Lampiran 1DAFTAR KUESIONER PENGARUH PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO

Berilah tanda X pada kolom yang sesuai dengan jawaban anda !

A. Identitas Pasien

1. Nama:

2. Alamat:

3. Umur:

1. 15 - 19

2. 20 - 24

3. 25 - 29

4. 30 - 34

5. 35 - 39

6. 40 - 44

7. 45 - 49

4. Pendidikan:

1.Tidak Sekolah 5.Lulus Akademi/PT

2.Lulus SD

3.Lulus SMP

4.Lulus SMA4. Pekerjaan: 1. PNS

2. Pegawai BUMN

3. Pensiunan PNS

4. Veteran

5. Perintis Kemerdekaan B. Kondisi pelayanan kesehatan terhadap pasien rawat inap Peserta Askes di Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono

Pelayanan Petugas Administrasi

NoPertanyaanBaikSedangBuruk

1.Bagaimana menurut anda sikap petugas menurut anda mendaftarkan diri di pusat penerimaan pasien ? (mis: menerima anda dengan senyum, sopan dan ramah)

2.Bagaimana menurut anda sikap dari petugas dalam menerima surat rujukan ?

3.Bagaimana nenurut anda proses pemberian surat jaminan perawatan di Rumah Sakit ?

4.Bagaimana menurut anda kecepatan pelayanan yang diberikan di bagian penerimaan ?

Pelayanan Petugas MedisNoPertanyaanBaikSedangBuruk

1.Bagaimana menurut anda sikap petugas medis dalam memberikan pelayanan perawatan ? (sopan, ramah, dapat menimbulkan kepercayaan)

2.Bagaimana menurut anda anamnesa (tanya-jawab) petugas yang melayani anda ? (mis: ditanyakan keluhan yang dirasakan, kebiasaan makan)

3.Bagaimana menurut anda keterangan yang diberikan tentang pemakaian obat ?

4.Bagaimana menurut anda resep pulang pada saat pasien pulang ?

Pelayanan Penunjang MedisNoPertanyaanBaikSedangBuruk

1.Bagaimana menurut anda sikap pemberi pelayanan dalam melakukan pemeriksaan ? (mis: menerima dengan senyum, ramah, sopan)

2.Bagaimana menurut anda kondisi sarana dan fasilitas yang akan dipergunakan ?

3.Bagaimana menurut anda kelengkapan fasilitas penunjang ?

4.Bagaiman menurut anda kenyamanan di ruang pemeriksaan ?

Lampiran 2

DAFTAR KUESIONER PENGARUH PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO

Berilah tanda X pada kolom yang sesuai dengan jawaban anda !

A. Identitas Pasien

1. Nama:

2. Alamat:

3. Umur:

1. 15 - 19

2. 20 - 24

3. 25 - 29

4. 30 - 34

5. 35 - 39

6. 40 - 44

7. 45 - 49

4. Pendidikan:

1.Tidak Sekolah 5.Lulus Akademi/PT

2.Lulus SD

3.Lulus SMP

4.Lulus SMA4. Pekerjaan: 1. PNS

2. Pegawai BUMN

3. Pensiunan PNS

4. Veteran

5. Perintis Kemerdekaan B. Kepuasan pasien rawat inap sebagai peserta askes di Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono Pelayanan petugas administrasi

NoPertanyaanPKPTP

1.Apakah anda puas dengan sikap petugas bagian penerimaan pasien ? (mis: menerima anda dengan senyum, ramah, sopan)

2.Apakah anda puas dengan penjelasan yang diberikan oleh petugas penerimaan tentang lokasi ruangan perawatan ?

3.Apakah anda puas dengan pemakaian obat yang diberikan pada saat pulang ?

4.Apakah anda puas dengan kecepatan pelayanan yang diberikan di bagian penerimaan ?

Pelayanan Petugas Medis

NoPertanyaanPKPTP

1.Apakah anda puas dengan sikap perawat saat memberikan perawatan ?

2.Apakah anda puas dengan petugas medis (dokter) saat memberikan pemeriksaan atau diagnosa ?

3.Apakah anda puas dengan keterangan pemakaian obat yang diberikan ?

4.Apakah anda puas dengan pemberian resep selama 3 hari apabila pasien pulang ?

Pelayanan Penunjang Medis

NoPertanyaanPKPTP

1.Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan sewaktu mendapatkan pemeriksaan ?

2.Apakah anda puas dengan kondisi sarana dan fasilitas yang ada ?

3.Apakah anda puas dengan fasilitas yang tersedia ?

4.Apakah anda puas dengan dengan situasi ruang

pemeriksaan ?

Pengumpul Data

(...................................)