LEMBAR KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENGHENTIAN ALAT KONTRASEPSI PADA IBU-IBU AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DI KELURAHAN PALMERAH 2 PERIODE SEPTEMBER 2012( Diisi oleh pewawancara )

Nomor Kuesioner

: Tempat / Tanggal Pengisian:

Pewawancara

: L/WE/Y/A/F/WCJawaban atas kuesioner ini akan kami rahasiakan, mohon Anda menjawab dengan jujur.

Data Umum

1. Nama

: .............................................................................................

2. Umur (sesuai KTP): .............................................................................................

3. Alamat

: .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

4. Pendidikan terakhir saudara :

a. Tidak sekolah

b. SD

Tamat Tidak Tamat c. SMP

Tamat Tidak Tamatd. SMA

Tamat Tidak Tamate. Akademik

Tamat Tidak Tamatf. Perguruan tinggi Tamat Tidak Tamat5. Status pekerjaan saudara

Ibu Rumah Tangga Wirasawasta

PNS Dokter

Perawat

Bidan

TNI/Polri

Guru/Dosen Tidak bekerja

Lainnya : _________

6. Jumlah anak kandung hidup : orang , Umur anak I :

Umur anak II : Anak yang lainnya : 7. Jumlah penghasilan keluarga perbulan :

Suami : Rp. ................./bulan

Istri : Rp ................../bulan

Anggota keluarga lain :Rp ............./bulan +

Total : Rp ...............................

Jumlah tanggungan dalam keluarga : .........................Orang

1. Apakah saat ini ibu masih menggunakan alat kontrasepsi?

a. Tidak

b. Ya

2. Apa tujuan program KB?

a. Mencegah penyakit menular seksual

b. Menunda kehamilan

c. Meningkatkan kesejahteraan keluarga

3. Perlukan seseorang menggunakan alat kontrasepsi?a. Tidak Perlu

b. Ragu-ragu

c. Perlu

4. Apakah motto program KB?

a. Banyak anak banyak rezeki

b. Ayah ibu dan 1 orang anak

c. Ayah ibu dan 2 orang anak

5. Pada usia berapakah seseorang berhenti menggunakan alat kontrasepsi?

a. Kurang dari 20 tahun

b. 20 35 tahun

c. Lebih dari 35 tahun

6. Berapa jumlah anak yang ingin ibu miliki?

a. Lebih dari 2

b. Kurang dari atau sama dengan 2

7. Apa alat kontrasepsi yang ibu gunakan?

a. Sedang tidak menggunakan alat kontrasepsi

b. Pil KB

c. Suntik

d. Susuk

e. Spiral

8. Apakah ada efek samping dari alat kontrasepsi yang ibu gunakan tersebut?

a. Ada, sebutkan _________________________

b. Tidak ada

9. Apa yang menyebabkan seseorang berhenti menggunakan alat kontrasepsi? (Jawaban boleh lebih dari 1)

a. Efek Samping

b. Keinginan Sendiri

c. Larangan suami

d. Ingin hamil lagi

10. Siapa yang berperan mengambil keputusan di dalam keluarga?

a. Suami

b. Istri

c. Lainnya, Sebutkan _____________________________