Kuesioner Penelitian dengan judul “ Faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku menyusui eksklusif di daerah X tahun 2009.

POLA MENYUSUI

Nama Responden :Nomor ID :

1. Berapa umur ibu ? …..Tahun2. Pendidikan yang telah ibu tamatkan ?

0. SD1. SMP2. SMA3. PT

3. Apakah ibu bekerja ?0. bekerja1. Tidak Bekerja

4. Berapa Berat Badan ibu ? ….. kg5. Apakah anak ibu menyusui secara eksklusif

0. Tidak1. Ya

6. a. Kadar Hb ibu pengukuran pertama : …..gr%b. Kadar Hb ibu pengukuran kedua : …...gr%

7. Berat Badan bayi ibu ? ……..gram

PERTANYAAN SIKAP

1. Bayi yang baru lahir sesegera mungkin diberi ASI 1. STS 2. TS 3. KS 4. S 5. SS

2. Bayi yang baru lahir diberi kolustrum1. STS 2. TS 3. KS 4. S 5. SS

3. Bayi sejak lahir sampai usia 4 bulan hanya diberi ASI saja1. STS 2. TS 3. KS 4. S 5. SS

4. ASI diberikan sampai bayi berusia 2 tahun1. STS 2. TS 3. KS 4. S 5. SS