Kuesioner P3DN

KUESIONER PENILAIAN PENGHARGAANKementerian: ………..

No Aspek Penilaian Keterangan Skor

1 2 3 4I Komitmen 1 1 = Tidak terdapat peraturan internal

4 = Terdapat peraturan internal

...................................................

2 1 =

2 =

3 =

4 =

3 1 =

2 =

3 =

4 =

4 1 =

2 =

3 =

4 =

5 1 = Belum dibentuk

4 = Telah dibentuk

Jika sudah, sebutkan nomor dan tanggal SK tersebut. …………………..

II Perencanaan

6 1 = Belum dibuat

4 = Sudah dibuat

Skor Nilai

Apakah terdapat peraturan Menteri/Kepala Lembaga/Pejabat lain yang mendukung peningkatan penggunaan produksi dalam negeri sebagai aturan pelaksanaan Peraturan yang terkait dengan penggunaan produksi dalam negeri

Jika ya, sebutkan nomor dan tahun terbitnya peraturan tersebut.

Apakah pejabat pengadaan barang telah memiliki sertifikasi keahlian pengadaan barang dan jasa (Perpres 54/2010 pasal 12 ayat 2, 17 ayat 1)?

Bila jumlah pejabat yang belum memiliki sertifikat kurang dari atau sama dengan 25%

Bila 26% - 50% pejabat telah memiliki sertifikat



Apakah pejabat pengadaan barang telah mengikuti sosialisasi P3DN?

Bila jumlah pejabat yang mengikuti sosialisasi TKDN kurang dari atau sama dengan 25%

Bila 26% - 50% pejabat telah mengikuti sosialisasi TKDN

Bila 51% - 75% pejabat telah mengikuti sosialisasi


Apakah telah dibuat program-program untuk mendukung peningkatan penggunaan produksi dalam negeri

Bila jumlah program yang dibuat kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh perogram yang ada

Bila jumlah program yang dibuat antara 26% sampai 50% dari seluruh program yang ada



Apakah telah dibentuk Tim P3DN (Permenperin 15/2011 pasal 17 ayat 1)?

Apakah telah dibuat identifikasi kebutuhan barang/jasa untuk rencana pengadaan barang/jasa sesuai formulir yang ditetapkan oleh LKPP dalam Per Ka LKPP No. 12 Tahun 2011 tentang Pedoman Umum Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah


1 2 3 4

Skor Nilai

7 1 =

2 =

3 =

4 =

…………………………..

8 1 =

2 =

3 =

4 =

9 1 =

2 =

3 =

4 =

10 1 =

Apakah telah diumumkan secara terbuka rencana pengadaan barang/jasa pada awal pelaksanaan tahun anggaran 2011 (Perpres 54/2010 pasal 8)?

Bila jumlah rencana pengadaan yang telah diumumkan kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh rencana yang ada

Bila jumlah rencana pengadaan yang telah diumumkan antara 26% sampai 50% dari seluruh rencana yang ada



Jika ya, sebutkan media pengumuman yang dipergunakan oleh instansi Saudara untuk mengumumkan rencana pengadaan barang/jasa tersebut.

Apakah dalam pelelangan Barang/Jasa telah mewajibkan penggunaan Produk Dalam Negeri jika terdapat Penyedia Barang/Jasa yang menawarkan Barang/Jasa dengan nilai TKDN + Bobot Manfaat Perusahaan (BMP) paling sedikit 40% (Perpres 54/2010 pasal 97)?.

Bila jumlah pelelangan yang telah mewajibkan hal tersebut kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh pengadaan yang ada

Bila jumlah pelelangan yang telah mewajibkan hal tersebut antara 26% sampai 50% dari seluruh pengadaan yang ada



Apakah di dalam dokumen Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Kerangka Acuan Kerja (KAK) telah mencantumkan mengutamakan penggunaan barang/jasa produksi dalam negeri (Perpres 54/2010 pasal 96 ayat 1)?

Bila jumlah RKS/KAK yang telah mencantumkan kewajiban tersebut kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh RKS/KAK yang ada

Bila jumlah RKS/KAK yang telah mencantumkan kewajiban tersebut antara 26% sampai 50% dari seluruh RKS/KAK yang ada



Apakah di dalam dokumen RKS/KAK telah mencantumkan mengoptimalkan menggunakan penyedia barang/jasa nasional (Perpres 54/2010 pasal 96 ayat 1)?



1 2 3 4

Skor Nilai

2 =

3 =

4 =

11 1 =

2 =

3 =

4 =

III Pelaksanaan12 1 =

2 =

3 =

4 =

13 1 =

2 =

3 =




Apakah perencanaan pengadaan barang/jasa telah mengacu pada Daftar Kelompok Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri (Permenperin 15/2011 pasal 11)?

Bila jumlah pengadaan yang telah mengacu pada Daftar tersebut kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh pengadaan yang ada

Bila jumlah pengadaan yang telah mengacu pada Daftar tersebut antara 26% sampai 50% dari seluruh pengadaan yang ada



Apakah dalam dokumen kontrak telah mencantumkan penggunaan produksi dalam negeri

Bila jumlah dokumen kontrak telah mencantumkan P3DN kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh kontrak yang ada

Bila jumlah dokumen kontrak telah mencantumkan P3DN antara 26% sampai 50% dari seluruh kontrak yang ada



Apakah nilai TKDN barang dan nilai BMP telah mengacu pada Daftar Inventarisasi Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri yang diterbitkan oleh Kementerian Perindustrian (Permenperin 15/2011 pasal 4)?

Bila nilai TKDN barang/jasa telah mengacu kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh kontrak yang ada

Bila nilai TKDN barang/jasa telah mengacu antara 25% sampai 50% dari seluruh kontrak yang ada

Bila nilai TKDN barang/jasa telah mengacu antara 51 sampai 75% dari seluruh kontrak yang ada


1 2 3 4

Skor Nilai

13

4 =

14 1 =

2 =

3 =

4 =

15 1 = Belum melakukan

4 = Telah melakukan

………………………………………….

16 1 = Belum melakukan4 = Telah melakukan

Banyaknya keikut sertaan dalam pameran tahun 2011 …….. Kali di dalam negeri dan luar negeri


…………………………………..

18 1 = Belum dilakukan4 = Telah dilakukan

IV Pelaporan19 1 = Belum melakukan

4 = Telah melakukan


4 = Telah melakukan



Apakah dalam kontrak/dokumen pengadaan telah memberikan preferensi harga (maksimal 15%) (Perpres 54/2010 pasal 98)?

Bila jumlah kontrak yang telah memberikan preferensi kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh kontrak yang ada

Bila jumlah kontrak yang telah memberikan preferensi antara 26% sampai 50% dari seluruh kontrak yang ada



Apakah Instansi Saudara telah melakukan promosi Penggunaan Produksi Dalam Negeri

Bentuk promosi yang dilakukan (Pamflet/Spanduk/Banner/cindera mata/ dan lainnya)

Apakah instansi Saudara telah ikut serta dalam pameran produksi dalam negeri di dalam negeri

Apakah instansi saudara telah menggalakan penggunaan produksi dalam negeri di satuan kerja di lingkungan Pemda Provinsi

Bentuk mewajibkan karyawan menggunakan produksi dalam negeri (baju seragam/sepatu/ tas/batik dan lainnya)

Apakah Inspektorat Wilayah telah melakukan pengawasan terhadap kewajiban mengoptimalkan penggunaan produksi dalam negeri (Perpres 54/2010 pasal 99)?

Apakah Tim P3DN pada Kementerian/Lembaga Saudara telah melakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali (Januari 2011 dan Juli 2011) atas pelaksanaan tugas P3DN kepada Menteri/Kepala dengan tembusan kepada Menteri Perindustrian (Permenperin 15/2011 pasal 18 ayat 2)?

Apakah Pimpinan telah melakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali (Januari 2011 dan Juli 2011) kepada Menteri Perindustrian tentang realisasi penggunaan produksi dalam negeri (Permenperin 15/2011 psl 20)

KUESIONER PENILAIAN PENGHARGAANPemerintah Provinsi: ………..


1 2 3 4

I Komitmen 1 1 = Tidak terdapat peraturan internal


...................................................

2 1 =

2 =

3 =

4 =

3 1 =

2 =

3 =

4 =

4 1 =

2 =

3 =

4 =


4 = Telah dibentuk


II Perencanaan

6 1 = Belum dibuat

4 = Sudah dibuat

Skor Nilai

Apakah terdapat peraturan Gubernur/Pejabat lain yang mendukung peningkatan penggunaan produksi dalam negeri sebagai aturan pelaksanaan Peraturan yang terkait dengan penggunaan produksi dalam negeri


















Apakah telah dibuat perencanaan pemilihan penyedia barang/jasa untuk rencana pengadaan barang/jasa yang dilengkapi dengan identifikasi kebutuhan barang/jasa sesuai formulir yang ditetapkan oleh LKPP dalam Per Ka LKPP No. 12 Tahun 2011 tentang Pedoman Umum Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah


1 2 3 4

Skor Nilai

7 1 =

2 =

3 =

4 =

…………………………..

8 1 =

2 =

3 =

4 =

9 1 =

2 =

3 =

4 =

10 1 =

2 =

3 =






















1 2 3 4

Skor Nilai

4 =

11 1 =

2 =

3 =

4 =


2 =

3 =

4 =

13 1 =

2 =

3 =

4 =

14 1 =

2 =





















1 2 3 4

Skor Nilai

3 =

4 =


4 = Telah melakukan

………………………………………….




…………………………………..



4 = Telah melakukan


4 = Telah melakukan









Apakah Tim P3DN pada provinsi Saudara telah melakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali (Januari 2011 dan Juli 2011) atas pelaksanaan tugas P3DN kepada Gubernur dengan tembusan kepada Menteri Perindustrian (Permenperin 15/2011 pasal 18 ayat 2)?

Apakah Gubernur telah melakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali (Januari 2011 dan Juli 2011) kepada Menteri Perindustrian tentang realisasi penggunaan produksi dalam negeri (Permenperin 15/2011 psl 20)

KUESIONER PENILAIAN PENGHARGAANPemerintah Kabupaten/Kota: ………..


1 2 3 4I Komitmen 1 1 = Tidak terdapat peraturan internal


...................................................

2 1 =

2 =

3 =

4 =

3 1 =

2 =

3 =

4 =

4 1 =

2 =

3 =

4 =


4 = Telah dibentuk


II Perencanaan

6 1 = Belum dibuat

4 = Sudah dibuat

Skor Nilai

Apakah terdapat peraturan Bupati/Walikota/Pejabat lain yang mendukung peningkatan penggunaan produksi dalam negeri sebagai aturan pelaksanaan Peraturan yang terkait dengan penggunaan produksi dalam negeri


















Apakah telah dibuat identifikasi penyedia barang/jasa untuk rencana pengadaan barang/jasa sesuai formulir yang ditetapkan oleh LKPP dalam Per Ka LKPP No. 12 Tahun 2011 tentang Pedoman Umum Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah


1 2 3 4

Skor Nilai

7 1 =

2 =

3 =

4 =

…………………………..

8 1 =

2 =

3 =

4 =

9 1 =

2 =

3 =

4 =

10 1 =

2 =





















1 2 3 4

Skor Nilai

3 =

4 =

11 1 =

2 =

3 =

4 =


2 =

3 =

4 =

13 1 =

2 =

3 =

4 =



















1 2 3 4

Skor Nilai

14 1 =

2 =

3 =

4 =

15 Belum melakukan

Telah melakukan

………………………………………….




…………………………………..



4 = Telah melakukan


4 = Telah melakukan












Apakah Tim P3DN pada Kabupaten/Kota Saudara telah melakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali (Januari 2011 dan Juli 2011) atas pelaksanaan tugas P3DN kepada Pimpinan terkait dengan tembusan kepada Menteri Perindustrian (Permenperin 15/2011 pasal 18 ayat 2)?

Apakah Pimpinan telah melakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali (Januari 2011 dan Juli 2011) kepada Menteri Perindustrian tentang realisasi penggunaan produksi dalam negeri (Permenperin 15/2011 psl 20)

KUESIONER PENILAIAN PENGHARGAAN BUMN/D: ………..

No Aspek Penilaian Skor Nilai Keterangan Skor1 2 3 4I Komitmen 1 1 = Tidak terdapat peraturan internal


2 1 =

2 =

3 =

4 =

3 1 = Belum dibentuk4 = Telah dibentuk


4 1 =

2 =

3 =

4 =

II Perencanaan

Apakah terdapat peraturan perusahaan yang mendukung peningkatan penggunaan produksi dalam negeri yang disahkan oleh Komisaris?


...................................................

Apakah pejabat pengadaan barang telah pernah mengikuti sosialisasi P3DN?

Bila jumlah pejabat yang mengikuti sosialisasi P3DN kurang dari atau sama dengan 25%

Bila 26% - 50% pejabat telah mengikuti sosialisasi P3DN




Apakah perusahaan Saudara mempunyai program-program untuk peningkatan penggunaan produk dalam negeri?

Bila jumlah program yang dibuat kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh program yang ada




No Aspek Penilaian Skor Nilai Keterangan Skor1 2 3 45 1 =

2 =

3 =

4 =

6 1 =

2 =

3 =

4 =

7 1 =

2 =

3 =

Apakah telah diumumkan secara terbuka rencana pengadaan barang/jasa pada awal pelaksanaan tahun anggaran 2011?





Apakah dalam pelelangan Barang/Jasa telah memaksimalkan penggunaan Produk Dalam Negeri?

Bila jumlah pengadaan yang telah memaksimalkan hal tersebut kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh pengadaan yang ada

Bila jumlah pengadaan yang telah memaksimalkan hal tersebut antara 26% sampai 50% dari seluruh pengadaan yang ada



Apakah dalam menyusun Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sudah mempertimbangkan penggunaan produksi dalam negeri

Bila jumlah KAK dan RAB yang dibuat kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh KAK dan RAB yang ada

Bila jumlah KAK dan RAB yang dibuat antara 26% sampai 50% dari seluruh KAK dan RAB yang ada


No Aspek Penilaian Skor Nilai Keterangan Skor1 2 3 4

7

4 =

8 1 =

2 =

3 =

4 =


2 =

3 =

4 =

Apakah dalam menyusun Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sudah mempertimbangkan penggunaan produksi dalam negeri


Apakah pelaksanaan pengadaan barang/jasa telah mengacu pada Daftar Kelompok Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri ?





Apakah dalam menentukan nilai TKDN barang dan nilai BMP perusahaan telah mengacu pada Daftar Inventarisasi Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri yang diterbitkan oleh Kementerian Perindustrian ?

Bila jumlah pengadaan yang nilai TKDN barang dan nilai BMPnya telah mengacu kepada Daftar inventarisasi tersebut kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh pengadaan

Bila jumlah pengadaan yang nilai TKDN barang dan nilai BMPnya telah mengacu kepada Daftar inventarisasi tersebut antara 26% sampai 50% dari seluruh pengadaan




10 1 =Apakah dalam dokumen pengadaan telah mencantumkan persyaratan mengutamakan penggunaan produksi dalam negeri?

Bila jumlah kontrak yang telah mencantumkan hal tersebut kurang dari atau sama dengan 25% dari seluruh kontrak yang ada


2 =

3 =

4 =

11 1 =

2 =

3 =

4 =



Banyaknya keikutsertaan dalam pameran tahun 2011


4 = Telah melakukan

Bila jumlah kontrak yang telah mencantumkan hal tersebut antara 26% sampai 50% dari seluruh kontrak yang ada



Apakah dalam proses pengadaan telah memberikan preferensi harga kepada produk buatan dalam negeri?





Apakah Perusahaan Saudara telah melakukan promosi Penggunaan Produksi Dalam Negeri


………………………………………….

Apakah Perusahaan Saudara telah ikut serta dalam pameran produksi dalam negeri di dalam negeri/Mendukung perusahaan binaan untuk ikut pameran produksi dalam negeri

…….. Kali di dalam negeri dan luar negeri

Apakah saudara telah menggalakan penggunaan produksi dalam negeri di satuan kerja di lingkungan Perusahaan


…………………………………..



IV Pelaporan



Bentuknya antara lain mewajibkan karyawan menggunakan produksi dalam negeri (baju seragam/sepatu/ tas/batik dan lainnya), penggunaan peralatan kerja produksi dalam negeri, dll

Apakah perusahaan saudara mempunyai kegiatan Lainnya yang merupakan inisiatif dari Direksi yang memiliki dampak pada P3DN, seperti pada

Apakah Satuan Pengawasan Intern (SPI) telah melakukan pengawasan terhadap kewajiban mengoptimalkan penggunaan produksi dalam negeri ?

Apakah Tim P3DN pada BUMN/D Saudara telah melakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali (Januari 2011 dan Juli 2011) atas pelaksanaan tugas Tim

Apakah Direksi telah melakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali (Januari 2011 dan Juli 2011) kepada Menteri BUMN dengan tembusan kepada Menteri

Documents

Kuesioner P3DN