Nama:Usia:Hamil ke:Anak Ke:Keguguran :Tingkat Pendidikan:

1.Pada usia kehamilan berapa minggu/bulan pertama kali ibu datang untuk memeriksakan diri ke Puskesmas/pelayanan kesehatan lainnya? a.0-12 minggub. 13-28 mingguc. > 28 minggu

2.Apa alasan ibu datang ke puskesmas/pelayanan kesehatan lainnya untuk memeriksakan kehamilan?

3.Apakah ibu melakukan kontrol kehamilan secara teratur dan jika ya, berapa kali?a. 1xb. 2xc. 3xd. 4x

4. Hambatan apakah yang dialami ibu jika tidak datang memeriksakan kehamilan?a. Jarak (jauh)b. Tidak ada transportasi/kendaraanc. Biaya/uangd. Malas/ kurangnya motivasie. Tidak tahuf. Lainnya, sebutkan :

5.Dimanakah ibu melakukan pemeriksan kehamilan?a. Puskesmasb. Rumah Sakitc. RBd. Bidan praktek swastae. Dukunf. Lainnya, sebutkan :

6.Jika ibu tidak datang saat waktu kontrol, apakah terdapat kunjungan bidan kerumah?a. YAb. Tidak

7.Berikan tanda jika dilakukan pemeriksaan berikut saat ibu datang untuk kontrol kehamilan:Timbang BB & TB ( )Tensi Darah( )Ukur Lingkar Lengan Atas ( )Tinggi Fundus Uteri ( )Presentasi & denyut jantung janin ( )Imunisasi TT( )Tablet FE min 90 tab ( )Test Lab ( )Tatalaksana ( )Edukasi & konseling ( )

8.Siapakah yang akan membantu/ telah membantu persalinan ibu ?a. Bidanb. Dukun beranakc. Dokter

Nama:Usia:Hamil ke:Anak Ke:Keguguran :Tingkat Pendidikan:

1.Pada usia kehamilan berapa minggu/bulan pertama kali ibu datang untuk memeriksakan diri ke Puskesmas/pelayanan kesehatan lainnya? a.0-12 minggub. 13-28 mingguc. > 28 minggu

2.Apa alasan ibu datang ke puskesmas/pelayanan kesehatan lainnya untuk memeriksakan kehamilan?

3.Apakah ibu melakukan kontrol kehamilan secara teratur dan jika ya, berapa kali?a. 1xb. 2xc. 3xd. 4x

4. Hambatan apakah yang dialami ibu jika tidak datang memeriksakan kehamilan?a. Jarak (jauh)b. Tidak ada transportasi/kendaraanc. Biaya/uangd. Malas/ kurangnya motivasie. Tidak tahuf. Lainnya, sebutkan :

5.Dimanakah ibu melakukan pemeriksan kehamilan?a. Puskesmasb. Rumah Sakitc. RBd. Bidan praktek swastae. Dukunf. Lainnya, sebutkan :

6.Jika ibu tidak datang saat waktu kontrol, apakah terdapat kunjungan bidan kerumah?a. YAb. Tidak

7.Berikan tanda jika dilakukan pemeriksaan berikut saat ibu datang untuk kontrol kehamilan:Timbang BB & TB ( )Tensi Darah( )Ukur Lingkar Lengan Atas ( )Tinggi Fundus Uteri ( )Presentasi & denyut jantung janin ( )Imunisasi TT( )Tablet FE min 90 tab ( )Test Lab ( )Tatalaksana ( )Edukasi & konseling ( )

8.Siapakah yang akan membantu/ telah membantu persalinan ibu ?a. Bidanb. Dukun beranakc. Dokter