KUISIONER PENELITIANKELUHAN NYERI PUNGGUNG BAWAH PADA PASIEN

DI POLIKLINIK SARAF RS SUNDARITAHUN 2015

I. Data Umum Responden

1. Nama :..............................

2. Umur :.........................tahun

3. Jenis pekerjaan :..............................

4. Tinggi Badan :…………………..cm

5. Berat Badan :…………………. Kg

6. Kelas IMT :………………….

II. Daftar PertanyaanA. Keluhan Nyeri Punggung Bawah

1. Anda pernah merasakan ketidaknyamanan pada punggung bagian bawah anda? a. Ya b. Tidak

Jika jawaban ya, lanjut ke nomer berikutnya

2. Apa yang anda rasakan? a. Nyeri b. Pegal-pegal c. Panas d. Kram

3. Bagaimana intensitas yang dirasakan? a. Kadang-kadang b. Sering

2. Pada saat kapan anda merasakan nyeri?

Jika bekerja lanjut ke nomer berikutnya

2. Apakah rasa sakit/nyeri pada punggung bagian bawah anda hanya timbul saat bekerja? a. Ya b. Tidak

3. Apakah rasa nyeri pada punggung bawah tersebut mengganggu pekerjaan anda? a. Ya b. Tidak

4. Apakah yang anda lakukan ketika merasakan nyeri punggung bagian bawah pada saat bekerja? a. Tetap bekerja b. Istirahat

5. Apabila beristirahat apakah gangguan nyeri punggung bagian bawah tersebut dapat hilang? a. Ya b. Tidak

6. Pernakah anda memeriksakan rasa sakit pada punggung bagian bawah tersebut ke pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak

B. Kebiasaan Merokok

1. Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak

Jika jawaban ya, lanjut ke nomer berikutnya

3. Sudah berapa lama anda merokok? a. 1- 10 tahun b. 11- 20 tahun c. > 20 tahun

4. Berapa batang anda merokok dalam 1 hari? a. 1- 10 batang b. 10- 20 batang c. 20 > batang

5. Apakah anda merokok pada saat bekerja? a. Ya b. Tidak

C. Kebiasaan Olahraga

1. Apakah anda memiliki kebiasaan olahraga? a. Ya b. Tidak

2. Seberapa sering anda berolahraga?

3. Jenis olahraga yang anda lakukan?

4. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk berolahraga?