KUISIONER PENELITIAN

Tanggal : Kode :

I. Kuesioner Data Demografi

Petunjuk pengisian : Isilah data di bawah ini dengan lengkap. Berilah tanda check list ( √ ) pada

kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda.

Pertanyaan ditujukan pada anggota keluarga yang merawat pasien :

1. Keluarga yang merawat pasien :

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan

Umur :

2. Pekerjaan Keluarga :

PNS ( ), Petani ( ), Wiraswasta Lain ( )

Karyawan swasta Lainnya ( ), Sebutkan : ………………………….

3. Tingkat Pendidikan:

Tidak sekolah ( ), SMP ( ), SMA ( )

Akademi ( ), S1 ( )

Pendidikan Lain ( ), Sebutkan:…………………….

4. Penghasilan keluarga tiap bulan :

< 1.000.000 ( )

Rp.1000.000-Rp.2.000.000 ( )

Rp.2.000.000,- ( )

5. Hubungan dengan pasien :

6. Sudah berapa lama pasien/ anggota keluarga mengalami sakit :

II. Kuesioner pengetahuan keluarga pasien skizofrenia tentang pengobatan.

Jawablah pertanyaan dengan memberikan tanda silang (X) pada tempat yang disediakan. Semua

pernyataan di isi dengan satu jawaban yang tepat .

1. Apa yang harus diketahui keluarga apabila melihat pasien mengalami kekambuhan ?

A. Membawa pasien ke rumah sakit

B. Membiarkan saja

C. Mengurung pasien di dalam kamar

D. Membentak pasien

2. Bagaimana menurut keluarga cara pemberian obat yang benar kepada pasien ?

A. Diberikan sesuai dengan waktu pemberian obat

B. Tidak sesuai jadwal pemberian obat

C. Memberikan obat saat pasien kambuh saja.

D. Diberi dengan dosis yang tidak sesuai berhubung harga obat yang mahal.

3. Pada saat setelah pasien minum obat, kegiatan apa yang tidak boleh dikerjakan pasien ?

A. Mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan

B. Pasien dilarang tidur setelah minum obat

C. Melakukan kegiatan apa saja yang di inginkan pasien.

D. Membantu keluarga melakukan kegiatan rumah tangga . Contoh : menyapu,dsb

4. Apakah keluarga tahu tempat penyimpanan obat yang dikonsumsi pasien?

A. Di tempat yang sejuk dan aman

B. Di sembarang tempat

C. Di dalam tas dan membawanya kemana saja

D. Di dalam lemari

5. Apakah efek samping dari obat yang diminum pasien ?

A. Mulut kering, pandangan buram, konstipasi, gemetar,mengantuk

B. Sakit gigi, mual , muntah, diare

C. Mengamuk dan membanting benda-benda disekitar pasien

D. Tertawa sendiri

6. Apakah keluarga tahu obat-obat yang diminum pasien saat ini?

A. Ya, keluarga mengetahui obat-obatan yang di konsumsi oleh pasien

B. Tidak, keluarga tidak mengetahui obat-obatan yang di konsumsi

C. Keluarga tidak perduli dengan obat-obat yang di konsumsi pasien

D. Keluarga hanya tahu jadwal pemberiannya tapi tidak mengetahui tentang obat-obat

tersebut.

7. Apa tindakan yang diberikan keluarga apabila mengetahui bahwa obat yang dikonsumsi

pasien telah habis ?

A. Keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit untuk kontrol ulang

B. Keluarga membawa apabila pasien sudah kambuh

C. Keluarga tidak datang kontrol ulang apabila obat yang di konsumsi telah habis

D. Keluarga tidak perduli dengan keadaan pasien dan membiarkan pasien

8. Bagaimana menurut keluarga apabila keluarga mengetahui kemasan obat pasien rusak ?

A. Memperbaiki kondisi penyimpanan obat yang di pakai

B. Membiarkan saja karena nanti obat tesebut di minum oleh pasien

C. Memindahkan obat pada kemasan lain

D. Tidak memperdulikan obat tersebut

9. Pernyataan dibawah ini benar tentang pemberian obat adalah ….

A. Lupa memberi obat pada waktu pemberian obat

B. Memberikan obat dengan dosis berlebih sebagai kompensasi keluarga ketika lupa

memberi obat ke pasien.

C. Memberi obat yang benar dengan cara yang salah

D. Memberi obat yang benar pada waktu yang benar.

10. Pasien selalu patuh dalam meminum obat karena …

A. Tidak mematuhi instruksi penggunaan obat secara benar dan harga obat yang terlalu

mahal

B. Efek samping obat

C. Pasien bosan meminum obat dan kurang motivasi dari keluarga

D. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh dan menjalani pengobatan sesuai dengan

instruksi