Lampiran 2. Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU

MEROKOK DI KALANGAN SISWA SMA NEGERI 5 KOTA JAMBI

TAHUN 2011

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Kelas :

2. Umur :

B. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN

Lingkari jawaban yang kamu pilih

1. Apakah kamu biasa merokok ?

1.Ya

2. Tidak (lanjut ke P.4)

C. PENGETAHUAN RESPONDEN

Lingkari jawaban yang kamu pilih

1. Menurutmu, pengertian rokok adalah ?

1. Rokok adalah hasil olahan tembakau yang dibungkus, termasuk

cerutu ataupun bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman

Nicotiana Tabacum, Nicotiana Rustica, dan spesies lainnya, atau

sintesisnya yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa

bahan tambahan

2. Rokok adalah zat yang dapat mengakibatkan kecanduan

3. Tidak tahu

2. Apakah menurut saudara kandungan yang terdapat di dalam rokok

dapat mengganggu kesehatan ?

1.Kandungan rokok dapat mengganggu kesehatan

2.Jika yang dikonsumsi sedikit tidak berbahaya, tetapi jika

banyak dapat mengganggu kesehatan

3. Tidak tahu

3. Sepengetahuanmu, kandungan apa saja yang terdapat di dalam

rokok ?

1. Karbon monoksida, nikotin, tar, amoniak, asam sianida,

formaldehid, fenol, asetol

2. Tar dan nikotin

3. Tidak tahu

4. Apakah menurut saudara merokok dapat menghilangkan stres ?

1. Rokok hanya dapat menghilangkan stres sementara karena di

dalamnya terdapat nikotin yang membuat perasaan tenang

2. Rokok dapat menghilangkan stres untuk selamanya

3. Tidak tahu

5. Apakah menurut saudara merokok mempunyai manfaat yang

positif bagi tubuh ?

1. Merokok tidak mempunyai manfaat yang positif terhadap

tubuh tetapi dapat merusak bagian-bagian tubuh

2. Sebagian kandungan rokok dapat berguna bagi tubuh

3. Tidak tahu

6. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat

orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok

tersebut disebut ?

1. Perokok aktif

2. Perokok pasif

3. Tidak tahu

7. Penyakit-penyakit apa saja yang saudara ketahui yang dapat

disebabkan oleh rokok ?

1. Kanker, kardiovaskuler, gangguan pembuluh darah, penyakit

paru, gangguan pada bayi dan janin, impotensi, gangguan

pertumbuhan anak

2. Penyakit jantung, impotensi, kanker

3. Tidak tahu

8. Sepengetahuan kamu, apakah rokok dapat memberikan efek

ketergantungan ?

1. Merokok dapat memberikan efek ketergantungan karena di

dalam rokok terdapat nikotin yang dapat membuat perokok

ketergantungan

2. Merokok tidak dapat membuat efek ketergantungan

3. Tidak tahu

9. Zat apakah yang terdapat di dalam rokok yang dapat mengikat

hemoglobin dalam darah ?

1.Karbon monoksida

2. Karbondioksida

3. Tidak tahu

10. Apakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi

Pengendalian Tembakau atau FCTC (Framework Convention on

Tobbaco Control) ?

1. Tahu

2. Tidak tahu

D. KETERSEDIAAN

Lingkari jawaban yang kamu pilih

1. Apakah di dalam sekolah terdapat warung atau orang yang menjual

rokok ?

1.Ada

2.Tidak ada

2. Apakah di sekitar sekolah terdapat warung atau orang yang

menjual rokok ?

1. Ada

2. Tidak ada

3. Apakah ada temanmu yang membawa rokok ke sekolah ?

1. Ada

2. Tidak ada

4. Apakah ada temanmu yang memberikan rokok kepadamu ?

1. Ada

2. Tidak ada

E. PENGARUH KELUARGA

Lingkari jawaban yang kamu pilih

1. Apakah ada anggota keluargamu yang merokok ?

1. Ada

2. Tidak ada

2. Apakah ada anggota keluarga yang mengajak untuk merokok ?

1. Ada

2. Tidak ada

F. PENGARUH TEMAN

Lingkari jawaban yang kamu pilih

1. Apakah ada temanmu yang merokok ?

1. Ada

2. Tidak ada

2. Apakah ada temanmu yang mengajak untuk merokok ?

1. Ada

2. Tidak ada