och ta prov för albumin och LPK (till kemlab) samt odling (aerob och anaerob). Ta blodprov enl ovan först och tappa max 3 L. Om mer än 3 liter tappas bör 100 ml 20% Albumin ges. Kontakta gastrojour.

DiuretikaT Spironolakton, initialt 100 mg x 1-2, som kan ökas till 600 mg/dygn. Senare ev. tillägg av T Furix 40-80 mg. Diuretikabehandlingen skall ej göras skyndsamt (t.ex. ej intravenöst). Vid förhöjt S-kalium ökar indikationen för furosemid och minskar indikationen för spironolakton.Vid förhöjt kreatinin, försiktighet med diuretika! (Risk för hepatorenalt syndrom.)

ÖvrigtCave NSAID! Ökar risken för hepatorenalt syndrom.


86

IkterusKnut Stokkeland, Gastrokliniken

Orsak och patofysiologiÖkad produktion av bilirubin p.g.a. hemolys. Nedsatt konjugeringsförmåga orsakas t.ex. av Mb Gilbert. Nedsatt.exkretionsförmåga: är intrahepatisk (leversjukdom: hepatit, cirrhos, malignitet, läkemedel) eller extrahepatisk (gallvägshinder, sten, malignitet, pankreatit, läkemedel).

Diagnostik på jourtidAnamnesTonvikt på läkemedel, infektioner, missbruk.

StatusLeverstorlek. Leverstigmata (”spiders”, palmarerytem, ascites, foetor ex. ore, ”flapping” tremor).

LabHb, TPK, bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT, LD, PK, albumin, kreatinin

RtgAkut ultraljud vid misstanke om gallvägshinder.

Akut behandling/övrigtKontakta kirurg om dilaterade gallvägar, i övrigt kontakta gastrojouren vid tveksamhet.


87

HematologiGudmundur Runarsson, Hematologen

AnemiPatofysiologi

Ökade förlusterBlödning, hemolys

Nedsatt produktionBristanemierJärnbristanemi, B12-, folatbrist

Sekundära anemierNjursvikt (lågt erytropoietin), inflammation, cancer, långvarig infektion.

BlodsjukdomarBenmärgsaplasi, myelodysplasi (ineffektiv hematopoes), maligna blodsjukdomar (benmärgsinfiltration).

UtredningOklar anemiInnan transfusionVid oklar anemi tag alltid S-järn, TIBC, B12 och folat innan ni ger transfusioner. Med blodtransfusion får patienten järn, B12 och folat. Övrig utredning påverkas inte av transfusioner. Övriga prover. Tag blodstatus (Hb, EPK, EVF, MCV, MCH, MCHC, RDW), retikulocyter, bilirubin, LD. Vid lågt MCV och MCHC samt lågt antal retikulocyter handlar det oftast om järnbristanemi. Thalassemi ger lågt MCV men har i regel retikulocytos. Hemolystecken (ikterus, bilirubinstegring, LD-stegring, retikulocytos)? Läkemedel som kan framkalla hemolys?

BlödningsanemiDen vanligaste orsaken till anemi är blödning (akut eller kronisk) som i sin tur leder till järnbrist. Vid blödningsanemi bör man alltid kontrollera hemostas (PK, APTT, trombocyter). Leta efter potentiella blödningskällor: Nyligen utförd pleura-, lever- eller mjältpunktion? Buk- (mjält-) eller thoraxtrauma? Extauterin graviditet? PR-undersökning, F-Hb, ev. ventrikelsond. Har patienten nyligen ätit ASA, antiflogistika eller antikoagulantia? Observera at normalt MCV vid blödningsanemi talar för nyligen debuterat blödning.

Vid tecken till hypovolemi eller akut blödning

Håll patienten liggande. Ordna venös infart. Blodgruppera och korstesta minst 3 enheter E-koncentrat. Ge transfusion. Tag EKG. Övrigt handläggande beroende på blödningskälla.

Inga hållpunkter för hypovolemiTransfusionsbehov?Har patienten noterat nytillkomna förvärrade anemisymptom de senaste 2 dygnen? Har patienten något riskorgan från anemisynpunkt (koronarinsufficiens, hjärtsvikt, TIA)?


88

Om de två ovanstående frågorna kan besvaras nekande (opåverkad patient) behöver man inte ge erytrocyttransfusioner till patienter med Hb > 60 men man bör blodgruppera och beställa Coomb’s direkta prov (begär akutsvar vid behov). Vid klar järnbristanemi behövs inte benmärgsprov men bör göras vid oklara fall. Beställ benmärgsprov via mottagningen, tel. 74137 eller 73871. Kontakta hematologjouren om oklart.

Vid tecken på hemolysVid oklar hemolys gå in med prednisolon 2 mg/kg peroralt. Följ Hb var 4:e timme första dygnen. Konsultera alltid hematologjouren.

Intravaskulär hemolysVid intravaskulär hemolys frisätts Hb i blodbanan och utsöndras delvis i urinen. Kan variera från positiv urinsticka till brun/svart urin. Kontrollera att det inte rör sig om DIC (disseminerad intravasal koagulation) eller en TTP/HUS (trombotisk trombocytopen purpura/hemolytiskt uremiskt syndrom). Neurologiska symptom? Njursvikt? Trombocytopeni? Tag koagulationsstatus, elektrolyter. Övriga exempel är PNH (paroxysmal nokturn hemoglobinuri), Flavism (glukos 6-fosfatdehydrogenasbrist), köldagglutininhemolys, kryoglobulinemi (prov i termos), sickle cell anemi, malaria, klaffhemolys.

Extravskulär hemolysVid extravaskulär hemolys sker hemolysen huvudsakligen i mjälte och lever, vid kraftig hemolys kan dock Hb utsöndras i urinen. Typexemplet är varm autoimmun hemolytisk anemi (den vanligaste hemolysorsaken).

Högt B-HbOrsaker

Polycytemia vera (PCV)? Sekundär polycytemi? Intorkning? PCV patienter har ofta järnbrist (lågt MCV), kan ha trombocytos, leukocytos, splenomegali. Sekundär polycytemi vid hypoxemi (lungsjukdomar, vitier)

UtredningKomplett blodstatus med B-celler. Övrig utredning via hematologmottagningen.

BehandlingVid symptom på cirkulationsrubbning (utan samtida tecken på intorkning) utförs venae sectio. (Helblodsviskositeten ökar snabbt vid EVF > 55 % vid normalt MCV-värde.) Vid samtidig trombocytos (> 600 x 109/l ) ges heparin 10 000 E intravenöst före tappningen. Observera, att en icke kompenserat hypovolemi kan kvarstå mycket länge efter venae sectio hos äldre patienter, varför volymkompensation (koksalt, Dextran eller plasma) ges vid behov. Var försiktig med venae sectio hos patienter med polycytemi sekundär till kongenitala vitier.

Lågt antal B-trombocyter (≤ 30 x 109/l)Definition

TPK 30 x 109/l eller lägre.


89

OrsakerITP (Idiopatisk trombocytopen purpura)? Överväg andra orsaker (TTP, DIC, akut leukemi, myelodysplasi, läkemedel).

Trombocytopeni med tecken till ökad blödningsbenägenhet

UtredningHar patienten nyligen tagit ASA eller antiflogistika? Tidigare blödningsanamnes? Blodgruppera, tag koagulationsstatus (inte blödningstid), elstatus, leverstatus och låt färga ett utstrykspreparat från perifert blod (diff.utstryk). Ombesörj benmärgsprov (akut leukemi?). Konsultera hematologjouren och ev. koagulationsjouren.

BehandlingGe cyklokapron 500 mg 3 x 3.Beställ trombocytkoncentrat om:1. Patienten har pågående blödning av klinisk betydelse som ej kan fås att upphöra med lokal behandling (ex. näsblödning)2. Patienten har huvudvärk (beställ även CT skalle akut).Om misstanke att ITP föreligger, ge Prednisolon 2 mg/kg po.Om patienten har allvarlig eller svårpåverkad blödning, överväg plasmaferes eller tillförsel av plasma, ev. tillsammans med trombocyttransfusion.Eventuellt Octostim.

Utan tecken på ökad blödningsbenägenhet:Ge inte trombocyttransfusion! Varna patienten för ASA och skriv recept på alternativt analgetikum! Har patienten någon medicinering, som kan ge trombocytopeni? Tidigare blödningsanamnes? Beställ benmärgsprov. Konsultera hematologjouren.

Högt antal B-trombocyter (≥ 600 x 109/l)Definition

B-trombocyter 600 x 109/l eller mer. Väsentligt ökad trombosrisk först vid 1 000 x 109/l.

OrsakerEssentiell trombocytemi? Andra myeloproliferativa sjukdomar?Medför trombosrisk och viss blödningsrisk. Reaktiv trombocytos? (ofarlig)

Med tecken på ökad blödningsbenägenhetHar patienten nyligen ätit ASA eller antiflogistika? Ge Cyklokapron tabl 500 mg 3 x 3. Eventuellt trombocyttransfusion eller trombocytaferes. Beställ benmärgsprov. Konsultera hematologjouren.

Utan tecken på ökad blödningsbenägenhetVäsentligt ökad trombosrisk först vid B-trombocytvärden över 1 000 x 109/l men risken ökar vid samtidig förhöjning av EVF/EPK samt hos kärlsjuka patienter. Blödningstid enligt IVY. Vid normal blödningstid, sätt en liten dos ASA. Ex. Trombyl, först laddningsdos 75 mg 2 x 1, därefter 1 x 1. Beställ benmärgsprov. Vid mycket höga värden och/eller tecken på lokal cirkulationsrubbning kan man överväga


90

trombocytaferes. Vid normal blödningstid och tecken på lokal cirkulationsrubbning kan man också ge dextran. Konsultera hematologjouren.

ÖvrigtMånga patienter med högt antal trombocyter har en förhöjning av sitt S-kaliumvärde beroende på "utsläpp" av trombocytkalium vid provets koagulation. Kontrollera EKG. Vid försiktig provtagning är P-kalium nästan alltid normalt.

Lågt antal B-leukocyter (≤ 2 x 109/l)Om B-leukocyter är 2 x 109/l eller lägre måste det alltid kompletteras med en räkning av B-celler eller en differentialräkning. Det är antalet granulocyter som är av intresse. Kan vara akut leukemi. .

Lågt antal B-granulocyter (0,5 x 109/l eller lägre) med tecken på pågående infektion

Observera, att även en "lokaliserad” infektion hos granulocytopen individ ofta yttrar sig enbart i form av feber - de vanliga lokalsymtomen (inklusive förtätningar på lungröntgen) förutsätter oftast tillgång till tillräckligt antal granulocyter.

UtredningExtra omsorgsfull fysikalisk undersökning! Leta särskilt efter blåsljud (notera även blygsamma fynd), biljud på lungorna och slemhinneförändringar i munhålan/svalget. Bakterie- och svampodling från blod och urin och från eventuella lokala processer. Lungröntgen (viktigt som utgångsstatus för jämförelse med senare undersökningar!) Benmärgsprov med snabbfärgning.

ÅtgärdSätt ut misstänkta mediciner. Om temperaturen är mer än 38,5° eller 38,0° vid två tillfällen med 1 timmes mellanrum sätt in antibiotika. Konsultera hematologjouren.

Utan tecken på pågående infektion (normal temperatur)

Sätt inte in någon antibiotikabehandling utan diagnos. Medicinanamnes - sätt ut misstänkta preparat. Benmärgsprov med snabbfärgning. Konsultera hematologjouren.

Högt antal B-leukocyterAkut leukemi? Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)? Kronisk myeloisk leukemi (KML)? Vid enstaka tillfällen kan man se tecken på respirationsinsufficiens vid extremt höga B-granulocytvärden vid kronisk myeloisk leukemi. Priapism kan också förekomma vid samma tillstånd. Leukaferes övervägs vid symtom p.g.a. hög viskositet. Kontakta hematologjouren.

PancytopeniFår i tillämpliga delar handläggas som de isolerade "cytopenierna".Tänk på eventuell exposition för miljögifter och på eventuell alkoholism i tid - det kan inbespara mycket arbete.Beträffande patienter under 50 års ålder bör man redan tidigt ha möjligheten av en benmärgstransplantation i sitt eget (men inte i patientens) medvetande. Konsultera


91

hematologjouren innan patienten får transfusioner, om inte tillståndet kräver att man börjar transfundera omedelbart.


92

Hudsjukdomar

Akut urticaria och angioödem (Quinckeödem)Carl-Fredrik Wahlgren, Hudkliniken

BakgrundUrticaria drabbar cirka 20 % av befolkningen någon gång under livet. Orsakas av ett dermalt ödem, vilket framkallas genom frisättning av framför allt histamin från hudens mastceller. Även andra mastcellsmediatorer kan ha betydelse. Vid kraftig mediatorfrisättning kan systemiska symptom och allmänpåverkan uppstå. Angioödem (Quinckeödem) är i princip samma sjukdom, men ödemet sitter här i subcutis. Olika faktorer kan aktivera mastcellen: immunologiska, t.ex. allergen via IgE, komplement, autoantikroppar, och icke-immunologiska, t.ex. farmakologiska.

Symptom och fyndPlötsligt påkommande, intensivt kliande kvaddlar och rodnader. Den enskilda lesionen är kortvarig med en duration understigande 24 timmar (ofta bara 2-6 timmar) och försvinner restlöst. Utslagen flyttar sig och kan sätta sig var som helst. Urticaria försvinner ofta efter några dagar till någon vecka. Angioödem kvarstår upp till 2-3 dygn, kliar i regel inte och sitter ofta asymmetriskt, t.ex. på ena halvan av en läpp eller på ett ögonlock.

UtredningAnamnesUtlösande faktorer (föda, läkemedel, infektion, insektsting, fysikaliska faktorer, kontakturticaria).

StatusKontroll AT, cor, blodtryck, pulm, temp, lokalstatus. Skilj angioödem från eksem (rodnad, fjällning, klåda) och erysipelas (feber, smärta, CRP).

BehandlingEliminera misstänkt utlösande orsak (t.ex. läkemedel).

Akut sjukdomsbild med chock, anafylaktisk chockAdrenalinInjektion av 0,1-0,5 mg adrenalin i koncentrationen 0,1 mg/ml (0,01%), om möjligt långsamt iv., annars im. Denna koncentration finns ofta färdigberedd i akutväskor eller kan fås genom att späda 1 ml adrenalin av koncentrationen 1 mg/ml med 9 ml isoton koksaltlösning. Blodtryckskontroll.

KortisonInj. Solucortef 100-250 mg eller mera om möjligt iv., annars im. Effekten inträder inte förrän tidigast efter 30 minuter.

AntihistaminInjektion av 2 mg klemastin (Inj Tavegyl, 1 mg/ml) långsamt iv. eller im.

ÖvrigtGe sedvanlig chockbehandling och behandla acidos.


93

Akut sjukdomsbild med allmänpåverkan men utan chockAdrenalinInjektion av 0,5-0,8 mg adrenalin (konc. 1 mg/ml) subcutant, gärna uppdelat i mindre deldoser om tillståndet ej är alarmerande. Upprepas eventuellt med 30 minuters intervaller. Blodtryckskontroll.

KortisonInj. Solucortef 100-250 mg iv.

Antihistamin (se nedan).Subakut eller kroniskPeroralt antihistamin i tillräcklig mängd för att blockera histaminreceptorerna. I första hand rekommenderas icke-sederande antihistamin, t.ex. Clarityn eller Zyrlex. Om sederande effekt eftersträvas: Atarax eller Tavegyl.

Handläggning Remiss till husläkare om uppföljning och ytterligare primär utredning krävs. Hudläkare vid kronisk urticaria (duration >6 veckor), svår fysikalisk urticaria, kontakturticaria eller misstanke om hereditärt angioödem.Allergolog vid akut urticaria där läkemedel, födoämne eller bi/getingstick misstänks.

Eksem – infektion av eksemJessica Fransson, Hudkliniken

BakgrundKraftig bakteriell kolonisering är vanlig vid alla typer av eksem. Kliniska infektioner är dock vanligast vid atopiskt och seborroiskt eksem. Vanliga agens är Stafylokockus aureus och streptokocker. Patienter med atopiskt eksem är också mer känsliga för virusinfektioner och kan ibland drabbas av utbredda herpes simplexinfektioner.

Symptom och fyndKlåda, rodnad, varierande grad av vätskning, krustabildning, ibland pustler.

UtredningKlinik. Bakterieodling. Om misstanke på utbredd herpes simplexinfektion även virusisolering.

HandläggningBehandlingLokala steroider och antibiotika.

Vid vätskande eksemHand-, fot- eller helbad med kaliumpermanganat. Recept kaliumpekmanganatlösning 3% 300ml, 1-(2) ml per liter ljummet vatten för hand eller fotbad, 100 ml för ett karbad. Tas 1 gång/d i 15-20 min under 2-3 dagar. Badkaret tvättas omedelbart efter användningen med ättiksur sprit eller ajax för att undvika missfärgning.

Vid lätt infekterade lokaliserade eksemKortisonkrämer (ej salvor) med antibiotikatillsats (fucidinsyra, neomycin, hydroxykinoliner) används under högst 7-10 dagar. Därefter övergång till svagare cortisonkrämer utan antibiotikatillsats. Cortisonkrämer inom grupp I-III finns med antimikrobiella tillsatser.


94

Vid mer utbredda infekterade eksemIntern antibiotika. I första hand penicillinasstabilt penicillin (Erytromycin eller klindamycin vid pc-allergi). Kombinera med cortisonkrämer utan antibiotikatillsats.

Infekterade eksem i intertriginösa områdenBaddning med kaliumpermanganat (liniment 0,25% 300ml) alternativt sittbad (se ovan) och luftning. Smörj med Daktacort 1-2 ggr/ dag eller Kenacutan 1-2 ggr/d under högst 1 vecka (atrofirisken speciellt hög på intertriginösa lokaler).

Akut kontakt med hudläkareAkut kontakt med hudläkare vid generella infekterade eksem och Eczema herpeticum (utbredd herpes simplexinfektion som yttrar sig som utbredda blåsor och pustler, ofta feber).

ÖvrigtSvampinfektion bör misstänkas vid eksem i ljumskar och på fötter, särskilt om dålig effekt av kortisonkrämer. Remiss till husläkare alternativt hudläkare.Scabies ska alltid misstänkas hos tidigare hudfrisk patient, som plötsligt utvecklar kraftigt kliande utslag påminnande om infekterat eksem (efterhör klåda i omgivningen). Remiss till hudläkare.Infekterat eksem i hårbotten kan vara sekundärt till löss. Titta efter gnetter.

Pyoderma gangrenosumHarry Beitner, Hudkliniken

BakgrundVaskulitliknande sjukdom där den bakomliggande orsaken är okänd. Associerat med ett stort antal sjukdomar - vanligast inflammatoriska tarmsjukdomar av typen ulcerös colit/Mb Crohn.

Symptom och fyndDebuterar som småpipiga sår, som kliniskt ter sig som en stafylokockinfektion i huden. Oftast ett enstaka sår, som kan sitta var som helst på kroppen, inklusive ansiktet. Efterhand utvecklas en blåröd kantzon och såret tillväxer snabbt. Sårkanten är vanligen underminerad. Kan vara mycket smärtsamt.

UtredningDifferentialdiagnostiken mot stafylokockinfektion kan vara svår i inledningsskedet. Vid förekomst av inflammatorisk tarmsjukdom kombinerat med uppkomst av dessa atypiska sår med snabb progress ger förloppet diagnosen. Hudbiopsier kan ibland ge viss vägledning, men ej diagnostiskt.

BehandlingMedicinsk behandlingViktigt med snabbt insättande av interna steroider, T. Prednisolon 0,5 - 1 mg/kg kroppsvikt.

HandläggningKontakta alltid hudjour

VaskulitsårHarry Beitner, Hudkliniken


95

BakgrundImmunkomplex deponeras i hudens småkärl och igångsätter en inflammatorisk reaktion som medför blödningar, kärlväggsnekroser och minitromboser. Antigenet kan vara läkemedel, virus (ex.. hepatitvirus), bakterieantigen (ex. beta-hemolyserande streptokocker) eller annan bakomliggande sjukdom, vanligen tillhörande gruppen reumatiska sjukdomar.

Symptom och fyndAkut debut. Palpabel purpura. Nekrotiska blåsbildningar. Ofta multipla små hemorragiska nekroser i huden som ger en association till att huden träffats av hagelskott. Kan även drabba inre organ - vanligast njurarna.

UtredningAnamnes - försök ta reda på eventuellt bakomliggande antigen. SR, CRP, blodstatus, urinstatus samt urinsediment, organdiagnostik v.b.

BehandlingDå så är möjligt - elimination av antigen, behandling av eventuell bakteriell infektion. Vila. Smärtstillande. Kompressionsbandage.

HandläggningUppföljning i 1:a hand på hud- eller reumatologisk klinik beroende på bakomliggande orsak.

Arteriella bensårHarry Beitner, Hudkliniken

BakgrundArteriosklerotiska förändringar i form av förträngningar av kärllumen, vilka kan vara lokaliserade från distala aorta till underbenets artärer. Förträngningen leder till perifert tryckfall, som medför minskad syresättning av vävnaden. Hudskador tenderar att utvecklas till svårläkta sår.

Symptom och fyndDistalt lokaliserade sår vanligen förenade med svår smärta, vilken lindras då benet hänger vertikalt och accentueras av högläge. Patienterna kan söka akut då perifera blodtrycket underskrider en kritisk nivå varvid hudområdet distalt om stenosen går i gangrän. En arteriell emboli kan förorsaka ett akut gangrän. Insjuknandet är därvid urakut och huden drabbas av perifer blekhet, marmorering och svår smärta. Särskilt diabetiker med arteriell insufficiens kan ibland akut få ett lokalt ödem orsakat av en sårinfektion.

UtredningPalpation av perifera pulsar. Auskultation med Doppler. Akut artär duplex. Efter samråd med jourhavande kärlkirurg ställningstagande till angiografi, eventuellt med PTA-beredskap. Vid misstänkt sårinfektion - sårodlingar.

BehandlingAdekvat smärtstillande behandling - fordrar vanligen behandling med morfingruppens analgetika. Kontakta kärlkirurg för ställningstagande till vidare åtgärd mot bakgrund av de fynd, vilka framkommit vid den akuta undersökningen. Om möjligt eliminera


96

förträngningarna, vilka åstadkommer infarceringen av huden. Vid misstanke på bakomliggande infektion - gäller i synnerhet diabetiker och immunsupprimerade patienter - sätts patienten in på antibiotikabehandling.

HandläggningUppföljning i 1:a hand via kärlkirurgen. Vid allmänpåverkan, där kärlkirurgi ej är möjlig kontaktas ortopedkirurgen för ställningstagande till amputation.

Venösa bensårHarry Beitner, Hudkliniken

BakgrundSkador på venerna i de nedre extremiteterna vilket åstadkommer en störd återcirkulation av blodet.

Symptom och fyndRelativt stora, men ytliga sår lokaliserade till underbenens distala tredjedel. Ofta kombinerat med ”pittingödem”, brunfärgning av huden och eksem. Såren i sig föranleder sällan besök på akutmottagningen, men ibland kan komplikationer medföra att patienterna tvingas söka akut. Kroniska bensår är koloniserade av bakterier. Någon gång kan en signifikant klinisk infektion uppstå, som yttrar sig i en drastisk försämring framför allt vad avser sårsmärta. Därvid blir huden runt såret rodnad och palpationsöm. Påtaglig ökning av vätskning från såret.

UtredningSårodling.

BehandlingVid erysipelasmisstanke - behandling med pc V.

HandläggningÅterremitteras till primärvården. Vid större sår, där lokalbehandlingen ej fungerat - remiss till hudklinikens bensårsmottagningar. Patienter som ej kan skötas i öppen vård remitteras till hud- eller geriatrisk klinik. Vid erysipelas kan hud- eller infektionsklinik kontaktas.

Angioödem på basen av C1-inhibitoreffektCarl Fredrik Wahlgren, Hudkliniken

BakgrundAngioödem på basen av C1-esterashämmardefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt. Man räknar med att mindre än 1 % av dem som söker på sjukhus med angioödem har en sådan rubbning. Det rör sig om en helt annan sjukdom än ”vanligt angioödem”, som är en urticariaanalog med histamin som huvudmediator. Angioödem på basen av C1-INH-defekt orsakas av att C1-INH antingen saknas eller inte fungerar, varvid det bildas olika vasoaktiva kininer, främst bradykinin, som framkallar angioödem i subcutan och/eller submukös vävnad.


97

Symptom och fyndSjukdomens vanligaste form är ärftlig (autosomalt dominant) och debuterar som regel i barndomen eller tonåren. Patienten drabbas av attacker med svullnader i hud och slemhinnor. Svullnaderna i huden kan ibland vara röda, men kliar inte och man ser inga urticor. Patienterna har mycket ofta bukont i samband med attackerna. Ibland förekommer bukbesvären utan andra symptom. De kan ibland simulera ”akut buk”. Sjukdomen kan också drabba larynx. Attackerna kan utlösas av olika former av trauma, infektioner, psykisk stress, östrogen mm. En mycket sällsynt form av angioödem på basen av en icke-ärftlig, förvärvad C1-inhibitorrubbning finns beskriven hos patienter med lymfoproliferativa sjukdomar. Bakgrunden är här t.ex. förekomst av autoantikroppar som slår ut C1-INH. Symptomen blir desamma som vid den ärftliga formen.

UtredningAnamnesHereditet? Hudsvullnader utan klåda? Bukont? Utlösande faktorer?

StatusSvullnader i hud och/eller slemhinna, ej urticor

LabTa C3, C4, orosomukoid samt C1-INH (C1-esterashämmare) kvantitativt. (Kommentar: C4 är sänkt även mellan attackerna. 85% av patienterna har sänkt halt av C1-INH, medan 15% har normal halt, men C1-INH fungerar ej. Kemlab på KS kan analysera allt detta, men föredrar att i första hand analysera C3, C4, orosomukoid, C1-esterashämmare kvantitativt, för att sedan vid behov rekommendera bestämning av C1-INH-funktion).

BehandlingPatienter med angioödem på basen av C1-INH-defekter måste handläggas på annat sätt än patienter med ”vanligt angioödem.”. Adrenalin, kortikosteroider och antihistaminer hjälper nämligen dåligt eller inte alls. Vid ett akut livshotande larynxödem får handläggning med intubation/tracheotomi inte fördröjas i avvaktan på effekt av farmaka (kan ta timmar)-kontakta omedelbart anestesiolog och öronläkare.

CyklokapronGe injektion Cyklokapron 10 ml långsamt intravenöst (1ml/min)

C1-INH-koncentratI svåra fall ges även C1-INH-koncentrat långsamt intravenöst. Detta finns tillgängligt som licenspreparatet C1-inhibitor TIM 3 från Baxter/Immuno och ska alltid finnas hemma på apoteket Scheele (08/4548100). Dos: 1000-1500 plasmaenheter - se tillverkarens anvisning, som bipackas preparatet. I publicerade placebokontrollerade kliniska studier har dosen varit 25 plasmaenheter/kg kroppsvikt. Effekt ses efter 30 min - 60 min - 3h (snabbare i mucosan än i huden) och kan sitta i 3-5 dygn. Behandlingen kan dock behöva upprepas. Preparatet ska inte ges i oträngt mål – ingen kan garantera att det är fritt från okända smittämnen, trots den reningsprocess som tillämpas. Patienter med återkommande svåra angioödem är ibland utrustade med C1-INH-koncentrat, som de förvarar hemma.

ÖvrigtEn särskild mottagning finns inrättad för patienter med diagnostiserat angioödem på basen av C1-INH-defekter. Den ligger på Reumatologiska kliniken och sköts av


98

professor Ann-Kari Lefvert, Reumatologiska kliniken, och docent Carl-Fredrik Wahlgren, Hudkliniken, Divisionen för medicin, KS. Fall med oklara angioödem bör utredas på annan enhet, t.ex. allergologmottagning om allergi misstänkts och hudmottagning om annan genes misstänks.


99

Infektion

HerpesencefalitAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

BakgrundHerpesencefalitencefalit är den allvarligaste akuta encefalitsjukdomen orsakad av herpes simplexvirus typ 1 (HSV-1) och ibland typ 2 (HSV-2). Kan ge upphov till en aggressiv akut förlöpande nekrotiserande vaskulit i hjärnan, ensidig hemorragisk nekros, ofta i temporallob och frontallob. Uppträder vanligen i anslutning till infektionstillfället, men kan också debutera lång tid efter primärinfektionen utan känt samband för patienten. Tidigt insatt terapi är av yttersta vikt för prognosen varför diagnostiska åtgärder bör vidtas skyndsamt och behandling insättas snarast.

AnalysmetodenMed PCR-metod för HSV-I och HSV-2 ses en sensitivitet på 95 % i tidigt tagen likvor. Specifik antikroppsstegring kan påvisas redan efter 3-4 dagar men vanligen tidigast 1-2 veckor efter insjuknandet. Antikroppsproduktionen kan kvarstå långt efter tillfrisknandet. Vid misstanke på herpesencefalit, fördröj ej behandlingen genom att vänta på svar på undersökningar eller utredningar. Diskutera med KS infektionskonsult.

KlinikAkut febril encefalopati med varierande grad av vakenhetssänkning och/eller personlighetsförändringar (patienten kan te sig psykotisk) Allmänpåverkan (huvudvärk, nackstelhet, illamående, kräkningar). Desorientering. Kramper. Fokalneurologiska symptom. Vid svåra fall, tecken på intrakraniell tryckstegring.

Handläggning BlodbildSR, CRP, B-leukocyter normala eller lätt stegrade. Vid misstanke om Herpesencefalit krävs akut utredning med LP och snarast insättande av behandling.

LumbalpunktionMärk remissen med encefalit, insjuknandedatum.Rör 1: 1-2 ml för odling och direktmikroskopiRör 2: 1-2 ml för celltantal, protein, laktat och glukoskvotRör 3: 1-2 ml för PCR (HSV-1, HSV-2, VZ DNA)Rör 4: 2 ml för virusisolering.Rör 5: 1-2 ml, spara i kylskåp. Kastas efter 1 vecka om ej använts.

LikvorbildKlar likvor, normal LPK eller pleocytos med övervikt av mononukleära celler, mest lymfocyter, normal eller lätt förhöjd proteinhalt, laktat och glukoskvot ofta ua.

DatortomografiSkall göras snarast efter insjuknandet. Förändringar kan, men behöver ej, ses i akuta stadiet. Kan dröja upp till 4-7 dagar hos ca hälften av alla patienter. Dessa är ospecifika men frontotemporal lokalisation stöder misstanke om herpesencefalit.


100

EEGDetta kan vara av diagnostiskt värde då diffus förlångsammad rytm med inslag av lateraliserade eller fokala förändringar uppträder redan under första sjukdomsveckan. Förändringarna är ofta lokaliserade till ena eller båda temporalloberna men är inte patonognomona för herpesencefalit. Tag kontakt med neurofys-lab (även jourtid). Fråga efter fokalitet, trifasiska sharp waves, epileptogen aktivitet. Diskutera med bakjouren om behovet av akut EEG på jourtid.

BehandlingInsättes tidigt och på vida indikationer!

Antiviral behandlingGeavir (aciklovir) iv. 15 mg/kg x 3 under 14-21 dagar. OBS diures och kreatinin. Dosreduktion enl Fass vid sänkt njurfunktion. Därefter Valtrex (valacyklovir) p.o. 1 g x 3 ytterligare 1-2 veckor.

Symptomatisk behandlingBehandling mot feberParacetamol, ev. avkylning/sprittvättning, huvudvärk, illamående, kramper.

HjärnödembehandlingAdekvat ventilation, höjd huvudända 20 grader. Då klinik och förlopp motiverar överväg dexamethason (Decadron)10mg iv., därefter 4 mg x 4, hyperventilation i respirator, ev. osmotisk diures). Intensivvårdsfall.

ÖvervakningMedvetandegrad. Noggrann observation av vätskebalans är nödvändig. Undvik övervätskning men tillse adekvat diures.

Övriga encefaliterAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

BakgrundVaricella zostervirus (VZV), EBV, HHV-6, tillsammans med andra virus (entero- och luftvägsvirus) kan också orsaka encefaliter. Tick-borne encefalitis (TBE) är under fästingsäsongen ofta orsak till en vanligen diffus meningoencefalit.

DifferentialdiagnoserBakteriell hjärnabscess eller meningit, septisk CNS-embolisering, tuberkulös meningit, CNS-tumör.

Bakteriell meningitAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

Symptom och fyndSnabbt påkommen huvudvärk, illamående, kräkningar, feber, muskelvärk, svaghet. Ev. nackstyvhet. Chock. Inget fokalneurologiskt avvikande.

Handläggning vid ankomstenTag ställning till om patienten kräver intensivvård och diskutera med infektionsjouren. Det bör understrykas att vid stark misstanke om bakteriell meningit får behandling inte fördröjas med olika utredningar såsom t.ex. DT eller blodprovstagningar eller upprepade misslyckade försök att genomföra LP. Samtliga undersökningar och


101

provtagningar skall om möjligt vara utförda och terapi insatt inom ½- 1 timme. Vid Karolinska sjukhusets akutmottagning handläggs infektionspatienter i första hand av infektionsjour.

StatusCirkulation, meningittecken, hudmanifestationer, neurologstatus, öronundersökning.

LumbalpunktionLP ska genomföras snarast.

Kontraindikation mot LPExpansiv process i CNS eller särskild blödningsrisk. Om ingen uppenbar kontraindikation skall LP göras på vida grunder hos medvetandepåverkad patient med feber. I sällsynta fall DT före LP. OBS Insätt antibiotika före DT-undersökning.

UtförandeTag 1 rör med 1-2 ml för akut omhändertagande (odling plus direktmikroskopi)Tag 1 rör med 1-2 ml för cellantal, proteinhalt, laktat, glukos, glukoskvotTag 1 rör med 1-2 ml att spara i kylskåpTag ett rör för bestämning av B-glukos i serum

LikvorbildLikvor visar vanligen polynukleär pleocytos, nedsatt glukoskvot, ökat laktatBlodproverHb, LPK, glukos, TPK, CRP, Na, K, kreatinin, PK, APTT, +X-rör i kyl.OdlingarFöre antibiotika (om möjligt x 2); svalg, nasopharynx, ev. öronsekret, urin (i samband med KAD) eller från annat åtkomligt fokus. Blododla(x 3 med minst 5 min mellanrum).

Behandling (vuxen)Patienten i chock eller med tecken till hotande inklämning skall överföras till intensivvårdsavdelning.

VätskaBörja iv. vätskeinfusion t.ex. Ringeracetat eller 0,9 % NaCl 1000 ml

SteroiderGes iv. till alla med bakteriell meningit. Behandlingen skall ges i samband med första antibiotikadosen. Dosering: Decadron (dexamethason) 4 ggr/dygn under 2 dygn. Maxdos 40 mg/dygn.OBS! Ökad risk för gastrointestinal blödning. Ge sukralfat (Anadapsin) eller motsvarande.

AntibiotikaKontrollera ev. antibiotikaöverkänslighet. Inled utan dröjsmål antibiotika behandling med Inj. Claforan (cefotaxim) 3 g x 3 iv. Observera: Om misstanke på Listeria, (immunosupprimerade patienter eller åldringar med måttlig pleocytos) ge även Doktacillin (ampicillin) 3g x 4 iv.

ÖvrigtSätt KAD. Orolig patient kan sederas med Stesolid (diazepam) supp. eller iv. 5-10 mg. Rådgör alltid med KS infektionskonsult. Postoperativ eller posttraumatisk meningit: individuell behandling.

Serös meningitAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken


102

KlinikSymptom som vid bakteriell meningit men patienten är ej lika allmänpåverkad.

UtredningVid LP: tag prov för celler, protein, laktat, glukoskvot. Tag X-rör för virusserologi: PCR för enterovirus och Herpes typ II. Likvor visar ffa mononukleär pleocytos. Tag TBE IgM-titrar i serum.

HandläggningHem, alternativt inläggning för symptomatisk behandling. Rådgör med infektionskonsult KS vid tveksamhet. Uppföljande besök på infektionsmottagningen efter 4 veckor. Journalkopia som remiss.

Encefalit/Meningoencefalit/VirusmeningitAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

KlinikHuvudvärk, feber, kräkningar, illamående, ljuskänslighet, nackstyvhet. Symptomen beroende av virustyp. Ofta i kombination med föregående infektionstecken (feber, illamående, ledvärk etc.). Mindre uttalad allmänpåverkan (jämför bakteriell meningit/encefalit)

BorreliaAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

KlinikOfta debut av hudförändringar (erytema migrans) efter fästingbett. Neurologiska symptom, led-, muskelvärk, symptom från ögon eller hjärta.

Tidig fas (veckor till månader efter infektionen)Akut/subakut debut kranialnervssymptom (ofta perifier facialispares uni/bi) meningit, radikulär smärta/parestesier. Förekomst av andra fokalneurologiska symptom i mindre frekvens såsom pares och eller känselstörning i en extremitet.

Sen fas (månader till år efter infektionen)Långsam utveckling av särskilt sensorisk perifer neuropati tillsammans med acrodermatitis chronica atrophicans. Andra fokala symptom kan också förekomma.

HandläggningLP för att fastställa diagnos. Det räcker inte med blodprov. Skicka rör till kemlab. Vi kan om det är synnerligen angeläget få prover analyserade akut. Märk remissen med “akutsvar”. Annars skall svaret gå till neurologmottagningen, skriv detta separat på remissen samt Ditt namn (annars kommer svaret till akutmottagningen).

Lumbalpunktion: Rör 1: 1-2 ml för celltal, protein, laktat och glukoskvotRör 2: 1-2 ml för Borreliatitrar


103

LikvorMononukleär pleocytos och förhöjt protein. Ev. oligoklonala band och förhöjt IgG-index.

BehandlingBehandling utgörs i första hand av enbart doxycyclin.

Neuroborrelios:T Vibramycin (doxycyklin) 200 mg x 1 i 14 dagar ev. högre dos initialt 400 mg dag 1-2 dagar. Alternativt Bensylpc 3 g x 3-4 i 14 dagar, Ceftriaxon 2 g x 1 i 14 dagar.

HjärnabscessAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

BakgrundVanligaste etiologin är toxoplasmos som liknar abscess eller tumör.

KlinikKliniska symptom som vid cerebral expansiv process med huvudvärk, psykiska symptom, epileptiska anfall och fokala bortfallssymptom. Papillödem kan utvecklas efter hand.Varierande symptomdebut från akut insjuknande med fokalneurologiska symptom till långsam utveckling av diffusa symptom. Feber och infektionstecken saknas ofta. CRP och LPK oftast ua.

HandläggningUtredningEfterforska infektionsfokus (spridning via bihålor, tänder, öron, hjärtvitier, skalltrauma med frakturer, intrakraniell operation). DT skalle med kontrast och MR (ev. kompletterad med biopsi). Kontrast om inga kontraindikationer (ex. högt kreatinin). Diskutera då med neurokirurg och infektion. Normalfynd utesluter i princip diagnosen. LP är kontraindicerad vid misstanke om fokal expansiv process. Risk för inklämning. Kontakta neurokirurg- och infektionsjour.

BehandlingOm antibiotikabehandling blir aktuell sker detta i samråd med neurokirurg och infektionskonsult. I första hand ges vanligen Claforan 3g x 3 iv. och Flagyl 1,5 g x 1 iv. Ev. kirurgi – patienten sköts då av neurokirurgen. Ev. respirator. Överväg profylaktisk antiepileptikabehandling.

VårdnivåPatienten skall vårdas inneliggande antingen inom neurodivisionen - vanligen neurokirgen - eller infektionsklinik. Följ vakenhet och ev. fokalneurologi. Om försämring ny DT. Om medvetandesänkning skall patienten vårdas på intensivvårdsavdelning (NIVA/CIVA). Vid känd eller misstänkt HIV-infektion handläggs patienten tillsammans med infektionsjour.

Pneumoni Mats Kalin, Infektionsklinken


104

Mikrobiologisk diagnostikBlododling på alla allmänpåverkade patienter, vanligen x 2. Nasopharynxodling vid samhällsförvärvad pneumoni hos vuxen. Detta är enda indikationen för nasopharynxodling. Sputumodling om patienten har upphostningar, eventuellt x 2. Serum för serologi vid misstanke om atypisk pneumoni och i komplicerade fall. Bronksoskopi med mer eller mindre extensiv diagnostik bör övervägas vid nosocomial pneumoni eller andra komplicerade fall. Rådgör med infektionskonsult.

BehandlingNormalfalletViktigaste agens vid alla luftvägsinfektioner är Streptococcus pneumoniae (pneumokocker). Penicillin är förstahandsalternativ. Penicillinresistens av betydelse för pneumonibehandling i Stockholm är fortfarande sällsynt. Till måttligt påverkad patienter, som kan ta medicin p.o. kan T. Kåvepenin 1 g x 3 ges. Till mer påverkade patienter: Bensylpenicillin 3 g x 3 iv.

Patienter med underliggande lungsjukdomarHos dessa förekommer Haemophilus influenzae i relativt hög frekvens. Även Moraxiella catarrhalis och i mindre utsträckning gramnegativa tarmbakterier kan förekomma. Nästan 90% av H. influenzaestammarna är känsliga för Bensylpenicillin, vilket alltså kan vara ett acceptabelt alternativ. Zinacef 1,5 g x 3 iv. är ett säkrare val. Något motsvarande p.o. alternativ finns inte. Högdos T. Amimox (750 mg x 2-3) är bästa p.o. alternativ. T. Doxyferm 200 mg x1, T. Bactrim 2 x2 och T. Spektramox 250-500 mg x 3 och Lorabid 200 mg 1-2 x 2 är alternativ.

PenicillinallergiTill patienter med pneumoni och penicillinallergi kan i allmänhet cefalosporin användas. Vid typ I allergi rekommenderas ett icke betalaktamantibiotikum, t.ex. T.Ery-Max 500 mg x 2, T.Doxyferm eller C. Dalacin 150-300 mg x 3.

Misstanke om Mykoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniaeGanska vanliga hos yngre patienter. Rrekommenderas T. Ery-Max 500 mg x 2; alternativ är T. Doxyferm 1 x 1 (två T. första dagen).

Nosocomial pneumoni.Nytillkomna lunginfiltrat har ofta annan genes än infektion. Handläggningen måste individualiseras mht patientens grundsjukdom och infektionens svårighetsgrad. Rådgör med infektionskonsult.

UrinvägsinfektionMats Kalin, Infektionskliniken

Mikrobiologisk diagnostikNitrittest.Positivt utfall är diagnostikt för Gramnegativ bakteriuri, negativt test utesluter inte UVI.

Granulocytesteras (sticka)Negativt test talar starkt mot UVI, positivt test är ej bevis för UVI.

UrinodlingBehöver ej göras på samhällsförvärvad okomplicerad cystit, men i alla övriga fall.


105

BlododlingSkall utföras vid misstanke om pyelonefrit, vanligen x 2.

BehandlingAsymtomatisk bakteriuri är vanligt. Hos patienter med KAD är detta regel efter någon vecka. Detta utgör normalt inte indikation för antibiotikabehandling.Viktigaste agens vid UVI är E.coli. Vid sjukhusvård förekommer ofta andra gramnegativa tarmbakterier samt Pseudomonas och enterokocker, ibland S. aureus.

Opåverkade patienter med cystitBehandlas p.o. med Trimetoprim, Selexid eller Miraxid.

Vid pyelonefrit och måttligt svårt påverkad patientBehandlas med p.o. T. Bactrim 2 x 2 alternativt T. Ciproxin 250-750 mg x 2.

Vid mer allvarlig allmänpåverkanClaforan 1-2 g x 2 iv.

Vid allergi mot betalaktamantibiotikaBactrim 10 ml x 2 iv. eller Ciproxin 400 mg x 2 iv. kan användas.

Erysipelas och sårinfektionerMats Kalin, Infektionskliniken

Mikrobiologisk diagnostikDiagnosen erysipelas är klinisk. Om sår förekommer odlas från dessa om patienten läggs in eller i andra komplicerade fall. I icke komplicerade fall kan man utgå ifrån att såret är infekterat med Staf. aureus. Vid diabetessår skall ambitionen vara att erhålla en djup odling, helst vävnadsodling.

BehandlingÖppna sårytor är normalt koloniserade med S. aureus. Antibiotikabehandling påverkar inte läkningsförloppet om ingen klinisk infektion föreligger.

Om kliniska tecken till infektion finnsGes i första hand behandling riktad mot S. aureus: T. Heracillin 0,5-1 g x 3 eller parenteralt Ekvacillin 2 g x 3 iv.

Vid diabetessårKan en rad olika bakterier ha klinisk betydelse och mera speciella preparat kan behöva komma till användning. Vid förstagångsinfektionen och andra okomplicerade fall dominerar dock S. aureus stort.

ErysipelasOrsakas av Streptococcus pyogenes (Grupp A-streptokocker), som alltid är mycket känsliga för penicillin, vilket alltså är förstahandsalternativ (se under pneumoni för preparat och doser).

När infektionen utgått från ett öppet sårOfta föreligger samtidigt infektion med S. aureus och behandlingen blir T. Heracillin eller Ekvacillin iv. enligt ovan. Dessa preparat har också god effekt mot S. pyogenes Tillägg med penicillin behövs inte.


106

Peroral uppföljning av parenteral behandling

Ofta kan man gå över till lämpligt peroralt alternativ redan efter enstaka dygns behandling när patienten svarat prompt, särskilt om man erhållit bakteriologisk diagnos via odlingar.

BehandlingstiderFöljande är normala behandlingstider; vid speciell etiologi eller andra speciella förhållanden kan andra tider bli aktuella: Cystit 5 dagar, pyelonefrit 10-14 dagar, pneumoni 10 dagar, sinuit 10 dagar, otit 5 dagar, tonsillit 10 dagar och erysipelas 10-14 dagar.


107

Njursjukdomar

Akut njursviktJessica Fryckstedt, Akutkliniken

BakgrundPrerenal uremi Står för 70 % av fallen och orsakas av minskad njurgenomblödning. Vanliga orsaker är dehydrering och/eller överdosering av diuretika. Andra orsaker är hypovolemi, hypotoni ev. i samband med septisk, kardiogen eller blödningschock eller postoperativt. Patienten behöver ej ha en aktuell hypotoni och hypovolemi men har en sån episod i den föregående sjukhistorien.

Postrenalt hinderCa 5% av fallen av akut njursvikt. Orsakas av t.ex. prostatahyperplasi, tumör i prostata, gynekologisk cancer, retroperitoneal sjukdom, neurogen blåsa, njursten, koagler eller accidentell ligering vid operation.

Renal uremiOrsakas av läkemedel som ACE-hämmare, NSAID; exogena toxiner som aminoglycosider, röntgenkontrastmedel, kemoterapeutika som cisplatin, svamp, ormgift; endogena toxiner som myoglobin vid muskelsönderfall, hempigment, lätta kedjor vid myelom; glomerulonefriter; vaskuliter; systemsjukdom med njurengagemang; tubulointerstitiella infektioner som pyelonefrit eller andra infektioner som legionella eller hantavirus (Nephropatia epidemica!). Övriga orsaker: interstitiell nefrit, sarcoidos, hepato-renalt syndrom och hemolytiskt uremiskt syndrom.

Symtom och fyndTypiska uremiska symtom som trötthet, illamående, matleda, klåda, förvirring är ofta ej framträdande i akutskedet, utan symtombilden kan istället domineras av den utlösande sjukdomen. Ofta upptäcks initialt bara förhöjda kreatinin- och ureavärden. Urinmängden kan vara normal, minskad (oliguri < 400 ml urin/dygn eller anuri < 100 ml/dygn) eller t.o.m. ökad. Ev. ses Kussmaulandning vid uttalad acidos. Ev. symtom på övervätskning.

Postrenalt hinderSymptom på postrenalt hinder eftersökes aktivt: Ev. smärta i förstorad blåsa eller av hydronefros, lokala symtom från lilla bäckenet. Palpabel blåsa, palpabel tumor i lilla bäckenet, förstorad prostata.

Prerenal orsakVid dehydrering och överdosering av diuretika: nedsatt hudturgor (känn på bukhuden), torr tunga, halonering kring ögonen, viktnedgång, högt Hb samt EVF, ev. hypernatremi och hyperkalemi, ev. högt S-albumin. Vid tillstånd med hypotoni och eller hypovolemi dominerar symtomen på cirkulationssvikt: cerebrala symtom som omtöckning, medvetandepåverkan, blekhet, kallsvett, lågt blodtryck och takykardi.

Renal uremiVid renal uremi är symtomen helt beroende av grundorsaken. Noggrant status vad gäller, hud, leder, slemhinnor


108

Det är ej alltid så lätt att veta om njursvikten är akut eller kronisk! Ofta är det frågan om en akutisering av en tidigare nedsatt funktion. Tidigare kreatinin värde, tidigare sjukhistoria – proteinuri, hypertension, diabetes mm kan avgöra. UL njure: kronisk njursjukdom – små njurar < 8 cm. Akut njursvikt – normalstora eller stora > 10 cm njurar.

Akut provtagningUtvidgat elstatus (Na, K, kalcium, albumin, kreatinin, urea), standardbikarbonat, CRP, urinsticka, ev. urinodling, B-glukos. EKG, temperatur och kontrollera residualurin. Om möjligt bör akut ultraljud utföras, annars ultraljud med akutsvar snarast möjligt. CAVE UROGRAFI! Vikt, Bltr, noggrann vätskebalans! Avgör patientens vätskestatus. Överväg CVK med CVP-mätning.

Vid misstanke om glomerulonefritVid misstanke om akut snabbt progredierande glomerulonefrit måste akuta immunologiska prover tas (Anti-GBM antikroppar. Njurbiopsi?) och analyseras. Alternativt skall patienten flyttas till specialklinik där akut diagnostik och behandling kan bedrivas

Vid misstanke om vaskulitC-ANCA, PR3-ANCA, P-ANCA, MPO-ANCA (Avd. Klinisk Immunologi).

Vid misstanke om TTP/HUSTPK, leverprover, haptoglobin.

ÖvrigtUtvidgad provtagning i enskilda fall: SR, S- och U-elfores, S-CK, S- och U-myoglobin samt ACE.

BehandlingAkut njursvikt är en inläggningsindikation. Behandla livshotande tillstånd först – alldeles oavsett njursvikten.

Övervätskning och lungödemSymtomDyspné, ortopné, hosta, halsvenstas, halsvenpuls, hepatojugulär reflux, tredje ton, hypertoni, bensvullnad, viktuppgång, rassel på lungorna.

BehandlingKontakt med njurjour! Akut dialys vid lungödem hos oligurisk eller anurisk patient. Vätskekarens. Följ blodtrycket ofta då samtliga nedan angivna farmaka sänker blodtrycket.Hjärtläge. Syrgas, 5 - 10 l/min på mask. CPAP. Morfin 2,5 - 5 mg iv. eller benzodiazepiner. Furosemid i stora doser: 250 - 500 - 1000 mg i 100 ml NaCl. Max 4 mg/minut iv. Nitroglycerin: antingen som iv. infusion eller p.o. t.ex. Nitromex 0,25 - 0,5 mg sublingualt, Suscard 2,5 – 5 mg buccalt. Sorbitol orsakar osmotisk diarré. Dosering: Ge 50 ml 70% sorbitol per os. Upprepas ytterligare 1 - 2 ggr med 20-30 min intervall.

Restituera plasmavolym och blodtryckVid prerenalt orsakad akut njursvikt återställ blodtryck och plasmavolym. Kan vara svårt att korrekt avgöra patientens vätskebalans. Om patienten är hjärtfrisk kan plasmavolymen återställas relativt snabbt. Isoton koksalt duger bra. När patienten åter är hydrerad kan stötdoser Furix 40 - 80 mg iv. behöva ges för att få igång urinproduktionen.


109

HyperkalemiSe elektrolytrubbningar

Acidos Behandling Grav acidos bör kompenseras med parenteral tillförsel av natriumbikarbonat. Dosen kan uppskattas via formeln: Minskning i standardbikarbonat (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg = deficit i mmol.

LäkemedelSätt ut kaliumsparande diuretika, NSAID, ACE-hämmare, p.o. antidiabetika och digitalis. Doskorrigera andra läkemedel v.b.

Urinkateter vid postrenalt hinderOm postrenalt hinder kvarliggande KAD om residualurin > 100 ml. Ev. kontakt med urologjour. Om kombination hydronefros och pyelonefrit kan avlastande åtgärd som perkutan nefrostomi brådska!

ÖvrigtEv. andra korrigeringar: anemi - ge ev. blod (om patienten< 65 år skall endast filtrerat blod ges.) Behandla infektion, behandla ökad blödningsbenägenhet: trombocyter, plasma vid blödning etc. Åtgärda ev. andra utlösande faktorer.

Fortsatt förloppEn akut njursvikt kan i lindriga fall vända på något dygn. Ofta tar det dock längre tid. Njurfunktionen kan återställas över loppet av veckor och månader. Prognosen beror på ålder, tidigare njurfunktion, grundläggande sjukdom och utlösande agens samt behandlingen. Om patienten är fortsatt an-/oligurisk och eller har otillräcklig njurfunktion påbörjas dialysbehandling - intermittent eller kontinuerlig.

Restitutionsfas Efter en akut njursvikt kommer patienten ofta in i en polyurisk fas. Detta är mest uttalat efter en postrenal uremi. Diuresen kan i extrema fall uppgå till > 10 liter/dygn och denna volym måste substitueras. Det är därför viktigt att föra noggrann vätskebalans över dessa patienter och att tillföra adekvata mängder vätska med lämplig elektrolyt sammansättning. Daglig vikt, elektrolyter, syrabas, blodtryck och ev. CVP följes.

Indikation för akut dialys Jessica Fryckstedt, Akutkliniken, Folke Eriksson, Njurmedicin

Tag kontakt med njurmedicinjouren tidigt i förloppet vid skilda problem i vätske- och elektrolytbalansen i synnerhet där dialys kan bli aktuell.

LungödemLungödem eller övervätskning hos anurisk (< 100 ml/dygn) eller oligurisk (<400 ml/dygn) patient.

HyperkalemiHögt kalium (K > 7 - 7,5 och beroende av symtomens svårighetsgrad) och där annan terapi bedömes vara otillräcklig.

HyperkalcemiHögt kalcium (Ca > 3,25 – 3,75 och beroende av symtomens svårighetsgrad) och där annan terapi bedömes vara otillräcklig.

Grav acidosLågt standarbikarbonat (<15 mmol/l) och där annan terapi bedömes vara otillräcklig.


110

Myoglobinemi Vid stor muskelskada t.ex. kompartmentsyndrom eller elektrisk brännskada - rådgör med njurmedicinjouren. Kontrollera CK, S-myoglobin och U- myoglobin.

Intoxikationer Vid exogen intoxikation av skilda geneser kan dialys vara indicerad. Detta gäller t.ex. etylenglykol, litium, teofyllamin, acetylsalicylsyra och vissa svampförgiftningar. Vanligen är då någon form av kontinuerlig dialys aktuell (CVVHD eller CVVHDF). Om dialys är av värde vid en viss intoxikation beror emellertid på flera faktorer som hur lång tid det förflutit sedan intoxikationen inträdde, medlets metabolism, plasma bindningsgrad och distributionsvolym. Intoxikationer skall alltid diskuteras med Giftinformationscentralen och därefter med njurmedicinjouren när akut dialys överväges.

Uremiska komplikationerT.ex. symtomgivande perikardit, kramper, koma.

Speciella problem hos njursjuka/dialyspatienterJessica Fryckstedt, Akutkliniken

ElektrolytrubbningarElektrolytrubbningar är vanliga hos njursjuka och dialyspatienter och beror delvis på njurens bristande förmåga att reglera elektrolytbalansen och dels på iatrogena åtgärder.

HyperkalemiHypokalemiOrsakas av resoniumbehandling, i polyuriska fasen efter en akut njursvikt samt vid snabb acidoskorrektion. Arytmirisk vid samtidig digitalismedicinering. Behandlas med peroral eller intravenös kaliumsubstitution. Sätt ut Resonium.

HyperkalcemiHos njursjuka är överbehandling med aktivt D-vitamin och kalciumkarbonat den vanligaste orsaken. Om patienten har kvar viss njurfunktion kan hyperkalcemi innebära risk att denna går förlorad. Tänk på att inte rehydrera med stora mängder vätska om patienter inte har fullgod urinproduktion. Tänk även på att bisfosfonater är mindre lämpliga till njursjuka p.g.a. deras renala utsöndring.

HypokalcemiLätt hypokalcemi är vanligt hos uremiker som har en störd kalcium-/fosfatbalans och kräver sällan akut behandling utan behandlas kontinuerligt med aktivt D-vitamin. Postoperativt efter parathyreoidektomi kan det dock bli symtomgivande och behandlingskrävande.

AccessproblemAlla dialyspatienter är beroende av en fungerande access som man kan dialysera i. Hos hemodialyspatienter består denna av en AV-fistel eller ett graft som oftast sitter på underarmen. Det kan också vara någon form av tunnelerad central dialyskateter. För korttidsbruk använd en CDK. Om det blir stopp i en AV-fistel eller ett graft p.g.a. trombos märks detta genom att man ej kan höra ett ”svirr” över accessen och inte palpera pulsationer. Brådskande handläggning krävs och kontakt med njurmedicinjour


111

och eller kärlkirurg är indicerat även jourtid. Aneurysm kan bildas och ruptur kan inträffa. Detta handläggs av kärlkirurg.Blodprover och blodtryck ska ej tagas och infusioner ska ej ges i AV-fistel, graft eller central dialyskateter. Blodtryck skall ej tas i accessarmen!

InfektionerNjursjuka har nedsatt immunförsvar och råkar lättare ut för allvarliga infektioner. Symtomen kan vara mildare än hos immunkompetenta. Är patienten dessutom transplanterad är immunförsvaret ytterligare nedsatt. Var frikostig med infektionprovtagning inkl. odlingar, urinprov samt lungrtg.

Sepsis hos hemodialyspatientPatienter som får dialys via en tillfällig access, oftast en CDK, har en ingångsport för hudbakterier, och sepsis är här en vanlig komplikation. Oftast är agens Staf. aureus eller koagulasnegativa stafylokocker, men kan även vara gramnegativa bakterier. Även patienter med permanent kärlaccess får sepsis. Ibland rör det sig om en urosepsis.

SymptomFeber, ibland låggradig, febertoppar med frossa, sjukdomskänsla, trötthet och illamående, men tänk på att en dialyspatient med sepsis ej behöver te sig septisk!

UtredningInspektera patientens dialysaccess noggrant för ev. rodnad, svullnad, smärta. Detta kan vara tecken på att infektionen antingen har sin utgångspunkt här eller har slagit sig ner i accessen. Lokal odling från CDK-insticksställe (samt från CDK-spets vid avlägsnande). Blodstatus, diff., CRP, urinprov (om det går).

HandläggningKontakt med njurmedicinjour. Antibiotika ordineras av denne. Oftast ges en kombination av aminoglykosid som engångsdos och Ekvacillin/Diclocil eller Zinacef/Claforan. Tänk på att anpassa dosen efter njurfunktionen. Efter kontakt med njurmedicinjour oftast avlägsnande av CDK.

Peritonit hos CAPD-patientBritta Hylander, Njurmedicin

Symtomen vid peritonit kan vara mildare än vid kirurgisk peritonit. Peritonealdialyskatetern utgör en ingångskälla för bakterier till bukhålan. Infektionen orsakas oftast av kontamination från huden (Stafylokockus aureus eller koagulasnegativa stafylokocker, streptokocker) eller från tarmen: E. coli, anaeroba bakterier, m.fl. Dialysvätskan skall vara klar när den töms ut ur bukhålan och man ska kunna se sin hand genom påsen. Patienten eller deras anhöriga kan oftast genomföra påsbyte själva. Sjuksköterska på CAPD-mottagningen, njurmedicinska vårdavdelningen samt i vissa fall även sjuksköterska på MAVA kan utföra påsbyten.

Lätt och medelsvår peritonitLätt till måttlig grumlighet i dialysvätskan. Inga eller måttliga buksmärtor, temp. <38,5. Prov för LPK i dialysat och aerob och anaerob odling från dialysat sker på Njurmedicinska vårdavdelningen eller på akutmott/MAVA. Behandling ordineras av njurmedicinjouren och består av 4-6 dialysatbyten, antibiotika (Vancocin och Netilmycin) samt Heparin tillsatt till dialysatet.

Svår peritonitKraftigt grumlad dialysvätska, svåra buksmärtor, högfebril. Glöm ej möjligheten till organperforation. Blododling, aerob och anaerob x 2 förutom prover på dialysatet (leukocyter och odling). Om tecken till infektion runt PD-katetern tages odling från


112

utgångshålet. Kirurgkonsult då kirurgisk orsak misstänkes (tarmperforation). Vid svår peritonit och septisk bild vancomycin och Netilmycin iv. Inga doser anges här då det är njurmedicinjourens uppgift att ordinera detta. Snar urtappning av patientens dialysat för start av intraperitoneal antibiotika.

Infektion i kateterns subcutana sträckning eller ingångsställeRodnad, ömhet vid PD-kateterns ingångsställe respektive längs kateterns sträckning subcutant. Ev.vätskande vid kateteringången. Utredning med lokal odling, blodstatus och CRP. Behandling ordineras av njurmedicinjouren.Vid lindrig infektion vid kateteringången räcker oftast antibiotika per os. Vid tunnelinfektion måste antibiotika ges i dialysat och katetern måste oftast tas bort inom ett par dagar.

Läkemedel vid njursviktGunilla Bolinder, Ingegerd Odar-Cederlöf, Njurmedicin

Många vanliga läkemedel elimineras genom njurarna och måste doskorrigeras i samband med en akut njursvikt eller hos njursjuk med kontinuerlig försämring av njurfunktionen. Detta är i synnerhet viktigt hos läkamedel med smal terapeutisk bredd. Hos dessa patienter måste man gå igenom medicinlistan noggrant, även på akutmottagningen.

Vanliga läkemedel som måste doskorrigeras eller sättas ut

Hjärta och kärlDigitalisDigoxin kräver dosjustering i förhållande till njurfunktionen.

AntihypertensivaAtenolol och sotalol har förlångsammad elimination.

DiuretikaTiazider overksamma vid glomerulusfiltration < 25 ml/min. Undvik kaliumsparare och spironolakton vid glomerulusfiltration < 25 ml/min. Furosemid verksamt, men doser upp till 250 – 1 000 mg krävs. Kan ges som infusion under 20-30 min. T.ex. 250 mg Furosemid i 100 ml Nacl.

ACE-hämmareKan orsaka kaliumretention och njursvikt. Välj kortverkande om möjligt.

ÖvrigtRisken för allvarliga proarytmier vid sotalol och cisaprid (Prepulsid) är troligen ökad hos njurinsufficienta patienter.

AntibiotikaAminoglykosiderDosreduktion och förlängt dosintervall, p.g.a. renal elimination, liten terapeutisk bredd och nefrotoxicitet. Plasmakonc. måste följas. även vid lätt sänkt njurfunktion.

CefalosporinerSom regel dosreduktion vid glomerulusfiltration <25 ml/min.

MakroliderErytromycin oförändrad dos. Klaritromycin reducerad dos.


113

TetracyklinerUndvik p.g.a. försämring av njurfunktionen och ökad ureabildning. Doxycyklin kan dock användas.

SulfaTrimetoprim-Sulfa skall dosreduceras.

DiabetesmedelPerorala antidiabetikaKan ge långa och svåra hypoglykemier och laktoacidos vid njurinsuff. Skall inte användas vid nedsatt njurfunktion (kreatinin < ca 150 ). Patienten bör sättas över på insulin istället.

InsulinInsulindoser måste justeras i takt med sjunkande njurfunktion. Dosen måste ofta successivt sänkas p.g.a. minskad metabolism i njurarna.

PsykofarmakaLitiumDosen anpassas efter njurfunktionen. Plasmakonc. följes. Intox. behandlas ev.med dialys.

ASA och NSAIDNSAID minskar njurgenomblödningen och kan orsaka eller förvärra njursvikt. Även p.g.a. förlängd blödningstid vid njursvikt (trombocytdysfunktion) försiktighet med dessa preparat. Lågdos ASA går dock bra.

Läkemedel i injektionsformUremiska patienter ska helst inte ha intramuskulära injektioner! Blödningsrisk. Sc. eller iv. administration lämplig. Använd inte "fistel-armen" till iv.-injektioner.

Den njurtransplanterade patientenGunilla Bolinder, Charlotte Medin, Njurmedicin

En ”Kom-ihåg-lista” för de speceiella omständigheter som gäller den njurtransplanterade patienter. Viktigt att ha i åtanke vid handläggning av densamma.

Konsultera gärna njurjour eller transplantationsjourRing njurjouren för konsultation på bred indikation vid handläggandet av transplanterade patienter! Ev.sker vidare hänvisning till transplantationsjouren, Huddinge sjukhus, tel. 585 80 000, som alltid står till tjänst med råd. Ev. övertagning? De har också oftast patientens tidigare kreatininvärden och njurfunktion.

Alla njurtransplanterade patienter behandlas med immunosuppressionVanligen peroralt ciclosporin (Sandimmun), azathioprin (Imurel) och kortison (Prednisolon). Nya läkemedel är tacrolimus (Prograf) och mycofenalatmofetil (Cellcept). För transplantatöverlevnad krävs noggrann dosering efter S-koncentration vad beträffar ciclisporin och takrolimus. Ciclosporinkoncentration >3 månader efter transplantationen ska vara ca 100 ng/ml (80 - 120) och för Takrolimus 5-15 ng/ml. Koncentrations bestämningar görs, även akut, på Klin. farm. lab Huddinge sjukhus.

Diarré och kräkningarGer otillräckligt upptag av ciclosporin. Patientenska läggas in för att ges iv. ciclosporin omedelbart.


114

Interaktion med läkemedelCiclosporin är i sig nefrotoxiskt-interaktioner kan därför leda till toxiska nivåer. Mycket stor interaktionsrisk mellan ciclosporin och andra läkemedel. Några exempel: NSAID ökar risken för nefrotoxicitet av ciclosporin, antibiotika med nefrotoxisk effekt (t.ex. aminoglykosider, erytromycin) samt kalciumflödeshämmare interagerar med ciclosporin.

S-kreatininstegringBegynnande rejektion? Läkemedelsinteraktion? Infektion? Dehydrering?

Ökad infektionskänslighet vid immunosuppressionAkut bukTänk på tarmperforation. Steroider kan maskera symptomen.

Akuta glomerulonefriterStefan Jacobsson, Njurmedicin

BakgrundPatienter med glomerulonefrit kan antingen ha ett stormigt inflammatoriskt sjukdomsförlopp, med snabbt progredierande njurfunktionsnedsättning, eller ett stillsamt kroniskt förlopp med få eller inga symtom och endast patologiska urinfynd. Glomerulonefrit kan förekomma isolerat eller som del i en systemsjukdom, varför sjukdomsbilden kan variera åtskilligt. På akutmottagningen är det viktigt att skilja ut de patienter som behöver ett skyndsamt handläggande.

SymtomPatienten söker antingen p.g.a. nydebuterade perifera ödem, huvudvärk och hypertoni eller p.g.a. makroskopisk hematuri (diff.diagnos hemorragisk cystit) och har ofta ett infektionsinsjuknande i anamnesen. Ibland nefrotiskt syndrom. Leta efter symtom tydande på systemsjukdom, undersök leder och hud. Vaskulitsymtom kan vara t.ex. petechier, purpura eller övre luftvägssymtom (hosta och nästäppa). I lab ses CRP-stegring, normalt eller förhöjt serumkreatinin, U-Hb och eller U-proteiner + - +++.

Provtagning i det akuta skedetCRP, blodstatus, elstatus, urinsticka, ev. urinodling.

Vid misstanke om vaskulitC-ANCA, PR3-ANCA, P-ANCA, MPO-ANCA (Avd. Klinisk Immunologi). Akutmärk proverna.

Vid misstanke om TTP/HUSTPK, leverprover, haptoglobin. Kontakt med koagulationsjour.

HandläggningKontakta njurmedicinska bakjouren för diskussion.

Patienter med lätt till måttlig inflammatorisk reaktionEj allmänpåverkade, normalt S-kreatinin och S-albumin, men hematuri och låggradig proteinuri. Bör remitteras till Njurmedicinska mottagningen för fortsatt utredning.

Patienter med måttlig till kraftig inflammatorisk reaktionPåverkad njurfunktion, sänkt serumalbumin, hematuri och kraftig proteinuri. Bör inläggas på Njurmedicinska vårdavdelningen för utredning och ställningstagande till njurbiopsi.


115

BehandlingBehandlingen av patienter med glomerulonefrit kan indelas i en allmän, ospecifik del inkluderande framför allt ödem- och blodtrycksbehandling, behandling av hyperlipidemi och en mer specifik del (steroider och cytostatika) som är beroende av histopatologisk och immunologisk diagnostik med njurbiopsi.

FurosemidPatienter med kraftiga ödem behandlas med Furosemid i stigande doser.

ACE-hämmareACE-hämmare reducerar graden av proteinuri.

BlodtryckssänkandeBlodtrycket behandlas med ACE-hämmare, beta-blockare, kalciumantagonister och diuretika.

AntikoagulantiaPatienter med hypoalbuminemi (≤ 20 g/l) p.g.a. nefrotiskt syndrom skall behandlas med antikoagulantia (Fragmin och Waran).

Nefrotiskt syndrom Jessica Fryckstedt, Stefan Jacobsson, Njurmedicin

BakgrundOrsakas hos vuxna av fokal segmentell glomeruloskleros, minimal change nefropati eller membranös nefropati. En del av dessa fall är sekundära till medikation (ffa. NSAID), lymfoproliferativa sjukdomar (ffa. Hodgkin) eller tumörer ffa. bronkogen cancer.

Symtom och fyndInsjuknande ibland efter infektion. Ödem, viktuppgång, minskade urinmängder, skummande urin, proteinuri > 3,5g/dygn, hypoalbuminemi, ev. hypertension, mikroskopisk hemauri, hyperlipidemi, nedsatt njurfunktion. Dålig perifer cirkulation, dyspné, tromboembolism (DVT, njurvenstrombos, lungemboli).

Provtagning i akut skedeBlodstatus, elstatus, CRP, urinsticka. Påbörja dygnsamling urin. Vidare utredning sker med njurbiopsi om patienten har två fungerande njurar.

Vid misstanke om vaskulitC-ANCA, PR3-ANCA, P-ANCA, MPO-ANCA, anti-GBM (Avd. Klinisk Immunologi).

BehandlingInläggningsfall, kontakt med njurmedicinjour. Symptomatisk behandling innan njurbiopsi är utförd. Efter njurbiopsi beslutas om immunosuppressiv behandling.

DiuretikaFurix iv. 40 - 80 mg x 1 - 2 , för att minska ödemen.

ACE hämmareEv. ACE hämmare om hypertension

Fragmin2 500 E x 1 sc. om s-albumin < 24 g/l


116

Psykiatri och missbruk

Rutiner för handläggning av suicidförsökspatienterKaj Forslund

Psykiatrisk konsult vid suicidförsökRemiss för akut psykiatrisk bedömning ska skrivas på alla patienter som gjort suicidförsök eller självdestruktiv handling. Psyk.konsultens svar och råd angående fortsatt handläggning är, p.g.a. sektoriseringen inom psykiatrin, beroende av var patienten bor.Generellt gäller att alla patienter som har gjort suicidförsök bör läggas in på psykiatrisk klinik. Om patienten inte vill överföras till psykiatrisk klinik gör psyk.konsulten en bedömning av om patienten bör vårdas enligt LPT. Om patienten inte är vårdintygsmässig och inte vill läggas in hjälper psyk.konsulten till med att förmedla psykiatrisk öppenvårdskontakt för patienten.För att få en psyk.konsult skrivs en gul remiss som faxas till konsultsekreteraren psyk.klin. Fax: 303706 Tel: 72385. Akuta konsulter jourtid utförs av psykjouren sökare: 98886.

Suicidförsökspatienter Solna/SundbybergNär det gäller suicidförsökspatienter skrivna i Solna/Sundbyberg finns en speciell enhet på psykiatriska kliniken som svarar för konsultbedömningar och uppföljning. I de sällsynta fall en suicidförsökspatient skriven i Solna/Sundbyberg avviker direkt från akutmottagningen eller avdelning utan att ha träffat psyk.konsult ska remiss skickas till suicidenheten så följs patienten upp därifrån. Inhämta i så fall patientens samtycke till remissen och se till att remissen innehåller adress och telefonnummer till patienten. Remissen ställs då till Suicidenheten, Psyk.mott. KS.

Suicidpatienter från andra upptagningsområden

Generellt gäller att psyk.konsulten KS kontaktar patientens hemsektor om patienten behöver läggas in. Psyk.konsulten kan också ta de kontakter som behövs för att arrangera transport av patienten till hemsektorn.

Överföring till psykiatriska kliniken från somatisk avdelning

Patienten bör vid överflyttning till psykiatriska kliniken följas av psykiatrisk personal som hämtar patienten på den somatiska avdelningen. Patienter som dagtid ska överföras till psyk.kliniken KS hämtas av sjukskötare från suicidenheten. Helgtid sköter MoBeTe överflyttningen. Psyk.konsulten/psykjouren förmedlar kontakten med rätt instans på psyk. kliniken inför överflyttningen.

Aktuella telefonnummerPsyk.jour sökare: 988 86. Sjuksköterska suicidenheten: Ankn. 721 37 Sökare: 0740-542044. Konsultsekreterare: Ankn: 72385 Fax: 303706


117

Psykiatrisk tvångsvårdKerstin Adamsson, Akutkliniken

Se Även SOSFS 2000:12. Psykiatrisk tvångsvård med stöd av lagen 1991:1128, ändring införd t.o.m. SFS 2001:469.

Förutsättningar för tvångsvårdAtt patienten lider av en allvarlig psykisk störning, ochEx. psykos, depression med självmordsrisk, svår personlighetsstörning med impulsgenombrott av psykotisk karaktär och svår psykisk störning med stark tvångsmässigt beteende. I vissa fall kleptomani, pyromani och sexuella perversioner.

Att patientens tillstånd kräver vård på en sjukvårdsinrättning, ochAtt vården ej kan ges med patientens samtycke.

VårdintygLäkarintyg utförs på blankett SoS B42023 av legitimerad läkare. Den som utfärdat intyget skall snarast se till att intyget kommer till sjukvårdsinrättning där behovet av tvångsvård skall prövas. Chefsöverläkare på psykiatrisk klinik skall sedan bedöma patienten inom 24 timmar. Vårdintyget är giltigt för bedömning på psykiatrisk klinik i 4 dygn.Sedan vårdintyget är utfört får patienten hållas kvar på vårdinrättning tills frågan om intagning har avgjorts. Tvång får användas om andra åtgärder ej är tillräckliga (tvång skall utföras så skonsamt som möjligt, lag 2000:353). Patienten får då även ges nödvändig behandling om det finns ett överhängande fara för patientens liv och hälsa. Beslutet kan fattas av legitimerad läkare.

Biträde av polismyndighetChefsöverläkaren på psykiatrisk klinik kan begära hjälp av polis att föra den som undersökts till sjukvårdsinrättning, då skall vårdintyget finnas denne tillhanda.

Ångest och oroMarlene Mozart, Akutkliniken

BakgrundHär nedan följer förslag till behandling vid mild till svårare ångest/oro samt anges vilka ångest/orostillstånd som bör vidarremitteras till psykiatrisk klinik, för ställningstagande till behandling. Ångest bör ses som en komponent i ett syndrom, och inte enbart ett symptom, och behandlas därefter.

HandläggningVissa ångesttillstånd kan skötas av allmänläkare, medan andra såsom tvångssyndrom, social fobi samt posttraumatiskt stressyndrom bör ses som en psykiateruppgift. Patienter med ångesttillstånd ska remitteras till psykiatrisk öppenvårdsmottagning, som tar ställning till om patienten behöver följas upp där , och i annat fall skickar remissen vidare till allmänläkare. Patienten bör informeras att remissen efter bedömning kan sändas vidare till allmänläkare för fortsatt omhändertagande.


118

BehandlingAkut ångestT Oxascand 5-15 mg p.oT Theralen 5-10 mg p.o. (finns även som mixtur och droppar)T Stesolid 5-15 mg p.o.T Esucos 25-50 mg p.o.Vid svår ångest kan även Inj Stesolid 2,5-5 mg iv. prövas för att häva det akuta tillståndet.

Korttidsbehandling av tillfällig ångestVid lindriga symptom ex. T Esucos 25-50 mg x 3 i VII dagar, T Theralen 5-10 mg x 3Vid måttliga symptom ex. T Oxascand 10 mg 2 x 4 i IV dagar följt av nedtrappning. Vid grava symptom ex. C Heminevrin 300 mg – kräver intensivare övervakning.

Akut ångest orsakad av somatiskt tillståndSvår ångest i samband med ex. lungödem kan med fördel behandlas med morfin 2 - 10 mg iv. Smärtbehandling med morfin t.ex. vid hjärtinfarkt lindrar även ångest.

Långtidsbehandling av ångestsyndromAkutdoktorn kan med fördel starta upp behandling av ex. paniksyndrom redan från akutmottagningen med SSRI preparat, och samtidigt remittera patienten för klinisk uppföljning till psykiatrisk öppenvårdsmottagning.Generaliserat ångestsyndrom Efexor, BuspironPaniksyndrom Klomipramin, Cipramil, Seroxat, ZoloftSocial fobi Seroxat, Aurorix Tvångssyndrom Cipramil, Seroxat, Zoloft

Kronisk alkoholismJessica Fryckstedt, Akutkliniken

Patienter med kronisk alkoholism måste undersökas med särskild noggrannhet. I synnerhet medvetandepåverkade patienter. Följande medicinska tillstånd som är vanligare hos kroniska alkoholister, bör övervägas hos patienter med kronisk alkoholism när de söker på akutmottagningen:

Vanliga medicinska tillstånd hos alkoholister

ElektrolytrubbningarHyponatremi, hypokalemi, hypomagnesemi.

HypoglykemiKetoacidos: hos patienter som plötsligt slutar dricka. Ger buksmärtor, abstinenstsymtom. Patienterna har ökad ketonbildning.

InfektionerIbland med mindre uttalade symtom än hos andra t.ex. meningit, sepsis, pneumoni.

SkalltramaKontusionsblödning, subduralhematom, kroniskt subduralhematom.

GI-sjukdomEsofagit, gastrit, ulcus, pankreatit, fettlever, alkoholinducerad hepatit, levercirros, leverinsufficiens.


119

HematologiAnemi, trombocytopeni.

Neurologisk sjukdomPolyneuropati, Wernicke-Korsakoff syndrom, kognitiva störningar, demens, förstorade hjärnventriklar. Blackout, kramper.

CancerFörhöjd cancerrisk med 10 gånger

KardiovaskulärtHypertension, alkoholkardiomyopati, förmaksflimmer.

MuskeloskelettaltAlkoholmyopati, ökad risk för frakturer och femurcaputnekros.

AbstinensSymtom och fyndTremor, oro, agitation, ökad puls, ökad andningsfrekvens, ökad temperatur, insomnia, GI-problem. Uppkommer 5-10 timmar efter minskning av alkoholintag, max vid 2-3 dagar och går över efter 4-5 dagar. Observera att symtom på alkoholabstinens kan finnas innan etanolkoncentrationen har sjunkit till noll. Utlöses ofta av infektion, trauma eller stress.

Risk för delirium tremens?Ökad risk vid tidigare delirium eller abstinenskramper, intag av > 75 cl starksprit/dag i tre veckor, somatisk sjukdom, uttalad abstinens med puls > 120.

BehandlingEfter Läkemedelsboken sid 849.

Vid uttalad abstinens utan risk för DT eller abstinenskramperOxazepam 10, 25 eller 50 mg x 4 (dag 1), 3st (dag 2), 2 st (dag 3), 1 st (dag 4). Betabion 50 mg/ml, 2 ml iv. i tre dagar, därefter Oralovite. T Nitrazepam 5mg, 2 tn, eller T Propavan 25 mg, 1-2 tn, kan ges vid behov.

Vid svår abstinens och risk för DT eller abstinenskramperOxazepam 25 mg:Dag 1:2+1+2+2, Dag 2:1+1+1+2, Dag 3:1+1+0+1, Dag 4:1+0+0+1. Vid behov kan även ges T Stesolid 10-40 mg en gång per timme tills symptomen är under kontroll. Betabion 50 mg/ml, 2 ml iv. i 7 dagar, Propavan 25 mg 1-2 tn vid sömnstörning, Theralen droppar 40 mg/ml, 1 ml v.b., ev. T. Esucos 25 mg x 1-3 v.b.

Om patienten tidigare haft abstinenskramperMixt. Tegretol 20 mg/ml, 30 ml x 1, eller T Tegretol 200 mg x 3.

Delirium tremensTremor, oro, pulsökning, ökad andningsfrekvens, blodtrycksökning, förvirring, synhalluciantioner, medvetslöshet. Uppträder oftast ca 3 dygn efter avbrutet alkoholintag. Intensivvårdsfall!

AbstinenskramperGenerella kramper inom 48 timmar efter upphört alkoholintag.Mixtur Tegretol (karbamazepin) 20 mg/ml, 30 ml i engångsdos. Därefter T Tegretol 200 mg 1,5 tabl x 2 under 2-4 dagar. OBS kom ihåg skalltrauma hos berusad patient.


120

BeroendeakutmottagningarKerstin Adamsson, Akutkliniken

Den patient som har alkoholproblem eller drogproblem, och har bedömts ej vara i behov av medicinsk vård, kan remitteras till en av två beroendeakutmottagningar beroende på var patienten är skriven. Patienten måste vara införstådd med och acceptera att transporteras till beroendeakutmottagning.

Beroendeakuten S:t Görans sjukhusFaxa alltid innan på 672 19 79 och skicka remiss med patienten. (Infusion kan pågå när patienten lämnar KS.) Patienten övervakas oftast ett dygn på Beroendeakuten. Sedan finns möjlighet för fortsatt vård på Danderyds eller Huddinge sjukhus (nyligen inrättat avd M87 alkohol, M48 narkomani). Telefon Beroendeakuten 672 25 50 eller 672 25 04.

Maria beroendecentrumPatienter skrivna på Södermalm remitteras till Maria beroendecentrum (616 54 00).

Wernickes encefalopatiOrsak

Brist på vitamin B1 (thiamin).

Symtom och fyndDen klassiska triaden vid Wernicke är encefalopati, ataxi och oftalmoplegi. Bilden behöver dock ej vara komplett. Nystagmus och ögonmotorikrubbning är tidiga symptom. Desorientering, i svåra fall hypotermi, hypotension, koma, cirulationskollaps.

BehandlingGe aldrig glukos (saft, soppa eller iv. glukos) förrän patienten fått injektion av B-vitamin. Betabion 50 mg/ml, 2 ml iv.


121

Dödsfall

Åtgärder vid dödfallKarin Ekenbäck, Akutkliniken

Handhavande när döden inträttEndast läkare får fastställa att döden inträtt.

Dödförklaring – konstatera dödsfallEn människa är död när alla cerebrala funktioner upphävts. I vanliga fall behövs ej EEG, utan det räcker med att konstatera att sekundära tecken på död föreligger. Detta kallas att konstatera dödsfall och görs med hjälp av de indirekta och de direkta dödstecknen.

Indirekta dödsteckenAndnings- och hjärtstopp är indirekta kriterier och efter 20 minuters andnings- och hjärtstopp upphör alla hjärnans funktioner. Det kan alltså finnas elektrisk EKG-aktivitet lång stund efter dödens inträffande. Det åligger läkaren att inspektera kroppen noggrant för att utesluta dödsfall p.g.a. yttre våld.

Säkra dödsteckenLikfläckar - uppträder efter 20-30 minLikstelhet - uppträder 2-4 tim efter dödsfallet och försvinner efter ca 36 tim.Förruttnelse. Tiden är beroende av omständigheternaVid misstanke om förgiftning eller om personen hittats utomhus se ”Hypotermi” sid 49.

DödsbevisSka skrivas av den läkare som konstaterar dödsfallet. Tidpunkt för dödens inträde får fastställas med ledning av uppgifter från vårdpersonal, anhöriga eller andra med kännedom om förhållandena. Om annan läkare ska utfärda dödsorsaksintyget ska detta anges under ”Övriga upplysningar.” Dödsbeviset ska snarast insändas till det lokala skattekontor i det område där den avlidne senast var folkbokförd. Om den avlidne ej var folkbokförd i Sverige skickas dödsbeviset till Skattekontoret Stockholm 1.

DödsorsaksintygDen läkare som skriver dödsbevis ansvarar för att dödsorsaksintyg utfärdas. Detta bör ske inom tre veckor. Om patienten har en behandlande läkare kontaktas denne. Om denne inte är villig att skriva dödsorsaksintyget är han/hon skyldig att skyndsamt översända journalhandlingar.

Identifieringav den döde ansvarar mottagande läkare för. Om det trots ansträngningar inte går att få fram identitet kontaktas polismyndighet i det område där den döde inkom från.

AnhörigaDet är läkaren som ansvarar för att anhöriga underrättas. Om personen är identifierad men det inte är känt vem som är anhörig kan uppgift fås från folkbokföringsregistret på lokala skattemyndigheten. Efter kontorstid kan polisen hjälpa till.Läkaren som skriver dödsorsaksintyg bör kontakta anhöriga och meddela intygets innehåll.


122

Ambulanspersonalens uppgifter innan inkomsten

Personen död redan före ankomsten till akutmottagningenDistriktsläkare konstaterar dödsfall på platsAmbulanspersonal ska ej sätta igång återupplivningsåtgärder om säkra dödstecken enl. ovan föreligger. I normalfallet kontaktas distriktsläkare (via SOS) för konstaterande av dödsfall och utfärdande av dödsbevis.

Undantagsfall då död transporteras till sjukhusAmbulansen ska ej köra döda personer men det finns några undantagsfall då dessa transporteras till närmaste akutsjukhus: dödsfall på allmän plats då polis beordrar barn under 15 årUtöver dessa undantagsfall kan särskilda omständigheter föreligga och ambulanspers. brukar då kontakta akutmottagningen.Då vi tagit emot en person som var död redan vid inkomsten gäller sedvanliga rutiner med dödsbevis, anhörigkontakter.

Undantagsfall då död förs till bårhus innan dödförklarad av läkareI extremfall (t.ex. då huvudet är skiljt från kroppen) får en kropp föras till bårhus utan att läkare konstaterat dödsfall. Då kan polisen obesörja att den döde förs direkt till bårhuset och en läkare i efterhand konstatera dödsfall och utfärda dödsbevis.

Personen ej säkert död före ankomsten till akutmottagningenAmbulanspersonal ska påbörja hjärtlungräddning om personen inte visar livstecken och saknar säkra dödstecken. De har inte rätt att ta ställning till ”ej HLR” oavsett om personen har kända svåra sjukdomar, hög ålder e.d. Ambulanssjuksköterska får avbryta åtgärderna efter kontakt med läkare om AHLR under 30 min varit resultatlöst.

ObduktionKlinisk obduktionSe obduktionslagen i pärm ”Dödsfall”. Kontentan av lagen är att 1. Anhöriga ska så långt möjligt är informeras och tillfrågas. 2. Obduktion får utföras oavsett anhörigas inställning för att fastställa dödsorsak. 3. Obduktion får ej utföras mot anhörigas önskan enbart för att vinna viktig kunskap.

Rättsmedicinsk obduktionDet är polismyndighet, som avgör om en rättsmedicinsk obduktion ska göras. Läkare, som konstaterar dödsfall ska i vissa falla göra polisanmälan (se nedan), men kan inte begära rättsmedicinsk obduktion enl. vanligt remissförfarande. Anhöriga kan ej motsätta sig att rättsmedicinsk obduktion sker.

PolisanmälanKriterier för polisanmälan av dödsfallDen läkare som konstaterar dödsfall och skriver dödsbeviset göra anmälan till polismyndighet om: dödsfallet kan ha orsakats av skada eller förgiftning det är svårt att avgöra om dödsfallet har orsakats av yttre påverkan (oklart, oväntat

dödsfall, när missbrukare påträffas död, vid framskriden förruttnelse)


123

dödsfallet kan ha samband med fel eller försummelse inom sjukvården den döde ej har kunnat identifieras

Polisen beslutar om rättsmedicinsk obduktionLäkare kontaktar polisen snarast möjligt, och det bör göras per telefon (se tfn-lista). Ring till polismyndighet i det område där personen på träffades. Redogör, på för lekman begriplig svenska, för alla omständigheter och var tydlig på att beslutet är deras om det ska bli rättsmedicinsk obduktion eller ej. De vet inte alltid det.Om polisen omedelbart fattar beslut om rättsmedicinsk obduktion kommer de till akutmottagningen och avvisiterar den avlidne. De ska ha dödsbeviset i original och fotokopia sparas här. Polismyndighet ansvar för borttransport av kroppen. Läkaren gör upp med polisen om hur anhöriga ska underrättas.Om beslut ej tas omedelbart ska läkaren skicka en skriftlig förfrågan med alla omständigheter och man avslutar med frågan ”hur med den döda kroppen förfaras ska?” Kontrollera med polisen hur de tänker återkoppla informationen om de ej beslutar om rättsmedicinsk obduktion. Den läkare som dödförklarade personen ska då skicka remiss till vanlig obduktion.

HjärndödsdiagnostikAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

I samband med respiratorvård av svårt sjuka patienter kan diskussion om hjärndödsdiagnostik uppstå. Klinisk hjärndödsdiagnostik kan utföras av legitimerad läkare och kräver ej specialistkompetens. Det är dock självklart att man vid osäkerhet kring detta kontaktar bakjouren.

Enligt Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 1987:31 §1

Vid tillämpning av bestämmelser i lag eller annan författning som tillskriver en människas död rättslig betydelse skall gälla att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

FörutsättningarFör att använda klinisk neurologisk undersökning med apnétest vid fastställande av dödsfall måste:Orsaken till det misstänkta totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionen vara känd.Förgiftning/påverkan av sedativa måste kunna uteslutasNormal kroppstemperatur måste föreligga (över 33 grader)Klinisk diagnos av total hjärninfarkt föreligga

GenomförandeAnvisningar för klinisk diagnostik av total hjärninfarkt -som görs vid två tillfällen med 2 timmars mellanrum- och beskrivning av apné test som görs i samband med klinisk undersökning finns på NIVA samt i Donationspärmen i biblioteket 4 tr, neurologiska kliniken. I övriga fall skall cerebral angiografi tillgripas. Två kontrastinjektioner med > 30 min mellanrum

Tidpunkt för dödsfallet:Tiden för den andra kliniska diagnosen alternativt andra angiografins slut.


124

ReumatologiGöran Lindahl, Reumatologen

Handläggning av akuta artriterDiagnostik

Förvissa dig först med hjälp av kliniskt status att ledvärken beror på artit. Vid artrit palperas ömhet i ett område som respekterar ledkapselns utbredning, kapselsvullnad, ibland hydrops, samt värmeökning, sällan rodnad. Vanligaste feldiagnosen är lednära erysipelas. Hårda uppdrivningar i öm led brukar vara artros, vilken, om samtidigt artritstatus påvisas, är sekundärt inflammerad. Ledvärk utan objektiva statusfynd är ej artrit utan artralgi, och föranleder ingen åtgärd på akutmottagningen annat än lugnande besked. Remitteras till husläkare om fortsatt läkarkontakt är indicerad.

DifferentialdiagnoserSeptisk artrit, reaktiv artrit, kristallartrit (gikt, pyrofosfatartrit), Borreliaartrit (Lymes sjukdom), akut sarkoidos, posttraumatisk artrit/traumiterativ artrit, hemartros, artrit/artralgi efter viros, gonokocksepsis eller debut av/skov av kronisk oligo-/poly-artritsjukdom.

UtredningNoggrann anamnes avseende kända utlösande eller associerade faktorer enligt nedan. Klarlägg tidsförlopp, symtomens karaktär och ledutbredning. Noggrant ledstatus och invärtesmedicinskt status med inriktning mot att särskilja ovanstående differentialdiagnoser.Laboratorieanalyser har, med få undantag, ringa diagnostiskt värde utöver den information anamnes och status ger, men kan ha värde för att värdera och följa den inflammatoriska aktiviteten. Inflammationsparametrar är förhöjda, högre vid engagemang av större eller fler leder respektive vid hög inflammatorisk aktivitet. Utöver CRP, SR, LPK, ledvätskeanalyser och, i förekommande fall, odlingar, mer sällan serologisk diagnostik, har laboratorieanalyser liten plats i den akuta artritdiagnostiken. Undantag då bakomliggande sjukdom skall påvisas, t.ex. hepatit.Röntgen har ringa plats i akut artritdiagnostik med undantag av hemartros, där eventuell skelettskada måste klarläggas, samt vid misstanke på septisk artrit, om man vill följa ett radiologiskt förlopp.Under icke-jourtid kan reumatologmottagningen kontaktas för råd eller utredning.

Septisk artritVid direkt penetrerande skador ger anamnes och status misstanke. Tänk på taggar vid trädgårdsarbete.Hematogent spridd septisk artrit oftast (90 %) monoartikulär, sällan oligoartikulär. Ej nödvändigtvis "septiskt" allmäntillstånd, de flesta patienter relativt opåverkade, dock sällan afebrilitet. Ledstatus behöver ej vara dramatiskt, särskilt ej hos patientmed känd kronisk artritsjukdom med pågående immunosuppresiv terapi eller steroidterapi.

Associerade faktorerDrabbar ytterst sällan frisk individ. Överväg diagnosen vid mono/oligoartrit hos nedgången patient - t.ex. alkoholist, intravenös missbrukare, malignitet, långvarig diabetes mellitus med komplikationer, allmäninfektion, tuberkulos, cytostatikaterapi, långvarig steroidterapi, grava leddestruktioner p.g.a. kronisk artrit eller artros,


125

ledimplantat m.fl. liknande tillstånd. Leta infektionsfoci i anamnes och status. OBS tandstatus.

Diagnosbaseras på odling av ledvätska, för snabbare diagnostik kan direktfärgning för bakterier göras. Vid misstanke skall leden punkteras oavsett tid på dygnet. LPK i ledvätska vanligen 70-200 x109/l (OBS överlappning mot kristallartriter och ilskna reaktiva artriter), >70% polynukleära. Lägre Syn-LPK utesluter dock inte septisk artrit. Odla från alla tänkbara foci inklusiva blod. Tag B-LPK, poly/mono samt CRP och SR som utgångsvärden.

HandläggningOm skälig misstanke på septisk artrit kvarstår efter akutsvar på B- och Syn-LPK, samt CRP, SR, kontakta ortopedjour, infektionsjour eller reumatologbakjour. Vid tveksam diagnos, behandla ändå med parenetral antibiotika i väntan på odlingssvar. Dränera abscesser mm, ev. spoldrän i leden. God prognos om tidig behandling, beroende på agens kan leden destrueras på några dygn.

Reaktiv artritAkut/subakut debut av aseptisk asymmetrisk oligo/polyartrit i medelstora och stora leder, särskild i nedre extremiteterna. Symtommaximum utvecklas inom 2 veckor, symtomen stabila under 2-4 veckor, oftast övergående på 2-6 månader. Patienterna oftast yngre i övrigt friska.

EtiologiDebut 1-3 veckor efter bakteriell ÖLI (beta-hemolytiska streptokocker, Mycoplasma), enterit (Shigella typ 1 och 2, Salmonella, Yersinia typ 3, Campylobacter, Giardia lamblia) eller urogenital infektion (Chlamydia, Neisseria, Ureoplasma). I hälften av fallen kan etiologiskt agens ej påvisas.

Associerade faktorerFör reaktiv artrit talar entesopatier,("tenoperiostiter") sacroiliakavärk, steril konjunktivit, steril uretrit/prostatit utan dysuri, indolenta ulcerationer i munslemhinnan, "korvtår" (polydaktyli), balanitis circinata, keratodermia blenorrhagika på fotsulorna (asymtomatiskt, sällan noterat av patienten), erytema nodosum (vid Yersiniainfektion). Undvik termen Reiters syndrom, då denna inkluderas i begreppet reaktiv artrit. I strikt mening innebär Reiters syndrom artrit, steril uretrit och steril konjunctivit (med det tidiga 1900-talets odlingstekniker).

DiagnosGrundas på anamnes, de bakteriella infektionerna kan dock ha förlöpt subkliniskt. Ledutbredning, associerade symtom och förlopp ofta karakteristiskt. Specifika kemiska laboratorieanalyser saknas, odla från misstänkta infektionsfoci, dock är infektionen oftast överstånden då artriterna debuterar.Resultat av serologisk utredning påverkar ej handläggningen.

TerapiPåvisad infektion behandlas enligt sedvanlig praxis vilket dock ej påverkar artritförloppet. Eventuellt ledvila, NSAID. Intraartikulär steroidinjektion kan påskynda utläkningen, får dock ej ges om Borrelia-artrit misstänks. Vid tveksamhet om diagnos eller oväntat långdraget förlopp kan patienten remitteras till reumatolog, dock ej akutremiss.


126

GiktAkut debut av monoartrit med mycket intensiv värk och beröringsömhet, oftast i stortåns MTP-led, i fallande frekvens subtalarled, fotled och knä, armbåge och handled, men vilken led eller senskida som helst kan drabbas. Ofta lätt feber.

Associerade faktorerMed undantag för den primära gikten med hereditär enzymdefekt (ovanlig i Skandinavien) är patienterna medelålders- äldre med manlig övervikt. Predisponerande är etylöverförbrukning, diuretikaterapi, stor kroppsmassa, och psoriasis. Förekomst av tofi (vanligen ytteröron, tåbaser, fingrar, olekranon bursan, akillessenan) stödjer giktdiagnosen. Tofi känns hårdare än reumanoduli.

DiagnosBaseras på påvisande av uratkristaller vid polarisationsmikroskopi av ledvätska (under icke-jourtid, ledvätska i heparinrör till kemlab). LPK i ledvätska kan vara högt, överlappande värden som ses vid septisk artrit. Vid hög uratkoncentration ser ledvätskan ut som gultonad filmjölk. Ej alltid hyperurikemi. Hyperurikemi ej specifikt för gikt. Hyperurikemi plus ledvärk är ej detsamma som gikt.

Akut terapiNSAIDLedvila och NSAID i fulldos tills attacken klingat av på några dagar. Undvik acetylsalicylsyra som vid doser < 2g/d verkar hyperurikemiskt. Eliminera kända utlösande faktorer. Ompröva pågående diuretikaterapi.

KolkicinVid kontraindikation mot NSAID ges kolkicin 1 mg akut, därefter 0,5mg varannan timme till effekt eller diarré, maxdos första dygnet 4 mg. Observera smal terapeutisk bredd, lägsta beskrivna letala dos är 7 mg. Efter uppladdnings dygnet skall kuren ej upprepas inom 3 dygn. Vid kvarstående besvär ges 0,5mg x3 tills symtomen klingat av. Kolkicin återfinns inte i FASS. Det är en lagerhållen ex temporeberedning, se Läkemedelsboken i avsnittet om gikt.

ProfylaxMed allopurinol eller probenicid är sällan indicerad och får ej påbörjas under akut attack. Uppföljning hos husläkaren, ev. remiss till reumatolog vid osäker diagnos.

PyrofosfatartritAkut debut av monoartrit i stor eller medelstor led med klinik liknande gikt. Vanligaste led är knä, därefter fotled, handled, armbåge och axelled.

Associerade faktorerPatienten är äldre utan övervikt för något kön. Påfrestning på organismen, t.ex. infektionssjukdom, nyligen genomgången operation eller lindrigare trauma kan utlösa attack. Artros i den drabbade leden ökar sannolikheten för pyrofosfatartrit. Viss association till hemokromatos och hyperparatyroidism finns beskriven. En familjär form finns, huvudsakligen i Västerbotten.

Diagnoskan bara ställas genom påvisande av pyrofosfatkristaller i ledvätska under den akuta attacken (under icke-jourtid ledvätska i heparinrör för polarisationsmikroskopi). LPK i ledvätska kan vara högt, överlappande med värden som ses vid septisk artrit. Vid hög kristallkoncentration ser ledvätskan ut som filmjölk. Blodanalys saknar värde. Radiologiskt påvisad kondrokalcinos vanligt i aktuell åldersgrupp, ospecifikt och förekommer även vid artros och gikt, varför röntgen ej har något diagnostiskt värde.


127

TerapiLedvila och NSAID i fulldos tills attacken klingat av. Ev.intraartikulär steroidinjektion. Uppföljning hos husläkaren, ev. remiss till reumatolog vid osäker diagnos.

BorreliaartritIntermittenta attacker av ca 1 veckas duration av asymmetrisk oligoartrit i medelstora och stora leder, särskilt knän. Påtaglig sjukdomskänsla, trötthet, ibland lätt feber. Artritdebut några veckor upp till två år efter fästingbett (maj-nov, företrädesvis på östkusten), med erythema chronicum migrans, ej alltid observerat av patienten. Artritskoven kan recidivera under år, kronifieras i ca 10% av fallen.

DiagnosBaseras på klinik, fästingexposition, serologi (som kan vara falskt neg!).

TerapiTidigt T Vibramycin 200mg(sic) x1 i 3 v samt NSAID. Intraartikulär steroidinjektion före antibiotika kan öka risken för övergång i kronisk artrit, men efter 3 v terapi kan steroidinjektion ibland ges. Om fortsatt recidiverande förlopp remiss till infektionsklinik eller reumatolog, varvid långvarig intravenös pc-terapi kan komma att bli aktuell.

ÖvrigtVid tveksamhet om diagnosen icke-akut remiss till reumatolog.

Akut sarkoidosBilateral fotledsartrit, ibland även knäartrit, med påtaglig periartrit (svullnad, konsistensökning, värmeökning och rodnad i mjukdelar kring ledkapseln) hos yngre individ med måttlig feber, ibland med rethosta eller retrosternalt obehag. Erythema nodosum kan förekomma.

DiagnosGrundas på anamnes och status samt påvisande av bilaterala hiluslymfom på lungröntgen. Bilaterala hiluslymfom kan komma efter artritdebuten. Förloppet är benignt med ledsymtom övergående inom 3-4 månader.

TerapiNSAID under begränsad tid vid uttalade artritsymtom och/eller hög feber. Välj i första hand indometacin.

ÖvrigtÖvergår sällan i kronisk sarkoidos. Diskutera under icke-jourtid vid behov med reumatolog. Intresse för handläggning av dessa patienter finns vid lungkliniken, Karolinska sjukhuset, som enligt egen uppgift gärna tar emot remisser för uppföljning.

Posttraumatisk artritFör posttraumatisk artrit talar monoartikulär artrit med debut 12-24 timmar efter trauma. Traumiterativ artrit ses efter upprepade ensidiga, för individen ovana, rörelser i leden. Diagnos grundas på anamnes och status. Ej lab.

TerapiLedvila, ev. kyla, ev. paracetamol eller NSAID under begränsad tid. Uppföljning hos husläkaren.

HemartrosFör hemartros talar akut uppsvullen led inom 15 min (-2 timmar) efter direkt slag mot, eller ofysiologisk rörelse i, leden. Så gott som alltid monoartikulär. Ökad incidens vid hemofili och antikoagulantiaterapi. Fraktur? Ligamentskada? Remiss till ortoped.


128

Virusassocierade artriterOftast artralgier, vanligen i förening med myalgier, ibland artriter. Debut med ospecifika viros-symtom. Migrerande asymmetrisk oligo/polyartikulär artrit 1-4 veckor efter virosdebut. Symtomduration 1-4 veckor, sällan några månader (Rubella).

AgensVanliga agensInfluensa, Rubella (även vaccination), Parotit, Hepatit B.

Ovanliga agensAdenovirus, EB-virus (mononukleos), Herpes varicellae/zoster, enteroviroser (ECHO, Coxackie), Parvovirus B-19 (Erythema infectiosum), Sindbisvirus ("Ockelbosjukan"), HIV.

DiagnosGrundas på anamnes och status, i enstaka fall kan serologisk analys övervägas.

TerapiIngen, i enstaka fall paracetamol eller NSAID under begränsad tid. Viss ledvila. Uppföljning hos husläkaren.

GonokocksepsisSubfebrilitet, frossa, sjukdomskänsla och låggradig mono/oligoartrit, ofta med tenovaginiter, hos ung sexuellt aktiv individ. Sällan urogenitala symtom. Oömma enstaka eller glest spridda makulae eller papler, ibland hemorrhagiska, kan tala för gc-bakteriemi.

DiagnosGrundas på urethrautstryk (män), cervixutstryk (kvinnor), odling från farynx, blod (pos i ca 40%), rektalt. Alltid steril ledvätska.

TerapiPenicillin. Ledvila. Remiss till infektionskliniken.

Skov eller debut av kronisk artritVid skov föreligger lång anamnes av känd sjukdom. (Kontakta ansvarig klinik under icke-jourtid.) Ledutbredning och förlopp samt eventuellt förekomst av extraartikulära sjukdomsyttringar avslöjar oftast reumatoid artrit, psoriasisartropati, pelvospondylit eller SLE under en tids observation. Glöm inte möjligheten av hematogent spridd septisk artrit i destruerad led.

Akut handläggningPå akutmottagningen ej fall för särskilda åtgärder beträffande lederna. Påbörja ej terapi som kan omintetgöra senare utredning.

TerapiAkuta mono-oligoartikulära skov kan, om inga kontraindikationer föreligger, åtgärdas med ökad NSAID-dos eller intraartikulär steroidinjektion i högst tre leder vid samma injektionstillfälle. Påbörja aldrig peroral steroidterapi utan kontakt med den överordnade kollega som är ansvarig för fortsatt handläggning av fallet.

LedpunktionSyfteFastställa diagnos (septisk artrit, oklara kristallartriter, intraartikulära blödningar). Ge hjälp vid utredning (övriga artriter). Lindra symtomgivande hydrops.


129

IndikationAlla akuta fall av artrit utan trauma i anamnesen och där diagnosen ej är fullt klarlagd.

FörberedelseNoggrant komplett ledstatus. Informera patienten. Håll till i ren lokal. Ordentlig avklädning av punktionsområdet. Markera punktionsstället. Tvätta med klorhexidinsprit, 3-4 "suddar". Vänta ca 2 minuter. Osterila skyddshandskar för att skydda dig själv mot infektion. Punktera. För stora leder kanyl 1,2 x 50, små leder 0,6 x 25.

AnalyserNotera ledvätskans volym, färg, klarhet och viskositet.

Lab2-5 ml till sterila rör eller blododlingsflaskor för aerob + anaerob odling, ev. tb. Vid liten provvolym används droppe på odlingspinne.2-5 ml i heparinrör som vänds noggrant i 4 minuter. LPK i ledvätska , poly-mono, kristaller. Vid mycket liten provvolym ("en kanylfylla" ur t.ex. MTP-led), läggs droppen direkt på objektglas under täckglas för polarisationsmikroskopi.

Riktvärden vid ledvätskebedömning

LPK (109/l) Poly Kristaller Viskositet

Normalt <0,2 <25% 0 HögArtros el posttrauma <5 <25% 0 HögAseptisk artrit 5-50 25-70% 0 Måttlig-lågKristallartrit 5-80 50-70% Urat/pyrofosfat LågSeptisk artrit 70-200 >70% 0 Låg

Direktmikroskopi och odla på vid indikationOBS! Vid minsta misstanke på septisk artrit -> ODLA! Ilsken kristallartrit kan makroskopiskt se septisk ut -> ODLA! Vid stark misstanke på septisk artrit - > gör bakteriefärgning på direktpreparat. Ge antibiotika i avvaktan på odlingssvar. Vid oklar monoartrit, glöm ej TB-artrit.

LedinjektionerIndikationer

Akut skov i en eller några leder hos patient med kronisk artritDiagnosen skall vara helt klarlagd. Septisk artrit utesluten! Andra åtgärder prövade och otillräckliga.

Akut kristallartrit med absolut säkerställd diagnos.Septisk artrit utesluten! Indicerat endast då kontraindikation mot NSAID föreligger, då effekten av injektion och p.o. NSAID-terapi är likvärdig.

Reaktiv artritPåskynda förloppet av en säkerställd reaktiv artrit.


130

ÖvrigtPlaceboeffektIntraartikulära injektioner har stark placeboeffekt. Låt dig inte förledas att bli "sprutdoktor". Ge steroider bara då detta är indicerat enligt ovan.

Maxantal injektionerInjicera i en och samma led högst 3-4 gånger per år. Injicera senskidor och muskelfästen högst 2-3 gånger under samma skov, då med några veckors intervall. Injicera högst två stora leder vid samma injektionstillfälle.

KontraindikationerSeptisk artrit eller pågående grav annan infektionssjukdom, oklar diagnos, eksem eller hudinfektion i närheten av injektionsstället, svårstyrd diabetes, traumatisk artrit, kraftig leddestruktion eller uttalad osteopeni kring leden och då operation i leden är planerad.

TeknikSom vid diagnostisk punktion. Om leden ej skall tappas kan tunnare kanyl väljas: 0,7 x 50 till knä, axel, armbåge, fotled, 0,4 x 20-30 till handled, senskida, finger- och tåled.

Information till patientenSyftet med injektionen. Patienten kan ev. få flush, värmekänsla under några timmar det närmaste dygnet. Ofarligt men patienten skall informeras. Injektionsstället får ej tvättas på ett dygn. Viktbärande led skall avlastas helt under ett dygn.

PreparatPreparaten är här ordnade efter stigande svårlöslighet och effektduration:Inj Kenacort-T 10 mg/ml, 40 mg/ml, Inj Celestona Bifas 6 mg/ml, Inj Depotmedrol 40 mg/ml och Inj Lederspan 20 mg/ml.Välj lättlösliga preparat i små leder och över huvud taget om du inte är säker på att du injicerar strikt intraartikulärt. Lederspan bör reserveras för vana injicerare och för de största lederna där Depotmedrol tidigare haft otillräcklig effekt. Vanligen ges 0,5-1 ml av de nämnda preparationerna beroende på ledens storlek.

Vissa övriga reumatologiska tillstånd på akutmottagningenAkut entesopati

Inflammation i bursa (slemhinnesäck). Exempel på entesopatier är supraspinatustendinit, epikondylit och trokanterit.

TerapiAvbryt ev. utlösande monotont rörelsemönster. Avlastade rörelser. NSAID. Ev. lokal injektion med långverkande steroidpreparat. För epikondyliterna finns stödjande ortos att köpa på apoteket. Ev. remiss till sjukgymnast för akupunktur vid långdragen epikondylit. Uppföljning i primärvården.

Bakercysta, brustenSymptom och fyndUtfyllnad i knävecket som palperas lätt fluktuerande. Om Bakercystan brister uppstår en klinisk bild som är mycket svår att skilja från djup ventrombos, dvs. varmt, ömt, svullet underben. Om patientenvet att tillståndet har föregåtts av knäsvullnad, svullnad i


131

knävecket, och att svullnaden spred sig uppifrån och ned talar detta för brusten Bakercysta.

DiagnosFlebografi visar upphävd venfyllnad (p.g.a. kompression av ödemet).Diagnos med ultraljud eller artrografi.

TerapiHögläge, elastisk binda, ev. NSAID. Vid knähydrops ges steroidinjektion intraartikulärt.

FörloppSymtomregress efter 3-4 veckor.

BursitFluktuerande, oftast oöm svullnad över olecranon, trokanter major, patella eller subakromiellt. Traumiterativt betingad, septisk eller delkomponent i inflammatorisk artritsjukdom.

TerapiPunktera för att få bursan att sjunka ihop, odla vid makroskopiskt misstänkt septiskt punktat. Om septisk bursit bedöms osannolik ges 0,5- 1 ml depåsteroid i bursan.

Polymyalgia reumatikaSymptom och fyndAkut/subakut debut av uttalad stelhet och värk i proximal muskulatur i bäcken- och skuldergördel, ofta föregånget av kort episod av influesaliknande symtom. Påtaglig sjukdomskänsla, trötthet och ibland subfebrilitet. Ibland samtidiga symtom tydande på temporalisarterit. Raritet med debut före 60 års ålder. (Vid yngre patient bör diagnosen ej ställas annat än av läkare med mycket god förtrogenhet med tillståndet.) Normalt led- och muskelstatus.

LabproverSR > 60mm. Övriga laboratorieprover (utom akutfasreaktanter) normala, inklusive normalt CK för differentiering gentemot polymyosit.

TerapiInled steroidterapi på akutmottagningen endast om du är förtrogen med tillståndet och uppföljande instans är helt klar och informerad. Kontakta gärna reumatolog på icke-jourtid. Provdos 10-15 mg prednisolon p.o. skall inom 1-2 dygn ge drastisk förbättring och begynnande normalisering av SR. Högre provdos påverkar även andra tillstånd med myalgi och ger svårtolkat resultat.

Temporalisarterit Även kallad jättecellsarterit eller kranialarterit.

Symtom och fyndDebut hos patient 50 år eller äldre av en nytillkommen huvudvärk av en karaktär patienten tidigare ej upplevt. Oftast lokaliserad till tinningregion/hjässa, eller bakhuvud (arterit i arteria occipitalis!). Huvudvärken är intensiv, dov, molande, ytlig; ofta förenad med tydlig ömhet i skalpen. Temporalartärer kan var uppdrivna, ömma, ev. med svag eller upphävd puls (skilj från de hårda artärer som palperas vid atheroskleros). Ibland tuggklaudikatio i käkmuskulaturen. SR 50 mm, men kan i enstaka fall vara normal, särskilt tidigt i förloppet eller vid mycket begränsad arteritutbredning.


132

ÖgonsymtomAllvarligt varningstecken. Majoriteten av de med synförlust har varit i kontakt med sjukvården för typiska temporalarteritsymtom under veckor före ögonpåverkan, men misstolkats. Ge akt på diplopi, dimsyn, övergående synfältsbortfall, ptos, amaurosis fugax, vilka samtliga kan föregå bestående synnedsättning. Ögonbottenstatus är ofta normalt. Några patienter insjuknar med smärtfri blindhet som debutsymtom.

Aortabågsarterit?Palpera radialpulsar (sidoskillnad), auskultera carotiskärl, subclavia, brachialis, aorta och femoralis (blåsljud?), mät blodtryck i båda armarna (sidoskillnad?) för att diagnosticera en mer utbredd aortabågsarterit.

DiagnosTypisk klinik. Temporalisbiopsi.

HandläggningUtan ögonsymtomGlukokortikoider p.o. före biopsi endast om alarmerande symtom, begynnelsedos 30 mg prednisolon/dygn. Om möjligt temporalisbiopsi före steroidterapi. Kontakta reumatolog på icke-jourtid, särskilt om patienten ej blir symtomfri inom 24-36 timmar. Efter reumatologdiskussion oftast vidare handläggning i primärvården.

Vid ögonsymtom och känd eller misstänkt temporalisarteritInläggningsfall. Kontata reumatologbakjouren före bolusdos methylprednisolon (Solu-Medrol) 500-1 000 mg intravenöst, därefter snarast temporalisbiopsi samt kontkakta ögonjour. Redan manifest ischemisk synnedsättning sannolikt ej påverkbar med glukokortikoider, men möjligen kan progress förhindras, liksom retinal ischemi i det andra ögat.

PolymyositGenerell muskelsvaghet med eller utan värk, förhöjda inflammationsparametrar och förhöjd CK. Vid CK-stegring differentiera mot CK-stegring p.g.a kraftig fysisk aktivitet, decubitalnekroser, muskeltraumata, stora intramuskulära injektioner. Kontakta reumatolog för utredning.

Systemisk lupus erythematosusSymptom och fyndSällan akutpatient. För diagnos gå igenom anamnes avseende sjukdomsmanifestationer som förekommer vid SLE: fotosensitivitet, diskoida utslag, fjärilsexantem, orala ulcerationer, pleurit, perikardit, artrit, epilepsi och psykos.

LabproverKontrollera blodstatus (leukopeni/trombocytopeni/ hemolytisk anemi?) och urinstatus (hematuri/proteinuri som tecken på nefrit?) Kärnantikroppar och andra immunologiska analyser motiverade endast vid skälig klinisk misstanke, och aldrig på jourtid.

UtredningVid känd diagnos och akut sjuk patient, utred främst potentiellt livshotande manifestationer (blodbilden, akut nefrit) eller septiska komplikationer.

HandläggningKontakta i normalfallet reumatolog på icke-jourtid. Akut sjuk patient diskuteras med reumatologbakjouren. Avvakta om möjligt med steroider tills reumatolog konsulterats.


133

AKUT NEUROLOGIAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

Bedömning - är det en neurologpatient?

Du kan ofta bli tillfrågad av kollega på akutmottagningen om patienter med tecken till cerebral påverkan eller fokalneurologiska fynd som gjorts vid statusgenomgång med önskemål om fortsatt handläggning.Varje gång som Du bedömer en neurologpatient med t.ex. cerebral påverkan, tänk på att ett flertal internmedicinska sjukdomar kan ge upphov till dessa symptom. Tänk efter om patientens symptom talar för akut och/eller pågående neurologisk sjukdom som kräver vård på neurologklinken. Patienter blir ofta hänvisade till neurologjouren p.g.a. tidigare kontakt oavsett om de aktuella symptomen är av neurologisk art eller ej. Omhändertagandet och ev. behandling av patienten måste i dessa fall i första hand inriktas på åtgärdande av underliggande internmedicinsk sjukdom eller annan grundsjukdom.

CVSDetta gäller ofta patienter som insjuknar med slaganfall. Patienten kan t.ex. ha en högersidig hemipares men också ett nydebuterat eller okontrollerat förmaksflimmer eller hjärtinfarkt med eller utan centrala bröstsmärtor. Patienter av denna typ skall sålunda handläggas av internmedicin och i första hand vårdas på medicinkliniken. Neurologjour eller på dagtid bakjouren kan sedan bistå med konsultation angående ev. fortsatt utredning och rehabilitering av patientens neurologiska funktionsbortfall.

MalignitetPatienter med känd malignitet som behandlats på Radiumhemmet och söker med symptom talande för suspekt cerebral metastas, skall diskuteras med RaH-jouren för övertagning. Diskutera även med Din bakjour.

ShuntproblemDessa patienter skall diskuteras med och eller överföras till neurokirurgen. Ibland kan det vara aktuellt med en första bedömning av neurologjour, men om misstanke föreligger att det rör sig om problem med en shunt omregistreras patienten till neurokirurgen.

BuksmärtorPatient med Parkinsons sjukdom som söker p.g.a. buksmärtor skall hänvisas till kirurgen.

SkalltraumaPatienter med akut skalltrauma skall i första hand bedömas av kirurgjouren. Patienter med lättare skalltrauma och commotio remitteras därefter till neurologjouren för vidare bedömning. Patienter skall inte remitteras direkt t.ex. från ÖNH-jouren. Se vidare avsnittet om trauma.

Infektion hos MS patientPatienter med MS som söker p.g.a. försämring i samband med en UVI eller ÖLI vårdas ofta på neurologklinken. Dock skall infektionens art och grad i första hand vara avgörande för var patienten skall vårdas, ex. infektionskliniken.


134

Undersökning och neurologiskt status på akutmottagningen

AnamnesFrån patient, anhöriga eller ambulanspersonal.

StatusAndning och cirkulation: Kontrollera andning och frekvens. Lyssna på hjärta och halskärl. Kontroll Bltr/puls.Sårskador. Infektionstecken: Nackstyvhet, temp, etc.

Neurologiskt status:Vakenhet, orientering (plats, tid och person), mentalt tillstånd. Om medvetslös: smärtstimulering (se Glasgow coma scale)

Högre funktionerKognitiva funktioner – afasi/dysfasi, neglekt, apraxi, spatiala funktioner, agnosi, akalkuli, agrafi etc.

Ögon/synPupillstorlek (ev. sidoskillnad), ljusreaktion, synfältsundersökning enl Donder, ögonbottenspegling

KranialnerverI-XII med urskiljning

MotorikGrasset (Barré), muskelkraft; proximalt och distalt armar och ben, ev. pareser, muskeltonus armar och ben, ansiktsasymmetri, ptos.

ReflexerArmar och ben (ev. bukreflexer), primitiv reflexer: grip, palmomental, glabbela, trutning

InspektionMuskelatrofier, muskelfascikulationer, tremor (tungan, armar och ben)

KoordinationFinger-näs, knä-häl, diadokokinesi

SensibilitetLätt beröring, smärta, vibration (ledkinestesi), temperatur, Cornealreflex (med urskiljning)

Babinskis tecken

Hos vaken uppegående patient även:Romberg, gång (även blunda), gång på tå, gång på hälarna, stå på ett ben, nigsittande och uppresning

Akuta utredningarDatortomografiOm akut datortomografi (DT) skall göras och patienten skall läggas in på kliniken, bör patienten läggas på en vårdavdelning i väntan på undersökningen. Undantaget är om Du misstänker att patienten skall överföras till neurokirurgiska kliniken. Tänk på att patienten skall kunna genomföra DT-undersökningen dvs. kunna ligga stilla. Vid behov kan patienten behöva sederas. Rådgör med neuroanestesijouren. De hjälper också till med ev. övervakning tills DT görs - dvs. under transport och under DT. Kontakta


135

neuroanestesijouren för hjälp med detta eller i andra hand centrala anestesijouren. Dagtid kan även sköterska på neuroröntgen vara behjälplig med övervakning. Röntgenjouren vill oftast veta om övervakningspersonal är kontaktad innan de kommer hit t.ex. nattetid.

Neuroradiologiska avdelningenAkuta undersökningar skall i första hand göras på neuroröntgen som alltid skall kontaktas av jouren. Jouren för neuroröntgen kan finnas i hemmet efter ordinarie arbetstid samt under helger. Vill Du ha deras hjälp under jourtid sök på minicall eller kontakta växeln som ger Dig telefonnummer. Oftast hör jouren av sig innan han/hon går hem. Följande rutiner gäller för remisser och kontakt med Neuroradiologiska avdelningen:

Dagtid vardagar kl 08-16Remissen faxas till neuroröntgens remissregistrering och samtidigt skall man ringa och kontrollera att remissen kommit fram. Originalremissen medföljer patienten. Det är ett absolut krav att remissen är läslig. Prioritering görs på Neuroradiologiska avd baserad på information i remissen.Fax 73168Tel 75410Om det är tvärakut skall remitterande läkare ringa direkt till respektive sektion på Neuroradiologiska avdelningenTel DT : 73506Tel MR : 73514

Övrig tid (jourtid)Remitterande läkare ringer till Neuroradiologiska avdelningens jourtelefon. Origininalremissen medföljer patienten, skall ej skickas per fax.Tel: 74665 (den enda telefonen som bevakas då personal finns på avd). Om ingen svarar: sök jourhavande neuroradiolog på minicallsökare 0746-22 19 21 eller via växeln.OBSERVERA: Kontrollera att sökningsnr och sökningsrutiner för neuroröntgen är aktuella. De uppdateras emellanåt för att underlätta snabb kontakt.


136

HuvudvärkAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

Subarachnoidalblödning (SAB)Klinik

Viktigt diagnostisera liten SAB då nästa kan bli letal. Kardinal-symptomet är akut debuterande huvudvärk. Detta förekommer även vid andra huvudvärksformer, men bör i princip alltid föranleda utredning med SAB-frågeställning. Patienten behöver ej vara nackstyv, detta kan dröja mellan 3-12 timmar. Neurologstatus är ofta, men inte alltid, normalt. Påverkat AT, (sänkt medvetandegrad), ev. fokalneurologiska bortfallssymptom såsom hemipares (om blödning även intracerebralt) förekommer.

HandläggningSmärtpåverkad patient: Ge i första hand Supp. Alvedon 1-2, tillägg Supp Primperan om illamående. Vb. Ketogan supp eller Morfin iv. 5 mg. Utreds primärt med akut DT skalle.

Om DT visar SABKontakta neurokirurgjour för övertagning till neurokirurgiska kliniken. Patienten kommer sedan att utredas med angiografi för påvisande av ev. aneurysm.

Om DT är uaUtredningen skall kompletteras med akut LP och spektrofotometrisk mätning av absorbans. Tag alltid flera rör för absorbansmätning (kan särskilja stickblödning). Observera att LP skall ej göras tidigare än 6 -12 timmar efter insjuknandet eftersom likvorsvaret då kan vara falskt negativt. Om debut av övergående akut huvudvärk upp till dagar/en vecka före akutbesöket ange på remissen datum för sjukdomsdebut. I annat fall analyseras ej hemoglobinmetaboliter. Se till att likvorprovet skickas omedelbart med vaktmästare för analys.

LP visar blödningOm blödning konstateras tag kontakt med neurokirurgjour.

LP-svaret ej konklusivtVid tveksamhet om tolkning av LP-svaret (gränsvärden) - diskutera med Din bakjour. Patienten inlägges då oftast på neurologiska kliniken för ny diskussion angående angiografi dagtid.

MigränPatienten vet oftast om sin diagnos.

Symptom och fyndHuvudvärk ev. föregången av aura (ffa flimmerskotom).

HuvudvärkOfta ensidig, vanligen övre huvudhalvan, intensiv, pulserande, förvärras av fysisk ansträngning. Ljus-, ljudkänslighet, illamående, kräkningar. Debut ofta tidigt på morgonen. Normalt neurologstatus om patienten ej har pågående migränaura. Attack varar 4 -72 timmar. Om längre attack ompröva diagnosen.


137

AuraAuran yttrar sig oftast i form av flimmerskotom (ca 15 min) ev. även migrerande parestesier i ena kroppshalvan och (om högersidiga symptom) ev. dysfasi. Auran behöver inte följas av huvudvärk.

Utlösande faktorerExempelvis stress, alkohol (vin), menstruation och choklad.

BehandlingAlvedon eller ASASom förstahandsmedel rekommenderas Alvedon, Magnecyl- brus samt Magnecyl-koffein brus. Vid akutbesök med ev. osäker diagnos, används i första hand Alvedon.

PrimperanIllamåendet behandlas med supp Primperan 20 mg (alt Primperan 10 mg im). Efter ca 10-15 min ges S/T Alvedon 1 gram.

StesolidVb. T Stesolid (diazepam) 2,5 - 5 mg.

NSAIDSom andrahandsmedel rekommenderas T Naproxen 750 mg eller T Voltaren 50 mg.

TriptanerFörst i tredje hand ges T Imigran 50 mg eller - inj Imigran 0,5 ml (6mg) subcutant.

KontraindikationerIschemisk hjärtsjukdom, grav leversjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, hypertoni och intag av ergotaminpreparat inom 24 timmar.

TensionshuvudvärkSymptom och fynd

Huvudvärk vanligen lokaliserad som “ett band runt huvudet”. Kontinuerlig värk, dov, molande, tryckande. Ofta palpationsömhet över nacken/skalpens muskler. Finns vanligtvis alla tider på dagen, väcker ej patienten. Utlösande faktorer: psykiska påfrestningar. Huvudvärken finns ständigt, fluktuerande (ej attacker). Normalt neurologstatus.

HandläggningOm akut svår värk kan man behandla som ovan med S/T Primperan och S/T Alvedon samt T Stesolid 2-5 mg. Saklig lugnande information. Remiss till sjukgymnast. Följs upp med remiss till husläkare.

Hortons huvudvärk.Symptom och fynd

Alltid ensidig, sitter i pannan, tinningen, ögat, käken. Mycket intensiv kontinuerlig skärande eller sprängande smärta. Debuterar ofta nattetid. Attacker 15 min - 3 timmar som återkommer dagligen i veckor-månader (sk. clusters). Normalt neurologstatus.

Associerade symptomOfta något av associerade symptom; ögonrodnad, tårflöde, rinnorré, ev. Horner (mios och ptos).


138

Utlösande faktorerUtlösande faktorer är öl och alkohol.

Handläggning Behandlas med syrgas 7 l/min på mask under ca 15 min. Ev. inj Imigran 0,5 ml (6 mg) subcutant. Remiss till neurologmottagningen.

TrigeminusneuralgiSymptom och fynd

Huvudvärken sitter alltid unilateralt i en eller flera av trigeminusgrenarnas utbredningsområde (oftast andra och tredje grenen). Mycket intensiv värk, beskrivs som “elektrisk stöt”. Utlöses av aktivering av ansiktsmusklerna (tvättning, rakning, tuggning, blåst). Ofta kan sk. “triggerzon” för beröring i ansiktshuden eller munslemhinnan som utlöser huggsmärta påvisas. Normalt neurologstatus. Ev.sensibilitetsstörning hos opererade patienter.

BehandlingTegretolOm nydebuterad, insättes försiktigt T Tegretol i stigande dos (i princip tills patienten blir smärtfri eller tills patienten upplever biverkningar). Börja med T Tegretol 200mg ½ tabl x 2, öka till 1x3 inom 4-5 dagar. Kan även ges som mixtur 5 ml (20mg/ml).

Pro-EpanutinEv.ges 250 mg FE (fenytoinekvivalenter) Pro-Epanutin.

HandläggningVid svåra fall och om allmänpåverkad patient, ev. dehydrerad, inlägges patienten på neurologkliniken. Patient med typisk symptomatologi som vid idiopatisk trigeminus-neuralgi utan neurologiska bortfallssymptom kräver ingen vidare utredning. Patient med förstagångsinsjuknande bör följas upp via neurologmottagningen. Patienter med bortfallssymptom skall utredas polikliniskt i första hand med DT och därefter följas upp vid neurologmottagningen.

Orgasmisk/ansträngningsutlöst huvudvärkSymptom och fynd

Akut svår huvudvärk. Liknar smärtmässigt insjuknandet vid subarachnoidalblödning. Debuterar efter ansträngning (fysisk, sexuell). Duration upp till några timmar. Patienten ofta smärtfri vid akutbesöket men söker p.g.a. oro. Normalt neurologstatus.

HandläggningSkall alltid utredas som SAB (se ovan). Glöm ej ange tiden för insjuknandet på remissen. LP utföres tidigast 6 timmar efter insjuknandet.


139

TemporalisarteritSymptom och fynd

Smärtpåverkad patient. Huvudvärken lokaliserad till tinningen, oftast ensidig (kan vara dubbelsidig). Värken är ytlig, skärande, intensiv. Skalpömhet kan förekomma. Associerade symptom med värk från käkarna (tuggclaudicatio). Allvarligt tillstånd om synpåverkan förekommer med synnedsättning (ischemisk optikuseuropati). Blindhetsattacker kan uppträda. Oftast normalt neurologstatus. Ömma, förtjockade temporalisartärer.

HandläggningVid stark misstanke om arterit inleds behandling snarast med minst 40 mg Prednisolon/dygn. Före behandling tas SR och elfores. Invänta endast SR svaret innan behandling påbörjas. Ev.artärbiopsi kan utföras ett par dagar efter kortisoninsättning.

Huvudvärk vid tumor cerebriSymptom och fynd

Huvudvärk är sällan debutsymptom. Tillkomst av illamående, kräkningar, fokalneurologiska symptom (pares, talrubbningar, synfältsbortfall etc.). Förvärras vid fysisk ansträngning och hoststöt. Debuterar ofta på efternatten/morgonen. Vanlig orsak till oro som för patienten till sjukhus oavsett långvarig huvudvärk eller akut insjuknande.

Handläggning

Akut DTVid klinisk misstanke om hjärntumör skall utredning göras med datortomografi utan och med kontrast. Betänk att preliminära svar kan ändras efter ordinarie röntgenrond och att patient som under jourtid får besked om ev. hjärntumör måste få adekvat information samt tillfälle att diskutera sin diagnos.

Poliklinisk DTHos patient som söker med endast huvudvärk och ej uppvisar fokalneurologiska symptom och där misstanken är ringa kan DT oftast göras polikliniskt.

OBS!Patienter som söker för huvudvärk där DT och LP, inklusive tryckmätning, är ua, har med stor sannolikhet ingen strukturell orsak till sin huvudvärk som kräver vidare akut utredning.


140

Cerebrovaskulära sjukdomar (CVS)Anne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

I princip tas alla CVS-patienter hand om av neurologjouren oavsett ålder. Misstänk CVS vid akut insjuknande med fokala neurologiska symptom. Det är omöjligt att kliniskt avgöra om en patient med CVS-symptom insjuknat med en cerebral infarkt eller blödning. DT måste göras för att ställa diagnos. Akut DT görs om det är behandlingsmässigt motiverat (se nedan).

Indelning av cerebrovaskulära sjukdomarSubarachnoidalblödning (beskrives under rubriken Huvudvärk)Cerebral ischemi (cerebral infarkt och TIA)HjärnblödningCarotis-/vertebralisdissektionSinustrombos (central ventrombos)

Cerebral ischemiSymptom och fynd

Beroende på vilket kärlförsörjningsområde som drabbats uppstår olika typiska symptomkombinationer.

Från carotisområdetHalvsidig förlamning och eller känselstörning (kontralateralt till skadan)Central facialispares - endast ansiktshalvans nedre två tredjedelar paretisk.Homonymt synfältsbortfall (hemianopsi) (kontralateralt till skadan)Amaurosis fugax (ipislateral till skadan, övergående)Tal- och språkstörningar (afasi) och apraxi (skada på dominanta hemisfären)Neglekt - störd rums- och kroppsuppfattning (skada på icke-dominanta hemisfären)Blickpares, deviation conjugée (“tittar på skadan”)

Från vertebrobasilarisområdetHalvsidig förlamning och eller känselnedsättning (kontralateralt till kranialnervssymptom)Central eller perifer facialisparesBalans- och koordinationssvårigheter (nystagmus, ataxi, yrsel, illamående, kräkningar)(ipsilateralt till skadan)Horners syndrom (mios, ptos)Hicka, heshet, dysfagi, nystagmusDubbelseende. Homonym hemianopsi (kontralateral)/bilateral blindhet.Blickpares, deviation conjugée (“tittar från skadan”)

Lakunära syndrom (karotis- och vertebrobasilarisområdet)Motoriska eller sensoriska symptom omfattande ansikte/arm/ben, ansikte/arm eller ben/arm. Kan vara enbart motoriska symptom (pure motor stroke), enbart sensoriska symptom (pure sensory stroke), sensoriska och motoriska symptom (sensorimotor stroke) eller hemipares och cerebellära symptom på samma sida (ataktisk hemipares).

Cerebellär infarktHuvudvärkYrsel


141

Kräkningar, illamåendeNystagmus (oftast blickriktnings-), hemiataxi, falltendens (åt skadesidan)Dysartri

Cerebellär infarkt kan ha yrsel som enda symptom och differential diagnos är då vestibularisneurit (vars nystagmus oftast är av 2-3:e graden, dvs. slår åt samma håll). Observera att neurologstatus ofta kan vara helt normalt.

Hjärnstamssymptom - Wallenberg syndromYrsel/illamåendeNystagmus, dubbelseendeDysfagi, heshet (ipsilateralt)Horner syndrom (mios, ptos) (ipsilateralt)Hemiataxi (ipsilateralt)Nedsatt sensibilitet, smärta och temperatur ipsilateralt i ansiktet, samt kontralateral kroppshalva. Ev.hicka

“Malign mediainfarkt”Karotissymptom (hemipares, synfältsbortfall, deviation conjugée, neglekt eller afasi)Stor expansiv infarkt omfattande minst hela arteria cerebri medias försörjningsområdeTilltagande ödemutveckling inom 2-5 dagarHög mortalitet

UtredningBedöm behovet av akuta utredningar för att säkerställa diagnosen CVS. Viktigt är att diagnostisera andra sjukdomstillstånd, som fordrar akut behandling t.ex. hjärtinfarkt, hjärtarytmier, dåligt inställd diabetes, grav hypertoni.

AnamnesTa snarast reda på tid för symptomdebut. Överväg trombolys om patienten insjuknat inom 6 timmar (se vidare nedan).

Ta upp anamnes av patient/anhöriga som skall innehålla:Symptombeskrivning, säkerställd tid för insjuknandet (ange klockslag och datum i journal samt på särskild röntgenremiss vid ev. trombolys), omständigheterna kring insjuknandet (t.ex. aktivitet), möjliga utlösande orsaker (t.ex. hjärtinfarkt, arytmier, trauma), tidigare CVS-insjuknanden, hjärt-kärlsjukdomar (angina pectoris, hjärtinfarkt, DVT, claudicatio, lungemboli) samt aktuella mediciner (glöm ej Waran respektive p-piller).

Undersökningar på akutmottagningenSomatiskt och neurologiskt status. Blodtryck, puls, temp. Auskultation av halskärl. EKG. Blodprover enligt schema. Paresschema (om patienten ej omedelbart åker till vårdavd.). Vid planerad antikoagulantiabehandling blodprover enligt schema.

Indikationer för akut DTPatienter som kan bli aktuella för trombolys.Patienter som behandlas med Waran och har kvarstående eller nytillkomna neurologiska bortfallssymptom.Patienter med hopade TIA där Heparinbehandling kan bli aktuellPatienter som skall insättas på antikoagulantiabehandlingCerebellära symptomSuspekt malign mediainfarktStark klinisk misstanke om blödning - där ev. operation kan bli aktuellAllmänpåverkad eller medvetandesänkt patient


142

Patient som skall insättas på sekundärprofylax i tidigt skede och DT görs då för att utesluta blödningAv praktiska/handläggningsmässiga skäl görs DT ofta akut på patient som skall överföras direkt till geriatrikavdelning.I övriga fall kan DT oftast ske i lugnt skede dagtid. Ev.invärtesmedicinska komplikationer eller utlösande faktorer såsom hjärtinfarkt eller nydebuterat förmaksflimmer kan innebära att patienten skall vårdas på annan klinik. Akut DT är vid dessa tillstånd indicerad endast om resultatet påverkar den akuta handläggningen.

Trombolytisk behandlingIndikationPatienter som insjuknar akut med fokalneurologiska symptom och som kommer till akutmottagningen inom 6 timmar från symptomdebut kan under vissa förutsättningar erbjudas behandling med Actilys (rt-PA) iv. Om mer än 5 timmar förflutit - kontrollera att det är praktiskt möjligt att genomföra datortomografi och inleda trombolysbehandling före 6-timmars gränsen.

Villkor för trombolysSäkerställt tidsförloppOm patienten vaknade med sina symptom, bekräfta senaste vakenhetsperiod via patient eller anhörig (ex. varit på toaletten kl 04.30 och mådde då bra). Vid minsta tveksamhet om tidsförloppet - avstå från aktiv behandling.

Högst 1/3 av mediaområdet infarceratAkut DT skall bedömas av specialist i neuroradiologi.

Inga kontraindikationer mot trombolysÖvrigtMöjlighet till neurointensivövervakning skall finnas. Förutsättningarna enligt kriterier i trombolyspärm ska vara uppfyllda. För fortsatt behandling se Trombolyspärm i akutläkarrummet.

HandläggningInläggningAlla patienter med stroke med manifesta symptom erbjuds inläggning. Patienter med enstaka TIA eller suspekt TIA som söker utan kvarstående symptom senaste veckan bör erbjudas inläggning något dygn för observation, ställningstagande till fortsatt utredning och insättande av sekundärprofylax.

InformationInformera patienten och anhöriga om sannolik diagnos, den akuta utredningen och ev. behandling. Visa positiv - men realistisk -inställning till prognosen när det är möjligt. Om tillståndet är kritiskt skall anhöriga informeras om detta. Informera patient och anhöriga om varför DT skall eller inte skall göras akut. Förklara också varför det kan bli aktuellt med akut DT vid ev. försämring.

TIA (Transitorisk ischemisk attack)Definition

Akut insjuknande med fokalneurologiska symptom eller amaurosis fugax från carotis- eller vertebrobasilarisområdet som är övergående inom 24 timmar. Hopade TIA - två eller flera TIA inom en vecka.


143

Handläggning TIAUtreds med DT.

Trombyl och PersantinOm ej blödning, insättes T Trombyl 75 mg 1 x 1 och T Persantin stigande dos upp till 200 mg 1 x 2. Det senare kan ge huvudvärk vid för snabb insättning. (Se vidare kompendium och vårdprogram angående cerebrovaskulära sjukdomar utarbetade på neurologkliniken.)

Handläggning hopade TIAAkut DT för att utesluta blödning. Diskutera med din bakjour.

HeparininfusionHeparindropp insättes ofta och dagtid tillägg av Waran. Vetenskapliga studier saknas avseende Heparinbehandling vid hopade TIA men enligt klinisk praxis görs ofta detta behandlingsförsök. Dosering: 400-500 E Heparin/kg/24 timmar iv. Ge en bolusdos 5 000 E först. Följ APT-tid (rekommenderat terapeutiskt intervall 70-170 s) var 6:e timme.

Sekundärprofylaktisk behandling hjärninfarkt

BlodtrycksbehandlingFörsiktighet med blodtrycksbehandling i det akuta skedet. Vid en blodtrycksförhöjning över 230/130 ge under en observationstid på 2 timmar på avdelningen: Trandate 2,5 - 10 mg iv. Försiktig sänkning ca 20%, ej under patientens normala blodtryck om detta är känt. Om blodtryck under 130/80 utsätt ev. pågående antihypertensiv behandling.

FebernedsättandeUndvik hög metabolism, dvs. ge febernedsättande vid temperaturökning (37,5 eller högre), ge Supp/T Alvedon 1 g x 4.

InfektionsbehandlingBehandla ev. infektion, ofta UVI hos äldre. Kom ihåg aspirationspneumoni hos patient med svalgpares och kräkningar.

Trombyl och PersantinEv. ASA-behandling (ev. Persantin) vid inkomsten utsättes tills DT är utförd. Om DT som gjorts akut/subakut ej visar blödning insättes patienten på T Trombyl 75 mg 1x1 och T Persantin stigande dos upp till 200 mg 1 x 2. Det senare kan ge huvudvärk vid för snabb insättning. (Se vidare kompendium och vårdprogram angående cerebrovaskulära sjukdomar utarbetade på neurologkliniken.)

ÖvrigtEKG om ej taget på akutmottagningen. Vätsketillförsel första dygnet (undvik glukosdropp). Ge Ringeracetat 1 000 ml på 12 timmar ev. med elektrolyter (80 Na + 40K). Vid illamående och kräkningar: S Primperan vb, högst 4/dygn. Utsätt P-piller och andra hormonpreparat. Diskuteras dagtid.Paresschema samt kontroll puls och blodtryck enligt rutiner på avd R15 eller efter individuell ordination. Vid försämring diskutera akut DT även nattetid (progressive stroke).

DiabetikerOfta derangerat B-glukos hos patient som legat hemma länge eller till följd av stroke-insjuknandet. Var vaksam på att patienten ev. redan tagit sina mediciner (t.ex. per orala


144

antidiabetika på morgonen) och ej ätit sedan dess. Således risk att patienten kan få för lågt blodsocker. Följ B-glukos x 6 /24 timmar och ordinera vb. glukosdropp 5 % första dygnet. Behåll för övrigt ordinarie medicin. Ordinera gränser för tillägg med insulin.

Vid behovsordination av insulinOm B-glukos > 15 mmol ge 6 E Actrapid sc. Om B-glukos > 20 mmol ge 8 E Actrapid sc. Om B-glukos > 25 mmol ge 10 E Actrapid sc.

CVS med datortomografiskt verifierad blödningSubarachnoidalblödning (SAB)

Kontakt med neurokirurgjour (tel. 71502). Patienten inlägges på neurokirurgiska kliniken, i första hand NIVA. Se vidare under avsnittet ”Huvudvärk” i kompendiet.

Intracerebral/intraventrikulär blödningOperationKontakt neurokirurgjour (tel. 71502) för bedömning av ev. op. Riktlinjer finns utarbetade av neurokirurgen angående vilka patienter som kan bli föremål för operation.

Konservativ behandlingOm patienten ej är aktuell för operation inlägges patienten oftast på neurologkliniken, avd R15. Konservativ behandling. Viktigt med information till anhöriga. Ev.ytterligare utredning (MRT, angiografi) diskuteras dagtid.

UtrymningsberedskapPatienter med lillhjärnsblödningar eller stora thalamusblödningar vårdas företrädesvis på NIVA eller avd R15/R16 med särskild övervakningssal. Motivet är att patienten vid ev. försämring kan bli aktuell för utrymning/inläggande av dränage. Diskutera dock detta först med neurokirurgjouren.

Blödning p.g.a. Waran-, Heparin- eller trombolysbehandling

Stoppa omgående behandling och reversera ev. antikoagulantia eller trombolyseffekt. Kontakta koagulationsjour.

WaranblödningPlasma, Faktorkoncentrat av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer (Prothromplex T) ev. Konakion.

HeparinblödningAvsluta heparininfusionen, Protamin.

tPA-blödningAvsluta pågående infusion. Färskfrusen plasma, Trasylol, Cyklokapron. Följ instruktion i trombolyspärmen.

Allmänna ordinationerÖvervakningOrdinera kontroll vakenhet, blodtryck, puls. I övrigt gäller övervakningsordinationer och kontroller som vid ischemiskt stroke - bltr, puls, vakenhet och paresschema.


145

BlodtryckssänkningPrincipen är att vara ytterst restriktiv med sänkning av blodtrycket i akutskedet. Riktlinje: Om blodtryck ligger över 200/100, försiktig sänkning, ej över 20% och ej mot lägre värden än patienten har normalt. Ev.blodtrycksbehandling sker individuellt. Ge Trandate 2,5 - 10 mg iv. Försiktighet så att patientens tryck “inte dimper” och orsakar sekundär ischemi. Behåll patientens ev. tidigare blodtrycksmedicinering.

Vid försämring ev.ny DTDiskutera med bakjouren. Efter DT kontakta neurokirurg jour för ny bedömning. Krampanfall kan vara symptom på reblödning.

Perifer trombosprofylaxHos immobiliserad patient, hemiplegisk patient: Klexane 20 mg x 1 sc eller Fragmin 2 500 E x 1 sc.

Ej glukosdroppUndvik glukosdropp första dygnet.

Karotis-/vertebralisdissektionSymptom och fynd

Misstänk detta vid akut CVS- insjuknande, särskilt hos yngre (< 65 år) patienter, med hemisymptom från karotis- eller vertebralisterritoriet. Vid karotisdissektion - ofta Horners syndrom (mios, ptos) ispsilateralt. Kan uppkomma spontant eller efter trauma. Efterforska uppgifter om trauma mot halsen (inkl bärare av tung ryggsäck). Observera att det kan föreligga flera veckor mellan trauma och symptomdebut. Patienten minns ej alltid detta i akutskedet. Ofta - men inte alltid, akut smärta i hals eller bakhuvud. Efter fritt intervall debut av fokalneurologiska symptom.

UtredningDT skalle (kan visa infarkt eller blödning). Diagnos i första hand med MRT samt doppler av halskärlen. Diskutera med bakjour. Ibland krävs angiografi för diagnostik av vertebralisdissektion.

BehandlingInga vetenskapliga studier finns, men 3-6 månaders behandling med antikoagulantia rekommenderas.

Extrakraniell dissektion (om ej kontraindikationer)Blodprover inkl PK och APT-tid. Heparindropp iv. (Heparin 5 000E bolusdos iv. följt av Heparin 400-500 E/kg kroppsvikt/dygn iv.) Kontrollera APT-tid efter 4 timmar, skall ligga mellan 70-170 s. T Waran insättes parallellt. Målvärde för PK-INR är 2,1-3,0.

Intrakraniell dissektion: relativ kontraindikation mot heparin p.g.a. blödningsriskDiskutera med bakjour/koagulationsjour och neurokirurgjour, annars samma behandling som för extrakraniell dissektion.

UppföljningKontroll med doppler/MR-angio efter 2-3 månader.


146

Sinustrombos (central ventrombos)Bakgrund

Tromboser i hjärnans vener (sinus sagittalis superior, sinus transversus, sinus sigmoideus, sinus rectus och sinus cavernosus). Ovanlig sjukdom. P.g.a. den stora variationen i kliniska symptom en svår diagnos och troligen underdiagnostiserad.

Symptom och fyndInsjuknande akut eller gradvis över dagar-veckor. Huvudvärk av varierande grad finns hos 80% av alla patienter. I övrigt stor variation i symptombild; fokalneurologiska bortfallssymptom, staspapiller, medvetandepåverkan (comatös) eller krampanfall.

OrsakerBakomliggande orsaker är varierande: graviditet, postpartum infektioner, sepsis, skallskador, kirurgiska ingrepp, koagulationsstörningar, malignitet, grav dehydrering mfl. På KS har noteras att kvinnliga patienter ofta har p-piller. Vid sinus cavernosustrombos ses i första hand regional infektion som genes.

HandläggningDT skalle med och utan kontrastHemorragiska eller icke-hemorragiska stasinfarkter, solitärt, multipelt, uni- eller bilateralt förekommer. Petechiala blödningar i stora hypodensiteter, ödembildning, små ventriklar. Om trombos sinus sagittalis superior ses i 30 % efter kontrast sk “delta sign” på DT.

MR angioFör att få diagnos.

BlodprovstagningBlodstatus, PK, APTT, blodgruppering, fibrinogen, ASAT, ALAT, Na, K, kreatinin, SR, CRP. En del koagulationsprover skall tas före insättande av Heparin/ Waran. Kontakta koagulationsjour. Om sepsis: blododla.

InläggningÖvervakningi akutskedet, patienten kan snabbt försämras. Kontakt med infektionsjour, kvinnokliniken, etc. beroende på ev. etiologi.

BehandlingSinustrombos hos patient utan medvetandesänkning.Fulldos heparin.Infarkter med hemorragiskt inslag ej kontraindicerande normalt. Heparindropp iv. (Heparin 5 000E bolusdos iv. följt av Heparin 400-500 E/kg kroppsvikt/dygn iv.) Kontrollera APTT efter 4 timmar, skall ligga mellan 70 och 170 s. T Waran insättes parallellt. Målvärde för PK-INR är 2,1-3,0. Normalt 3 månaders behandling. MR (T1 och MR-angio) efter en månad för kontroll av reperfusion.

Kontraindikationer mot heparinbehandlingStora hematom samt sedvanliga generella kontraindikationer mot heparinbehandling.

Sinustrombos hos medvetandesänkt patientKontakta neurokirurgjour. Ofta motiverat anlägga ventrikeldränage. Diskutera med bakjour.Ev.kan lokal trombolys ges (utvecklingsarbete vid KS, sköts av interventionell neuroradiolog på neuroröntgen, endast vissa doktorer kan detta).


147

Indikation för lokal trombolysFokala symptom i kombination med vakenhetssänkning och/eller synnedsättning. Progress av fokalneurologiska symptom trots heparinbehandling även utan vakenhetssänkning eller synpåverkan.

Inför lokal trombolysReducera heparinbehandling mot 1,5-2 ggr normalvärdet. Heparin utsättes helt 2 timmar före trombolys (lokal intervention via kateter i ljumsken). Prednisolon 8 mg x 2 ges om kontraindikation ej föreligger.

Övrig behandlingBehandling mot krampanfallAntiepileptisk behandling ges vid krampanfall (normalt ej profylaktiskt) Se vidare behandling under epilepsi.

Behandling mot intrakraniell tryckstegringIndividuell behandling. T.ex. Diamox efter diskussion med bakjour och övriga berörda kollegor. Hos patient med isolerad intrakraniell tryckstegring med huvudvärk, papillödem och ev. abducenspares, kan upprepade lumbalpunktioner tillämpas.

InfektionsbehandlingDiskutera med infektionsjour utgående från suspekt etiologi.

Antikoagulantia vid TIA och CVSRiktlinjer för Neurologiska kliniken, KS.

Indikationer för behandling med antikoagulantia

Klara indikationerTIA och hjärninfarkt med förmaksflimmerRisken är 10-15 % för ny embolisering. Riskreduktionen är 67 % (8 % absolut riskreduktion).

Mekanisk klaffprotesParoxysmalt förmaksflimmer/fladderEj optimal vetenskaplig dokumentation. Om frekventa flimmer/fladder-perioder, sker behandling som vid kroniskt förmaksflimmer.

Rekommenderade indikationer:Sinustrombos (central ventrombos)Heparinbehandling insättes akut. Samtidigt insättes Waranbehandling som bör pågå under ca 3 månader. Heparin rekommenderas även om blödning- eller hemorragisk infarkt föreligger. Interventionell trombolys-behandling har inte utvärderats i vetenskapliga studier, men används i vissa fall efter individuell bedömning hos patienter med symptomprogress trots adekvat heparinbehandling. Särskild neuroradiologisk kompetens erfordras.

BasilarisocklusionI första hand rekommenderas heparinbehandling. Waranbehandling inleds samtidigt. Behandlingstiden beror på bedömning av embolikälla, men bör uppgå till åtminstone 3 månader Intraarteriell trombolys har studerats i icke-randomiserade undersökningar upp till 12 timmar efter insjuknandet.


148

DissektionAntikoagulantiabehandling är dåligt underbyggd i vetenskapliga studier, men tillämpas allmänt. Diskussion pågår om lämpligaste behandlingsråd. I avvaktan på resultaten av denna diskussion tillämpas behandling med heparin i akut skede samt Waran under ca 3 månader.

Profylaktiskt/terapeutiskt mot djup ventrombos hos paretisk patientFragmin 5 000 E per dygn ges subcutant vid kvarstående benpares efter ett dygn om inga kontraindikationer föreligger. Vid påvisad djup ventrombos ge Heparin iv. och Waran.

Andra indikationerAnnan väletablerad kardiell embolikälla, hjärinfarkt inom de senaste tre månaderna ssk om den drabbat vänster kammares framvägg, trombos i vänster förmak/kammare, dilaterad kardiomyopati, mitralisstenos, myxom och endokardit.

Tveksamma indikationerHopade TIAOm två eller flera TIA under senaste veckan har ofta Heparininfusion använts under minst 5 dygn, ibland med parallell Waranbehandling i upp till ca 3 månader. Modern vetenskaplig dokumentation för denna behandling saknas. Överväganden pågår om denna traditionella behandlingsrekommendation skall avlägsnas. Tills vidare kvarstår den dock.

Progredierande hjärninfarktObservera ev. rubbningar i systemfaktorer, som kan bidra till försämring av de neurologiska symptomen innan beslut tas om antikoagulantiabehandling på basen av progress. Feber/infektion, hypo- eller hyperglykemi, vätske-elektrolytrubbningar, hjärtsvikt/arytmi, epileptiska anfall. Uteslut blödning med ny DT. Heparininfusion används ofta när dessa faktorer (och blödning) uteslutits eller behandlats. Waran insättes samtidigt. Behandlingstiden beror på bedömning av embolikälla, men bör uppgå till minst 3 månader. Modern vetenskaplig dokumentation saknas dock.

Ej rekommenderade indikationerEj väletablerad embolikälla, öppetstående foramen ovale (ej klar DVT, vasalvasituation vid insjuknandet, spontan kontrastpassage vid ekokardiografi, förmaksseptumaneurysm, mitralisklaffprolaps, mitralisringsförkalkning, förkalkad aortastenos. Vid dessa tillstånd saknas vetenskaplig dokumentation för antikoagulantiabehandling. Trombocythämmande medel rekommenderas istället.

Kontraindikationer mot antikoagulantiabehandling

Absoluta kontraindikationerBlödningsbenägenhetNyligen genomgången mag/tarm-blödningDemensOkontrollerad hypertoni

Relativa kontraindikationerHög ålderTidigare hjärnblödningFalltendensFörväntade problem med följsamhetTidigare mag/tarm-blödning


149

Pågående behandling med trombocythämmareAnnan allvarlig sjukdom med blödningsbenägenhetVid relativ kontraindikation kan det vara motiverat med en utvidgad individuell riskbedömning i form av ekokardiografi (som ju annars inte behöver utföras vid förmaksflimmer och TIA/stroke) som kan påvisa eller utesluta koagel/embolikälla i hjärtat. I första hand utförs transesofagal ekokardiografi (TEE), I andra hand transtorakal ekokardiografi (TTE).

Alternativa behandlingar vid kontraindikationer

Acetylsalicylsyra 320 mg/dag ( T Trombyl 2 x 160 mg) alternativt Lågdos Waran (vid relativ kontraindikation), inriktad mot PK-INR 1,6-2,0. (motsvarande PK i procent 25-40 %).

Vägledning vid bedömning av kardiell embolikälla

Klinisk bild vid hjärninfarkt orsakad av kardiell embolisering är inte specifik men har vissa karakteristiska drag: Momentant insjuknande med fullt utvecklad symptombild inom sekunder till minuter (85 % av fallen). 70 % av fallen drabbar karotisterritoriet, oftast föreligger en kombination av motoriska och kognitiva symptom samt homonym hemianopsi (TACS = totalt anteriort cirkulationssyndrom). Om vertebrobasilarisområdet drabbas noteras i första hand cerebellära infarkter, basilaristoppocklusioner och a.cerebri posteriorinfarkter.

Vid vilken tidpunkt ska behandling inledas?Vid kardiell embolikällaVid TIA och lindriga bortfall utan omfattande infarktförändringar på DT skalle(Dvs. begränsade kortikala, subkortikala eller centrala infarkter med en volym på 5-10 ml kan accepteras) Behandlingen inleds redan första dygnet. Heparin ger snabbare insättande effekt och kan vara motiverad även om den tidiga recidivrisken är låg. Behandlingen inleds samtidigt med Waranbehandlingen och pågår till dagen efter uppnått terapeutiskt INR-intervall.

Vid mer omfattande infarktförändringar på DT skalleBetydande risk för spontan hemorragisk omvandling som kan förvärras och medföra försämring av de neurologiska symptomen vid antikoagulantiabehandling. Antikoagulantiabehandling ges därför inte i akut skede. Först avvaktas uppföljande DT skalle efter 1-2 veckor. Om då hemorragiskt inslag saknas inleds Waranbehandling utan parallell heparinbehandling.

Vid mekanisk klaffprotesIndikationen är så stark för antikoagulantibehandling att behandling kan vara motiverad i akut skede även vid stora hjärninfarkter. Samråd med kardiolog rekommenderas i dessa fall för individuell bedömning.

Vid cerebral trombos, basailarisocklusion och dissektion, i förekommande fall vid hopade TIA, progredierande hjärninfarkt samt djup ventrombosOmedelbart efter uteslutande av kontraindikation (samt i förekommande fall efter ny akut DT).


150

Praktiskt om antikoagulantiabehandlingBehandlingsintensitet och behandlingstidEtt PK-INR på 2,1-3,0 eftersträvas (motsvarande tidigare enhet 15-25 %). Vid lågdos-Waran rekommenderas PK-INR 1,6-2,0 (tidigare ca 25-40 %).Vid mekanisk klaffprotesRekommenderas PK-INR närmare 3,0.

Vid permanent förmaksflimmerRekommenderas permanent behandling. Kontraindikationer kan uppstå under behandlingstiden, t.ex. demensutveckling med oförmåga att följa doseringen, falltendens med upprepade skador som kan medföra blödningsrisk. Indikation/kontraindikation bör då utvärderas årligen.

Vid övriga kardiella embolikällorBehandlingstiden Kan vara permanent eller uppgå till 3-6 månader efter att embolikällan försvunnit (ingen kvarstående trombos, 3-6 månader efter hjärtinfarkt).

Åtgärder vid högt INR, med eller utan blödningIngen blödningPatientkontakt: Om symptom, ev. inläggning. Vitamin K-droppar 1mg po. Uppehåll med antikoagulantia tills PK-INR är terapeutiskt.

Mindre blödningHoppa över 1-2 dygn alternativt vitamin K-droppar 1-2 mg p.o., sedan något lägre Warandos.

Större blödningAvbryt behandlingen, ge vitamin-K 5 mg iv. och/eller plasma/Prothromplex T.

Läkemedel som interagerar med WaranLäkemedel som minskar effekten av WaranAntacida, antiepileptisk medicinering, barbituarter, karbamazepin, antihistaminer, antithyroidealäkemedel, kolestyraminer, rifampin, vitamin- K.

Läkemedel som ökar effekten av WaranAlkohol, disulfiram, allupurinol, fenytoin, amiodaron, heparin, anabola steroider, klofibrat, vissa antibiotika, NSAID, cimetidine, salicylderivat.

Riktlinjer för antikoagulantiabehandlingTag Hb, LPK, TPK, APTT, PK innan behandlingsstart. Ge Heparin 5 000 E iv. som stötdos. Om njurinsufficiens eller leverinsufficiens eller om patienten är över 70 år, reduceras dosen till 2500E iv. Ge direkt därefter kontinuerlig infusion med Heparin 500 E/kg kroppsvikt/dygn. Tag APT-tid efter 4-6 timmar med akutsvar. Tag därefter APT-tid en gång/dygn eller 4-6 timmar efter dosändring. Det terapeutiska APTT-värdet skall ligga mellan 70 och 170 sekunder.

APTT Heparindos Ny APTT

<70 sek Öka med 4800 E/dygn 4-6 timmar70-170 sek Oförändrad dos 1 dygn171-300 sek Stäng av droppet i 1 timme. 4-6 timmar

Minska med 4800 E/dygn>300 sek Stäng av droppet i 1 timme. 4-6 timmar

Minska med 9600 E/dygn


151

Heparinbehandlingen pågår som regel ca 5 dygn eller tills PK-INR över 2,0 (tidigare under 25 %). Vanligen påbörjas Waranbehandlingen samtidigt som heparininfusionen.


152

EpilepsiAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

AnfallsklassificeringEpileptiska anfall indelas i:

PartiellaAnfallsstart sker i en del av en storhjärnshemisfär.

Primärt generaliseradeAnfallsstart sker i båda hemisfärer samtidigt.

Enkla partiella anfallMedvetandet är fullt bevarat (t.ex. det motoriska Jacksonanfallet).

Komplexa partiella anfallMedvetandet är påverkat i varierande grad.

Partiella anfallKomplexa partiella anfall inleds ibland av en aura (ett enkelt partiellt anfall), patienten kan sedan bli okontaktbar, ofta orörlig med stirrande blick för ett 10-tal sekunder. Ofta tillkommer sedan automatismer, t.ex. att patienten smackar eller plockar med händerna, successiv återgång till normalt medvetande. Anfallet brukar vara över på 2-3 minuter. Partiella anfall kan sekundärt generaliseras till tonisk-kloniska anfall.

Primärt generaliserade anfallEtt tonisk-kloniskt anfall inleds med en generell tonisk kramp i armar och ben, patienten faller, blir cyanotisk i ansiktet. Efter 10-20 sekunder övergår anfallet i kloniska ryckningar relativt symmetriskt, vilka successivt ebbar ut varefter patienten blir slapp. Anfallet är nu över, men det kan ta upp till 15-30 minuter innan patienten vaknat till ordentligt (postiktal fas). Tungbett och urinavgång förekommer ofta, men är vare sig obligata eller specifika fenomen.

De vanligaste primärt generaliserade anfallen är:Tonisk-kloniska anfall (grand mal)Myoklonier (då patienten har, ofta symmetriska, ryckningar i extremiteter utan medvetandepåverkan) debuterar ofta i tonårenAbsenser (petit mal), absenser debuterar nästan aldrig i vuxen ålderDen vanligaste typen av tonisk-kloniskt anfall hos vuxna är dock sekundärt generaliserat. Förekomst av aura eller postiktala fokala bortfall stöder detta och skall föranleda vidare utredning.

Status epilepticusDefinition

Med status epilepticus avses ett tillstånd med kontinuerlig anfallsaktivitet överstigande 30 minuter eller upprepade (> 2) anfall utan att patienten återfår fullt medvetande mellan anfallen. Status epilepticus finns för alla typer av epileptiska anfall.Man brukar skilja på konvulsiva och icke-konvulsiva status. Den viktigaste och vanligaste formen av konvulsivt status är tonisk-kloniskt status (grand mal). Tonisk-klonisk status är ett livshotande tillstånd med allvarliga konsekvenser för andning,


153

cirkulation och metabol balans och innebär en betydande mortalitetsrisk. Risken för bestående hjärnskador ökar med durationen av anfallet samtidigt som effekten av given behandling är bättre ju tidigare den ges. Därför ska behandling inledas innan patienten strikt uppfyller kriterierna för status epilepticus.

BehandlingBehandling av status epilepticus påbörjas hos patient som har:pågående anfallsaktivitet av tonisk-klonisk typ överstigande 2 minuter ellerpatient som inkommer till akutmottagningen med anamnes på ett anfall, och som utan att dessförinnan klarna upp får ytterligare ett anfall på akutmottagningen

Dosering av fosfenytoin (Pro-Epanutin)Pro-Epanutin ersätter fr o m 2000-07-01 infusion Epanutin. För att minska risken för förväxling har företaget valt att uttrycka dosering och doseringsanvisningar i sk fenytoinnatriumekvivalenter (FE), där 1,5 mg fosfenytoin-natrium motsvarar 1 mg FE. Fosfenytoin skall således ges i samma dos (uttryckt som FE) som man tidigare gav fenytoin.(1,5 mg fosfenytoin motsvarar 1 mg fenytoin).

Fosfenytoin kan ges intravenöst 3 ggr så snabbt som fenytoin. Med en laddningsdos om 1200 mg FE fosfenytoin givet iv. med 150 mg/min erhålls samma fria fenytoin-koncentration med samma tidsförlopp som efter 1200 mg fenytoin givet med en maximal hastighet om 50 mg/min. Fosfenytoin kan äves ges im. men absorptionen är då fördröjd.

Doseringsschema för fosfenytoin (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) vid Neurologiska kliniken, KS.Pro-Epanutin 50 mg FE/ml spädes 1:1 med 0,9% NaCl eller 5% glukoslösning till brukslösning 25 mg FE/ml. Om iv. infart ej kan erhållas kan injektionen ges im.

Dosering vid status epilepticusBolusdos: 15 mg FE/kg ges iv. med en max hastighet av 150 mg FE/min (6 ml brukslösning/min). EKG och blodtrycksövervakning under injektionen och närmaste halvtimmen efter avslutad injektion.

Vikt Mängd FE Pro-Epanutin Brukslösning Infusionstid50 mg FE/ml 25 mg FE/ml

50 kg 750 mg 15 ml 30 ml 5 min60 kg 900 mg 18 ml 36 ml 6 min70 kg 1 050 mg 21 ml 42 ml 7 min80 kg 1 200 mg 24 ml 48 ml 8 min90 kg 1 350 mg 27 ml 54 ml 9 min100 kg 1 500 mg 30 ml 60 ml 10 min

Underhåll efter bolusdos: 4-5 mg FE/kg/dygn iv. ges 1-2 ggr/dygn (brukslösning som ovan och max hastighet 50-100 mg FE/min).

Behandling av eller profylax mot kramper10-15 mgFE/kg iv. Brukslösning som ovan och max hastighet 50-100 mgFE/minut.

Ersättning för oralt fenytoin (då oral administrering ej är möjlig)1 tablett Fenatoin 100 mg = 100 mg FE = 2 ml Pro-Epanutin. 50 mg FE/ml = 4 ml brukslösning som ovan. Ges iv. eller im med en max hastighet av 50-100 mg FE/minut.


154

Handläggning av patient med hotande eller etablerat tonisk-kloniskt status

Tid: 0-5 minuter Plats: Akutmottagning

ÅtgärdPatient som har pågående anfallsaktivitet överstigande 2 minuter eller patient som inkommer till akutmott med anamnes på ett anfall, och som utan att klarna upp dess emellan får ytterligare anfall ges:Stesolid (diazepam) intravenöst 2-4 mg/min, 10 mg totalt. Effekt brukar ses inom 1-2 minuter, men återfall efter 5-15 minuter är vanligt. Var observant på patientens andning. Om iv. ej är möjligt ge diazepam som klysma. Tag venblod för B-glukos, elektrolyter, intoxprover, Antiepileptika-analys.

Tid 10-40 minuter Plats: Akutmottagning

ÖvervakningsnivåKontinuerlig EKG-övervakning, regelbunden kontroll av puls och blodtryck.

ÅtgärdOm anfallsaktiviteten inte upphört inom 5 minuter eller om anfall återkommer ges ytterligare 10 mg Stesolid och samtidigt Pro-Epanutin (fosfenytoin) iv. med en regelbunden kontroll hastighet av 150 mg/min. Ge 15-20 mg FE/kg kroppsvikt. Halvera dosen hos patient med pågående fenytoinbehandling (10 mg FE/kg och max 1000 mg FE). Ge Fenemal (fenobarbital) vid fenytoinallergi: Ge 10 mg fenobarbital/kg kroppsvikt iv. med injektions-hastighet högst 100mg/min.OBS! Risk för andningsdepression vid fenobarbital och diazepamanvändning.Det tar 20-30 minuter för att uppnå full effekt av fosfenytoin eller fenobarbital. Om anfallet fortsätter eller återkommer efter denna tid är patienten fall för intensivvårdsavdelning.

Kontraindikationer för Pro-EpanutinMarkant bradykardi och AV-dissociation. Barbiturater kan ges vid kardiella kontraindikationer.

Tid: 40-60 minuter Plats: NIVA/Intensivvård

ÖvervakningsnivåNIVA/intensivvårdsresurser med monitorering av EKG och EEG. Upprätthåll adekvat andning och cirkulation.

ÅtgärdOm status fortsätter efter åtgärden ovan, och därmed efter ca 60 minuter, skall behandling inledas med propofol (Diprivan). Ges som intravenös bolusdos 2 mg/kg kroppsvikt följt av infusion 5-10 mg/kg kroppsvikt och timme. Infusionen styrs av EEG med ambitionen att hålla anfallsaktivitet borta. Efter 12 timmars anfallsfrihet trappas propofol-infusionen ut. Till äldre patienter reduceras propofol-dosen. Vid djupare sövning av patient som med propofol eller barbiturat-koma (burst-suppression-mönster) måste patienten övervakas med kontinuerlig EEG registrering (begränsat antal elektroder). Detta sker via Klinisk Neurofysiologi - som efter ordinarie arbetstid är jour i hemmet och kontaktas via växeln. EEG är ofta också indicerat vid icke-konvulsivt status för utvärdering av behandlingseffekt.


155

Fortsatt handläggning av status epilepticus på NIVA/CIVA

Etiologisk utredningDrygt 50% av alla konvulsiva status är akutsymptomatiska och har en underliggande orsak (CVS, trauma, hypoxi, intoxikation, meningit, abstinens eller hypoglykemi). Detta gäller i synnerhet patienter som insjuknar i status utan tidigare känd epilepsi. Etiologisk utredning bör därför drivas parallellt med behandlingen. Hos personer med känd epilepsi är avbrott i medicineringen den vanligaste orsaken till status epilepticus.

Vid utredning med DT på neuroröntgen se till att patientens andning och cirkulation är säkrad. Om patienten är intuberad bör narkosläkare (sköterska) följa med patienten under transport samt övervaka patienten vid DT-undersökningen. Tänk på att söka narkosjour så tidigt som möjligt.

Förhindra återkomst av nya anfallDiagnostisera/behandla utlösande orsak t.ex. meningoencefalit, hjärntumör, skalltrauma, stroke, SDH, hypoglykemi, elektrolytrubbningar, feber. Förhindra/korrigera metabola rubbningar lactoacidos, elektrolytrubbningar,vätskebrist.

Behandling av andra former av status epilepticus

Status epilepticus kan förekomma för alla typer av epileptiska anfall. Det är dock endast vid tonisk-kloniskt status som de allvarliga sekundära effekterna på andning, cirkulation och metabolism förekommer. Övriga statusformer är därför inte livshotande. Den ihållande anfallsaktiviteten kan dock vara skadlig i sig. Det är därför angeläget att bryta även status av andra former än tonisk-kloniska. Behandlingen följer inledningsvis samma principer som för tonisk-kloniskt status, men det är sällan aktuellt att tillgripa intensivvårdsresurser.

Handläggning av patienter som haft enstaka krampanfall

Det är som regel ej aktuellt att ge akut läkemedelsbehandling i samband med ett enstaka anfall. Underhållsbehandling av patient med känd epilepsi bör som regel inte heller ändras på akutmottagningen. Ett epileptiskt anfall bör dock föranleda utredning som har tvåfaldigt syfte: att utreda om patienten har epilepsi och att påvisa ev. orsak till epilepsi.

UtredningVid känd epilepsiTag blodprov för koncentrationsbestämning av aktuella antiepileptika och se till att information om det inträffade når patientens ordinarie behandlande läkare.(Undantag: Om status epilepticus, se föregående sidor).

Vid förstagångsanfall (tonisk-kloniskt anfall (grand mal))Vittnesbeskrivning. Observera patienten för att se att patienten återgår till sitt habitualtillstånd. Se till att patienten inte skadat sig under anfallet. Kom ihåg skalltrauma. Patienten kan sedan lämna mottagningen, under förutsättning att tillsyn finns, och utredas poliklinisk med DT och EEG. Informera om förbud mot bilkörning under ett år. Återbesök till neurologmottagningen. Inga mediciner. Sjukskriv yrkeschaufförer och andra riskgrupper.


156

InläggningPatienten bör läggas in för vidare observation om patienten haft hopade eller långvariga anfall, patienten ådragit sig en skada som kräver observation eller om patienten inte har tillsyn.Patient eller anhöriga är oroliga. Det är därutöver ofta rimligt att lägga in patient efter debutanfall för observation. Som regel bör inte profylaktisk underhållsbehandling inledas på akutmottagningen. Enda undantag kan vara patient som debuterat med hopade anfall.

Etylmissbruk som sannolik orsak till krampanfall

Se ”Abstinenskramper” sid119.

Differentialdiagnostik vid krampanfallSyncopeViktigaste differentialdiagnosen. Patienter med synkope brukar uppleva att de är på väg att svimma, de förlorar tonus i samband med medvetandeförlust som dessutom är kortare (ett 10-tal sekunder). Uppvaknandet brukar vara snabbare än efter det tonisk-kloniska anfallet. Enstaka kramper kan förekomma (konvulsivt synkope).

Psykogena anfallEn inte ovanlig differentialdiagnos. Det kan gälla hyperventilationsfall, panikattacker eller epilepsiliknande anfall med hysterisk bakgrund.

Akutsymptomatiskt epileptiskt anfallKan vara akutsymptomatiskt, t.ex. abstinensanfall eller anfall som symptom på akut cerebral process t.ex. hjärnblödning, kontusion eller meningit. Detta bör beaktas framför allt hos patient med nydebuterade anfall och med neurologiska symptom utöver epilepsianfallet. Vid ett oprovocerat epilepsianfall är det bara ca 50% som får ytterligare anfall och därmed diagnosen epilepsi vid uppföljning. Tänk på elektrolytrubbningar som genes till kramper (Na, Ca).

EpilepsiMed epilepsi avses ett tillstånd med upprepade (dvs. minst 2) oprovocerade epilepsianfall. Synkope (ev. konvulsivt), akutsymptomatiskt epilepsianfall eller enstaka oprovocerat epilepsianfall är ej liktydigt med diagnosen epilepsi.

Balansrubbningar och yrselPatientmed kraftig yrsel, illamående och kräkningar kan ofta ej medverka till neurologisk undersökning varför t.ex. Supp Primperan ordineras i tidigt skede. Avvakta effekt några minuter och försök undersöka patienten ånyo. Effekten av Primperan är ofta dramatisk.

Central yrselMisstänk central yrsel, rotatorisk, vid akut insjuknande hos äldre med bestående yrsel, ofta kombinerad med andra symptom.

Associerade symptomCerebellära symptom och hjärnstamssymptom såsom kräkning, nystagmus, blickpares, kranialnervspåverkan. Inlägges på neurologkliniken.


157

OrsakerCVSVanligast är CVS: Wallenbergs syndrom och liknande (se CVS sid. 140).

Expansivitet i bakre skallgropenÖgonmotorik? Papillödem? Verifieras med DT

Intox av antiepileptikaUtöver yrsel och balansstörning ses vid fenytoinintox horisontell blickriktningsnystagmus. Tag serumkoncentration.

MSSubakut insjuknande kan ses vid MS.

Perifer yrselBenign paroxysmal lägesyrselVanligt tillstånd som kännetecknas av övergående korta (10-60 sek) episoder av rotatorisk yrsel när patienten vrider på huvudet. Ge lugnande besked. Besvären klingar normalt av efter några veckor-månader. Vb ge recept på antiemetikum (t.ex. T Marzine 50 mg x 3 eller Supp Primperan x 3).

Med öronsymptomOm kombinerat med öronsymptom - remiss till öronjouren.

Utan öronsymptomOm utan öronsymptom remiss till audiologen/balanslab för uppföljning och behandling (Epleys manöver).

VestibularisneuritAkut insättande rotatorisk yrsel som ej är lägesberoende, horisontell 3:e gradens nystagmus samt illamående och kräkningar. Huvudvärk förekommer ej. Ge vb antiemetikum (Supp Primperan). Remiss till öronjouren för fortsatt handläggning

Ménières sjukdomBeror på en störning i innerörats funktion. Uppträder i form av den klassiska triaden av symptom; rotatoriska yrselanfall som varar några timmar, fluktuerande hörselnedsättning och tinnitus. Ofta illamående och kräkningar. Nystagmus ses vid anfall.

SpänningsyrselPatienten anger ofta diffus ostadighetskänsla som främsta symptom, ev. också balansproblem – patienten tar snedsteg. Förvärras i stressande situationer. Ofta svårt hitta bakomliggande mekanismer. Behandlas med saklig information och lugnande besked. Ev.sjukgymnastik.

Riktlinjer för handläggning av yrselCentral yrselRotatorisk yrsel med fokalneurologiska symptom och/eller huvudvärk – till neurologklinik.

Perifer yrselMénière – till öron klinikRotatorisk yrsel utan andra symptom – till öron klinik.Benign lägesyrsel – med öronsymptom – till öron klinik.Benign lägesyrsel – utan andra symptom – hem och uppföljning via audiolog.


158

Typer av nystagmus i relation till skadelokalisation

CerebellärOfta horisontell blickriktningsnystagmus, ev. även vertikal. Ofta kombinerat med andra symptom från området, se vidare under CVS sid. 140.

Otogen3:e gradens nystagmus (snabba fasen åt samma håll oavsett blickriktning).


159

SkalltraumaAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

Kom ihåg skalltrauma vid epilepsianfall. Leta efter yttre tecken.

HandläggningTrauma < 24 timmarPatienter med akut skallskada och commotio handläggs primärt av kirurgjour (ev. neurokirurgjour). Om det inte finns indikation för inläggning på annan klinik - t.ex. p.g.a. multitrauma eller fraktur som skall åtgärdas - bedöms därefter alla patienter av neurologjour.

Trauma > 24 timmarOm trauma > 24 timmar handläggs dessa patienter alltid först av neurologjouren. Vaken patient med måttliga besvär och fokalneurologi utreds i första hand med DT för uteslutande av blödning: kontusions-, epidural-, subdural- eller traumatisk SAB. Vid positiv DT, kontakt med neurokirjour för bedömning om ev. operation. Ev.vidare utredning med MR kan ske i senare skede.

RöntgenundersökningarRöntgen av nacke vid misstanke om nackskada. Utreds oftast med DT samtidigt som skallen om det begärs på remissen. Kan komma att behöva kompletteras med MR-undersökning men kan dock oftast vänta till dagtid.

Inläggningsrutiner vid misstanke på nackskadaOm måttliga fokalneurologiska symptom talande för nackskada: sängläge, immobilisering med krage, övervakningsschema och ordination till personal. Kompletteras med MR dagtid. Vid tveksamhet diskutera med bakjour.

Glasgow coma scaleFör klinisk bedömning av medvetandegrad vid skalltrauma används Glasgow Coma Scale (GCS) med poänggradering. Skalan utnyttjas vid observation av medvetandesänkt patient för att upptäcka ev. försämring t.ex. till följd av ökat intrakraniellt tryck.

Ögonöppning

Spontant 4På tilltal 3På smärtstimuli 2Ingen reaktion 1

Motoriskt svar

Vid tilltal:Lyder uppmaning 6Vid smärtstimulering:Lokaliserar 5Drar undan (flekterar) 4Decortikeringssvar (flexionssvar) 3Decerebreringssvar (extensionssvar) 2


160

Sträcker 2Ingen påvisbar motorik 1

Verbalisering

Orienterad 5Förvirrad konversation 4Inadekvata ord/uttryck, osammanhängande tal 3Oförståeliga ljud 2Inget försök till verbalisering 1

Summa totalt Max: 4 + 6 + 5 = 15

CommotioBakgrund

Kortvarig medvetslöshet i direkt anslutning till skalltrauma och/eller amnesi för händelsen utan uppenbara tecken till strukturell hjärnskada. Mekanismen är oklar men kan ev. förklaras med övergående störning av hjärnstammens retikulära aktiveringssystem. Med vardagligt tal hjärnskakning.

Symptom och fyndSårskador, huvudvärk, illamående, kräkningar, retrograd amnesi, GCS 13-15. Hos patienter som är alkoholpåverkade kan diagnosen commotio ej uteslutas.

HandläggningFyll alltid i GCS/amnesiformulär.

InläggningInläggning neurologkliniken: Patienter med commotio, patienter med GCS 13-15 vid inkomsten och patienter med osäker anamnes p.g.a. intox inlägges för observation 24 timmar.

ProvtagningPå alla skallskadade/commotiopatienter som läggs in av neurologjouren för observation tas ofta rutinmässigt PK, TPK, Hb, Na/K, B-glukos, etanol, men är ej obligat.

ÖvervakningsrutinerObservation görs av medvetandegrad, pupiller, blodtryck och puls. Om inget annat ordineras av ansvarig läkare gäller:

Opåverkad patient, vaken och orienterad, utan fokalneurologiTvå gånger/timme första 6 timmarna.Om observation utan anmärkning därefter en gång/timme.Vid försämring skall läkarbedömning och DT skalle göras akut.

Patientsom är slö eller oklar, har svår huvudvärk eller kräkningar med normal DT skalleTre gånger/timme under de första 3 timmarna. Om förbättring ses: glesare kontroller efter läkarbedömning. Om försämring DT skalle akut. Ordinera analgetika vb (S/T Alvedon, T Doloxen) och antiemetika (S Primperan).

Indikationer för DT skalleFokalneurologiEpileptiskt anfallKvarstående medvetandepåverkan eller försämring efter inkomstenPatient som behandlas med antikoagulantia


161

Alkoholpåverkan föreligger av sådan grad att neurologstatus inte är bedömbart

DT remiss skall innehålla:Uppgift om hur skada uppkommit, hur skalltraumat inträffat, tecken på yttre skallskada samt neurologstatus.

Förutsättningar för hemskrivning/överföring till annan vård från akutmottagningenPatienten observerats ua under minst 6 timmar och DT skalle - inklusive bedömning av ev. skelettskador - är negativ. Neurologstatus är utan anmärkning, anamnesen är adekvat, GCS vid inkomsten = 15, medvetandestörningen var kortvarig (< 5 min), traumat bedöms som ordinärt, patienten ej behandlas med antikoagulantia och adekvat tillsyn kan ordnas. Neurologstatus skall framgå från ev. journalanteckning (inkl GCS) vid utskrivningen.

Utskrivning av patient efter 24 timmar från avdelningInformation. Analgetika vb. Neurologstatus inkl GCS. Diktera vb en gul remiss för fortsatt uppföljning hos husläkare (kan gälla sjukskrivning, recept etc.). DRG-lappen ifylls.

SubduralhematomSymptom och fynd

Vid kroniska subduralhematom kan tydligt traumasamband saknas. Kardinalsymptom är fluktuerande påverkan av kognitiva funktioner och medvetandegrad. Ofta men inte obligat huvudvärk. I senstadier fokalneurologiska symptom. Vid misstanke diskutera med neurokirurg.

HandläggningPatienter med DT-verifierat SDH skall vårdas vid neurokirurgiska kliniken oavsett om operation blir aktuell eller ej.

Trauma mot huvudet utan medvetandeförlust

Normalt neurologstatus. Ingen akut utredning. Råd och information. Råd om att söka igen om besvär kvarstår eller förvärras. Ev.DT polikliniskt.


162

MedvetanderubbningAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

Varje tecken till fokalneurologi talar för intrakraniell katastrof (t.ex. intracerebral blödning, hjärnstamsinfarkt/-blödning). Kontrollera dock alltid omedelbart blodglukos (snabbsticka, B-reflo). Överväg alltid akut utredning med DT.

Klinik hos medvetslös patientNeurogen koma kräver bilateral storhjärnshemisfärpåverkan eller övre hjärnstamspåverkan: pupillpåverkan såsom stora/medelvida, ljusstela; “pin-point” (ljusreagerande); olikstora pupiller, patologiskt Doll’s eyes test (hjärnstamsskada), fokalneurologisk avvikelse såsom hemipares (slapp i ena sidan, smärtavvärjer i den andra) sträckkramper.

UtredningAnamnesTages från ambulanspersonal och/eller anhöriga: comats debut: snabbt eller långsamt, föregående symptom - huvudvärk, pareser, afasi etc., pågående sjukdom.

Fysikalisk undersökningVitalfunktioner: andning och cirkulation, traumatecken, nålstick, alkohollukt, nackstyvhet (OBS ej vid misstänkt skada halsrygg).

Neurologiskt riktad undersökningDen neurologiska undersökningen syftar till att fastställa djupet av medvetanderubbning samt om den bakomliggande orsaken är strukturell (ca 35%) eller metabol (ca 65%). Det senare har betydelse för den fortsatta handläggningen och ev. behandling. Undantagsvis kan bakomliggande orsak vara psykogen, men detta är en uteslutningsdiagnos.

Vakenhetsgrad, orienteringsgrad, ögonmotorik, ögonposition: viloposition, konjugerad blickdeviation, pupillstorlek, ljusreflex, GCS skalan, nackstyvhet, notera ev. pareser, ansiktsasymmetri, Dolls head (ej vid misstänkt nackskada), Babinskis tecken, senreflexer och cornealreflex.

Motoriskt reaktionsmönster vid smärtstimulering:Flexion i arm med el utan extension i ben: mindre allvarlig supratentoriell skadaExtension i arm + extension i ben: djupare allvarligare supratentoriell skadaExtension i arm + flexion eller slapphet i ben: tecken till strukturell infratentoriell skada (bakre skallgrop, pons).

Ingen motorik allsTecken till skada i medulla-pons eller skada p.g.a. perifer denervation, ses vid akut spinal chock.

BlodprovstagningB-reflo, blodstatus, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, Asat, Alat, PK och APTT vb ev. blodgaser, intoxprover- oftast räcker S-etanol, S-paracetamol samt.ex.tra rör som sparas

Övrig utredningEKG, datortomografi hjärna - vid trauma, fråga också efter frakturer, lumbalpunktion och blododlingar.


163

Handläggning av medvetandepåverkad/medvetslös patient

Tillse i första hand vitalfunktioner av andning och cirkulation. Vid larm kallas alltid även narkosläkare som ansvarar för ev. intubering. Det är aldrig fel att intubera patienten och handventilera. Var generös med att ge vitamin B1 vid oklar medvetslöshet. Ge Neurobion 3 ml im. eller Betabion 2 ml iv./im.Vid medvetandepåverkad patient kontaktas alltid narkosjouren och oftast i första hand narkosjouren på centraloperation. Klinisk undersökning och vidare utredning får sedan avgöra var patienten skall vårdas. Diskutera med Din bakjour om oklarheter råder beträffande vårdinstans och medicinsk handläggning. Exempel på sådan frågeställning är huruvida patient skall läggas i respirator eller ej. Tills detta avgjorts får patienten handventileras.Om patienten skall vårdas inom någon av klinikerna inom neurodivisionen kontaktas neuroanestesijouren för fortsatt omhändertagande. Patient som kräver respiratorvård inlägges i första hand på NIVA alternativt CIVA. Om platser saknas diskutera med bakjouren t.ex. inläggning Thorax-IVA. Vid platsbrist kan transport till annat sjukhus bli aktuell.

Differentialdiagnoser vid konfusion, beteendestörning eller medvetandepåverkan

Blödningar-särskilt i bakre skallgropenBasilaristrombosCNS-infektionerDemensFunktionell psykosHerpesencefalitHypoglykemiIntoxikationerWernicke-Korsakoffs syndromLäkemedelsutlöst Metabola rubbningarIcke konvulsivt status epilepticusPonsblödningSubarachnoidalblödning SABSinustrombosTransitorisk global amnesiUVI eller lättare infektioner hos äldre


164

Patienter med ryggmärgsskadorAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

Autonom hyperreflexiBakgrund

Patienter med grav ryggmärgsskada på cervikal eller hög thorakal nivå tenderar att få ohämmat sympatikuspåslag vid tryckstegring i urinblåsan eller utspänning av rectum. Momentana blodtrycks-stegringar upp mot 250/150 är inte ovanliga. Patienten svettas våldsamt och får svår huvudvärk. Intracerebrala blödningar och dödsfall finns beskrivna.

Handläggning och behandlingPatienten placeras i sittande ställning.

BlåsdränageI allmänhet är orsaken till den autonoma hyperreflexin detrusorsfinkterdyssynergism med höga blodtryck. I svårare fall måste kateter sättas. Observera i så fall noggrann uretraanestesi för att inte förvärra hyperreflexin. Om kateter redan är satt, se till att avflödet är fritt.

RectumtömningNågon gång är orsaken till den autonoma hyperreflexin fylld rectum. Tarmen tömmes efter lokalanestesi.

BlodtrycksbehandlingBlodtrycket normaliseras i allmänhet när det bakomliggande afferenta inflödet reducerats. Om så inte sker får blodtrycksbehandling med alfa-receptorblockare övervägas. Tillkalla vid behov neuroanestesijour.

TrandateTrandate (labetalol) kan ges intravenöst (5-10-20 mg per doseringstillfälle). Detta kan upprepas.

AdalatVid behov kan T Adalat (nifedipin) ges peroralt som kan upprepas med ett par timmars mellanrum. Observera att risken är uppenbar att komma för lågt i tryck när afferensen lugnar sig och att blodtrycksfall kan innebära lika stor risk för cerebrovaskulära lesioner som blodtryckstopparna.

Icke-traumatisk akut ryggSymptom och fynd

Patient med ryggbesvär som söker med parapares, sensibilitetsbortfall med nivå och blåsrubbning. Ev. halvsidig ryggmärgspåverkan, s k Brown-Sequards syndrom.

HandläggningPatient med ovanstående symptombild skall utredas akut. Diskutera med neurokirurgjour om patienten vid ev. fynd vid röntgenundersökning kan bli föremål för operation. Diskutera med bakjouren. Bakomliggande orsaker till symptombilden kan vara t.ex. skelettmalignitet, ryggmärgstumör med ödem, abscess eller epiduralhematom.


165

Vissa neurologiska syndrom och sjukdomarAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

Perifer facialisparesSymptom och fynd

Pares av varierande grad i ena ansiktshalvan. Ev. även nedsatt smak på främre 2/3 av tunghalvan. Sensorik ua. Patienten upplever dock ofta en känselnedsättning inom området. Ofta föreligger smärta bakom örat.

HandläggningVid KS ska dessa patienter skötas av öronkliniken.

BorreliautredningI övrigt gäller att patienter med perifer facialispares oftast skall lumbalpunkteras för uteslutande av Borreliainfektion. Tag likvor för analys av celler, protein samt Borreliatitrar. Blodprov för Borreliaserologi också. Borreliasvar tar ca 5-7 dagar. Det finns också möjlighet att vb. få Borreliaprover analyserade akut med svar inom ett dygn, men denna service bör endast utnyttjas med återhållsamhet. Om pleocytos och påverkad patient kan behandling bli aktuell trots avsaknad av Borreliasvar.LP kan ev. vänta till nästa dag om stor belastning på akutmottagningen.

ÖgonslutningsdefektOm ögonslutningsdefekt: Ögonkammare. Finns på apotek (Scheele har öppet nattetid).

ÖronbesvärOm patienten har direkta besvär från örat skall alltid Öron-Näsa-Hals-jour kontaktas.

Behandling av neuroborreliosBehandlas med T Vibramycin 200 mg x 1 i 14 dagar.

Guillain-Barrés syndrom (GBS)Bakgrund

Guillains-Barrés syndrom är en akut inflammatorisk polyneuropati, troligen p.g.a. autoimmun störning. Hos 2/3 av patienterna förekommer en infektion – Campylobakter vanligt – eller kirurgiskt ingrepp några veckor före insjuknandet.

Symptom och fyndMuskelsvaghet dominerar symptombilden. Även sensoriska störningar förekommer. Subjektiva distala parestesier. Vanligtvis progredierande motorisk/sensorisk störning i distal-proximal riktning. Progress av symptomen kan gå mycket snabbt. Värk i extremiteterna kan förekomma. GBS kan börja inom kranialnervsområdet med bl.a. perifer facialispares eller ögonmotorikstörning. Autonom dysfunktion med kraftiga svängningar i puls och blodtryck förekommer ofta. I status noteras muskelsvaghet benen och/eller armarna. Lätt pares (patienten kommer gående) till paralys. Reflexbortfall. Ataxi kan förekomma.


166

UtredningVid klinisk misstanke om GBS skall LP göras som första led i utredningen. LP visar i det typiska fallet förhöjt protein, utan ökning av cellantal. Proteinhalten kan dock vara normal de första dagarna. Lätt ökning av antalet monocyter kan föreligga. Utredningen kompletteras ofta med neurofysiologisk undersökning (ENeG) dagtid. EMG görs senare.

HandläggningInläggningInläggningsfall även vid måttliga symptom distalt i benen. På avdelningen finns Guillain-Barré-schema. Ordinera till nattsköterska.

ÖvervakningNoggrann övervakning av vitalfunktioner: andningsfunktion (kontrolleras med PEF), blodtryck och hjärtfrekvens och blåsfunktion. Om autonom dysfunktion – diskutera intensivvårdsbehov. Kan bli aktuell med respirator. Patientsom kan lyfta armarna och har kraft i utandningsluften behöver dock sällan akut respiratorvård.

EKGTag EKG. Bedöm R-R intervall.

Provtagning inför behandlingBlodprovstagning före behandling (blodstatus, leverstatus, kreatinin, elektrolyter).Odla från tänkbara fokus, inkl faecesprov.

BehandlingGBS kan behandlas med immunoglobuliner iv. eller plasmaferes.

ImmunoglobulinerDosering efter kroppsvikt och enl Fass: (0,4 g/kg i 5 dagar iv.). Diskutera med Din bakjour om akut behandling på jourtid.

PlasmaferesKontakta kemlab - även nattetid - för att diskutera detta. Diskutera med Din bakjour om akut behandling på jourtid.

Multipel skleros (MS)Multipel skleros är en kronisk neurologisk sjukdom. I normalfallet har patienten en PAL vid neurologklinik.

Resurser på KS för MS-patienterVid KS finns en MS-mottagning med telefonrådgivning av erfarna neurologer och sjuksköterskor vardagar. Till mottagningen finns specialintresserade neurologer, kuratorer och övrig paramedicinsk personal knuten. Dessa kan klara ut mycket och man kan från jouren hänvisa patienten till MS-mottagningen. I vissa situationer behöver dock den MS sjuke söka akut.

SkovSymptom och fyndSkov är nya neurologiska symptom eller försämring av befintliga symptom i frånvaro av feber och infektion. För att räknas som skov ska besvären pågå i minst 24 timmar. Svåra skov som hotar vitala funktioner bör föranleda akut bedömning, ev. behandling och inneliggande vård. Lindriga skov kan hänvisas till ordinarie läkare. Tidigt i


167

sjukdomen är ofta oro det som mest plågar patienten, adekvat information kan vara till mycket stor hjälp.

HandläggningOm patientens tillstånd så kräver läggs hon in för detta, möjlighet finns också att ge behandlingen polikliniskt på neurologmottagningen.

BehandlingVid svåra skov t.ex. med hotande blindhet eller parapares, kan metylprednisolon ges. Effekten av kortison är att skovet kan förkortas. Tag “cortisonprover” dvs. LPK, B-glukos, Na, K. Ordinera Solu-Medrol 1 g x 1 iv., 3 dagar (vid KS).

Vid infektionerSymptom och fyndInfektioner kan utlösa skov, då kommer de neurologiska besvären en tid efter själva infektionen. Vid feber försämras patienten även neurologiskt, oftast försämring av ett befintligt skov. Detta är ej att betrakta som ett genuint skov utan kallas pseudoskov. Behandla infektionen och ge febernedsättande läkemedel ex. T/S Alvedon.

HandläggningOm infektion är det primära problemet och kräver sluten vård, bör patienten i första hand vårdas vid infektionskliniken.

Paroxysmala symptomSymptom och fyndSmärtor, spasticitet, parestesier och toniska kramper kan föranleda akutbesök men är oftast subakuta.

HandläggningDessa symptom kan i de flesta fall handläggas av PAL på kontorstid. Information om att detta ej är skov, utan i allmänhet övergående, är viktigt att lämna. Ofta god effekt av symptomatisk behandling, t.ex. karbamazepin, amitryptilin eller baklofen, men behandlingen kräver uppföljande läkarkontakt.

Övriga synpunkterNyinsjuknandeVid misstänkt nydebuterad MS är det viktigt att noga överväga alternativa behandlingsbara diagnoser. Man har sällan tillräcklig information för att meddela diagnos i den akuta situationen, vilket inte heller är lämpligt. Man bör inte initiera interferon- eller annan långsiktig behandling på akutmottagningen. Dessa patienter kan i allmänhet erbjudas återbesök på neurologmottagningen, gärna tillsammans med någon anhörig inom någon vecka.

SpinalsymptomNydebuterad MS med spinalsymptom kan kräva akut inläggning för att utesluta ryggmärgskompression.

Svårt sjukaEn mindre andel MS sjuka utvecklar svåra handikapp och blir beroende av ständig omvårdnad. Här är det viktigt att anhöriga och vårdgivare är införstådda med prognos och vårdnivå. Ibland uppkommer nutritionssvårigheter varvid PEG skall övervägas. Att gå till tidigare journalanteckningar för att se vilken planering som gäller är särskilt viktigt i dessa fall.


168

Myastenia gravisBakgrund

Myastenia gravis (MG) är en sjukdom där impulsöverföring från nerv till muskel är hämmad p.g.a. nedsatt antal acetylkolinreceptorer på de postsynaptiska membranen (dvs. i muskeln). Patienter som söker akut p.g.a. myastena symptom har inte alltid känd diagnos. Latent MG kan dock utlösas vid t.ex. förlossning eller kirurgi och ge akuta symptom t.ex. andningsinsufficiens.

Symptom och fyndSymptomen yttrar sig som ökad uttröttbarhet i den viljemässiga (tvärstrimmiga muskulaturen). Symptomen förbättras i vila och kan variera över dygnet. Svårt att svälja eller andas är de mest fruktade symptomen.

Riktad undersökningUndersök patienten med avseende på:Okulära symptom: Ptos, diplopiBulbära symptom: Dysartri, dysfoni, dysfagi, dyspné, saliv- och slembesvärFacialt: Facies myasthenicaExtremiteter, nacke: Uttröttbarhet i extremitetsmuskulatur ffa proximalExterna sfinktrar: Urin-, gas-, avföringsinkontinens

UtredningUttröttbarhetstestTitta uppåt i 2 minuterNotera ev. ptos, diplopi

Armabduktion 40 ggrNotera sänkningstendens

Räkna till 100Notera sluddrighet, nasalitet

Knyta handen 70 ggrNotera antalet ggr

Hålla upp ett ben 45 grader 1 minutNotera tiden

Huvudlyft mot “ hakan i bröstet” (liggande) 30 ggrNotera antalet ggr

TensiolontestOm tydliga symptom kan Tensiolontest övervägas.

Vidare utredningS-acetylkolinreceptorantikroppsanalys, neurofysiologi med singelfiber-EMG och repetitiv nervstimulering. Datortomografi av mediastinum (tymom?)

HandläggningPatient med bulbära symptom (andnings-, sväljnings-, talsvårigheter) samt sjukdomsdebut > 50 år med tydlig progress inlägges. GI-sond vid sväljningssvårigheter. Övervakning med PEF.Vid akut handläggning och behandling av patienter med känd eller nydebuterad MG, se vidare nedan samt kontakta någon av ansvariga doktorer i MG-gruppen, gärna


169

telefonledes redan under jourtiden. Fortsatt handläggning (vid behov) på MG-centrum, neurologiska kliniken, KS.

BehandlingKolinesterashämmare Mestinon (pyridostigminbromid) och Mytelase (ambenonklorid). För parenteral administrering finns neostigmin.

Akut symptomatisk behandlingKolinesterashämmareT.ex. Mestinom (pyridostigminbromid) 30-60 mg x 3-4 (initialt). Om patienten ej kan svälja ge Neostigmin 1,5 mg im. eller 0,5 mg iv. Eventuellt antikolinergika mot muskarina biverkningar - ex. Egazil Duretter 0,2 mg 1-2 x 2.

SenareAdrenergikaEx. B2-stimulerare ex. Bricanyl 1 tabl , 2,5 mg x 3

KaliumEx. Kalitabs 750 mg x 3-4 el spironolakton 50-100 mg x1

Immunosupprimerande läkemedelEx. T Imurel.

MG-kriser med hotande eller manifest andningsinsufficiensDefinitioner

Myasten kris = sjukdomsexacerbationKolinerg kris = överdosering av kolinesterashämmareObservera att kombinerad kris förekommer!

KlinikMyasten krisUttröttbarhet, svaghet och förlamning. Salivation, dysfagi, ångest. Dyspné, ytlig auxillär andning, PEF < 30%, VC sänkt, FEV 100%. Normala blodgaser - men observera om andningsfrekvensen sjunker. Plötsligt andningsstopp.

Vid kolinerg kris därtillMuskarinerga symptomKörtlar: salivation, svettning, tårflöde ökar, mios, blekhetKardiovaskulärt: bradykardi, blodtrycksfall, respiratoriskt: bronkospasm, rhonki, dyspnéGastrointestinalt: magknip, gaser, tenesmer, diarré

Nikotinerga symptomMuskler: ryckningar, fascikulationer, muskelsvaghet, förlamningCNS: ångest, agitation, kramper, coma

Behandling vid myasten krisAndningsvård och ventilator. Titrera kolinesterashämmardos med hjälp av Tensilon. Behandla utlösande faktorer. Elimera AChR-antikroppar genom plasmaferes. Förhindra AChR-antikroppsyntes genom immunosuppression.


170

Behandling vid kolinerg krisAndningsvård och ventilator. Sätt ut kolinesterashämmare tills Tensilontest positivt. Atropin (kuperar endast muskarinerga biverkningar). Förhindra återfall, titrera kolinesterashämmardosen.

Intensivvårdsbehov vid MG kriser utan annan svår sjukdomKlinik

Patienten kan se välmående ut. De klagar över andnöd. Ofta förekommer mycket slem och saliv p.g.a. svalgpares och som biverkan av kolinesterashämmarmedicinering. Patienterna felbedöms ofta som psykastena.

HandläggningBehandla utlösande orsaker (oftast infektion).

Kontrollera andningsfunktion, ev. ventilatorVanlig PEF räcker. Se till att tekniken är rätt: vb kan man hjälpa till med handen att sluta läpparna runt munstycket och hålla i näsan p.g.a. läckaget. Alternativt kan man följa andningsfunktionen med VITALOGRAM och beräkna VC och FEV%. När PEF (eller VC, FEV%) är < 30% av normalvärdet, kan patienten behöva andningsstöd när som helst. När värdena är 20% bör man koppla patienten till respirator (även om patienten är helt vaken!). OBS det är inte panik. Under förberedelserna handventilerar man patienten med mask och blåsa.

Clini-feeding sondPatienten har nästan alltid svalgpares. Sätt clini-feeding sond i tidigt stadium och ge näring och mediciner via sonden.

Titrera kolinesterashämmardosGörs med hjälp av Tensilon

Påverka AChR-antikroppssyntesImmunosuppression, plasmaferes.

ÖvrigtBlodgaser är av inget värde vid uppföljning av MG-andning. Så länge patienten andas är blodgasvärdena normala. Respiratorisk alkalos kan förekomma p.g.a. lätt hyperventilering p.g.a. ångest. När patientenslutar andas; PaO2 sjunker och PaCO2 ökar snabbt.

Intensivvårdsbehandling hos MG-patient som har samtidigt annan svår sjukdom (ex. sepsis)

Annan svår sjukdom avgör behandlingen. Nästan alla mediciner kan användas. MG patienter riskerar att nekas den indicerade behandlingen p.g.a. rädsla att MG försämras. När patienten är under övervakning behöver man inte ta hänsyn till sådan risk. Vid kliniken finns kollegor med speciell inriktning på MG. Dessa kan sökas dygnet runt (anslag på tavlan).


171

CAVEAminoglykosidantibiotika (gentamicin) som hindrar acetylkolinfrisättning från nervterminalen, samt magnesiumsulfat.


172

LumbalpunktionAnne Zachau, Anna Wägner, Neurologkliniken

Kontraindikationer för LPDock vitalindikation för LP vid misstänkt bakteriell meningit.

Ökat intrakraniellt tryckObservera att staspapill ej behöver uppträda förrän efter några dygn vid akut tryckökning.

BlödningsbenägenhetAntikoagulantiabehandling, koagulopati. Risk för blödning intraspinalt.

Genomförande av LP.Lumbalpunktionen utföres i sittande eller liggande med patientens nacke, rygg och ben maximalt flekterade. Höftkammarna palperas, tummarna pekar då in mot L3-L4-interstitiet. Punktionen kan utföras vid L3-L4, L4-L5 eller L5-S1. Området skall hållas sterilt, men sterila handskar behövs endast vid behov av odling. Använd tunnaste nålen (0,7 mm i diameter), oftast räcker det med den kortaste nålen (70 mm lång). Låt patienten ligga kvar på akutmottagningen tills de akuta provsvaren kommit. Om allt är ua kan patienten gå hem.

Postpunktionell huvudvärkPatienten skall informeras om den eventuella postpunktionella huvudvärken. Denna behandlas med sängläge och vätsketillförsel. Postpunktionell huvudvärk kan sitta i upp till 2 veckor efter punktionen. Om svår huvudvärk, kan patienten behandlas med sk ”blood patch”, dvs.vid en ny punktion lumbalt sprutas 10 ml venöst blod (eller NaCl) in i likvorrummet. Utföres av narkosläkare. Tag kontakt med narkosen för inplanering av detta. Behöver ej göras akut på jourtid nattetid.

Tryckmätning vid LP.Denna göres med patienten liggande i sidoläge, plant, så att om möjligt insticksstället lumbalt är horisontellt i nivå med hjärtat. Stick in LP-nålen på vanligt sätt vid L3-L4 eller L4-L5. Koppla fast stigröret (”tryckmätaren”) och läs av antal cm på pappersremsan. Prover kan sedan tas genom att stigröret sänkes så att cerebrospinalvätskan rinner ned i provröret. Normalt tryck är < 20 cm vatten.

Provtagningsrör vid LPMeningit? Purulent/Serös?LikvorprovTag 1 rör à 1 ml för odling/direktmikroskoperingTag 1 rör à 1-2 ml för cellantal, protein, laktat, ev.glukoskvotTag 1 rör à 1-2 ml att spara i kylskåp

BlodprovTag ev.1 rör för bestämning av B-glukos i serum

Subarachnoidalblödning?LikvorprovTag 2-3 rör (stickblödning?) för cellantal, spektrofotometri. Om insjuknandedag ej akut, fråga efter methemoglobin, oxyhemoglobin etc.


173

BlodprovTag dessutom ett akut blodprov för albumin, kreatinin, bilirubin (för spektrofotometrin).

Neuroborrelios?LikvorprovTag 1 rör à 1-2 ml för cellantal och proteinTag 1 rör à 1 ml för Borreliatitrar

BlodprovTag ett blodprov för serumtitrar Borrelia

Herpesencefalit?LikvorprovTag 1 rör à 1-2 ml för cellantal, protein, laktat, glukoskvotTag 1 rör à 2 ml för odling/direktmikroskoperingTag 1 rör à 2 ml för antikroppsbestämningTag 1 rör à 1 ml för HSV-PCRTag 1 rör à 2 ml för virusisoleringTag 1 rör à 1-2 ml sparas i kylskåp

BlodprovTag 1 rör för bestämning av B-glukos i serumTag 1 rör för bestämning av antikroppar i serum

MS?LikvorprovTag 2 rör à 1-2 ml för cellantal och proteinTag 1 rör à 2 ml för elfores

BlodprovTag 1 blodprov för serumelfores


174

Register

Abstinens, 108Abstinenskramper, 109

risk för, 109Acidos, 99Addisons sjukdom, 62Afasi, 128Akut coronart syndrom, 18Akut leukemi, 84Alkoholism, 108Amaurosis fugax, 128Anafylaktisk chock, 85Anemi, 80Angina pectoris, 19Angioödem, 84, 88Antikoagulantia vid CVS, 135Artralgi, 113Artrit, 113

Borreliaartrit, 116Gikt, 115gonokock, 117Hemartros, 116kronisk, 117posttraumatisk, 116Pyrofosfatartrit, 115reaktiv, 114Sarkoidos, 116septisk, 113virusassocierad, 117

Artäremboli, 26Artärocklusion, 26Ascites, 79Astma bronkiale, 35Autonom hyperreflexi, 148Bakercysta, 119Bakteriell meningit, 92Benign paroxysmal lägesyrsel, 143Bensodiazepinförgiftning, 52Bensår

Arteriella, 87Venösa, 88

Bisfosfonater, 69Blodtryckskris, 26Blåsrubbning, 149Blödarsjuka, 34Borrelia, 93Borreliaartrit, 116Brandröksexposition, 42Brown-Sequards syndrom, 149Buktappning, 79Bursit, 120Calcitonin, 69Central bröstsmärta (CBS), 19Central yrsel, 143Cerebellär infarkt, 128Cerebral ischemi, 128Cerebrovaskulära sjukdomar, 128Ciclosporin, 103Colitskov, 76Commotio, 144, 145Coomb’s direkta prov, 81Cyanidförgiftning, 43

Cyanokit, 42Cyanväteförgiftning, 43De Quervain thyreoidit, 66Defibrillator, implanterbar -, 24Dehydrering, 66Dekompressionssjuka, 47Delirium tremens, 109

risk för, 109Deviation conjugée, 128Diabetes, 56Diabetesketoacidos, 57Diabetiska fotsår, 61Dialys, 99Diarré, 77DIC, 81Dissektion

carotis, 133vertebralis, 133

Doll`s eyes, 147Drunkning, 47Duplex-Doppler, 27Dysartri, 128Dysfagi, 128Eksem, 85Elektrolytrubbningar, 142Elolyckor, 44Entesopati, 119Epikondylit, 119Epilepsi, 138Epleys manöver, 143Erysipelas, 96Erythema chronicum migrans, 116Erythema infectiosum, 117Erythema nodosum, 116Esofagusvaricer, 75Etylmissbruk, 142Facialispares, 93, 128

perifier, 149Flebografi, 27Fragmin, 28Förgiftning

Allmän behandling, 48bensodiazepiner, 52brandrök, 42cyanid, 43hypnotika, 53kolmonoxid, 41opiat, 53paracetamol, 54sedativa, 53

Förmaksflimmer, 22Gastrointestinal blödning, 74Gikt, 115Glasgow coma scale, 144Glomerulonefrit, 98, 104Gonokocksepsis, 117Grand mal, 139Granulocytopeni, 83Guillain-Barrés syndrom, 150Halveringstid COHb, 41Hemartros, 116

Hematemes, 75Hemianopsi, 128Hemofili, 35Hemolys, 81Heparin, 28Herpesencefalit, 90Hjärnabscess, 94Hjärndödsdiagnostik, 112Hjärnskakning, 145Hjärnstamsskada, 147Hjärnstamssymptom, 129Hjärtinfarkt, 16

ST-höjnings, 16utan ST-höjning, 17

Hjärtsvikthögersvikt, 21kardiogen chock, 20vänstersvikt, 19

hopade TIA, 131Horner, 126Horners syndrom, 128, 133Hortons huvudvärk, 126HUS (hemolytiskt uremiskt

syndrom), 81Huvudvärk, 124Hyperglykemi, 57, 60Hyperkalcemi, 68

hos njursjuk, 100Hyperkalemi, 67, 99

hos njursjuk, 100Hyperosmolärt syndrom, 59Hypertensiv encefalopati, 26Hypertensiv kris, 26Hypertermi, 45

läkemedelsinducerad, 46Hyperthyreos, 65Hypertoni, 25Hypofysinsufficiens, 63Hypofyssvikt, 63Hypoglykemi, 56Hypokalcemi, 69

hos njursjuk, 100Hypokalemi, 72

hos njursjuk, 100Hyponatremi, 70Hypotermi, 46ICD, 24Ikterus, 79Instabil angina pectoris, 17Intoxikationer, 100Intracerebral/intraventrikulär

blödning, 132ITP (Idiopatisk trombocytopen

purpura), 82IVY, blödningstid enligt, 83Kardiogen chock, 20Karotisdissektion, 133Ketoacidos, 57KLL, 84KML, 84Kolmonoxidförgiftning, 41


175

Konakion, 33Kontraindikationer

antikoagulantiabehandling, 136Betablockerare, 18elkonvertering, 22Fragmin, 28hyperbar oxyxenbehandling

(HBO), 41Imigran (sumatriptan), 125intraartikulära

steroidinjektioner, 119lumbalpunktion, 92, 155nitroglycerin, 18Plavix (klopidogrel), 18Pro-Epanutin, 141trombolys, 17

Kortisolsvikt, 62Kronisk lymfatisk leukemi, 84Kronisk myeloisk leukemi, 84Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Akut exacerbation, 37Kryoglobulinemi, 81Kussmaulandning, 97Köldagglutininhemolys, 81Lanexat, 52Ledinjektioner, 118Leukemi, akut, 83Leukopeni, 83Leverencefalopati, 78Leverkoma, 78Lungemboli, 30Lungscint, 31Lungödem, 20

hos njursviktig, 98Lågmolekulärt heparin, 28Malign mediainfarkt, 129Malignt neuroleptikasyndrom

(MNS), 45Mb Crohn, 75Medvetslös, 147Melena, 75Ménières sjukdom, 143Meningoencephalit, 91Metalyse, 17

dosering, 17Migrän, 125MoBeTe, 106Multipel skleros (MS), 151Myasten kris, 154Myastenia gravis, 152

Myoglobinemi, 100Myoklonier, 139Myxödemkoma, 64Nefrotiskt syndrom, 105Neuroborrelios, 94Neurologiskt status, 122Neuroröntgen, 123Njursvikt, akut, 97Njurtransplanterad, 103Nystagmus, 128, 143, 144Nyupptäckt diabetes, 60Ockelbosjukan, 117Pacemaker, 23Pancytopeni, 84Parapares, 149Petit mal, 139PK-INR, 33Plasma, 33Pleurit, 40Pneumoni, 94Pneumothorax, 39Polycytemi, 81Polycytemia vera, 81Polymyalgia reumatika, 120Polymyosit, 121Posttraumatisk artrit, 116Pro-Epanutin, 139proktit, 76Protromplex-T, 33Psykiatrisk bedömning, 106Pyoderma gangrenosum, 86Pyrofosfatartrit, 115Quinckeödem, 84Rhabdomyolys, 44, 55Rotatorisk yrsel, 143Ryggmärgsskada, 148Sarkoidos, 116Serös meningit, 93SIADH, 71Sickle cell anemi, 81Sinustrombos, 133Skallskada, 144SLE, 121Spontanpneumotorax, 39Spänningsyrsel, 143Status epilepticus, 139Struma, 65subarachnoidalblödning, 132Subarachnoidalblödning, 124Subcutant emfysem, 40

Subduralhematom, 146Suicidförsök, 106Syncope, 142Systemisk lupus erythematosus,

121Sårinfektioner, 96Temporalisarterit, 120, 127Tenovaginit, 117Tensionshuvudvärk, 125Thyreoidit, 66Thyreotoxisk kris, 65TIA, 130Tofi, 115Tonisk-kloniskt anfall, 138Trigeminusneuralgi, 126Trombocytemi, 82Trombocytopeni, 82Tromboembolism, 27Tromboflebit, 30Trombolys

Lungemboli, 31Trombolytisk behandling, 29, 31,

130Tryckpneumothorax, 40TTP (trombotisk trombocytopen

purpura), 81Tumor cerebri, 127Ulcerös colit, 75Uremi, 97Urinvägsinfektion, 95Urticaria, 84Wallenberg syndrom, 129Wallenbergs syndrom, 143Waran, 29, 32Vaskulit, 98, 104, 105Vaskulitsår, 87Ventilpneumothorax, 40Venös trombos, 27Wernicke-Korsakoffs syndrom,

148Wernickes encefalopati, 110Vertebralisdissektion, 133Vestibularisneurit, 143Virusassocierade artriter, 117Virusmeningit, 93Värmeslag, 45Ökat ilestomiflöde, 76Övervätskning, 98


Nomogram för beräkning av njurens glomerulära filtrationshastighet beräknat på patientens ålder, kön och vikt. Ur ”Läkemedelsboken 2001/2002”.

Rumack-Matthews nomogram för beräkning av levertoxicitet vid intag av paracetamolintoxikation

Cen

tru

m f

ör m

olek

ylär

med

icin

, C

MM

(L

8)F

orsk

ning

slab

orat

orie

r fö

r de

sto

ra

folk

sjuk

dom

arna

Res

taur

ang

Ele

vhem

met

(H

)A

pote

kE

xped

itio

ner

Med

icin

sk te

knik

Ryd

berg

ska

rum

met

Väx

el

Eu

gen

iah

emm

et (

T)

Bar

n- o

ch u

ngdo

msp

syki

atri

sk

mot

tagn

ing

Bar

nmor

skeu

tbil

dnin

gen

KI

Caf

eter

iaG

ifti

nfor

mat

ions

cent

ral

Med

icin

hist

oris

ka m

usee

tU

tbil

dnin

gslo

kale

r

Hel

ikop

terb

yggn

aden

(P

9)E

xped

itio

ner

Med

icin

sk s

trål

ning

sfys

ikO

nkol

ogis

kt r

ehab

ilit

erin

gsce

ntru

m,

OR

CH

uvu

db

yggn

aden

(A

-F)

Aku

tmot

tagn

ing

Ane

stes

imot

tagn

ing

Arb

etst

erap

i cen

tral

enhe

ten

Aul

an, N

anna

Sva

rtz

Ban

kom

at o

ch M

inut

enC

afet

eria

/res

taur

ang

Cen

tral

inte

nsiv

vård

savd

elni

ng,

CIV

AC

entr

alop

erat

ion

Dag

kiru

rgi

Dia

gnos

tisk

rad

iolo

gi/r

öntg

enD

ialy

sE

ndok

rino

logi

och

dia

beto

logi

Fac

kbib

liot

eket

För

loss

ning

Gas

troe

nter

olog

i och

hep

atol

ogi

Ger

iatr

ikH

emat

olog

iH

udkl

inik

Huv

uden

tre

och

info

rmat

ion

Huv

udka

ssa

Hör

selk

lini

kIn

fekt

ion

Kio

skK

irur

giK

lini

skt t

räni

ngsc

entr

um, K

TC

KS

-Bod

enK

vinn

okli

nik

Käk

cent

rum

Neo

nata

lvår

dN

jurm

edic

inN

ukle

arm

edic

inO

rtop

edi

Pat

ient

ombu

dsm

anP

last

ikki

rurg

iP

rovt

agni

ngsc

entr

al, P

TC

Rep

rodu

ktio

nsm

edic

insk

t cen

trum

, R

MC

Reu

mat

olog

iS

ES

AM

-mot

tagn

inge

nS

jukg

ymna

stik

cen

tral

enhe

ten

Sju

khus

kyrk

anS

mär

tmot

tagn

ing

Uro

logi

Öro

n-, n

äs-

och

hals

klin

ik

Kap

ell -

Ob

du

kti

on (

T9)

(bak

om T

5)O

bduk

tion

- b

århu

sR

um f

ör a

vske

d

Lab

orat

orie

r (L

)B

lodc

entr

al K

arol

inat

appe

nF

orsk

ning

slab

orat

orie

rK

lini

sk f

arm

akol

ogi

Kli

nisk

gen

etik

Kli

nisk

imm

unol

ogi o

ch

tran

sfus

ions

med

icin

Kli

nisk

kem

iK

lini

sk m

ikro

biol

ogi

Rol

f L

ufts

cen

trum

Mag

nu

s H

uss

(M

)B

arn-

och

ung

dom

spsy

kiat

risk

av

deln

ing

Ber

oend

ecen

trum

Nor

d, B

CN

For

skni

ngsc

entr

um (

M3)

For

skni

ngsl

ab (

M9)

Fot

oavd

elni

ngO

nkol

ogis

kt c

entr

um (

M8)

Psy

kolo

gisk

alk

ohol

fors

knin

g

Neu

ro (

R)

Caf

eter

iaF

orsk

ning

slab

orat

orie

rN

euro

fysi

olog

iN

euro

kiru

rgi

Neu

rolo

giN

euro

radi

olog

i/rö

ntge

nÖ

gonk

onsu

lt

Nor

rbac

ka

(S)

Caf

eter

iaD

iabe

tesp

reve

ntiv

enh

etE

pide

mio

logi

sk e

nhet

Inte

rnat

ione

ll h

älso

- oc

h sj

ukvå

rdsf

orsk

ning

, IH

CA

RL

UC

DM

iljö

med

icin

Mic

rofi

lmen

hete

nP

reve

ntin

med

icin

Reh

abil

iter

ings

med

icin

Sam

häll

smed

icin

Sm

itts

kydd

senh

etS

ocia

lmed

icin

Spi

nali

spol

ikli

nike

nY

rkes

- oc

h m

iljö

derm

atol

ogi

Yrk

esm

edic

in

Nya

hem

met

(T

5)C

hefs

läka

re

Ad

min

istr

atio

nsh

use

t (H

4, H

5)B

lom

ster

affä

rC

entr

al a

dmin

istr

atio

nD

ieti

sten

hete

nF

oUU

-kom

mit

téF

risö

rL

ivsm

edel

sbut

ikA

stri

d L

ind

gren

s b

arn

sju

kh

us

(Q)

Aku

tmot

tagn

ing

Aku

tvår

dB

arnb

ibli

otek

Bar

nint

ensi

vvår

dC

afet

eria

End

okri

nolo

gi, d

iabe

tolo

gi, a

ller

giH

emat

olog

i, on

kolo

giK

ardi

olog

i, sp

ädba

rnsk

irur

giN

euro

pedi

atri

kO

pera

tion

, ane

stes

iO

rtop

edi,

reum

atol

ogi

Rön

tgen

Sju

khus

skol

aU

rolo

gi, n

efro

logi

, gas

trol

ogi

Bes

öksp

ark

erin

gP

-hus

KS

Huv

uden

tré

P-g

arag

e A

stri

d L

indg

rens

B

arns

jukh

usS

amt m

arke

rade

pla

tser

inom

om

råde

tB

lin

dh

emm

et (

T8)

Fac

klig

a or

gani

sati

oner

Bor

gmäs

tarv

illa

n (

X5)

All

män

med

icin

sk e

nhet

Enh

eten

för

om

vård

nads

fors

knin

g

Can

cerc

entr

um

Kar

olin

ska,

CC

K

(R8)

Can

cerf

orsk

ning

Pat

olog

i

Kan

slia

vdel

ning

enS

jukh

usle

dnin

gU

tvec

klin

gsav

deln

ing

Per

son

alp

ark

erin

gP

-hus

Tho

rax

P-g

arag

e A

stri

d L

indg

rens

ba

rnsj

ukhu

sS

amt p

å sä

rski

lt m

arke

rade

pla

tser

in

om o

mrå

det

Psy

kia

tric

entr

um

Kar

olin

ska

(R5)

Rad

ium

hem

met

(P

)A

pote

kA

kutk

lini

kens

med

icin

mot

tagn

ing

Caf

eter

iaC

ance

repi

dem

iolo

gisk

enh

etC

ance

rför

enin

gen

Kli

nike

n fö

r on

kolo

giK

oagu

lati

onsm

otta

gnin

gK

onun

g G

usta

v V

jubi

leum

sfon

dM

amm

ogra

fiP

unkt

ions

cyto

logi

Str

ålbe

hand

ling

Sju

khus

fysi

kM

edic

insk

aku

tvår

dsav

deln

ing,

M

AV

A

Th

orax

(N

)A

ller

gice

ntru

mC

afet

eria

och

res

taur

ang

Hjä

rt-

och

kärl

labo

rato

rium

Kar

diol

ogi

Kli

nisk

fys

iolo

giK

ärlk

irur

giL

ocum

för

valt

ning

Lun

gmed

icin

Mag

netr

öntg

ence

ntru

m, M

RC

Tho

raxa

nest

esio

logi

och

in

tens

ivvå

rdT

hora

xrad

iolo

gi/r

öntg

en

A

A12 C1A14 väst B1A14 öst C1A 15a C1A15b B1A16a† C1A16b B1A21 Plan 1A22a E1A22b D1A23a E1A23b D1A24a E1A24b D1A25a E1A25b D1ADAM M4Akutmott. F1bAkutröntgen Plan 1Andningsmott. C2Anestesimott. E1 högerAnnex R6 KulvertArb.ter. kir. A6 högerArb.ter. psyk. KulvertArb.ter. neuro. R1Arb.ter. reuma. D2Aula A6 höger

B

B14 B1B15 B1B23 B1B24 via B14Barnhud B2Benmin.mätn. Plan 1Beroendemott. KulvertBilsimulator KulvertBorderlineenh. M4

C

C12 C2C13 C2C14 C2C21 C2C23 C2C24 C2CMM* Kulvert

D

D10 D2D12 D1D14 D1D15 D1D16 D1

E

E12 E1E13 E1E14 E1E15 E1Endokr.dagv. D2Endokrinmott. D2Endoskopiavd. A6 vänsterEWA M4

F

Foniatri A6FRH C2Förlossning F1a

Fotoavdelning M4Foto-hud B2

G

Gastrocentrum A6 vänsterGastrolab A6 vänsterGastromott A6 vänsterGodeliussalen R5Gymn. KS IF KulvertGyn.akut Plan 1Gyn.mott Plan 1Gyn.ultraljud Plan 1

H

Hematologmott. B1Hudbeh.avd. B2Hud dagvård B1Hud - ljusbeh. B2Hudmott. B1

I

Idrottsmedicin E1Immunterapi KulvertInfektionsmott. B2Isokinetri R1

J

JUNO C1 höger

K

Kirmott. E1 högerKKC A6KPE P5 vänsterKTC Plan 1Kulbergsalen KulvertKvinnohälsan C2Käkcentrum A6

L

Lilla gynmott. C2Lilla tryckkam. D1 högerLogopedi A6 vänster

M

M43 M4M45 M4Magn.encef. KulvertMagtarmdia. Plan 1Magnus Huss M4MAVA P1D25 D2D26 D2Datortomogr. Plan 1DDC D2Diagnos.centr. KulvertMetabolktr. D1 högerMR Plan 1

N

Neonatalavd. C2Neonatalmott. C2Neurofys. R1Neurokir.mott. R1Neuroröntgen R1Neuro.beh.avd. R1Neurologmott. R1Neuropsyk.enh. R5NIVA R1Njurmed.mott. A6 vänsterNorrbacka se övrigt

Nuklearmed. Plan 1Nutritionsenh. B1

O

ORC KulvertOrtmott. E1 vänster

P

P13 P1P14 P1P51 P5P52 P5P54 P5PET Plan 1PD-mott. A6PIVA R5Plastikkir.mott. A6Positronkamera KulvertProvtagn.central A6 vänsterPsyk.mott. R5

R

R12 R1R13 R1R14 R1R15 R1R16 R1R18 R1Rtg R1R51a R5R51b R5R52 R5R53 R5

Radiumhemmet:Akutklin. med.mott. P3Brachyterapi KulvertBröstmott. P5 vänsterD-mott. P5 vänsterE-sektion P5 högerGI-sektion P5 högerKemlab P5 högerKoag.mott. P3Mammografi P5Med. beh.avd. P5Melanommott. P5 högerPsykosoc. enh. P5 vänsterPunk.cytologi P3Strålbeh.avd. P5 vänsterU-sektion P5 högerUndersök. gyn. P3Reuma.mott. D2RMC C2Röntgen Plan 1

S

Sesam A6 vänsterSjh.tandvård A6 vänsterSjukg. kir. A6 vänsterSjukg. neuro. R1Sjukg. reuma. D2Smärtmott. F2 vänsterSpec.mödrav. C1Stomimott. E1 högerStora tryckkam. KulvertStudentmott. C1 höger

T

Trf.neuroenh. KulvertTUB M4

U

Ultraljud Plan 1Urologmott. A6 högerUroterapienhet Plan 1

V

Wigertrummet Kulvert

Å

Ångestprogr. Kulvert

Ö

Ögonkonsult neurolo R1ÖNH-mott. A6

Övrigt:†Portkod till A16a: 2600.*CMM har portkod.Norrbacka: Gå ut via F2 plan 00. Gå till Norrbackas byggnad S4 som ligger i KS-parken (följ skyltning).

Denna karta administreras av Johan Åslinder, sektionsledare, CIVA. Redigerad av Anki Wiklund, Akutkliniken, 021115.

Documents

KS-1038560-1