-
7/21/2019 KUISIONER PENELITIAN Lampiran
1/4
Lampiran 3
KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT
KEMANDIRIAN AKTIVITAS SEHARI-HARI PADA LANSIA
DI DESA DATAH BILANG KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2012
A. Karakteristik Responden1. Nama :2. Umur :3. Jenis Kelamin :4.
Pekerjaan :5. Pendidikan :
-
7/21/2019 KUISIONER PENELITIAN Lampiran
2/4
Lampiran 3
B. Dukungan keluarga dengan tingkat kemandirian lansiaPetunjuk
pengisian :Isilah dengan memberi tanda (
) atau mengisi pada
tempat yang tersedia dengan jawaban yang sesuai.
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah klien (lansia) mendapat motivasi atau
dorongan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
2 Apakah klien ( lansia) dibantu oleh keluarga untuk
melakukan aktivitas.
3 Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk
berkomunikasi dengan klien ( lansia)
4 Selama dirumah apakah klien (lansia) selalu
diingatkan untuk makan,minum, beribadah dan
melakukan aktivitas lainnya.
5 Apakah klien (lansia) meendapatkan perhatian dari
keluarga
6 Pernahkah klien (lansia ) diberikan pujian pada waktu
melakukan aktivitas
7 Pernahkan klien(lansia) melakukan aktivitas bersama
dengan keluarga
8 Jika klien(lansia ) melakukan kegiatan apakah
-
7/21/2019 KUISIONER PENELITIAN Lampiran
3/4
Lampiran 3
keluarga membuatkan jadwal
9Apakah klien ( lansia) selalu sendiri,jarang ada
keluarga yang menemani.
10 Jika Tidak, berikan alasannya.
C.Tingkat kemandirian aktivitas lansia
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah klien(lansia) makan tanpa bantuan dari orang
lain?
2 Apakah klien (lansia) dapat berpindah dari ketempat
tidur dan sebaliknya tanpa bantuan dari keluarga
3 Apakah klien (lansia) dapat menjaga kebersihan diri
sendiri tanpa bantuan keluarga
4 Apakah klien (lansia) bias mandi sendiri atau dibantu
keluarga
5 Apakah klien (lansia) bias berjalan sendiri dijalan
yang datar tanpa bantuan dari keluarga
6 Apakah klien(lansia) bias naik tangga tanpa bantuan
dari keluarga
7 Apakah klien (lansia) dapat mengenakan pakaian,
-
7/21/2019 KUISIONER PENELITIAN Lampiran
4/4
Lampiran 3
termasuk mengenakan sepatu/sandal sendiri tanpa
bantuan keluarga
8 Apakah klien(lansia) dapat mengontrol defekasi
tanpa bantuan keluarga
9 Apakah mengontrol dan berkemih mendapat bantuan
dari keluarga
10 Jika Ya, sebutkan alasannya....
