KUISIONER KEPUASANPASIEN RUMAH SAKIT LNG BADAK KSO BPPasien kami yang terhormat,

1. Kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara agar dapat meluangkan waktu untuk menjawab pernyataan-pernyataan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk memperbaiki mutu pelayanan di rumah sakit.2. Kami menjamin kerahasiaan identitas Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.

3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pada salah satu kolom yang tersedia sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara.4. Atas kerja sama Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.IDENTITAS RESPONDEN

1. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

2. Usia

< 18 tahun

36 45 tahun 18 25 tahun

46 55 tahun 26 35 tahun

> 55 tahunNO.PERNYATAANBURUKKURANGBAIKSANGAT BAIK

RELIABILITY/ KEANDALAN

1.Pemberian pelayanan terhadap pasien secara cepat dan tanggap

2.Prosedur administrasi dan pembayaran tidak sulit

3.Tindakan yang cepat dan tepat dalam pemeriksaan, pengobatan dan perawatan

4.Pemeriksaan laboratorium, radiologi, kunjungan dokter dan perawatan dijalankan dengan tepat

5.Penerimaan hasil pemeriksaan cepat dan tepat

RESPONSIVENESS/ DAYA TANGGAP

6.Dokter dan perawat memberikan respon yang cepat dan tepat terhadap keluhan pasien

7.Petugas kesehatan memberikan informasi yang jelas dan mudah dimengerti

8.Prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit

9.Tidak menunggu pelayanan lebih dari 1 jam

ASSURANCE/ JAMINAN

10Pengetahuan dan kemampuan dokter dalam menangani suatu penyakit

11.Keterampilan dokter, perawat dan petugas kesehatan yang lain dalam melakukan tindakan medis

12.Pelayanan yang sopan, ramah dan professional

13.Adanya jaminan keamanan dan kepercayaan terhadap pelayanan

EMPHATY/ EMPATI

14.Kepedulian terhadap kebutuhan dan keinginan pasien

15.Pemberian pelayanan terhadap pasien dilakukan tanpa membedakan satu dengan yang lain

TANGIBLES/ BERWUJUD

16.Penataan eksterior dan interior ruangan

17.Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruangan

18.Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas kesehatan

Responden

Tanda Tangan